Medication Safety: An Overview

Medication Safety:  An Overview   Medication  Management Safety Team   Medication Management Safety Team April 2015 L Learning Objectives i Obj ti ...
Author: Penelope Dean
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Medication Safety:  An Overview  

Medication  Management Safety Team   Medication Management Safety Team April 2015

L Learning Objectives i Obj ti By the end of this education module you should be able to By the end of this education module you should be able to understand and define: 1. The need for medication safety 2. The types of medication related events   (adverse events, close calls, near misses) 

3 Your role in medication safety, as a health care professional  3. Your role in medication safety as a health care professional (RLS reporting) 

Medication errors kills 460 patients  every week in Canada Would you fly if the airline industry had these statistics ? 

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St ti ti Sh : Statistics Show

24% of MEDICATION  ERRORS ARE  PREVENTABLE 

CANADIAN  CANADIAN 37% adverse events  INCLUDING  MEDICATION  highly  preventable 

Medical errors 9,000 ‐24,000 DIE every year from adverse  events 

1:9 adults will  potentially be given  the wrong  th medication 

Adverse events  occurred in 7.5%  of admissions to   acute care  hospitals

Canadian Statistics for  Medication Related Errors 

A hospital patient can  expect to be subjected  to more than ONE to more than ONE medication ERROR  every day

 4% of inpatients  experiencing medication experiencing medication  errors are related to  dispensing or  administration d i i t ti  Up to 51% of adverse  Up to 51% of adverse events are preventable

Research Shows That:   A high number of Canadians have been seriously  injured or conditions have worsen because of  medication related incidents medication related incidents  Errors involving the use of medications make up the  largest single cause of medical errors in hospitals. largest single cause of medical errors in hospitals.  Medication related incidents are often a symptom of  system failure and can occur at any stage in the  y y g medication management pathway ‐ most commonly in  the prescribing, transcribing, dispensing, and  administration. administration

Medication Related Events Important definitions to help understand Medication Related Events: a) Medication Error Medication Error b) Adverse Events (AE) c) Close Calls/ Near Misses/ Good Catches

Medication Error 

Refers to any preventable event that may cause or lead to  inappropriate medication use or patient harm



Medications may be in the control of the healthcare  professional, the patient/customer, or the family/caregiver Examples:  • A patient was taken to the Emergency after forgetting to take  her scheduled afternoon dose of  blood thinners. • A patient died because a dose of 20 units of insulin was  abbreviated as “20 U,” but the “U” was mistaken for a “zero.”  As a result, a dose of 200 units of insulin was accidently  i j t d injected.

Adverse Events (AE) 

Refers to an unanticipated/unplanned event that reaches  Refers to an unanticipated/unplanned event that reaches the patient/resident



Results in no harm or undesired harm (minimal to severe)  ( ) or death 



Adverse events also includes allergic drug reactions Example:  • A Nurse intending to grab ephedrine 5mg vial from the epidural,  inadvertently grabbed and administered epinephrine 5mg to  the patient.  The patient experienced severe vomiting and  blurred vision as a result of the mix‐up.

Close Call/ Near Miss/ Good Catch: 

Refers to an event that could have caused harm, but was  R f h ld h dh b prevented from reaching the patient. Examples:  • An incorrect medication was identified prior to administration  to the patient by a nurse.  If the incorrect medication was  administered, it may have resulted in patient death. • Penicillin was ordered for a patient allergic to the drug;  however, the Pharmacist was alerted of the allergy during  computer order entry The Prescriber was called and the computer order entry. The Prescriber was called and the  penicillin was not dispensed or administered to the patient.

Why do Medication Errors Occur?   There are several contributing factors There are several contributing factors o Medication errors are often due to the convergence of multiple  contributing errors

 The medication use process is a complex system o Includes both human and system factors

 System failures not fully addressed  Humans are fallible and human error is inevitable Humans are fallible and human error is inevitable  Medication safety is a multidisciplinary and multi‐factorial  approach h

Factors that may contribute to errors in the  medication use process:  • Rushing/ doing two things at  once • Interruptions, poor lighting ,  no dedicated medication room  high levels of noise and traffic high levels of noise  and traffic • Fatigue, boredom, being on  “automatic pilot” leading to  f il failure to check and double‐ t h k d d bl check • Lack of checking and double  checking habits

• Poor teamwork and/or  communication between  colleagues • Reluctance to  follow  policy and procedures policy and procedures  and effective handovers  • Motivation   • Stress • Inexperience

System Errors:  System Errors: Swiss Cheese Model of error causality The system 

The patient  The nurse and physician team  

Modified from Reason 1991

Medication Safety Is…  A Covenant Health strategic priority and commitment for  patient and resident safety  A process of incorporating error reduction strategies in  the medication use process.  W We need to make our systems safer, to protect our patients  d k f i and our staff.

 Everyone’s Everyone s responsibility to ensure safe medication  responsibility to ensure safe medication practices 

Why focus on Medication Safety?  Reduce or minimize the possibility of error o Differentiate medications using typographic strategies (Tallman lettering)  o Labelling of High Alert Medications  (done by pharmacy to ensure a  standardized approach) o Standardized medication  concentrations ( e.g. Insulin)  St d di d di ti t ti ( I li )

 Make errors visible o Independent double checks Independent double checks o Barcode technology o “Expect to Check” posters 

 Minimize the consequences of medication errors   o o o o

Reduce availability of certain products  on units. E.g. High alert medications Monitor patients effects to identify errors Promote patient education by informing patient of  Promote staff education and staff training

How do we focus on  Medication Safety? 

Standardized  Medication  Concentrations

Narcotics  i Safety

Medication  Reconciliation

High Alert  Medication  Safety  Strategies

Medication  Management g

Concentrated  Electrolytes  Safety

Heparin  Safety

Antimicrobial  Stewardship

Others?

Error Reduction Strategies  Strategies to mitigate medication errors rely critically on the  collection of error data/information on individual events   (i.e.  reporting of errors)  C Covenant Health utilizes error reporting data/information  H l h ili i d /i f i collection to:  o Identify root causes of medication errors; o Allow trends related to medication errors to be tracked; o Identify system based issues/concerns that contribute to  medication related occurrences;  o Develop evaluation strategies to improve medication safety o Increase awareness of medication safety to health care  professionals o Mitigate the likelihood of future medication related  occurrences

D t Data reporting utilized by Covenant Health  ti tili d b C t H lth  Internal data collection and review of external data is key to  y developing mitigating medication error strategies o Example: RLS data collected showed that the majority of medication  related errors were attributed to insulin products ( wrong type of related errors were attributed to insulin products ( wrong type of  insulin, wrong amount, etc…)  

 Several Several risk reduction strategies were developed as a result of  risk reduction strategies were developed as a result of the data collection o Example: High Alert Medication suite of policy and procedures;  Provincial Standardized Storage and Labelling Policy and Procedure;  Provincial Standardized Storage and Labelling Policy and Procedure; annual audit for compliance to prohibited abbreviations, Tall Man  lettering, etc.

D t Data reporting utilized by Covenant Health  ti tili d b C t H lth Covenant health collects medication error data through the following :  Internal Data  o Reporting and Learning System (RLS) ‐ the organizations error  reporting tool reports give details of each incident and reporting tool, reports give details of each incident and  assigns a degree of severity   o Data published from Accreditation Canada o Pharmacy Good Catch reporting system   Pharmacy Good Catch reporting system o Event reviews and Root Cause Analysis    External External Data: Data: o AHS  medication reports  from RLS are reviewed for trends o Institute of Safe Medication Practices (ISMP) reviews  national  and global data and global data

Covenant Health’s C t H lth’ Reporting and Learning System (RLS)  Oct 1/13 – Sep 30/14 Oct 1/13 – Sep 30/14

RLS has revealed the Top 4 Reasons for Medication Errors in the  past year (in order of frequency): past year (in order of frequency):

 Wrong time Wrong time  Wrong dose/strength  Wrong drug  Wrong patient Wrong patient

Your feedback in RLS matters!! Reporting any medication errors in RLS is  important and will help the organization  d l develop risk reduction strategies to help  k d h l make our system safer for our patients. 

RLS Reporting RLS Reporting   You can access RLS to submit a report of a medication error  p (adverse event and/or good catch, close call) through:   o CompassionNet: http://www.compassionnet.ca/Page465.aspx p p // p / g p o InSite: http://insite.albertahealthservices.ca/1284.asp

 Next slide shows an example of what the RLS report form  looks like

RLS Report: Sample Form Sample Form 

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