e-ISSN 2450-1670

Volume 1

Issue 3

Medical & Health Sciences Review

www.mhsr.pl

KOMITET NAUKOWY REDAKTOR NACZELNY: dr hab. Anna Lubkowska, prof. nadzw. PUM Pomorski Uniwersytet Medyczny, Polska

ZASTĘPCA REDAKTORA NACZELNEGO: prof. dr hab. Beata Karakiewicz Pomorski Uniwersytet Medyczny, Polska

KOMITET REDAKCYJNY: prof. dr hab. Olga Fedorciv, Tarnopolski Państwowy Uniwersytet Medyczny, Ukraina dr hab. Aleksandra Gaworska-Krzemińska, Gdański Uniwersytet Medyczny, Polska dr Marta Giezek, Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Szczecinie, Polska dr hab. prof. PUM Elżbieta Grochans, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Polska dr Anna Jurczak, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Polska prof. dr hab. Kornelia Kędziora-Kornatowska, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Polska prof. dr hab. Janis Kisis, Riga Stradins University, Łotwa prof. dr hab. Ludmila Klimackaya, Siberian State Aerospace University, Rosja assoc prof. Jacek Kopeć MD PhD, School of Public Health UBC Vancouver, Kanada prof. dr hab. Maria Laszczyńska, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Polska dr Andrey Lukyanov, University College Zealand, Dania prof. dr hab. Mariusz Ratajczak, Uniwersytet Stanowy Louisville, USA dr hab. Agnieszka Samochowiec, Uniwersytet Szczeciński, Polska prof. dr hab. Jerzy Samochowiec, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Polska prof. dr hab. Ewa Stachowska, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Polska dr Loreta Strumylaitė, Lithuanian University of Health Sciences Kaunas, Litwa dr med. Andrzej Szpakow, Grodzieński Uniwersytet Państwowy im. Janki Kupały, Białoruś dr hab. prof. AWF Zbigniew Szyguła, Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie, Polska prof. dr hab. Andrzej Wojtczak, Główny Inspektorat Sanitarny, Polska

SEKRETARZ REDAKCJI: mgr Marta Bażydło

REDAKTORZY TECHNICZNI: mgr Anna Karakiewicz mgr Aleksandra Radecka

Adres Redakcji: Al. Wojska Polskiego 78/17, 70-482 Szczecin Adres nadsyłania prac: [email protected]

WYDAWCA: Instytut Rozwoju Nauk o Zdrowiu i Usług Medycznych ProLongaVita

2015;1(3) e-ISSNVolume 2450-1670 1N

Volume umber 1M 1

3 archIssue 2015

Medical & Health Sciences Review

www.mhsr.pl

www.mhsr.pl www.mhsr.pl

Spis Treści: Katarzyna Fiedorowicz, Beata Karakiewicz Komórki macierzyste w działalności badawczo-rozwojowej w medycynie i naukach o zdrowiu

3

Magdalena Syrkiewicz-Świtała, Monika Mazik Marketing szeptany jako forma promocji usług zdrowotnych

15

Michał Pardała, Anna Lubkowska Zaburzenia równowagi i występowanie lęku przed upadkiem jako czynnik ograniczający aktywność fizyczną osób starszych, podopiecznych Domu Pomocy Społecznej

23

Filip Sokala, Anna Lubkowska Poziom kompetencji przedsionkowo proprioceptywnych u dzieci z ryzykiem wystąpienia zaburzeń integracji sensorycznej

30

Mariola Głowacka, Marta Bażydło, Beata Haor, Anna Jurczak, Elżbieta Grochans, Beata Karakiewicz, Łukasz Radlinski The legal basis for practising the nursing profession in Poland

39

2015;1(3): 3-14 e-ISSN 2450-1670

Volume 1

Issue 3

Medical & Health Sciences Review

Original Paper

www.mhsr.pl

www.mhsr.pl

Komórki macierzyste w działalności badawczo -rozwojowej w medycynie i naukach o zdrowiu

Stem cells in research and development activity in medicine and health sciences Katarzyna Fiedorowicz1; A-G, Beata Karakiewicz2; A 1. Katedra i Zakład Fizjologii, Wydział Lekarski z Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie 2. Katedra i Zakład Zdrowia Publicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie A – koncepcja i przygotowanie projektu badań, B – wykonanie analiz diagnostycznych, zbieranie danych, C – analiza statystyczna, D – interpretacja danych, E – przygotowanie manuskryptu, F – opracowanie piśmiennictwa, G – pozyskanie funduszy, * – Autor do korespondencji.

Autor do korespondencji: Katarzyna Fiedorowicz, Katedra i Zakład Fizjologii PUM, 70-111 Szczecin, al. Powstańców Wielkopolskich 72, telefon: 91 466 16 11, adres e-mail: [email protected]

Str eszczenie

Wstęp. Nowa dziedzina jaką jest medycyna regeneracyjna, jest okazją i szansą dla naukowców, aby przełożyć wyniki w rezultaty mogące służyć całemu społeczeństwu. Innowacyjność i unikatowy charakter badań związanych z wykorzystaniem ludzkich komórek macierzystych niesie za sobą pionierski, a przez to ryzykowny rodzaj działalności. Finansowanie badań ze środków krajowych i unijnych powoduje wiele dyskusji i kontrowersji, w tym natury etycznej. W celu zminimalizowania problemów i barier realizacji badań niezbędne jest przeprowadzenie analizy, opracowanie propozycji oraz wprowadzenie zasad mogących zmniejszyć lub uniknąć ryzyka niepowodzenia projektów. Cel pracy. Głównym celem pracy jest analiza zależności, mających na celu poprawę oceny oraz realizacji projektów naukowych związanych z badaniem komórek macierzystych w ramach działalności związanej z badaniami i rozwojem w medycynie i naukach o zdrowiu. Materiał i metody. Metodą zastosowaną w pracy jest opis studium przypadku na przykładzie projektu pn. „Innowacyjne metody wykorzystania komórek macierzystych w medycynie” (POIG.01.01.02-00-109/09) współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. Wyniki. Zarekomendowano zmiany, które należałoby wprowadzić w celu zoptymalizowania i ulepszenia zarządzania projektami związanymi z badaniami nad komórkami macierzystymi i zmniejszeniem ryzyka powstałego w trakcie ich realizacji. Zaproponowano wprowadzenie czterech rodzajów zmian: prawnych, organizacyjnych, ekonomicznych, mentalnościowych. Wnioski. Uzyskane wyniki wskazują, że projekty związane z badaniem komórek macierzystych nie mogą być traktowane jako przedsięwzięcia o szczególnie wysokim ryzyku, problemy etyczne nie mogą być przyczyną do zmniejszenia finansowania i intensywności badań. Zaproponowano wprowadzenia czterech rodzajów zmian: prawnych, organizacyjnych, ekonomicznych, mentalnościowych. Słowa kluczowe: badania i rozwój, innowacyjność, medycyna regeneracyjna, komórki macierzyste, nauki o zdrowiu

Summar y

Background. The regenerative medicine creates opportunity to transform results into the reality which will serve to all human being. Innovation and unique character of the research of human stem cells application brings trailblazing and risky activities. Research funding with national and EU funds causes a lot of discussion and controversy, including ethical nature ones. To minimize the problems it is necessary to develop proposals and introduce rules which reduce or remove risk of projects failure. Objective. The main objective of this study is to analyze the relations which will improve evaluation and implementation of the research projects, related to the using of stem cells in research and development activity in medicine and health sciences. Material and methods. The method used in study is a description of case study in the project “Innovative methods of stem cells application in medicine” (No. POIG.01.01.02-00-109/09) co-financed by the European Union under the European Regional Development Fund Operational Programme Innovative Economy. Results. Was recommended changes that should be implemented in order to optimize and improve management of research on stem cells related projects and reduced a risk during implementation. Four types of changes were proposed: legal, organizational, economic and mental. Conclusions. The results show that the projects related with usage of stem cells can`t be treated as a project with a very high risk projects, ethical problems can`t be the reason for funding reduction and decrease intensity of the research. Propose to introduction of four types of change: legal, organizational, economic, mental. Keywords: research and development, innovation, regenerative medicine, stem cells, health science Otrzymano: 24.07.2015, zaakceptowano: 03.11.2015.

3

Katarzyna Fiedorowicz i wsp.,

Komórki macierzyste w działalności badawczo-rozwojowej w medycynie i naukach o zdrowiu

WSTĘP Realizacja innowacyjnych projektów jest często w wysokim stopniu ryzykowna zarówno dla samego przedsięwzięcia, jak i wdrażającej go organizacji. Najważniejszym elementem ryzyka innowacyjności każdego projektu jest świadomość jego realizatorów, że ryzykownym zachowaniem jednostki jest rezygnacja z ich prowadzenia wiodąca w dalszej perspektywie do utraty przez nich przewagi, a co za tym idzie możliwości opracowania przełomowego rozwiązania. Zarządzanie ryzykiem może zatem w istotny sposób wspomóc realizację innowacyjnego projektu, tak aby mógł zakończyć się sukcesem. W procesie zarządzania ryzykiem, oprócz zidentyfikowania zagrożeń, określenia prawdopodobieństwa ich wystąpienia, oszacowania konsekwencji oraz ustalenia priorytetów dla zidentyfikowanych zagrożeń, należy przede wszystkim określić plan działania pozwalający na zminimalizowanie prawdopodobieństwa wystąpienia zagrożeń i zminimalizowania negatywnych konsekwencji [1]. W tym celu, na podstawie kilkuletniego doświadczenia w realizacji projektu pn. „Innowacyjne metody wykorzystania komórek macierzystych w medycynie” (POIG.01.01.02-00109/09) współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego zaproponowane zostały zmiany pozwalające zmniejszyć zagrożenia i podnieść efektywność wykorzystania funduszy na poziomie beneficjenta aplikującego i realizującego projekt. Ze względu na istniejące bariery i problemy realizacji projektu przeanalizowano zarządzanie konfliktem w projekcie oraz zaproponowano zmiany, które należałoby wprowadzić 4

w celu zoptymalizowania i ulepszenia zarządzania projektami związanymi z badaniami nad komórkami macierzystymi i zmniejszeniem ryzyka powstałego w trakcie ich realizacji. MATERIAŁ I METODY Metodą zastosowaną w pracy jest opis studium przypadku na przykładzie projektu pn. „Innowacyjne metody wykorzystania komórek macierzystych w medycynie” (POIG.01.01.02-00109/09) współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. Projekt ten jest przykładem metody analizy rzeczywistych przypadków mającej za zadanie dokonanie analizy przedstawionych w dokumentacji projektu faktów, zidentyfikowanie problemów oraz wypracowanie najbardziej optymalnej propozycji ich rozwiązania wraz z przedstawieniem alternatywnych rozwiązań zaistniałych problemów. Próbę rozwiązania problemów współczesnej medycyny za pomocą wykorzystania komórek macierzystych podjęło się założone w 2009 roku ogólnopolskie konsorcjum naukowe z Pomorską Akademią Medyczną (obecnie Pomorskim Uniwersytetem Medycznym) w Szczecinie na czele oraz Uniwersytetem Jagiellońskim w Krakowie, Śląskim Uniwersytetem Medycznym w Katowicach, Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego oraz Instytutem Biologii Doświadczalnej im. Nenckiego PAN w Warszawie w składzie. Realizowany projekt ma za zadanie wdrożenie innowacyjnych rozwiązań w zakresie wykorzystania komórek macierzystych w medycynie w oparciu

Medical & Health Sciences Rewiev 2015;1(3): 3-14

o dotychczasowe doświadczenia uczestniczących w projekcie zespołów. Trwać będzie 81 miesięcy (od 1 kwietnia 2009 roku do 31 grudnia 2015 roku), zaś dofinansowanie ze strony Unii Europejskiej ma wynieść łącznie 45.351.032,00 złotych. Projekt dzieli się na 10 niezależnych zadań, z czego ostatnie pełni funkcję koordynującą oraz zarządzającą całym przedsięwzięciem (Tab. 1). Poprzez bezpośredni cel projektu, jakim

postępu w praktycznym zastosowaniu terapii komórkowej, autorzy projektu zaplanowali również zakupienie i wykorzystanie nowoczesnej aparatury badawczej, nawiązanie i rozwijanie współpracy krajowej i międzynarodowej z jednostkami naukowymi oraz przemysłem, wyszkolenie i przygotowanie merytoryczne wysokowykwalifikowanych pracowników naukowych, technicznych oraz administracyjnych oraz wypromowanie i zaprezentowanie uzyskanych w związku

Tabela 1. Podział zadań i budżetu w projekcie „Innowacyjne metody wykorzystania komórek macierzystych w medycynie”. Nr zad.

Nazwa zadania

Zaplan. budżet (w zł)

1

Rola VSELs w mechanizmie endogennej odpowiedzi patofizjologicznej na ostre zaburzenia organiczne i funkcjonalne homeostazy organizmu

8.137.800,00

2

Molekularne mechanizmy regulujące fizjologię i patologię VSELs

4.709.320,00

10

Promocja i zarządzanie projektem

5.396.577,00

3

Poszukiwanie nowych markerów mysich, szczurzych oraz ludzkich komórek VSELs w celu optymalizacji ich pozyskiwania dla celów badawczych oraz klinicznych

3.999.600,00

4

Optymalizacja regeneracyjnego potencjału miogennego oraz angiogennego komórek macierzystych, w tym komórek VSELs

4.391.200,00

5

Zbadanie roli genów antyoksydacyjnych dla zwiększenia potencjału regeneracyjnego VSELs

4.103.000,00

6

Zbadanie roli i właściwości biologicznych komórek VSELs w regeneracji skóry

3.263.040,00

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

7

VSELs w chorobie niedokrwiennej serca

5.865.199,00

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

8

Poznanie roli komórek macierzystych w powstawaniu i ekspansji nowotworów. Opracowanie nowych strategii leczniczych opartych o eliminacje komórek macierzystych nowotworu

2.844.600,00

Instytut Biologii Doświadczalnej im. Nenckiego PAN

9

Zbadanie możliwości wykorzystania komórek VSELs w terapii regeneracyjnej schorzeń ośrodkowego układu nerwowego

2.857.360,00

Nazwa jednostki

Pomorska Akademia Medyczna (obecnie: Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie)

Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Źródło: Opracowanie własne na podstawie Wniosku o dofinansowanie realizacji projektu „Innowacyjne metody wykorzystania komórek macierzystych w medycynie” z dnia 21.04.2009 roku. s. 9-10.

jest opracowanie innowacyjnych metod wykorzystania komórek macierzystych w medycynie i osiągnięcie znaczącego

z realizacją projektu wyników badań naukowych. Wymiernym wynikiem realizacji projektu będzie zatem opracowanie nowych, 5

Katarzyna Fiedorowicz i wsp.,

Komórki macierzyste w działalności badawczo-rozwojowej w medycynie i naukach o zdrowiu

bardziej skutecznych metod leczniczych i diagnostycznych mających na celu poprawę jakości zdrowia społeczeństwa, stworzenie bazy intelektualno-badawczej w kraju dla noworozwijającej się dyscypliny klinicznej, jaką jest medycyna regeneracyjna, opracowanie patentów i wdrożeń dających podstawę do nawiązania ścisłej współpracy z przemysłem biotechnologicznym oraz podniesienie konkurencyjności polskiej nauki na arenie międzynarodowej [2]. WYNIKI Ze względu na bariery i problemy w realizacji projektu zarekomendowano szereg zmian, które należałoby wprowadzić w celu zoptymalizowania i ulepszenia zarządzania projektami związanymi z badaniami nad komórkami macierzystymi i zmniejszeniem ryzyka powstałego w trakcie ich realizacji. W tym celu zaproponowano wprowadzenie kilku istotnych modyfikacji w sposobie postrzegania i zarządzania projektem. Zmiany prawne Realizacja celów każdego projektu jest tym bardziej skuteczna, im lepsze jest dostosowanie obowiązujących warunków, a szczególnie pożądanymi zmianami są te, które dotyczą prawa. Aby zapobiec ocenie wniosków o dofinansowanie realizacji projektu przez osoby niezwiązane z daną dziedziną lub specjalnością, ważne jest by dokumenty oceniane były jakościowo przez wybitnych specjalistów i ekspertów w dziedzinie, której dotyczy projekt. W przypadku, braku specjalistów w kraju, mimo ewentualnego wydłużenia okresu oceny, kwalifikować zasadność planowanych badań powinni naukowcy z zagranicy. Sponsorzy projektów powinni dokonać wszelkich starań, aby specjaliści oceniający projekty byli świadomi szansy ich dalszej realizacji. Narodowe Centrum 6

Badań i Rozwoju we wprowadzonej kilka lat temu procedurze nr PZ3-1 “Zarządzanie ryzykiem” wskazało, że do ryzyka zależnego od efektywności i skuteczności swoich działań może zaliczyć wadliwą ocenę projektów, w wyniku której dofinansowanie zostanie przyznane wnioskodawcom nie mającym odpowiedniego potencjału do realizacji celów założonych w projektach [3]. Centrum wskazuje jednocześnie, że ryzyko to zostanie ograniczone poprzez panelową ocenę wniosków, dzięki czemu będą one miały porównywalne oceny pomiędzy sobą, zaś lista rankingowa ustalona przez panel ekspertów będzie lepiej odwzorowywała różnice w jakości wniosków. W przypadku, gdy współpraca pomiędzy jednostką naukowo-badawczą a przedsiębiorstwem może być zagrożona, należy w momencie aplikowania ocenić realnie możliwości dotyczące spełnienia stawianych wymagań (np. w postaci ilości podpisanych umów o współpracy). Ważne jest by podpisywać umowy nie z obowiązku, lecz z potrzeby, dokładnie sprawdzając dotychczasowe doświadczenie potencjalnych partnerów. Umowa o współpracy jednostki naukowej z przedsiębiorstwem lub inną jednostką naukową w ramach projektu nie musi wiązać się z przepływami finansowymi, najważniejsze by miała określony zakres współpracy stron umowy. Osiągnięcie wystarczającej liczby umów jest częstym problemem podczas realizacji projektów. Beneficjent mający potrzebę uaktualnienia docelowej wartości wskaźników produktu i rezultatu powinien przeprowadzić ich dogłębna analizę, zaś w przypadku, gdy zaistnieje potrzeba aneksowania wartości, beneficjent powinien zwrócić się z wnioskiem do Instytucji Pośredniczącej z prośbą o ich aktualizację. Ważne jest, by mieć świadomość, iż jedna osoba lub dokument

Medical & Health Sciences Rewiev 2015;1(3): 3-14

może służyć do osiągnięcia więcej niż jednego wskaźnika. Problem interpretacji wskaźników powinien zostać rozwiązany poprzez sukcesywne wyjaśnianie oraz informowanie beneficjentów przez pracowników Instytucji Pośredniczącej, jak również poprzez większą elastyczność i zrozumienie w przypadku ich modyfikacji. W celu uniknięcia konfliktów w projekcie należy, na etapie aplikowania, ocenić możliwości i kompetencje zespołu projektowego, zaś na etapie realizacji czynić starania by poprzez skuteczną komunikację umieć je rozwiązywać. Zadaniem każdego zespołu jest efektywna realizacja poszczególnych zadań w ramach przedsięwzięcia [2]. Umiejętność tworzenia zespołu i kierowania nim stanowi niezbędną kompetencję kierownika projektu. Od trafnego doboru członków, sposobu delegowania zadań, podejmowanych decyzji oraz prowadzonej komunikacji zależy sukces projektu. Dobrze zmotywowany, odpowiednio kierowany i rozwijany zespół posiadający dokładnie sprecyzowany zakresów obowiązków i odpowiedzialności sprzyja wymianie wiedzy i doświadczeń pomiędzy członkami zespołu, powstawaniu nowych, kreatywnych rozwiązań, podejmowaniu trafnych decyzji oraz skuteczniejszemu rozwiązywaniu zaistniałych problemów. Efektywna, oparta na zaufaniu, wzajemnym wsparciu i poczuciu bycia częścią zespołu współpraca administracji projektu z naukowcami oraz władzami uczelni we wszystkich jednostkach konsorcjum będzie skutkowała wzrostem zaangażowania w realizację powierzonych zadań. Pozwoli to na uniknięcie sytuacji, w których sens realizacji projektu zostanie poddany wątpliwościom. Warto również zabezpieczyć się odpowiednimi zapisami w umowie konsorcjum. W przypadku nie wywiązania się któregokolwiek z partnerów z ciążących na nim obowiązków, lider projektu

miałby możliwość wykluczenia konsorcjanta. Projekt bazować powinien na regularnych spotkaniach roboczych służących prezentacji postępów prac przez poszczególne zespoły na swoich uczelniach, a nie jedynie półrocznych spotkaniach projektowych połączonych z copółrocznym raportowaniem. Traktować je należy jako element kontrolny i motywujący. Do zadań Rady Programowej Projektu (RPP) należy monitorowanie realizacji projektu oraz podejmowanie istotnych decyzji w związku z jego realizacją, a także rozstrzyganie sporów między członkami konsorcjum. Członkowie RPP wraz z kierownikiem projektu są osobami wyznaczonymi na podstawie pełnomocnictw podpisanych przez rektorów lub dyrektorów jednostki wchodzącej w skład konsorcjum, działają zatem w imieniu i z upoważnienia władz uczelni. Podważanie przez inne instytucje decyzji suwerennego organu jakim jest RPP wydaje się być bezzasadne. Ważne jest zatem by podpisując umowę konsorcyjną umocować organ projektu na tyle, by posiadał całkowitą suwerenność, będąc jednocześnie świadomym do jakich instytucji beneficjent projektu ma możliwość zwrócenia się w razie problemu. Obecna polityka Instytucji Pośredniczącej, mimo możliwości zgłoszenia nieprawidłowości i problemów nie przewiduje możliwości wsparcia i pomocy beneficjentom. Realizatorzy projektów pozostawieniu są w znacznej większości przypadków sami sobie. Instytucje finansujące oraz rozliczające innowacje na bieżąco uzyskują informacje o trudnościach występujących w trakcie realizacji przedsięwzięcia, jednak nie podejmują kroków w celu ich zminimalizowania. Uczestnicy innowacyjnych przedsięwzięć zmagają się z tymi samymi problemami przez cały okres trwania projektów, a zdolność wyciągania wniosków z przeszłości, uczenia 7

Katarzyna Fiedorowicz i wsp.,

Komórki macierzyste w działalności badawczo-rozwojowej w medycynie i naukach o zdrowiu

się i unikania błędów nie jest wystarczająca. Zdobywanie doświadczenia przez polskich naukowców miała ich motywować i stymulować, a nie powodować niechęć już w trakcie realizacji. Wydaje się, że przy tak dużej konkurencji ze strony innych krajów zdolność uczenia się na błędach będzie kluczowa dla sukcesu Polski w dziedzinie innowacji, a będzie to zależało nie tylko od beneficjentów ale również instytucji publicznych. Ich wsparcie może okazać się kluczowym czynnikiem decydującym o sukcesie nie tylko projektu, ale nieraz również gałęzi gospodarki. W celu prawidłowej i terminowej realizacji projektu niezbędne jest również nowe podejście do prawa zamówień publicznych. Nowelizacja przepisów prawa przyspieszyłaby i ułatwiła prowadzenie badań naukowych oraz umożliwiła polskim naukowcom konkurowanie – na równych zasadach – z naukowcami z innych krajów w rozwoju badań. Zakupy wytwarzane wyłącznie do celów prac badawczych, eksperymentalnych, naukowych lub rozwojowych, które nie służą prowadzeniu produkcji, mającej na celu osiągnięcie rentowności rynkowej lub pokryciu kosztów badań lub rozwoju, oraz które mogą być świadczone tylko przez jednego wykonawcę powinny zostać wiele lat temu objęte procedurami zamówień z wolnej ręki, zaś progi przetargowe zostać dostosowane do wartości obowiązujących w innych krajach Unii Europejskiej. Opóźnienia spowodowane długotrwałymi procedurami skutkują wnioskami beneficjentów o aneksy do umów o dofinansowanie projektu, zaś ich procedowanie przez Instytucję Pośredniczącą niekorzystnie wpływa na terminowość realizacji prac badawczych, co w przypadku tak prężnie rozwijającej się dziedziny jaką jest medycyna regeneracyjna jest niewskazane.

8

Zmiany organizacyjne Organizacja jest jednym z najważniejszych elementów prawidłowego zarządzania projektem. Obecnie zarówno po stronie uczelni, jak i przedsiębiorców zasadne jest zatrudnianie specjalistów w zakresie prawa oraz marketingu. Dla usprawnienia procesów decyzyjnych konieczne jest również, aby jednostki pracujące nad komercjalizacją wyników badań miały większe możliwości decyzyjne, ale odpowiednio połączone z odpowiedzialnością za podejmowane ryzyko. Ważne jest również szybsze reagowanie pracowników oraz władz uczelni na potrzebę kontaktu przedsiębiorstw, które w celu utrzymania przewagi konkurencyjnej mają nieraz potrzebę natychmiastowego kontaktu z naukowcami. Jednostki naukowe zaangażowane w realizację projektu, nie korzystając z żadnych technik ani metod zarządzania projektami, pozbawiają się szansy na sprawne i sprawdzone zarządzanie. Wprowadzenie wymagań dotyczących obowiązku stosowania metod zarządzania projektami do wymogów konkursów o dofinansowanie projektów skłoniłoby jednostki naukowo-badawcze do ich wprowadzenia i stosowania. Znaczna większość projektów prowadzona jest bez zastosowania jakiejkolwiek metodyki czy narzędzi wspierających zarządzanie. Jednocześnie z doświadczenia wynika, że instytucje finansujące projekty mają ogromny wpływ na postępowanie wnioskodawców, a konsekwentne wymagania konkursowe będą w stanie zmieniać kulturę organizacyjną instytucji badawczych. Racjonalny wymóg stosowania takich narzędzi (np. Prince2, SixSigma, PMI) wywarłby korzystny wpływ na sposób prowadzenia projektów. Poza wprowadzeniem metodyk zarządzania należałoby również dokonać strategicznych zmian w jednostkach naukowych, zwiększając

Medical & Health Sciences Rewiev 2015;1(3): 3-14

motywację pracowników do prowadzenia prac badawczo-rozwojowych poprzez zmianę zasad oceniania ich pracy, skutkującą otrzymywaniem dodatkowego wynagrodzenia adekwatnego do wkładu pracy. Istotne jest wsparcie ze strony władz uczelni poprzez włączenie prowadzenia prac badawczych w formie projektowej w strategię zarządzanej instytucji, a zarazem wsparcie kierowników prowadzących w jednostce projekty. Dobra współpraca w jednostce gwarantuje sprawne zarządzanie, co przełoży się ostatecznie na sukces projektu. Konieczna jest również poprawa komunikacji między jednostkami naukowo-

mających na celu pomoc naukowcom w aplikowaniu, zarządzaniu i rozliczaniu projektów, jak również w zamianie wyników badań w produkty mogące zostać wchłonięte przez rynek, tym bardziej, że proces komercjalizacji wyników badań medycznych i biotechnologicznym jest długotrwałym i trudnym postępowaniem. W trwającym kilka lat projekcie, udział bierze blisko dwustu pracowników polskich uczelni, w tym osób pełniących funkcje zarządcze tj. Rektorów, Dyrektorów, Dziekanów, Prodziekanów, Kwestorów, Kanclerzy oraz Kierowników działów (Ryc. 1).

Źródło: opracowanie własne

Rycina 1. Schemat zespołu projektowego „Innowacyjne metody wykorzystania komórek macierzystych w medycynie”. badawczymi a przedsiębiorstwami. Zasadne jest tworzenie na uczelniach zasad i regulacji (w tym również działów i centrów transferów technologii)

Wszyscy pracownicy powołani do realizacji zadań muszą mieć jasno określony cel i zakres obowiązków, zaś osoby nieotrzymujące dodatkowego wynagrodzenia, 9

Katarzyna Fiedorowicz i wsp.,

Komórki macierzyste w działalności badawczo-rozwojowej w medycynie i naukach o zdrowiu

a włączone w projekt z racji pracy na uczelni, mieć ustanowiony system wynagrodzeń motywacyjnych przyznawanych okresowo (np. po roku, po osiągnięciu wybranych kamieni milowych lub wskaźników bądź pozytywnym wyniku kontroli projektu przeprowadzonej przez instytucje zewnętrzne) lub mieć możliwość wykazania udziału w przedsięwzięciu w ramach pozostałych form działalności np. wnioskach o nagrodę lub o awans, podwyżki wynagrodzeń, itp. Brak motywujących bodźców może niekorzystnie wpłynąć na realizację projektu jak oraz jakość pracy instytucji. Ważne jest by zarówno kierownik jak i pracownicy mieli umiejętność zaspokajania swoich wzajemnych potrzeb. Ważne jest również zapewnienie stałego, bezpłatnego i łatwego dostępu do informacji, doradztwa i szkoleń dla pracowników beneficjentów funduszy unijnych. Władze uczelni powinny zachęcać do korzystania przez pracowników (w tym kierowników projektów oraz członków zespołów projektowych) z różnych form kształcenia, by móc jak najlepiej wykorzystać ich potencjał oraz inicjować organizowanie szkoleń przez podmioty do tego uprawnione. Inwestycja pracodawcy w szkolenia pracowników przynosi korzyści całej organizacji, przyczynia się do budowania pozytywnego wizerunku i pozycji na rynku, jak również zwiększa wartość pracownika na rynku pracy, sprzyjając wzrostowi motywacji i podnosząc samoocenę [4]. Całkowity brak konfliktu w projekcie jest niezwykle rzadkim i prawie niemożliwym zjawiskiem. Konflikt jest nieuniknionym elementem relacji międzyludzkich w każdej grupie czy zespole, a jego brak potrafi blokować rozwój i twórcze myślenie zespołu. Najczęstsze źródła konfliktów znajdują się w zasobach ludzkich. Członkowie projektów mają rożne osobowości i cechy charakterów, 10

które bardzo często wykluczają się podczas wspólnej pracy [5]. Kierownik projektu musi mieć umiejętności interpersonalne i techniczne, które umożliwią mu dokładną ocenę norm obowiązujących w rozwiązywaniu konfliktów w danej kulturze, a następnie dostosowanie swoich umiejętności do danego otoczenia. W momencie pojawienia się konfliktu, powinno się go potraktować jako dodatkową szansę na rozwój kreatywności i umiejętności zachowania się w sytuacjach kryzysowych. Wspólna praca nad problemem, doprowadzenie do jego rozwiązania, rozmowy z zespołem projektowym oraz władzami instytucji powinny skutkować wzmocnieniem więzi w projekcie. Dobry kierownik powinien potrafić szybko podjąć trudną decyzję i liczyć się z tym, że bez względu na sytuację, jako lider zespołu nie będzie lubiany przez resztę. Najważniejsze by w momencie powstania konfliktu jego uczestnicy umieli stanowić zespół, który zostanie dzięki temu dodatkowo zmotywowany do bardziej efektywnej pracy, a w efekcie do uzyskania przewagi konkurencyjnej nad innymi zespołami pracującymi nad tym samym zagadnieniem. Zmiany ekonomiczne W procesie zarządzania projektem każde działanie wiąże się w efekcie z rozliczeniem pozyskanych środków, zaś wszelkie zmiany wynikające z różnych czynników wymuszają bieżące modyfikacje projektu. Eliminacja barier ekonomicznych prowadzi do uzyskania pozytywnych efektów, jednak zdarza się, iż wymagania finansowe stawiane projektom na poziomie instytucjonalnym oraz krajowym są wyższe niż wspólnotowe, a tym samy bardziej kosztowne i jednocześnie wpływające na terminowość i poprawność przygotowania dokumentacji finansowej niezbędnej do rozliczenia projektu. Dyrektywy unijne opierają się na zasadzie uzyskania jak

Medical & Health Sciences Rewiev 2015;1(3): 3-14

najlepszego efektu jak najmniejszym kosztem [6]. Aby sprostać wymaganiom realizatorzy projektów zmniejszają w poszczególnych kategoriach koszty, aby móc zwiększyć efektywność ich wykorzystania, co nierzadko wiąże się z koniecznością wstrzymania prac i oczekiwania na rozpatrzenie ze strony Instytucji Pośredniczącej. Od postawy i szybkości reakcji na zmiany w projekcie instytucji odpowiedzialnych za udzielanie wsparcia publicznego dla innowacji uzależniony jest zatem nieraz jego sukces. Przeciwdziałanie zachowawczej postawie instytucji trzymającej się zasady odwrotnej proporcjonalności ryzyka do pieniędzy jest obecnie priorytetowym działaniem mogącym uchronić polską gospodarkę od zapaści w zakresie innowacyjności. W celu zmniejszenia różnic dzielących nas od innych krajów należałoby wprowadzić zmiany w postrzeganiu przez ekspertów jak i samych wnioskujących skutków (w tym również ekonomicznych) ponoszonego ryzyka. Dużym problemem zespołów badawczych okazuje się być niestabilność systemu, przejawiająca się w nieustannej zmianie krajowych regulacji (w tym np. interpretacja wartości podatku VAT), przepisów, rozporządzeń oraz regulaminów programów finansowania badań. Większość badaczy narzeka na stale zmieniające się zasady. Często sposoby działania i procedury stają się nieaktualne podczas trwania projektów, dodatkowo nowe lub zmienione programy nie zawsze dopracowane są pod względem formalnym. Przygotowywanie nowych projektów wymaga aktualnej wiedzy, a do jej uzyskania nie wystarczy lektura dokumentacji, konieczne jest jeszcze nieustanne weryfikowanie interpretacji przepisów w odpowiednich urzędach. Ogromny, niepotrzebny wysiłek organizacyjny nie służy wynikom badawczym, ani nie przyczynia

się do większej kontroli nad rezultatami czy sposobem wydatkowania środków projektów. Konieczność integracji wiedzy na temat zasad aplikowania o środki ze zmianami zasad rozliczania powoduje wiele trudności administracyjnych. Wiedza z tego obszaru staje się w krótkim czasie bezwartościowa, co kończy się frustracją zespołów badawczych i problemami formalnymi. Jednym z wzorów finansowania projektów naukowych w Polsce mógłby być np. program ramowy Unii Europejskiej, w którym zasady określa się raz na siedem lat, a wszystkie koszty, wzory umów czy sposoby finansowania są odpowiednio wcześniej publikowane i komunikowane. Zmiany mentalnościowe Przeciwdziałanie problemom mentalnościowym i kulturowym polega na uzyskaniu jak największego stopnia zaufania społecznego oraz upowszechnianie wiedzy związanej z tematyką projektów i danej dziedziny działalności badawczo-rozwojowej. Komórki macierzyste, a szczególnie komórki VSELs (ang. very small embryonic/epiblastlike stem cells), są jeszcze na tyle mało znanym i zrozumiałym zagadnieniem, że instytucje finansujące projekty stosują zasadę „nie ma ryzyka, nie ma innowacji”. Zmianie ulec musi podejście wszystkich uczestników procesu finansowania i tworzenia innowacji. Instytucje finansujące badania muszą rozumieć i wspierać pomysły nawet wtedy, gdy są ryzykowne, kontrowersyjne i nieprzewidywalne w skutkach. Wnioskodawcy muszą zostać obdarzeni większym zaufaniem, bo tylko w taki sposób z niepewnych projektów ma szansę powstać oryginalny i przełomowy pomysł. Zmiany wymagają również procedury konkursowe oraz praktyki oceniania, w wyniku których wsparcie omija rzeczywiście nowatorskie przedsięwzięcia, trafiając do autorów projektów bezpiecznych, 11

Katarzyna Fiedorowicz i wsp.,

Komórki macierzyste w działalności badawczo-rozwojowej w medycynie i naukach o zdrowiu

realizowanych przez silne rynkowo podmioty, a takie podejście jest sprzeczne z istotą i celem polityki proinnowacyjnej. Dodatkowo ważne wydaje się być zdobycie zaufania bezpośrednich odbiorców wyników projektu, czyli pacjentów. Ich niewiedzę, niechęć i brak zaufania (powstałe np. w wyniku kontrowersji lub konfliktów w projekcie) należałoby, za pomocą odpowiednich narzędzi przekształcić w ciekawość, a następnie w przekonanie społeczne. Komórki macierzyste oraz medycyna regeneracyjna będą w przyszłości tematem omawianym na każdym kierunku na każdej medycznej uczelni wyższej, zatem dobrym pomysłem wydaje się być wprowadzenie wykładów bądź spotkań organizowanych w ramach realizacji projektów służących przybliżeniu wiedzy o tej tematyce. Dotychczas niewiele polskich uczelni wprowadziło nowy przedmiot stanowiący podstawę do opanowania zagadnień związanych z medycyną regeneracyjną. Poszerzeniu wiedzy szerszej grupie społeczeństwa służą imprezy kulturalne oraz programy telewizyjne typu „Wynalazek Roku”, „Era Wynalazków”, itp. Dla grup osób zawodowo związanych z medycyną regeneracyjną – naukowców, biologów, biotechnologów, lekarzy, stomatologów, weterynarzy, specjalistów z zakresu zdrowia publicznego – najlepszym rozwiązaniem służącym przełamaniu bariery kulturowej jest konstruktywna dyskusja naukowa poparta zaprezentowaniem wyników oraz artykułami i publikacjami oraz tworzenie i aktywne uczestnictwo w stowarzyszeniach związanych z medycyną regeneracyjną, np. Polskim Towarzystwem Medycyny Regeneracyjnej czy Stowarzyszeniem na rzecz Rozwoju Medycyny Regeneracyjnej. Każdy realizowany projekt posiada jedną ważną cechę – cel. Projekt pt. „Innowacyjne metody wykorzystania komórek macierzystych 12

medycynie” jest przedsięwzięciem, którego celem jest opracowanie i zaproponowanie nowatorskich rozwiązań w zakresie obiecującym strategie lecznicze jakimi jest terapia komórkowa zastosowana na ludziach. Przekazanie do opinii publicznej jakiekolwiek informacji świadczącej o wątpliwościach związanych z leczeniem komórkami macierzystymi będzie milowym krokiem wstecz i jednocześnie utratą nadziei na wyzdrowienie dla milionów chorych ludzi. Z tego powodu realizatorzy projektu powinni zintensyfikować starania, aby zdobyć i podtrzymać zaufanie i akceptację społeczeństwa, bowiem tylko wtedy projekt zakończy się sukcesem, gdy jego wynik zostanie zastosowany bezpośrednio u odbiorców. DYSKUSJA W celu stworzenia właściwych warunków do tworzenia gospodarki opartej na wiedzy niezbędne jest inwestowanie w rozwój sektora badawczo-rozwojowego oraz szkolnictwa wyższego. Niezwykle istotne jest wspieranie kierunków badań ważnych dla społecznogospodarczego rozwoju kraju, stymulowanie większego zaangażowania przedsiębiorców w działalność badawczo-rozwojową, rozbudowa infrastruktury służącej działalności badawczej jednostek naukowych, a także podwyższanie jakości kształcenia i dostosowanie go do potrzeb gospodarki. Kraje wysoko rozwinięte, czyli tzw. liderzy innowacji (np. Szwecja, Niemcy) już dawno zauważyły tą zależność i z powodzeniem przodują w rankingach innowacyjności i wdrożeń osiągając wyniki znacznie powyżej średniej unijnej [7]. Należy pamiętać, że wszystkie projekty oparte o wykorzystanie komórek macierzystych w medycynie i naukach o zdrowiu, współfinansowane zarówno z funduszy krajowych jak i europejskich,

Medical & Health Sciences Rewiev 2015;1(3): 3-14

odznaczają się niezwykłą oryginalnością oraz unikatowością. Każde przedsięwzięcie jest jedyne w swoim rodzaju, dlatego też nie ma gotowych rozwiązań i schematów, których zastosowanie zagwarantuje sukces. Każde jest również na tyle niepowtarzalne, że nie sposób ocenić ryzyka niepowodzenia przedsięwzięcia. Trudno znaleźć w ostatnich latach bardziej gorący temat naukowy niż komórki macierzyste. Stanowią one największą nadzieję medycyny naszych czasów, ale również największe dylematy etyczne. Projekty związane z ich wykorzystaniem zaliczane są do grupy jednych z najtrudniejszych projektów z dziedziny medycyny i biotechnologii. Ich nieprzewidywalność oraz znaczne ryzyko niepowodzenia są przesłankami świadczącymi o dużym sceptycyzmie instytucji finansujących badania. Projekty związane z badaniem ludzkich komórek macierzystych nie mogą być zatem traktowane jako przedsięwzięcia o szczególnie wysokim ryzyku. Ważne jest, by problemy związane z używaniem komórek macierzystych na potrzeby nauki nie stały się przyczyną do zmniejszenia intensywności badań, a co za tym idzie skutkiem odebrania szansy na wyleczenie milionów chorych osób. Rekomendacje dotyczące wprowadzenia zmian w zakresie finansowania przedsięwzięć badawczo-rozwojowych zawarte są w wydawanej od kilku lat przez Business Center Club publikacji pt. „Stan wykorzystania funduszy europejskich”, będącej analizą wydatkowania środków unijnych wraz ze wskazaniem najbardziej zagrożonych obszarów wsparcia oraz najważniejszych barier z punktu widzenia ich wykorzystania [8]. Publikacja jest jednocześnie dokumentem kontrolnym weryfikującym stopień dostosowania się podmiotów do zaleconych wcześniej rekomendacji. Chodzi bowiem nie tylko o to, aby fundusze były wydawane, ale by

przynosiły możliwie jak największe pozytywne efekty dla gospodarki oraz zwiększały poziom i jakości życia obywateli. Publikacje autorstwa dra Jerzego Kwiecińskiego stanowią próbę wyciagnięcia wniosków z realizacji projektów badawczych wraz z krytyczną refleksją nad praktyką działania programów publicznych stworzonych w obszarze nauki i biznesu skupiającą się na działaniach skierowanych przede wszystkim do Komisji Europejskiej, instytucji państwowych (np. Narodowego Centrum Nauki, Narodowego Centrum Badań i Rozwoju), agend wykonawczych (np. Narodowego Funduszu Zdrowia), ministerstw i urzędów. Wynika z niej, że bezpośredni beneficjenci wielomilionowych przedsięwzięć zmuszeni są do radzenia sobie bez wsparcia i pomocy zewnętrznych instytucji. Sposoby przeciwdziałania barierom i problemom, które muszą pokonać nie są zawarte w żadnych wytycznych. WNIOSKI Projekty związane z badaniem komórek macierzystych nie mogą być traktowane jako przedsięwzięcia o szczególnie wysokim ryzyku. Problemy etyczne związane z zastosowaniem komórek macierzystych nie mogą być przyczyną do zmniejszenia finansowania i intensywności badań. Zasadnym jest wprowadzenie czterech rodzajów zmian: prawnych, organizacyjnych, ekonomicznych, mentalnościowych. Czynnikami najbardziej wpływającymi na postrzeganie i realizowanie innowacyjnych przedsięwzięć są zmiany organizacyjne oraz mentalnościowe. ŹRÓDŁA WSPARCIA FINANSOWEGO Publikacja powstała dzięki realizacji projektu pn. Innowacyjne metody wykorzystania komórek macierzystych 13

Katarzyna Fiedorowicz i wsp.,

Komórki macierzyste w działalności badawczo-rozwojowej w medycynie i naukach o zdrowiu

w medycynie” (POIG.01.01.02-00109/09) współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. PIŚMIENNICTWO 1. Butryn W.: Zarządzanie ryzykiem w działalności innowacyjnej. Innowacje (28). Warszawa. 2012. [przeglądany: 17.08.2015]. Dostępny w: http://imik.wip.pw.edu.pl/ innowacje28/strona10.htm. 2. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu „Innowacyjne metody wykorzystania komórek macierzystych w medycynie” z dnia 21.04.2009 roku. 3. Plan działalności Narodowego Centrum Badań i Rozwoju na rok 2014. Warszawa. 2013. Cytowane 30 września 2015. Dostępne na:http://www.ncbir.pl/gfx/ncbir/pl/ defaultopisy/1291/1/1/plan_dzialalnosci_ ncbr_2014.pdf. 4. Chmielecki M.: Zarządzanie konfliktem w zespołach projektowych w świetle wyników badań. Łódź: Przedsiębiorczość i Zarządzanie; 2013. 5. Serafin K.: Identyfikacja potrzeb szkoleniowych jako istotny obszar działań w zarządzaniu personelem. Problemy zarządzania. Warszawa; 2011. 6. Tomaszewska A.W.: Innowacyjność polskiej gospodarki na tle Unii Europejskiej w ujęciu krajowym i regionalnym. W: Buko J., i wsp.: Uwarunkowania innowacyjności przedsiębiorstw wkontekście regionalnym i sektorowym, SOOIPP Annual 2012. Zeszyty naukowe. Ekonomiczne problemy usług. Szczecin. 2012; 715,91. 7. Innovation Union Scoreboard 2015. Cytowane 30 września 2015. Dostępne na http://ec.europa.eu/g rowth/industr y/ innovation/facts-figures/scoreboards/files/ 14

ius-2015_en.pdf. 8. Kwieciński J., Kalamon B.: Stan wykorzystania funduszy europejskich. VIII raport. 2014: 42-52. [przeglądany: 20.06.2015]. Dostępne w: http://www.alebank.pl/images/ stories/aktualnosci/2014/2014.10/141016. VIII.raport.nt.stanu.wykorzystania.funduszy. europejskich.pdf.

2015;1(3): 15-22 e-ISSN 2450-1670

Volume 1

Issue 3

Medical & Health Sciences Review

www.mhsr.pl

www.mhsr.pl

Original Paper

Marketing szeptany jako forma promocji usług zdrowotnych

Word of mouth marketing as a form of promotion of health services Magdalena Syrkiewicz-Świtała1; A, D-G, Monika Mazik1; A-F 1.Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Zakład Ekonomiki i Zarządzania w Ochronie Zdrowia A – koncepcja i przygotowanie projektu badań, B – wykonanie analiz diagnostycznych, zbieranie danych, C – analiza statystyczna, D – interpretacja danych, E – przygotowanie manuskryptu, F – opracowanie piśmiennictwa, G – pozyskanie funduszy, * – Autor do korespondencji.

Autor do korespondencji: Magdalena Syrkiewicz-Świtała, 41-902 Bytom, l. Piekarska 18, tel.: (0-32) 397 65 37, [email protected]

Str eszczenie

Wstęp. Wypalenie zawodowe wpływa na jakość pracy, życia, wydajność pracowników, ich zdrowie w wymiarze fizycznym i psychicznym. Działania prewencyjne powinny należeć do elementów organizacyjnych w placówkach ochrony zdrowia, ze względu na częstszą obecność wypalenia w zawodach mających wymagających bezpośredniego kontaktu, długotrwałego czy osobistego zaangażowania z odbiorcami. Cel pracy. Celem było poznanie opinii pacjentów jaki wpływ na proces decyzyjny świadczeniobiorcy ma marketing szeptany w promocji usług zdrowotnych. Materiał i metody. Badanie ankietowe przeprowadzone zostało na pacjentach różnych ośrodków zdrowia na terenie województwa Śląskiego. Dobór grupy badawczej był losowy. Grupa zakwalifikowana do badań liczyła 150 osób. Wyniki. onad połowa ankietowanych nie zna terminu marketingu szeptanego. Jednak większość badanych nie ma zaufania do tradycyjnych form promocji i korzysta z rekomendacji innych osób w zakresie usług zdrowotnych. Zdecydowana większość respondentów poszukuje i kieruje się opiniami swoich przyjaciół oraz członków rodziny. Większość respondentów biorących udział w badaniu nie tylko zasięga opinii innych ale też chętnie poleca sprawdzone usługi zdrowotne. Wnioski. Na podstawie uzyskanych wyników należy stwierdzić, że osoby biorące udział w badaniu mimo deklarowania nieznajomości pojęcia marketingu szeptanego, korzystają z jego praktycznego wymiaru. Zasięgają oni opinii innych w zakresie usług zdrowotnych, z których mają zamiar skorzystać, ponadto są równie często sami swoistymi nośnikami tego typu informacji. Słowa kluczowe: marketing szeptany, promocja zdrowia

Summar y

Background. While choosing a medical facility or the particular surgeon, for the patient recommendation of others are becoming increasingly important. In this case the effective promotion tool is word of mouth. It works by transmitting information to the consumer through direct and spontaneous word of mouth. Due to this the patient’s opinion is more credible because the Word of Mouth Marketing (WoMM) plays an important role in the promotion of health services Objective. The objective was to learn the impact on the patient’s decision-making process by word of mouth in the promotion of health services. Material and methods. A survey was conducted on patients of various health centers in the province of Silesia. Selection of the research group was random. The group qualified for the study consisted of 150 people. Results. More than half of respondents did not know the term of mouth marketing. However, most respondents do not trust the traditional forms of promotion and use the recommendations of others in the field of health services. The majority of respondents are guided by opinions of friends and family members. Most of the respondents participating in the survey not only consult other but also recommend proven health services. Conclusions. The persons involved in the study benefit from practical dimension of WOMM, despite the declared ignorance of the concept. The patients consult the opinions of others in the field of health services in which they are temporary interested, in addition they are also often carriers of this kind of specific information. Key words: word of mouth marketing, health promotion Otrzymano: 27.08.2015, zaakceptowano: 12.11.2015.

15

Magdalena Syrkiewicz - Świtała i wsp., Marketing szeptany jako forma promocji usług zdrowotnych

Wstęp Dostępność na rynku szerokiej oferty usług sprawia, że konsumenci stają się coraz bardziej wymagający. Dobra strategia marketingowa jest więc bardzo ważna aby wyróżnić się na tle konkurencji. Przedsiębiorcy szukają skutecznych rozwiązań, które będą najlepszym narzędziem promocji dla oferownej przez nich usługi [1]. Marketing szeptany jest rodzajem działań marketingowych polegającym na podjęciu działań mających na celu wywołanie u klientów pozytywnych przyszłych rekomendacji odnośnie produktu, marki bądź usługi [2]. Jest to bardzo ceniona forma marketingu, gdyż ludzie są bardziej skłonni wierzyć pozytywnym opiniom swoich znajomych niż reklamom telewizyjnym, prasowym czy radiowym [3]. Standartowe metody dotarcia do klienta zostały już w znacznym stopniu wyczerpane i są coraz mniej skuteczne [4]. Jedną z nowoczesnych metod promocji jest tzw. marketing szeptany WoMM (z ang. Word of Mouth Marketing). Jest on działaniem marketingowym, które opiera się na przekazaniu informacji marketingowej do konsumenta poprzez bezpośrednii spontaniczny przekaz ustny [5]. Podstawą takiej formy komunikacji jest coraz częstszy brak zaufania do tradycyjnych metod przekazów marketingowych, co szczególnie można zauważyć przy wyborze profesjonalnych usług. Elementem decydującym przy dokonywaniu decyzji o wyborze usługi zdrowotnej i odgrywającym bardzo ważną rolę w tym procesie jest czynnik zaufania. W takich sytuacjach opinia innych osób staję się bardzo ważnym elementem podczas wyboru produktu lub usługi [6]. Bezpośrednio przekazany komunikat między konsumentami jest bardziej wiarygodny, dlatego też marketing szeptany coraz częściej uznaje się za efektywną formę promocji 16

w sektorze ochrony zdrowia [7]. Marketing szeptany w promocji usług zdrowotnych może stać się nie tylko doskonałą metodą promowania, ale również źródłem informacji na temat opinii pacjentów odnośnie danych świadczeń zdrowotnych. Celem opracowania jest prezentacja wyników badania, którego głównym zadaniem było poznanie opinii jaki wpływ na proces decyzyjny pacjenta ma marketing szeptany w promocji usług zdrowotnych. Na potrzeby badania skonstruowano także cele szczegółowe, których zadaniem było: określenie istotności opinii innych osób na temat usług zdrowotnych przy podejmowaniu decyzji o skorzystaniu ze świadczeń medycznych przez pacjentów; ustalenie czy pacjenci przekazują informacje na temat świadczeń medycznych innym osobom oraz określenie czy pacjenci poszukują informacji na temat placówki medycznej bądź konkretnego lekarza za pośrednictwem współczesnego medium, jakim jest Internet. Materiał i metody W badaniu wykorzystano metodę sondażu. Zastosowaną techniką badawczą była ankieta, która pozwoliła na zgromadzenie informacji na podstawie wypełnionych samodzielnie przez respondentów kwestionariuszy. Kwestionariusz ankiety składał się z 13 pytań zamkniętych z kafeterią dysjunktywną, która ograniczała badanego do wyboru tylko jednej odpowiedzi. Pytania dotyczyły znajomości pojęcia marketingu szeptanego, a także wpływu opinii innych osób na decyzję o wyborze placówki medycznej. Zadane pytania miały również na celu uzyskanie informacji czy pacjenci dzielą się swoimi doświadczeniami związanymi ze świadczeniami medycznymi oraz czy poszukują takich opinii w Internecie. Ponadto

Medical & Health Sciences Rewiev 2015;1(3): 15-22

zawarto także metryczkę, której celem było zbadanie cech demograficznych badanych osób. Kwestionariusz w formie papierowej został rozdany przypadkowym osobom na terenie miasta Częstochowy, przed Szpitalem Specjalistycznym im. Najświętszej Marii Panny. W badaniu wzięło udział 150 osób, będących pacjentami różnych ośrodków zdrowia z terenu województwa śląskiego. Pod względem płci i wieku grupa badanych była raczej wyrównana. Ankiety zostały wypełnione przez 78 mężczyzn (52% ogółu) oraz 72 kobiety (48%). W grupach wiekowych wyniki prezentowały się następująco: między 20 a 30 rokiem życia; między 31 a 40 rokiem życia; między 41 a 50 rokiem życia oraz powyżej 51 lat, liczyły odpowiednio: 31, 38, 33 oraz 40 osób jedynie grupa poniżej 20 roku życia liczyła 8 badanych (5%). W badaniu wzięli udział przede wszystkim mieszkańcy miasta Częstochowy, w którym badanie ankietowe było przeprowadzane, należy jednak wskazać, że wśród nich znalazły się również osoby mieszkające w okolicach tej aglomeracji. Miejsce zamieszkania zostało podzielone na 5 kategorii: wieś zamieszkuje 8% ogółu – 12 osób, w mieście do 50 tys. mieszkańców odnotowano 12% - 18 badanych, w mieście od 50,1 do 100 tys. 9% - 13 ankietowanych, w mieście od 100,1 do 500 tys. mieszkańców 71% - 107 osób, natomiast w mieście powyżej 500 tys. mieszkańców nie zamieszkiwała żadna z badanych osób. W grupa badanych odnotowano zróżnicowanie ze względu na wykształcenie. Zdecydowana większość respondentów deklarowała wykształcenie średnie (65 osób – 43%). Drugą pod względem liczebności była grupa badanych z wykształceniem wyższym (48 osób – 32%), następnie osoby deklarujące wykształcenie zawodowe (25 osób – 17%). Wykształceniem podstawowym legitymowało się zgodnie z deklaracjami 12 spośród badanych (8%).

Dane uzyskane w badaniu ankietowym zostały wprowadzone do arkusza kalkulacyjnego, programu Excel. Na jego podstawie przeprowadzono analizę danych, podsumowanie wyników oraz udziału poszczególnych wariantów odpowiedzi, które wyrażono w wartościach liczbowych i procentowych. Wyniki Pierwsze pytanie w kwestionariuszu dotyczyło znajomości pojęcia marketingu szeptanego. W założeniu bowiem ten typ działań marketingowych jest jednym z najbardziej dyskretnych, często przyjmując wręcz ekspercki charakter. Warto jednak podkreślić, że nieznajomość samego pojęcia marketingu szeptanego nie oznacza, że badani nie spotykają się w określonych sytuacjach z technikami należącymi do jego arsenału narzędzi. Z wyników przeprowadzonych badań wynika, że większość ankietowanych nie zna pojęcia marketingu szeptanego, jednak jest to nieduża większość. Spośród badanych 78 osób (58%) zadeklarowało, że nie zna problematycznego terminu. Jednak nie wiele mniej, bo 72 osoby (48%), pojęcie takie zna. Z pojęciem marketingu szeptanego częściej stykają się osoby młodsze (do 41 roku życia – 47osób; 65% osób znających pojęcie WoMM ) niż starsi respondenci (25 osób – 25% respondentów znających pojęcie WoMM), a znajomość pojęcia wzrasta wraz ze stopniem wykształcenia. Wiedzę na temat marketingu szeptanego deklaruje najwięcej badanych z wykształceniem średnim (33 osoby), a nie wyższym (30 osób). Aczkolwiek nie jest to różnica duża. Należy jednak wziąć pod uwagę fakt, że wśród najwyżej wykształconych respondentów jedynie 18 deklaruje nieznajomość pojęcia marketingu szeptanego, a w grupie tych z wykształceniem 17

Magdalena Syrkiewicz - Świtała i wsp., Marketing szeptany jako forma promocji usług zdrowotnych

średnim – aż 32. W następnej kolejności przeanalizowano znajomość i podatność badanych na techniki używane w marketingu szeptanym. Najczęściej osoby ankietowane deklarowały, że korzystają z rad innych – chodzi o polecanie przez inne osoby produktów i usług. Jedynie 9 (6%) z ankietowanych zadeklarowało, że nigdy nie korzysta z rekomendacji innych – jeśli chodzi o płeć w tym przypadku liczba rozkłada się niemal tak samo (4 mężczyzn i 5 kobiet). 26 (17%) osób nie potrafiło wskazać jednoznacznej odpowiedzi zaznaczając możliwość „nie zastanawiałem/a się nad tym”. Aż 88 (59%) spośród badanych (w tym 45 kobiet) korzysta z rekomendacji innych czasami, a prawie zawsze przyjmuje takie rady 27 osób – 18% (w tej grupie więcej było mężczyzn – odpowiedź taką zadeklarowało ich 15). Badani często – jak wynika z ankiet – sami zasięgają opinii innych w sprawach związanych z usługami zdrowotnymi, z których zamierzają skorzystać. Odpowiedzi (o różnym stopniu natężenia) jednoznacznie wskazują, że tego typu rady czy rekomendacje są dla badanych częstym działaniem. Nie rzadko z opinii na temat usług tego typu korzysta 58 spośród badanych osób (39%) , 39 osób korzysta z takich opinii czasami (26%), a prawie zawsze – 35 ankietowanych (23%). Nigdy takich opinii nie zasięga tylko 9 spośród badanych (6%). Dziewięciu, czyli 6% spośród respondentów stwierdziło, że trudno w sposób jednoznaczny odpowiedzieć na pytanie czy zasięga opinii na temat usług zdrowotnych. Warto odnotować fakt, że wśród osób zasięgających opinii innych jest więcej mężczyzn niż kobiet (stosunek wyniósł 69 do 63). W kwestionariuszu umieszczono również pytanie dotyczące grup osób, których opinii zasięgają ankietowani w zakresie usług 18

zdrowotnych i z których zamierzają korzystać. Możliwymi odpowiedziami były: grono koleżanek lub kolegów, grono członków rodziny, ekspert w danej dziedzinie (np. farmaceuta lub lekarz), grono innych pacjentów oraz obsługa zakładu opieki zdrowotnej. Respondenci najczęściej nie zasięgają opinii osób, cechujących się wiedzą specjalistyczną w zakresie usług zdrowotnych. Z porad ekspertów w postaci lekarzy lub farmaceutów korzysta 32 (21%) spośród badanych osób, a z porad personelu zakładu opieki zdrowotnej – zaledwie 5 (3%). Z rekomendacji innych pacjentów korzysta 18 (13%) ankietowanych. Najwięcej respondentów poszukuje opinii wśród przyjaciół (koleżanek, kolegów) – 44 osoby (29%) oraz wśród członków rodziny – 51 ankietowanych (34%). Wśród osób korzystających z porad ekspertów jest zdecydowanie więcej mężczyzn niż kobiet (odpowiednio: 21 i 11 osób). O opinię kolegów i koleżanek częściej proszą kobiety niż mężczyźni (odpowiednio: 29 i 15). Uzyskaną od innych opinię na temat usług zdrowotnych za ważną uważa zdecydowana większość spośród badanych osób (90 ankietowanych, co stanowi 60% ogółu badanych). Za bardzo ważną opinię taką uważa 31 osób (20%). Dla 30 ankietowanych) tego typu opinia jest mało ważna (14% badanych) albo nieważna (6%). Warto podkreślić, że żaden z respondentów nie stwierdził, że opinia uzyskana od innych może w sposób decydujący zaważyć na podejmowanych przez ankietowanych decyzjach. Wyniki uzyskane przy okazji poprzedniego pytania potwierdza kolejne, w którym ankietowani poproszeni zostali o wskazanie czynników, które mogą mieć wpływ na podjęcie decyzji o skorzystaniu z usługi zdrowotnej. Większość ankietowanych zadeklarowało, że w momencie podjęcia takiej decyzji kieruje się opiniami znajomych

Medical & Health Sciences Rewiev 2015;1(3): 15-22

albo rodziny, którzy korzystali już z tego typu świadczeń (88 wskazań; 58%). Własną oceną sytuacji kieruje się 36 osób (24%) spośród badanych. 25 spośród ankietowanych osób (17%) w przypadku podejmowania decyzji o skorzystaniu z usług zdrowotnych kieruje się recenzjami innych ludzi zamieszczonymi na tematycznych stronach internetowych. Jedynie jeden z respondentów (1% ankietowanych) zadeklarował kierowanie się w takim przypadku informacjami wynikającymi z reklamy w prasie czy telewizji. Z kolejnych pytań zawartych w kwestionariuszu ankietowym wynika, że respondenci biorący udział w badaniu nie tylko zasięgają opinii innych i szukają informacji na temat usług medycznych w różnych innych źródłach, ale są również sami nośnikiem takich informacji. Często (44%) lub czasami (44%) placówki świadczące usługi zdrowotne poleca 132 spośród badanych, a prawie zawsze 7 z nich (5%). Siedmiu badanych (5%) nigdy nie wystawia tego typu rekomendacji, czterem respondentom trudno było wyrazić zdanie o częstotliwości przekazywania takich opinii innym osobom. Ankietowani bardziej skłonni są przekazywać informacje i opinie pozytywne na temat placówek medycznych. Takiej odpowiedzi udzieliło 84 spośród osób (59%) wypełniających kwestionariusz ankiety. W porównaniu z tą grupą badanych grono przekazujące opinie negatywne jest zdecydowanie mniej liczne – 39 osób (27%). Wcale opinii tego typu nie przekazuje 20 spośród badanych respondentów (14%). Osoby biorące udział w badaniu najczęściej swoimi opiniami dzielą się z członkami własnych rodzin 44% oraz z gronem znajomych 38%. Stosunek odpowiedzi w wymienionych przypadkach wynosił odpowiednio: 66 i 57 wskazań. Część z badanych (dokładnie 27 spośród

nich; 18%) dzieli się swoimi opiniami z przypadkowo spotkanymi osobami – na przykład z osobami, które spotykają w przychodniach i z którymi odbywają swobodne rozmowy. Respondenci w większości nie potrafili wskazać czy osoby, z którymi dzielili się opinią, rekomendacjami albo opiniami negatywnymi kierowali się ich zdaniem przy podejmowaniu decyzji dotyczących usług zdrowotnych. 63 spośród badanych osób (42%) nie potrafiło udzielić odpowiedzi czy ktoś skorzystał z ich rekomendacji. 58 osób ankietowanych (38%) wskazało, że często inni korzystają z ich wskazówek. Czasami – 22 osoby (15%). Tylko w przypadku 4 badanych (9%) pojawiła się odpowiedź „prawie zawsze”, a nigdy – w przypadku 3 osób (2%). Najczęstszym źródłem informacji na każdy temat – również na temat usług medycznych – jest obecnie Internet. Zdecydowana większość – 111; 74% badanych szuka tego typu informacji na stronach internetowych – zależność wiekowa w tym przypadku była istotna. Im młodsza grupa ankietowanych, tym częściej szuka opinii na temat placówek medycznych albo poszczególnych lekarzy w Internecie. Informacje uzyskane przy poprzednio omówionym pytaniu dotyczące liczby osób nie korzystających z pomocy zasobów internetowych. W tym przypadku również 39 spośród ankietowanych osób (26%) potwierdziło, że nie szuka w „sieci” opinii na temat szeroko rozumianych usług medycznych. W odniesieniu jednak do osób korzystających ze wspomnianego źródła informacji najwięcej z nich szuka ich na: - forach o tematyce medycznej (46 wskazań; 41%), - stronach internetowych zakładów opieki medycznej (33 wskazania; 30%), - profilach placówek medycznych na portalach 19

Magdalena Syrkiewicz - Świtała i wsp., Marketing szeptany jako forma promocji usług zdrowotnych

społecznościowych (16 wskazań; 15%), - blogach tematycznych (16 wskazań; 14%). Ostatnie pytanie dotyczyło częstotliwości korzystania przez ankietowanych z usług medycznych, których nikt im wcześniej nie polecił. W pytaniu zastrzeżono, że osoby udzielające opinii są osobami godnymi zaufania. Trudno w sposób jednoznaczny zinterpretować uzyskane wyniki. Wynika to z faktu, że część świadczeń medycznych ma charakter interwencyjny i po rekomendacji czy po zaleceniach lekarza prowadzącego pacjent nie szuka dalszych informacji. Przeprowadzona analiza badań ukazuje, że w promocji usług zdrowotnych ważna jest dla pacjentów rekomendacja innych osób. Dzieląc się swoimi doświadczeniami związanymi z usługami medycznymi, ułatwiają wybór placówki innym osobom. Dyskusja Obecnie placówki świadczące usługi medyczne (nie tylko te działające w sposób komercyjny) muszą poddać się rynkowym regułom, aby utrzymać się na rynku lub rozwinąć własną działalność. W tym celu zmuszone są stosować narzędzia promocji. Usługi medyczne są jednak na tyle specyficzne, że konieczne jest nieco dyskretniejsze podejście do zagadnień związanych z szeroko pojętym marketingiem. Kontakt pracowników placówek medycznych z ich pacjentami ma często bardzo osobisty charakter, co nie znaczy, że potrafią oni w sposób skuteczny daną placówkę promować. W opiece zdrowotnej ważne jest zaufanie jakie posiada pacjent w stosunku do świadczeniodawcy (np. lekarza, pielęgniarki, czy fizjoterapeuty), instytucji ochrony zdrowia (np. szpitali, przychodni) oraz płacącego za usługi (np. ubezpieczyciela zarówno publicznego, jak i prywatnego). Zaufanie pacjenta w szczególności do lekarza ma kluczowe znaczenie w procesie 20

podejmowania decyzji dotyczących leczenia. W przypadku marketingu szeptanego wartością samą w sobie jest wysoki poziom udzielanych świadczeń medycznych. Analogicznie – jedna zła opinia pacjenta może zniweczyć najlepiej nawet zaplanowane działania marketingowe [8, 9]. Osoby biorące udział w badaniu były pacjentami różnych ośrodków zdrowia na terenie województwa śląskiego. Jak wynika z udzielonych odpowiedzi 39% osób często korzysta z rekomendacji innych w zakresie usług zdrowotnych, z których zamierza skorzystać. 23% ankietowanych prawie zawsze poszukuje takich informacji, tylko 6% deklaruje, że nigdy nie zasięga opinii innych w tym zakresie. Według danych ogólnodostępnych jedynie 14% konsumentów ufa tradycyjnym formom reklamy, natomiast aż 90% (a według innych danych 78%) z nich wierzy w rekomendacje innych osób [8,9]. Oznacza to, że marketing szeptany jest niezwykle skutecznym, a co za tym idzie użytecznym narzędziem promocji. Marketing szeptany wśród konsumentów jako samo pojęcie jest rozumiany na wiele różnych sposobów. Wielu konsumentów zjawiska tego nie zna (tylko 48% badanych deklaruje znajomość pojęcia). Trzeba jednakże wskazać, że niemal każdy w różnych sytuacjach życiowych – od niezwykle trudnych, po mniejsze – korzysta z opinii innych osób (według przeprowadzonych badań 77% ankietowanych). Wyniki badań zrealizowane przez Obserwatorium Zarządzania w pierwszym kwartale 2014 roku dowodzą, że rekomendacje kształtują decyzje związane z wyborem usług czy produktów przez Polaków [8]. Z badań tych wynika, że ponad połowa (59%) skorzystała z opinii innych więcej niż jeden raz, a co piąty Polak (22%) przynajmniej raz. Z tych samych badań wynika, że najbardziej pożądane są rekomendacje

Medical & Health Sciences Rewiev 2015;1(3): 15-22

w branży spożywczej, kosmetycznej oraz związanej z usługami medycznymi. Wyniki ukazane w niniejszej pracy przedstawiają, że jeśli chodziło o usługi medyczne, 63% badanych prosi o opinię najbliższych, a 21% ekspertów w danej dziedzinie. Można zatem twierdzić, że przekazywanie treści „reklamowych” (bo nie z reklamą, a raczej z rekomendacją ma się w tym przypadku do czynienia) przez osoby, które konsument darzy zaufaniem wiąże się z silniejszym efektem oddziaływania. Wyniki uzyskane z badań ankietowych wykonane wśród pacjentów różnych ośrodków zdrowia z terenu województwa śląskiego nie różnią się w sposób znaczący od wyników uzyskanych przez innych badaczy. Dla większości pacjentów to właśnie działania marketingu szeptanego stanowią istotną rolę w procesie podejmowania decyzji o wyborze danej placówki, specjalisty czy innej marki medycznej. Na podstawie przeprowadzonych badań ankietowych oraz dostępnych materiałów należy stwierdzić, że marketing szeptany może być użytecznym narzędziem budowania wizerunku w przypadku placówek świadczących usługi zdrowotne. Może być on również skutecznym narzędziem promowania produktów i usług. Przede wszystkim ze względu na fakt szerokiego oddziaływania oraz trafności z jaką kierowane są komunikaty informacyjne. Warto również podkreślić, że zarówno w wymiarze rzeczywistym, jak i wirtualnym mogą być równie skuteczne. W zakresie omawianej problematyki najlepszą promocją usługi zdrowotnej może być dobrze wykonana praca, której przyświeca troska o każdego pacjenta. Taki przekaz rozprzestrzenia się szybko i skutecznie, stanowiąc jednocześnie mocny punkt podparcia dla WoMM.

Wnioski Marketing szeptany usług zdrowotnych odgrywa znaczącą rolę w procesie decyzyjnym pacjentów. Wyniki pokazują, że większość osób kieruje się opiniami innych przy wyborze nowych usług medycznych. Większość pacjentów nie zna pojęcia marketingu szeptanego, jednak w praktyce wykorzystuje narzędzia WoMM. Opinia dotycząca świadczeń medycznych, uzyskana od innych, stanowi dla badanych ważne źródło informacji. Największym zaufaniem w procesie podejmowania decyzji o wyborze lekarza lub placówki medycznej ankietowani darzą rodzinę oraz znajomych. Najczęściej kierują się ich doświadczeniami i opiniami. Pacjenci są swoistymi nośnikami informacji o świadczeniach medycznych. Najczęściej swoje opinię przekazują rodzinie lub znajomym. Według badanych Internet jest często wykorzystywanym źródłem informacji dotyczących ochrony zdrowia. Pacjenci poszukują informacji o placówkach medycznych na forach internetowych, platformach dotyczących ochrony zdrowia, a także stronach internetowych placówek świadczących usługi medyczne. Piśmiennictwo 1. Rosen E.: Fama. Anatomia marketingu szeptanego, Poznań: Wydaw. Media Rodzina; 2003. 2. Pikuła – Małachowska J.: Marketing szeptany jako forma komunikacji przedsiębiorstwa z konsumentami. Zarządzanie i Marketing 2010;2(10): 359. 3. Pilarczyk B.: Innowacje w komunikacji marketingowej, Kraków: Polskie Towarzystwo Ekonomiczne, Zeszyty Naukowe 2011;9: 166. 4. Zagórska J.: Marketing szeptany – nowe źródło informacji i promocji firm, Warszawa: Wydaw. Polska Agencja Rozwoju 21

Magdalena Syrkiewicz - Świtała i wsp., Marketing szeptany jako forma promocji usług zdrowotnych

Przedsiębiorczości; 2010. 5. Balter D.: The Word on Word of Mouth, Wydaw. Change This; 2004. 6. Przybysz M.: Word of Mouth Marketing w kreowaniu społeczności prosumentów. W: Media a opinie i postawy społeczne, Kraków: Oficyna Wydaw. AFM; 2011. 7. Syrkiewicz-Świtała M.: Marketing w ochronie zdrowia. Katowice: Wyd. Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; 2011. 8. Obserwatorium Zarządzania, [przeglądany 05.04.2015]. Dostępny w: URL: http:// obserwatorium.pl/badania.htm. 9. Wizerunek lekarza w Internecie, [przeglądany 05.04.2015]. Dostępny w: URL: http://magicgate.pl/www/wp/wizeruneklekarza-w-internecie

22

2015;1(3): 23-29 e-ISSN 2450-1670

Volume 1

Issue 3

Medical & Health Sciences Review

Original Paper

www.mhsr.pl

www.mhsr.pl

Zaburzenia równowagi i występowanie lęku przed upadkiem jako czynnik ograniczający aktywność fizyczną osób starszych, podopiecznych Domu Pomocy Społecznej

Imbalance and fear of falling as a factor limiting physical activity among elderly persons living in the Nursing Home Michał Pardała1; A-G, Anna Lubkowska*, 2; A, D, E 1. Dom Pomocy Społecznej ,, Dom Kombatanta’’ im. Gen. Mieczysława Boruty- Spiechowicza w Szczecinie 2. Zakład Diagnostyki Funkcjonalnej i Medycyny Fizykalnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie A – koncepcja i przygotowanie projektu badań, B – wykonanie analiz diagnostycznych, zbieranie danych, C – analiza statystyczna, D – interpretacja danych, E – przygotowanie manuskryptu, F – opracowanie piśmiennictwa, G – pozyskanie funduszy, * – Autor do korespondencji.

Autor do korespondencji: Anna Lubkowska, prof. nadzw. PUM, Zakład Diagnostyki Funkcjonalnej i Medycyny Fizykalnej PUM, 71-210 Szczecin, ul. Żołnierska 54, tel.: 91 48 00 914, e-mail: [email protected]

Str eszczenie

Wstęp. Liczebność populacji osób starszych oraz średni czas życia wzrasta. Mobilność człowieka staje się bardzo ważna z punktu widzenia społecznego i etycznego. Cel pracy. W niniejszej pracy podjęto się oceny równowagi u osób po 65 roku życia, mieszkańców Domu Pomocy Społecznej, oraz uzyskania odpowiedzi na pytanie, czy lęk przed upadkiem może być czynnikiem ograniczającym podejmowanie aktywności fizycznej. Materiał i metody. Materiał stanowiły wyniki badań przeprowadzonych u mieszkańców Domu Pomocy Społecznej po 65 roku życia. W badaniach wykorzystano Test Berga i posłużono się również kwestionariuszem ankiety. Wyniki. W teście Berg’a 22% osób uzyskało 56 punktów, czyli maksymalną liczbę, tym samym nie wykazano u nich zaburzeń równowagi. 48% osób uzyskało od 41 do 55 punktów, zaliczając się do grupy osób samodzielnych. 24% osób uzyskało od 21 do 40 punktów, w konsekwencji zaliczając się do grupy osób z ryzykiem upadku, natomiast 6% nie przekroczyło 20 punktów, jednocześnie zaliczając się do grupy osób niesamodzielnych, z dużym ryzykiem upadku. Podsumowując możemy przyjąć, że 30% procent osób poddanych badaniom wykazuje od nieznacznych zaburzeń równowagi do znacznych obarczonych dużym ryzykiem upadku. Z ankiety wynika, że upadku doświadczyło 46% osób poddanych badaniom, a 56,5% odczuwa lęk przed upadkiem. Taka sama liczba osób z doświadczeniem upadku jednocześnie rezygnuje z aktywności fizycznej. Wnioski. Doświadczenie upadku jak i lęk przed nim sprawia, że osoby starsze ograniczają swoją aktywność ruchową. Zasadne byłoby wprowadzenie wczesnego programu rehabilitacji i form aktywności fizycznej o charakterze siłowym i koordynacyjnym, a także zajęć terapeutycznych minimalizujących lęk związany z przebytym upadkiem. Słowa kluczowe: zaburzenia równowagi, lęk przed upadkiem

Summar y

Background. The size of the elderly population and life expectancy increases. Human mobility is becoming very important from the point of view of the social and ethical. Objective. In this work have been taken to assess the balance in people over 65 years old, residents of the Nursing Home, and get answers to the question of whether fear of falling may be a limiting factor for physical activity. Material and methods. The material accounted for the results of studies in Nursing Home residents over 65 years old. The study used test Berg and was also used questionnaire survey. Results. In the test Berg’s 22% people gained 56 points or maximum number, without showing imbalances. 48% of those obtained from 41 to 55 points, thereby classifying a group of people independent. 24% of those obtained from 21 to 40 points in consequently, classifying a group of people at risk of collapse. And 6% did not exceed 20 points, while classifying a group of dependent people at high risk of collapse. In summary, we can assume that 30% percent of people undergoing testing shows from minor to significant imbalances in high-risk fall. The survey revealed that 46% fall experienced specific study, and 56.5% feel the fear of falling. The same number of people with experience fall at the same time resigns from physical activity. Conclusions. Experience the fall and the fear of it makes restrict their activity because it would be appropriate to introduce a rehabilitation program and various kinds of physical activities. Key words: imbalance, fear of falling Otrzymano: 21.09.2015, zaakceptowano: 10.12.2015.

23

Michał Pardała i wsp., Zaburzenia równowagi i występowanie lęku przed upadkiem jako czynnik ograniczający aktywność fizyczną osób starszych...i i występowanie lęku

Wstęp Populacja ludzi starszych wzrasta, wraz z nią średni czas życia, natomiast potrzeba zapewnienia mobilności człowieka staje się bardzo ważna z punktu widzenia społecznego jak i również etycznego. Badania epidemiologiczne wykazuja, że upadki u osób starszych są częste oraz, że wśród osób starszych podatność na upadki zwiększa się wraz z wiekiem. Zaburzenia równowagi są jedną z przyczyn upadków. Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia z 2004 roku zaburzenia równowagi i związane z nimi upadki dotyczą około 30 % osób po 65 roku życia, a po 75 roku życia odsetek ten jest znacząco wyższy [1]. Z badań wynika również, że do incydentów dochodzi najczęściej podczas aktywności ruchowej. Około 60% upadków osób starszych, następuje w momencie chodu, 40% ma miejsce podczas: wstawania, siadania czy schylania się i wykonywania skrętu tułowia [2]. Trudno jednak przystać na chęć ograniczenia aktywności ruchowej w obawie przed upadkiem. Do najczęstszych następstw upadków należą przede wszystkim złamania szyjki kości udowej, złamania kości przedramienia (łokciowej i promieniowej) oraz złamania kręgosłupa. Połowa wszystkich upadków kobiet kończy się złamaniami kończyn górnych, natomiast u mężczyzn wskaźnik ten wynosi jedną trzecią. Wskaźnik urazów biodra w wyniku upadków wynosi 18% dla kobiet, a dla mężczyzn, aż 24% [3]. W miarę upływu lat życia obserwuje się obniżenie aktywności fizycznej, przedkładanie form wypoczynku biernego nad czynny. Także utrwalane stereotypy związane z przekonaniem, że okres emerytalny to czas wypoczynku, sprzyjają ograniczaniu wysiłku fizycznego podczas dnia. Brak regularnej aktywności ruchowej prowadzi do ograniczania wydolności fizycznej i sprawności funkcjonalnej osób 24

w starszym wieku [4]. Kontrola neuromotoryczna to proces kontrolowany przez ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Analiza i integracja bodźców napływających z receptorów obwodowych narządu równowagi, narządu wzroku i narządu czucia głębokiego w ośrodkach korowych jest podstawą świadomego postrzegania naszego położenia i ruchu w przestrzeni. Pobudzenie lub zmiany chorobowe układu równowagi decydują o wystąpieniu dwóch objawów obiektywnych tj. oczopląsu i zaburzeń równowagi [5]. Wiek człowieka i stan funkcjonalny odgrywa istotną rolę w badaniach kontroli pozycji pionowej ciała u człowieka. Współcześnie, żadne z narzędzi służących kompleksowej analizie równowagi w pozycji pionowej człowieka nie pozwala na ocenę wszystkich aspektów kontroli posturalnej. W niniejszej pracy podjęto się oceny równowagi u osób po 65 roku życia, mieszkańców Domu Pomocy Społecznej, oraz uzyskania odpowiedzi na pytanie, czy lęk przed upadkiem może być czynnikiem ograniczającym podejmowanie aktywności fizycznej. Cel pracy. Celem badań była ocena zaburzeń równowagi u osób po 65 roku życia, mieszkańców Domu Pomocy Społecznej oraz uzyskanie odpowiedzi na pytanie, czy czynnikiem ograniczającym podejmowanie aktywności fizycznej jest lęk w związku z przebytym upadkiem. Z celem pracy związane były pytania badawcze. Czy osoby z grupy badanej doświadczyły upadku, jakie były konsekwencje, oraz czy odczuwają lęk przed ewentualnym upadkiem. Pytaniem również było to czy osoby poddane badaniom są aktywne, czy oraz czy zasadne jest wprowadzenie planu rehabilitacji u osób z zaburzeniami równowagi. Określając cel i formułując pytania

Medical & Health Sciences Rewiev 2015;1(3): 23-29

badawcze przyjęto następujące hipotezy: - u osób po 65 roku życia mieszkańców Domu Pomocy Społecznej doświadczenie upadku może być czynnikiem ograniczającym podejmowanie aktywności fizycznej. - w związku z tym, że mieszkańcy Domu Pomocy Społecznej to osoby niepełnosprawne i w podeszłym wieku, występują w tej grupie zaburzenia równowagi. Materiał i metody Analizowany materiał stanowiły wyniki badań 50 osób, w tym 35 kobiet oraz 15 mężczyzn. Wszystkie poddane badaniom osoby były mieszkańcami Domu Pomocy Społecznej ,,Dom Kombatanta’’na ulicy Kruczej w Szczecinie, ukończyły 65 rok życia, a ich średni wiek wyniósł 79,6 lat ± 6,8. W badaniach wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego w oparciu o autorski kwestionariusz ankiety oraz dokonano oceny równowagi za pomocą testu Berg’a (Berg Balance Scale). Grupa składała się z osób poruszających się samodzielnie jak z osób, które wykorzystywały do lokomocji sprzęt ortopedyczny taki jak chodzik, kule czy też laskę. Średni czas zamieszkania w DPS wyniósł 6,5 roku ±4. Dodatkowym warunkiem włączenia do badań była dobrowolna i świadoma zgoda każdej z osób do udziału w badaniu oraz zdolność wypełnienia kwestionariusza autorskiej ankiety, w której zapytano o: wiek, płeć, wykształcenie, czas zamieszkania w DPS, na co choruje, czy korzysta z pomocy ortopedycznych bądź porusza się bez pomocy, czy występują zaburzenia równowagi, dolegliwości towarzyszące tym zaburzeniom oraz w jakich pozycjach nasilają się. Zapytano również o to, czy od momentu zamieszkania w Domu Pomocy Społecznej doszło do upadku, jeżeli tak, to jak często, jakie były konsekwencje oraz czy w związku z przebytym

upadkiem odczuwają lęk. W ankiecie zapytano również o podejmowanie aktywności fizycznej, jej częstotliwości oraz rodzaju i czy w związku z przebytym upadkiem ograniczają swoją aktywność. Oceny równowagi dokonano za pomocą wspomnianego testu Berg’a, składającego się z 14 prób, w których osoba badana była oceniana w skali od 0 do 4; gdzie 0 to wynik najsłabszy a 4 najlepszy. W większości prób, którym poddany był pacjent, proszono o utrzymanie zadanej pozycji przez z góry określony czas. Narastająco więcej punktów zostało potrąconych wtedy jeśli pożądany czas albo dystans nie został osiągnięty, jeżeli wykonanie testu wymagało nadzoru osoby badającej, jeśli pacjent dotknął podłoża lub korzystał z innej pomocy przy utracie równowagi, bądź została mu udzielona pomoc. Pacjent był poinformowany o konieczności utrzymania równowagi w czasie wykonywania kolejnych prób, oczywiście przy asekuracji badającego fizjoterapeuty. Do pacjenta należał wybór na której nodze stanąć, albo jak daleko sięgnąć. Wyniki W teście Berg’a 11 osób uzyskało maksymalną liczbę 56 ptk., co stanowiło 22% ogółu badanych, tym samym nie wykazując zaburzeń równowagi. 48% badanych czyli 24 osoby uzyskało od 41 do 55 punktów, tym samym zaliczając się do grupy osób samodzielnych, z małym ryzykiem upadku. 12 osób co daje 24% ogółu uzyskało od 21 do 40 punktów, w konsekwencji zaliczając się do grupy osób z ryzykiem upadku, natomiast 3 osoby czyli 6% badanych nie przekroczyło 20 punktów, co pozwoliło na zaklasyfikowanie do grupy osób niesamodzielnych, z dużym ryzykiem upadku. Wyniki liczbowe punktów uzyskanych podczas testu Berg’a przedstawiono na rycinie 1. Z odpowiedzi uzyskanych w ankiecie wynika, że u 44% osób ankietowanych 25

Michał Pardała i wsp., Zaburzenia równowagi i występowanie lęku przed upadkiem jako czynnik ograniczający aktywność fizyczną osób starszych...i i występowanie lęku

Jedynie 5 osób (21,8%) doświadczyło pojedynczego upadku, natomiast pozostałe 18 (78,2%) pytanych osób spośród deklarujących upadek, upadło wiele razy od momentu zamieszkania w Domu Pomocy Społecznej (Ryc. 4).

Rycina 1. Rozkład procentowy osób badanych uzyskujących odpowiednią punktację z testu oceny równowagi Berg’a.. zaburzenia równowagi występują, natomiast 56% pytanych odpowiedziało przecząco (Ryc. 2).

Rycina 4. Częstość występowania upadków w grupie osób deklarujących upadek w ankiecie. Jako najczęstszą konsekwencję upadków, ankietowani podawali stłuczenia 78,4% (Ryc. 5).

Rycina 2. Odsetek ankietowanych, u których wystąpiły bądź nie wystąpiły zaburzenia równowagi. Spośród wszystkich biorących udział w badaniu 46 % osób doświadczyło upadku, natomiast pozostałe 54 % nie (Ryc. 3). Rycina 5. Najczęstsze konsekwencje upadków w obrębie ankietowanej grupy.

Rycina 3. Doświadczenie upadku w obrębie ankietowanej grupy. 26

Co należy podkreśłić, 13 osób (56,5%), z tych które doznały incydentu upadku, odczuwa lęk przed kolejnym, pozostałe 10 osób (43,5%) taki stan neguje (Ryc. 6). Ograniczenie aktywności fizycznej istotnie zmniejszyło się u 13 osób odczuwających lęk, natomiast u pozostałych 10 upadek nie miał

Medical & Health Sciences Rewiev 2015;1(3): 23-29

Rycina 6. Rozkład procentowy ankietowanych pod względem odczuwania lęku przed upadkiem. wpływu na chęć podejmowania przez nich aktywności fizycznej (Ryc. 7).

Rycina 7. Rozkład procentowy osób ankietowanych z uwzględnieniem aktywności ruchowej po doświadczeniu upadku. Analizując zakres rehabilitacji realizowanej wobec badanych stwierdzono, że 34,7% osób z tych, które upadły przynajmniej jeden raz było objętych programem usprawniania natomiast aż 65,3% nie (Ryc. 8).

Rycina 8. Rozkład procentowy grupy ankietowanej z uwzględnieniem uczestnictwa w programie rehabilitacji.

Dyskusja W badaniach zastosowano Berg Balance Scale, który zdaniem autorów dawał pewność co do możliwości jego wykonania od strony technicznej oraz praktycznej z zachowaniem bezpieczeństwa uczestników badań. Jest to test, który można wykorzystywać w celach ogólnej diagnostyki zaburzeń równowagi, zdolności funkcjonalnych właśnie u osób starszych, nie wymagający specjalistycznego sprzętu do pomiarów, prosty w interpretacji i łatwy w zrozumieniu przez badanego. Z tego punktu widzenia może stanowić rodzaj badania przesiewowego dla osób z grypy ryzyka występowania upadków, tym samych osób starszych. Wielu autorów zgodnie uważa, że utrzymywanie równowagi w pozycji stojącej jest wynikiem koordynacji nerwowo - mięśniowej, dlatego też mechaniczna charakterystyka mięśni nie jest wystarczająca do kompensowania momentów sił generowanych przez zewnętrzne zakłócenia, które powodują destabilizację postawy i zaburzenia równowagi [6, 7]. Z przeprowadzonych badań wynika, że 30% osób po 65 roku życia mieszkańców Domu Pomocy Społecznej jest w grupie wysokiego ryzyka grożącego upadkiem. Podobne dane możemy zauważyć w innych publikacjach [8]. Bardzo ważnym czynnikiem ryzyka upadku są schorzenia, w przebiegu których może dojść do nagłego spadku ciśnienia tętniczego krwi, co może wywołać zawroty głowy i zaburzenia równowagi. W badanej grupie choroby układu krążenia występowały u 42%, stan po udarze mózgu u 10% osób ankietowanych (Ryc. 9). Kozłowski i Raczak podają, że 30% upadków jest spowodowana omdleniami w przebiegu chorób neurokardiogennych [9]. Do upadku przyczynić mogą się również zaburzenia wzroku w przebiegu zaćmy bądź nagłe zmiany poziomu cukru we krwi u osób chorujących na cukrzycę. W badanej grupie zaćma występowała u 10% a cukrzyca u 8% 27

Michał Pardała i wsp., Zaburzenia równowagi i występowanie lęku przed upadkiem jako czynnik ograniczający aktywność fizyczną osób starszych...i i występowanie lęku

osób (Ryc. 9). Dbanie o dobrą kondycję fizyczną poprzez zachowanie aktywności ruchowej, wszelkiego rodzaju ćwiczenia równowagi i stabilizacji oraz utrwalenie w świadomości chorego reguły, że szybka zmiana pozycji może wywołać powyższe zaburzenia, pozwala istotnie zmniejszyć ryzyko upadku [10]. Osłabienie siły mięśniowej i uogólniona choroba zwyrodnieniowa stawów to czynniki powodujące wzrost ryzyka upadku aż o 41% [11]. W badanej grupie zmiany zwyrodnieniowe występowały u każdej z osób (Ryc.9).

Rycina 9. Choroby u ankietowanych.

współistniejące

Problem z nietrzymaniem moczu oraz stany wiążące się z częstym i naglącym oddawaniem moczu, a co za tym idzie pośpiechem podczas pionizacji i przemieszczania się wiążą się z większym ryzykiem upadku [12]. Osoby z chorobami układu moczowego w grupie poddanej badaniom stanowiły 16% ogółu grupy (Ryc. 9). Wnioski Doświadczenie upadku jak i lęk przed nim sprawia, że osoby, które go doświadczyły ograniczają aktywność fizyczną. Ponieważ wraz z wiekiem następuje stopniowe 28

pogorszenie sprawności funkcjonalnej, zasadne byłoby wprowadzenie wczesnego programu rehabilitacji i różnego rodzaju form aktywności fizycznej z uwzględnieniem ćwiczeń siłowych i koordynacyjnych wobec wszystkich mieszkańców Domu Pomocy Społecznej. Ponadto wskazanym byłoby prowadzenie zajęć terapeutycznych minimalizujących lęk związany z przebytym upadkiem u osób, które go doświadczyły. Piśmiennictwo 1. What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? WHO Europe, March 2004. 2. Skalska A., Walczewska J., Ocetkiewicz T.: Wiek, płeć i aktywność fizyczna osób zgłaszających upadki oraz okoliczności ich występowania. Reh Med 2003;7(2): 49–53. 3. Błaszczyk J.W.: Biomechanika kliniczna. Warszawa: PZWL; 2004. 4. Bień B.: Stan zdrowia i sprawność ludzi starszych. W: Synak B. (red.): Polska starość. Gdańsk: Wydaw. Uniwersytetu Gdańskiego; 2002. 5. Prusiński A.: Zawroty głowy. Warszawa: Wydaw. Lekarskie PZWL; 2002. 6. Peterka R.J., Loughlin P.J.: Dynamic regulation of sensorimotor integration in human postural control. J Neurophysiol 2004;91(1): 410-23. 7. Browne J.O., Hare N.N.: A quality control procedure for force platforms. Physiol Meas 2000;21(4): 515-24. 8. Kołodziejczyk A., Stelmaszyk M.: Upadki wśród pacjentów w podeszłym wieku. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2012;12: 14–15. 9. Kozłowski D., Raczak G. Omdlenia neurokardiogenne u osób starszych. Kardiologia starszego wieku. Gdańsk: Wyd. I. Via Medica; 1997/1998. 10. Skalska A., Walczewska J., Ocetkiewicz T.:

Medical & Health Sciences Rewiev 2015;1(3): 23-29

Wiek, płeć i aktywność fizyczna osób zgłaszających upadki oraz okoliczności ich występowania. Reh Med 2003;7: 49–53. 11. Klukowski K. Zdolność wysiłkowa osób w starszym wieku. W: Zembaty A. (red.): Kinezyterapia, Kraków 2003. 12. Wojszel Z.B., Bień B., Przydatek M.: Wielkie problemy geriatryczne: upadki. Med Rodz 2001;13(2): 83–6.

29

2015;1(3): 30-38 e-ISSN 2450-1670

Volume 1

Issue 3

Medical & Health Sciences Review

Original Paper

www.mhsr.pl

www.mhsr.pl

Poziom kompetencji przedsionkowo proprioceptywnych u dzieci z ryzykiem wystąpienia zaburzeń integracji sensorycznej The level of vestibular proprioceptive development of children at risk of sensory processing disorders Filip Sokala1; A, B, D, F, Anna Lubkowska*, 2; A, D, E 1. Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Diagnostyki Funkcjonalnej i Medycyny Fizykalnej, Pomorski Uniwersytet Medyczny 2. Zakład Diagnostyki Funkcjonalnej i Medycyny Fizykalnej, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie A – koncepcja i przygotowanie projektu badań, B – wykonanie analiz diagnostycznych, zbieranie danych, C – analiza statystyczna, D – interpretacja danych, E – przygotowanie manuskryptu, F – opracowanie piśmiennictwa, G – pozyskanie funduszy, * – Autor do korespondencji.

Autor do korespondencji: Anna Lubkowska; Zakład Diagnostyki Funkcjonalnej i Medycyny Fizykalnej PUM; ul. Żołnierska 54, 71- 210 Szczecin; tel. + 48 91 00 949; e-mail: [email protected]

Str eszczenie

Wstęp. Integracja sensoryczna (SI) jest procesem niezbędnym do nabywania nowych złożonych umiejętności. Poziom tych kompetencji jest dostatecznie wysoki, oraz możliwy do zbadania u dzieci w wieku 5-8 roku życia. Zaburzenia tego procesu mogą mieć swoje źródło między innymi we wczesnym okresie funkcjonowania systemów zmysłowych. Cel pracy. Celem przeprowadzonych badań było wykazanie zależności pomiędzy zaistnieniem wybranych czynników ryzyka w okresie prenatalnym, okołoporodowym i poporodowym, a wystąpieniem specyficznych zaburzeń integracji sensorycznej u dzieci w wieku od piątego do ósmego roku życia. Materiał i metody. Grupę badawczą stanowiło 90 dzieci w wieku od 5. do 8. roku życia. Zastosowano metodę sondażu diagnostycznego w celu wyłonienia wybranych czynników ryzyka, a następnie przebadano dzieci wybranymi próbami Testów Południowo Kalifornijskich. Wyniki. W testach oceniających kompetencje proprioceptywne, najniższe wyniki uzyskały dzieci, u których wystąpiły takie czynniki ryzyka jak długotrwała farmakoterapia rozkurczowa, oraz ograniczona aktywność ruchowa matki w trakcie ciąży. W testach oceniających kompetencje przedsionkowe najniższe wyniki uzyskały dzieci, u których wystąpiły czynniki: ograniczona aktywność ruchowa matki w trakcie ciąży, ograniczona stymulacja przedsionkowa w pierwszych miesiącach życia dziecka, oraz niska urodzeniowa masa ciała. Wnioski. Może występować istotna zależność pomiędzy zaistnieniem u dzieci określonych czynników ryzyka we wczesnym okresie funkcjonowania ich systemów zmysłowych, a poziomem kompetencji przedsionkowo proprioceptywnych u tych dzieci w wieku wczesnoszkolnym. Słowa kluczowe: Integracja Sensoryczna (SI), kompetencje przedsionkowo proprioceptywne, czynniki ryzyka

Summar y

Background. Sensory integration is an essential process of acquiring new, complex skills. Level of these skills in children between the ages of 5 to 8 is high enough to conduct research. Sensory processing disorders may be caused, inter alia, by risk factors which occurred in early stage of sensory systems functioning. Objective. The aim of the research was to demonstrate the dependence between selected risk factors (prenatal, perinatal or postnatal), and vestibular and proprioceptive disorders among children between the ages of 5 to 8. Material and methods. The research group consisted of 90 children between the ages of 5 and 8. The research tool was a questionnaire used to choose selected risk factors. Children were then tested for the presence of sensomotoric development disorders, using selected trials of the South Californian Tests. Results. The risk factors, such as limited physical activity of the mother during pregnancy and long lasting diastolic drug treatment were significant considering proprioceptive disorders; while factors such as: limited vestibular stimulation of the child and low body weight of the newborn child were important while studying vestibular disorders. Conclusions. There can be a significant relationship between the occurrence of selected risk factors in children a in the perinatal period, and the level of their proprioceptive and vestibular sensory processing disorders at primary school age. Key words: Sensory Integration, vestibular proprioceptive sensory processing disorders Otrzymano: 5.11.2015, zaakceptowano: 7.12.2015.

30

Filip Sokala i wsp., Poziom kompetencji przedsionkowo proprioceptywnych u dzieci z ryzykiem wystąpienia zaburzeń integracji sensorycznej

Wstęp Integracją sensoryczną nazywa się proces neurologiczny polegający na wytworzeniu reakcji adaptacyjnych organizmu na podstawie aferentnych informacji zmysłowych. Wytworzenie takiej adekwatnej odpowiedzi na wymagania środowiska zewnętrznego, wymaga odbioru, segregacji, interpretacji, oraz koordynacji odbieranych danych przez ośrodkowy układ nerwowy. Plastyczność mózgu umożliwia tworzenie złożonych operacji wykorzystując informacje sensoryczne coraz bardziej precyzyjnie. Poziom zdolności generowania adekwatnych odpowiedzi przez organizm (kompetencji sensorycznych) wzrasta wraz z ilością pracy wykonywanej na różnorodnych informacjach zmysłowych. Jeżeli występują trudności z wytworzeniem odpowiednich reakcji, wówczas ustrój odpowiada z niższego filogenetycznie poziomu [1]. Wyróżnia się trzy podstawowe systemy sensoryczne: dotykowy, proprioceptywny i przedsionkowy. Układ proprioceptywny (czucia głębokiego), jest systemem świadomości ciała. Receptory rozmieszczone w aparacie ruchowo czuciowym człowieka przesyłają wrażenia, na podstawie których tworzona jest mapa organizmu, umożliwiająca wykonywanie jakichkolwiek celowych ruchów. Świadomość poszczególnych części ciała, ich zmiennego położenia w przestrzeni oraz wytworzenie odpowiedniego napięcia mięśniowego, jest niezbędna do funkcjonowania motorycznego człowieka [2]. Układ przedsionkowy razem z móżdżkiem, narządem wzroku, oraz proprioceptorami stanowi złożony system równowagi człowieka. Znajdujące się w błędniku receptory przekazują do wielu obszarów mózgu informacje o wszelkich wykonywanych ruchach i ich przyspieszeniu, oraz położeniu głowy w relacji do reszty ciała. Dane te umożliwiają między innymi wyzwalanie 31

reakcji związanych z orientacją położenia ciała w stosunku do powierzchni ziemi, kontrolowaniem ruchów związanych z przyśpieszeniami liniowymi i kątowymi, podtrzymywanie prawidłowego napięcia mięśniowego, wyzwalanie reakcji posturalnych i równoważnych, czy odruchów ocznych. System ten jest podstawą funkcjonowania sensomotorycznego człowieka [1,3]. Układy przedsionkowy i proprioceptywny, można łączyć w pewien odrębny system funkcjonalny, chociaż stanowią one jedynie nierozłączną cześć złożonego układu podlegającego ciągłej integracji sensorycznej. System ten stanowi zarówno część wspólną, jak i bazę wszelkich wyższych umiejętności wytwarzanych przez organizm człowieka. Ocena kompetencji proprioceptywno przedsionkowych, czyli pewnego poziomu umiejętności motoryczno równoważnych opartych na dostatecznej świadomości ciała, jest złożonym procesem badawczym. Diagnostyka zaburzeń integracji sensorycznej opiera się na wielu źródłach informacji takich jak wywiad od rodziców, bateria kwestionariuszy, ogólna ocena dziecka, pogłębiona, celowa obserwacja spontanicznych aktywności, testy Południowo Kalifornijskie, Obserwacja Kliniczna, oraz dodatkowe testy w zależności od poziomu funkcjonowania badanego. Tak rozbudowane badanie ma na celu dokładne określenie deficytów, oraz umożliwia utworzenie indywidualnego programu terapeutycznego. Ocena taka określa funkcjonowanie wszystkich systemów sensorycznych i ich wzajemnych zależności. Można dokonać jednak wyszczególnienia kompetencji przedsionkowo proprioceptywnych, których poziom wciąż pozostaje w relacji do pozostałych układów (na przykład wzrokowego). Poszczególne funkcje sensomotoryczne, można uznać za względnie wyizolowane, lub bezpośrednio oparte na kompetencjach kinestetyczno

Medical & Health Sciences Rewiev 2015,1(3): 30-38

równoważnych. Do takich funkcji zalicza się precyzyjna somatognozja czuciowo ruchowa, planowanie motoryczne, wyższe reakcje i umiejętności równoważne, napięcie posturalne, integracja pierwotnych odruchów postawy (głównie poprzez pracę antygrawitacyjną), koordynacja ruchowa, poziom pewności grawitacyjnej, stabilizacja ciała (w tym osiowa), czy kompetencje okoruchowe. Wszystkie te zdolności mają bezwzględny wpływ na całościowe funkcjonowanie organizmu. Można jednak, tak dobrać zadania ruchowe, których ocena może wskazywać na występowanie deficytów opartych na poszczególnych systemach (kinestetyczno równoważnych), a poziom tych deficytów wykaże obraz kompetencji przedsionkowo proprioceptywnych w stosunku do normy. Poszczególne systemy sensoryczne nie działają w sposób wyizolowany, a przynajmniej funkcjonowanie organizmu jest zawsze tworzone na podstawie różnorodnych bodźców z wielu układów zmysłowych. Tak bardzo złożone funkcje trudno redukować do wybranych systemów, można jednak poprzez pewne uproszczenie tworzyć zbiory umiejętności tworzonych na podstawie mniejszych grup sensorycznych. Takie zbiory umiejętności, a raczej pewien poziom możliwości wykształconych struktur zmysłowych można określać mianem kompetencji. A kompetencje oparte na wspólnych informacjach płynących z receptorów czucia głębokiego i układu „równowagi”, określa się jako przedsionkowo proprioceptywne. Poziom tych kompetencji może zwiększać się (nabywanie nowych umiejętności) lub obniżać (stany chorobowe, procesy starzenia) aż do śmierci organizmu. Jednak w wieku wczesnoszkolnym, pomimo różnorodnego tempa rozwoju poszczególnych osobników, oczekuje się określonego stopnia

możliwości funkcji sensomotorycznych, umożliwiających nabywanie bardziej skomplikowanych umiejętności. Uznaje się, iż plastyczność układu nerwowego jest odwrotnie proporcjonalna do jego wieku. Z drugiej jednak strony im wyższy poziom kompetencji, tym większa zdolność do nabywania nowych. Wiek pomiędzy 5 a 9 rokiem życia stanowi więc, odpowiedni okres diagnostyczny nieprawidłowości procesów integracji sensorycznych. J.A. Ayers stworzyła baterię materiałów badawczych umożliwiających określenie poziomu poszczególnych kompetencji dla dzieci w wieku wczesnoszkolnym. Wytworzenie złożonych reakcji adaptacyjnych opiera się na doświadczeniu sensorycznym organizmu. Doświadczenie to, w tym warunki środowiskowe zaczynają wpływać na organizm od momentu jego zdolności do odbierania, a z czasem reagowania i przetwarzania informacji zmysłowych, czyli już w okresie prenatalnym, okołoporodowym i poporodowym (we wczesnym okresie najintensywniej) [4]. Można wyróżnić niektóre z czynników, mające prawdopodobnie duże znaczenie na dla rozwoju. Na potrzeby badania wybrano siedem takich czynników: urodzeniowa masa ciała dziecka poniżej 2500 gram, wcześniactwo (narodziny przed 37. Hbd), poród operacyjny bez wystąpienia akcji porodowej, punktacja Apgar poniżej 7 pkt., ograniczona aktywność ruchowa matki w trakcie ciąży, przewlekła farmakoterapia rozkurczowa (z użyciem substancji czynnej drotaweryny), oraz ograniczona stymulacja przedsionkowa dziecka w pierwszych 3 miesiącach życia. Materiał i Metody Do badań zastosowano sondaż diagnostyczny. Z rodzicami, przeprowadzono ankiety, w celu określenia wystąpienia 32

Filip Sokala i wsp., Poziom kompetencji przedsionkowo proprioceptywnych u dzieci z ryzykiem wystąpienia zaburzeń integracji sensorycznej

czynników ryzyka, które mogły mieć wpływ na rozwój kompetencji proprioceptywno przedsionkowe u ich dzieci. Następnie zostało wykonane badanie diagnostyczne dzieci, za pomocą wybranych testów oceniających poziom tych kompetencji. Uzyskany materiał poddano analizie w celu uzyskania odpowiedzi na problemy badawcze. Narzędziami są zatem, kwestionariusze ankiety, oraz arkusze badań wybranych testów. Na podstawie ankiet, określono wystąpienie w okresie przed, około i poporodowym, badanych dzieci, określonych czynników ryzyka. Na podstawie przeprowadzonych badań, starano się określić poziom kompetencji przedsionkowo proprioceptywnych badanych dzieci, oraz określić zależność tych wyników pomiędzy występowaniem u tych dzieci wybranych czynników ryzyka wystąpienia nieprawidłowości rozwoju tych kompetencji. Posłużono się testami Kinestezji, Imitacji Pozycji, Obustronnej koordynacji ruchowej, Równowagi statycznej, oraz Oczopląsu Porotacyjnego wchodzących w skład baterii Testów Południowo Kalifornijskich. Podmiot badań stanowią dzieci obu płci, w wieku od 5. do 8. roku życia. Grupę tworzy łącznie dziewięćdziesiąt osób, które stanowią jednorodny materiał badawczy, jednak zróżnicowany pod względem źródła pozyskania. Sześćdziesięcioro spośród nich zostało zgłoszonych na badanie oceny procesów integracji sensorycznej do Gabinetu Terapii Metodą Integracji Sensorycznej w Szczecinie. Decyzję o potrzebie konsultacji lub diagnozy rodzice podjęli samodzielnie lub w oparciu o sugestie pedagoga szkolnego, lekarza, lub psychologa na podstawie obserwacji dziecka. Dzieci te wykazywały trudności wychowawcze, typu szkolnego, motoryczne lub związane z poziomem koncentracji uwagi. Pozostałe trzydzieścioro dzieci zostało pozyskanych 33

spośród uczestników imprez urodzinowych, organizowanych przez firmę szczecińską firmę eventową. Dzieci te przebadano kontrolnie, a ich rodzice nie spotkali się nigdy wcześniej z jakimikolwiek sugestiami dotyczącymi ich jakości rozwoju czy funkcjonowania. Wyniki Przebadano dziewięćdziesięcioro dzieci. Na podstawie ankiet wypełnionych przez ich rodziców, wyłoniono informacje dotyczące liczby wystąpienia określonych wcześniej czynników ryzyka. Na podstawie wyników tych ankiet ustalono, że najczęściej występującymi czynnikami ryzyka u przebadanej grupy jest długotrwała farmakoterapia rozkurczowa matki w trakcie ciąży, oraz poród operacyjny bez wystąpienia akcji porodowej. Najrzadziej występującymi czynnikami ryzyka okazały się przedwczesne narodziny, obniżona punktacja w skali Apgar, oraz niska masa ciała. Jedynie u czternaściorga spośród dziewięćdziesięciu przebadanych dzieci nie wystąpił żaden czynnik ryzyka. U dwudziestu trzech dzieci wystąpił tylko jeden czynnik, natomiast sześć i siedem czynników jednocześnie, wystąpiło kolejno u czworga i trojga dzieci. Następnie, zestawiono wyniki uzyskane przez dzieci, u których wystąpiły poszczególne czynniki, a z punktów, które otrzymały, wyliczono średnią arytmetyczną. Uśrednione wyniki zestawiono w tabelach przedstawiających zależność pomiędzy wystąpieniem danego czynnika, a liczbą punktów uzyskanych w poszczególnych testach. Wyniki te uporządkowano w kolejności od najniższego do najwyższego. Rezultat takiego podsumowania przedstawia się następująco: W testach oceniających głównie kompetencje proprioceptywne, Kinestezja, Imitacja Pozycji, Obustronna Koordynacja Ruchowa, najniższe wyniki uzyskały dzieci, u których wystąpiły takie czynniki ryzyka jak

Medical & Health Sciences Rewiev 2015,1(3): 30-38

Tabela 1. Czynniki ryzyka według wyników uzyskanych w testach: Kinestezja, Imitacja Pozycji, Obustronna Koordynacja Ruchowa, oraz Równowaga Statyczna. Czynnik ryzyka

Kinestezja

Długotrwała farmakoterapia rozkurczowa w trakcie ciąży

-1,784

Ograniczona aktywność ruchowa matki w trakcie ciąży

-0,975

Masa ciała