Para obtener más información, contacte a: Department of Child and Adolescent Health and Development (CAH) Organización Mundial de la Salud (OMS) 20, Avenue Appia 1211 Ginebra 27 Suiza Tel: +41 22 791 2632 Fax: +41 22 791 4853 Correo electrónico: [email protected] Sitio Web:http://www.who.int/child-adolescent-health

Clasificación, Evaluación y Tratamiento de Emergencias Pediátricas (CETEP) OMS

Manual reproducido con fondos de las Agencia de Cooperación AECID y CIDA

Clasificación, Evaluación y Tratamiento de Emergencias Pediátricas Pediátricas (CETEP)

Manual para participantes

Manual para participantes

Organización Mundial de la Salud

Clasificación, Evaluación y Tratamiento de Emergencias Pediátricas Pediátricas (CETEP)

Manual para participantes

Organización Mundial de la Salud

Reconocimientos El Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente de la OMS desea agradecer la ayuda y el apoyo de la Profesora Elizabeth Molyneux, quien desarrolló el curso de capacitación para la Clasificación, Evaluación y Tratamiento de Emergencias Pediátricas Pediátricas, en cuyo material se basa este curso. Deseamos extender nuestro agradecimiento a Patricia Whitesell, ACT, EE.UU., quien escribió un primer anteproyecto del material y al Dr. Jan Eshuis, Royal Tropical Institute, Amsterdam, quien continuó desarrollando el material de capacitación. Además, agradecemos a los participantes y facilitadores de varias pruebas de campo de este material por sus comentarios. Deseamos agradecer a la Dra. Carolyn Maclennan, Melbourne, Australia, la Dra. Diana Silimperi y a Lauri Winter, Quality Assurance Project (Proyecto de Aseguramiento de la Calidad), Bethesda, EE.UU., por proporcionar comentarios y revisiones fundamentales durante estas pruebas de campo, y a la Oficina Regional de la OMS para África, Sureste Asiático y Pacífico Occidental por su apoyo.

Datos de Catálogos en Publicación de la Biblioteca de la OMS Clasificación, Evaluación y Tratamiento de Emergencias Pediátricas Pediátricas (CETEP). Contenido: Manual para participantes – Guía del facilitador. 1. Clasificación. 2. Tratamiento de emergencias. 3. Servicios de la salud del niño. 4. Material de enseñanza. I. Organización Mundial de la Salud. ISBN 92 4 154687 5 (participantes) (Clasificación NLM: WS 205) ISBN 92 4 154688 3 (facilitador) © Organización Mundial de la Salud 2005 Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud pueden solicitarse a Ediciones de la OMS, Organización Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; correo electrónico: [email protected]). Las solicitudes de autorización para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS –ya sea para la venta o para la distribución sin fines comerciales– deben dirigirse a Ediciones de la OMS, a la dirección precitada (fax: +41 22 791 4806; correo electrónico: [email protected]). Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. Las líneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayúscula. La Organización Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la Organización Mundial de la Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización.

CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

Tabla de contenido

Introducción Objetivos de aprendizaje para el curso de capacitación

1 2

Módulo uno: Clasificación y el concepto de “AB3CD” El concepto de “AB3CD” Signos de prioridad El proceso de clasificación ¿Cuándo y dónde se debe realizar la clasificación? ¿Quién debe realizar la clasificación? ¿Cómo realizar la clasificación? Cómo evaluar signos de prioridad Tratamiento general de signos de prioridad La necesidad de la reevaluación frecuente Preguntas de evaluación: Clasificación

3 4 4 4 5 5 5 6 8 9 10

Módulo dos: Vía aérea y respiración Evaluación de la vía aérea ¿Está el niño respirando? ¿Está la vía aérea obstruida? Tratamiento de la vía aérea Tratamiento del niño con ahogamiento Posición para abrir la vía aérea ¿Existe posibilidad de trauma del cuello? Evaluaación de la respiración ¿Está el niño respirando? ¿Presenta el niño cianosis central? ¿Tiene el niño dificultad respiratoria grave? Tratamiento de problemas respiratorios Ventilación con bolsa autoinflable y mascarilla Inserción de una cánula orofaríngea (Guedel) Administración de oxígeno Preguntas de evaluación: Vía aérea y respiración

13 13 13 14 14 16 16 17 17 17 18 18 18 19 20 23

Módulo tres: Circulación Evaluación de la circulación ¿Están las manos del niño calientes? ¿Tarda el llenado capilar mayor de 3 segundos? ¿Es el pulso débil y rápido? Choque Tratamiento del choque Preguntas de evaluación: Circulación

25 26 26 26 26 27 27 31

III

Módulo cuatro: Coma y convulsión Evaluación del estado neurológico del niño ¿Está el niño en coma? ¿Está el niño convulsionando ahora? Tratamiento de coma y convulsión Tratamiento de la vía aérea Posición del niño Control de glucosa en sangre Administrar glucosa por vía intravenosa Administrar un anticonvulsivo Preguntas de evaluación: Coma y convulsión

33 33 33 34 34 35 35 35 36 37 39

Módulo cinco: Deshidratación Evaluación de deshidratación grave ¿Está el niño letárgico? ¿Tiene el niño los ojos hundidos? ¿Vuelve el pliegue cutáneo a su estado normal muy lentamente (más de 2 segundos)? Tratamiento de la deshidratación grave en condiciones de emergencia Deshidratación grave (sin choque o desnutrición grave) Administro de liquidos por sonda nasogástrica si no puede colocar acceso intravenoso Deshidratación grave con desnutrición grave Preguntas de evaluación: Deshidratación

41 41 42 42 42 43 43 43 45 47

Módulo seis: Escenarios de manejo de casos

51

Módulo siete: Implementación de CETEP Objetivos del capítulo/sesión Implementación de CETEP Apoyo Flujo de pacientes y tareas Recursos materiales Desarrollo de planes de acciones individuales

53 53 54 54 55 55 55

Anexos Anexo 1. Procedimientos prácticos Administración de líquidos parenterales Inserción de una sonda nasogástrica Anexo 2. Recursos requeridos para implementar cuidados de emergencia de niños en hospitales Anexo 3. Cuadros de CETEP Cuadro 1: Clasificación de todos los niños enfermos Cuadro 2: Cómo tratar a un niño con ahogamiento Cuadro 3: Cómo manejar la vía aérea en un niño con la respiración obstruida (o que recién ha dejado de respirar) Cuadro 4: Cómo administrar oxígeno Cuadro 5: Cómo posicionar al niño inconsciente Cuadro 6: Cómo administrar líquidos intravenosos rápidamente para choque a un niño sin desnutrición grave Cuadro 7: Cómo administrar líquidos intravenosos para choque a un niño con desnutrición grave Cuadro 8: Cómo administrar diazepam (o paraldehído) por vía rectal Cuadro 9: Cómo administrar glucosa por vía intravenosa Cuadro 10: Plan C: Cómo tratar la deshidratación grave en condiciones de emergencia

IV

57 57 61 62 65 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74

Introducción Un bebé de nueve meses es llevado a la sección pediátrica de pacientes ambulatorios en los brazos de su madre. Parece estar dormido. En el mostrador de clasificación, la enfermera lo ve y descubre que tiene los labios y lengua de color gris/azul, lo lleva inmediatamente a la sala de emergencia. En esta sala le administran oxígeno. Notan que emite quejidos y está respirando muy rápido. Sus manos están frías al tacto y el tiempo de llenado capilar es mayor a cuatro segundos. Le colocan una cánula intravenosa. Al mismo tiempo, toman una muestra de sangre para analizar el nivel de glucosa, hematocritos y otras determinaciones. Se administra solución salina intravenosa a 20 mL/kg lo más rápido posible. Según los resultados de las pruebas de laboratorio y la respuesta al tratamiento instituido, se prescriben otros tratamientos. Ya pasaron 18 minutos desde que el niño atravesó la puerta de pacientes ambulatorios y su situación es estable. Ahora es el momento de realizar una historia clínica completa y un examen físico para tener un diagnóstico definitivo. Se le diagnosticó neumonía muy grave y recibe el tratamiento específico para la enfermedad. No obstante, antes de llegar a este diagnóstico, no se perdió tiempo: se estabilizó en base a unos pocos signos y síntomas importantes, incluso cuando el personal médico no sabía exactamente qué era lo que tenía. Ésta fue una buena clasificación y un buen tratamiento de la emergencia. ¿Hubiera pasado esto en su propio hospital? En este curso de capacitación usted adquirirá el conocimiento y las habilidades necesarias para la clasificación y el tratamiento de emergencia de niños enfermos y conocerá lo qué se necesita para implementar lo que aprendió en su propio hospital. Muchas de las muertes en el hospital se producen dentro de las 24 horas de la admisión. Muchas de estas muertes podrían evitarse si los niños muy enfermos fueran identificados inmediatamente después de su llegada al servicio de salud y se iniciara rápidamente el tratamiento. Por lo tanto, se necesita poner en práctica un proceso de clasificación rápida para todos los niños que acuden al hospital a fin de determinar si hay signos presentes de emergencia o de prioridad. El personal médico o no médico (luego de una capacitación apropiada) puede hacer la clasificación en 15-20 segundos apenas llega el niño y sin necesitar equipos especiales. Una vez identificados los signos de emergencia, se debe realizar al niño un tratamiento de emergencia adecuado y oportuno para estabilizar su condición.

1

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado una guía de Clasificación, Evaluación y Tratamiento de Emergencias Pediátricas (CETEP), adaptada de las normas clínicas de Apoyo Vital Avanzado Pediátrico utilizadas en los países occidentales, con las que se identifica inmediatamente a niños con condiciones potencialmente mortales observadas con más frecuencia, como la obstrucción de la vía aérea y otros problemas de respiración causados por infecciones, choque, función gravemente alterada del sistema nervioso central (coma o convulsiones) y deshidratación grave. Las normas clínicas están contenidas en el manual “Tratamiento del niño con infección grave o desnutrición grave” y en el “Manual de atención pediátrica hospitalitaria”, sobre las que se basa este curso de capacitación. El manual de este curso está principalmente dirigido a los participantes del curso de CETEP que se desarrolla en una capacitación de tres días y medio. Proporciona a los participantes, material de lectura para prepararse para los módulos que se enseñan en el curso. Algunas de las lecturas se pueden hacer durante el curso. Asimismo, provee preguntas para la autoevaluación que los participantes pueden responder luego de haber finalizado la capacitación. Además del uso en un curso de capacitación de tiempo completo, la lectura será útil para los instructores y participantes que participen en la capacitación a través de una serie de seminarios técnicos. Las pautas clínicas sobre cómo llevar a cabo tal capacitación están contenidas en una guía paralela para el facilitador. Este curso de capacitación no se desarrolla por sí solo. Debe estar incluido en un proceso de mejoramiento de la calidad que apunta a todo el hospital. Al finalizar el curso, los participantes planifican cómo introducir un proceso de CETEP en su institución, comparando la situación existente con las normas internacionales, sugiriendo acciones para resolver los problemas identificados, así como documentar y evaluar el proceso. Las lecciones aprendidas se pueden aplicar a otras áreas de la salud del niño en un hospital y para atender a otros grupos de pacientes. El manejo de la emergencia es realizado por un equipo en lugar de personas en forma individual; por ello, se hace énfasis y se practica el trabajo en equipo a lo largo del curso.

Objetivos de aprendizaje para el curso de capacitación Al finalizar el curso usted podrá:  Clasificar a todos los niños enfermos cuando llegan al servicio de salud en alguna de las siguientes categorías: - aquellos con signos de emergencia - aquellos con signos de prioridad - aquellos que no son casos urgentes  Evaluar la vía aérea y la respiración, y dar tratamientos de emergencia.  Evaluar el estado del niño, su circulación y nivel de su estado de consciencia.  Tratar choque, coma y convulsiones en un niño.  Evaluar y tratar la deshidratación grave en un niño con diarrea.  Planificar e implementar CETEP en su área de trabajo del hospital.

2

Módulo uno

Clasificación y el concepto de “AB3CD” Muchas muertes en el hospital se producen dentro de las primeras 24 horas después de la admisión. Muchas de esas muertes pueden evitarse si se identifica a los niños muy enfermos rápidamente a su llegada y se comienza el tratamiento inmediatamente. En muchos hospitales del mundo, los niños no son clasificados antes de que un trabajador de la salud experimentado los examine; como resultado, algunos pacientes enfermos tienen que esperar mucho tiempo antes de ser evaluados y tratados. Se sabe que han muerto niños que estaban en estado tratable mientras esperaban su turno para ser atendidos. La idea de la clasificación es evitar que esto suceda. La palabra “CLASIFICACIÓN” significa categorización. La clasificación es el proceso de examinar rápidamente a todos los niños enfermos cuando llegan al hospital para ubicarlos en una de las siguientes categorías:

CLASIFICACIÓN Es la categorización de pacientes en grupos de prioridad según sus necesidades y los recursos disponibles



Aquellos con SIGNOS DE EMERGENCIA que requieren tratamiento inmediato. Si encuentra cualquiera de estos signos, haga lo siguiente: - Comience a dar tratamiento de emergencia apropiado. - Llame a un trabajador de salud experimentado y a otros trabajadores de salud para que colaboren. - Realice las determinaciones de laboratorio de emergencia.  Aquellos con SIGNOS DE PRIORIDAD, lo que indica que se les debe dar prioridad en la fila para que puedan ser evaluados y tratados sin demora.  Aquellos que no tienen signos de emergencia o de prioridad y, por lo tanto, NO SON CASOS URGENTES. Estos niños pueden esperar su turno en la fila para evaluación y tratamiento1. La mayoría de los niños enfermos serán casos “No urgentes” y no requerirán tratamiento de emergencia. Luego de completar estos pasos, proceda con la evaluación general y tratamiento adicional según la prioridad del niño. En una situación ideal, todos los niños deben ser atendidos al llegar al hospital por una persona que esté capacitada para evaluar su grado de enfermedad. Esta persona decide si el paciente será visto inmediatamente y recibirá tratamiento para salvarle la vida o será atendido pronto o puede esperar su turno sin correr riesgos para ser examinado.

1

E Emergencia P Prioridad N No urgente

Algunas veces se descubre que un niño en la fila está esperando para ser inmunizado. Estos niños no necesitan evaluación inmediata y se les puede derivar al departamento correcto sin demora.

3

MÓDULO UNO – CLASIFICACIÓN Y EL CONCEPTO DE “ABC3D”

Categorías luego de la clasificación

Acción requerida

CASOS DE EMERGENCIA CASOS DE PRIORIDAD CASOS NO URGENTES

Necesita tratamiento de emergencia inmediato Necesita evaluación y atención rápida Puede esperar su turno en la fila

El concepto de AB3CD A

A

Vía aérea

B

B

Respiración (grave)

C

Cir

Circulación

Com Coma Con Convulsión D

D

Deshidratación (grave)

La clasificación de pacientes incluye buscar signos de enfermedades o lesiones graves. Estos signos de emergencia se relacionan con el Aire (vía aérea)/Buena Respiración/Circulación y Estado de Consciencia/Deshidratación y se pueden recordar fácilmente como “AB3CD”. Cada letra se refiere a un signo de emergencia que, cuando es positivo, debe alertarlo de que un paciente está gravemente enfermo y necesita evaluación y tratamiento inmediatos.

Signos de prioridad Además del grupo de signos de emergencia descritos más arriba, existen signos de prioridad que deben alertarlo para que un niño reciba una evaluación rápida pero no de emergencia. Estos signos pueden recordarse con los símbolos TIP DEQ: 

Temperatura: el niño está muy caliente



Trauma u otra condición quirúrgica urgente



Traslado desde otro centro



Intoxicación



Inquietud: continuamente irritable o letárgico



Palidez (grave)



Dificultad respiratoria (moderada)



Dolor (grave)



Desnutrición: Signos de emaciación grave



Edad menor de dos meses



Edema en ambos pies

 Quemaduras (importantes) La frecuencia con la cual los niños que muestran estos signos de prioridad se presentan en los servicios de consulta externa depende de la epidemiología local. Es posible que los signos deban ser adaptados según corresponda, por ejemplo, para incluir signos de condiciones graves comunes que en su entorno son prevalentes.

El proceso de clasificación La clasificación no debe llevar mucho tiempo. Para un niño que no tiene signos de emergencia, debe tardarse un promedio de 20 segundos. El trabajador de salud debe aprender a evaluar varios signos al mismo tiempo. Un niño que está sonriendo o llora no tiene dificultad respiratoria grave, choque o coma. El trabajador de la salud mira al niño, observa el pecho para verificar la respiración y si presenta signos de prioridad —como desnutrición grave—, y lo ausculta para ver si escucha sonidos anormales, como estridor o quejidos.

4

CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

Se dispone de varios métodos para facilitar el proceso de clasificación. Un ejemplo es una estampilla con el signo “AB3CD”, en la que el trabajador de la salud marca el paso correspondiente y comienza el tratamiento de la emergencia (E), los coloca en los grupos de prioridad (P) o marca la “N” para los niños que son no urgentes y pueden esperar en la fila. Se pueden utilizar colores para diferenciar los tres grupos, entregando una etiqueta adhesiva roja para casos de emergencia, una amarilla para prioridad y una verde para la fila. ¿CUÁNDO Y DÓNDE SE REALIZA LA CLASIFICACIÓN?

A B Cir Cm Cn D

Vía aérea Respiración (grave) Circulación Coma Convulsión Deshidratación (grave)

E P

Emergencia Prioridad

N

No urgente

La clasificación debe realizarse en el momento en que el niño enfermo llega al hospital, antes de realizar cualquier procedimiento administrativo, como registrar el ingreso. Esto puede requerir reorganizar el flujo de pacientes en algunos lugares. La clasificación puede realizarse: en la fila de consulta externa o en la sala de emergencias. En algunos establecimientos la clasificación se hace en los dos lugares. El tratamiento de la emergencia se puede realizar siempre que haya lugar para una cama o camilla para el niño enfermo, espacio suficiente para que el personal trabaje con el paciente, y donde los medicamentos y suministros apropiados estén accesibles. Si en la fila de consulta externa se identifica a un niño con signos de emergencia, debe ser llevado a un lugar donde lo puedan tratar inmediatamente, por ejemplo la sala de emergencias. ¿QUIÉN DEBE REALIZAR LA CLASIFICACIÓN? Todo el personal clínico entrenado en el cuidado de niños sanos y enfermos debe estar preparado para realizar una evaluación rápida a fin de identificar aquellos que están gravemente enfermos y requieren tratamiento de emergencia. Si es posible, todo ese personal debe poder proporcionar el tratamiento inicial de la emergencia, según se describe en el diagrama de flujo y cuadros de tratamiento. Además, personas como conserjes, empleados de registro, el personal de limpieza y porteros que tengan contacto inicial con el paciente deben estar capacitados en la detección de signos de emergencia y deben saber dónde enviar al paciente para que reciban tratamiento inmediato. ¿CÓMO REALIZAR LA CLASIFICACIÓN? Tenga presente los pasos AB3CD: Vía aérea/Respiración/Circulación, Coma, Convulsión/Deshidratación. Para evaluar si el niño tiene problemas en la vía aérea o de respiración necesita saber:  ¿Está el niño respirando?  ¿Está la vía aérea obstruida?  ¿Está el niño azul (cianosis central)? Observe, escuche y sienta si hay movimiento de aire. La respiración obstruida puede deberse al bloqueo de la lengua, un cuerpo extraño, una inflamación alrededor de la vía aérea superior (absceso retrofaríngeo) o crup grave que puede presentarse con sonidos anormales, como estridor.  ¿Tiene el niño dificultad respiratoria grave?

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MÓDULO UNO – CLASIFICACIÓN Y EL CONCEPTO DE “ABC3D”

¿Está el niño teniendo problemas para respirar de modo que le es difícil hablar, comer o amamantarse? ¿Está respirando muy rápido y cansándose, tiene retracción gravecostal o está utilizando los músculos auxiliares para respirar? Para evaluar si el niño tiene problemas en la circulación necesita saber: 

¿Tiene el niño las manos calientes?



Si, ¿el llenado capilar tarda más de 3 segundos?



Y ¿está el pulso débil y rápido?

En un niño mayor se puede palpar el pulso radial, pero en algunos casos sea necesario sentir los pulsos braquiales o femorales. Para determinar si está en coma necesita saber: Se puede realizar una evaluación rápida del nivel de consciencia, asignando al paciente una de las categorías ALIC: A L I C

Alerta Letárgico (responde a la voz) Inconsciente (responde al dolor) Coma (no responde)

Si el niño tiene cualquier signo de ABC3D, significa que tiene un signo de emergencia “E” y el tratamiento de la emergencia debe comenzar inmediatamente

Un niño que no está alerta pero responde a la voz está letárgico. Si la evaluación muestra que el niño no responde a la voz y que sólo responde al dolor (con movimientos voluntarios o involuntarios), o no responde, el nivel es “I” o “C”. Entonces decimos que ese niño está en coma y necesita ser tratado según corresponda. Para evaluar por deshidratación necesita saber si:  el niño está letárgico o inconsciente  el niño tiene los ojos hundidos  el pliegue cutáneo vuelve muy lentamente a su estado normal. Si completa el AB3CD y no hay signos de emergencia, continúe evaluando los signos de prioridad.

Cómo evaluar signos de prioridad Si el niño no tiene ninguno de los signos E (de emergencia), proceda a evaluar los signos P (de prioridad). Esto no lleva más de unos pocos segundos. Algunos de estos signos habrán sido advertidos durante la clasificación AB3CD ya mencionada, y otros deberán ser verificados nuevamente. Siga el TIP-DEQ para completar rápidamente esta sección. Temperatura Un niño que se siente muy caliente al tacto puede tener fiebre alta. Los niños con fiebre alta necesitan tratamiento rápido. Lleve al niño que está esperando al inicio de la fila y tome una acción: mida la temperatura con un termómetro o realice investigaciones, como un frote sanguíneo para descartar malaria. Trauma grave (u otra condición quirúrgica urgente) Generalmente este es un caso obvio, pero en esta categoría se necesita pensar en un abdomen agudo, fracturas y lesiones en la cabeza.

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CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

Traslado urgente El niño puede haber sido enviado desde otra clínica. Pregunte a la madre si fue trasladada desde otro centro y si le entregaron una nota. Lea la nota cuidadosamente y determine si el niño tiene un problema urgente. Si no tiene una nota examine inmediatamente al niño para determinar su estado de gravedad. Intoxicación Un niño con antecedentes de ingestión de drogas u otras sustancias peligrosas debe ser evaluado inmediatamente ya que puede deteriorarse rápidamente y es posible que necesite tratamientos específicos según la sustancia haya ingerido, independiente de su estado en ese momento. La madre le dirá si ha traído al niño debido a una posible intoxicación. Inquietud: irritable o letárgico Recuerde de su evaluación de coma con la escala ALIC si el niño estaba letárgico. Un niño letárgico responde a la voz pero está somnoliento y desinteresado (L en la escala ALIC). El niño continuamente irritable o inquieto es consciente pero grita constantemente y no se calma. Palidez (grave) La palidez es inusual en la piel y la palidez grave es un signo de anemia Figura 1: grave que puede necesitar tratamiento urgente. Palidez severa Se puede detectar comparando las palmas de las manos del niño con las propias. Si las palmas están muy pálidas (casi blancas como el papel), el niño está gravemente anémico. Dificultad respiratoria (moderada) Una vez evaluada la vía aérea y la respiración, ¿observó algún signo de dificultad respiratoria? Si el niño tiene dificultad respiratoria grave, es una emergencia. Puede haber signos presentes que no piensa que son graves, por ejemplo retracciones costales inferiores (no grave), o dificultad respiratoria. En este caso, el niño no requiere tratamiento de emergencia pero necesitará una evaluación urgente. Las decisiones sobre la gravedad de la dificultad respiratoria llegan con la práctica. Si tiene dudas, haga que un personal de mayor experiencia atienda y trate al niño inmediatamente. Dolor (grave) Si un niño tiene dolor grave y está en agonía, debe ser prioridad para recibir una primera evaluación completa y calmarle el dolor hasta tener un diagnóstico seguro. El dolor grave puede deberse a estados graves como abdomen agudo, meningitis, etc. Desnutrición grave (emaciación grave) Un niño con emaciación grave tiene una forma de desnutrición denominada marasmo. Para evaluar este signo, observe rápidamente si hay atrofia muscular en hombros, brazos, nalgas y piernas como también si se ve fácilmente el contorno de las costillas. Se da una descripción detallada en la sección sobre deshidratación (vea las páginas 28-29). Edad menor de dos meses Si el niño parece muy pequeño, pregunte a la madre su edad. Los niños menores de dos meses son más difíciles de evaluar correctamente, más propensos a contraer infecciones (de otros pacientes) y más propensos a deteriorarse rápidamente. Todos los bebés pequeños de menos de dos meses deben ser atendidos como prioridad. Edema (en ambos pies) El edema en ambos pies es una característica importante de diagnóstico de kwashiorkor, otra forma de desnutrición grave. Otros signos de kwashiorkor

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MÓDULO UNO – CLASIFICACIÓN Y EL CONCEPTO DE “ABC3D”

incluyen piel seca, escamosa principalmente en brazos y piernas; cabello fino, ralo y descolorido que cae fácilmente y rostro hinchado en forma de “luna”. Quemaduras(importantes) Las quemaduras son extremadamente dolorosas y los niños que parecen estar bien pueden deteriorarse rápidamente. Si la quemadura se produjo recientemente, aún vale la pena enfriar el área de la quemadura con agua, por ejemplo sentando al niño en la bañera con agua fría. Todos los niños con una quemadura importante u otra condición quirúrgica necesitan ser atendidos urgentemente. Obtenga ayuda quirúrgica o siga las normas o guías clínicas quirúrgicas. Clasifique a todos los niños enfermos. Cuando se identifica un niño con signo E (de emergencia), llévelo a la sala de emergencias y comience inmediatamente los tratamientos apropiados. No continúe con el paso siguiente antes de que se haya comenzado el tratamiento por un signo positivo.

El tratamiento comienza cuando se identifica un signo de emergencia

Si el niño no tiene signos de emergencia, controle si tiene un signo P (de prioridad). Luego de completar el examen para los signos de prioridad, se clasifica al niño como: Prioridad (P): el niño debe ser colocado al frente de la fila No urgente (N): si el niño no tiene signos de emergencia o prioritarios Una vez que se han iniciado los tratamientos de emergencia apropiados:  

 

Puede ser que deba administrarse más de un tratamiento tan rápido como sea posible y es posible que varias personas deban trabajar en equipo

Llame a un trabajador de la salud con mayor experiencia Extraiga sangre para análisis de laboratorio de emergencia (niveles de glucosa en la sangre, hemoglobina, frotis sanguíneo para descartar malaria, etc) Pregunte por trauma de cráneo o cuello antes de iniciar el tratamiento Tome precauciones si el niño está con desnutrición grave porque esto cambiará el tratamiento de choque y deshidratación causados por la diarrea.

Es esencial actuar tan rápido como sea posible y comenzar los tratamientos de emergencia. El equipo debe estar tranquilo y trabajar en equipo eficientemente. La persona a cargo del tratamiento de emergencia del niño asigna las tareas para que la evaluación pueda continuar y se puedan iniciar los tratamientos lo más rápido posible. Otros trabajadores de salud colaboran para administrar el tratamiento necesario, especialmente porque un niño muy enfermo puede necesitar varios tratamientos a la vez. El trabajador de salud con más experiencia dirigirá el tratamiento e inmediatamente continuará con la evaluación clave y el seguimiento del niño, identificando todos los problemas y desarrollando el plan de tratamiento.

TRATAMIENTO GENERAL PARA SIGNOS DE PRIORIDAD Los signos de prioridad deben conducir a la evaluación más rápida del niño, moviéndolo al frente de la fila. Mientras espera, se pueden administrar algunos tratamientos de ayuda. Por ejemplo: al descubrir que un niño tiene el cuerpo caliente al tacto se le pueden administrar medios físicos para bajar la fiebre. De igual manera, un niño con una quemadura puede tener mucho dolor y se puede controlar el dolor mientras espera el tratamiento definitivo.

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CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

Si un niño no tiene signos de emergencia o de prioridad, debe clasificarse como N (No urgente) y continuar en la fila.

LA NECESIDAD DE REEVALUACIÓN FRECUENTE Durante y luego del tratamiento de emergencia, el niño debe ser reevaluado utilizando el proceso AB3CD completo. El curso de la enfermedad es dinámico y pueden haber cambios en poco tiempo. La reevaluación debe comenzar con la evaluación de la vía aérea y con el AB3CD.

Todos los niños deben pasar primero por la clasificación. Los pasos principales en la clasificación son: 

Buscar signo E (de emergencia).



Tratar signos de emergencia encontrados.



Llamar a un trabajador de salud con experiencia si no está en capacidad de resolver la emergencia.



Si no hay un signo E, buscar signos P(de prioridad).



Ubicar a los pacientes con prioridad al principio de la fila.



Avanzar hacia el próximo paciente.

RESUMEN

La clasificación es la categorización de pacientes en grupos de prioridad según su necesidad.

La clasificación debe realizarse rápidamente. Pronto aprenderá a observar diferentes signos a la vez. Por ejemplo: cuando evalúa la vía aérea y la respiración, puede notar que el bebé está muy pequeño o está inquieto. Con la práctica, una clasificación completa (si no se necesita tratamiento de emergencia) lleva menos de un minuto.

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MÓDULO UNO – CLASIFICACIÓN Y EL CONCEPTO DE “ABC3D”

Preguntas de evaluación: Clasificación

PREGUNTAS DE EVALUACIÓN: CLASIFICACIÓN

Responda todas las preguntas de esta página en los espacios provistos. Si tiene algún problema, solicite ayuda a uno de los facilitadores. 1. Defina “clasificación”.

2. ¿Cuándo y dónde se realiza la clasificación?

3. ¿Quién debe realizar la clasificación?

4. ¿Qué significan las letras A, B, C y D en “AB3CD”?

5. Enumere los signos de prioridad:

10

CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

Preguntar sobre trauma de cráneo o cuello Llamar a un trabajador de la salud con experiencia para que vea cualquier emergencia que no tenga la capacidad de resolver. Tomar muestras de sangre para el análisis de laboratorio Buscar signos de prioridad Buscar signos de emergencia Seguir con el próximo paciente Ubicar a los pacientes con prioridad al principio de la fila Comenzar el tratamiento para todos los signos de emergencia que encuentre

7. Una madre en la fila tiene en brazos a su hija de tres años envuelta con una manta. Su vía aérea y respiración están bien. Tiene las manos frías. Su llenado capilar es de 1.5 segundos. Está alerta. Se le preguntó a la madre si la niña había tenido diarrea y la madre respondió “Sí, cuatro evacuaciones líquidas por día”. El pliegue cutáneo tarda 3 segundos en volver a su estado normal. ¿Cómo se clasifica a esta niña?

8. Un niño de cuatro años fue ingresado urgentemente al hospital. Convulsionó una hora antes. Está respirando rápido pero no existe cianosis ni dificultad respiratoria. Está muy caliente pero responde rápido a las preguntas. No tiene diarrea ni vómitos. ¿Cómo se clasifica a este niño?

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PREGUNTAS DE EVALUACIÓN: CLASIFICACIÓN

6. Coloque las acciones en el orden cronológico correcto: qué hará primero, qué después, qué hará a continuación, y así sucesivamente, y qué hará por último.

MÓDULO UNO – CLASIFICACIÓN Y EL CONCEPTO DE “ABC3D”

PREGUNTAS DE EVALUACIÓN: CLASIFICACIÓN

9. Un niño de un año tuvo convulsiones en su casa y luego nuevamente fuera de la clínica. Perdió el conocimiento. Su respiración suena muy ruidosa, y sale baba de su boca. Está azul. ¿Cómo se clasifica a este niño?

10. Un niño de dos años es ingresado urgentemente a su clínica y está convulsionando. ¿Cómo se clasifica a este niño?

11. ¿Qué signos de desnutrición debe verificar durante la clasificación?

12. ¿Dónde busca signos de emaciación grave?

13. ¿Los niños menores de qué edad tienen siempre prioridad?

14. ¿Qué debe hacer si el niño tiene un signo P (de prioridad)?

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Módulo dos

Vía aérea y respiración

Las letras A y B en “AB3CD” representan “vía aérea y respiración”. Es evidente que se necesita una vía aérea permeable para respirar. Un problema en la vía aérea o en la respiración es potencialmente mortal y debe ser atendido antes de avanzar a los otros sistemas. Por lo tanto, es conveniente que las primeras dos letras del alfabeto representen las dos áreas más importantes para buscar signos de emergencia o de prioridad.

A

Vía aérea

B

Respiración (grave)

C

Circulación Coma Convulsión

Si no existen problemas con la vía aérea o la respiración, debe buscar signos en las áreas representadas con C (módulos 3 y 4).

D

Deshidratación (grave)

En esta sección se evalúan los signos relacionados a la vía aérea y la respiración del niño que indican la necesidad de tratamientos de emergencia y qué tratamientos debemos administrar. Para evaluar si el niño tiene un problema en la vía aérea o de respiración, observar si:  Está el niño respirando  Está la vía aérea obstruida  Está el niño azul (cianosis central)  Tiene el niño dificultad respiratoria grave

Si el niño no está respirando o si la vía aérea parece obstruida, primero debe manejar la vía aérea. Tabla 1.

Evaluación y tratamiento de la vía aérea y la respiración EVALUAR

Uno de los siguientes signos:  Obstrucción de vía aérea  No respira  Cianosis central o  Dificultad respiratoria grave

CLASIFICAR

AB VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN

TRATAMIENTO   

Maneje la vía aérea Administre oxígeno Mantenga al paciente tibio

Revise si hay trauma de cráneo o cuello antes de tratar al niño; no mueva e inmovilice el cuello si hay posibilidad de lesión en la columna cervical.

POSICIÓN PARA MANEJAR LA VÍA AÉREA Un problema en la vía aérea o de la respiración es potencialmente mortal. El niño necesita tratamiento inmediato para mejorar o restaurar la respiración, incluso antes de continuar con la evaluación de los signos de emergencia. Para tratar un problema de vía aérea o respiración, primero debe abrir la vía aérea y luego comenzar la administración de oxígeno al niño. Las figuras muestran el mentón elevado. Ésta es una forma de abrir la vía aérea en niños que no han tenido trauma del cuello. La Figura 1 muestra la posición para

13

MÓDULO DOS - VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN

bebés, con la nariz apuntando hacia arriba. La Figura 2 muestra la posición para niños, con el mentón apuntando hacia arriba. En ambos casos, coloque su mano en la frente del niño y aplique un poco de presión para lograr la inclinación. Los dedos de la otra mano se utilizan para elevar el mentón levemente. Para que esto sea seguro debe saber si el niño ha tenido algún trauma. En ese caso, es importante no inclinar la cabeza ni mover el cuello. También es importante saber la edad del niño porque los bebés (menores de 12 meses) se posicionan de manera diferente que los niños mayores.

Figura 1:

Figura 2:

Posición neutral para abrir la vía aérea en un bebé (“nariz arriba")

Posición de inhalación para abrir la vía aérea en un niño mayor (mentón arriba)

Evaluación de la vía aérea ¿ESTÁ LA VÍA AÉREA OBSTRUIDA? Si el niño no está respirando o si tiene dificultad respiratoria grave, observe si existe una obstrucción al flujo de aire. La obstrucción se puede producir en diferentes niveles de la vía aérea. La lengua puede volverse y obstruir la faringe o un cuerpo extraño (como un trozo de fruta) puede alojarse en la vía aérea superior. El crup también puede causar obstrucción de la vía aérea superior. Las monedas y los objetos pequeños son causas notorias de aspiración y ahogamiento. Pregunte al cuidador del niño sobre antecedentes de ahogamiento. Las técnicas para eliminar cuerpos extraños se basan en el apoyo de espiración forzada en lugar de una barrida a ciegas dentro de la boca con el dedo u otro medio mecánico que puede provocar una hemorragia grave. Los intentos para forzar los cuerpos extraños fuera de la vía aérea deben hacerse inmediatamente porque el flujo de aire podría detenerse por completo y la muerte súbita sería inminente.

Tratamiento de la vía aérea Si el niño se está ahogando, no dude, despeje inmediatamente la vía aérea según las instrucciones

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TRATAMIENTO DEL NIÑO CON AHOGAMIENTO Un niño con antecedente de aspiración de cuerpo extraño y que muestra dificultad respiratoria en aumento, está en peligro inmediato de ahogamiento. Los intentos para eliminar el cuerpo extraño deben hacerse inmediatamente. No dude, de golpes en la espalda o realice la maniobra de Heimlich. Si un cuerpo extraño está provocando la obstrucción, el tratamiento depende de la edad del niño.

CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

Tratamiento de un bebé (vea la Figura 3)  Coloque al bebé sobre su brazo o muslo con la cabeza hacia abajo  Déle 5 golpes en la espalda con el talón de su mano  Si la obstrucción persiste, gire al bebé y déle 5 compresiones en el pecho con dos dedos-- un dedo de ancho por debajo del nivel de la tetilla en la línea media.  Si la obstrucción persiste, revise la boca del bebé para extraer cualquier objeto que pueda ser removido.  Si es necesario, repita la secuencia con golpes en la espalda nuevamente.

Golpes en la espalda

Compresiones en el pecho

Figura 3: Tratamiento de un bebé

Tratamiento de un niño (vea la Figura 4)  

 

Con el niño sentado, arrodillado o recostado, déle 5 golpes en la espalda con el talón de su mano Si la obstrucción persiste, colóquese detrás del niño y pase sus brazos alrededor de su cuerpo; coloque el puño de una mano inmediatamente debajo del esternón del niño; coloque la otra mano sobre el puño y empuje adentro y luego arriba en el abdomen; repita esta maniobra de Heimlich 5 veces. Si la obstrucción persiste, revise la boca del niño para retirar cualquier objeto que pueda ser removido. Si es necesario, repita la secuencia con golpes en la espalda.

Palmada en la espalda para retirar la obstrucción y liberar la vía aérea en un niño que se está ahogando.

Maniobra de Heimlich en un niño mayor que se está ahogando

Figura 4: Tratamiento de un niño

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MÓDULO DOS - VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN

Luego de realizar este procedimiento deben limpiarse las secreciones de la garganta del niño y controlarse la respiración nuevamente. ¿EXISTE POSIBILIDAD DE TRAUMA DE CUELLO?

Figura 5: Si sospecha trauma de cuello evite esta maniobra para abrir la vía aérea

Figura 6: Levantamiento de la mandíbula sin inclinación de la cabeza

Figura 7: Estabilización del cuello si se sospecha la existencia de trauma

Todo niño con un signo de emergencia necesita tratamiento de emergencia. No obstante, siempre pregunte y verifique si hay trauma de cráneo o cuello antes de tratar, ya que esto determinará cuánto puede mover al niño. Si un niño tiene trauma debe evitar más lesiones durante la evaluación o el tratamiento. Para verificar trauma de cráneo o cuello:  Pregunte si el niño ha tenido trauma de cráneo o cuello, o una caída que pueda haber dañado su columna.  Mire si tiene moretones u otros signos de trauma de cabeza o cuello  Estabilice el cuello si sospecha la existencia de trauma Si supone que el trauma pudo haber afectado el cuello o la columna, no mueva la cabeza o el cuello cuando trate al niño y continúe con la evaluación. Este niño puede tener una lesión en la columna vertebral y podría hacerle más daño si lo mueve. Para abrir y tratar la vía aérea cuando se sospecha trauma se realiza un levantamiento de la mandíbula, como se muestra en la Figura 6. Ésta es una manera de abrir la vía aérea sin mover la cabeza. Es seguro para utilizar en casos de trauma en niños de todas las edades. El levantamiento de mandíbula se logra ubicando dos o tres dedos debajo del ángulo de la mandíbula sobre ambos lados y levantando la mandíbula hacia arriba. Si sospecha trauma de cuello, estabilice el cuello (Figura 7):  Estabilice el cuello del niño y manténgalo recostado sobre su espalda  Pegue con cinta la frente del niño a los costados de una tablilla firme para asegurarlo en esta posición  Evite el movimiento del cuello sosteniendo la cabeza del niño (por ejemplo, utilizando bolsas de litro de líquido intravenoso a cada lado)  Coloque una cinta sobre el mentón

Si vomita, gírelo sobre un costado, manteniendo la cabeza alineada con el cuerpo (vea la Figura 8 {maniobra de giro}). Si el niño está inquieto, solicite a un asistente para estabilizar el cuello sin alterar más al niño. Maniobra de giro Mueva al paciente con posibles lesiones en la columna cervical cuidadosamente. Evite la rotación así como la flexión y extensión extrema. El asistente con mayor experiencia debe asumir la responsabilidad del cuello.

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CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

Debe pararse a la altura de la cabeza del paciente, sostener la cabeza del paciente y colocar los dedos debajo del ángulo de la mandíbula con la palma sobre las orejas y la región parietal, y mantener tracción suave para que el cuello quede derecho y alineado con el cuerpo. Cuando el paciente no esté siendo trasladado, coloque una bolsa de arena2 a cada lado o un collar cervical para entablillar el cuello.

Bebé

Antes de continuar con la próxima sección tendrá la oportunidad de practicar las habilidades necesarias para mover a un paciente con lesión de cuello

Niño

Figura 8: Maniobra de giro: estabilizar el cuello del paciente mientras mueve el cuerpo

Evaluación de la respiración ¿ESTÁ EL NIÑO RESPIRANDO? Para determinar si el niño está respirando debe realizar tres acciones (vea la Figura 9): 

OBSERVAR Si está activo, hablando o gritando, el niño obviamente está respirando. Si no realiza ninguna de estas acciones vuelva a ver si el tórax se mueve.



ESCUCHAR Escuche si hay sonidos de respiración. ¿Son normales?



SENTIR

Figura 9: Observe, escuche y sienta si hay respiración.

¿Puede sentir la respiración en la nariz o boca del niño? Si el niño no está respirando, debe ayudar a la respiración artificialmente, ventilando al niño con una bolsa autoinflable (AMBÚ) con mascarilla. ¿PRESENTA EL NIÑO CIANOSIS CENTRAL? La cianosis se produce cuando hay un nivel de oxígeno anormalmente bajo en la sangre. Esto produce una coloración azul o morada de la lengua, el interior de la boca y la piel, indicando cianosis central. Este signo puede estar ausente en un niño que tiene anemia grave.

2

Si no hay bolsas de arena disponibles, utilice botellas o toallas enrolladas.

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MÓDULO DOS - VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN

¿TIENE EL NIÑO DIFICULTAD RESPIRATORIA GRAVE? Signos de la dificultad respiratoria grave -

Respiración rápida Retracción subcostal grave Uso de músculos auxiliares Caída de la cabeza No quiere comer o beber

Si el niño tiene dificultad respiratoria grave hay aumento del esfuerzo respiratorio y puede parecer cansado y desesperado. Por el esfuerzo de tratar de obtener oxígeno suficiente para los pulmones la respiración se vuelve rápida. Si el niño está hablando, bebiendo o alimentándose cómodamente, o parece estar contento, no tiene dificultad respiratoria grave. Observe si el niño está muy incómodo porque no ingresa aire suficiente en los pulmones. ¿Existe dificultad respiratoria mientras habla, come o se amamanta? ¿Está el niño respirando rápido, tiene retracción subcostal grave o está utilizando los músculos auxiliares para respirar que causan caída o inclinación de la cabeza con cada inspiración? Esto último se ve especialmente en los bebés. Si observa esto, el niño tiene dificultad respiratoria grave. En caso de retracción subcostal grave, la parte inferior de la pared torácica se HUNDE cuando el niño inspira. El mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo momento.

Si el niño(a) tiene:

El niño(a) tiene respiración rápida si usted cuenta:

0 – 2 meses

60 respiraciones por minuto

2 – 11 meses

50 respiraciones por minuto

12 meses a 5 años

40 respiraciones o más por minuto

Ruidos anormales en la respiración ¿Escucha ruidos cuando está inspirando? Un ruido fuerte durante la inspiración se denomina estridor; los ruidos cortos durante la espiración del bebé se llaman quejidos. Si escucha un silbido cuando el niño espira no es estridor. Ambos ruidos son signos de problemas respiratorios graves. Si el niño está respirando correctamente, pase a la siguiente sección rápidamente para completar la evaluación de signos de emergencia. Si el niño tiene un problema en la vía aérea o de respiración, inicie el tratamiento apropriado y luego continúe la evaluación.

Tratamiento de problemas respiratorios VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA UTILIZANDO UNA BOLSA AUTOINFLABLE Y MASCARILLA Si el niño no está respirando luego del tratamiento inicial de la vía aérea, inicie ventilación con presión positiva utilizando una bolsa autoinflable y máscarilla (Ambú). La bolsa autoinflable, como su nombre lo indica, se infla automáticamente sin una fuente de gas comprimido; permanece inflada todo el tiempo, a menos que se le apriete. La presión máxima de ventilación es controlada de acuerdo a cuán fuerte se apriete la bolsa y medida a través de un manómetro en centímetros de agua.

18

CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

Seleccione el tamaño adecuado de la mascarilla: La mascarilla debe cubrir la boca, nariz y punta de la barbilla, pero no los ojos (Figura 11). Asegúrese que la vía aérea esté limpia: Limpiar la boca y nariz para estar seguro de que no existe obstrucción de la vía aérea e impida la ventilación. Colocar la cabeza del niño en buena posición: Posición neutral en un bebé y posición de inhalación en un niño mayor. Colocarse en buena posición: Usted necesita colocarse al lado de la cabeza del bebé o niño para utlizar la bolsa de eventilación adecuadamente. Esta posición le permite sostener la mascarilla en la cara del niño de manera confortable.

Figura 10: Ventilando a un niño con presión positiva

1. Tamaño y posición correctos 2. La mascarilla es demasiado grande, sobrepasa el mentón 3. La mascarilla es demasiado pequeña, no cubre las fosas nasales 4. La mascarilla es demasiado grande, cubre los ojos

Figura 11: Cómo elegir el tamaño de mascarilla correcto

COLOCACIÓN DE UNA CÁNULA OROFARÍNGEA (GUEDEL) La cánula orofaríngea o Guedel se puede utilizar en un paciente inconsciente para mejorar la apertura de la vía aérea. Puede no ser tolerada por un paciente que está despierto y puede inducir al ahogamiento o al vómito. Las cánulas Guedel tienen diferentes tamaños (Figura 12). Para conocer el tamaño apropiado de una cánula para el niño, medir desde el centro de los dientes (incisivos) hasta el ángulo de la mandíbula, colocando sobre la cara el lado curvo de la cánula hacia arriba (Figura 13).

Figura 12: Cánulas de Guedel de diferentes tamaños y tipos

Bebé 

Seleccione una cánula del tamaño apropiado



Posicione al niño para abrir la vía aérea (pág. 14), teniendo cuidado de no mover el cuello si sospecha trauma



Utilizando un depresor de lengua, inserte la cánula orofaríngea con el lado convexo hacia arriba (Figura 14)



Vuelva a controlar la apertura de la vía aérea



De ser necesario, utilice una cánula de distinto tamaño o vuelva a colocarla



Administre oxígeno

Niño 

Seleccione una cánula orofaríngea del tamaño apropiado

Figura 13: Cómo elegir el tamaño correcto de una cánula

Figura 14: Inserción de una cánula en un bebé. Lado convexo hacia arriba

19

MÓDULO DOS - VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN



Abra la vía aérea del niño teniendo cuidado de no mover el cuello si sospecha trauma



Utilizando un depresor de lengua, inserte la cánula con “el lado superior hacia abajo” (lado cóncavo hacia arriba) hasta que la punta toque el paladar blando



Gírela 180° y deslícela sobre la lengua



Vuelva a controlar la apertura de la vía aérea



De ser necesario, utilice una cánula de distinto tamaño o vuelva a colocarla



Administre oxígeno

Lado cóncavo hacia arriba

Girar la cánula

Lado cóncavo hacia arriba

Girar la cánula

Figura 15: Inserción de una cánula orofaríngea en un niño mayor

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

Figura 16: Concentrador de oxígeno

Siempre debe administrar oxígeno a todos los niños que tengan problemas con la vía aérea o la respiración; luego continúe evaluando los otros problemas. La cianosis central en el niño es un signo de mala oxigenación por lo que necesita oxígeno de forma urgente; no obstante, es posible que los niños anémicos y con mala oxigenación no muestren cianosis pero también necesitan oxígeno. Muchos niños con dificultad respiratoria grave y/o choque tienen mala oxigenación cerebral y de otros órganos principales y por lo tanto, se beneficiarán con el oxígeno. La saturación de oxígeno (SpO2) puede medirse en el niño con un oxímetro de pulso inmediatamente a su ingreso. Saturaciones menores a 92% requieren terapia con oxígeno.

Fuentes de oxígeno para tratar hipoxemia

Figura 17: Tanque de oxígeno

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Hay dos fuentes posibles de oxígeno: los concentradores de oxígeno (vea la Figura 16) y los tanques (o cilindros) cargados de oxígeno (vea la Figura 17):  Los concentradores de oxígeno bombean el aire del ambiente a través de un colector de zeolita para retirar nitrógeno y concentrar el oxígeno. El dispositivo es de costo moderado, requiere poco mantenimiento y, una vez comprado, produce oxígeno continuamente a bajo costo. Requiere un suministro continuo de electricidad para operar la bomba.

CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS



Los tanques (o cilindros) de oxígeno son fáciles de usar, requieren sólo un flujómetro y tubería apropiada y puede funcionar aún sin suministro eléctrico. Sin embargo, el oxígeno en tanque es costoso y mantener un suministro constante es a menudo difícil, especialmente en hospitales y centros de salud periféricos.

Métodos de administración de oxígeno Se recomiendan dos métodos para administrar oxígeno en caso de emergencia: cánulas nasales y cánulas nasofaríngeas. Las cánulas nasales son los mejores para administrar oxígeno a bebés y niños con crup grave o tos ferina; no utilice cánulas nasofaríngeas, ya que provocan paroxismos de tos. Un método alternativo en caso de emergencia es el uso de mascarilla pero requiere mayor velocidad de flujo. Por lo tanto, no es adecuada para su administración permanente en la emergencia, ya que desperdicia un valioso recurso. Es importante tener el equipo apropiado para controlar la velocidad del flujo de oxígeno (0.5-2 litros/minuto).



Las cánulas nasales (Figura 18), son tubos cortos que se insertan en los orificios nasales. Deben colocarse justo dentro del orificio y asegurarlos con un trozo de cinta adhesiva sobre las mejillas cerca de la nariz (Figura 19). Debe tener cuidado de mantener los orificios limpios de mucosidad, pues puede bloquear el flujo de oxígeno. Una vez colocados, se establece una velocidad de flujo de 0.5-1 litro/minuto en bebés y 1-2 litros/minuto en niños mayores, con lo cual se está administrando una concentración de oxígeno en el aire inspirado de 30-35%. Las cánulas tienen diferentes tamaños y distancia entre los tubos para adultos y niños. Si sólo tiene cánulas de tamaño para adultos y los tubos de salida están demasiado alejados para que entren en los orificios nasales del niño, corte las salidas de los tubos y dirija el flujo de oxígeno directamente a los orificios nasales del niño.



A Cánula nasal para bebés B Cánula nasal para adultos Nota: la distancia entre los tubos de salida es mayor y las cánulas son más anchas C Cánulas nasales unidas para adultos con un conector entre dos piezas separadas de cánula

Figura 18: Cánulas nasales con tubos

Una cánula nasofaríngea está compuesta por tubos de tamaño 6 u 8 F, al igual que las sondas nasogástricas o el catéter de succión. Los tubos se insertan en cada orificio nasal del niño a una distancia equivalente a la distancia entre el orificio nasal y la parte interior de la ceja (Figura 20). Luego debe asegurarlos firmemente utilizando cinta adhesiva y conectarlos a la fuente de oxígeno. La punta de la cánula NO debe estar visible debajo de la úvula. Una vez colocada, se establece una velocidad de flujo de 0.5-1 litro/minuto para bebés y 1-2 litros/minuto para niños mayores, con lo cual se está administrando una concentración de oxígeno en el aire inspirado de 45-60%.

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MÓDULO DOS - VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN

Figura 19:

Figura 20:

Cánulas nasales colocados y asegurados correctamente

Posición correcta de la cánula nasofaríngea (vista cruzada)

Práctica (utilizando el equipo)

RESUMEN

En este punto es importante que se familiarice con el equipo en su propio servicio de salud. Debe poder armar y tener lista para usarse la bolsa autoinflable. Debe poder operar un tanque de oxígeno o concentrador de oxígeno. Averigüe cuáles son los tamaños de las mascarillas que hay disponibles y probarlas en pacientes reales para obtener una idea del tamaño que se adapta a cada grupo de edad. También puede practicar las posiciones para abrir la vía aérea en bebés y niños mayores.

Para evaluar la vía aérea y la respiración necesita saber: 

¿Está el niño respirando?



¿Está la vía aérea obstruida?



¿Está el niño cianótico?



¿Hay signos de dificultad respiratoria grave?

Si el paciente no está respirando, usted necesita: 

Abrir la vía aérea



Extraer cuerpos extraños



Ventilar con bolsa autoinflable y mascarilla (ambú)

En todos los casos de problemas en la vía aérea o la respiración: 

22

Administre oxígeno: 0.5-1 litro/min ( 12 meses a 5 años).

Continúe con 5-10 mL/kg/h de ReSoMal para las próximas 4-10 horas.

Reevalúe al niño cada 1-2 horas. Si la condición no mejora, administre líquidos intravenosos más rápidamente. También administre sales de rehidratación oral (SRO) (aproximadamente de 5 mL/kg/h) apenas el niño pueda beber; esto generalmente sucede: 

luego de 3-4 horas (en bebés ≤ 12 meses);



luego de 1-2 horas (en niños);

Aconseje a la madre para que siga amamantando a su bebé

Reevalúe luego de 6 horas (bebés) y luego de 3 horas (niños)

  

¿Tiene el niño las manos calientes? ¿El llenado capilar tarda más de 3 segundos? ¿Es el pulso débil y rápido?

¿Está el niño en choque? SI ESTÁ EN CHOQUE Si el niño NO tiene desnutrición grave  Detenga cualquier sangrado  Administre oxígeno  Mantenga al niño tibio  Administre un bolus de líquidos por vía intravenosa

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Si el niño TIENE desnutrición grave  Detenga cualquier sangrado  Administre oxígeno  Mantenga al niño tibio  Administre líquidos intravenosos.  El momento que no este en choque, observe si el niño puede beber o se le puede colocar una sonda nasogástrica.

RESUMEN

Evaluación de todos los niños

CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

PREGUNTAS DE EVALUACIÓN: CIRCULACIÓN

PREGUNTAS DE EVALUACIÓN: CIRCULACIÓN Responda todas las preguntas de esta página en los espacios provistos. Si tiene algún problema, solicite ayuda a uno de los facilitadores. 1. Defina un tiempo de llenado capilar normal.

2. Si no puede sentir el pulso radial en un niño mayor, ¿qué pulso debe buscar después?

3. Nombre los dos tipos de líquidos que puede administrar para tratar inicialmente el choque.

4. ¿Qué líquido administraría a un niño en choque con signos de desnutrición grave?

5. ¿Qué volumen de líquido administraría a un niño de un año bien nutrido que pesa 11 kg y que está en choque?

6. ¿Cuántas veces puede administrar un bolus de líquido para niños en choque un trabajador de la salud con más experiencia?

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MÓDULO TRES - CIRCULACIÓN

8. Durante la clasificación de un niño de 18 meses bien nutrido descubre que sus manos están frías. ¿Qué debe hacer luego?

9. Durante la clasificación de un niño de 10 años que fue ingresado urgentemente a la sala de emergencias luego de haber caído de una palmera media hora antes, descubre que sus manos están frías y que el llenado capilar tarda más de tres segundos. ¿Qué debe hacer luego?

10. ¿Cuáles son dos contraindicaciones para realizar una infusión intraósea?

11. ¿Puede administrar sangre y un antibiótico a través de una infusión intraósea?

12. Un bebé de cuatro meses llega al hospital con fiebre, respiración rápida (> 60 RPM) y no quiere mamar. Ha tenido dos episodios de vómitos y diarrea. Pesa 5 kg. Sus manos están frías. Su llenado capilar tarda 6 segundos. El pulso femoral es palpable, rápido y débil. No hay retracción subcostal ni ruidos respiratorios anormales. ¿Cómo clasifica a este bebé? ¿Cómo trata a este bebé?

32

PREGUNTAS DE EVALUACIÓN: CIRCULACIÓN

PREGUNTAS DE EVALUACIÓN: CIRCULACIÓN

7. Durante la clasificación de una niña de dos años descubre que sus manos están calientes, ¿qué debe hacer luego?

Módulo cuatro

Coma y convulsión

Veremos aquí el segundo y el tercer componente en los que la C representa “Coma y Convulsión”.

A

Vía aérea

B

Respiración (grave)

C

Circulación

Los siguientes signos indican estado neurológico alterado: inconsciente, coma y convulsiones.

Coma

Evaluación de coma y convulsión

Deshidratación (grave)

Convulsión

D

Para evaluar el estado neurológico del niño necesita saber si: 

El niño está en coma



El niño está convulsionando

Un niño que está despierto y alerta o que está jugando y hablando, obviamente no tiene un nivel peligroso o alterado de consciencia

Tabla 5:

Evaluación y tratamiento de coma y convulsión EVALUAR

CLASIFICAR

 Inconsciente o Coma, o  Está convulsionando (en este momento)

Com

TRATAMIENTO  

COMA

Con CONVULSIÓN

  

Maneje la vía aérea Posicione al niño (si supone trauma de cráneo o cuello, estabilice el cuello primero) Administre oxígeno Administre glucosa por vía intravenosa Si está convulsionando, administre diazepam por vía rectal o intravenosa o paraldehido por vía rectal

¿ESTÁ EL NIÑO EN COMA? Un niño que está despierto está obviamente consciente y puede avanzar hacia el próximo componente de la evaluación. Si el niño está dormido, pregunte a la madre si el niño sólo está durmiendo. Si hay duda, necesita evaluar el nivel de su estado de consciencia:

33

MÓDULO CUATRO - COMA Y CONVULSIÓN

Trate de despertarlo hablándole; por ejemplo, diga su nombre en voz alta. Si el niño no responde a esto sacúdalo suavemente. Una pequeña sacudida en el brazo o la pierna debe ser suficiente para despertar a un niño dormido. No mueva el cuello del niño. Si no tiene éxito, apriete firmemente en el nacimiento de una uña, lo suficiente para causar un poco de dolor. Si el niño no responde a la voz, al ser sacudido o al dolor, está inconsciente. Para evaluar el nivel de consciencia de un niño se utiliza una escala sencilla: A L I C

Alerta, Letárgico ¿Responde el niño a la voz?, Inconsciente ¿Responde el niño al dolor? Coma, El niño no responde a la voz, a ser sacudido, ni al dolor.

Un niño que no está alerta pero responde a la voz está letárgico. Un niño inconsciente puede o no responder al dolor. Un niño en escala de coma “I” o “C” recibirá tratamiento de emergencia por coma. Las evaluaciones y signos mencionados anteriormente están claramente ilustrados en el video. Estas evaluaciones no se pueden demostrar en forma fotográfica; por eso, si no tiene el video o un reproductor de video tendrá que pedir al personal del servicio de salud que le muestre los signos en pacientes reales. Sin embargo, aunque haya visto el video, debe practicar también su evaluación de estado de consciencia en pacientes reales.

¿ESTÁ EL NIÑO CONVULSIONANDO AHORA? Esta evaluación depende de su observación del niño y no de la historia relatada por los padres o cuidadores. Los niños que tienen antecedentes de convulsiones, pero están alertas durante la clasificación, necesitan una historia clínica e investigación completas, pero no tratamiento de emergencia para convulsiones. Hay que ver al niño teniendo una convulsión durante el proceso de clasificación o mientras espera en la consulta externa o emergencia. Puede reconocer una convulsión por la repentina pérdida de conocimiento del niño asociada con movimientos anormales no controlados de los miembros y/o de la cara. Hay contracción de brazos y piernas y movimientos no controlados de los miembros. El niño puede perder control de la vejiga y estar inconsciente durante y después de la convulsión. Algunas veces, en los bebés, los movimientos entrecortados pueden estar ausentes pero puede tener movimientos repetitivos (movimientos faciales anormales como lamerse los labios) y movimientos anormales de los ojos, manos o pies. Tiene que observar al bebé cuidadosamente.

Tratamiento de coma y convulsión El tratamiento de coma y convulsión es similar y se describirán juntos.

34

CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

COMA

CONVULSIÓN

Si el niño está inconsciente, usted debe:

Si el niño está convulsionando ahora, usted debe:



Manejar la vía aérea



Manejar la vía aérea



Posicionar al niño (si existen antecedentes de trauma, estabilice el cuello primero)



Posicionar al niño



Administrar oxígeno



Evaluar para hipoglicemia



Administrar glucosa por vía intravenosa



Administrar un anticonvulsivo



Administrar oxígeno



Evaluar para hipoglicemia



Administrar glucosa por vía intravenosa

▪MANEJO DE LA VÍA AÉREA Coma:El manejo de la vía aérea se hace de la misma manera que cuando se trata a cualquier niño con un problema de la vía aérea o la respiración. Administre oxígeno para este caso de emergencia. Convulsión: Para tratar la vía aérea de un niño convulsionando, no trate de insertar nada en la boca para mantenerla abierta. Si los labios y la lengua no están azules, no intente manejar la vía aérea elevando el mentón o levantando la mandíbula. ▪POSICIÓN DEL NIÑO Coma: Todos niños inconscientes que están respirando y mantienen su vía aérea abierta debe ser colocados en posición de recuperación. Esta posición ayuda a reducir el riesgo de que el vómito ingrese a los pulmones del niño (Figura 27). Sólo debe utilizarse en niños que no han sufrido traumas. Si no se supone trauma de cuello:  Gire al niño sobre un costado para reducir el riesgo de aspiración  Mantenga el cuello levemente extendido y estabilizado, colocando la mejilla sobre una mano  Doble una pierna para estabilizar la posición del cuerpo Si se supone trauma:  Estabilice al niño mientras está apoyado sobre la espalda Figura 27: Posición de recuperación  Use la técnica “maniobra de giro” para girar al niño sobre en un niño inconsciente un costado si el niño está vomitando Convulsión: Si el niño está teniendo una convulsión, no intente sostenerlo hacia abajo o colocarle nada en la boca. Si el niño vomita, gírelo sobre uno Cuando no se puede de sus lados para evitar la aspiración. Si la convulsión se detiene y la vía medir la glucosa en la aérea está permeable, el niño puede ser colocado en posición de sangre, debe suponerse recuperación (Figura 27). que todos los niños en coma o que están teniendo una ▪REVISIÓN DE GLUCOSA EN SANGRE convulsión tienen Coma y convulsión: Si puede obtener de manera rápida los resultados del hipoglicemia y debe nivel de glucosa en la sangre (por ejemplo: con un glucómetro), mídala ser tratada inmediatamente (Figuras 28 y 29).

35

MÓDULO CUATRO - COMA Y CONVULSIÓN

Esta prueba es fácil de realizar. Su departamento necesitará suministros de tiras reactivas para medir el nivel de glucosa en sangre con un glucómetro. Necesitará una gota de sangre, tomada del talón de un bebé o del dedo de un bebé más grande o un niño (Figura 30), limpiando el área de punción con agua y no con alcohol. Se coloca sangre en el extremo de la tira, sobre el área del reactivo, y se deja durante 60 segundos. No es necesario cubrir toda la tira de prueba. Luego de 60 segundos, lave la sangre suavemente con gotas de agua fría o absórbala con un paño. Según las instrucciones de uso de la tira, espere otros 60 segundos y compare el color del área de prueba con la referencia sobre el lateral de la caja, o utilice un lector que funcione con baterías. Figura 28: Tira para glucosa en sangre con escala de color impresa en lacaja

Figura 29: Tira para glucosa en sangre con una máquina de lectura (glucómetro)

Si el nivel de glucosa en la sangre es menor que 50 mg/dl, el niño tiene hipoglicemia y necesita tratamiento. Si compara los límites del código de color, generalmente sólo puede distinguir entre baja y normal. El nivel de glucosa en la sangre de un niño desnutrido tiene que ser mayor que 55 mg/dl. Si el nivel está en el límite o no hay un glucómetro es mejor tratar al niño. A diferencia de los niños bien nutridos, los niños desnutridos no tienen reservas de energía, por ello, en una crisis, no pueden mantener el nivel de glucosa en la sangre. ▪ADMINISTRAR GLUCOSA POR VÍA INTRAVENOSA

Coma y convulsión  Canalice con cánula intravenosa y extraiga sangre para análisis de laboratorio de emergencia.  Administre rápidamente 5 mL/kg de solución de glucosa al 10% (vea la Tabla 6, que incluye diluciones de la solución de glucosa al 50% para hacer la solución de 10% y el Cuadro 9 en el Anexo 3).  Vuelva a revisar la glucosa en la sangre a los 30 minutos. Si todavía está baja, repita 5 mL/kg de glucosa al 10%.  Alimente al niño cuando vuelva a estar consciente.

Figura 30: Áreas adecuadas para la punción del talón de un bebé

Si el niño no puede alimentarse sin peligro de aspiración, administre:  Líquido intravenoso que contenga glucosa al 5-10%, o  Leche o solución azucarada por vía nasogástrica. Para hacer la solución azucarada, disuelva cuatro cucharaditas de azúcar (20 gr) en una taza de 200 mL de agua limpia. Esta es una norma clínica útil para una situación de emergencia, en la que posiblemente no tenga la oportunidad de pesar al niño. Puede ser útil colgarla en la pared de la emergencia. Tabla 6: Cantidad

de glucosa que debe administrar por edad

Edad/peso

Cantidad de glucosa al 10% para administrar como bolus (5 mL/kg)

Para hacer una solución de glucosa al 10% usando una solución de glucosa al 50% Cantidad de glucosa al 50%

Más agua esterilizada

Menos de 2 meses (