Manual de Productos Vida Individual

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Otros Seguros Contratados en Forma Voluntaria ¿Actualmente se encuentra asegurado en otra compañía Compañía Suma Asegurada Esta solicitando o ha solicitado otro Seguro de Vida En caso afirmativo indicar compañía a la cual solicita__________________________________

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Solicitante

Mancomunado

Menor

Si

No

Si

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Si

No

Si

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No

Si

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Suma Asegurada $___________________

Información Financiera

¿Podría proporcionar información financiera a la compañía si le es requerida para el tramite de su póliza? _____________________________________

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Historial Médico Familiar (Padece o ha padecido sus ascendentes o descendientes directos alguno de los siguientes padecimientos) Solicitante Mancomunado Si Diabetes Si No No Si Cáncer Si No No Enfermedades Mentales Si No Si No Del Corazón Si No Si No Si Epilepsia Si No No Si Presión Arterial alta o baja Si No No Si Cualquier otra enfermedad, Especifique cual(es) y quien(es): _______________________________ Si No No

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Menor Si Si

Si Si Si Si Si

No No No No No No No

Cuestionario Médico del Solicitante, Solicicitante Mancomunado (Cobeneficiario Retiro), Menor por Asegurar (Favor de no dejar preguntas sin contestar o en blanco)

)

Solicitante

Mancomunado

Menor

1.- ¿Del corazón y circulación? (Por ejemplo: soplo, dolor de pecho o en tórax, infarto al miocardio, presión arterial alta o baja, u otra)

Si

No

Si

No

Si

No

2.- ¿Del aparato respiratorio? (Por ejemplo: bronquitis crónica, asma, tuberculosis, enfisema) 3.- ¿Del aparato digestivo? (Por ejemplo: ulcera en estomago o duodeno, colón, enfermedades del hígado, de la vesícula biliar, intestino delgado o grueso, u otras)

Si Si

No No

Si Si

No No

Si Si

No No

4.- ¿Del genitourinario? (Por ejemplo: de riñones, de próstata, vejiga, enfermedades venéreas, u otras) 5.- ¿Del aparato endocrino? (Por ejemplo: Diabetes, enfermedades de tiroides, u otras) 6.- ¿Del sistema nervioso? (Por ejemplo: Pérdida del conocimiento o convulsiones, parálisis, epilepsia, trastornos nerviosos o mentales, u otras)

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No No No

7.- ¿Del aparato músculo esquelético? (Por ejemplo: de la columna vertebral, osteoporosis, de las rodillas o hernias de cualquier tipo, u otras)

Si

No

Si

No

Si

No

8.- ¿ Cáncer o tumores? 9.- ¿Cualquiera que se haya manifestado por mas de ocho días? B) ¿Tiene algún defecto visual o auditivo? C) ¿Alguna vez ha estado hospitalizado? D) Antecedentes patológicos

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1.- ¿Padece actualmente alguna enfermedad, afección o lesión? 2.- ¿Esta en tratamiento actualmente? (omitir gripas, resfriados y amigdalitis) 3.- ¿Padece o se le ha diagnosticado Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA)? 4.- ¿Se le han practicado pruebas para su diagnostico (SIDA)? 5.- ¿Se le ha practicado alguna intervención quirúrgica? 6.- ¿Tiene pendiente alguna intervención quirúrgica? E) ¿Le falta algún miembro, parte de el o tiene alguna deformidad? F) Alguna vez le han practicado: 1.- ¿Electrocardiogramas? 2.- ¿Pruebas de laboratorio? 3.- ¿Radiografías, ultrasonidos, resonancia magnética? G) Hábitos

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1.- ¿Fuma o ha dejado de fumar? (Solo en caso afirmativo responda las 4 siguientes preguntas) Si 1.1.- ¿Desde cuando fuma o fumaba usted? 1.2.- ¿Cuántos cigarros fuma o fumaba al día? 1.3.- ¿Ha dejado de fumar en los últimos 3 años? 1.4.- ¿Cuándo dejo de fumar? 2.- ¿Usa o ha usado drogas psicotrópicas? (Por ejemplo: marihuana, cocaína, heroína, morfina, Si anfetaminas, barbitúricos, u otras) 3.- ¿Ha recibido tratamiento en relación al uso de bebidas alcohólicas o drogas? Si 4.- ¿Ha padecido alguna enfermedad relacionada con el uso de bebidas alcohólicas o drogas? Si 5.- ¿Toma o ha dejado de tomas bebidas alcohólicas? (Solo en caso afirmativo responda las siguientes 3 Preguntas)Si 5.1.- ¿De que clase? 5.2.- ¿Que cantidad? 5.3.- ¿Que frecuencia? 5.4.- ¿Desde cuando toma bebidas alcohólicas? 5.5.- ¿Cuándo dejo de tomar bebidas alcohólicas? 6.- ¿Durante los últimos 3 años ha requerido de consulta médica y/o tratamiento médico? Si 7.- ¿Durante los últimos 3 años ha requerido de hospitalización y/o intervención quirúrgica? Si 8.- ¿Hace uso de Aviones? (Solo en caso afirmativo responda las siguientes 3 preguntas) Si 8.1.- ¿En que tipo de Aeronaves viaja? (Militares, Comerciales, Particulares, Otro) 8.2.- ¿En calidad de que? (Piloto, Tripulante, Pasajero, Otro) 8.3.- ¿Con que frecuencia? 9.- ¿Que deportes practica? 9.1.- ¿Aficionado? Si 9.2.- ¿Frecuencia? 9.3.- ¿Desea cubrir el riesgo? Si H) Solo para solicitantes mujeres mayores de 15 años Padece o ha padecido enfermedades:

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A) ¿Padece o ha padecido enfermedades?

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¿De los ovarios? ¿De la matriz? ¿Papiloma humano? ¿De los senos? ¿Esta embarazada? ¿Número de embarazos? (Solo conteste las siguientes preguntas si ha tenido embarazos) 6.1.- ¿Número de partos naturales? 6.2.- ¿Número de cesáreas? 6.3.- ¿Número de abortos? 6.4.- ¿Alimento a sus hijos con leche materna? 7.- ¿Alguna vez se le ha practicado un Papanicolau? 8.- ¿Alguna vez se le ha practicado una Mamografía? 9.- ¿Cualquier otra enfermedad? Especifique:_______________________ 10.- ¿Datos de su ginecólogo?

En cualquier respuesta afirmativa dar amplios detalles sobre fechas, resultados de laboratorios y gabinete, estado actual, nombre y domicilio del médico tratante, etc., en el recuadro presentado a continuación y en caso de que el espacio sea insuficiente llenar hoja adicional con firma al calce de la persona por asegurar.

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En cualquier respuesta afirmativa dar amplios detalles sobre fechas, resultados de laboratorios y gabinete, estado actual, nombre y domicilio del médico tratante, etc., en el recuadro presentado a continuación y en caso de que el espacio sea insuficiente llenar hoja adicional con firma al calce de la persona por asegurar. Letra y No de Fecha de Estado Actual Asegurado Detalles Pregunta Inicio

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Parentesco o Relación

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Por este conducto declaramos y aceptamos que todos los datos e informes proporcionados en la presente propuesta son verídicos, están completos y se consideran importantes para conocer el riesgo del contrato propuesto y por lo tanto, servirán de base para la celebración del mismo.

Nombre y Firma del Contratante

Nombre y Firma del Solicitante

Nombre y Firma de Mancomunado

Nombre y Firma del Menor Solo en caso de tener 12 años o más de edad

Lugar y Fecha PARA ASPECTOS INTERNOS DE LA COMPAÑÍA PARA SER REQUISITADOS POR EL AGENTE 1.- ¿Cuánto tiempo hace que conoce a las personas por asegurar y/o solicitante? ________________________________________________________________ 2.- Si lo conoce recientemente, indique ¿quién se lo refirió?

________________________________________________________________________________

3.- Recomienda usted a su cliente, tanto por su aspecto saludable como su moralidad y reputación.

Si

No

4.- ¿Solicita su cliente este seguro para cancelar alguna otra póliza expedida por esta compañía?

Si

No

5.- Le consta que las personas por asegurar llenaron y firmaron de su puño y letra esta propuesta en su presencia.

Si

No

6.- Hacemos de su conocimiento lo dispuesto por el Art. 142 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros: Se impondrá pena de prisión de uno a quince años y multa de quinientos a mil quinientos días de salario: I.- Al agente o médico que dolosamente o con ánimo de lucrar, oculte a la empresa aseguradora la existencia de hechos cuyo conocimiento habría impedido la celebración de un contrato de seguro; y II.- Al médico que suscriba un examen destinado a servir de base para la contratación de un seguro, con una persona o entidad no facultada para funcionar en los términos de esta Ley como institución o sociedad mutualista de seguros, cuando lo haga a solicitud o por encargo de dicha persona o entidad.

Cve. Agente

Nombre Completo

Cve. Promotoria

Participación

Firma

Estimado Solicitante; en cumplimiento a lo establecido en el artículo 5° del reglamento de agentes de seguros y de fianzas en vigor, me permito informar a usted lo siguiente: Nombre completo del suscrito agente Tipo de Autorización Numero de Cédula y Vigencia

Domicilio

Así mismo, conforme a la disposición convocada, le hago saber: 1.Que no cuento con facultades de representación de Seguros Atlas, S.A. para aceptar riesgos y suscribir o modificar pólizas. 2.Que sólo podré cobrar primas contra recibo oficial expedido por Seguros Atlas, S.A. y que las primas así cobradas se entenderán recibidas por ésta. 3.Que deberá usted llenar el cuestionario requerido por Seguros Atlas,SA señalando todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones que se convengan. 4.Que se da por enterado de la forma adecuada del alcance de la cobertura solicitada y de la forma de conservarla o darla por terminada, en los términos del formulario de solicitud de seguro proporcionado por la Institución Aseguradora que entrego a usted en este acto.

Nombre y Firma del Solicitante

Nombre y Firma del Agente

Lugar y Fecha

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Nombre y Domicilio del Asegurado

Vigencia

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Desde las 12:00 hrs Hasta Fecha de Expedición Información General

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Moneda: Línea: Producto: Sucursal: T.C.I.:

RFC

Forma Pago OT: Agente: 1er Recibo: Recibo Sub:

Asegurado Nombre Nombre

F. Nac.: F. Nac.:

Edad: Edad:

Coberturas y Primas Plan:

Plazo pago primas años:

Cobertura

Plazo del seguro en años

Suma Asegurada

Esta póliza cuenta con incrementos automaticos del tipo:

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Prima

Extraprima

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Beneficiarios

Clausulas Adicionales Liquidación de la Suma Asegurada en: Endoso para no fumadores Endoso para mujeres Endoso póliza en dólares Pago inmediato parcial al fallecimiento del asegurado Otras Condiciones

Importes

Advetencia: Prima Neta: Recargo Pago Fracc:

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En el medio asegurador, también se entiende por riesgo la materialización del bien asegurado; es decir, la persona u objeto factible de asegurar. En vida individual el riesgo es la persona, cuya ocupación, estado de salud, deportes que practica y aficiones los clasifica como riesgo normal, riesgo preferente, riesgo subnormal o rechazo.

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