SERIE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS NO. 28

MARCO CONCEPTUAL DE LA EDUCACION MEDICA EN LA AMERICA LATINA JORGE ANDRADE

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

1979 PROPIEDAD DE HSM ' Ofic. 627

SERIE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS NO. 28

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MARCO CONCEPTUAL DE LA EDUCACION MEDICA EN LA AMERICA LATINA

JORGE ANDRADE

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ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037, E.U.A.

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Las cuatro partes de este estudio fueron publicadas en la revista Educaci6n mdi'ca y salud (vol. 12, Nos. 1, 2 y 3, 1978. vol. 13, No. 1. 1979, respectivamente).

PROLO.GO El análisis del marco conceptual de la edtucación médica en la América l.atina. como elemento dinamizador para el logro Ideuna mayor coherencia en los cambios del proceso dte formación del personal médico, ha sido abordiado en el transcurso de los últimos diez años en diversas reuniones, seminarios. talleres y conferencias nacionales e internacionales en el ámbito universitarioyv en el de los servicios de salud. l.a importancia y lo vasto del tema ha llevado a profesores y dirigentes universitarios a examinarlo detenidamente desde distintos ángulos y con diterentes enfoques teórico-metodológicos y a formular recomendaciones pertiinentes. En el momento actual se continúa trabajando en la elaboración y aplica(iín de modelos educacionales que, partiendo de un marco conceptual explícito. permitan la estructuración de currículos y planes de estudio de acuerdo con las necesidades de salud de los paises y el desarrollo de los respectivos ser*vicios, y teniendo en cuenta el enorme crecimiento del conocimiento cientllico en el presente siglo. El estudio descrito en este volumen es fruto de la experiencia y del trabajo cumplido por el Dr. Jorge Andradei en su dilatada carrera -- como profesor y di rectivo de la Facultad (le Medicina de la Universidad Central de Venezuela v como funcionario de la División de Recursos H umanos e Investigación de la Organización Panamericana de la Salud. En la estructuración del modelo de investigación, en la interpretación de los datos y en la elaboración de los -esultados y conclusiones. mantiene Andrade un criterio amplio, interdisciplinario, tratando en todo momento de mantener la perspectiva histórica en lit interpretación de hechos sociales. en el campo de la salud y de la educación ocurriLdos en la América Latina desde el término de la Segunda Guerra .iMundial hasta 1975. Además, refleja en su presentación un enfoque hidimensional: es decir, analiza. por una parte, las caracteristicas resaltantes dtI la educación médica proyectada a América l.atina como un todo, y por la otra, se rifiere especificamente a situaciones particulares en varios paises.

IEI Dr. Jorge Andrade falleció en agosto de 1976. Fue funcionario de la Organización Panamericana de la Salud y Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela. su pais natal.

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Al pr>ese'ntar el situdio de Andrade, los que fuimos sus compañeros de ,li:ajI, 'n la ()I ()I S, MIS. estamos conscientes de algunas limitaciones en la imierl rl'ctión6s dele los as!pectos tratados y de la falta de cuantificación estadiscI.ai Sin emlbargo. consideramos que es necesario trascender estos obstáculos y piuilli¡;a} su contc) Ia existr(nia de un elevado porcentaje de población rural y dispersa

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q{- no puede ser atendida directamente por los especialistas obliga a contar on un nimero importante-de médicos generales. ec) Aun para quienes están en capacidad de recurrir a la medicina privada, la atención no coordinada y exclusivamente a cargo de especialistas resulta muy onerosa. (d) Todo paciente requiere tener "su médico" en quien confiar y al cual conoce y lo conoce a él mejor. Tales argumentos, esgrimidos por Valladares y Neri en 1959 (15), han debido servir de base al siguiente pronunciamiento hecho en el Primer Seminario Nacional de Educación Médica en Venezuela: "iEn los estudios de pregrado las escuelas de medicina venezolanas deben foi mar un médico general, con preparación científica y humanística, adiesr'amiento técnico, formación ética y sensibilidad social, capaz de resolver proble mas sanitarios, consciente de sus propias limitaciones y conocedor de la exsistvncia de variados recursos- instituciones, servicios y especialistasaldonde orientar y dirigir los pacientes en los casos que lo requieran. Este mélico deble adquirir sólidos conocimientos para poder ejercer la medicina en el medio rural y continuar luego su preparación en el terreno de la investigación. la educación y la especialización" (22). A partir de pronunciamientos'c¿mo el precedente, todas las escuelas de medicina de la América Latina, en mayor o menor grado, se han comprometido, al menos en teoría, a formar médicos generales. En efecto, es posible encontrar referencias a tal propósito cuando se trata de organizar programas de enseñanza de medicina de la comunidad, al implantar el internado rotatorio de pregrado o al fundamentar intentos de integración de la enseñanza. De una manera u otra, estas y otras reformas han tenido como telón de fondo la idea de que contribluirian a la formación del tan deseado médico general. Conviene llamar la atención, sin embargo, sobre la discrepancia entre la concepción que de dicho médico general tenían Valladares y Neri en 1959 y lo que luego fuera aprobado en el Primer Seminario de Educación Médica de Venezuela. Según se desprende del trabajo citado. Valladares y Neri concebían al médico general como el elemento fundamental de toda la atención médica primaria, tanto en el medio urbano como en el rural, en el ejercicio privado y en la medicina institucionalizada. Dichos autores no destacaban el carácter temporal de las funciones del médico general y, al menos implícitamente, admitían que las mismas podían tener carácter permanente. El Primer Seminario de Educación Médica, en cambio, subrayó el papel del rnédico general en el medio rural y el carácter transitorio de sus fun-

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ciones.. Li siltuaciÓn que lia prevalecido en todos los paises latinoamerlicanlos se' correF'sponde máis coi

e últinma manera de conceptuar al esta

medico general. En efecto, en la práctica, los Ministerios de Salud solo consideran como cargos de medicina general aquellos que deben ser ejercidos en el ;ilia rtural o en pequeñas concentraciones urbanas, habitualmente ocupados por médicos recién egresados que solo permanecen en ellos el tiempo indispensable para alcanzar otra posición o iniciar su adiestramiento como especialistas. Las instituciones de seguridad social, por su parte, cuando crearon cargos de médicos generales les asignaron remuneraciones francamente inferiores a las de los especialistas y les exigieron trabajar en condiciones poco estimulantes. En cuanto al número de cargos, un estudio reciente reveló que. con exclusión del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), las instituciones similares de otros 10 paises latinoamericanos empleaban 3,355 médicos generales y 6.652 especialistas: el IMSS, por su parte, aparece con un número similar de médicos en ambas categorias. Si bien no se dispone de información concreta en cuanto a lo que sucede en el ejercicio privado, no es aventurado admitir que la medicina general ha ido perdiendo terreno y que los pacientes tienden cada vez más a autoorientarse en base a sus síntomas y a recurrir, de primera intención, al especialista que consideran más indicado. La pérdida (le tiempo y el incremento de costos que eso implica, tanto en la atiención privada como en las instituciones públicas, son frecuentemente esgrimidos como argumentos en favor de la medicina general. Sin embargo; hay quienes piensan que la idea del médico general .se- abandonada, al menos en las concentraciones urbanas, para dtebe sustituirla por la de un equipo constituido por un médico de adultos, Un pdlíatra y un obstetra-ginecólogo. Hasta ahora, un solo país, Cuba. ha dado pasos concretos en tal sentido. 5. La estructuradel personal de salud. El acercamiento de los educadores médicos a los problemas que plantea la atención a la salud, los llevó a preocuparse por la estructura general del personal que partici pa en esta ¿iltima. Dos aspectos llamaron particularmente su atención: la necesidad de que exista personal de salud en número y variedad suficientes. y la de que las diversas categorías de personal colaboren y se complementen en funci ón de objetivos e intereses coir(munes. Ello se expresa babitualmente como la necesidad de que etista un "-equipo de salud". 75

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e En el campo que nos ocupa, el término "equipo" se aplica con dos acepciones algo diferentes. En su primera acepción, el equipo estaría integrado por un conjunto de personas entre las cuales-se establece una relación directa y una concurrencia dentro de espacios y tiempos restringidos para actuar de manera concertada en función de objetivos conunes inmediatos y perfectamente definidos. Ejemplo de tal situaci6n seria el "equipo quirúrgico", en el cual el cirujano, sus ayudantes. el anestesiólogo y las enfermeras coinciden a un mismo tiempo en la sala de operaciones para realizar un acto quirúrgico sobre un paciente concreto, sabiendo de antemano, cada uno de ellos, cuál ha de ser su responsabilidad. En su segunda acepción, el término equipo se aplica al conjunto de personas que desempeñan funciones iin: White, K. Patterns ol- Medical Practice in Preventive Medicine. D. W. Clark y B. Macmahon (eds.). Boston, Little, Brown and Co., 1967. (22) Primer Seminario Nacional de Educación Médica en Venezuela, Mérida, 1960. Mérida. U niversidad de Los Andes, Ediciones del Rectorado. 1966. (23) Primera Reunión sobre Principios Básicos para el Desarrollo de la Educación Médica cn la América Latina y el Caribe (Caracas, 1976). Informe Final. Educ méd salud 10(2):109-138, 1976. (24) I1I Reunión Especial de Ministros de Salud de las Américas (Santiago, Chile, 1972). Documento Básico de Referencia. Washington, D.C., Organización Panamericana de la Salud, 1972. (25) Sexta Conferencia de Facultades y Escuelas de Medicina de América Latina. Guatemala. 1969. (26) Lee, P. V..Medical Schools and the Changing Times. Evanston, Illinois, Association of American Medical Colleges, 1962. (27) La Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela venta impartiendo la cnseiianza clínica en el Hospital Vargas de Caracas desde fines del siglo pasado. Durante el decenio de 1940 se inició la construcción de una "ciudad universitaria" que inclula un gran hospital de 1,100 camas, el cual deberla suplantar al viejo llospital Vargas en las funciones de enseñanza. En 1956. cuando estuvo terminado el nuevo hospital y se acordó el traslado de las cátedras clínicas al mismo, algunas de dichas cá dras se negaron a abandonar el Hospital Vargas y las autoridades de la Faculhad iecidieron asignar alumnos a ambos hospitales. La existencia previa de cáadiras íiralelas, unida al hecho de que las trasladadas al nuevo hospital seguian estando representadas en el antiguo, tuvo como consecuencia la duplicación de la estructura destinada a la enseñanza cllnica. AI sentimiento autonomista de los profesores que permanecieron en el Hospital Vargas. se sum6 la circunstancia de que el núm