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¿Qué es la reumatología? a. Características del dolor articular b. Información dirigida al paciente con artritis reumatoide c. ¿Qué es la artritis reumatoide? d. ¿A quién le da artritis reumatoide? e. ¿Qué causa la artritis reumatoide? f. ¿Cómo puedo saber si tengo artritis reumatoide? g. ¿Cómo se diagnostica la artritis reumatoide? h. ¿Cuál es el objetivo y tratamiento para la artritis reumatoide? i. Cambios en el estilo de vida j. Medicamentos k. Controles y seguimientos (citas) l. Cirugía m. ¿Qué sucede cuando la artritis reumatoide empeora o no se trata? Gota a. ¿Qué es la gota? b. Episodios agudos c. ¿Qué puede desencadenar un episodio agudo de gota? d. Formación de tofos e. Otros problemas que puede producir la gota en el cuerpo f. ¿A quiénes les da gota? g. Diagnóstico h. Tratamiento i. Medicamentos Osteoartrosis a. ¿Qué es la osteoartrosis? b. ¿Qué pasa con nuestras articulaciones en la osteoartrosis? c. Síntomas d. ¿Qué causa la artrosis? e. ¿Cómo se diagnostica la osteoartrosis? f. ¿Cómo se trata la osteoartrosis g. Medicamentos h. Cirugía Artritis idiopática juvenil (AIJ) a. Generalidades b. Epidemiología c. Síntomas y signos d. Tratamiento e. Recomendaciones MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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f. Artritis psoriática g. ¿Qué es la artritis psoriática? h. Epidemiología i. Tratamiento j. Recomendaciones Ejercicio - inmunidad y reumatología a. ¿Qué es la reumatología? b. ¿Qué es la inmunidad? c. ¿Qué es la inmunidad innata y adaptativa? d. ¿Qué tipos de ejercicios existen? e. ¿Cuáles son los beneficios del ejercicio en la respuesta inmune y las enfermedades reumáticas? f. ¿Cuáles son las recomendaciones de actividad física? Generalidades sobre la enfermedad ¿Cómo se clasifica clínicamente la enfermedad? ¿Por qué se presenta la enfermedad? ¿Cómo se hace el diagnóstico? Epidemiología de la esclerodermia ¿Cuáles son los signos y síntomas de la enfermedad? Tratamiento de la esclerodermia Recomendaciones Enfermedades reumáticas y embarazo a. Generalidades b. Planeación y consejería preconcepcional c. ¿Puede el embarazo agravar mi enfermedad y mi enfermedad afectar el embarazo? d. Artritis reumatoide e. Lupus eritematoso sistémico 26 f. Síndrome antifosfolípido g. Consejería prenatal, factores a considerar Espondiloartritis a. ¿Qué son las espondiloartritis? b. Epidemiología c. Tratamiento d. Recomendaciones Miopatías inflamatorias a. ¿Qué son las miopatías inflamatorias? b. ¿Qué las produce? c. ¿A quién le puede dar? MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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d. ¿Cómo se manifiestan? e. Clasificación f. ¿Cómo se diagnostica? g. ¿Cómo se tratan las miopatías? h. Viviendo con miopatías Osteoporosis a. Generalidades b. Epidemiología c. ¿Quiénes están en riesgo? d. Signos y síntomas e. Diagnóstico f. Tratamiento g. Recomendaciones Síndrome de Sjögren a. Generalidades b. Epidemiología 38 c. Síntomas y signos d. Tratamiento e. Recomendaciones f. Vasculitis ANCA positivo g. Generalidades h. Epidemilogía i. Signos y síntomas j. Tratamiento k. Recomendaciones Lupus eritematoso sistémico juvenil a. Generalidades b. Epidemiología c. Síntomas y signos d. Tratamiento e. Recomendaciones Tratamiento de lupus eritematoso sistémico a. Recomendaciones b. Seguimiento de la enfermedad c. Medicamentos de uso frecuente en enfermedades reumatológicas d. A. Medicamentos que disminuyen el dolor y esteroides e. B. Medicamentos que actúan sobre el desarrollo de la enfermedad y la modifican Derechos Deberes MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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ASOCIACION COLOMBIANA DE REUMATOLOGIA MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES ¿Qué es la reumatología? Juan Camilo Rueda Medicina Interna Fellow de Reumatología Universidad de la Sabana

La reumatología es una especialidad médica que se ocupa del estudio, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades osteomusculoarticulares y de las enfermedades autoinmunes sistémicas. Las enfermedades reumáticas abarcan más de cien entidades que incluyen las artritis, las enfermedades reumáticas autoinmunes y los reumatismos de partes blandas, entre otros. Las artritis –más de 50 tipos– se caracterizan por dolor e inflamación de las articulaciones. Las diferencias en las características del dolor, las articulaciones afectadas y la presencia de otros síntomas permiten al reumatólogo establecer el tipo de artritis que tiene cada paciente. Esto es crucial, ya que el tratamiento y el pronóstico de las diferentes artritis no son iguales. Solo un reumatólogo, por su preparación, está capacitado para esto. Dentro de las artritis, la osteoartritis, conocida también como osteoartrosis, es la más frecuente. En su origen intervienen el envejecimiento y la herencia. Es la enfermedad reumática más frecuente y afecta especialmente a mayores de 50 años. La artritis reumatoide es probablemente la artritis más conocida, pues por su severidad lleva a deformidades, discapacidad e inclusive invalidez. Además, este tipo de artritis puede afectar órganos diferentes a las articulaciones como pulmones, nervios periféricos y corazón, entre otros. Es una enfermedad autoinmune y se requiere una predisposición genética para desarrollarla. También hay artritis por depósito de cristales de urato monosódico como la gota, o por depósito de cristales de pirofosfato de calcio, como la pseudogota. Diferentes tipos de gérmenes como bacterias, virus u hongos pueden llegar a las articulaciones y producir artritis infecciosas, siendo el cuadro clínico, su tratamiento y pronóstico diferentes, dependiendo del agente infeccioso y del huésped.

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Algunas personas pueden desarrollar artritis después del proceso infeccioso; son las llamadas artritis reactivas. Como mencionamos, los reumatólogos son los médicos que se encargan del tratamiento de las enfermedades autoinmunes reumáticas, también llamadas enfermedades del tejido conectivo, conocidas anteriormente como “colagenosis”. Dentro de estas se incluyen el lupus eritematoso sistémico, la esclerosis sistémica o esclerodermia, el síndrome de Sjögren y la dermatomiositis, entre otras. En estas enfermedades el sistema inmune o de defensa sufre un desarreglo y ataca al propio organismo (autoinmunidad). Múltiples órganos pueden afectarse, su tratamiento es complejo y se utilizan muchas veces medicamentos con algunos efectos secundarios de importancia que pueden poner en riesgo el paciente y que deben conocerse con claridad antes de su inicio. Los llamados “reumatismos” de partes blandas afectan a músculos, tendones, ligamentos y bursas. Pueden asociarse a cuadros generalizados de dolor, como la fibromialgia, que además se acompaña de cansancio y sueño no reparador. Sin embargo, la mayoría de estas entidades se asocia a dolor localizado como las tendinitis y las bursitis. Además de las enfermedades antes mencionadas, hay otro gran número de enfermedades reumáticas menos frecuentes. La reumatología es la especialidad que más ha investigado en las llamadas enfermedades autoinmunes y un gran número de reumatólogos participa en proyectos de investigación. Muchos de los avances en reumatología han servido para el entendimiento de enfermedades no reumáticas y para el avance terapéutico en estas. Características del dolor articular Juan Camilo Rueda Medicina Interna Fellow de Reumatología Universidad de la Sabana

El dolor articular es el principal síntoma de la mayoría de las enfermedades reumáticas; es muy importante para el reumatólogo que el paciente sea lo más claro y preciso al describir su dolor. El especialista hará preguntas para tratar de definir lo mejor posible las características del dolor, ya que estas pueden ser la clave para establecer el diagnóstico correcto. Dentro de las características importantes tenemos las siguientes: 1. Tiempo de evolución del dolor, es decir, hace cuanto empezó: Horas, días, meses o años. MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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2. Duración de los episodios: Minutos, horas, días, semanas. 3. Patrón del dolor: Continuo o intermitente. Es de predominio matinal, vesperal o nocturno. Si inició en una articulación y luego se sumaron otras. Si el dolor “migra” o “salta” de una articulación a otra. 4. Factores que empeoran o mejoran el dolor: El reposo, la actividad, la posición, etc. 5. Localización del dolor: Debe ser lo más precisa posible; las frases “me duele todo”, “tengo todas articulaciones adoloridas” por lo general no ayudan a un diagnóstico adecuado. Se debe establecer cuál o cuáles articulaciones duelen y cuáles no. Ciertas articulaciones se afectan en unas enfermedades y otras no; por esto es muy importante precisar la localización del dolor, así como si este se irradia, o sea, si se siente dolor en otra parte. 6. Tipo de dolor: Si es como un peso, o una punzada o tipo ardor como una quemadura, puede ser de vital importancia para definir el tipo de enfermedad reumática. 7. Síntomas que acompañan al dolor tales como: Presencia de inflamación, enrojecimiento, hormigueos, lesiones de la piel, fiebre, tos, diarrea, ojo rojo, entre otros, son muy importantes para establecer el diagnóstico correcto. 8. El efecto que han tenido tratamientos previos en la intensidad y persistencia del dolor; es útil que el paciente lleve el listado de medicamentos y que diga el efecto que percibió con cada uno de ellos, y además si presentó algún efecto adverso con estos. Información dirigida al paciente con artritis reumatoide José Alex Casallas Osorio Medicina Interna Fellow de Reumatología Universidad Nacional

El contenido presentado a continuación no tiene por objeto remplazar la consulta, el concepto o el tratamiento que da un médico reumatólogo, ni mucho menos sustituirlo. Siempre se debe pedir la opinión del médico reumatólogo con respecto a cualquier pregunta o duda sobre su patología. ¿Qué es la artritis reumatoide? La artritis reumatoide es una enfermedad que ataca y afecta las articulaciones o coyunturas. Causa dolor, hinchazón y rigidez, o entumecimiento para moverse. Generalmente, afecta a más de una articulación y a ambos lados del cuerpo, tanto derecho como izquierdo. Las personas, adicionalmente, pueden tener síntomas como malestar, cansancio, fiebre y limitaciones para trabajar o realizar sus actividades habituales de la vida diaria. La enfermedad puede presentarse desde una forma leve con tiempos de mejoría y otras épocas en que empeora. En los casos MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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graves, la enfermedad puede progresar y causar daño, deformidad y dejar inutilizables las articulaciones afectadas. ¿A quién le da artritis reumatoide? A cualquier persona le puede dar artritis reumatoide, aunque ocurre con más frecuencia en las mujeres. La artritis reumatoide comienza a menudo a la mediana edad (35-40 años) y es más común en los adultos. ¿Qué causa la artritis reumatoide? No se conoce la causa exacta de la artritis reumatoide. Pero se sabe que en la artritis reumatoide el sistema inmunitario o “las defensas” atacan a los tejidos de su propio cuerpo (autoinmune), en este caso las articulaciones. Las “defensas” son un sistema que en condiciones normales nos protegen de las infecciones como las gripas o cuando, por ejemplo, tenemos una herida. Por razones que no conocemos, esas defensas se vuelven en contra de nosotros y atacan las articulaciones y producen la artritis. Las investigaciones apuntan a factores que pueden ser la causa, como la mayor frecuencia en familiares (genética), el medioambiente (fumar, contaminación) y las hormonas (más en mujeres). ¿Cómo puedo saber si tengo artritis reumatoide? ¿Cómo se diagnostica la artritis reumatoide? Su médico general, familiar, internista o reumatólogo puede diagnosticar esta enfermedad. Usted consultará a su médico si presenta dolor que suele empezar afectando las articulaciones pequeñas de los dedos de las manos, los pies y las muñecas. Como lo habíamos dicho suele afectar ambos lados del cuerpo. La artritis reumatoide puede ser difícil de diagnosticar porque no existe una prueba específica para determinar la enfermedad; además, los síntomas pueden ser muy parecidos a los de otras enfermedades de las articulaciones y puede tomar algún tiempo para que se presente el cuadro completo con todos los síntomas. Para poder diagnosticar la enfermedad los médicos usan la historia clínica, el examen completo de su cuerpo, las radiografías y los análisis de laboratorio. ¿Cuál es el objetivo y tratamiento para la artritis reumatoide? Los reumatólogos tenemos varios objetivos con el tratamiento: • Disminuir o quitar el dolor. • Disminuir o quitar la hinchazón o inflamación. • Detener o reducir el daño en la articulación. MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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Mejorar la calidad de vida (que las personas se sientan mejor). Que la persona esté activa familiar y socialmente (no incapacitada).

Para lograr esos objetivos puede llegar a ser necesario el uso de varios medicamentos en combinación, junto con la educación al paciente, cambios de estilo de vida, control programado de la evolución de la enfermedad y de la tolerancia a las terapias, y en ciertos casos, procedimientos quirúrgicos. A continuación destacamos los siguientes: Cambios en el estilo de vida Son cambios para cuidarse usted mismo, como reducir el estrés, no fumar, consumir una dieta saludable y seguir las recomendaciones de actividad física estipuladas por su médico. No existe una dieta específica en el tratamiento, en términos generales debe ser una dieta saludable. Se debe evitar la inactividad física (a pesar de tener la articulación inflamada). La inactividad debilita los músculos y las articulaciones se vuelven más rígidas de lo que estaban. Cuando se esté muy sintomático se deben realizar movimientos tranquilos y suaves de la articulación. El médico que le puede prescribir su actividad física con precisión generalmente es un fisiatra. Medicamentos Todas las personas con artritis reumatoide deben tomar medicamentos. Estos se usan para aliviar el dolor, reducir la hinchazón o inflamación y para prevenir que la enfermedad progrese. Usted y su médico deben llegar a un acuerdo sobre el uso de los medicamentos de acuerdo a su salud general, la gravedad de la artritis reumatoide, sus factores de riesgo de progresión, la eficacia, el costo, los efectos secundarios, las otras enfermedades que presente y condiciones especiales como edad fértil (poder estar en embarazo). Controles y seguimientos (citas) Las visitas o citas de control son importantes porque en estas el médico y usted pueden valorar y dialogar sobre si la enfermedad ha mejorado o empeorado, si los medicamentos están logrando su efecto de beneficio o si presenta efectos secundarios, hacer variaciones en el tratamiento, revisar los análisis de laboratorio de sangre, radiografías y medir y conocer la actividad de su enfermedad. Cirugía No es para todos los pacientes, es para una minoría. Generalmente, cuando ya existe un daño grave en la articulación, se puede considerar una cirugía, realizada por un cirujano especializado, cuyo objetivo es reducir el dolor o hacer que la articulación funcione mejor, aunque la cirugía no cura la enfermedad.

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¿Qué sucede cuando la artritis reumatoide empeora o no se trata? A nivel articular se pude causar un daño severo con deformidad e inutilización de la articulación o articulaciones afectadas. Pero además, la artritis reumatoide puede causar problemas en otras partes del cuerpo, como el corazón, los pulmones o los ojos. Los pacientes con artritis reumatoide tienen un riesgo aumentado de presentar enfermedades cardiovasculares como los infartos al corazón. Su médico tratante no tiene manera de conocer con certeza qué personas tendrán la progresión de la enfermedad en el futuro a estos compromisos mencionados. Lecturas recomendadas Centro Nacional de Distribución de Información del Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Músculo esqueléticas y de la Piel (NIAMS, por sus siglas en inglés) Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en inglés). ¿Qué es la artritis reumatoide? 2015 [cited 2015 02/12]. Available from: http://www.niams.nih.gov Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR, Bykerk V, Dougados M, Emery P, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Annals of the rheumatic diseases 2015.

Gota Viviana Parra Medicina Interna, Reumatología - Universidad de la Sabana

¿Qué es la gota? La gota es una forma de artritis que ocasiona episodios de dolor, repentinos e intensos, sensación de calor, hinchazón y enrojecimiento de la articulación. Casi siempre afecta una sola articulación pero cuando se vuelve crónica puede afectar a varias. Con mayor frecuencia aqueja la articulación del dedo grande del pie, aunque también el tobillo y la rodilla.

El dolor y la hinchazón son producto del aumento de una sustancia en el cuerpo que se llama acido úrico en la sangre, el cual, cuando está en grandes cantidades se organiza en forma de cristales filudos provocando dolor e hinchazón de la articulación.

El acido úrico es una sustancia que se forma normalmente en el cuerpo cuando descomponemos, a partir de algunos alimentos, las purinas; el ácido úrico se disuelve en la sangre y va a los riñones y se excreta por la orina. En la gota, los niveles de aácido úrico son muy altos en la sangre. Sin embargo, es importante recalcar que no todos los pacientes con ácido úrico alto sufrirán de gota.

La gota usualmente se presenta de 3 maneras:

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1. Dolor e hinchazón repentina de una articulación, que generalmente desaparece a los 5 a 8 días. 2. Períodos sin ningún síntoma, seguido de nuevos ataques de gota de aparición repentina. 3. Después de algunos años, si no se trata la gota, puede seguir un cuadro de hinchazón persistente, rigidez y dolor que puede ser leve a moderado en una o varias articulaciones y los cristales de acido úrico pueden formar grandes depósitos debajo de la piel llamados tofos gotosos.

La gota no afecta a todos por igual, algunas personas tienen un único episodio, sin que jamás se le vuelvan a afectar otras articulaciones. Otras tienen episodios frecuentes y dolorosos, acompañados de rigidez y daño prolongados en la articulación. Vamos a aclarar un poco más cómo son los episodios agudos, los tofos y qué otros problemas en el cuerpo nos produce la gota si no la tratamos a tiempo. Episodios agudos Los episodios de gota generalmente se desarrollan muy rápido. El primer ataque suele presentarse durante la noche, con dolor muy intenso en la articulación que se caracteriza por: •

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Dolor muy intenso e hinchazón súbitos de la articulación que también se presenta al tocar el área afectada. Cambios en la piel como color rojo o incluso levemente morado alrededor de la articulación.

Como lo dijimos anteriormente, los dolores de la gota pueden durar solo una semana pero si no se tratan con los medicamentos adecuados pueden seguirse presentando, dañando la articulación y limitando su movilidad. ¿Qué puede desencadenar un episodio agudo de gota? • •

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Trauma en la articulación. Comer alimentos ricos en proteínas como carnes rojas o encurtidos (estos luego se convierten en purinas). Consumo de alcohol. El estrés en el cuerpo que provoca una cirugía o una enfermedad grave o repentina. Consumo de ciertos medicamentos como los diuréticos o dietas muy estrictas para adelgazar. Tratamientos para el cáncer como la quimioterapia.

Formación de tofos Al cabo de varios años, los cristales que se forman de ácido úrico pueden acumularse en las articulaciones y en los tejidos alrededor de la articulación, estos depósitos se llaman tofos gotosos. Estos tofos suelen verse en los sitios donde hubo ataques de gota anteriormente como por ejemplo sobre los dedos de la mano, de los pies y debajo de la piel o incluso en las orejas.

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Otros problemas que puede producir la gota en el cuerpo Los cristales de ácido úrico también pueden formar cálculos en los riñones. Los factores por los que se forman estos cálculos son muchos, como por ejemplo, no beber suficiente líquido. Estos cálculos renales pueden causar un dolor muy intenso en la zona de los riñones o en la ingle y pueden provocar infección de la orina, sangre en la orina y fiebre. La gota también se asocia a un aumento de la presión arterial, obesidad, diabetes mellitus y con daño crónico del riñón que incluso pueden llevar a diálisis. ¿A quiénes les da gota? Puede presentarse a cualquier edad, tanto en hombres como en mujeres aunque es más frecuente en hombres alrededor de los 30 años, en el caso de las mujeres es luego de los 60 años. Si bien la alimentación y el beber en exceso definitivamente se relacionan con los depósitos de ácido úrico también hay otras causas como las hereditarias y las secundarias a medicamentos. Diagnóstico Inicialmente su médico realizará el diagnóstico de acuerdo a sus síntomas, el examen físico y con la ayuda de una muestra de sangre y/o de orina para medir el ácido úrico. Un nivel elevado de ácido úrico en la sangre no indica necesariamente que usted tenga gota, al igual que el tener un nivel normal de ácido úrico no descarta el diagnóstico.

Algunas veces es posible extraer líquido de la articulación inflamada y así confirmar por medio del microscopio los cristales de ácido úrico, los cuales son el indicador más claro de que usted tiene gota. Tratamiento Siempre que tenga diagnóstico de gota deberá controlar su alimentación, esta es una de las estrategias más importantes en el control de su enfermedad, su médico le orientará respecto al uso de medicamentos ya sea para el manejo de la crisis o para uso crónico. Cumplir con el tratamiento le ayudará a: • • • •

Aliviar el dolor Acortar la duración de la hinchazón durante el episodio repentino de dolor Prevenir nuevos episodios Prevenir el daño articular, formación de tofos y daño renal.

Medicamentos Se individualiza según el paciente y se modifican esporádicamente, siempre recordar que la toma de medicamentos puede tener efectos secundarios, por eso hay que hablar con su médico sobre cualquier síntoma nuevo que tenga (Tabla 1). Tabla 1. Medicamentos.

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Medicamentos para episodios agudos

Medicamentos para controlar los niveles de ácido úrico

En general, se usan antiinflamatorios no esteroideos llamados Estos medicamentos, entre los que se AINES para aliviar el dolor y la hinchazón de un episodio agudo, encuentran Alopurinol y Febuxostat, entre como por ejemplo, el ibuprofeno y el diclofenaco, entre otros. otros, previenen nuevos episodios de gota y tratan y previenen la formación de tofos; sin embargo no alivian el dolor ni la inflamación en Estos medicamentos empiezan a actuar dentro de las primeras crisis agudas. 24 horas de iniciarlos; se deben tomar el tiempo que prescriba su médico ya que a largo plazo pueden causar problemas gástricos, renales o del hígado. Generalmente se toman después del ataque agudo de gota, ya que al principio pueden empeorar los síntomas. Colchicina es otra de las opciones para la crisis de gota, alivia el dolor y la hinchazón en cuadros agudos; sin embargo, puede tener algunos efectos secundarios como diarrea; por eso solo tome las dosis que el médico considere.

Ocasionalmente, se pueden usar corticoides, preferiblemente locales, los cuales deben ser prescritos únicamente por su médico.

Osteoartrosis Viviana Parra Medicina Interna, Reumatología Universidad de la Sabana

¿Qué es la osteoartrosis? La osteoartrosis, también llamada artrosis o enfermedad degenerativa de las articulaciones, es una enfermedad en la que el cartílago se daña. Cuando esto sucede, causa un gran dolor y rigidez de las articulaciones. La artrosis puede afectar cualquier articulación en el cuerpo, por lo general, ocurre en las caderas, rodillas, pies, columna, aunque también en los dedos. Si bien no existe cura para esta enfermedad, seguir instrucciones para prevenir un daño mayor en las articulaciones y un tratamiento adecuado puede ayudar a aliviar los síntomas. Recuerde, usted puede hacer muchas cosas para manejar el dolor y la rigidez, y seguir manteniendo una vida activa.

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¿Qué pasa con nuestras articulaciones en la osteoartrosis? Cuando la articulación está sana, cada superficie de los huesos en contacto está cubierta por un tipo de tejido gomoso llamado cartílago. El cartílago funciona como cojín o colchón amortiguando los golpes en la articulación con el movimiento. El desgaste del cartílago y del hueso de la articulación ocurre en varias fases: 1. La superficie lisa del cartílago se vuelve suave y se desgasta. 2. Con el tiempo, porciones del cartílago pueden desgastarse completamente. Sin este amortiguador o colchón, se produce el roce continuo de la superficie de los huesos produciendo dolor. 3. Al desgastarse el cartílago, el hueso puede perder su forma normal. Las puntas del hueso se engrosan formando espículas o crecimientos óseos, donde los ligamentos y la cápsula se adhieren al hueso, causando dolor. 4. Se pueden formar quistes en el hueso cerca de la articulación. También puede haber pedacitos de esas espículas que flotan dentro del espacio articular.

Todos estos cambios producen dolor cuando se mueve la articulación. Síntomas La osteoartrosis afecta a cada articulación de manera distinta. Síntomas generales Normalmente las articulaciones afectadas duelen más después de haberlas usado excesivamente o después de largos períodos de inmovilidad. Tal vez se vuelva difícil mover las articulaciones, pero normalmente no son completamente rígidas o la rigidez dura menos de 30 minutos.

En las caderas: Puede sentir dolor en la ingle o en el lado interno del muslo; algunas personas sienten el dolor reflejo en los glúteos, rodillas o a lo largo del muslo, algunas veces el dolor puede producir cojera.

En las rodillas: Puede sentir dolor en el área de la rodilla, también puede tener una sensación de que algo se está raspando en la rodilla o que se le queda atorada o atrancada en una posición. Puede ser doloroso subir y bajar escaleras y si el dolor lo deja hacer ejercicio, los músculos de la rodilla se debilitan aún más.

En los dedos de la mano: El desgaste del cartílago en las articulaciones de los dedos causa que se formen crecimientos óseos o espículas, pueden formarse en la parte final de los dedos o en las articulaciones de la mitad de los dedos, a veces pueden inflamarse y producir dolor intenso.

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En los pies: Puede sentir dolor y sensibilidad en el hueso más grande de la base del dedo gordo a nivel de juanete. Recuerda que usar zapatos apretados, en punta o tacones empeora el dolor. ¿Qué causa la artrosis? Hay varios factores que aumentan el riesgo de desarrollar osteoartrosis: •

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Herencia: Las personas que nacieron con piernas arqueadas o caderas dislocadas tienen la tendencia a desarrollar osteoartrosis. Algunos estudios consideran que las personas que nacieron con cartílago defectuoso, también tienen la tendencia de desarrollar osteoartrosis. Obesidad: Hay evidencia de que el exceso de peso contribuye al desarrollo de la osteoartrosis en la rodilla. Uso excesivo o lesiones: Algunas personas pueden desarrollar osteoartrosis debido al uso excesivo de sus articulaciones (como los atletas o personas que trabajan mucho con sus manos en labores repetitivas o con el exceso de oficio en el hogar) o debido a lesiones.

La tendencia a desarrollar osteoartrosis aumenta con la edad y afecta tanto a los hombres como a las mujeres. Hasta los 45 años, la osteoartrosis es mas común en los hombres, después de los 55 años es más común en las mujeres.

¿Cómo se diagnostica la osteoartrosis? Su doctor le preguntará sobre sus síntomas, si ha tenido alguna lesión o abuso en cualquier articulación durante su vida; después le hará un examen físico cuidadoso, y en algunos casos solicitará unas pruebas complementarias, como por ejemplo: • •

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Rayos X: Pueden mostrar los cambios sufridos por las articulaciones en la osteoartrosis. Extracción de líquido de la articulación: A veces puede necesitarse este examen para descartar otras enfermedades. Pruebas de sangre: También para descartar otros problemas.

¿Cómo se trata la osteoartrosis? Actualmente, no se conoce la cura o la forma de reversar la osteoartrosis; sin embargo, un tratamiento adecuado puede ayudar a disminuir el dolor y la rigidez muscular, y al mismo tiempo mejorar el movimiento y la función de las articulaciones; manejar el sobrepeso es algo fundamental. Siempre debe hacer ejercicio La osteoartrosis es un problema que afecta principalmente el cartílago de la articulación, por lo tanto, hacer ejercicio regularmente es importante para cuidar este cartílago y controlar la osteoartrosis. Sin el movimiento no es posible mantener sano el cartílago y sus articulaciones porque, al no usarlas, se

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vuelven rígidas y más difíciles de mover conforme el cartílago se va degenerando. Además, se debilitan los músculos por falta de ejercicio. Aunque parezca que el mejoramiento es lento, usted apreciará muy buenos resultados si continúa ejercitándose.

Pregunte a su médico cuáles ejercicios debe realizar para empezar un plan de terapia física; los beneficios de un programa adecuado de ejercicio incluyen: • • • • • • •

Mejorar el movimiento Fortalecer a los músculos para estabilizar mejor las articulaciones Mejorar la calidad del descanso durante el sueño Fortalecer el sistema cardiovascular y pulmonar Mejorar la condición física Controlar el peso Mejorar la apariencia personal.

Medicamentos Los principales medicamentos usados en la osteoartrosis buscan controlar el dolor y la inflamación; la mayoría de ellos corresponde a analgésicos como acetaminofén y antiinflamatorios no esteroideos así como analgésicos tópicos. Hay algunos suplementos nutricionales disponibles para el tratamiento de la osteoartritis como la glucosamina y condroitina; sin embargo, no hay evidencia clara de que sean efectivos para el manejo de la enfermedad. De igual manera, algunos medicamentos que se pueden inyectar dentro de la articulación ayudan a controlar los síntomas. Cirugía La mayoría de los pacientes que tiene osteoartrosis no requiere cirugía, esta podría ser útil si existen daños extensos en las articulaciones, dolores persistentes y discapacidad debido a la limitación del movimiento articular.

Artritis idiopática juvenil (AIJ) Christine Vanessa Arango Slingsby Médico Pediatra - Fellow de 1er año de Reumatología pediátrica Universidad El Bosque

Generalidades La artritis idiopática juvenil (AIJ) es la artritis (inflamación articular) de duración mayor a 6 semanas (crónica) y de inicio antes de los 16 años. En el desarrollo de la AIJ participan factores genéticos, eventos desencadenantes (por ejemplo: infecciones, estrés físico) y una alteración en la respuesta inmune (sistema de defensas). En un individuo susceptible, los estímulos producen una respuesta inflamatoria a nivel de las MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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articulaciones, las estructuras periarticulares (ligamentos, tendones), en algunas ocasiones en el ojo o desencadenan una respuesta más severa comprometiendo otros órganos y provocando fiebre. Epidemiología La AIJ es la causa más frecuente de artritis crónica en menores de 16 años. El inicio de la enfermedad puede afectar a niños desde el primer año de edad, así como de cualquier edad, género o raza. Es más frecuente en el género femenino. Síntomas y signos La AIJ es una enfermedad heterogénea (muy variable). Se caracteriza por la presencia de dolor, hinchazón y/o limitación en una o varias articulaciones. Además del compromiso articular, la piel, los ojos y órganos internos se pueden afectar. Esta es la razón por la que se clasifica en 7 subtipos (Tabla 1). Los subtipos de la enfermedad están clasificados a partir del número de articulaciones afectadas (Figura 1), la presencia o ausencia de autoanticuerpos (defensas dirigidas contra lo propio) o ciertos genes (HLAB27) y antecedentes familiares de enfermedades como psoriasis o espondiloartropatías (artritis que afecta las articulaciones de la columna). Tabla 1. Subtipos de artritis idiopática juvenil. Subtipo Oligoarticular • Persistente • Extendida

Características Compromete 4 o menos articulaciones al inicio de la enfermedad. Afecta más al género femenino. La mitad de los pacientes se presentan con compromiso de una articulación, siendo la rodilla la más afectada. Tienen un riesgo alto de desarrollar uveítis. Según el número de articulaciones afectadas en el tiempo se clasifica en persistente o extendida. Alta frecuencias de anticuerpos antinucleares (AAN) positivos.

Poliarticular FR negativa

Se caracteriza por comprometer 5 o más articulaciones al inicio de la enfermedad. Afecta más al género femenino. Puede comprometer articulaciones grandes y pequeñas. No se acompaña de factor reumatoide (FR, autoanticuerpo) positivo. Pueden tener AAN positivos. Se caracteriza por comprometer 5 o más articulaciones al inicio de la enfermedad. Afecta más al género femenino. Las articulaciones de las manos son las más afectadas. Con mayor frecuencia afecta a jóvenes en la preadolescencia y adolescencia. Cursa con FR positivo en 2 tomas. Se caracteriza por artritis en cualquier número de articulaciones, fiebre alta persistente y compromiso en otros órganos como crecimiento de ganglios linfáticos, hígado, bazo, serositis (inflamación de membranas que recubren al corazón, pulmones e intestinos), entre otros. Afecta en igual proporción a niños y niñas. Requiere un reconocimiento y tratamiento oportuno para evitar complicaciones que pueden ser graves.

Poliarticular FR positiva Sistémica

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Artritis relacionada entesitis Psoriásica

No diferenciada

a

Se caracteriza por artritis en cualquier número de articulaciones, entesitis (inflamación del sitio de unión - Monoarticular: 1 articulación. del tendón al hueso), compromiso de la columna vertebral. Es frecuente que estos pacientes tengan el gen HLA B27 positivo pero si es negativo no la descarta. Afecta más al género masculino y generalmente son - Oligoarticular: 4 o menos articulaciones. preadolescentes o adolescentes. Se caracteriza por en cualquier número de articulaciones. Se acompaña de lesiones en la piel y en - artritis Poliarticular: 5 o más articulaciones. las uñas. Es importante el antecedente de psoriasis en la familia. Es más frecuente en niñas. Existen 2 picos de presentación, el primero en niñas pequeñas y el otro en niñas adolescentes quienes cursan con un mayor riesgo de hacer compromiso axial. Pueden tener AAN positivos. No puede clasificarse en ningún subtipo o cumple características de varios.

Figura 1. Figura esquemática de las articulaciones del cuerpo humano (en rojo).

No hay ningún examen que descarte o confirme la enfermedad, por lo tanto, el diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas presentes. Todo paciente debe ser valorado por oftalmología para buscar signos de inflamación dentro del ojo (uveítis) y así mismo deben descartarse otras enfermedades que provoquen artritis. Tratamiento El tratamiento en AIJ tiene como metas a corto plazo aliviar el dolor y controlar la inflamación y a largo plazo mantener el control de la enfermedad, asegurar una adecuada nutrición, mantener la funcionalidad y promover un adecuado desempeño psicosocial. El control adecuado de la inflamación articular es una prioridad porque su persistencia es la responsable del daño articular que induce disminución del movimiento, alteraciones de crecimiento y deformidades en las articulaciones. Así mismo, se debe tratar la inflamación ocular para evitar la pérdida de visión de forma permanente. Las medicaciones usadas en el tratamiento de la AIJ se clasifican en: antiinflamatorias (antiinflamatorios no esteroideos y corticoides) y FARME (fármacos modificadores de la enfermedad) porque tienen el potencial de modificar la respuesta inmune y detener el proceso inflamatorio responsable del daño articular y extraarticular. El Metotrexate es el FARME más usado. En la última década, se han desarrollado nuevos medicamentos (biotecnológicos) que están indicados en los pacientes refractarios al tratamiento convencional (inadecuada respuesta). MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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El reumatólogo evalúa en forma objetiva (clinimetría) y periódica la respuesta al tratamiento y vigila la aparición ocasional de efectos secundarios de la medicación. El tratamiento farmacológico debe ser oportuno (iniciado en forma temprana y constante), dinámico (según el tipo de respuesta observada se realizarán ajustes al tratamiento), individualizado (según la severidad de la artritis, aparición de complicaciones y la respuesta observada) e integral (se refiere a que además de medicaciones se brinde atención a aspectos nutricionales y psicosociales). Recomendaciones Los pacientes con AIJ deben asistir en forma periódica a controles médicos por reumatología. Algunos pacientes requieren además terapias de rehabilitación (fisioterapia, terapia ocupacional), el uso de férulas y otros aditamentos que ayuden a aliviar el dolor y prevenir deformidades. Este tratamiento de rehabilitación también debe ser oportuno y dinámico. Los pacientes con AIJ deben tener controles oftalmológicos periódicos indicados por su reumatólogo y/u oftalmólogo. La actividad física no empeora la enfermedad pero debe ser adaptada dependiendo de la condición física de cada paciente. Lecturas recomendadas http://espanol.arthritis.org/espanol/disease-center/imprimia-un-folleto/dc-artritis-en-ninos/ http://kidshealth.org/parent/en_espanol/medicos/jra_esp.html http://www.niams.nih.gov/Portal_en_espanol/Informacion_de_salud/Artritis/juvenil_artritis_ff_espanol.asp http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Juvenile%20Arthritis%20Spanish.pdf

Artritis psoriática Héctor Hernán Cubides Zapata Medicina Interna Fellow de Reumatología

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Universidad de la Sabana

¿Qué es la artritis psoriática? Es una enfermedad crónica progresiva que afecta las articulaciones (coyunturas), tendones y ligamentos de la columna vertebral lumbar, y también compromete articulaciones, tendones y ligamentos de las manos (incluye uñas), codos, rodillas y pies (Figura 1); los sitios afectados presentan enrojecimiento, calor e hinchazón; hace parte del grupo de las espondiloartropatías y puede presentarse antes, simultáneamente o después del desarrollo de una enfermedad inflamatoria de la piel llamada psoriasis, caracterizada por la existencia de lesiones en la piel que parecen costras blancas descamativas localizadas a nivel de cuero cabelludo, espalda, codos, glúteos y rodillas.

Figura 1. Pies y mano afectados con artritis psoriática.

Epidemiología Esta es una enfermedad inusual que se presenta aproximadamente entre el 0,3 y 1% de la población nacional, se cree que se desarrollan 6 casos nuevos al año por cada 100.000 habitantes y se calcula que entre los pacientes con psoriasis un 7 a un 42% tienen o tendrán artritis psoriática; esta enfermedad afecta por igual a hombres y mujeres, puede desarrollarse en cualquier momento de la vida pero es más probable que aparezca después de los 20 años; si bien no es una enfermedad hereditaria en comparación con la población general, es más probable que la descendencia de los pacientes también desarrollen este tipo de artritis.

Signos y síntomas

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Inflamación de la totalidad de uno de los dedos de las manos o de los pies. Inflamación en el sitio de unión de ligamentos o tendones al hueso. Presencia de hoyos diminutos en las uñas, uñas con manchas blancas, deformidades en las uñas de manos y/o pies. Costras blanquecinas descamativas distribuidas en cuero cabelludo, espalda, glúteos, rodilla, codos. Presencia de hoyos diminutos en las uñas, uñas con manchas blancas, deformidades en las uñas de manos y/o pies. Fatiga, cansancio.

Tratamiento El manejo de esta enfermedad se realizará de manera conjunta entre el médico reumatólogo y el dermatólogo. El reumatólogo prescribirá inicialmente medicamentos antiinflamatorios (Ibuprofeno, Diclofenaco, Naproxeno, Meloxicam, Eterocoxib, Celecoxib) y evaluará su evolución al cabo de tres a seis meses, si sus síntomas persisten iniciará otros medicamentos llamados antirreumáticos (Metotrexate, Leflunomide, Sulfasalazina) y valorará su respuesta al manejo al cabo de tres a seis meses, si su evolución no es satisfactoria el reumatólogo podrá iniciar unos medicamentos llamados biológicos los cuales son relativamente nuevos, algunos son de aplicación en centros especializados para tal fin, otros pueden ser autoadministrados por el paciente, previo entrenamiento en su centro de atención médica. Recomendaciones •

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Debido a la naturaleza crónica y progresiva de esta enfermedad es indispensable un control regular y continuo, atendiendo a las sugerencias de su médico tratante (reumatólogo), con el fin de evitar deformidades articulares y secuelas irreversibles. Esta es una enfermedad relacionada con una mayor probabilidad de desarrollar infarto del corazón y trombosis del cerebro, razón por la cual debe incluir en su cuidado una dieta sana balanceada, un programa regular de ejercicio y evitar el tabaquismo. MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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Ejercicio - inmunidad y reumatología Alex Echeverri García Fellow Reumatología Universidad ICESI - Fundación Valle del Lili

¿Qué es la reumatología? La reumatología es una subespecialidad médica dedicada a los trastornos del aparato locomotor (articulaciones, músculos, tendones, ligamentos, fascias y huesos), tejido conectivo y autoinmunidad (fenómeno en la que el organismo reconoce lo propio como extraño y termina atacándose a sí mismo). Estos trastornos abarcan un gran número de entidades clínicas conocidas como enfermedades reumáticas, algunas de ellas tienen una afectación localizada, con daño especial en un solo órgano (por ejemplo, enfermedad tiroidea autoinmune, síndrome de Sjögren, etc.) y otras un componente más generalizado o sistémico (Lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica, etc.). Todas las enfermedades reumáticas se caracterizan por un estado de inflamación y se asocian a mayor riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular. En la mayoría de estas enfermedades no se han logrado determinar los procesos específicos que las producen, lo cual dificulta su clasificación, tratamiento y estudio. ¿Qué es la inmunidad? Históricamente el término inmunidad ha hecho referencia a la protección frente a la enfermedad (de forma más específica frente a las enfermedades infecciosas). El sistema inmunitario es una red compleja de células, tejidos y órganos que funcionan en equipo para defendernos de lo extraño y a su respuesta conjunta y coordinada se le denomina respuesta inmunitaria. En algunas situaciones, en las que se altera el balance del sistema inmune, estos mecanismos que normalmente nos protegen, también son capaces de provocar lesiones y enfermedad.

¿Qué es la inmunidad innata y adaptativa?

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La respuesta inmunitaria está mediada por las reacciones tempranas de la inmunidad innata y las respuestas tardías de la inmunidad adaptativa. La inmunidad innata, también llamada inmunidad natural o nativa, está presente desde el nacimiento y constituye la primera línea de defensa contra lo extraño. Sus principales componentes son las barreras físicas (como la piel) y las sustancias químicas antimicrobianas (como las enzimas de las lágrimas, saliva, moco, etc.) que impiden que los materiales dañinos ingresen en el cuerpo, ciertos tipos de células con capacidad de estimular la inmunidad y de matar microorganismos (neutrófilos, macrófagos, células dendríticas), proteínas sanguíneas (sistema del complemento) y las citocinas (agentes responsables de la comunicación del sistema inmune). A diferencia de la inmunidad innata, hay otro tipo de respuesta inmunitaria que aumenta en magnitud y en capacidad defensiva con cada exposición a un microbio en particular (se “adapta” a la infección) y se le denomina inmunidad adaptativa o adquirida. Dos de sus principales características son la capacidad de “recordar” al mismo microbio y, de diferenciar lo propio de lo extraño. Sus principales componentes son unas células llamadas linfocitos (principalmente linfocitos B y linfocitos T) y sus productos de secreción (especialmente los anticuerpos y ciertas citocinas). ¿Qué tipos de ejercicios existen? Los ejercicios se pueden agrupar de acuerdo al efecto que tengan sobre el cuerpo humano; se reconocen principalmente 2 tipos: • Aeróbicos: Se refiere al ejercicio que mejora el consumo de oxígeno por el organismo. Por lo general son realizados a una intensidad moderada durante amplios períodos de tiempo, intensidad que puede variar del 50% al 80% del ritmo cardíaco máximo. Ejemplos son el ciclismo, caminar, correr, jugar tenis, etc. • Anaeróbicos: Es el tipo de ejercicio que mejora la potencia y aumenta la masa muscular. Por lo general son ejercicios de corta duración y de alta intensidad. El ejemplo tradicional es alzar pesas.

¿Cuáles son los beneficios del ejercicio en la respuesta inmune y las enfermedades reumáticas?

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Cada vez más se describen los beneficios del ejercicio en múltiples enfermedades, incluyendo enfermedades reumáticas como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide, así como múltiples efectos positivos sobre la respuesta inmune: • Estilos de vida sanos con actividad física regular reduce la inflamación sistémica, siendo benéfico en múltiples enfermedades crónicas (contribuyen a la salud del sistema inmune). • Se ha demostrado la influencia antiinflamatoria de la actividad física en ciertos parámetros de laboratorio (se disminuyen los niveles de proteína C reactiva, leucocitos y citocinas inflamatorias). • Durante cada sesión de ejercicio moderado se produce un aumento en los niveles de anticuerpos, neutrófilos, y otras células del sistema inmune. • Induce cambios en las células inmunes que mejora la vigilancia contra los patógenos. • El ejercicio moderado casi a diario por 12-15 semanas disminuye las infecciones del tracto respiratorio superior en un 25-50% comparado con los individuos sedentarios. • Se produce un efecto antiinflamatorio a través de una reducción en la grasa visceral (“barriga”). • El ejercicio es un componente vital en la rehabilitación integral de los pacientes con artritis reumatoide. ¿Cuáles son las recomendaciones de actividad física? La organización mundial de la salud recomienda realizar 150 minutos por semana de actividad física aeróbica moderada de manera regular. Adicionalmente, ejercicios de estiramiento se deben de realizar al menos 2 días por semana. Esclerosis sistémica (Esclerodermia) Fernando Vela Lozada Medicina Interna Fellow de Reumatología Universidad Nacional Federico Rondón Medicina Interna, Reumatólogía Jefe Servicio de Reumatología Universidad Nacional

Generalidades sobre la enfermedad

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La esclerosis sistémica, también denominada esclerodermia, hace parte de un grupo de enfermedades autoinmunes. Es una rara enfermedad sistémica caracterizada por acartonamiento o endurecimiento de la piel producido por: 1. Depósitos anormales y exceso de proteínas en las capas de la piel. 2. Alteraciones de los vasos sanguíneos principalmente en la capa interna, denominada endotelio. 3. Alterada respuesta inmunológica. En estadios muy tempranos de la enfermedad, se expresan clínicamente como cambios en la coloración de piel, de morado a blanco, ya sea por la exposición al frío o el estrés, y se los denomina como fenómeno de Raynaud el cual puede manifestarse en otros órganos como pulmones, tracto digestivo, riñones, corazón, vasos pulmonares; otros síntomas inflamatorios se manifiestan en músculos y articulaciones. Existen algunos genes relacionados con el desarrollo de la enfermedad, tener un familiar afectado incrementa el riesgo de padecerla hasta en 14 veces, además de algunos factores ambientales como la sílice. ¿Cómo se clasifica clínicamente la enfermedad? Se ha clasificado en 3 grupos, dependiendo del compromiso de la piel: 1. Localizada: Morfea. 2. Limitada: Compromiso de la piel de los codos y rodillas hacia abajo. 3. Difusa: De la piel de los codos y rodillas hacia arriba con compromiso del tronco. Esclerosis sistémica sin compromiso cutáneo: Sin esclerodermia. Sin embargo, en los últimos años han tomado gran relevancia los hallazgos en los exámenes de autoanticuerpos y las características clínicas no solo de la piel para determinar el posible progreso o daño de otros órganos con el tiempo. ¿Por qué se presenta la enfermedad? Se sabe muy poco sobre por qué se desarrolla la enfermedad y qué hace que se afecten órganos internos, pero diversas investigaciones sugieren que el daño principal e inicial se presenta en la capa interna de los vasos (endotelio). Algunos factores genéticos e inmunológicos están estrechamente vinculados con la presencia de la enfermedad: la sobreproducción de colágeno, producto de la alteración de la respuesta

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inmunológica, se acumula en la piel y órganos internos produciendo fibrosis con manifestaciones clínicas. ¿Cómo se hace el diagnóstico? El diagnóstico se realiza con los hallazgos al examen físico y diferentes exámenes de sangre como test de autoanticuerpos, además de un estudio clínico denominado capilaroscopia que consiste en que, por medio de un microscopio u otros instrumentos, se puede apreciar la imagen de los vasos pequeños que crecen en las cutículas de las uñas y que se alteran de diferentes formas con la enfermedad, y nos ayuda a determinar el compromiso de otros órganos. Por esta razón, en algunos pacientes es necesario realizar algunos exámenes complementarios como ecocardiograma, pruebas funcionales pulmonares, tomografía de tórax, endoscopia digestiva o manometría esofágica. Epidemiología de la esclerodermia Es una enfermedad poco frecuente, con una prevalencia estimada entre 7 y 489 casos / millón de habitantes y una incidencia 0,6 a 122 casos / millón de habitantes / año. Sin embargo, es una enfermedad de alto impacto social que afecta predominantemente a las mujeres con edad de inicio entre los 30 y 45 años. Por el compromiso sistémico esta enfermedad está asociada a alta discapacidad laboral y gran impacto desfavorable en calidad de vida, con un altísimo costo económico y con alta mortalidad, sobre todo cuando se comprometen el pulmón o los vasos pulmonares. Es más frecuente en la raza afrodescendiente. Un contaminante ambiental conocido como sílice también se ha asociado con el desarrollo de la esclerosis sistémica. ¿Cuáles son los signos y síntomas de la enfermedad? 1. Fenómeno de Raynaud: Cambios en la coloración de las manos y pies y en ocasiones orejas y nariz de morado a blanco con la exposición al frío o el estrés (Figura 1). 2. Acartonamiento o endurecimiento de la piel. 3. Úlceras o llagas en las yemas o punta de los dedos. 4. Capilares en forma de araña en la piel, palmas y cara. 5. Formación de cálculos de calcio debajo de la piel. 6. Dificultad para tragar alimentos sólidos, sensación de reflujo gástrico. 7. Ahogo al caminar o en reposo. 8. Dolores articulares difusos y/o inflamación articular (artritis). 9. En algunas ocasiones puede producirse elevación severa de la tensión arterial con daño de los riñones. MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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Figura 1. Esclerosis de la piel con fenómeno de Raynaud y úlceras en los pulpejos de los dedos.

Tratamiento de la esclerodermia Hasta el momento no existen fármacos que hayan demostrado eficacia como modificadores de la enfermedad. El diagnóstico temprano de la enfermedad es la clave para el tratamiento. Una variedad de medicamentos utilizados en esta etapa pueden mejorar los síntomas y modificar la calidad de vida. Algunas de las diferentes opciones terapéuticas están dirigidas a tratar el fenómeno de Raynaud y el compromiso de órganos internos como el daño pulmonar o la hipertensión de los vasos pulmonares, cada una con un grado variable de eficacia, dependiendo del momento en que se realice el diagnóstico. Adicionalmente, algunos medicamentos han ayudado a reducir la frecuencia de daño renal. Existen otros fármacos, que serán elegidos por el médico de acuerdo a la gravedad y al estadio clínico al momento de la consulta. Recomendaciones Ante la presencia de cambios en la coloración de la piel de manos y pies con el frío o situaciones de estrés emocional siempre es recomendable la valoración por un reumatólogo debido a que en la mayoría de los casos este es el síntoma inicial y es posible realizar un diagnóstico temprano y así mismo evitar o detectar oportunamente complicaciones de órganos internos. En pacientes ya diagnosticados es importante siempre la protección ambiental de las manos y pies con uso de guantes de alta montaña y evitar el contacto con agua o líquidos fríos. Es muy importante, por parte del paciente, el cumplimiento en la toma y en los horarios adecuados de los medicamentos formulados por el médico al igual que la asistencia regular a controles con el reumatólogo y la realización de los exámenes solicitados. MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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Enfermedades reumáticas y embarazo Wilmer Rojas Zuleta Medicina Interna Fellow de Reumatología Universidad de Antioquia

El embarazo es una etapa biopsicocial en la vida de una mujer que desde el punto de vista biológico implica una variedad de cambios en el sistema respiratorio, cardiovascular, renal e inmunológico, entre otros. Al ser las enfermedades reumáticas más prevalentes en mujeres en edad reproductiva, el escenario de embarazo en el contexto de una enfermedad reumática se considera de alto riesgo (tanto para complicaciones maternas como fetales) y es una condición que con cada vez más frecuencia se ve en la práctica clínica diaria. Ante la interacción que puede existir entre la enfermedad y los medicamentos con el desarrollo del embarazo, se debe realizar una consejería prenatal acerca de estos aspectos. Generalidades El aspecto más importante a tratar si padece una enfermedad reumática (como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido, esclerosis sistémica, vasculitis, etc.) y planea quedar embarazada es la consejería preconcepcional (antes de quedar en embarazo). Es tal la importancia de esta consejería con su médico tratante, que debe incluir un grupo interdisciplinario (médico reumatólogo, ginecólogo, nutricionista, etc.) ya que la finalización exitosa del embarazo va a depender de la enfermedad que padezca, el nivel de actividad, de la medicación utilizada (ya que algunos medicamentos son dañinos para el feto en formación) y de la adecuada adherencia a los controles médicos; se debe valorar cada caso individualmente, en el que se expliquen los riesgos y se resuelvan dudas. Planeación y consejería preconcepcional La planeación del embarazo ha demostrado aumentar la probabilidad de finalizarlo satisfactoriamente y disminuir el riesgo de activación de la enfermedad (por ejemplo, en lupus eritematoso sistémico). En la valoración preconcepcional se deben analizar aspectos tanto de la madre como del estado de la enfermedad, la edad materna, la presencia de otras enfermedades (presión arterial alta, diabetes, enfermedad renal) el nivel de actividad de la enfermedad, la medicación utilizada (algunos medicamentos se contraindican durante la gestación). La presencia de daño crónico irreversible severo (renal, cardíaco o pulmonar) desaconseja la MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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concepción, por el alto riesgo de complicaciones para la madre. Se ha demostrado que la consejería prenatal a mujeres con enfermedades reumáticas en centros especializados disminuye la tasa de complicaciones asociadas al embarazo (como abortos espontáneos y muerte fetal) de 35% a 14% y aumenta la tasa de nacidos vivos hasta 78%. El mensaje que debe tomar es que “el embarazo debe ser planeado en lo posible y la decisión debe ser consultada y discutida con su médico tratante”. ¿Puede el embarazo agravar mi enfermedad y mi enfermedad afectar el embarazo? Para responder estas preguntas vamos a considerar los escenarios de enfermedad reumática y embarazo más frecuentes. Artritis reumatoide Uno de los momentos cruciales para una mujer con artritis reumatoide que quiere quedar en embarazo es el período previo a la concepción, porque muchos de los medicamentos utilizados para el control de la enfermedad son dañinos para el feto (como el Metotrexate, Leflunomida), por lo que deben suspenderse entre 3 a 6 meses antes de la concepción. En caso de quedar en embarazo recibiendo estos medicamentos, deberá acudir de inmediato a su médico reumatólogo para que le indique la modificación del tratamiento. Durante el embarazo, la artritis reumatoide tiende a controlarse. Cerca de 50% de las mujeres presenta mejoría de los síntomas. No obstante, el otro 50% puede persistir con actividad de la enfermedad, por lo que se requerirá de modificación de la terapia para tratar de mantener al mínimo la actividad de esta y prevenir complicaciones en la madre. De ahí la importancia de continuar con el seguimiento médico estricto con el objetivo de mantener controlada la enfermedad. Lupus eritematoso sistémico Durante el embarazo el lupus eritematoso sistémico puede mostrar actividad de la enfermedad y esto puede complicar la gestación. De ahí la importancia de que el embarazo en una paciente con lupus debe planearse cuando la enfermedad se encuentre inactiva por más de 6 meses, eso incluye estabilidad en las dosis de los medicamentos usados y que no haya evidencia de actividad en algún órgano. Se debe implementar un seguimiento estrecho a lo largo del embarazo que incluya monitorización y prevención de posibles complicaciones. Esto debe incluir el seguimiento en aquellas mujeres con títulos altos del anticuerpo anti Ro por el riesgo de que MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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el feto desarrolle bloqueo congénito del corazón. Asimismo, se debe ajustar la medicación que recibe, puesto que algunos de los medicamentos utilizados para el control de la enfermedad (como el Micofenolato, la Ciclofosfamida) pueden producir efectos adversos al feto, por lo que en la valoración prenatal se debe considerar la modificación de la terapia, que debe continuarse a lo largo del embarazo (como la Hidroxicloroquina y la Prednisolona a dosis bajas según concepto de su médico tratante) para prevenir activación de la enfermedad. Si la enfermedad está inactiva al inicio del embarazo, el desenlace favorable en la finalización a término del embarazo puede ser cercano al 80%. Síndrome antifosfolípido El síndrome antifosfolípido puede complicar el desarrollo normal del embarazo. Por sí misma, la enfermedad se caracteriza por pérdidas del embarazo recurrente a lo largo de los 3 trimestres, adicionalmente complicaciones fetales como bajo peso y muerte fetal. El riesgo varía de persona a persona y dependerá de las manifestaciones clínicas en cada persona, positividad y títulos de los anticuerpos anticardiolipinas, el uso o no de medicamentos, de ahí que el riesgo debe determinarse de manera individual por su médico reumatólogo tratante. Esto implica que durante la consejería prenatal se expliquen los riesgos, posibles complicaciones del embarazo y se resuelvan las dudas. Esclerosis sistémica Si bien no es un escenario tan frecuente como los anteriormente expuestos, los datos actuales sugieren que el embarazo no altera el curso de la enfermedad. Sin embargo, si presenta hipertensión pulmonar como complicación de la enfermedad, es aconsejable no embarazarse por el riesgo de complicaciones maternas graves. Adicionalmente, se ha encontrado que aquellas mujeres con esclerosis sistémica que se embarazan tienden a tener mayor riesgo de complicaciones del embarazo tales como parto prematuro y bajo peso. Además debe tenerse en cuenta que en la consulta preconcepcional se deberá modificar la medicación que pueda potencialmente ser perjudicial para el desarrollo del embarazo. Por esta razón deben tener seguimiento estricto y monitorización regular.

Consejería prenatal, factores a considerar

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Entre 6 a 9 meses previo a concepción Edad materna Otras enfermedades Siempre considerar como embarazo de alto riesgo

Enfermedad reumática

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Grado de actividad actual Presencia de daño crónico (renal, cardíaco o pulmonar) Ajuste de medicación Contraindicaciones

Minimizar riesgo

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Manejo interdisciplinario: Reumatólogo, ginecólogo, nutricionista Seguimiento clínico estricto.

Planeación del embarazo

Espondiloartritis Héctor Hernán Cubides Zapata Medicina Interna Fellow de Reumatología Universidad de la Sabana

¿Qué son las espondiloartritis? Las espondiloartritis son un grupo de enfermedades (se incluye en este grupo: Espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica, entre otras) caracterizadas por la inflamación de las articulaciones sacroilíacas, las articulaciones vertebrales y/o las articulaciones periféricas que incluyen predominantemente los tobillos y las rodillas; además, estas enfermedades pueden afectar los sitios en los cuales los tendones y ligamentos se insertan en los músculos generando en estos sitios dolor e inflamación.

Epidemiología Estas son enfermedades inusuales, se presentan entre 6-7 casos nuevos por año por cada 100.000 habitantes, se estima que la población que sufre actualmente este tipo de enfermedades es del 0,1-1,4% de toda la población nacional; afecta por igual a hombres y

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mujeres; es más probable que se desarrolle antes de la edad de 45 años, por lo inusual de estas puede haber retraso de hasta 5 años en el diagnóstico. Signos y síntomas Este tipo de enfermedades se caracteriza por la presencia de síntomas articulares y síntomas fuera de las articulaciones. Es posible que presente solo alguno o que presente muchos de los síntomas que se describen a continuación, esto dependerá del tipo de espondiloartritis que usted presenta. Síntomas articulares • Dolor lumbar que ha durado más de tres mes y que se caracteriza por ser más fuerte en horas de la madrugada, haciendo que el paciente sienta rigidez o imposibilidad para flexionar la cintura al momento de levantarse. • Dolor con o sin inflamación de una o más articulaciones predominantemente de los miembros inferiores, la distribución usual es asimétrica (puede estar enferma una rodilla y la otra rodilla aparentemente sana).

Síntomas no articulares Dependiendo del tipo de espondiloartritis el paciente puede presentar los siguientes síntomas: • Diarrea crónica (más de cuatro semanas) con moco o con sangre. • Lesiones en la piel como placas descamativas de fondo rojas distribuidas en codos, rodillas, espalda, glúteos, cuero cabelludo. • Inflamación de la totalidad de uno de los dedos de las manos o de los pies. • Inflamación de los sitios donde los tendones o ligamentos se unen a los huesos. • Episodios agudos y recurrentes de enrojecimiento y dolor de ojo (usualmente un solo ojo), asociado a visión borrosa, lagrimeo e incomodidad con la luz.

Tratamiento Como se trata de enfermedades inflamatorias su manejo inicial se realiza con medicamentos antiinflamatorios (Ibuprofeno, Diclofenaco, Naproxeno, Meloxicam, Eterocoxib, Celecoxib) los MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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cuales deben ser formulados y vigilados por su médico debido al riesgo de desarrollar eventos adversos serios (sangrado por úlcera en el estómago o daño del riñón); si no se consigue la mejoría con estos medicamentos, pueden utilizarse otros fármacos como la sulfasalazina s i los síntomas articulares del paciente no incluyen dolor glúteo o lumbar; en caso de no presentar alivio de los síntomas, un médico reumatólogo debe ser quien encabece su cuidado y podrá utilizar una modalidad de terapia relativamente nueva conocida como terapia biológica que se usa inyectada en centros especializados para tal labor. El médico reumatólogo prescribirá esta terapia una vez haya realizado una serie de estudios (estudios de sangre y radiografías) y le explicará los riesgos y los beneficios del uso de estas últimas terapias. Esta enfermedad será manejada de manera adicional con el médico fisiatra (médico especialista) y con el grupo de terapia física de su centro de atención médica. Recomendaciones • • • •

•

Dormir en un colchón firme sin almohada o con una almohada muy delgada . Sentarse en una silla vertical con espaldar que llegue al nivel del tórax. Colocar computador y material de lectura a nivel de los ojos. Participar en un programa regular de ejercicios dirigidos y orientados por su médico fisiatra y el grupo de terapia física de su centro de atención en salud . Se debe evitar la realización de deportes o actividades que impliquen un contacto personal de alto impacto o que fomenten la flexión de la columna (ejemplo: Ciclismo, bolos).

Miopatías inflamatorias Andrés A. Hormaza Fellow de Reumatología ICESI en convenio con FCVL

¿Qué son las miopatías inflamatorias? Son un grupo raro de enfermedades autoinmunes que se caracterizan principalmente por afectación al músculo, donde se identifica una inflamación subyacente, y causan debilidad.

¿Qué las produce?

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Su origen es autoinmune, es decir, el sistema inmune ataca los músculos, lo que produce inflamación y daño muscular. Existen muchas causas que enferman los músculos, como algunas infecciones, medicamentos, enfermedades hereditarias, alteraciones de los electrolitos, y alteraciones de la tiroides. Sin embargo, no se conoce claramente la causa de las miopatías inflamatorias. ¿A quién le puede dar? Afecta tanto a hombres como a mujeres siendo un poco más frecuente en mujeres en una proporción 2:1. Se puede presentar a cualquier edad; sin embargo, presenta dos picos: de los 5 a 10 años y de los 40 a 50 años. ¿Cómo se manifiestan? El principal síntoma es la debilidad proximal (cintura pélvica caderas y escapular –hombros–). Con debilidad para subir las escaleras, levantarse de la silla, tender la ropa o peinarse. También pueden sentir debilidad distal, es decir, dificultad para abotonarse, etc., esto ocurre solo en casos avanzados de la enfermedad y en un tipo especial llamado miopatía por cuerpos de inclusión. La musculatura facial suele estar respetada. Los músculos flexores del cuello y la musculatura estriada de la orofaringe se afectan con frecuencia; estos últimos causan dificultad para tragar. Otros síntomas menos frecuentes pueden ser: Mialgias (dolores musculares), síntomas sistémicos como fiebre, y dolores articulares. Puede afectar el corazón produciendo falla cardíaca y arritmias. Enfermedad pulmonar intersticial 10-40%, y atrofia muscular (disminución de la masa muscular).

Principales síntomas Dolor y dificultad al tragar Debilidad para tender la ropa Debilidad para subir escaleras Dificultad para abotonarse Debilidad para levantarse de la silla

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Otros síntomas Dolores musculares, articulares y fiebre

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Clasificación Se incluyen en este grupo la dermatomiositis, la polimiositis y recientemente la miositis con cuerpos de inclusión. No parece haber diferencias en lo relativo a la afectación muscular entre dermatomiositis y polimiositis, pero sí en los pacientes con miositis con cuerpos de inclusión. Las manifestaciones en la piel son características de la dermatomiositis, y podemos distinguir un amplio abanico de lesiones, la mayoría por fotosensibilidad (reacción a la luz) por lo que aparecen en las zonas expuestas por el sol. Pueden existir algunas alteraciones en piel sin afectación muscular que es la dermatomiositis amiopática (rara) (Figura 1). En dermatomiositis en los adultos, el riesgo de cáncer se incrementa en los primeros 3 a 5 años (9 a 32%). Figura 1. A. Lesiones cutáneas localizadas en la zona del escote en forma de “V” o en la espalda en forma de “chal” tienen también relación con la estimulación lumínica. B. Edema palpebral de color lila C. Nódulos de Gottron, áreas eritematosas (rojas) discretamente descamativas sobre los nudillos de las manos.

Miositis por cuerpos de inclusión es la más común e incapacitante miopatía inflamatoria encontrada entre las personas de 50 años o más. Ciertas características importantes tales como participación temprana de músculos distales, atrofia de cuádriceps y antebrazos, caídas frecuentes y camptocormia (flexión hacia delante de la columna vertebral) o caída de la cabeza (rara). ¿Cómo se diagnostica? Se sospecha miopatía cuando el paciente se queja de debilidad al realizar las tareas que requieren fuerza muscular, o cuando aparecen ciertas lesiones en la piel o problemas respiratorios. Una vez el médico evidencia esta alteración puede entonces necesitar las siguientes pruebas: 1. Examen para medir enzimas musculares como la CPK la cual se encontrará elevada. Existen otras como aldolasa. 2. Examen para medir la actividad eléctrica del músculo como una electromiografía. 3. Imágenes tales como resonancia magnética, que podría demostrar anormalidades musculares. Además, para determinar infiltración grasa, fibrosis, o atrofia. 4. La biopsia del músculo afectado. MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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5. Algunas pruebas en sangre como anticuerpos miositis-específicos podrían ser de utilidad. ¿Cómo se tratan las miopatías? Esta enfermedad debe ser tratada por un Reumatólogo. El médico podrá sugerirle la mejor propuesta de tratamiento que él considere y que esté disponible. Algunos de los medicamentos más usados son: 1. Costicoesteroides: Regularmente se usa como primera medida un corticoide oral (pastas) como la prednisolona. 2. Este medicamento ayuda a disminuir la inflamación y normaliza los valores de las enzimas elevadas inicialmente. La gran mayoría de los pacientes mejora su fuerza muscular a los 2-3 meses. 3. Ahorradores de esteroide aprobados: Su médico puede sumar a la terapia medicamentos aprobados como Azatioprina o Metotrexate, que mejoran el control de la enfermedad y ayudan a disminuir los efectos adversos provocados por las altas dosis de los esteroides. 4. Inmunomoduladores: Pacientes con enfermedad severa o que no respondan a tratamiento estándar pueden beneficiarse de otras alternativas. Inmunoglobulina endovenosa y otros inmunomoduladores tales como Ciclosporina, Tacrolimus, Micofenolato-mofetil y Rituximab. 5. Terapia física: En etapas iniciales no está indicado. Una vez el médico autorice las terapias físicas es importante iniciarlas debido a que una persona que ha perdido músculo por miositis puede complicar las cosas al convertirse en sedentario. Puede incurrir en debilidad por desuso y atrofia. Se deben fortalecer los músculos que no han sido afectados por su proceso de enfermedad, al tiempo que proteger los músculos que se ven afectados. De esta manera, el cuerpo estará en mejores condiciones para compensar la debilidad.

Viviendo con miopatías Las miopatías son enfermedades crónicas (de largo tiempo). Para ayudar a controlar la enfermedad el paciente debe tener hábitos de vida sanos como una alimentación sana, dieta balanceada, realizar ejercicio y mantener un peso adecuado.

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Si presenta dermatomiositis debe protegerse del sol usando protector solar. Si presenta dificultad para tragar, debe consumir alimentos blandos o semisólidos (convertir en puré los alimentos sólidos). Los pacientes con miopatías pueden verse saludables y normales. Es aconsejable que los empleadores, profesores y miembros de la familia conozcan las limitaciones que pudieran presentar. Lecturas recomendadas Laccarino L, et al. Drugs in induction and treatment of idiopathic inflammatory myopathies. Auto-Immun highlights 2014; 5: 95-100. Longo DL, Dalakas MC. Inflammatory Muscle Diseases. N Engl J Med 2015; 372: 1734-1747. Sultan SM, Isenberg DA. Re-classifying myositis. Rheumatology 2010; 49: 831-833.

Osteoporosis Sebastián Giraldo Quintero Especialista Medicina Interna Fellow Reumatología II año U. Militar Nueva Granada

Generalidades La osteoporosis, por definición, significa “hueso poroso”. Es una enfermedad que se caracteriza por una baja masa ósea que produce fragilidad en los huesos. La osteopenia es una enfermedad en la cual la densidad ósea es menor que el promedio, y puede ser precursora de la osteoporosis; cualquiera de las dos condiciones favorece el riesgo de fracturas con el deterioro en la calidad de vida de aquellos pacientes en quienes se presenta. Las mujeres en etapas postmenopáusicas y los hombres mayores de 60 años representan los sujetos con mayor riesgo de osteopenia u osteoporosis. Como no existen síntomas tempranos, la mayoría de los pacientes con osteoporosis no saben que padecen la enfermedad hasta que tienen una fractura (dentro de las más frecuentes, fracturas de cadera o de columna vertebral). Las fracturas vertebrales producen pérdida de altura y dolores de espalda crónicos. Las fracturas de cadera son una complicación seria de la osteoporosis porque a menudo requieren cirugía y hospitalización y causan una pérdida de independencia y mortalidad. Epidemiología

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En Colombia, se estima que actualmente 2.609.858 y 1.423.559 mujeres de 50 años viven con osteopenia y osteoporosis, respectivamente. Se proyecta que estas cifras aumentarán a 2.884.150 en el caso de la osteopenia y a 1.573.173 en el caso de la osteoporosis en el año 2020. En el año 2050, estos números podrían aumentar hasta alcanzar 3.852.200 y 2.101.000 de mujeres colombianas con osteopenia y osteoporosis, respectivamente. Por tal razón se considera a esta enfermedad de gran impacto en la población con grandes costos al sistema de salud. ¿Quiénes están en riesgo? • • • • • •

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Las personas mayores (más de 65 años). Antecedentes de fracturas como adulto. Antecedentes familiares de osteoporosis o fracturas como adulto. Bajo peso corporal (IMC menor a 22). Fumadores actuales. Uso de ciertos medicamentos como corticoides, antiepilépticos, acetato de medroxiprogesterona de absorción lenta o quimioterapia. Menopausia temprana (a la edad de menos de 45 años). Consumo excesivo de alcohol (más de 2 tragos por día). Trastornos médicos crónicos tales como síndromes de malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades crónicas del hígado o los riñones y bypass gástrico.

Signos y síntomas La osteoporosis es una entidad clínica asintomática. Ocasionalmente el primer hallazgo clínico es la fractura mayor (cadera y/o vertebral) lo que permite establecer la alta posibilidad de osteoporosis por la pobre relación entre la causa de la fractura y la severidad de la lesión. Al no existir síntomas es la prevención la que permite establecer el diagnóstico con la correcta intervención.

Diagnóstico El método más común son las mediciones de densidad ósea realizadas mediante la absorciometría de rayos X de doble energía (DXA). Esta prueba mide la densidad mineral ósea (DMO) en la cadera, la muñeca y la columna vertebral. Los resultados de las pruebas DXA se MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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informan en puntajes T, que son una comparación de la masa ósea de un individuo con la masa ósea máxima promedio de un adulto joven del mismo sexo. Un puntaje T de menos de -2,5 indica que el paciente tiene osteoporosis; un puntaje T entre -1,0 y -2,5 da al paciente el diagnóstico de osteopenia.

Tratamiento Los suplementos orales de calcio y vitamina D son importantes tanto para la prevención como para el tratamiento. Además, un programa de ejercicio regular que incluya aquellos en los que haya que soportar peso, como caminar y levantar pesas, puede ayudar a evitar las fracturas. MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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También existen medicamentos de venta bajo receta para el tratamiento y la prevención de la osteoporosis, incluyendo los bisfosfonatos, los estrógenos, la calcitonina, los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos, la hormona paratiroidea y el Denosumab. Estos medicamentos, aprobados por la FDA, han demostrado reducir las fracturas relacionadas con la osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas. Hay muchos factores que pueden llevar a un médico a prescribir un medicamento y no otro, y debe hablar con su médico acerca de la elección correcta para usted. Los pacientes a los que se diagnostica osteoporosis y se administran medicamentos deben realizarse mediciones de densidad ósea de seguimiento 1 o 2 años luego de comenzar el tratamiento para observar la efectividad de los medicamentos. Recomendaciones • • •

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Una ingesta total diaria de 1.200 mg de calcio y 800 UI de vitamina D. Ejercicio regular que involucre soportar peso. Análisis para detección de osteoporosis a través de una prueba DXA en pacientes bajo riesgo. Tratamiento de la osteoporosis mediante un cambio en el estilo de vida como mediante tratamiento farmacológico en pacientes con antecedentes de fracturas o con un riesgo elevado de fracturas futuras. Evitar el consumo de tabaco y el consumo excesivo de alcohol.

Síndrome de Sjögren Fernando Vela Lozada Medicina Interna Fellow de Reumatología Universidad Nacional

Generalidades El síndrome de Sjögren o síndrome seco es una enfermedad denominada autoinmune, es decir, las células del sistema inmune destinadas a combatir agentes externos como bacterias, virus u hongos atacan a tejidos y células propias; en este caso, afectan las glándulas encargadas de la producción de saliva y lágrimas, entre otras, por lo tanto sus síntomas principales son sensación de sequedad en boca, ausencia de lágrimas y crecimientos de glándulas salivales como las parótidas, estos síntomas deben presentarse por más de 3 meses y se deben descartar otras enfermedades que pueden producir síntomas similares o medicamentos involucrados en la disminución de la producción de saliva y lágrimas. Sin embargo, puede comprometer otros MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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tejidos y órganos diferentes a las glándulas salivales y lagrimales, como por ejemplo sistema nervioso central, pulmón, riñones, articulaciones, y puede predisponer al desarrollo de cáncer hematológico (linfomas). Existen algunos genes involucrados con el desarrollo de la enfermedad y otros que protegen contra esta enfermedad pero aún y a pesar de los avances, se desconocen muchos mecanismos relacionados con la enfermedad. Epidemiología Se describe que afecta entre 0,2 a 3% de la población, es la segunda enfermedad autoinmune más frecuente después de la artritis reumatoide, tiene una mayor frecuencia de presentación en las mujeres con un solo caso de afectación en hombres por cada 9 mujeres afectadas en promedio, con una edad de afectación en la mayoría de los casos entre 40 y 60 años pero puede aparecer a cualquier edad; sin embargo las diferencias regionales poblacionales y la prevalencia por áreas geográficas o países es desconocida. Síntomas y signos Principalmente se caracteriza por sensación de boca seca, necesidad de consumir líquidos con alimentos secos, disminución en la producción de lágrimas con sensación persistente de arenilla en los ojos, en ocasiones ojo rojo, crecimiento de las glándulas salivales similar a la enfermedad conocida como paperas. En cuanto al compromiso de otros órganos diferentes a las glándulas salivales, generalmente no presenta síntomas y se realiza al hacer algunos exámenes especializados. Para realizar el diagnóstico es necesaria la toma de algunos exámenes de sangre, dirigidos a evaluar la producción de saliva y lágrimas y una biopsia de glándulas salivales, en la mayoría de los casos, ubicadas en el labio inferior y en escasas oportunidades en la glándula parótida. Tratamiento No existe tratamiento específico contra la enfermedad, el tratamiento está dirigido al control de síntomas para favorecer el incremento en la producción de saliva o lágrimas y para tratar el compromiso de otros órganos diferentes a las glándulas salivales o lacrimales, como por ejemplo el sistema nervioso central o el cáncer hematológico. Recomendaciones

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Ante la presencia de síntomas secos siempre es necesaria la valoración por un médico reumatólogo y oftalmólogo. En caso de tener el diagnóstico de síndrome de Sjögren se debe consumir abundante agua, usar lágrimas artificiales, disminuir el consumo de alimentos ricos en azúcar y una adecuada higiene oral para evitar problemas de encías y el desarrollo de caries, más frecuentes con esta enfermedad. Control periódico por médico reumatólogo con realización de exámenes complementarios para determinar el riesgo y realizar el diagnóstico temprano de compromiso de otros órganos como el sistema nervioso central, articular, renal, pulmonar o sanguíneo. Vasculitis ANCA positivo Fernando Vela Lozada Medicina Interna Fellow de Reumatología Universidad Nacional

Generalidades Las vasculitis son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar inflamación de la pared de los vasos sanguíneos de pequeño tamaño o microscópicos, determinando así obstrucción al flujo de sangre con el subsecuente daño del tejido por falta de oxígeno y nutrientes transportados en el torrente sanguíneo. La clínica de estas enfermedades está dada por la expresión de la falta de irrigación sanguínea al tejido u órgano comprometido, además de presentar fiebre, baja de peso y compromiso del estado general. El diagnóstico de las vasculitis se basa en la combinación de hallazgos clínicos, exámenes serológicos, histológicos (biopsia de tejido) y angiográficos (estudios radiológicos). En este grupo, los anticuerpos más importantes reconocidos son los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) que son detectados por técnicas de inmunofluorescencia, que reconoce dos patrones: fluorescencia granular citoplasmática (cANCA) o fluorescencia perinuclear (pANCA). También se pueden detectar los antígenos blanco de los ANCA a través de técnica de ELISA, pudiendo reconocer a la proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a la mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA. Tanto el PR3 como el MPO son proteínas que se almacenan en los gránulos de los polimorfonucleares, células involucradas en la defensa del organismo contra infecciones, principalmente bacterianas. Estas proteínas se expresan en la superficie de las células, siendo MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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blanco de unión de los ANCA lo que inicia toda la respuesta inflamatoria de la enfermedad. Las vasculitis clásicas ANCA (+) son la vasculitis de Wegener o poliangeítis con granulomatosis (GW) o la poliangeítis microscópica (MPA) y la vasculitis de Churg Strauss o la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. También se han descrito ANCA, principalmente pANCA en algunas infecciones, reacciones a drogas y tumores. Epidemiología No se conocen datos epidemiológicos en nuestra población pero se cree , según estudios en otras latitudes, que pueden estar entre los 7 a 15 casos por millón de habitantes año. Signos y síntomas 1. Piel: Se presentan por compromiso inflamatorio de arteriolas y capilares subcutáneos y de la dermis, pudiendo existir compromiso de extremidades, tronco o ambos, y con manifestaciones clínicas variadas desde exantemas o rash hasta úlceras. 2. Neurológico: Lo más frecuente es la neuropatía periférica, que se puede manifestar como alteraciones de la sensibilidad en extremidades. Está determinada por compromiso inflamatorio de los vasos del epineuro y produce alteraciones de las fibras sensoriales (parestesias, disestesias, hormigueo y sensación de “corriente”) o de las fibras motoras (pérdida de la fuerza) o ambas. 3. Músculo: Compromiso inflamatorio de los vasos musculares, lo que determina dolor en masas musculares y pérdida de la fuerza. 4. Articulaciones: Se observa dolor en articulaciones. 5. Vísceras: Puede haber compromiso de cualquier órgano. Los más frecuentes son el compromiso de vía aérea-pulmón y riñón. En la vía aérea el compromiso vascular puede determinar una sinusitis, otitis, perforación del tabique nasal y alteración de cuerdas vocales. Las manifestaciones pulmonares pueden ser hallazgos encontrados en estudios radiológicos como formación de nódulos, cavitaciones o síntomas como tos con sangre o dificultad para respirar. El compromiso renal puede manifestarse como hipertensión arterial de reciente comienzo o difícil manejo, retención de líquidos, orina con sangre o espumosa.

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Otros compromisos que se pueden observar son el intestinal, con hemorragia digestiva, perforación u obstrucción intestinal; cardíaco, con isquemia miocárdica; ocular, con ojo rojo y disminución de la agudeza visual. Tratamiento Una vez hecho el diagnóstico de vasculitis determinada, es necesario comenzar un tratamiento precoz para evitar el desarrollo de complicaciones. El diagnóstico muchas veces requiere la exclusión de otras enfermedades que pueden producir sintomatología similar, principalmente infecciones y tumores. La mayoría de las vasculitis requiere tratamiento con esteroides en dosis altas, que pueden ser dados en forma oral endovenoso, cuando exista riesgo de compromiso de órgano vital. La duración del tratamiento esteroidal es variable, dependiendo del tipo de vasculitis y la respuesta al tratamiento instaurado. En general, se debe intentar la disminución rápida, aunque gradual, de las dosis para evitar las temidas complicaciones de los corticoides (cara en luna llena, obesidad, hipertensión arterial, elevación de la glicemia, aparición de estrías y acné, glaucoma, necrosis ósea avascular, infecciones, entre otros). Al tratamiento con esteroides se deben adicionar siempre otros medicamentos denominados inmunomoduladores como Ciclofosfamida, Metotrexate, Rituximab o Azatioprina, entre otros, que están dirigidos contra las células de las defensa del cuerpo que son las que pierden el control e inflaman los vasos ; estos medicamentos son los que han demostrado el mejor control de la enfermedad evitando las complicaciones de esta como daño permanente en el riñón y pulmón pero al igual que los esteroides también pueden producir efectos adversos como predisposición a infecciones, riesgo de esterilidad, entre otras, que el médico reumatólogo sabe contrarrestar. Recomendaciones Ante la presencia de síntomas descritos con anterioridad se debe consultar al médico ya que es posible realizar un diagnóstico temprano y así mismo evitar o detectar oportunamente complicaciones de órganos internos. En pacientes ya diagnosticados es importante siempre la vacunación periódica contra infecciones respiratorias virales y neumococo. Además de estar vigilantes ante la presencia de síntomas o signos nuevos que indiquen o nueva recaída de la enfermedad o una complicación del tratamiento.

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Es muy importante por parte del paciente el cumplimiento en la toma y los horarios adecuados de los medicamentos formulados por el médico al igual que la asistencia regular a controles con el reumatólogo y cumplir con la realización de los exámenes solicitados.

Lupus eritematoso sistémico juvenil Sandra del Pilar Pérez López Fellow Reumatología Pediátrica

Generalidades El lupus eritematoso sistémico juvenil (LESj) en una enfermedad crónica, en la que el sistema inmune pierde la capacidad de diferenciar lo propio de lo extraño y desarrolla respuestas anormales que afectan múltiples órganos. En el desarrollo de la enfermedad están involucrados la predisposición genética, alteraciones de la respuesta inmune y factores ambientales que actúan como desencadenantes de la enfermedad (exposición solar, medicamentos e infecciones, entre otros). La respuesta inmune anormal ocasiona inflamación y alteración de la función de los órganos, entre ellos, piel, articulaciones, cerebro, corazón, riñón, componentes de la sangre, hígado o pulmón. La extensión del compromiso de órganos es ampliamente variable, en algunos casos limitada a pocos órganos y en otros provoca un compromiso muy extenso y severo. El reconocimiento adecuado de los síntomas y un diagnóstico temprano favorecen el inicio oportuno del tratamiento y mejoran el pronóstico de los pacientes. Epidemiología El LESj es raro en niños menores de 5 años, no siendo imposible que se presente a esta edad. En los primeros 10 años de vida, la frecuencia de presentación en hombres y mujeres es similar. A partir de la segunda década de la vida se observa un franco predominio del sexo femenino. Es más frecuente en personas de raza negra, hispanos y orientales.

Síntomas y signos

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El lupus eritematoso sistémico juvenil se puede presentar de diferentes formas. En algunos casos el inicio es súbito y con extenso compromiso de órganos. Otros pacientes desarrollan síntomas con compromiso de pocos órganos y de manera progresiva, lo que puede dificultar la identificación rápida de la enfermedad pues puede simular otras patologías. Síntomas generales tales como cansancio, debilidad persistente, pérdida de peso, fatiga, fiebre intermitente o prolongada pueden hacer parte de los síntomas iniciales. Las manifestaciones más comunes a nivel de piel y mucosas son brotes que aparecen o aumentan después de la exposición al sol localizadas en áreas expuestas, úlceras en la boca, caída fácil del cabello, lesiones rojas a nivel de palmas y plantas de manos y pies. Los dolores articulares y verdadera inflamación en articulaciones son frecuentes. En niños, el compromiso de los riñones es muy frecuente. Puede manifestarse como orina espumosa u oscura, hinchazón importante de piernas y abdomen, elevación de la tensión arterial o disminución del volumen de la orina. Las células de la sangre también se afectan con frecuencia. Se observa anemia, disminución de los glóbulos blancos lo que favorece infecciones y destrucción de las plaquetas, condición que favorece aparición de moretones y/o sangrados. Dolores de cabeza intensos, convulsiones, parálisis, cambios del estado de ánimo pueden indicar compromiso neurológico. Síntomas como dolor en el pecho o dolor abdominal pueden indicar serositis que es la inflamación de las membranas que rodean órganos tales como corazón o pulmón y también puede provocar peritonitis. Los exámenes de laboratorio están orientados a detectar las alteraciones inmunológicas características de la enfermedad y a evaluar la función de los órganos que se pueden afectar. La presencia de defensas dirigidas contra estructuras del propio organismo se denomina autoanticuerpos. En esta enfermedad se detectan múltiples tipos de autoanticuerpos, algunos de los cuales son altamente específicos pero otros se pueden observar en otras enfermedades autoinmunes o resultar de reacciones transitorias inducidas por infecciones o medicamentos. MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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El diagnóstico se basa en la presencia de manifestaciones de diferentes órganos/sistemas asociado a la positividad de autoanticuerpos (criterios). La realización de biopsias (análisis de los tejidos) es de gran utilidad en ciertos casos para confirmar y clasificar el compromiso de órganos como por ejemplo el riñón. Tratamiento Una vez confirmado el diagnóstico, el paciente debe ser evaluado por un reumatólogo pediatra que coordine el cuidado médico del paciente y trabaje en equipo con el pediatra y otros especialistas (nefrólogo, neurólogo pediatra, etc.). El tratamiento farmacológico está orientado a controlar la inflamación de los órganos afectados y a frenar la respuesta inmune anormal. Entre los medicamentos usados para controlar la actividad lúpica están los corticoides (Prednisolona, Metilprednisolona), antimaláricos (Hidroxicloroquina, Cloroquina) e inmunosupresores (Azatioprina, Ciclofosfamida, Micofenolato y otros). En formas muy severas o resistentes de enfermedad se puede utilizar otro tipo de medicamentos. Recomendaciones La protección solar, una nutrición adecuada y balanceada y la prevención de infecciones hacen parte del tratamiento integral que deben recibir los pacientes. Los pacientes requieren controles médicos periódicos y la realización de exámenes de forma regular para evaluar el estado de la enfermedad y las potenciales complicaciones derivadas de esta y de los medicamentos. Es muy importante tener en cuenta consultar a su médico ante cualquier duda. El pronóstico del LESj ha mejorado significativamente en los últimos años. Avances en el esclarecimiento de los mecanismos responsables de la enfermedad y el desarrollo de nuevas medicaciones permiten un control más efectivo de la actividad lúpica, un uso racional de los medicamentos que minimicen efectos adversos contribuye a que los pacientes tengan una mejor calidad de vida. MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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Lecturas recomendadas http://es.uhealthsystem.com/enciclopedia-medica/arthritis/common/lupus http://espanol.arthritis.org/espanol/disease-center/lupus/ http://kidshealth.org/parent/en_espanol/medicos/lupus_esp.html www.lupusalliance.org

Tratamiento de lupus eritematoso sistémico Ana Isabel Ospina Medicina Interna, Reumatólogo Universidad Militar Nueva Granada

El objetivo del tratamiento es controlar el sistema inmune alterado. Para ello es necesario el uso de diferentes medicamentos acordes con la severidad de la enfermedad y los órganos comprometidos. Entre ellos están: • Corticoides: También llamados glucocorticoides o esteroides, como la Prednisona, Prednisolona y Metilprednisolona. Son antiinflamatorios muy potentes. Se usan a diferentes dosis dependiendo del órgano afectado. Aunque pueden producir efectos secundarios como osteoporosis, acné, ganancia de peso, entre otros, la aparición de dichos efectos se relacionan con la dosis y la duración del tratamiento. • Antimaláricos como la Hidroxicloroquina y Cloroquina. Reciben este nombre por haber sido históricamente usados para el tratamiento de la malaria o paludismo. Sin embargo, son medicamentos muy útiles en el tratamiento del lupus. Ayudan a controlar la enfermedad y con ello facilitan la disminución de dosis de corticoides. Disminuyen el riesgo de reactivación de la enfermedad. Pueden ser tóxicos para la retina, especialmente cuando se usan por más de 10 años y cuando el paciente tiene alteraciones de esta por otras razones. Para la detección temprana de esta toxicidad se recomienda la valoración periódica por el oftalmólogo e indicaría la suspensión del medicamento. • Moduladores del sistema inmune que son medicamentos que controlan la enfermedad de forma potente a mediano y a largo plazo. Algunos de los más usados en lupus son Ciclofosfamida, Azatioprina, Metotrexate. Existen nuevos medicamentos con diferentes mecanismos de acción que parecen tener un efecto en ciertos tipos de compromiso de la enfermedad, conocidos como anticuerpos monoclonales o medicamentos biológicos. Escoger uno u otro debe ser una decisión compartida con su médico y dependerá del órgano afectado. Todos requieren el control periódico de laboratorios para monitorizar la respuesta de la enfermedad y posibles eventos adversos. • Otros medicamentos: Dado que los pacientes con lupus pueden tener diversas complicaciones, es factible que requieran el uso de medicamentos para el control de la MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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tensión arterial, colesterol y triglicéridos, osteoporosis, entre otros. Hay que aclarar que hasta la fecha no hay ningún alimento, elemento o medicamento que cure la enfermedad. Por ello no caiga en ofrecimientos irreales que puedan poner en riesgo su salud. Recomendaciones •

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Protegerse del sol. La exposición solar hace parte de los factores ambientales que pueden activar la enfermedad. Además, una tercera parte de los pacientes puede ser fotosensible y sufrir quemaduras en la piel. Es necesario entonces, el uso de protectores solares con factor de protección (SPF) de 30 o más, al menos 3 veces al día; y el uso de sombreros o sombrillas si se requiere. Alimentación saludable. La dieta debe incluir alimentos ricos en vitamina D como el aceite de hígado de bacalao, y en calcio como los lácteos y quesos. Con ello se controla el riesgo aumentado de osteoporosis que conlleva la enfermedad misma y su tratamiento. Aumentar el consumo de verduras, frutas y fibra; y disminuir el de harinas y grasas, es aconsejable especialmente en pacientes que reciben corticoides. La restricción de sal está indicada en pacientes con hipertensión arterial y compromiso renal. Hacer ejercicio. Actividades como caminar, montar bicicleta, nadar, entre otros, procuran el buen funcionamiento de su corazón, huesos, músculos y articulaciones; mejoran el ánimo y pueden fortalecer vínculos sociales. Por ello se recomiendan sesiones de al menos treinta minutos 3 a 5 veces a la semana. Tener un esquema de vacunación adecuado. Los pacientes con lupus por características propias de su sistema inmune, y por efectos de algunos de los medicamentos usados para su tratamiento pueden tener un mayor riesgo de infecciones. Por tanto, es adecuada la vacunación contra el neumococo, influenza estacional, tétanos, difteria y hepatitis B. Otras vacunas ha de comentarlas con su médico. Consulte con su médico respecto a si planea o no quedar embarazada y qué riesgos y beneficios puede tener en escoger algún método específico para control de natalidad. Aunque es posible que una mujer con Lupus tenga un embarazo normal existe un mayor riesgo de tener problemas durante la gestación y el parto en pacientes con lupus que sin la enfermedad. Por esta razón, si una mujer desea quedar en embarazo, este debería programarse, el éxito de la gestación depende de tener un óptimo control de la enfermedad por al menos 6 a 12 meses, antes de intentar el embarazo y un estrecho contacto entre especialistas en ginecología y reumatología.

Seguimiento de la enfermedad MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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Los pacientes deben mantenerse bajo supervisión de médicos capacitados en el manejo del Lupus y sus posibles complicaciones; requerirán según la severidad de la enfermedad y los medicamentos utilizados consultar a su médico con mayor o menor frecuencia. Medicamentos de uso frecuente en enfermedades reumatológicas Javier Cajas Santana Reumatología Universidad Nacional de Colombia

Siga las siguientes recomendaciones generales para un adecuado beneficio y para evitar efectos indeseados con los medicamentos que ordena su reumatólogo. 1. 2. 3. 4. 5.

Conocer siempre para qué es cada medicamento o pedir explicación al reumatólogo. No formularse medicamentos uno mismo y no formular a otras personas. Tomar siempre la dosis, intervalo y vía que ordena su reumatólogo. Si suspende el medicamento por cualquier razón, informar a su reumatólogo. Tenga con usted un listado de los medicamentos que en realidad usa y cómo los usa.

Muchos de los pacientes con enfermedades reumáticas experimentan dolor e inflamación por lo cual es frecuente el uso de medicamentos que se dirigen a estos objetivos: dolor (analgésicos) e inflamación (antiinflamatorios). Estos tienen la intención de disminuir los síntomas que se experimentan. En ciertos trastornos se requieren de medicamentos específicos que pueden modificar la progresión de la enfermedad. La decisión y elección de los diferentes medicamentos se fundamenta en el tipo de enfermedad, las enfermedades asociadas, la severidad, la duración y el pronóstico de cada patología. A. Medicamentos que disminuyen el dolor y esteroides 1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y acetaminofén Existen muchos medicamentos de esta categoría siendo los más conocidos y usados: Diclofenaco, Ibuprofeno, Naproxeno, Piroxicam, ácido salicílico o aspirina, Nimesulida. Mejoran el dolor y la inflamación en articulaciones, tendones, músculos. Se usan principalmente en artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, tendinitis y bursitis. Las presentaciones más frecuentes son tabletas, cápsulas o comprimidos que son las más usadas, pueden venir en gel para aplicación en lugares específicos (tópico) o en ampollas para aplicación intramuscular. No existe evidencia que a dosis equivalentes, uno de estos sea superior a los otros, pero se conoce que cada persona responde diferente a cada uno en mayor o menor medida, por lo que la elección y la dosis deben estar a cargo del médico. A pesar de sus grandes beneficios, son

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medicamentos de gran cuidado por sus eventos adversos, razón por la que el uso prolongado no se recomienda y deben siempre tener seguimiento por su reumatólogo. Los eventos no deseados más frecuentes son en el aparato gastrointestinal (estómago, esófago e intestinos) donde pueden producir ulceraciones y sangrado que puede ser grave y requerir hospitalización y transfusión. Otras complicaciones menos frecuentes son daño renal por uso prolongado, dolor de cabeza, diarrea, dolor abdominal. Deben evitarse usar aspirina en pacientes con asma, enfermedad del riñón o del hígado avanzadas, embarazadas o en lactancia. El acetaminofén es un medicamento analgésico y antipirético que no debe usarse a dosis mayores de 3 gramos al día, sus efectos gastrointestinales son mucho menores con rara ocurrencia de sangrado. 2. Esteroides o corticoides Nuestro cuerpo usa y produce corticoides de manera natural. Se producen en las glándulas suprarrenales (corticoides endógenos) y sus niveles se encuentran altos a primeras horas de la mañana y escasos en la noche. Intervienen y modifican la presión arterial, los niveles de azúcar y electrolitos en sangre, así como en la respuesta a infecciones o eventos de estrés. Se han creado medicamentos con acciones similares, entre ellos la Prednisolona, uno de los más usados. Otros conocidos son Dexametasona, Betametasona, Hidrocortisona, Metil-prednisolona. Cada uno con potencia, dosificación e indicaciones diferentes que solo debe ser recetado por el reumatólogo. Estos medicamentos son potentes reguladores de la inflamación y de alteraciones inmunitarias o relacionadas con las defensas. Por esto son usados en la gran mayoría de enfermedades en reumatología como artritis reumatoide, lupus eritematoso, vasculitis, esclerodermia, dermato-polimiositis entre otras, con gran respuesta y mejoría de los síntomas, por lo cual los pacientes que los usan se sienten tentados a usar más dosis o por mayor período del ordenado por el reumatólogo, o los suspenden de manera abrupta. Se deben evitar dosis altas y por tiempos prolongados con lo cual se evitan los efectos adversos como son: Hemorragia digestiva por úlceras gástricas o en duodeno (intestino), aumento de peso con obesidad, estrías en la piel, morados en la piel, aumento de vello en cara y tronco que es el síndrome de Cushing, osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, aumento de riesgo de infecciones como tuberculosis. Estos medicamentos pueden ser usados en embarazo y lactancia bajo estricta receta y control reumatólogo. Existen presentaciones de estos medicamentos que se pueden usar para administrar directamente en la articulación, pero esto debe ser solamente realizado por el reumatólogo.

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3. Analgésicos, opioides y opiáceos Se reservan para el tratamiento del dolor que no se alivia con medicamentos como acetaminofén o AINEs. Estos incluyen la codeína, morfina, oxicodona, hidrocodona, tramadol. Solo deben usarse bajo orden del reumatólogo. Pueden generar tolerancia y adicción si se usan por mucho tiempo. Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómito, sequedad de boca, estreñimiento y somnolencia. Estos no modifican el curso de las enfermedades reumatológicas. B. Medicamentos que actúan sobre el desarrollo de la enfermedad y la modifican Son un grupo extenso de medicamentos que se utilizan para varios tipos de enfermedades reumáticas. Disminuyen el dolor, la inflamación y la progresión del daño. Este grupo de medicamentos tarda muchas semanas e incluso meses para poder notar sus efectos y se utilizan con mayor frecuencia para las personas con enfermedad crónica. 1. Metotrexate Es un medicamento que se puede administrar por vía oral (tabletas) o por vía subcutánea o intramuscular (ampolla). Su acción global es regular la actividad de las células de la defensa y por tanto útil en enfermedades en que estas intervienen como lupus eritematoso, vasculitis, esclerodermia, dermato-polimiositis, psoriasis y artritis reumatoide. El uso en reumatología se considera como dosis baja si se le compara con dosis que se usan en otras patologías como el cáncer. La toma del medicamento oral o inyectado es semanal. Nunca se debe usar a diario. En general es un medicamento muy seguro pero puede generar dolor abdominal, náuseas, vómito y diarrea el día de la toma, así como elevación de marcadores del hígado en sangre, todas estas que se disminuyen al tomar el ácido fólico según indicación médica los días que no se tome el Metotrexate. Este medicamento se debe indicar y controlar por el reumatólogo y es quien debe modificar la dosis o suspender la medicación. Se pueden presentar otros eventos como anemia, infecciones no graves y caída del cabello que son menos frecuentes. También es de suma importancia saber que está contraindicado el uso en embarazadas y lactancia, así como el consumo de bebidas alcohólicas.

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2. Cloroquina e Hidroxicloroquina Son medicamentos similares que pertenecen al grupo de antimaláricos que se administran por vía oral. Por su efecto en regular las células de la defensa son útiles en las enfermedades reumatológicas, principalmente en artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico donde es parte fundamental para evitar las reactivaciones que pueden ser graves. Estos medicamentos tienen un perfil adecuado de seguridad, y pueden tomarse durante años sin que ocurran eventos no deseados. Los eventos más frecuentes son las molestias gastrointestinales como dolor abdominal, náuseas, vómito y diarrea. El inconveniente de más cuidado a pesar de ser infrecuente es la afectación de la retina que inicialmente puede pasar desapercibida, razón por la que el control tanto por reumatología quien ajusta y vigila la dosis, como por oftalmología es básico para detectar tempranamente este evento no deseado. Deberes y derechos de los pacientes Eugenia L. Saldarriaga C. Medicina Interna Residente Reumatología Universidad de La Sabana

¿Sabías que? La palabra derecho deriva de la voz latina directum, que significa “lo que está conforme a la regla, a la ley, a la norma” o, en otras palabras, hace referencia a lo que yo como paciente tengo acceso sin evadir mis responsabilidades ni pasar sobre los derechos de los demás. Y la palabra deber corresponde a lo que por norma moral y ética debo hacer para que mis derechos sean respetados, y de esta manera contribuir para lograr el bien común de nosotros como pacientes.

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Derechos Los pacientes tienen derecho: • A recibir una atención oportuna, y un servicio eficiente. • A que se respete su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de tipo social, económico, moral, religioso, ideológico o por su estado de salud. • A la confidencialidad de toda información relacionada con su proceso de atención. • A recibir información completa y continua, verbal y escrita, de todo lo relativo a su proceso, incluyendo diagnósticos, alternativas de tratamiento y sus riesgos y pronóstico, que será facilitada en un lenguaje comprensible. • A tomar decisiones sobre su tratamiento previa explicación de las opciones que para ello se tenga disponible. • A ser atendido por personal idóneo, con los suficientes conocimientos y destrezas. • A que quede constancia por escrito de todo su proceso de atención en la historia clínica. • A la libre decisión de aceptar o rechazar el tratamiento de su enfermedad luego de recibir asesoría; en caso de no poder tomar la decisión, la familia o su representante podrán hacerlo. • A decidir si participa o no en investigaciones cuando se le invite a hacerlo, luego de recibir información acerca de los beneficios y riesgos. • A tener un médico o especialidad tratante responsable de su atención. • A solicitar una segunda opinión con profesionales de la Institución. • A decidir libremente a quien recibe como visitante durante su hospitalización. • Al correcto funcionamiento de los servicios asistenciales y aceptables de habilitación, higiene, seguridad y respeto a su intimidad. • A que la prestación del servicio esté inmersa en un proceso de seguridad al paciente con una correcta identificación y mitigación de riesgos. • A recibir cuanta información desee sobre los aspectos de las actividades asistenciales, que afecten a su proceso y situación personal. • A conocer los medios formales para presentar reclamaciones, quejas y sugerencias. • A que se le proporcione el aprovechamiento máximo de los medios técnicos y tecnológicos disponibles. • A recibir atención profesional de acuerdo con su enfermedad y con el recurso que se tenga disponible. • A que se le brinde el manejo a su dolor físico según su condición clínica. • A ser atendido en forma oportuna y puntual, o recibir una explicación en caso de retraso en la atención. • A ser tratado con respeto y amabilidad. MANUAL EDUCATIVO PARA PACIENTES

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Deberes Los pacientes tienen el deber de: • Asistir puntualmente a las citas y procedimientos programados. • Tratar con respeto a la persona que lo atiende, a los demás pacientes y a sus acompañantes. • Utilizar correctamente las instalaciones y mantenerlas en buen estado. • Aportar la información necesaria para su atención y colaborar en todos los aspectos relacionados con el cuidado y tratamiento de su enfermedad. • Cuidar de sus pertenencias, siempre y cuando su condición clínica se lo permita. • Cumplir las instrucciones sobre las preparaciones para exámenes y procedimientos. • Evitar comportamientos agresivos contra la persona que lo atiende. • A participar en su rehabilitación integral en caso de que esta sea necesaria. • El paciente tiene el deber de exigir que se cumplan sus derechos en equilibro justo con los derechos de los demás.

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