ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH Departament Prewencji i Rehabilitacji

MATERIAŁY DOTYCZĄCE KONKURSU OFERT NA USŁUGI REHABILITACYJNE

Konkurs ofert na prowadzenie rehabilitacji leczniczej

w schorzeniach układu krąŜenia w systemie stacjonarnym w ramach prewencji rentowej ZUS

numer II-UK-2014-2016

Część I.

Informacja o szczegółowych warunkach konkursu ofert

Część II.

Wymagania dla ośrodków rehabilitacyjnych

Część III. Formularz oferty Część IV. Formularz umowy

ZAŁĄCZNIK - Wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne dla ośrodków rehabilitacyjnych

CZĘŚĆ I INFORMACJA O SZCZEGÓŁOWYCH WARUNKACH KONKURSU OFERT 1. Informacje ogólne 1.1

Zakład Ubezpieczeń Społecznych, ul. Szamocka 3, 5, 01-748 Warszawa, zwany dalej „Zakładem” lub w skrócie „ZUS”, zaprasza do składania ofert na prowadzenie rehabilitacji leczniczej w schorzeniach układu krąŜenia w systemie stacjonarnym w ramach prewencji rentowej.

1.2

Konkurs ofert na usługi rehabilitacyjne będzie przeprowadzony zgodnie z: - rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 12 października 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na usługi rehabilitacyjne (Dz. U. Nr 131, poz. 1457), zwanym dalej rozporządzeniem, - "Zasadami zarządzania w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych rehabilitacją leczniczą w ramach prewencji rentowej" wprowadzonymi Zarządzeniem Nr 59 Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia 25 kwietnia 2013 r., - postanowieniami zawartymi w Materiałach dotyczących konkursu ofert na usługi rehabilitacyjne zwanych dalej Materiałami.

1.3

Oferent przystępujący do konkursu ofert jest zobowiązany spełniać od dnia złoŜenia oferty wszystkie wymagania formalno–prawne oraz w oferowanych na potrzeby rehabilitacji leczniczej obiektach wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne.

1.4

W przypadku, gdy Oferent złoŜył takŜe ofertę w innym równolegle ogłoszonym przez Zakład konkursie ofert przystępując do konkursu ofert winien spełniać wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne określone w niniejszych Materiałach oraz wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne określone w równolegle ogłoszonym przez Zakład konkursie ofert. W przypadku, gdy Oferent ma zawartą z Zakładem umowę na świadczenie usług rehabilitacyjnych, przystępując do konkursu ofert winien spełniać wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne wynikające z zawartej umowy oraz określone w niniejszych Materiałach.

1.5

W przypadku, gdy Oferent złoŜył takŜe ofertę w innym równolegle ogłoszonym przez Zakład konkursie ofert lub ma zawartą z Zakładem umowę na świadczenie usług rehabilitacyjnych, pokoje wskazane przez Oferenta w wykazie pokoi załączonym do oferty w niniejszym postępowaniu, nie mogą się pokrywać z pokojami zaoferowanymi w wykazie pokoi załączonym do oferty w innym konkursie ofert lub stanowiącym załącznik do zawartej w/w umowy.

1.6

Wymagania formalno–prawne określone zostały w części II Materiałów.

1.7

Wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne dla ośrodków rehabilitacyjnych określone są w załączniku do Materiałów, który stanowi integralną część Materiałów.

1.8

W przypadku nieposiadania własnej bazy hotelowej lub diagnostyczno-rehabilitacyjnej oferent moŜe korzystać z bazy hotelowej lub diagnostyczno-rehabilitacyjnej na podstawie umów zawartych przez oferentów z innymi podmiotami, pod warunkiem, Ŝe te umowy zapewniają spełnienie wymagań lokalowych, kadrowych i medycznych.

1.9

Oferent składa ofertę na formularzu oferty, stanowiącym część III Materiałów, załączając wszystkie wymagane dokumenty, o których mowa w wymaganiach formalno –prawnych określonych w części II Materiałów. Do oferty naleŜy dołączyć Wykaz pokoi przeznaczonych dla osób skierowanych na rehabilitację leczniczą wypełniony na formularzu stanowiącym załącznik do formularza oferty.

1.10 Usługi rehabilitacyjne będące przedmiotem konkursu ofert powinny być świadczone przez okres obowiązywania umowy o prowadzenie usług rehabilitacyjnych. Umowy zostaną zawarte na okres: 3 lat albo 2 lat albo 1 roku – w zaleŜności od miejsca, które oferta zajmie na liście wybranych ofert uszeregowanych w kolejności od najniŜszej do najwyŜszej ceny pobytu. 1.11 Formularz umowy o prowadzenie usług rehabilitacyjnych, którą Zakład zawrze z Oferentem wybranym w postępowaniu konkursowym, stanowi część IV Materiałów. 1.12 Materiały dostępne są na stronie internetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl oraz w siedzibie Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, ul. Szamocka 3, 5, 01-748 Warszawa, nr telefonu (022) 667-10-15, nr faksu (022) 667-10-50.

2. Przedmiot zamówienia 2.1

Przedmiotem konkursu ofert nr II-UK-2014-2016 jest zrealizowanie w ośrodku rehabilitacyjnym w latach 2014-2016 w kaŜdym roku czternastu 24-dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej w schorzeniach układu krąŜenia w systemie stacjonarnym na łączną liczbę 18 900 miejsc, w tym w 2014 r. – 6 300 miejsc, uwzględniając wysokość środków finansowych zaplanowanych na realizację powyŜszego zadania. Umowy o prowadzenie rehabilitacji leczniczej w tym profilu schorzeń zostaną zawarte na okres: a) 3 lat (okres obowiązywania umowy: od dnia 2 stycznia 2014 r. do dnia 31 grudnia 2016 r.) – w przypadku, gdy wybrana w postępowaniu konkursowym oferta znajdzie się na miejscu od pierwszego do trzeciego na liście wybranych ofert uszeregowanych w kolejności od najniŜszej do najwyŜszej ceny pobytu, b) 2 lat (okres obowiązywania umowy: od dnia 2 stycznia 2014 r. do dnia 31 grudnia 2015 r.) – w przypadku, gdy wybrana w postępowaniu konkursowym oferta znajdzie się na miejscu od czwartego do szóstego na liście wybranych ofert uszeregowanych w kolejności od najniŜszej do najwyŜszej ceny pobytu, c) 1 roku (okres obowiązywania umowy: od dnia 2 stycznia 2014 r. do dnia 31 grudnia 2014 r.) – w przypadku, gdy wybrana w postępowaniu konkursowym oferta znajdzie się powyŜej miejsca szóstego na liście wybranych ofert uszeregowanych w kolejności od najniŜszej do najwyŜszej ceny pobytu.

2.2

Liczba miejsc w jednym turnusie rehabilitacyjnym oferowana przez Oferenta do dyspozycji Zakładu na potrzeby rehabilitacji leczniczej w kaŜdym roku obowiązywania umowy, wynosi 50. Oferowana liczba miejsc w jednym turnusie nie moŜe ulec zmianie.

2.3

Oferent nie moŜe zaoferować innej liczby miejsc w jednym turnusie, jak równieŜ innej liczby turnusów, niŜ została określona przez Zakład w Materiałach. Zaoferowanie przez Oferenta innej liczby miejsc w jednym turnusie, jak równieŜ innej liczby turnusów, niŜ została określona przez Zakład w Materiałach będzie przez komisję konkursową uznane za równoznaczne z niezapewnieniem realizacji przedmiotu zamówienia, o którym mowa w pkt 8.3.

3. Termin związania ofertą 3.1

Oferent ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złoŜeniem oferty.

3.2

Oferent pozostaje związany złoŜoną ofertą przez okres 60 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.

4. Miejsce i termin składania ofert 4.1

Ofertę moŜna złoŜyć osobiście albo przesłać w formie przesyłki kurierskiej za zwrotnym poświadczeniem odbioru.

4.2

Ofertę składaną osobiście albo przekazaną w formie przesyłki kurierskiej za zwrotnym poświadczeniem odbioru naleŜy złoŜyć w sekretariacie Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ul. Szamocka 3, 5, 01-748 Warszawa (parter, pokój nr A012) od poniedziałku do piątku w godzinach urzędowania od 8.00 do 16.00 przed upływem terminu składania ofert. Ofertę naleŜy złoŜyć w zamkniętej kopercie zaadresowanej w następujący sposób: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Departament Prewencji i Rehabilitacji – Sekretariat pokój nr A012 ul. Szamocka 3, 5 01-748 Warszawa

„DO RĄK WŁASNYCH” „POUFNE” OFERTA KONKURSOWA Numer konkursu ofert: II-UK-2014-2016 4.3

Oferty przesłane w inny sposób, niŜ określony w pkt 4.2, nie będą rozpatrywane.

4.4

Ofertę naleŜy złoŜyć w nieprzekraczalnym terminie do dnia 9 września 2013 r. do godz. 10.00. Oferty, które wpłyną do Zakładu po tym terminie zostaną odrzucone. Wymóg przekazania oferty w terminie będzie spełniony, jeŜeli fakt złoŜenia oferty lub dostarczenia w formie przesyłki kurierskiej na adres Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ul. Szamocka 3, 5, 01-748 Warszawa, zostanie potwierdzony przez Zakład przed upływem terminu składania ofert.

4.5

Oferent moŜe złoŜyć tylko jedną ofertę w danym konkursie ofert. Oferent, który złoŜy więcej niŜ jedną ofertę w danym postępowaniu konkursowym, zostanie wykluczony z postępowania, a wszystkie złoŜone przez niego oferty w danym postępowaniu konkursowym zostaną pozostawione bez rozpatrzenia.

4.6

Po upływie terminu składania ofert - złoŜone w postępowaniu oferty wraz z wszelkimi załączonymi dokumentami nie podlegają zwrotowi, z wyjątkiem ofert wycofanych zgodnie z pkt 6.

5. Wyjaśnienia postanowień zawartych w Materiałach 5.1

Oferent moŜe zwrócić się wyłącznie na piśmie do Zakładu o wyjaśnienie postanowień zawartych w Materiałach.

5.2

Zakład udzieli wyjaśnień, jeŜeli wniosek Oferenta wpłynie do niego nie później niŜ na 6 dni przed upływem terminu otwarcia ofert określonego w pkt 7. Treść wyjaśnienia w formie pisemnej zostanie przekazana Oferentowi, który zwrócił się z zapytaniem do Zakładu.

6. Modyfikacja i wycofanie oferty 6.1

Oferent moŜe zmodyfikować ofertę przed upływem terminu do składania ofert, w drodze pisemnego zawiadomienia Zakładu, podpisanego przez osobę uprawnioną do reprezentowania Oferenta. Komisja konkursowa nie uwzględnia modyfikacji formularza oferty dokonanej przez oferenta po terminie składania ofert.

6.2

Zawiadomienie o modyfikacji oferty albo wycofaniu oferty powinno być przygotowane, oznaczone i dostarczone w trybie określonym w pkt 4 „Miejsce i termin składania ofert” oraz dodatkowo opisane hasłem „Modyfikacja oferty” lub „Wycofanie oferty”.

6.3

Oferty wycofane zostaną zwrócone Oferentowi bez otwierania nie wcześniej niŜ po upływie terminu otwarcia ofert.

7. Miejsce i termin otwarcia ofert Komisja konkursowa dokona otwarcia ofert w dniu upływu terminu składania ofert, o godz. 10.30, w siedzibie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, ul. Szamocka 3, 5, 01-748 Warszawa.

8. Kryteria oceny i wyboru ofert 8.1

Przewodniczący komisji konkursowej moŜe zwrócić się do Oferenta o udzielenie wyjaśnień dotyczących nieścisłości w treści złoŜonej oferty. Oferent jest zobowiązany do złoŜenia wyjaśnień nie później niŜ w terminie 2 dni roboczych liczonych od dnia wysłania zapytania faksem. W przypadku nienadesłania wyjaśnień pozwalających na dokonanie oceny oferty, komisja konkursowa moŜe ją odrzucić.

8.2

Przewodniczący komisji konkursowej moŜe zarządzić przeprowadzenie w ośrodku rehabilitacyjnym kontroli dotyczącej spełnienia wymagań lokalowych, kadrowych i medycznych określonych w Materiałach. W celu przeprowadzenia kontroli przewodniczący komisji wyznacza i upowaŜnia osoby do przeprowadzenia kontroli w ośrodku rehabilitacyjnym. Kontrola dokonywana jest w obiekcie, w którym będą świadczone usługi rehabilitacyjne. Osoby przeprowadzające kontrolę w ośrodku rehabilitacyjnym w celu dokonania oceny spełnienia wymagań mogą Ŝądać dokumentów potwierdzających ich spełnienie, w szczególności ostatniego, aktualnego protokołu właściwego powiatowego inspektora sanitarnego potwierdzającego spełnienie wymagań w zakresie właściwych, wynikających z odpowiednich przepisów warunków sanitarnych w pomieszczeniach przeznaczonych do prowadzenia rehabilitacji, pomieszczeniach hotelowych oraz stołówce. Oferent (lub osoba przez niego upowaŜniona) jest zobowiązany, bezzwłocznie po przybyciu zespołu przeprowadzającego kontrolę, nie później niŜ w ciągu 1 godziny od przybycia zespołu, udostępnić do wglądu – w godzinach 8.00 – 18.00 od poniedziałku do soboty włącznie: gabinety wyłącznie z pełnym, wymaganym i zamontowanym wyposaŜeniem, aparaturę leczniczą i diagnostyczną, przy czym wymagany sprzęt musi być zamontowany na stanowiskach, gotowy do uŜytku i sprawny – osoby przeprowadzające kontrolę nie będą akceptowały faktur, rachunków na zakup sprzętu lub innych dokumentów dotyczących kontrolowanego sprzętu, którego brak jest na sprawdzanym stanowisku ani sprzętu, jeŜeli nie jest on zamontowany lub znajduje się w opakowaniach, ponadto osoby kontrolujące mogą poprosić o zademonstrowanie działania sprzętu, bazę hotelową z wymaganym wyposaŜeniem, informacje o kadrze lekarskiej i specjalistycznej, spełniającej wymagania Zakładu. W przypadku, gdy Oferent złoŜył takŜe ofertę w innym równolegle ogłoszonym przez Zakład konkursie ofert, kontrola moŜe obejmować spełnienie wymagań lokalowych, kadrowych i medycznych określonych w niniejszych Materiałach oraz wymagań lokalowych, kadrowych i medycznych określonych w równolegle ogłoszonym przez Zakład konkursie ofert, w tym dotyczących pokoi zaoferowanych w załączniku do oferty. W przypadku, gdy Oferent ma zawartą z Zakładem umowę na świadczenie usług rehabilitacyjnych, kontrola moŜe obejmować spełnienie wymagań lokalowych, kadrowych i medycznych wynikających z zawartej umowy oraz określonych w niniejszych Materiałach.

W przypadku uniemoŜliwienia przez Oferenta dokonania kontroli w obiekcie, zespół powołany do przeprowadzenia kontroli nie moŜe dokonać oceny spełnienia przez Oferenta wymagań Zakładu. Zespół przeprowadzający kontrolę potwierdza ten fakt w sporządzonej notatce słuŜbowej. Ustalenia z kontroli spisuje się w protokole z kontroli, który sporządza się w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden doręcza się kontrolowanemu. PowyŜszy protokół podpisują oraz parafują - kaŜdą jego stronę: osoby uprawnione do reprezentacji Oferenta oraz członkowie zespołu przeprowadzającego kontrolę w obiekcie, w którym mają być – zgodnie z ofertą - świadczone usługi rehabilitacyjne. Odmowa podpisania protokołu przez stronę reprezentującą Oferenta wymaga sporządzenia przez nią pisemnego uzasadnienia. W razie odmowy podpisania protokołu, zespół przeprowadzający kontrolę zamieszcza o tym informację w protokole. Protokół z kontroli stanowi podstawę do podjęcia rozstrzygnięcia przez komisję konkursową.

8.3

Komisja konkursowa odrzuca oferty, które nie zapewniają realizacji przedmiotu zamówienia określonego w pkt 2 lub nie spełniają wymagań formalno – prawnych określonych w części II Materiałów lub wymagań lokalowych, kadrowych i medycznych stanowiących załącznik do Materiałów, a takŜe w przypadku: - jeŜeli Oferent nie oświadczył w formularzu oferty, czy spełnia w/w wymagania Zakładu lub nie podał ceny pobytu (z zastrzeŜeniem pkt 8.1), - nienadesłania wyjaśnień, o których mowa w pkt 8.1, niezbędnych do ustalenia, czy oferta spełnia w/w wymagania, - braku moŜliwości oceny przez zespół powołany do przeprowadzenia kontroli spełnienia przez Oferenta wymagań w trakcie kontroli, o której mowa w pkt 8.2. Oferent jest zobowiązany spełniać w/w wymagania od dnia złoŜenia oferty. Niespełnienie któregokolwiek z w/w wymagań spowoduje odrzucenie oferty.

8.4

Komisja konkursowa nie uwzględnia modyfikacji oferty w zakresie spełnienia wymagań lokalowych, kadrowych i medycznych stanowiących załącznik do Materiałów oraz ceny pobytu, dokonanej przez Oferenta po terminie składania ofert.

8.5

Ocenie podlegają wyłącznie waŜne oferty, tzn. oferty, które nie zostały odrzucone z przyczyn określonych w pkt 8.3.

8.6

Komisja dokonuje wyboru najkorzystniejszych ofert spośród waŜnych ofert, o których mowa w pkt 8.5. Oferty te umieszcza się na liście w kolejności od najniŜszej do najwyŜszej ceny pobytu. Wybór moŜe być dokonywany do wyczerpania przedmiotu zamówienia. W przypadku, gdy ostatnie miejsce przed wyczerpaniem przedmiotu zamówienia zajmują dwie lub więcej ofert o tej samej cenie – wybór ośrodka rehabilitacyjnego dokonywany jest przy uwzględnieniu dodatkowych kryteriów przyjętych przez komisję konkursową, aŜ do wyczerpania środków finansowych przeznaczonych na realizację przedmiotu zamówienia.

9. Zawiadomienie o rozstrzygnięciu konkursu ofert Przewodniczący komisji konkursowej niezwłocznie zawiadomi na piśmie Oferentów o rozstrzygnięciu konkursu i jego wyniku.

10. Środki odwoławcze oraz uniewaŜnienie konkursu ofert 10.1 Oferent moŜe złoŜyć do Zakładu umotywowany, pisemny protest dotyczący rozstrzygnięcia konkursu. 10.2 Protest musi być podpisany przez osoby uprawnione do reprezentowania Oferenta, o których mowa w części II Materiałów (Wymagania formalno-prawne). Wszystkie strony protestu muszą być parafowane przez w/w osoby. 10.3 Protest naleŜy złoŜyć osobiście w sekretariacie Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ul. Szamocka 3, 5, 01-748 Warszawa (parter, pokój nr A012) lub przesłać w formie przesyłki kurierskiej za zwrotnym poświadczeniem odbioru, w terminie 7 dni od daty otrzymania przez Oferenta zawiadomienia o rozstrzygnięciu konkursu i jego wyniku, zaadresowanej w następujący sposób: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Departament Prewencji i Rehabilitacji – Sekretariat pokój nr A012 ul. Szamocka 3, 5 01-748 Warszawa

„DO RĄK WŁASNYCH” „POUFNE” PROTEST do konkursu ofert numer: II-UK-2014-2016

10.4

Protest przesłany w inny sposób, niŜ określony w pkt 10.3, nie będzie rozpatrywany.

10.5

Zakład pozostawia bez rozpatrzenia protest, który wpłynie do Zakładu po upływie terminu na składanie protestów. O pozostawieniu protestu bez rozpatrzenia Zakład zawiadamia Oferenta, który złoŜył protest.

10.6 Protest winien zawierać: 1) wskazanie przepisów rozporządzenia lub postanowień zawartych w Materiałach, które zdaniem Protestującego zostały przez Zakład naruszone, 2) wskazanie naruszenia interesu prawnego Protestującego, 3) wskazanie związku przyczynowego pomiędzy naruszeniem w/w przepisów i postanowień a naruszeniem interesu prawnego Protestującego, 4) umotywowane Ŝądanie Protestującego.

10.7 Zakład rozpoznaje i rozstrzyga protest w ciągu 7 dni od daty jego złoŜenia. O wniesieniu i rozstrzygnięciu protestu Zakład informuje niezwłocznie w formie pisemnej wszystkich Oferentów. 10.8 Protest nie przysługuje w przypadku uniewaŜnienia przez Zakład konkursu ofert. 10.9 Zakład uniewaŜnia konkurs ofert, jeŜeli: • nie wpłynęła Ŝadna oferta, • wszystkie oferty zostały odrzucone, • w postępowaniu komisji konkursowej stwierdzono naruszenie prawa, mogące mieć wpływ na wynik postępowania. 10.10 Zakład zawiadamia pisemnie Oferentów o uniewaŜnieniu konkursu ofert.

CZĘŚĆ II WYMAGANIA DLA OŚRODKÓW REHABILITACYJNYCH

1. Wymagania formalno-prawne 1.1

Oferent ma obowiązek złoŜyć ofertę na formularzu oferty stanowiącym część III Materiałów.

1.2

Formularz oferty winien być wypełniony w języku polskim na komputerze lub inną trwałą i czytelną techniką.

1.3

Do oferty naleŜy załączyć: 1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo z rejestru właściwego wojewody (rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą), wystawiony nie wcześniej niŜ 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert, 2) aktualne zaświadczenia właściwego organu podatkowego oraz właściwej terytorialnie jednostki organizacyjnej Zakładu, Ŝe Oferent nie zalega z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenia społeczne albo, Ŝe uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłoŜenie na raty zaległych płatności, wystawione nie wcześniej niŜ 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert, 3) polisę lub inny dokument ubezpieczenia potwierdzający, Ŝe Oferent na dzień złoŜenia oferty jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności.

1.4

Pobrany samodzielnie wydruk komputerowy aktualnych informacji o podmiocie wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego zostanie uznany za dokument wymagany zgodnie z pkt 1.3 ppkt 1), pod warunkiem, Ŝe zawiera elementy takie same, jak wersja papierowa oraz posiada cechy umoŜliwiające ich weryfikację z danymi zawartymi w Krajowym Rejestrze Sądowym, tj.: 1) adres strony internetowej, na której zamieszczone są aktualne informacje o podmiotach wpisanych do Krajowego Rejestru Sądowego; 2) formę graficzną zgodną z załącznikami nr 12 i 13 do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 27 grudnia 2011 r. w sprawie ustroju i organizacji Centralnej Informacji Krajowego Rejestru Sądowego oraz trybu i sposobu udzielania informacji z Krajowego Rejestru Sądowego i wydawania kopii dokumentów z katalogu, a takŜe struktury udostępnianych informacji o podmiotach wpisanych do Rejestru oraz cech wydruków umoŜliwiających ich weryfikację z danymi w Rejestrze (Dz. U. Nr 297, poz. 1760); 3) identyfikator wydruku.

1.5

Rejestrem właściwym wojewody, o którym mowa w pkt 1.3 ppkt 1), jest rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w dziale IV ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 217). Wydruk komputerowy pobrany samodzielnie ze strony internetowej jest dokumentem wymaganym zgodnie z pkt 1.3 ppkt 1). JednakŜe ze względu na moŜliwość weryfikacji zaświadczenia, wskazane jest aby do zaświadczenia dołączona została informacja o wydaniu zaświadczenia, o której mowa w § 17 rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 29 września 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. Nr 221, poz. 1319 ze zm.). 1.6

Oferta musi być własnoręcznie podpisana przez osobę (-y) uprawnioną (-e) do reprezentowania Oferenta.

1.7

Za osobę (-y) uprawnioną (-e) do reprezentowania Oferenta uznaje się osobę (-y) wskazaną (-e) we właściwym rejestrze bądź w stosownym pełnomocnictwie, które naleŜy załączyć do oferty. Załączone do oferty dokumenty powinny umoŜliwić komisji konkursowej sprawdzenie, czy oferta została podpisana przez osobę (-y) upowaŜnioną (-e) do składania oświadczeń woli w imieniu Oferenta. W związku z powyŜszym w celu zapewnienia moŜliwości ustalenia przez komisję konkursową sposobu reprezentacji, zaleca się załączenie do oferty aktualnego właściwego dokumentu niezbędnego do określenia sposobu reprezentacji np. odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego (w przypadku, gdy oferent do oferty załączył jedynie rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą), Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, umowy spółki, statutu spółki.

1.8

Oferent moŜe przedstawić kserokopie dokumentów, o których mowa w pkt 1.3 lub pkt 1.7, potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę (-y) uprawnioną (-e) do reprezentowania Oferenta. Brak potwierdzenia za zgodność z oryginałem w/w dokumentów lub brak parafy - na zasadach określonych w niniejszym punkcie – będzie równoznaczny z niezałączeniem przez Oferenta do oferty w/w dokumentów, z zastrzeŜeniem, Ŝe: 1)

w przypadku, gdy Oferenta reprezentuje pełnomocnik - potwierdzenie za zgodność z oryginałem kserokopii pełnomocnictwa moŜe być dokonane przez osobę, na którą pełnomocnictwo to zostało wystawione;

2)

w przypadku, gdy kserokopie w/w dokumentów są potwierdzone za zgodność z oryginałem przez adwokata lub radcę prawnego lub notariusza, nie jest wymagane ich potwierdzenie przez osobę (-y) uprawnioną (-y) do reprezentowania Oferenta;

3)

parafowanie kserokopii w/w dokumentów przez osobę (-y) uprawnioną (-y) do reprezentowania Oferenta będzie uznawane za równoznaczne z potwierdzeniem za zgodność z oryginałem. Warunku umieszczenia parafy nie spełnia zastosowanie kopii podpisu odbitej sposobem mechanicznym (faksymile);

4)

pobrany samodzielnie ze strony internetowej wydruk komputerowy, o którym mowa w pkt 1.4 lub 1.5, a takŜe wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) nie musi być potwierdzony za zgodność z oryginałem przez osobę (-y) uprawnioną (-e) do reprezentowania Oferenta.

1.9

Ewentualne wszelkie poprawki lub zmiany w ofercie, muszą być dokonane w sposób czytelny, parafowane własnoręcznie przez osobę (-y) podpisującą (-e) ofertę.

1.10 Zaleca się, Ŝeby wszystkie strony oferty były: 1) parafowane przez osobę (-y), o której (-ych) mowa w pkt 1.7; 2) ponumerowane i połączone w sposób trwały. 1.11 W przypadku rozbieŜności w ofercie pomiędzy ceną pobytu wpisaną słownie i liczbowo, za obowiązującą komisja konkursowa przyjmuje cenę pobytu wpisaną słownie.

2. Wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne 2.1

Wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne określone są w załączniku do Materiałów.

2.2. Oferent jest zobowiązany spełniać od dnia złoŜenia oferty w oferowanych na potrzeby rehabilitacji leczniczej obiektach wszystkie wymagania określone w załączniku do Materiałów.

Załącznik do Materiałów Wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne dla ośrodków rehabilitacyjnych

PROGRAMY REHABILITACJI LECZNICZEJ W SCHORZENIACH UKŁADU KRĄśENIA w systemie stacjonarnym

Lp.

1. WYMAGANIA WSPÓLNE DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW

1.1 lokalizacja dysponowanie terenami rekreacyjnymi w sąsiedztwie obiektu ("obiektem" jest ośrodka 1.1.1. budynek, w którym zakwaterowane są osoby skierowane przez ZUS) rehabilitacyjnego

1.1.2.

1.2 baza hotelowa 1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

Zapewnienie moŜliwości dojazdu do ośrodka ogólnodostępnymi środkami komunikacji. Odległość od przystanku do ośrodka nie moŜe przekraczać 500 m. W przypadku, kiedy odległość jest większa, w dniu przyjazdu i wyjazdu naleŜy zapewnić transport do/z ośrodka z/do przystanku, do którego moŜna dojechać ogólnodostępnymi środkami komunikacji. Zapewnienie transportu powinno uwzględniać rozkład przyjazdów/odjazdów obowiązujących dla tego przystanku. zapewnienie osobom skierowanym przez ZUS zakwaterowania w wydzielonym na potrzeby ZUS obiekcie lub jego części, od pierwszego do ostatniego dnia pobytu, w pokojach wskazanych w załączniku do umowy dysponowanie windą osobową w obiektach posiadających więcej niŜ jedną kondygnację umoŜliwiającą korzystanie ze wszystkich pomieszczeń przeznaczonych do prowadzenia rehabilitacji, pomieszczeń hotelowych oraz stołówki zapewnienie osobom niepełnosprawnym dostępu i moŜliwości korzystania z pomieszczeń przeznaczonych do prowadzenia rehabilitacji, pomieszczeń hotelowych oraz stołówki zapewnienie właściwych, wynikających z odpowiednich przepisów warunków sanitarnych w pomieszczeniach przeznaczonych do prowadzenia rehabilitacji, pomieszczeniach hotelowych oraz stołówce

zapewnienie: 1.2.5. a) ręczników kąpielowych oraz ich wymiany, co najmniej raz na tydzień, b) prześcieradeł do zabiegów fizykalnych 1.2.6. dysponowanie w udostępnionym obiekcie stołówką 1.3 standardy wyŜywienia

zapewnienie całodziennego wyŜywienia od pierwszego dnia pobytu (od śniadania) do ostatniego dnia pobytu (do kolacji), przy czym zapewnione 1.3.1. posiłki muszą odpowiadać normom Instytutu śywności i śywienia oraz uwzględniać diety zgodnie ze wskazaniami medycznymi zapewnienie pacjentom moŜliwości przygotowania we własnym zakresie 1.3.2. ciepłych napojów

1.4 kadra lekarska, pielęgniarska i specjalistyczna

a) zapewnienie codziennego dostępu do lekarza prowadzącego leczenie (nie dotyczy sobót i dni ustawowo wolnych od pracy), 1.4.1. b) zapewnienie całodobowej, stacjonarnej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej w kaŜdym obiekcie, w którym zakwaterowane są osoby skierowane przez ZUS 1.4.2.

zatrudnienie pielęgniarek w liczbie gwarantującej sprawowanie całodobowej opieki nad osobami skierowanymi przez ZUS

1.4.3. zatrudnienie dietetyka 1.5 wymagania realizowanie kompleksowego programu rehabilitacji zgodnie z aktualną wiedzą ogólne dotyczące 1.5.1. medyczną zakresu rozpoczęcie zleconego programu rehabilitacji w drugim dniu pobytu (nie i organizacji 1.5.2. dotyczy dni ustawowo wolnych od pracy) programu dokumentowanie przebiegu rehabilitacji w historii choroby z uwzględnieniem: a) wstępnego badania lekarskiego wykonanego w pierwszej dobie po przyjeździe, 1.5.3. b) badania kontrolnego wykonanego co najmniej 2 razy w trakcie pobytu, c) badania końcowego wykonanego nie wcześniej niŜ dwie doby przed wyjazdem. 1.5.4. zapewnienie opieki psychologicznej 1.5.5.

zapewnienie leczenia farmakologicznego w niezbędnym zakresie, wynikającym ze wskazań medycznych

zapewnienie moŜliwości wykonania w niezbędnym zakresie wynikającym ze 1.5.6. wskazań medycznych badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych zapewnienie edukacji zdrowotnej z uwzględnieniem tematów: a) czynniki ryzyka w chorobach cywilizacyjnych, b) podstawowa wiedza o procesie chorobowym ukierunkowana na profil 1.5.7. schorzenia, c) czynniki zagroŜenia dla zdrowia w miejscu pracy, d) podstawowe informacje o prawach i obowiązkach pracodawcy i pracownika, e) zasady prawidłowego Ŝywienia realizowanie indywidualnego programu rehabilitacji leczniczej ukierunkowanego na leczenie choroby będącej podstawą skierowania na 1.5.8. rehabilitację i chorób współistniejących przez 6 dni w tygodniu, od poniedziałku do piątku w dwóch cyklach dziennych – przed południem i po południu, a w soboty w jednym cyklu dziennym - przed południem 1.5.9. Program powinien rozpoczynać się nie wcześniej niŜ o godz. 830

Program rehabilitacji leczniczej w schorzeniach UKŁADU KRĄśENIA w systemie stacjonarnym (turnus dla 50 osób) 2. WYMAGANIA SZCZEGÓŁOWE DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW 2.1 baza hotelowa

2.1.1. kwaterowanie w jednym obiekcie lub wydzielonej części obiektu udostępnienie pokoi jedno-, dwu- i trzyosobowych z pełnym węzłem sanitarnym, 2.1.2. przy czym, co najmniej 3 łóŜek w pokojach jednoosobowych i 32 łóŜek w pokojach dwuosobowych, zgodnie z załącznikiem do umowy a) powierzchnia udostępnionych pokoi (z wyłączeniem powierzchni łazienki, przedpokoju, aneksów, tarasów itp.) powinna wynosić, co najmniej: - 8 metrów kwadratowych w pokojach jednoosobowych, - 10 metrów kwadratowych w pokojach dwuosobowych, - 14 metrów kwadratowych w pokojach trzyosobowych, b) pokój powinien być wyposaŜony w: 2.1.3. - łóŜko/a jednoosobowe o wymiarach minimalnych 90x200cm, - stół jeden na pokój, - krzesła jedno na osobę c) przedpokój lub aneks wyposaŜony w szafę ubraniową, - dopuszcza się umieszczenie szafy w pokoju, o ile nie utrudni to swobodnego poruszania się osobie niepełnosprawnej pomiędzy sprzętami, w które pokój jest wyposaŜony.

zatrudnienie ordynatora - lekarza specjalisty kardiologa lub chorób 2.2 kadra lekarska 2.2.1. wewnętrznych z przynajmniej z 2-letnim staŜem w oddziale kardiologii lub w ośrodku rehabilitacji kardiologicznej i specjalistyczna zatrudnienie dwóch lekarzy asystentów ze specjalizacją w zakresie kardiologii lub chorób wewnętrznych lub rehabilitacji medycznej albo będących w trakcie 2.2.2. jednej z powyŜszych specjalizacji, przy czym kaŜdy z lekarzy asystentów powinien prowadzić leczenie i dokumentację nie więcej niŜ 25 pacjentów (ordynator moŜe być jednym z lekarzy prowadzących) zatrudnienie czterech fizjoterapeutów, w tym co najmniej jednego magistra 2.2.3. fizjoterapii 2.2.4 zatrudnienie jednego masaŜysty zatrudnienie jednego psychologa klinicznego lub psychologa z co najmniej 5 letnim staŜem klinicznym, realizującego w szczególności psychoedukację i serię 2.2.5 terapeutyczną (nie mniej niŜ osiem) treningów relaksacyjnych, w grupach nie większych niŜ 15 osób 2.3 wyposaŜenie w gabinety, aparaturę leczniczą i

w udostępnionym obiekcie: 2.3.1. gabinet lekarski

diagnostyczną

2.3.2. gabinet psychologa 2.3.3. dyŜurka pielęgniarek 2.3.4. gabinet zabiegowy wyposaŜony między innymi w jeden aparat EKG 2.3.5.

sala intensywnej opieki kardiologicznej ze stanowiskiem wyposaŜonym w kardiomonitor i sprzęt do prowadzenia reanimacji (w tym defibrylator)

pracownia diagnostyki układu krąŜenia wyposaŜona w jeden aparat EKG, zestaw do prób wysiłkowych z bieŜnią i cykloergometrem, zestaw do analizy EKG 2.3.6. metodą Holtera z co najmniej jednym rejestratorem oraz jeden zestaw do automatycznego całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego sala treningów z 5 cykloergometrami rowerowymi umoŜliwiającymi 2.3.7. monitorowanie zapisu EKG 2.3.8. sala ćwiczeń grupowych z 10 stanowiskami do ćwiczeń sala (lub sale) wyposaŜona (wyposaŜone) w: a) wieloczynnościowe urządzenie do ćwiczeń typu "Atlas", b) bieŜnię rehabilitacyjną, 2.3.9. c) przyrząd wioślarski, d) cykloergometr, e) stół rehabilitacyjny do ćwiczeń indywidualnych 2.3.10. jedno stanowisko do masaŜu leczniczego 2.3.11. wózek do transportu pacjenta w pozycji leŜącej i siedzącej w udostępnionym obiekcie lub poza nim (dopuszczalna odległość od obiektu około 500 metrów) 2.3.12. gabinety wyposaŜone w urządzenia do prowadzenia zabiegów fizykalnych 2.4 wymagania ogólne dotyczące zakresu i organizacji programu

realizowanie w ustalonym indywidualnie programie rehabilitacji leczniczej 2.4.1. ćwiczeń indywidualnych i grupowych, treningów wytrzymałościowych oraz zabiegów fizykalnych z uwzględnieniem specyfiki schorzenia 2.4.2.

dokumentowanie przebiegu wszystkich ćwiczeń i treningów zgodnie z zasadami obowiązującymi w rehabilitacji kardiologicznej

2.4.3.

zapewnienie badania echokardiograficznego zgodnie z zasadami obowiązującymi w rehabilitacji kardiologicznej

CZĘŚĆ III

FORMULARZ OFERTY Konkurs ofert na prowadzenie rehabilitacji leczniczej w schorzeniach układu krąŜenia w systemie stacjonarnym w ramach prewencji rentowej ZUS

............................................................. /Miejscowość, data/

............................................................. Nazwa i adres Oferenta /Pieczęć Oferenta/

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ul. SZAMOCKA 3, 5 01-748 WARSZAWA

I.

DANE OFERENTA

1.

Pełna nazwa Oferenta: ...............................................................................................................

....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2.

a) Adres z kodem pocztowym: ....................................................................................................

....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... b) Adres korespondencyjny z kodem pocztowym, na który Zakład w szczególności powinien przesłać zawiadomienie o rozstrzygnięciu konkursu ofert: .........................................................................

....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... c) E-mail: ………………………………………….………………………….……………. 3.

Numer telefonu: .......................................................................................................................

4.

Numer faksu: ...........................................................................................................................

5.

NIP: .......................................................................................................................................

6.

REGON: ................................................................................................................................

7.

Nazwa banku i numer rachunku bankowego: .................................................................................

....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 8.

Numer i data wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego albo ewidencji działalności gospodarczej: ............

....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 9.

Numer księgi rejestrowej i data wpisu do rejestru właściwego wojewody (rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą): ………………………………………………………………..……..

………………………………………………..……………………………………………………………………. 10.

Imiona i nazwiska osób upowaŜnionych do reprezentowania Oferenta: 1.

....................................................................................................................................,

numer telefonu kontaktowego: …………………..…………………………………………….. 2.

....................................................................................................................................,

numer telefonu kontaktowego: …………………..……………………………………………..

I.

PRZEDMIOT OFERTY

1.

Oferujemy zrealizowanie w latach 2014-2016 po czternaście 24 – dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej w schorzeniach układu krąŜenia w systemie stacjonarnym dla ogółem 700 osób skierowanych przez ZUS w kaŜdym roku obowiązywania umowy.

2.

Oferujemy udostępnienie 50 miejsc w jednym turnusie rehabilitacyjnym dla potrzeb ubezpieczonych skierowanych przez ZUS w obiekcie: ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. (nazwa obiektu, adres, liczba miejsc ogółem i liczba miejsc udostępnionych dla potrzeb ZUS w jednym turnusie w danym obiekcie)

II.

OFEROWANA CENA POBYTU

Oferujemy cenę pobytu (stawkę kosztu jednego dnia pobytu w ośrodku osoby skierowanej przez Zakład) w kwocie ..................................... zł /słownie złotych/ ......................................... …………………………………………………………………………….……………………..

III.

OŚWIADCZENIA

1.

Oświadczamy, Ŝe zapewniamy realizację przedmiotu zamówienia w oferowanym obiekcie oraz spełniamy wszystkie wymagania Zakładu określone w Materiałach, w tym w załączniku stanowiącym integralną część Materiałów.

2.

Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się z Materiałami, nie zgłaszamy zastrzeŜeń do warunków w nich określonych i zobowiązujemy się do ich stosowania oraz ścisłego przestrzegania.

3.

Oświadczamy, Ŝe uwaŜamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.

4.

Oświadczamy, Ŝe zamieszczony w części IV Materiałów wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się na warunkach określonych we wzorze – w przypadku wyboru naszej oferty - do zawarcia umowy w miejscu i czasie określonym przez Zakład.

5.

Oświadczamy, Ŝe oferowany obiekt jest dostępny do ewentualnej kontroli przez okres związania ofertą w godzinach: 8.00 – 18.00 od poniedziałku do soboty włącznie.

IV.

ZAŁĄCZNIKI DO OFERTY

Do niniejszego formularza oferty załączamy oryginały bądź potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie niŜej wymienionych dokumentów /naleŜy skreślić te dokumenty, których Oferent nie załącza do oferty/: 1. aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego wystawiony nie wcześniej niŜ 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert, 2. aktualny wypis z rejestru właściwego wojewody (rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą) wystawiony nie wcześniej niŜ 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert, 3. aktualne zaświadczenie właściwego organu podatkowego, Ŝe Oferent nie zalega z opłacaniem podatków albo uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłoŜenie na raty zaległych płatności, wystawione nie wcześniej niŜ 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert, 4. aktualne zaświadczenie właściwej terytorialnie jednostki organizacyjnej Zakładu, Ŝe Oferent nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne albo uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłoŜenie na raty zaległych płatności, wystawione nie wcześniej niŜ 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert, 5. polisa lub inny dokument ubezpieczenia potwierdzający, Ŝe Oferent na dzień złoŜenia oferty jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności, 6. wykaz pokoi przeznaczonych dla osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, 7. ……………………………………… /inne*/.

…………………….………....................................................................................................... /Imienne pieczątki oraz własnoręczne podpisy osób upowaŜnionych do reprezentowania Oferenta/

* naleŜy wypełnić tylko w przypadku załączenia innych załączników

Załącznik do formularza oferty …………………………………………………. pieczęć Oferenta

Wykaz pokoi przeznaczonych dla osób skierowanych na rehabilitację leczniczą* Nazwa obiektu Adres obiektu

……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

Liczba łóŜek wydzielonych dla ZUS w obiekcie

…..…………………

Winda w obiekcie (wpisać TAK lub NIE)

…..…………………

Liczba łóŜek w pokojach przystosowanych dla osób na wózkach inwalidzkich**

…..…………………

Liczba łóŜek ogółem w obiekcie

…..…………………

Lp.

Piętro

Numer pokoju

Liczba łóŜek w pokoju

Powierzchnia pokoju (m2)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

........................................................... /podpis i pieczęć osoby upowaŜnionej/

* wykaz naleŜy sporządzić odrębnie dla kaŜdego obiektu ** brak łóŜek w pokojach przystosowanych dla osób na wózkach inwalidzkich jest równoznaczny z niespełnieniem wymagania określonego w pkt 1.2.3 Wymagań wspólnych dla świadczeniodawców

CZĘŚĆ IV Formularz umowy zawieranej na 1 rok

UMOWA nr .............................. zawarta w dniu ................................................................... w Warszawie pomiędzy Zakładem Ubezpieczeń Społecznych z siedzibą w Warszawie, ul. Szamocka 3, 5, posiadającym nr NIP 521-30-17-228, nr REGON 000017756, reprezentowanym przez Prezesa Zakładu, w imieniu którego działają:

1. ................................................................................................................................................... 2. ................................................................................................................................................... zwanym w treści umowy „Zakładem”

a ośrodkiem rehabilitacyjnym pn. ......................................................................................................................................................, z siedzibą w ................................................................................................................................., posiadającym nr NIP....................................., nr REGON..........................................................., reprezentowanym przez:

1. ................................................................................................................................................... 2. ................................................................................................................................................... zwanym w treści umowy „Ośrodkiem”

§ 1. 1.

Zakład zamawia, a Ośrodek zobowiązuje się do zrealizowania w 2014 r. czternastu 24 - dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej w schorzeniach układu krąŜenia w systemie stacjonarnym dla 50 osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie.

2.

Po uprzednim uzyskaniu zgody Ośrodka Zakład moŜe skierować do 20% osób więcej w jednym turnusie rehabilitacyjnym w stosunku do liczby osób określonej w ust. 1 z zastrzeŜeniem, Ŝe łączna liczba osób, które ukończą rehabilitację, nie moŜe przekroczyć liczby miejsc wynikających z umowy w danym roku jej obowiązywania, oraz dla zwiększonej liczby osób zostaną spełnione wymagania kadrowe, lokalowe i medyczne stanowiące załącznik nr 1 do umowy.

3.

Ośrodek jest zobowiązany przekazać pisemnie Zakładowi harmonogram turnusów rehabilitacyjnych nie później niŜ w terminie 3 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy. Zakład rozpoczyna kierowanie do Ośrodka dopiero po uprzednim pisemnym zatwierdzeniu harmonogramu przez Zakład, ponadto kaŜdorazowa jego zmiana dla swej waŜności wymaga uprzedniej pisemnej zgody Zakładu.

4.

KaŜdy kolejny turnus powinien rozpoczynać się nie wcześniej niŜ w dniu następującym po dniu zakończenia turnusu poprzedniego. Ostatni turnus w roku obowiązywania umowy nie moŜe skończyć się później niŜ w dniu 23 grudnia.

5.

Zakład zastrzega sobie, aby przerwa pomiędzy następującymi po sobie turnusami nie przekraczała 14 dni.

6.

W uzasadnionych przypadkach przerwa pomiędzy następującymi po sobie turnusami moŜe być wydłuŜona przez Ośrodek po uprzednim uzyskaniu pisemnej zgody Zakładu.

7.

Czas trwania rehabilitacji moŜe być przedłuŜony lub skrócony w przypadku: 1) pozytywnego rokowania co do odzyskania zdolności do pracy osoby skierowanej przez Zakład w przedłuŜonym czasie trwania rehabilitacji, 2) wcześniejszego przywrócenia osobie skierowanej przez Zakład zdolności do pracy, 3) zaistnienia innych przyczyn, leŜących po stronie osoby skierowanej przez Zakład.

8.

Decyzję w sprawie przedłuŜenia lub skrócenia czasu trwania rehabilitacji podejmuje ordynator Ośrodka, po uprzednim uzyskaniu zgody Zakładu. Wzór wniosku o skrócenie /przedłuŜenie rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS stanowi załącznik nr 4 do umowy. § 2.

1.

Ośrodek zobowiązuje się do zapewnienia w ciągu całego okresu obowiązywania umowy wymagań lokalowych, kadrowych i medycznych określonych w załączniku nr 1 do umowy.

2.

Ośrodek zobowiązuje się do prowadzenia dokumentacji medycznej z przebiegu rehabilitacji leczniczej obejmującej w szczególności: 1) historię choroby z opisem przebiegu procesu diagnostyczno-leczniczo-rehabilitacyjnego oraz wyników rehabilitacji, z uwzględnieniem wymagań określonych w załączniku nr 1 do umowy, 2) dokumentowanie prowadzenia róŜnych form oddziaływania psychologicznego i działań w zakresie edukacji zdrowotnej, 3) „Informację o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS”, sporządzaną na podstawie zapisów historii choroby, na formularzu stanowiącym załącznik nr 8 do umowy.

3.

W przypadku stwierdzenia przez Zakład, niespełnienia przez Ośrodek któregokolwiek z wymagań, o których mowa w ust. 1 lub 2, Zakład ma prawo nałoŜyć karę umowną, o której mowa w § 13 ust. 2 umowy lub rozwiązać umowę w trybie bez wypowiedzenia, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 1 umowy.

4.

Zmiany obiektu, w którym zgodnie z ofertą prowadzony jest program rehabilitacji leczniczej albo pokoi określonych w wykazie pokoi przeznaczonych dla osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do umowy, Ośrodek moŜe dokonać po uprzednim uzyskaniu pisemnej zgody Zakładu.

5.

Postanowienia umowy o prowadzenie usług rehabilitacyjnych, w części dotyczącej zwiększenia lub zmniejszenia liczby miejsc i turnusów w danym profilu, moŜna zmienić aneksem do tej umowy tylko w wypadku konieczności przeprowadzenia remontu Ośrodka lub z waŜnych przyczyn leŜących po stronie Zakładu.

6.

Ośrodek zobowiązuje się do zapewnienia w ciągu całego okresu obowiązywania umowy polisy lub innego dokumentu ubezpieczenia potwierdzającego, Ŝe jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności.

7.

Ośrodek rozpoczyna realizację programu rehabilitacji leczniczej nie wcześniej niŜ po przekazaniu przez osobę skierowaną przez Zakład „Zawiadomienia o skierowaniu na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS” albo uprzednim potwierdzeniu przez Zakład skierowania tej osoby na turnus rehabilitacyjny. § 3.

1.

1.Stawka kosztu jednego dnia pobytu w Ośrodku osoby skierowanej przez Zakład, zwana dalej „ceną pobytu”, wynosi ............................................................... zł (słownie: ............................................................................................................................................. złotych) i obejmuje całkowity koszt rehabilitacji leczniczej łącznie z kosztami zakwaterowania i wyŜywienia.

2.

Wynagrodzeniem za realizację przez Ośrodek przedmiotu umowy, o którym mowa w § 1 ust. 1, jest kwota w złotych wynikająca z przemnoŜenia faktycznie wykorzystanej liczby dni pobytu osób poddanych rehabilitacji przez cenę pobytu. § 4.

1.

Ośrodek zobowiązuje się do zwrotu osobom skierowanym na rehabilitację kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania do Ośrodka i z powrotem najtańszym środkiem komunikacji publicznej, z uwzględnieniem przysługującej tym osobom ulgi na przejazd danym środkiem transportu, bez względu na to, z jakiego tytułu ulga ta przysługuje.

2.

Koszty, o których mowa w ust. 1, są refundowane przez Zakład na podstawie wystawionej przez Ośrodek noty obciąŜeniowej oraz wykazu osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, którym zrefundowano koszty przejazdu.

3.

Wzór wykazu, o którym mowa w ust. 2, stanowi załącznik nr 6 do umowy. § 5.

1.

Ośrodek zobowiązuje się do uiszczania opłaty uzdrowiskowej za osoby skierowane na rehabilitację.

2.

Ośrodek zobowiązuje się do przesłania kopii aktualnej uchwały w sprawie opłaty uzdrowiskowej, poświadczonej za zgodność z oryginałem, w nieprzekraczalnym terminie 7 dni od daty podpisania umowy do Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu.

3.

Ośrodek zobowiązuje się do niezwłocznego przekazania do Zakładu informacji o dokonanych zmianach w wysokości opłaty uzdrowiskowej wraz z potwierdzoną za zgodność z oryginałem uchwałą dotyczącą zmiany zasad ustalania i poboru oraz terminów płatności i wysokości stawki opłaty uzdrowiskowej.

4.

Koszty opłaty uzdrowiskowej, o której mowa w ust. 1, są refundowane przez Zakład na podstawie noty obciąŜeniowej wystawionej przez Ośrodek oraz wykazu osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, za które poniesiono opłatę uzdrowiskową.

5.

Wzór wykazu, o którym mowa w ust. 4, stanowi załącznik nr 7 do umowy. § 6.

1.

W przypadku, gdy Zakład nie moŜe skierować na rehabilitację leczniczą liczby osób określonej w § 1 ust. 1, Ośrodek moŜe wolne miejsca wykorzystać w inny sposób.

2.

W terminie nie później niŜ 7 dni od daty zakończenia rehabilitacji leczniczej osoby skierowanej przez Zakład Ośrodek zobowiązuje się do przesłania „Informacji o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS” na adres oddziału Zakładu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby skierowanej przez Zakład.

3.

Ośrodek nie moŜe Ŝądać od osób skierowanych przez Zakład pokrycia kosztów z tytułu skrócenia pobytu. § 7.

1. W terminie nie później niŜ 7 dni od daty rozpoczęcia rehabilitacji leczniczej Ośrodek zobowiązuje się do przesłania wykazu osób skierowanych na rehabilitację leczniczą do Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu, zgodnie z wykazem, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do umowy. 2. Ośrodek zobowiązuje się do przedkładania do Zakładu dokumentów rozliczeniowych za kaŜdy turnus najpóźniej w terminie 7 dni od dnia zakończenia turnusu. 3. Dokumenty rozliczeniowe, o których mowa w ust. 2, stanowią: 1) faktura VAT wystawiona na kwotę wynikającą z przemnoŜenia faktycznie wykorzystanej liczby dni pobytu na rehabilitacji osób poddanych rehabilitacji przez cenę pobytu określoną w § 3 oraz wykaz osób skierowanych przez ZUS, które ukończyły rehabilitację leczniczą, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do umowy, 2) dokumenty, o których mowa w § 4 ust. 2 i § 5 ust. 4, 3) „Zawiadomienie o skierowaniu na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS” osób, które ukończyły rehabilitację, 4) „Informacja o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS” osób, które ukończyły rehabilitację. 4. Zakład na podstawie otrzymanych dokumentów rozliczeniowych, o których mowa w ust. 3 dokonuje rozliczenia kosztów za dany turnus. 5. Płatności Zakład dokonuje na rachunek bankowy Ośrodka w terminie 21 dni od daty dostarczenia przez Ośrodek prawidłowo sporządzonych dokumentów rozliczeniowych, z zastrzeŜeniem ust. 6.

6. W przypadku stwierdzenia przez Zakład nieprawidłowości w sporządzonych dokumentach, o których mowa w ust. 3, termin określony w ust. 5 ulegnie przesunięciu i będzie liczony od daty dostarczenia przez Ośrodek do Zakładu ostatniego, skorygowanego dokumentu. § 8. 1.

Ośrodek zobowiązuje się do sporządzania w trzech oryginalnych egzemplarzach „Informacji o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS”.

2.

Informacja, o której mowa w ust. 1, musi zawierać opinię końcową uwzględniającą stan funkcjonalny osoby skierowanej przez Zakład w aspekcie odzyskania zdolności do pracy.

3.

Ośrodek zobowiązuje się do przekazania oryginału informacji, o której mowa w ust. 1: 1) osobie skierowanej przez Zakład - w ostatnim dniu pobytu w Ośrodku, 2) do oddziału Zakładu – w nieprzekraczalnym terminie nie później niŜ 7 dni od daty zakończenia rehabilitacji leczniczej osoby skierowanej przez Zakład, 3) do Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu – w nieprzekraczalnym terminie nie później niŜ 7 dni od daty zakończenia rehabilitacji leczniczej osoby skierowanej przez Zakład.

4.

Ośrodek zobowiązuje się do sporządzania „Analizy informacji o przebytej rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS” na formularzu stanowiącym załącznik nr 9 do umowy oraz do jej przekazania do Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu w nieprzekraczalnym terminie nie później niŜ 7 dni od daty zakończenia rehabilitacji leczniczej osoby skierowanej przez Zakład.

5.

Ośrodek zobowiązuje się do prowadzenia przez czas trwania turnusu „Zestawienia wykonanych czynności (badań, zabiegów, oddziaływań…) w kolejnych dniach rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS” na formularzu stanowiącym załącznik nr 10 do umowy oraz do jego przekazania wraz z „Analizą informacji o przebytej rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS”, o której mowa w ust. 4 do Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu w nieprzekraczalnym terminie nie później niŜ 7 dni od daty zakończenia rehabilitacji leczniczej osoby skierowanej przez Zakład. § 9.

1.

2.

3. 4.

Zakład zastrzega sobie prawo przeprowadzania, w kaŜdym czasie i bez uprzedniego powiadomienia, kontroli realizacji postanowień niniejszej umowy. Kontrolą objęte będzie w szczególności: 1) dokumentowanie przebiegu procesu diagnostyczno-leczniczo-rehabilitacyjnego oraz wyników rehabilitacji, 2) dokumentowanie prowadzenia róŜnych form oddziaływania psychologicznego i działań w zakresie edukacji zdrowotnej, 3) przestrzeganie wymagań, o których mowa w § 2 ust. 1 i 2, 4) prawidłowość rozliczeń finansowych z Zakładem. Ośrodek zobowiązuje się do przedstawienia, na Ŝądanie upowaŜnionych przedstawicieli Zakładu, niezwłocznie informacji i dokumentów niezbędnych dla oceny prawidłowości i efektywności wykonania niniejszej umowy. Wszystkie wymagane dokumenty, w szczególności dokumentacja medyczna pacjentów, muszą być przygotowane w formie papierowej. W przypadku nieprzygotowania wymaganych dokumentów w okresie do 2 godzin od rozpoczęcia kontroli, Zakład moŜe nałoŜyć karę umowną na Ośrodek.

§ 10. Ośrodek ponosi odpowiedzialność za: 1) proces leczenia, któremu zostanie poddana osoba skierowana przez Zakład, 2) szkody będące wynikiem udzielanych usług rehabilitacyjnych. § 11. Ośrodek nie moŜe powierzyć zobowiązań ani teŜ przenieść wierzytelności wynikających z niniejszej umowy na osoby trzecie bez pisemnej zgody Zakładu. § 12. Umowa została zawarta na okres od dnia 2 stycznia 2014 r. do dnia 31 grudnia 2014 r. § 13. 1.

Umowa o prowadzenie usług rehabilitacyjnych moŜe być rozwiązana przez kaŜdą ze stron: 1) bez wypowiedzenia, w przypadku zdarzeń spowodowanych siłą wyŜszą lub niedotrzymaniem warunków umowy, 2) za trzymiesięcznym wypowiedzeniem.

2.

Zakład kaŜdorazowo w razie niewykonania lub wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami z przyczyn leŜących po stronie Ośrodka, ma prawo nałoŜenia na Ośrodek kary umownej w wysokości 1% kwoty maksymalnego wynagrodzenia, jakie przysługiwałoby Ośrodkowi za zrealizowanie w całości w roku, za który naliczana jest kara, przedmiotu umowy, o którym mowa w § 1 ust. 1.

3.

Zakład zastrzega sobie prawo do potrącenia kar umownych wraz z ustawowymi odsetkami z bieŜących naleŜności przysługujących Ośrodkowi od Zakładu. § 14.

W przypadku zatwierdzenia w ustawie budŜetowej na dany rok środków finansowych w wysokości niewystarczającej na pokrycie zobowiązań wynikających z zawartych umów na realizację zadań z zakresu prewencji rentowej, Zakład jednostronnie zastrzega sobie prawo do odpowiedniego zmniejszenia przedmiotu zamówienia lub rozwiązania umowy w drodze wypowiedzenia. § 15. 1.

Rozwiązanie umowy w trybie, o którym mowa w § 13 ust. 1 i § 14 oraz wszelkie zmiany niniejszej umowy dla swej waŜności wymagają formy pisemnej.

2.

Rozwiązanie umowy w trybie, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 2 oraz § 14, następuje po upływie 3 miesięcy kalendarzowych licząc od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym nastąpiło wypowiedzenie. § 16.

W sprawach nieunormowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy:

1)

2)

rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 października 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na usługi rehabilitacyjne, Kodeksu Cywilnego. § 17.

Ewentualne spory mogące wyniknąć z realizacji niniejszej umowy będą rozpatrywane przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Centrali Zakładu. § 18. Załączniki do niniejszej umowy stanowią jej integralną część. § 19. Zmiana danych dotyczących adresu Ośrodka lub reprezentacji nie wymaga zawarcia aneksu do umowy. § 20. Umowa została sporządzona w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, z których trzy otrzymuje Zakład, a jeden Ośrodek Wykaz załączników: Załącznik nr 1 Załącznik nr 2 Załącznik nr 3 Załącznik nr 4 Załącznik nr 5 Załącznik nr 6 Załącznik nr 7 Załącznik nr 8 Załącznik nr 9 Załącznik nr 10

Wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne. Wykaz pokoi przeznaczonych dla osób skierowanych na rehabilitację leczniczą. Wykaz osób skierowanych na rehabilitację leczniczą. Wniosek o skrócenie/przedłuŜenie rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS. Wykaz osób skierowanych przez ZUS, które ukończyły rehabilitację leczniczą. Wykaz osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, którym zrefundowano koszty przejazdu. Wykaz osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, za które poniesiono opłatę uzdrowiskową. Informacja o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS. Analiza informacji o przebytej rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS. Zestawienie wykonanych czynności (badań, zabiegów, oddziaływań …) w kolejnych dniach rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS.

OŚRODEK

ZAKŁAD

.....................................................

......................................................

.....................................................

.....................................................

/Podpis i pieczęć imienna/

/Podpis i pieczęć imienna/

.....................................................

.....................................................

/Pieczęć Oferenta/

/Pieczęć Zakładu/

Załącznik Nr 1 do umowy nr …….…………….. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

PROGRAMY REHABILITACJI LECZNICZEJ W SCHORZENIACH UKŁADU KRĄśENIA w systemie stacjonarnym

Lp.

1. WYMAGANIA WSPÓLNE DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW

1.1 lokalizacja dysponowanie terenami rekreacyjnymi w sąsiedztwie obiektu ("obiektem" jest ośrodka 1.1.1. rehabilitacyjnego budynek, w którym zakwaterowane są osoby skierowane przez ZUS)

1.1.2.

1.2 baza hotelowa 1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

Zapewnienie moŜliwości dojazdu do ośrodka ogólnodostępnymi środkami komunikacji. Odległość od przystanku do ośrodka nie moŜe przekraczać 500 m. W przypadku, kiedy odległość jest większa, w dniu przyjazdu i wyjazdu naleŜy zapewnić transport do/z ośrodka z/do przystanku, do którego moŜna dojechać ogólnodostępnymi środkami komunikacji. Zapewnienie transportu powinno uwzględniać rozkład przyjazdów/odjazdów obowiązujących dla tego przystanku. zapewnienie osobom skierowanym przez ZUS zakwaterowania w wydzielonym na potrzeby ZUS obiekcie lub jego części, od pierwszego do ostatniego dnia pobytu, w pokojach wskazanych w załączniku do umowy dysponowanie windą osobową w obiektach posiadających więcej niŜ jedną kondygnację umoŜliwiającą korzystanie ze wszystkich pomieszczeń przeznaczonych do prowadzenia rehabilitacji, pomieszczeń hotelowych oraz stołówki zapewnienie osobom niepełnosprawnym dostępu i moŜliwości korzystania z pomieszczeń przeznaczonych do prowadzenia rehabilitacji, pomieszczeń hotelowych oraz stołówki zapewnienie właściwych, wynikających z odpowiednich przepisów warunków sanitarnych w pomieszczeniach przeznaczonych do prowadzenia rehabilitacji, pomieszczeniach hotelowych oraz stołówce

zapewnienie: 1.2.5. a) ręczników kąpielowych oraz ich wymiany, co najmniej raz na tydzień, b) prześcieradeł do zabiegów fizykalnych 1.2.6. dysponowanie w udostępnionym obiekcie stołówką 1.3 standardy wyŜywienia

zapewnienie całodziennego wyŜywienia od pierwszego dnia pobytu (od śniadania) do ostatniego dnia pobytu (do kolacji), przy czym zapewnione 1.3.1. posiłki muszą odpowiadać normom Instytutu śywności i śywienia oraz uwzględniać diety zgodnie ze wskazaniami medycznymi zapewnienie pacjentom moŜliwości przygotowania we własnym zakresie 1.3.2. ciepłych napojów

1.4 kadra lekarska, pielęgniarska i specjalistyczna

a) zapewnienie codziennego dostępu do lekarza prowadzącego leczenie (nie dotyczy sobót i dni ustawowo wolnych od pracy), 1.4.1. b) zapewnienie całodobowej, stacjonarnej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej w kaŜdym obiekcie, w którym zakwaterowane są osoby skierowane przez ZUS 1.4.2.

zatrudnienie pielęgniarek w liczbie gwarantującej sprawowanie całodobowej opieki nad osobami skierowanymi przez ZUS

1.4.3. zatrudnienie dietetyka 1.5 wymagania realizowanie kompleksowego programu rehabilitacji zgodnie z aktualną wiedzą ogólne dotyczące 1.5.1. medyczną zakresu rozpoczęcie zleconego programu rehabilitacji w drugim dniu pobytu (nie i organizacji 1.5.2. dotyczy dni ustawowo wolnych od pracy) programu dokumentowanie przebiegu rehabilitacji w historii choroby z uwzględnieniem: a) wstępnego badania lekarskiego wykonanego w pierwszej dobie po przyjeździe, 1.5.3. b) badania kontrolnego wykonanego co najmniej 2 razy w trakcie pobytu, c) badania końcowego wykonanego nie wcześniej niŜ dwie doby przed wyjazdem. 1.5.4. zapewnienie opieki psychologicznej 1.5.5.

zapewnienie leczenia farmakologicznego w niezbędnym zakresie, wynikającym ze wskazań medycznych

zapewnienie moŜliwości wykonania w niezbędnym zakresie wynikającym ze 1.5.6. wskazań medycznych badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych zapewnienie edukacji zdrowotnej z uwzględnieniem tematów: a) czynniki ryzyka w chorobach cywilizacyjnych, b) podstawowa wiedza o procesie chorobowym ukierunkowana na profil 1.5.7. schorzenia, c) czynniki zagroŜenia dla zdrowia w miejscu pracy, d) podstawowe informacje o prawach i obowiązkach pracodawcy i pracownika, e) zasady prawidłowego Ŝywienia realizowanie indywidualnego programu rehabilitacji leczniczej ukierunkowanego na leczenie choroby będącej podstawą skierowania na 1.5.8. rehabilitację i chorób współistniejących przez 6 dni w tygodniu, od poniedziałku do piątku w dwóch cyklach dziennych – przed południem i po południu, a w soboty w jednym cyklu dziennym - przed południem 1.5.9. Program powinien rozpoczynać się nie wcześniej niŜ o godz. 830

Program rehabilitacji leczniczej w schorzeniach UKŁADU KRĄśENIA w systemie stacjonarnym (turnus dla 50 osób) 2. WYMAGANIA SZCZEGÓŁOWE DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW 2.1 baza hotelowa

2.1.1. kwaterowanie w jednym obiekcie lub wydzielonej części obiektu udostępnienie pokoi jedno-, dwu- i trzyosobowych z pełnym węzłem sanitarnym, 2.1.2. przy czym, co najmniej 3 łóŜek w pokojach jednoosobowych i 32 łóŜek w pokojach dwuosobowych, zgodnie z załącznikiem do umowy a) powierzchnia udostępnionych pokoi (z wyłączeniem powierzchni łazienki, przedpokoju, aneksów, tarasów itp.) powinna wynosić, co najmniej: - 8 metrów kwadratowych w pokojach jednoosobowych, - 10 metrów kwadratowych w pokojach dwuosobowych, - 14 metrów kwadratowych w pokojach trzyosobowych, b) pokój powinien być wyposaŜony w: 2.1.3. - łóŜko/a jednoosobowe o wymiarach minimalnych 90x200cm, - stół jeden na pokój, - krzesła jedno na osobę c) przedpokój lub aneks wyposaŜony w szafę ubraniową, - dopuszcza się umieszczenie szafy w pokoju, o ile nie utrudni to swobodnego poruszania się osobie niepełnosprawnej pomiędzy sprzętami, w które pokój jest wyposaŜony.

zatrudnienie ordynatora - lekarza specjalisty kardiologa lub chorób 2.2 kadra lekarska 2.2.1. wewnętrznych z przynajmniej z 2-letnim staŜem w oddziale kardiologii lub w ośrodku rehabilitacji kardiologicznej i specjalistyczna zatrudnienie dwóch lekarzy asystentów ze specjalizacją w zakresie kardiologii lub chorób wewnętrznych lub rehabilitacji medycznej albo będących w trakcie 2.2.2. jednej z powyŜszych specjalizacji, przy czym kaŜdy z lekarzy asystentów powinien prowadzić leczenie i dokumentację nie więcej niŜ 25 pacjentów (ordynator moŜe być jednym z lekarzy prowadzących) zatrudnienie czterech fizjoterapeutów, w tym co najmniej jednego magistra 2.2.3. fizjoterapii 2.2.4 zatrudnienie jednego masaŜysty zatrudnienie jednego psychologa klinicznego lub psychologa z co najmniej 5 letnim staŜem klinicznym, realizującego w szczególności psychoedukację i serię 2.2.5 terapeutyczną (nie mniej niŜ osiem) treningów relaksacyjnych, w grupach nie większych niŜ 15 osób 2.3 wyposaŜenie w gabinety, aparaturę leczniczą i

w udostępnionym obiekcie: 2.3.1. gabinet lekarski

diagnostyczną

2.3.2. gabinet psychologa 2.3.3. dyŜurka pielęgniarek 2.3.4. gabinet zabiegowy wyposaŜony między innymi w jeden aparat EKG 2.3.5.

sala intensywnej opieki kardiologicznej ze stanowiskiem wyposaŜonym w kardiomonitor i sprzęt do prowadzenia reanimacji (w tym defibrylator)

pracownia diagnostyki układu krąŜenia wyposaŜona w jeden aparat EKG, zestaw do prób wysiłkowych z bieŜnią i cykloergometrem, zestaw do analizy EKG 2.3.6. metodą Holtera z co najmniej jednym rejestratorem oraz jeden zestaw do automatycznego całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego sala treningów z 5 cykloergometrami rowerowymi umoŜliwiającymi 2.3.7. monitorowanie zapisu EKG 2.3.8. sala ćwiczeń grupowych z 10 stanowiskami do ćwiczeń sala (lub sale) wyposaŜona (wyposaŜone) w: a) wieloczynnościowe urządzenie do ćwiczeń typu "Atlas", b) bieŜnię rehabilitacyjną, 2.3.9. c) przyrząd wioślarski, d) cykloergometr, e) stół rehabilitacyjny do ćwiczeń indywidualnych 2.3.10. jedno stanowisko do masaŜu leczniczego 2.3.11. wózek do transportu pacjenta w pozycji leŜącej i siedzącej w udostępnionym obiekcie lub poza nim (dopuszczalna odległość od obiektu około 500 metrów) 2.3.12. gabinety wyposaŜone w urządzenia do prowadzenia zabiegów fizykalnych 2.4 wymagania ogólne dotyczące zakresu i organizacji programu

realizowanie w ustalonym indywidualnie programie rehabilitacji leczniczej 2.4.1. ćwiczeń indywidualnych i grupowych, treningów wytrzymałościowych oraz zabiegów fizykalnych z uwzględnieniem specyfiki schorzenia 2.4.2.

dokumentowanie przebiegu wszystkich ćwiczeń i treningów zgodnie z zasadami obowiązującymi w rehabilitacji kardiologicznej

2.4.3.

zapewnienie badania echokardiograficznego zgodnie z zasadami obowiązującymi w rehabilitacji kardiologicznej

…………………………………………………. Załącznik nr 2 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

pieczęć Ośrodka

Wykaz pokoi przeznaczonych dla osób skierowanych na rehabilitację leczniczą* Nazwa obiektu Adres obiektu

……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

Liczba łóŜek wydzielonych dla ZUS w obiekcie

…..…………………

Winda w obiekcie (wpisać TAK lub NIE)

…..…………………

Liczba łóŜek w pokojach przystosowanych dla osób na wózkach inwalidzkich

…..…………………

Liczba łóŜek ogółem w obiekcie

…..…………………

Lp.

Piętro

Numer pokoju

Liczba łóŜek w pokoju

Powierzchnia pokoju (m2)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

........................................................... podpis i pieczęć osoby upowaŜnionej * wykaz naleŜy sporządzić odrębnie dla kaŜdego obiektu

Załącznik nr 3 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

…………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Wykaz osób skierowanych na rehabilitację leczniczą Nazwa obiektu* .................................................................................................................................... w turnusie od ......................... do ......................... Umowa nr ..................................... Lp.

Nazwisko i imię

PESEL

Oddział ZUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Liczba osób, które stawiły się w obiekcie

........................................................... podpis i pieczęć osoby upowaŜnionej

* **

dla kaŜdego obiektu naleŜy sporządzić osobny wykaz w przypadku nie stawienia się danej osoby do obiektu naleŜy wpisać wyraz „NIE”

Data przyjazdu**

Załącznik nr 4 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

…………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Umowa nr …….………………

……………………………, dnia ……………………

Wniosek o skrócenie/przedłuŜenie* rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS Na podstawie § 7 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 października 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na usługi rehabilitacyjne /Dz.U. Nr 131, poz. 1457/ wnioskuję o skrócenie / przedłuŜenie* rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS.

Pani/Pan* ………………………………………….…………...… PESEL ….…………….…….………… Zawód ………………………………..……………….………………………..……….……………..…..... Data rozpoczęcia rehabilitacji leczniczej - pierwszy dzień pobytu ………………..……………….….…… Wnioskowana data skrócenia rehabilitacji - ostatni dzień pobytu ……………………..……………...… ** Wnioskowana data przedłuŜenia rehabilitacji - ostatni dzień pobytu ...............................................…… ** Rozpoznanie z orzeczenia lekarza orzecznika ZUS …………………………….…………………..…….... ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… Rozpoznanie ustalone w ośrodku rehabilitacyjnym (w języku polskim) …………………………..………. ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… Dotychczas osiągnięte efekty rehabilitacji leczniczej ………………...…………..……………………....... ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… Uzasadnienie wniosku o skrócenie/przedłuŜenie* rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS …………………………………………………………………………………………………..…….. ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… Po przedłuŜeniu rehabilitacji w/w rokuje/nie rokuje* odzyskanie zdolności do pracy.

…………………………………….…..

…………………………………….…..

podpis i pieczęć lekarza prowadzącego leczenie

podpis i pieczęć ordynatora ośrodka rehabilitacyjnego

Zgoda* Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Brak zgody* Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

- skrócenie* rehabilitacji leczniczej - ostatni dzień pobytu ……….………………………….. - przedłuŜenie* rehabilitacji leczniczej - ostatni dzień pobytu …….…………………………

Warszawa, dnia ………………..……………….

……………………………………………. podpis i pieczęć lekarza Departamentu Prewencji i Rehabilitacji

* **

niepotrzebne skreślić wypełnić odpowiedni wiersz

Załącznik nr 5 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

…………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Wykaz osób skierowanych przez ZUS, które ukończyły rehabilitację leczniczą w turnusie od ......................... do ......................... dotyczy Faktury nr .....................................

Lp.

Nazwisko i imię Miejsce zamieszkania (zgodnie z Zawiadomieniem o skierowaniu na rehabilitację)

PESEL

Okres pobytu od

do

Liczba osobodni

Jednostkowy koszt rehabilitacji

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Razem

........................................................... podpis i pieczęć osoby upowaŜnionej

Uwagi/ nieobecności (od…do…)

Załącznik nr 6 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

…………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Wykaz osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, którym zrefundowano koszty przejazdu w turnusie od ......................... do ......................... dotyczy Faktury nr ............................. Noty nr ...................

Lp. 1

Nazwisko i imię 2

Okres pobytu od

do

3

4

Miejsce zamieszkania (zgodnie z Zawiadomieniem o skierowaniu na rehabilitację)

Liczba km wg biletu/ oświadczenia z miejsca zamieszkania do ośrodka (zgodnie z kol. 5)

5

6

Razem

...........................................................

Podpis osoby skierowanej

(zgodnie z kol. 6) 7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

podpis i pieczęć osoby upowaŜnionej

Kwota zwrotu za przejazd na podstawie liczby km

8

Załącznik nr 7 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

…………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Wykaz osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, za które poniesiono opłatę uzdrowiskową w turnusie od ……………… do ……………… dotyczy Faktury nr …………………….…… Noty nr ………………

Lp.

Nazwisko i imię Miejsce zamieszkania (zgodnie z Zawiadomieniem o skierowaniu na rehabilitację)

Okres pobytu od

Liczba osobodni

Stawka

do

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Razem

........................................................... podpis i pieczęć osoby upowaŜnionej

Jednostkowy koszt opłaty uzdrowiskowej

Uwagi/ nieobecności (od … do …)

…………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Nr ks. gł.

Załącznik nr 8 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

..................................................

Numer pokoju

..................................................

UK INFORMACJA O PRZEBYTEJ REHABILITACJI LECZNICZEJ w ramach prewencji rentowej ZUS Nazwisko i imię ................................................................................... PESEL ............................................................ Adres zamieszkania: kod ..........-............. miejscowość .............................................................................................. ul. ................................................................................................................. nr ............................ nr lokalu ................... Rodzaj świadczenia: zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, renta, bez świadczenia (właściwe podkreślić) data przyjęcia ......................................... data wypisu ......................................... liczba dni pobytu ............................ nieobecności od ...................................... do ........................................................ liczba dni nieobecności ………....... liczba dni zabiegowych ................... Rozpoznanie ustalone przez lekarza orzecznika ZUS: .......................................................................................................................................... nr stat. ................................. Rozpoznanie ustalone w ośrodku rehabilitacyjnym: choroba podstawowa ....................................................................................................... nr stat. ................................. choroby współistniejące .................................................................................................. nr stat. ................................. .......................................................................................................................................... nr stat. ................................. Zawód wykonywany .................................................... Zawód wyuczony ........................................................ Ocena kliniczna w dniu przyjęcia: a)

wywiad (zgłaszane dolegliwości, przebieg choroby i stosowane leczenie, przebyte inne choroby, operacje, wywiad rodzinny, nałogi):

b)

badanie przedmiotowe (stan ogólny, tętno obwodowe, liczba oddechów /min., budowa ciała, skóra, obrzęki, węzły chłonne, szyja, głowa, klatka piersiowa, tor oddychania, serce, brzuch, układ moczowo-płciowy, układ kostno-stawowy, naczynia obwodowe, układ nerwowy, stan psychiczny):

Badania dodatkowe niezbędne dla ustalenia i realizacji programu rehabilitacji leczniczej: (rodzaj, data wykonania, wynik)

•

Pomiary RR:

•

Masa ciała: początkowa .................. końcowa .................. wzrost ................... BMI /przy wypisie/ .......................

•

EKG (data, opis):

•

Test wysiłkowy (data, opis): 1.

Data

2.

Max obciąŜenie/czas trwania

3.

Powód przerwania

4.

Dolegliwości podczas próby

5.

HR spoczynek/max/po wysiłku

6.

HRR 1min/2min

7.

RR spoczynek-max-po wysiłku

8.

Ocena ST

9.

Ocena arytmii

10.

Wynik testu

11.

Uwagi

•

Echokardiografia (data, opis):

•

Inne (np. Holter, Rtg klatki piersiowej):

Klasyfikacja stopnia niewydolności krąŜenia wg. NYHA (klasa)

PRZYJĘCIE I •

II

Badania laboratoryjne:

Konsultacje:

1.

Rehabilitacja lecznicza:

III

WYPIS IV

I

II

III

IV

a) Rehabilitacja kardiologiczna wg modelu............. •

ćwiczenia ogólnousprawniające (liczba)

•

ćwiczenia na cykloergometrze (rodzaj i liczba)

•

ćwiczenia indywidualne (rodzaj i liczba)

•

inne formy rehabilitacji leczniczej, np. basen, rehabilitacja w terenie – rowery terenowe, elementy gier zespołowych, trening stacyjny (rodzaj i liczba)

Zastosowane obciąŜenie ...................................

b) Fizykoterapia (rodzaj, okolica, na którą zastosowano zabiegi oraz ich liczba):

2.

Leczenie farmakologiczne:

3.

Formy oddziaływania psychologicznego: • • •

4.

psychoedukacja (liczba godzin, daty) treningi relaksacyjne (liczba treningów, daty) inne

Edukacja zdrowotna (temat, data): • • • • • •

czynniki ryzyka w chorobach cywilizacyjnych podstawowa wiedza o procesie chorobowym ukierunkowana na profil schorzenia czynniki zagroŜenia dla zdrowia w miejscu pracy podstawowe informacje o prawach i obowiązkach pracodawcy i pracownika zasady prawidłowego Ŝywienia inne

Testy funkcjonalne TEST Test bólu

1

2

3

4

Test wydolności fizycznej

1

2

3

4

Test sprawności psychospołecznej

1

2

3

4

Test przystosowania zawodowego

1

2

3

4

Skrócony opis: 1 - norma. 2 do 4 - nasilenie badanej cechy w sensie ujemnym,

Wyniki rehabilitacji leczniczej: (opinia końcowa z uwzględnieniem stanu funkcjonalnego w aspekcie odzyskania zdolności do pracy obejmująca ocenę: wydolności wg testu wysiłkowego, przebiegu rehabilitacji i tolerancji obciąŜeń)

Zalecenia dla osoby skierowanej przez Zakład:

…………………., dnia ………………..

………………..…………....

………..…………..………..

podpis i pieczęć lekarza prowadzącego leczenie

podpis i pieczęć ordynatora ośrodka rehabilitacyjnego

NR4/UK - Informacja o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS

Załącznik nr 9 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Analiza Informacji o przebytej rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS Nazwa ośrodka rehabilitacyjnego ................................................................................................................................................................................................................. w turnusie od ……………….… do ……………….… Umowa nr ……………………….……

Lp. 1

Nazwisko i imię (zgodnie z zał. Nr 5 do umowy "Wykaz osób skierowanych przez ZUS, które ukończyły rehabilitację leczniczą") 2

dotyczy Faktury nr ………………………………...………..…

PESEL

Nr stat. choroby podstawowej ze skierowania

Nr stat. choroby podstawowej z rozpoznania ustalonego w ośrodku rehab.

Nr stat. chorób współistniejących

Opinia ośrodka o zdolności do pracy (Zdolny, Niezdolny, Brak Opinii) (Z/N/B)

3

4

5

6

7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Wykonał ...................................................................................

Zatwierdził …………...................................................................

(data, imię i nazwisko, numer telefonu)

(data, imię i nazwisko, numer telefonu)

Załącznik nr 10 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych …………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Nr ks. gł.

..................................................

Nazwisko i imię ................................................................................... PESEL ............................................................

Zestawienie wykonanych czynności (badań, zabiegów, oddziaływań …) w kolejnych dniach rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS w turnusie od ……………….… do ……………….… dzień rehabilitacji

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

data Podpis lekarza wykonującego badanie lekarskie Podpis osoby wykonującej badania diagnostyczne i/lub konsultacje Podpis osoby wykonującej zabiegi fizykalne i kinezyterapii Podpis lekarza decydującego o zwolnieniu pacjenta z zabiegów z przyczyn medycznych Podpis osoby prowadzącej oddziaływania psychologiczne i/lub edukację zdrowotną Podpis pacjenta potwierdzający realizację w/w czynności* lub poświadczający obecność w ośrodku Legenda: W kaŜdym dniu rehabilitacji wymagane są podpisy potwierdzające zrealizowanie poszczególnych czynności(badań, zabiegów, oddziaływań …) przez osoby odpowiedzialne za ich wykonanie *W przypadku braku podpisu pacjenta potwierdzającego realizację w/w czynności w danym dniu rehabilitacji, traktuje się ten dzień jako dzień nieobecności pacjenta, mimo widniejących podpisów osób odpowiedzialnych za wykonanie poszczególnych czynności.

Liczba dni obecności pacjenta w ośrodku …………………………………………………………….

…………………., dnia ………………..

………………..…………....

………..…………..………..

podpis i pieczęć lekarza prowadzącego leczenie

podpis i pieczęć ordynatora ośrodka rehabilitacyjnego

CZĘŚĆ IV Formularz umowy zawieranej na 2/3 lata

UMOWA nr .............................. zawarta w dniu ................................................................... w Warszawie pomiędzy Zakładem Ubezpieczeń Społecznych z siedzibą w Warszawie, ul. Szamocka 3, 5, posiadającym nr NIP 521-30-17-228, nr REGON 000017756, reprezentowanym przez Prezesa Zakładu, w imieniu którego działają:

1. ................................................................................................................................................... 2. ................................................................................................................................................... zwanym w treści umowy „Zakładem”

a ośrodkiem rehabilitacyjnym pn. ......................................................................................................................................................, z siedzibą w ................................................................................................................................., posiadającym nr NIP....................................., nr REGON..........................................................., reprezentowanym przez:

1. ................................................................................................................................................... 2. ................................................................................................................................................... zwanym w treści umowy „Ośrodkiem”

§ 1. 1. Zakład zamawia, a Ośrodek zobowiązuje się do zrealizowania w latach ………… w kaŜdym roku czternastu 24 - dniowych turnusów rehabilitacji leczniczej w schorzeniach układu krąŜenia w systemie stacjonarnym dla 50 osób skierowanych przez Zakład w jednym turnusie. 2. Po uprzednim uzyskaniu zgody Ośrodka Zakład moŜe skierować do 20% osób więcej w jednym turnusie rehabilitacyjnym w stosunku do liczby osób określonej w ust. 1 z zastrzeŜeniem, Ŝe łączna liczba osób, które ukończą rehabilitację, nie moŜe przekroczyć liczby miejsc wynikających z umowy w danym roku jej obowiązywania, oraz dla zwiększonej liczby osób zostaną spełnione wymagania kadrowe, lokalowe i medyczne stanowiące załącznik nr 1 do umowy. 3. Ośrodek jest zobowiązany przekazać pisemnie Zakładowi harmonogram turnusów rehabilitacyjnych nie później niŜ w terminie 3 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy. Zakład rozpoczyna kierowanie do Ośrodka dopiero po uprzednim pisemnym zatwierdzeniu harmonogramu przez Zakład, ponadto kaŜdorazowa jego zmiana dla swej waŜności wymaga uprzedniej pisemnej zgody Zakładu. 4. KaŜdy kolejny turnus powinien rozpoczynać się nie wcześniej niŜ w dniu następującym po dniu zakończenia turnusu poprzedniego. Ostatni turnus w roku obowiązywania umowy nie moŜe skończyć się później niŜ w dniu 23 grudnia. 5. Zakład zastrzega sobie, aby przerwa pomiędzy następującymi po sobie turnusami nie przekraczała 14 dni. 6. W uzasadnionych przypadkach przerwa pomiędzy następującymi po sobie turnusami moŜe być wydłuŜona przez Ośrodek po uprzednim uzyskaniu pisemnej zgody Zakładu. 7. Czas trwania rehabilitacji moŜe być przedłuŜony lub skrócony w przypadku: 4) pozytywnego rokowania co do odzyskania zdolności do pracy osoby skierowanej przez Zakład w przedłuŜonym czasie trwania rehabilitacji, 5) wcześniejszego przywrócenia osobie skierowanej przez Zakład zdolności do pracy, 6) zaistnienia innych przyczyn, leŜących po stronie osoby skierowanej przez Zakład. 8. Decyzję w sprawie przedłuŜenia lub skrócenia czasu trwania rehabilitacji podejmuje ordynator Ośrodka, po uprzednim uzyskaniu zgody Zakładu. Wzór wniosku o skrócenie /przedłuŜenie rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS stanowi załącznik nr 4 do umowy. § 2. 1. Ośrodek zobowiązuje się do zapewnienia w ciągu całego okresu obowiązywania umowy wymagań lokalowych, kadrowych i medycznych określonych w załączniku nr 1 do umowy. 2. Ośrodek zobowiązuje się do prowadzenia dokumentacji medycznej z przebiegu rehabilitacji leczniczej obejmującej w szczególności:

1) historię choroby z opisem przebiegu procesu diagnostyczno-leczniczorehabilitacyjnego oraz wyników rehabilitacji, z uwzględnieniem wymagań określonych w załączniku nr 1 do umowy, 2) dokumentowanie prowadzenia róŜnych form oddziaływania psychologicznego i działań w zakresie edukacji zdrowotnej, 3) „Informację o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS”, sporządzaną na podstawie zapisów historii choroby, na formularzu stanowiącym załącznik nr 8 do umowy. 3. W przypadku stwierdzenia przez Zakład, niespełnienia przez Ośrodek któregokolwiek z wymagań, o których mowa w ust. 1 lub 2, Zakład ma prawo nałoŜyć karę umowną, o której mowa w § 13 ust. 2 umowy lub rozwiązać umowę w trybie bez wypowiedzenia, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 1 umowy. 4. Zmiany obiektu, w którym zgodnie z ofertą prowadzony jest program rehabilitacji leczniczej albo pokoi określonych w wykazie pokoi przeznaczonych dla osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do umowy, Ośrodek moŜe dokonać po uprzednim uzyskaniu pisemnej zgody Zakładu. 5. Postanowienia umowy o prowadzenie usług rehabilitacyjnych, w części dotyczącej zwiększenia lub zmniejszenia liczby miejsc i turnusów w danym profilu, moŜna zmienić aneksem do tej umowy tylko w wypadku konieczności przeprowadzenia remontu Ośrodka lub z waŜnych przyczyn leŜących po stronie Zakładu. 6. Ośrodek zobowiązuje się do zapewnienia w ciągu całego okresu obowiązywania umowy polisy lub innego dokumentu ubezpieczenia potwierdzającego, Ŝe jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności. 7. Ośrodek rozpoczyna realizację programu rehabilitacji leczniczej nie wcześniej niŜ po przekazaniu przez osobę skierowaną przez Zakład „Zawiadomienia o skierowaniu na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS” albo uprzednim potwierdzeniu przez Zakład skierowania tej osoby na turnus rehabilitacyjny. § 3. 1. Stawka kosztu jednego dnia pobytu w Ośrodku osoby skierowanej przez Zakład, zwana dalej „ceną pobytu”, wynosi ............................................................... zł (słownie: ............................................................................................................................................. złotych) i obejmuje całkowity koszt rehabilitacji leczniczej łącznie z kosztami zakwaterowania i wyŜywienia. 2. Wynagrodzeniem za realizację przez Ośrodek przedmiotu umowy, o którym mowa w § 1 ust. 1, jest kwota w złotych wynikająca z przemnoŜenia faktycznie wykorzystanej liczby dni pobytu osób poddanych rehabilitacji przez cenę pobytu.

§ 4. 1.

Ośrodek zobowiązuje się do zwrotu osobom skierowanym na rehabilitację kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania do Ośrodka i z powrotem najtańszym środkiem komunikacji

publicznej, z uwzględnieniem przysługującej tym osobom ulgi na przejazd danym środkiem transportu, bez względu na to, z jakiego tytułu ulga ta przysługuje. 2.

Koszty, o których mowa w ust. 1, są refundowane przez Zakład na podstawie wystawionej przez Ośrodek noty obciąŜeniowej oraz wykazu osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, którym zrefundowano koszty przejazdu.

3.

Wzór wykazu, o którym mowa w ust. 2, stanowi załącznik nr 6 do umowy.

§ 5. 1.

Ośrodek zobowiązuje się do uiszczania opłaty uzdrowiskowej za osoby skierowane na rehabilitację.

2.

Ośrodek zobowiązuje się do przesłania kopii aktualnej uchwały w sprawie opłaty uzdrowiskowej, poświadczonej za zgodność z oryginałem, w nieprzekraczalnym terminie 7 dni od daty podpisania umowy do Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu.

3.

Ośrodek zobowiązuje się do niezwłocznego przekazania do Zakładu informacji o dokonanych zmianach w wysokości opłaty uzdrowiskowej wraz z potwierdzoną za zgodność z oryginałem uchwałą dotyczącą zmiany zasad ustalania i poboru oraz terminów płatności i wysokości stawki opłaty uzdrowiskowej.

4.

Koszty opłaty uzdrowiskowej, o której mowa w ust. 1, są refundowane przez Zakład na podstawie noty obciąŜeniowej wystawionej przez Ośrodek oraz wykazu osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, za które poniesiono opłatę uzdrowiskową.

5.

Wzór wykazu, o którym mowa w ust. 4, stanowi załącznik nr 7 do umowy.

§ 6. 1. W przypadku, gdy Zakład nie moŜe skierować na rehabilitację leczniczą liczby osób określonej w § 1 ust. 1, Ośrodek moŜe wolne miejsca wykorzystać w inny sposób. 2. W terminie nie później niŜ 7 dni od daty zakończenia rehabilitacji leczniczej osoby skierowanej przez Zakład Ośrodek zobowiązuje się do przesłania „Informacji o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS” na adres oddziału Zakładu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby skierowanej przez Zakład. 3. Ośrodek nie moŜe Ŝądać od osób skierowanych przez Zakład pokrycia kosztów z tytułu skrócenia pobytu.

§ 7. 1. W terminie nie później niŜ 7 dni od daty rozpoczęcia rehabilitacji leczniczej Ośrodek zobowiązuje się do przesłania wykazu osób skierowanych na rehabilitację leczniczą do Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu, zgodnie z wykazem, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do umowy. 2. Ośrodek zobowiązuje się do przedkładania do Zakładu dokumentów rozliczeniowych za kaŜdy turnus najpóźniej w terminie 7 dni od dnia zakończenia turnusu. 3. Dokumenty rozliczeniowe, o których mowa w ust. 2, stanowią: 1) faktura VAT wystawiona na kwotę wynikającą z przemnoŜenia faktycznie wykorzystanej liczby dni pobytu na rehabilitacji osób poddanych rehabilitacji przez cenę pobytu określoną w § 3 oraz wykaz osób skierowanych przez ZUS, które ukończyły rehabilitację leczniczą, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do umowy, 2) dokumenty, o których mowa w § 4 ust. 2 i § 5 ust. 4, 3) „Zawiadomienie o skierowaniu na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS” osób, które ukończyły rehabilitację, 4) „Informacja o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS” osób, które ukończyły rehabilitację. 4. Zakład na podstawie otrzymanych dokumentów rozliczeniowych, o których mowa w ust. 3, dokonuje rozliczenia kosztów za dany turnus. 5. Płatności Zakład dokonuje na rachunek bankowy Ośrodka w terminie 21 dni od daty dostarczenia przez Ośrodek prawidłowo sporządzonych dokumentów rozliczeniowych, z zastrzeŜeniem ust. 6. 6. W przypadku stwierdzenia przez Zakład nieprawidłowości w sporządzonych dokumentach, o których mowa w ust. 3, termin określony w ust. 5 ulegnie przesunięciu i będzie liczony od daty dostarczenia przez Ośrodek do Zakładu ostatniego, skorygowanego dokumentu.

§ 8. 1. Ośrodek zobowiązuje się do sporządzania w trzech oryginalnych egzemplarzach „Informacji o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS”. 2. Informacja, o której mowa w ust. 1, musi zawierać opinię końcową uwzględniającą stan funkcjonalny osoby skierowanej przez Zakład w aspekcie odzyskania zdolności do pracy. 3. Ośrodek zobowiązuje się do przekazania oryginału informacji, o której mowa w ust. 1: 4) osobie skierowanej przez Zakład - w ostatnim dniu pobytu w Ośrodku, 5) do oddziału Zakładu – w nieprzekraczalnym terminie nie później niŜ 7 dni od daty zakończenia rehabilitacji leczniczej osoby skierowanej przez Zakład,

6)

do Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu – w nieprzekraczalnym terminie nie później niŜ 7 dni od daty zakończenia rehabilitacji leczniczej osoby skierowanej przez Zakład.

4. Ośrodek zobowiązuje się do sporządzania „Analizy informacji o przebytej rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS” na formularzu stanowiącym załącznik nr 9 do umowy oraz do jej przekazania do Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu w nieprzekraczalnym terminie nie później niŜ 7 dni od daty zakończenia rehabilitacji leczniczej osoby skierowanej przez Zakład. 5. Ośrodek zobowiązuje się do prowadzenia przez czas trwania turnusu „Zestawienia wykonanych czynności (badań, zabiegów, oddziaływań…) w kolejnych dniach rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS” na formularzu stanowiącym załącznik nr 10 do umowy oraz do jego przekazania wraz z „Analizą informacji o przebytej rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS”, o której mowa w ust. 4 do Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakładu w nieprzekraczalnym terminie nie później niŜ 7 dni od daty zakończenia rehabilitacji leczniczej osoby skierowanej przez Zakład.

§ 9. 1. Zakład zastrzega sobie prawo przeprowadzania, w kaŜdym czasie i bez uprzedniego powiadomienia, kontroli realizacji postanowień niniejszej umowy. Kontrolą objęte będzie w szczególności: 1) dokumentowanie przebiegu procesu diagnostyczno-leczniczo-rehabilitacyjnego oraz wyników rehabilitacji, 2) dokumentowanie prowadzenia róŜnych form oddziaływania psychologicznego i działań w zakresie edukacji zdrowotnej, 3) przestrzeganie wymagań, o których mowa w § 2 ust. 1 i 2, 4) prawidłowość rozliczeń finansowych z Zakładem. 2. Ośrodek zobowiązuje się do przedstawienia, na Ŝądanie upowaŜnionych przedstawicieli Zakładu, niezwłocznie informacji i dokumentów niezbędnych dla oceny prawidłowości i efektywności wykonania niniejszej umowy. 3. Wszystkie wymagane dokumenty, w szczególności dokumentacja medyczna pacjentów, muszą być przygotowane w formie papierowej. 4. W przypadku nieprzygotowania wymaganych dokumentów w okresie do 2 godzin od rozpoczęcia kontroli, Zakład moŜe nałoŜyć karę umowną na Ośrodek.

§ 10. Ośrodek ponosi odpowiedzialność za: 1) proces leczenia, któremu zostanie poddana osoba skierowana przez Zakład, 2) szkody będące wynikiem udzielanych usług rehabilitacyjnych.

§ 11. Ośrodek nie moŜe powierzyć zobowiązań ani teŜ przenieść wierzytelności wynikających z niniejszej umowy na osoby trzecie bez pisemnej zgody Zakładu.

§ 12. Umowa została zawarta na okres od dnia 2 stycznia 2014 r. do dnia …………. ……….……….…….. r.

§ 13. 1.

Umowa o prowadzenie usług rehabilitacyjnych moŜe być rozwiązana przez kaŜdą ze stron: 1) bez wypowiedzenia, w przypadku zdarzeń spowodowanych siłą wyŜszą lub niedotrzymaniem warunków umowy, 2) za trzymiesięcznym wypowiedzeniem.

2.

Zakład kaŜdorazowo w razie niewykonania lub wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami z przyczyn leŜących po stronie Ośrodka, ma prawo nałoŜenia na Ośrodek kary umownej w wysokości 1% kwoty maksymalnego wynagrodzenia, jakie przysługiwałoby Ośrodkowi za zrealizowanie w całości w roku, za który naliczana jest kara, przedmiotu umowy, o którym mowa w § 1 ust. 1.

3.

Zakład zastrzega sobie prawo do potrącenia kar umownych wraz z ustawowymi odsetkami z bieŜących naleŜności przysługujących Ośrodkowi od Zakładu.

§ 14. W przypadku zatwierdzenia w ustawie budŜetowej na dany rok środków finansowych w wysokości niewystarczającej na pokrycie zobowiązań wynikających z zawartych umów na realizację zadań z zakresu prewencji rentowej, Zakład jednostronnie zastrzega sobie prawo do odpowiedniego zmniejszenia przedmiotu zamówienia lub rozwiązania umowy w drodze wypowiedzenia. § 15. 3.

Rozwiązanie umowy w trybie, o którym mowa w § 13 ust. 1 i § 14 oraz wszelkie zmiany niniejszej umowy dla swej waŜności wymagają formy pisemnej.

4.

Rozwiązanie umowy w trybie, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 2 oraz § 14, następuje po upływie 3 miesięcy kalendarzowych licząc od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym nastąpiło wypowiedzenie. § 16.

W sprawach nieunormowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy: 1) rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 października 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na usługi rehabilitacyjne, 2) Kodeksu Cywilnego. § 17. Ewentualne spory mogące wyniknąć z realizacji niniejszej umowy będą rozpatrywane przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Centrali Zakładu. § 18. Załączniki do niniejszej umowy stanowią jej integralną część. § 19. Zmiana danych dotyczących adresu Ośrodka lub reprezentacji nie wymaga zawarcia aneksu do umowy. § 20. Umowa została sporządzona w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, z których trzy otrzymuje Zakład, a jeden Ośrodek. Wykaz załączników: Załącznik nr 1 Załącznik nr 2 Załącznik nr 3 Załącznik nr 4 Załącznik nr 5 Załącznik nr 6 Załącznik nr 7 Załącznik nr 8 Załącznik nr 9 Załącznik nr 10

Wymagania lokalowe, kadrowe i medyczne. Wykaz pokoi przeznaczonych dla osób skierowanych na rehabilitację leczniczą. Wykaz osób skierowanych na rehabilitację leczniczą. Wniosek o skrócenie/przedłuŜenie rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS. Wykaz osób skierowanych przez ZUS, które ukończyły rehabilitację leczniczą. Wykaz osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, którym zrefundowano koszty przejazdu. Wykaz osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, za które poniesiono opłatę uzdrowiskową. Informacja o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS. Analiza informacji o przebytej rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS. Zestawienie wykonanych czynności (badań, zabiegów, oddziaływań …) w kolejnych dniach rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS.

OŚRODEK

ZAKŁAD

.....................................................

......................................................

.....................................................

.....................................................

/Podpis i pieczęć imienna/

/Podpis i pieczęć imienna/

.....................................................

.....................................................

/Pieczęć Oferenta/

/Pieczęć Zakładu/

Załącznik Nr 1 do umowy

PROGRAMY REHABILITACJI LECZNICZEJ W SCHORZENIACH UKŁADU KRĄśENIA w systemie stacjonarnym

Lp.

1. WYMAGANIA WSPÓLNE DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW

1.1 lokalizacja dysponowanie terenami rekreacyjnymi w sąsiedztwie obiektu ("obiektem" jest ośrodka 1.1.1. budynek, w którym zakwaterowane są osoby skierowane przez ZUS) rehabilitacyjnego

1.1.2.

1.2 baza hotelowa 1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

Zapewnienie moŜliwości dojazdu do ośrodka ogólnodostępnymi środkami komunikacji. Odległość od przystanku do ośrodka nie moŜe przekraczać 500 m. W przypadku, kiedy odległość jest większa, w dniu przyjazdu i wyjazdu naleŜy zapewnić transport do/z ośrodka z/do przystanku, do którego moŜna dojechać ogólnodostępnymi środkami komunikacji. Zapewnienie transportu powinno uwzględniać rozkład przyjazdów/odjazdów obowiązujących dla tego przystanku. zapewnienie osobom skierowanym przez ZUS zakwaterowania w wydzielonym na potrzeby ZUS obiekcie lub jego części, od pierwszego do ostatniego dnia pobytu, w pokojach wskazanych w załączniku do umowy dysponowanie windą osobową w obiektach posiadających więcej niŜ jedną kondygnację umoŜliwiającą korzystanie ze wszystkich pomieszczeń przeznaczonych do prowadzenia rehabilitacji, pomieszczeń hotelowych oraz stołówki zapewnienie osobom niepełnosprawnym dostępu i moŜliwości korzystania z pomieszczeń przeznaczonych do prowadzenia rehabilitacji, pomieszczeń hotelowych oraz stołówki zapewnienie właściwych, wynikających z odpowiednich przepisów warunków sanitarnych w pomieszczeniach przeznaczonych do prowadzenia rehabilitacji, pomieszczeniach hotelowych oraz stołówce

zapewnienie: 1.2.5. a) ręczników kąpielowych oraz ich wymiany, co najmniej raz na tydzień, b) prześcieradeł do zabiegów fizykalnych 1.2.6. dysponowanie w udostępnionym obiekcie stołówką 1.3 standardy wyŜywienia

zapewnienie całodziennego wyŜywienia od pierwszego dnia pobytu (od śniadania) do ostatniego dnia pobytu (do kolacji), przy czym zapewnione 1.3.1. posiłki muszą odpowiadać normom Instytutu śywności i śywienia oraz uwzględniać diety zgodnie ze wskazaniami medycznymi zapewnienie pacjentom moŜliwości przygotowania we własnym zakresie 1.3.2. ciepłych napojów

1.4 kadra lekarska, pielęgniarska i specjalistyczna

a) zapewnienie codziennego dostępu do lekarza prowadzącego leczenie (nie dotyczy sobót i dni ustawowo wolnych od pracy), 1.4.1. b) zapewnienie całodobowej, stacjonarnej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej w kaŜdym obiekcie, w którym zakwaterowane są osoby skierowane przez ZUS 1.4.2.

zatrudnienie pielęgniarek w liczbie gwarantującej sprawowanie całodobowej opieki nad osobami skierowanymi przez ZUS

1.4.3. zatrudnienie dietetyka 1.5 wymagania realizowanie kompleksowego programu rehabilitacji zgodnie z aktualną wiedzą ogólne dotyczące 1.5.1. medyczną zakresu rozpoczęcie zleconego programu rehabilitacji w drugim dniu pobytu (nie i organizacji 1.5.2. dotyczy dni ustawowo wolnych od pracy) programu dokumentowanie przebiegu rehabilitacji w historii choroby z uwzględnieniem: a) wstępnego badania lekarskiego wykonanego w pierwszej dobie po przyjeździe, 1.5.3. b) badania kontrolnego wykonanego co najmniej 2 razy w trakcie pobytu, c) badania końcowego wykonanego nie wcześniej niŜ dwie doby przed wyjazdem. 1.5.4. zapewnienie opieki psychologicznej 1.5.5.

zapewnienie leczenia farmakologicznego w niezbędnym zakresie, wynikającym ze wskazań medycznych

zapewnienie moŜliwości wykonania w niezbędnym zakresie wynikającym ze 1.5.6. wskazań medycznych badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych zapewnienie edukacji zdrowotnej z uwzględnieniem tematów: a) czynniki ryzyka w chorobach cywilizacyjnych, b) podstawowa wiedza o procesie chorobowym ukierunkowana na profil 1.5.7. schorzenia, c) czynniki zagroŜenia dla zdrowia w miejscu pracy, d) podstawowe informacje o prawach i obowiązkach pracodawcy i pracownika, e) zasady prawidłowego Ŝywienia realizowanie indywidualnego programu rehabilitacji leczniczej ukierunkowanego na leczenie choroby będącej podstawą skierowania na 1.5.8. rehabilitację i chorób współistniejących przez 6 dni w tygodniu, od poniedziałku do piątku w dwóch cyklach dziennych – przed południem i po południu, a w soboty w jednym cyklu dziennym - przed południem 1.5.9. Program powinien rozpoczynać się nie wcześniej niŜ o godz. 830

Program rehabilitacji leczniczej w schorzeniach UKŁADU KRĄśENIA w systemie stacjonarnym (turnus dla 50 osób) 2. WYMAGANIA SZCZEGÓŁOWE DLA ŚWIADCZENIODAWCÓW 2.1 baza hotelowa

2.1.1. kwaterowanie w jednym obiekcie lub wydzielonej części obiektu udostępnienie pokoi jedno-, dwu- i trzyosobowych z pełnym węzłem sanitarnym, 2.1.2. przy czym, co najmniej 3 łóŜek w pokojach jednoosobowych i 32 łóŜek w pokojach dwuosobowych, zgodnie z załącznikiem do umowy a) powierzchnia udostępnionych pokoi (z wyłączeniem powierzchni łazienki, przedpokoju, aneksów, tarasów itp.) powinna wynosić, co najmniej: - 8 metrów kwadratowych w pokojach jednoosobowych, - 10 metrów kwadratowych w pokojach dwuosobowych, - 14 metrów kwadratowych w pokojach trzyosobowych, b) pokój powinien być wyposaŜony w: 2.1.3. - łóŜko/a jednoosobowe o wymiarach minimalnych 90x200cm, - stół jeden na pokój, - krzesła jedno na osobę c) przedpokój lub aneks wyposaŜony w szafę ubraniową, - dopuszcza się umieszczenie szafy w pokoju, o ile nie utrudni to swobodnego poruszania się osobie niepełnosprawnej pomiędzy sprzętami, w które pokój jest wyposaŜony.

zatrudnienie ordynatora - lekarza specjalisty kardiologa lub chorób 2.2 kadra lekarska 2.2.1. wewnętrznych z przynajmniej z 2-letnim staŜem w oddziale kardiologii lub w ośrodku rehabilitacji kardiologicznej i specjalistyczna zatrudnienie dwóch lekarzy asystentów ze specjalizacją w zakresie kardiologii lub chorób wewnętrznych lub rehabilitacji medycznej albo będących w trakcie 2.2.2. jednej z powyŜszych specjalizacji, przy czym kaŜdy z lekarzy asystentów powinien prowadzić leczenie i dokumentację nie więcej niŜ 25 pacjentów (ordynator moŜe być jednym z lekarzy prowadzących) zatrudnienie czterech fizjoterapeutów, w tym co najmniej jednego magistra 2.2.3. fizjoterapii 2.2.4 zatrudnienie jednego masaŜysty zatrudnienie jednego psychologa klinicznego lub psychologa z co najmniej 5 letnim staŜem klinicznym, realizującego w szczególności psychoedukację i serię 2.2.5 terapeutyczną (nie mniej niŜ osiem) treningów relaksacyjnych, w grupach nie większych niŜ 15 osób 2.3 wyposaŜenie w gabinety, aparaturę leczniczą i

w udostępnionym obiekcie: 2.3.1. gabinet lekarski

diagnostyczną

2.3.2. gabinet psychologa 2.3.3. dyŜurka pielęgniarek 2.3.4. gabinet zabiegowy wyposaŜony między innymi w jeden aparat EKG 2.3.5.

sala intensywnej opieki kardiologicznej ze stanowiskiem wyposaŜonym w kardiomonitor i sprzęt do prowadzenia reanimacji (w tym defibrylator)

pracownia diagnostyki układu krąŜenia wyposaŜona w jeden aparat EKG, zestaw do prób wysiłkowych z bieŜnią i cykloergometrem, zestaw do analizy EKG 2.3.6. metodą Holtera z co najmniej jednym rejestratorem oraz jeden zestaw do automatycznego całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego sala treningów z 5 cykloergometrami rowerowymi umoŜliwiającymi 2.3.7. monitorowanie zapisu EKG 2.3.8. sala ćwiczeń grupowych z 10 stanowiskami do ćwiczeń sala (lub sale) wyposaŜona (wyposaŜone) w: a) wieloczynnościowe urządzenie do ćwiczeń typu "Atlas", b) bieŜnię rehabilitacyjną, 2.3.9. c) przyrząd wioślarski, d) cykloergometr, e) stół rehabilitacyjny do ćwiczeń indywidualnych 2.3.10. jedno stanowisko do masaŜu leczniczego 2.3.11. wózek do transportu pacjenta w pozycji leŜącej i siedzącej w udostępnionym obiekcie lub poza nim (dopuszczalna odległość od obiektu około 500 metrów) 2.3.12. gabinety wyposaŜone w urządzenia do prowadzenia zabiegów fizykalnych 2.4 wymagania ogólne dotyczące zakresu i organizacji programu

realizowanie w ustalonym indywidualnie programie rehabilitacji leczniczej 2.4.1. ćwiczeń indywidualnych i grupowych, treningów wytrzymałościowych oraz zabiegów fizykalnych z uwzględnieniem specyfiki schorzenia 2.4.2.

dokumentowanie przebiegu wszystkich ćwiczeń i treningów zgodnie z zasadami obowiązującymi w rehabilitacji kardiologicznej

2.4.3.

zapewnienie badania echokardiograficznego zgodnie z zasadami obowiązującymi w rehabilitacji kardiologicznej

…………………………………………………. Załącznik nr 2 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

pieczęć Ośrodka

Wykaz pokoi przeznaczonych dla osób skierowanych na rehabilitację leczniczą* Nazwa obiektu Adres obiektu

……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

Liczba łóŜek wydzielonych dla ZUS w obiekcie

…..…………………

Winda w obiekcie (wpisać TAK lub NIE)

…..…………………

Liczba łóŜek w pokojach przystosowanych dla osób na wózkach inwalidzkich

…..…………………

Liczba łóŜek ogółem w obiekcie

…..…………………

Lp.

Piętro

Numer pokoju

Liczba łóŜek w pokoju

Powierzchnia pokoju (m2)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

........................................................... podpis i pieczęć osoby upowaŜnionej * wykaz naleŜy sporządzić odrębnie dla kaŜdego obiektu

Załącznik nr 3 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

…………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Wykaz osób skierowanych na rehabilitację leczniczą Nazwa obiektu* .................................................................................................................................... w turnusie od ......................... do ......................... Umowa nr ..................................... Lp.

Nazwisko i imię

PESEL

Oddział ZUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Liczba osób, które stawiły się w obiekcie

........................................................... podpis i pieczęć osoby upowaŜnionej

* **

dla kaŜdego obiektu naleŜy sporządzić osobny wykaz w przypadku nie stawienia się danej osoby do obiektu naleŜy wpisać wyraz „NIE”

Data przyjazdu**

Załącznik nr 4 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

…………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Umowa nr …….………………

……………………………, dnia ……………………

Wniosek o skrócenie/przedłuŜenie* rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS Na podstawie § 7 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 października 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na usługi rehabilitacyjne /Dz.U. Nr 131, poz. 1457/ wnioskuję o skrócenie / przedłuŜenie* rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS.

Pani/Pan* ………………………………………….…………...… PESEL ….…………….…….………… Zawód ………………………………..……………….………………………..……….……………..…..... Data rozpoczęcia rehabilitacji leczniczej - pierwszy dzień pobytu ………………..……………….….…… Wnioskowana data skrócenia rehabilitacji - ostatni dzień pobytu ……………………..……………...… ** Wnioskowana data przedłuŜenia rehabilitacji - ostatni dzień pobytu ...............................................…… ** Rozpoznanie z orzeczenia lekarza orzecznika ZUS …………………………….…………………..…….... ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… Rozpoznanie ustalone w ośrodku rehabilitacyjnym (w języku polskim) …………………………..………. ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… Dotychczas osiągnięte efekty rehabilitacji leczniczej ………………...…………..……………………....... ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… Uzasadnienie wniosku o skrócenie/przedłuŜenie* rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS …………………………………………………………………………………………………..…….. ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… ………………………………………………...……………..…………………………..…………..……… Po przedłuŜeniu rehabilitacji w/w rokuje/nie rokuje* odzyskanie zdolności do pracy.

…………………………………….…..

…………………………………….…..

podpis i pieczęć lekarza prowadzącego leczenie

podpis i pieczęć ordynatora ośrodka rehabilitacyjnego

Zgoda* Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Brak zgody* Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

- skrócenie* rehabilitacji leczniczej - ostatni dzień pobytu ……….………………………….. - przedłuŜenie* rehabilitacji leczniczej - ostatni dzień pobytu …….…………………………

Warszawa, dnia ………………..……………….

……………………………………………. podpis i pieczęć lekarza Departamentu Prewencji i Rehabilitacji

* **

niepotrzebne skreślić wypełnić odpowiedni wiersz

Załącznik nr 5 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

…………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Wykaz osób skierowanych przez ZUS, które ukończyły rehabilitację leczniczą w turnusie od ......................... do ......................... dotyczy Faktury nr .....................................

Lp.

Nazwisko i imię Miejsce zamieszkania (zgodnie z Zawiadomieniem o skierowaniu na rehabilitację)

PESEL

Okres pobytu od

do

Liczba osobodni

Jednostkowy koszt rehabilitacji

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Razem

........................................................... podpis i pieczęć osoby upowaŜnionej

Uwagi/ nieobecności (od…do…)

Załącznik nr 6 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

…………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Wykaz osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, którym zrefundowano koszty przejazdu w turnusie od ......................... do ......................... dotyczy Faktury nr ............................. Noty nr ...................

Lp. 1

Nazwisko i imię 2

Okres pobytu od

do

3

4

Miejsce zamieszkania (zgodnie z Zawiadomieniem o skierowaniu na rehabilitację)

Liczba km wg biletu/ oświadczenia z miejsca zamieszkania do ośrodka (zgodnie z kol. 5)

5

6

Razem

...........................................................

Podpis osoby skierowanej

(zgodnie z kol. 6) 7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

podpis i pieczęć osoby upowaŜnionej

Kwota zwrotu za przejazd na podstawie liczby km

8

Załącznik nr 7 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

…………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Wykaz osób skierowanych na rehabilitację leczniczą, za które poniesiono opłatę uzdrowiskową w turnusie od ……………… do ……………… dotyczy Faktury nr …………………….…… Noty nr ………………

Lp.

Nazwisko i imię Miejsce zamieszkania (zgodnie z Zawiadomieniem o skierowaniu na rehabilitację)

Okres pobytu od

Liczba osobodni

Stawka

do

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Razem

........................................................... podpis i pieczęć osoby upowaŜnionej

Jednostkowy koszt opłaty uzdrowiskowej

Uwagi/ nieobecności (od … do …)

…………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Nr ks. gł.

Załącznik nr 8 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

..................................................

Numer pokoju

..................................................

UK INFORMACJA O PRZEBYTEJ REHABILITACJI LECZNICZEJ w ramach prewencji rentowej ZUS Nazwisko i imię ................................................................................... PESEL ............................................................ Adres zamieszkania: kod ..........-............. miejscowość .............................................................................................. ul. ................................................................................................................. nr ............................ nr lokalu ................... Rodzaj świadczenia: zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, renta, bez świadczenia (właściwe podkreślić) data przyjęcia ......................................... data wypisu ......................................... liczba dni pobytu ............................ nieobecności od ...................................... do ........................................................ liczba dni nieobecności ………....... liczba dni zabiegowych ................... Rozpoznanie ustalone przez lekarza orzecznika ZUS: .......................................................................................................................................... nr stat. ................................. Rozpoznanie ustalone w ośrodku rehabilitacyjnym: choroba podstawowa ....................................................................................................... nr stat. ................................. choroby współistniejące .................................................................................................. nr stat. ................................. .......................................................................................................................................... nr stat. ................................. Zawód wykonywany .................................................... Zawód wyuczony ........................................................ Ocena kliniczna w dniu przyjęcia: a)

wywiad (zgłaszane dolegliwości, przebieg choroby i stosowane leczenie, przebyte inne choroby, operacje, wywiad rodzinny, nałogi):

b)

badanie przedmiotowe (stan ogólny, tętno obwodowe, liczba oddechów /min., budowa ciała, skóra, obrzęki, węzły chłonne, szyja, głowa, klatka piersiowa, tor oddychania, serce, brzuch, układ moczowo-płciowy, układ kostno-stawowy, naczynia obwodowe, układ nerwowy, stan psychiczny):

Badania dodatkowe niezbędne dla ustalenia i realizacji programu rehabilitacji leczniczej: (rodzaj, data wykonania, wynik)

•

Pomiary RR:

•

Masa ciała: początkowa .................. końcowa .................. wzrost ................... BMI /przy wypisie/ .......................

•

EKG (data, opis):

•

Test wysiłkowy (data, opis): 1.

Data

2.

Max obciąŜenie/czas trwania

3.

Powód przerwania

4.

Dolegliwości podczas próby

5.

HR spoczynek/max/po wysiłku

6.

HRR 1min/2min

7.

RR spoczynek-max-po wysiłku

8.

Ocena ST

9.

Ocena arytmii

10.

Wynik testu

11.

Uwagi

•

Echokardiografia (data, opis):

•

Inne (np. Holter, Rtg klatki piersiowej):

Klasyfikacja stopnia niewydolności krąŜenia wg. NYHA (klasa)

PRZYJĘCIE I •

II

Badania laboratoryjne:

Konsultacje:

5.

Rehabilitacja lecznicza:

III

WYPIS IV

I

II

III

IV

c)

Rehabilitacja kardiologiczna wg modelu.............

•

ćwiczenia ogólnousprawniające (liczba)

•

ćwiczenia na cykloergometrze (rodzaj i liczba)

•

ćwiczenia indywidualne (rodzaj i liczba)

•

inne formy rehabilitacji leczniczej, np. basen, rehabilitacja w terenie – rowery terenowe, elementy gier zespołowych, trening stacyjny (rodzaj i liczba)

Zastosowane obciąŜenie ...................................

d) Fizykoterapia (rodzaj, okolica, na którą zastosowano zabiegi oraz ich liczba):

6.

Leczenie farmakologiczne:

7.

Formy oddziaływania psychologicznego: • • •

8.

psychoedukacja (liczba godzin, daty) treningi relaksacyjne (liczba treningów, daty) inne

Edukacja zdrowotna (temat, data): • • • • • •

czynniki ryzyka w chorobach cywilizacyjnych podstawowa wiedza o procesie chorobowym ukierunkowana na profil schorzenia czynniki zagroŜenia dla zdrowia w miejscu pracy podstawowe informacje o prawach i obowiązkach pracodawcy i pracownika zasady prawidłowego Ŝywienia inne

Testy funkcjonalne TEST Test bólu

1

2

3

4

Test wydolności fizycznej

1

2

3

4

Test sprawności psychospołecznej

1

2

3

4

Test przystosowania zawodowego

1

2

3

4

Skrócony opis: 1 - norma. 2 do 4 - nasilenie badanej cechy w sensie ujemnym,

Wyniki rehabilitacji leczniczej: (opinia końcowa z uwzględnieniem stanu funkcjonalnego w aspekcie odzyskania zdolności do pracy obejmująca ocenę: wydolności wg testu wysiłkowego, przebiegu rehabilitacji i tolerancji obciąŜeń)

Zalecenia dla osoby skierowanej przez Zakład:

…………………., dnia ………………..

………………..…………....

………..…………..………..

podpis i pieczęć lekarza prowadzącego leczenie

podpis i pieczęć ordynatora ośrodka rehabilitacyjnego

NR4/UK - Informacja o przebytej rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS

Załącznik nr 9 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych

………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Analiza Informacji o przebytej rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS Nazwa ośrodka rehabilitacyjnego ................................................................................................................................................................................................................. w turnusie od ……………….… do ……………….… Umowa nr ……………………….……

Lp. 1

Nazwisko i imię (zgodnie z zał. Nr 5 do umowy "Wykaz osób skierowanych przez ZUS, które ukończyły rehabilitację leczniczą") 2

dotyczy Faktury nr ………………………………...………..…

PESEL

Nr stat. choroby podstawowej ze skierowania

Nr stat. choroby podstawowej z rozpoznania ustalonego w ośrodku rehab.

3

4

5

Nr stat. chorób współistniejących

Opinia ośrodka o zdolności do pracy (Zdolny, Niezdolny, Brak Opinii) (Z/N/B)

6

7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Wykonał ...................................................................................

Zatwierdził …………...................................................................

(data, imię i nazwisko, numer telefonu)

(data, imię i nazwisko, numer telefonu)

Załącznik nr 10 do umowy nr …….……………. zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych …………………………………………………. pieczęć Ośrodka

Nr ks. gł.

..................................................

Nazwisko i imię ................................................................................... PESEL ............................................................

Zestawienie wykonanych czynności (badań, zabiegów, oddziaływań …) w kolejnych dniach rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS w turnusie od ……………….… do ……………….… dzień rehabilitacji

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

data Podpis lekarza wykonującego badanie lekarskie Podpis osoby wykonującej badania diagnostyczne i/lub konsultacje Podpis osoby wykonującej zabiegi fizykalne i kinezyterapii Podpis lekarza decydującego o zwolnieniu pacjenta z zabiegów z przyczyn medycznych Podpis osoby prowadzącej oddziaływania psychologiczne i/lub edukację zdrowotną Podpis pacjenta potwierdzający realizację w/w czynności* lub poświadczający obecność w ośrodku Legenda: W kaŜdym dniu rehabilitacji wymagane są podpisy potwierdzające zrealizowanie poszczególnych czynności(badań, zabiegów, oddziaływań …) przez osoby odpowiedzialne za ich wykonanie *W przypadku braku podpisu pacjenta potwierdzającego realizację w/w czynności w danym dniu rehabilitacji, traktuje się ten dzień jako dzień nieobecności pacjenta, mimo widniejących podpisów osób odpowiedzialnych za wykonanie poszczególnych czynności.

Liczba dni obecności pacjenta w ośrodku …………………………………………………………….

…………………., dnia ………………..

………………..…………....

………..…………..………..

podpis i pieczęć lekarza prowadzącego leczenie

podpis i pieczęć ordynatora ośrodka rehabilitacyjnego