El Programa choice
SM
la elección del cuidado de la salud en el hogar y no en un ambiente institucional
al servicio de los siguientes condados: Brevard, Broward, Citrus, Dade, Hernando, Hillsborough, Indian River, Manatee, Martin, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole y St. Lucie
(una organización sin fines de lucro al servicio de las personas de la tercera edad de Florida desde el año 1966)
Manual de los Miembros
(una organización sin fines de lucro que ha servido a personas de la tercera edad de Florida desde 1966)
Neighborly Care Network El Plan choiceSM de Desvío de Residencias de Personas de la Tercera Edad con servicios en los siguientes condados: Brevard, Broward, Citrus, Dade, Hernando, Hillsborough, Indian River, Manatee, Martin, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole y St. Lucie
Manual de los Miembros teléfono gratis: 1-888-5-choice(1-888-524-6423) página de Internet: www.Neighborly.org 13945 EVERGREEN AVENUE / CLEARWATER, FL 33762
choice SM es una marca registrada de Florida de Neighborly Care Network.
c 2011 Neighborly Care Network, Inc.
El Plan choice SM de Neighborly Care Network
Información importante su número de identificación del Programa choice: su médico primario: el número de teléfono de su médico primario: su farmacia: el número de teléfono de su farmacia: su director de cuidados: el número de teléfono de su director de cuidados: el número de teléfono de Servicios al Cliente de Neighborly:
1-888-5choice (1-888-524-6423)
la Agencia para la Administración de Cuidados de la Salud: el número de teléfono para información 1-888-419-3456 y emergencias del cliente: el número de teléfono para información y emergencias sobre abuso de personas de la tercera edad en Florida: 1-800-96ABUSE
1-800-962-2873 1-800-453-5145 (TTY)
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Contenido Página Bienvenida
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Su plan
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El uso de proveedores fuera de la red
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Inscripciones
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Cancelación de inscripciones
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Derechos de los miembros
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Responsabilidades de los miembros
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Quejas y reclamaciones
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Instrucciones previas
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Bienvenida Gracias por escoger la Red de Cuidados Neighborly (Neighborly Care Network) como su nueva agencia de Plan de Desvío de Residencias de Personas de la Tercera Edad choice (selección choice Nursing Home Diversion Plan). Neighborly Care Network ha proporcionado administración de cuidados, cuidado personal y otros servicios a miles de personas de la tercera edad desde 1966. Este manual describe el plan de cuidado choice y está diseñado para ayudarle a escoger la mejor ayuda. Su director de cuidados le explicará el plan con detalle durante su primera entrevista. Si tiene alguna pregunta, por favor, llame a su director de cuidados o a nuestro número de teléfono de servicio al cliente. Ambos números aparecen en la cubierta interior de este libro. Deseamos ayudarle a atender su necesidad de recibir cuidado. Nuestro objetivo es asegurarnos de que obtenga toda la ayuda que necesite para vivir de forma segura en su hogar en años venideros.
Con los mejores deseos,
Debra Shade, CPA, CRM, MBA Presidenta/CEO
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Su plan El estado de Florida proporciona fondos económicos al Plan de Desvío de Residencias de Personas de la Tercera Edad choice de Neighborly Care Network. Dos agencias estatales, el Departamento de Asuntos de la Tercera Edad (Department of Elder Affairs) y la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (Agency for Health Care Administration), han establecido las reglas que debemos seguir cuando le proporcionemos a usted nuestros servicios. Nuestro objetivo es asegurarnos de que usted obtenga la ayuda que necesita para vivir de forma segura en su hogar durante el período de tiempo más largo posible. Los beneficios principales del plan incluyen:
Tarjeta de identificación como miembro Usted recibirá una tarjeta de identificación (I.D.) del Programa choice. La tarjeta incluirá su nombre, su número de miembro, la fecha de activación, el número de teléfono de servicios a los miembros y la dirección para hacer reclamaciones. Cuando usted reciba servicios médicos, muestre su tarjeta de identidad del Programa choice junto con su tarjeta de seguro de Medicare a los proveedores de servicios de salud. Su seguro de Medicare provee cobertura primaria, y sus beneficios del Programa choice le proporcionan cobertura secundaria a Medicare.
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choice
SM
PROGRAM
nombre del miembro: número de identificación del miembro: fecha efectiva: TODOS LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS REQUIEREN AUTORIZACIÓN: 1-888-524-6423 la elección del cuidado de la salud en el hogar y no en un ambiente institucional
Para emergencias: Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Servicios de los miembros: 1-888-5-choice (1-888-524-6423) A TODOS LOS PROVEEDORES MÉDICOS: Neighborly Care Network es un seguro secundario a Medicaid después de Medicare. Por favor, envíe sus reclamaciones y EOB (explicación de beneficios) de Medicare a: dirección para reclamaciones:
Neighborly Care Network choice Program 13945 Evergreen Avenue Clearwater, Fl, 33762
Los beneficios y servicios que se proveen son secundarios a Medicare y están sujetos a los términos del contrato que se aplique, incluyendo las limitaciones y exclusiones. Esta tarjeta no provee membresía ni garantiza cobertura; se requiere AUTORIZACIÓN.
Solamente usted puede usar su tarjeta de identificación de miembro; nadie más puede usarla. Por favor, reporte inmediatamente cualquier tarjeta perdida o robada al número 1-888-5choice (1-888-524-6423).
Administración de cuidados El Equipo de Administración de Salud del Programa choice está dedicado a ayudarle. Este equipo le asignará un director de cuidados. Este director preparará un plan de Todo miembro del Programa cuidado basado en sus choice de Neighborly Care necesidades de salud, su Network recibe servicios de situación en el hogar y el administración de cuidados. apoyo de familiares y
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amigos. Su administrador o director de salud evaluará sus necesidades y preparará con usted, su cuidador y su doctor un plan que cubra todas sus necesidades médicas. Su director de cuidados revisará sus servicios con usted frecuentemente para asegurarse de que todas sus necesidades estén atendidas. Su director de cuidados es su contacto para que reciba los servicios. El proceso comienza cuando usted se reúna con esta persona. Consiste en lo siguiente: • el proceso de solicitud de Medicaid • la evaluación de sus necesidades • el desarrollo del plan de cuidado • la coordinación de servicios • la revisión y reevaluación de sus necesidades • El plan de cuidado cambia a medida que cambie su salud y su situación. Estos servicios son establecidos por su director de cuidados. El nombre y número de teléfono están en su paquete de inscripción. Conozca a su director de cuidados. Hable con él o con ella sobre sus necesidades. Hágale preguntas. Deseamos que obtenga la mejor atención posible. Por favor, dígale a su director de cuidados si desea recibir servicios especiales de comunicación. Hay servicios orales de interpretación y otros sistemas de comunicación disponibles sin costo alguno.
Coordinación de cuidados Su director de cuidados hará los arreglos necesarios para proporcionarle los servicios del Programa choice. Esto
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ocurrirá así aunque usted esté en su casa, en un hospital, en un centro de rehabilitación o en una residencia de personas de la tercera edad. Queremos que se comunique con su director de cuidados cuando sus necesidades cambien. Es importante que se ponga en contacto con su director de cuidados cuando sea admitido en un hospital, cuando se mude o cuando sus necesidades de salud cambien.
Comuníquese con su director de cuidados cuando: • • • •
su dirección o su número de teléfono cambie. tenga otro seguro médico. sea admitido en un hospital o dado de alta. sea admitido en un centro de rehabilitación o dado de alta. • sea inscrito en un hospicio.
Acceso y limitación de servicios Los servicios cubiertos deben ser autorizados por el Programa choice. Los servicios se limitan a los incluidos en el contrato entre el Programa choice y el Departamento de Asuntos de la Tercera Edad (Department of Elder Affairs). Hay dos tipos de servicios: los servicios médicos y los servicios basados en el hogar y en la comunidad. Los servicios médicos están cubiertos por el Programa choice, según las directrices de Medicaid. Su cobertura primaria continuará siendo el seguro de Medicare. Los servicios basados en el hogar y en la comunidad se proporcionan de acuerdo a su plan de cuidados del Programa choice. Su director de cuidados elaborará su plan de
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cuidados basándose en sus necesidades específicas, su estado de salud, su entorno y el apoyo social. Su director de cuidados hablará con usted, con su cuidador y con otras personas envueltas en la selección del plan de cuidados más apropiado para usted. De acuerdo con las directrices de Medicaid, los servicios de su plan de cuidados serán proporcionados en el mejor sitio posible.
Servicios médicos Su cobertura primaria continuará siendo el seguro de Medicare. El Programa choice provee servicios médicos que no están cubiertos por Medicare ni por otro seguro. El Programa choice provee cobertura secundaria según las directrices de Medicaid Esto incluye, pero no se limita, a los siguientes servicios: • servicios médicos • hospitalización • pacientes sin hospitalizar / servicios médicos de emergencia • rayos x y laboratorio • enfermera en el hogar • equipo y suministros médicos • servicios de salud mental • servicios de hospicios
No requerimos que cambie de médico Beneficios dentales primario ni de ningún El Programa choice provee beneficios dentales que incluyen otro médico especialista cuidados dentales de emergencia que esté atendiéndole.
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que sean médicamente necesarios. Esto incluye lo siguiente: • examen bucal de emergencia • radiografías necesarias • extracciones • incisiones y drenaje de abscesos • dentaduras postizas parciales o enteras Las dentaduras se limitan a un juego de dentaduras postizas enteras o parciales una sola vez en su vida. Su proveedor dental o usted recibirán los pagos. Por favor, llame a su director de cuidados para pedirle una lista de dentistas de Medicaid.
Beneficios de la audición El Programa choice provee beneficios de audición según las directrices de Medicaid. Esto incluye una prueba de audición y aparatos auditivos de acuerdo con las especificaciones de Medicaid. Su proveedor o usted recibirán los pagos. Por favor, llame a su director de cuidados para pedirle una lista de proveedores de audición.
Beneficios de la visión El Programa choice provee beneficios de la visión de acuerdo con las directrices de Medicaid. Esto incluye pruebas de visión, espejuelos y la reparación de éstos. Usted recibirá los pagos o su proveedor los recibirá directamente. Por favor, llame a su director de cuidados para pedirle una lista de proveedores de la visión en Medicaid.
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Recetas de medicinas La mayoría de las recetas de medicinas la cubrirá el plan de Medicare Parte D. Los medicamentos que no estén cubiertos por la parte D del plan, podrían estar cubiertos por Medicaid. El Programa choice cubrirá algunas de las recetas de medicinas que Medicaid cubra de forma limitada. Por favor, llame a su director de cuidados para pedirle información sobre la cobertura de ciertos medicamentos.
Reembolso del co-pago de recetas El Programa choice le pagará hasta $5.00 por cada co-pago que usted tenga que desembolsar por recetas cubiertas por la parte D de Medicare. Entregue a su director de cuidados el estado de cuenta de su farmacia o el recibo de la receta con el nombre de la medicina, su nombre y la cantidad de co-pago que haya tenido que pagar. Debe entregar todo esto en un período de 4 meses a partir de la fecha de compra. Por cada co-pago usted recibirá $5.00. Su farmacia puede cobrarnos directamente.
Medicinas sin receta El Programa choice le pagará hasta $30.00 al mes por artículos que usted compre directamente en la farmacia. Se incluye medicamentos sin receta y vitaminas, así como otros artículos de primeros auxilios y de cuidado personal. Proporcione a su director de cuidados los recibos de los artículos que haya comprado. Debe entregar estos recibos en un plazo de 4 meses a partir de la fecha de compra.
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Servicios en el hogar y la comunidad Servicio de compañía de adultos: No incluye cuidado médico; incluye supervisión y socialización. Cuidado de adultos durante el día: Un centro donde no se hospitaliza al participante sino que se le proporciona servicios sociales y recreativos en un ambiente hogareño. Incluye supervisión y ayuda que provee el personal del centro. Disfrutará de una comida. Vida asistida: Servicio ofrecido en una instalación de vida asistida. Puede incluir cuidado personal, ama de casa, compañía o servicios para hacer gestiones. También puede incluir la administración de medicinas o actividades sociales y recreativas. No incluye el costo de la habitación ni de la comida mientras vive en la residencia.
Servicio de gestiones:
El servicio consiste en hacer gestiones pesadas del hogar que consigan mantener un entorno limpio, saludable y seguro. Se provee generalmente una vez al año.
Suministros médicos de consumo: Suministros desechables que use usted, su cuidador o el personal de servicio, que sean necesarios para cuidar su salud. Servicios de adaptación al entorno: Cambios que sean necesarios en su hogar para mantener bien su salud, bienestar físico y seguridad. Sin estos cambios, tendría que ingresar en un centro de salud.
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Servicio de acompañamiento: Un ayudante le llevará a su cita médica y le acompañará de regreso al lugar de origen.
Entrenamiento de la familia: Servicios de adiestramiento y consejería para los miembros de su familia. Se ofrecen para enseñar y poner al día a sus familiares con relación a la rutina de los tratamientos que usted recibe, y con la utilización de equipo, para que usted pueda permanecer de forma segura en su hogar.
Evaluación financiera / Servicio de reducción de riesgo: Evaluación y orientación con respecto a sus asuntos financieros.
Comida entregada a domicilio: Comida balanceada en nutrición que se sirve caliente o congelada en la comodidad de su hogar. Es para los miembros que no puedan prepararse la comida.
Servicio de ama de llaves: Una persona irá a su casa para realizar tareas generales del hogar. Incluye tareas ligeras de la casa, preparación de alimentos y lavado de ropa.
Evaluación de la nutrición / Servicios de reducción de riesgos: Evaluación de riesgos de la nutrición. Le orientamos a partir de su dieta actual, sus medicinas y su condición de salud.
Instalaciones de enfermería: Disponemos de servicios de enfermería en lugares específicos para los miembros que los necesiten. Estarán localizados en residencias de la tercera
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edad contratadas por el Programa choice. La responsabilidad financiera que usted tenga dependerá de lo que el Departamento de Niños y Familias (Department of Children and Families) determine en cada caso.
Servicio de cuidado personal: Una persona le ayudará a realizar sus actividades diarias. Esto incluye bañarse, vestirse, comer y caminar. No incluye servicios médicos.
Sistema de respuesta a emergencias personales: Aparato electrónico que permite que los miembros de alto riesgo obtengan la ayuda que necesiten en caso de emergencia. Incluye la instalación y el servicio de control mensual.
Respiro en el hogar:
Un ayudante irá a su casa a proporcionarle cuidado personal, servicio de ama de llaves o supervisión, para aliviar el peso del trabajo que realice su cuidador personal.
Respiro en un lugar determinado: Servicio de cuidado a corto plazo en un centro específico para aliviar el trabajo de su cuidador personal. Por lo general, se limita a 1-2 semanas al año.
Terapia ocupacional, física y del habla Estos servicios están cubiertos en parte por Medicare.
Promoción de la salud: Como miembro del Programa choice, le enseñaremos a mantenerse saludable y seguro. De hecho, su plan de
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cuidados, que ha sido diseñado exclusivamente para usted, incluirá una sección sobre la vida saludable. Estas importantes actividades que mejoran su salud incluyen: • • • •
• • • • •
buenos hábitos alimenticios ejercicios regulares (de acuerdo con su capacidad) visitas regulares a su médico primario exploraciones regulares para la detección de cáncer de seno, cervical, de la próstata, del colon y de la piel; para la diabetes, la salud cardiovascular y la osteoporosis administración de medicamentos, obtenidos con o sin receta atención a su salud mental y a cambios de los que deba saber su médico inyecciones para prevenir resfriados (Si su médico las recomienda.) exámenes dentales regulares exámenes regulares de la visión
Si desea obtener más información de lo anterior, por favor, llame al:1-888-5-choice (1-888-524-6423).
Servicios de estabilización posterior: Si usted tuviera que salir de algún hospital o de alguna rehabilitación tras una condición médica de emergencia, podría necesitar los servicios que cubre el Programa choice. El médico que le dé tratamiento ayudará a determinar cuándo se ha estabilizado. Su médico determinará los servicios que necesita en su plan de cuidados. No se necesita autorización para recibir servicios de estabilización posterior.
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El uso de proveedores fuera de la red: Usted puede utilizar proveedores que participen en el programa para recibir los servicios cubiertos por el Programa choice. Este programa no se responsabiliza del pago de servicios que se reciban de proveedores no autorizados.
Inscripciones Para que pueda ser elegido para el Programa choice, usted debe: - tener 65 años de edad o más. - estar inscrito en Medicare A & B. - vivir en el área de servicio del Programa choice. - reunir los requisitos clínicos que le permitan ser elegido según CARES (evaluación y revisión completa de los servicios del cuidado de la salud a largo plazo). - reunir los requisitos financieros de Medicaid que le permitan ser elegido según determina el Departamento de Niños y Familias (Department of Children and Families). Su inscripción en el Programa choice depende de estos requisitos. Puede perder su elegibilidad con Medicaid mientras está inscrito en el Programa choice por razones tales como perder su cita para la recertificación anual con Medicaid. Si usted perdiera su participación en Medicaid, su elegibilidad para ser miembro de Programa choice será suspendida. Dispondrá de 60 días para reincorporarse a Medicaid. Entonces será automáticamente reincorporado al Programa choice.
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En el proceso de elegibilidad para participar, Neighborly Care Network no discrimina a ninguna persona por razones relacionadas con la raza, el color ni el país de origen. No utilizaremos ninguna regla ni práctica que ocasione discriminación bajo ninguna premisa, incluida pero no limitada, a la raza, al color o al país de origen.
Cancelación de inscripciones Cancelación voluntaria de su inscripción: Para que pueda cancelar su membresía del Programa choice, debe llenar la solicitud de cancelación. Para conseguir el impreso, comuníquese con su director de cuidados, o llame o escriba a: Neighborly Care Network choice Program 13945 Evergreen Avenue Clearwater, FL 33762 1-888-5-choice (1-888-524-6423) Le enviaremos el impreso en un plazo de 48 horas a partir de su petición. Le ayudaremos a llenarlo si es necesario. Puede llenar la solicitud en cualquier momento. Sin embargo, la cancelación no se efectuará hasta que el agente fiscal del Estado procese la solicitud. Si la cancelación voluntaria se solicita antes de la fecha límite de procesamiento mensual del agente fiscal del Estado, la cancelación tendrá lugar el día primero del mes siguiente. Si la cancelación voluntaria se solicita después de la fecha límite de procesamiento mensual del agente fiscal del Estado, la cancelación se efectuará el día
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primero del segundo mes del calendario que sea posterior al mes en el que se recibió la solicitud.
Cancelación involuntaria de la inscripción: En algunos casos, el Programa choice procesará cancelaciones. Esto puede ocurrir en las siguientes situaciones, sin que usted haya llenado la solicitud para cancelar: - el fallecimiento del miembro - que el miembro pierda su elegibilidad con Medicaid - que el miembro no sea elegible para servicios del plan - que el miembro se mude del área de servicio del Programa choice - que el miembro haga uso ilegal de la tarjeta de identificación de Medicaid - encarcelamiento - que el miembro no coopere con el Plan de Cuidados, sujeto a la aprobación del Departamento de Asuntos de la Tercera Edad (Department of Elder Affairs) - que el miembro se comporte de forma perjudicial, desordenada, abusiva o muestre falta de cooperación. Esto se considera relevante siempre que interfiera con nuestra habilidad de proveerle servicios a usted o a otros miembros, sujeto a la aprobación del Departamento de Asuntos de la Tercera Edad (Department of Elder Affairs).
Procedimientos de privacidad Usted recibirá una copia personal de los Procedimientos de Privacidad.
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Derechos de los miembros Queremos que conozca todos sus derechos como miembro del Plan choice. Aparecen en la lista de abajo. Si no entiende alguno de esos derechos, por favor, pregúntele a su director de cuidados para que se lo explique. También puede llamar a 1-888-5-choice (1-888-524-6423). Usted tiene derecho a: •
recibir cuidado apropiado y con adiestramiento. Esto significa que usted debería recibir el servicio de personas bien capacitadas para proporcionarlo.
•
escoger los proveedores de servicios de cuidado en el hogar que figuren en la Red de Proveedores.
•
obtener lo que necesite para una de las dos elecciones siguientes: - dar consentimiento, habiéndose informado bien, antes de recibir algún procedimiento o tratamiento. - negarse a recibir parte del tratamiento dentro de los límites de la ley. Usted tiene derecho a entender los riesgos y posibles problemas que pueda ocasionar cada selección.
•
ser tratado con dignidad y respeto por todas las personas relacionadas con su Programa choice de Neighborly. Todos los proveedores de la Red deben tratarlo también con respeto. Esto debe ser así sin que importe el estilo de vida que usted tenga, su trasfondo cultural ni sus creencias religiosas ni espirituales.
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•
su propio plan de cuidado y a un plan de adiestramiento que se base en sus necesidades.
•
participar en todos los aspectos de su cuidado. Esto incluye la formación del plan de cuidados y la selección de los proveedores. También incluye los cambios a su plan de cuidado o a los proveedores seleccionados. Usted tiene derecho a que le digan qué cambios se harán antes de que se hagan.
•
recibir una segunda opinión, sin que le cueste dinero adicional, durante el curso de su tratamiento médico, si así lo deseara.
•
decirnos si necesita servicios de interpretación de idiomas o si necesita servicios de comunicación para personas con impedimentos auditivos (TTY/TDD). Estos servicios están disponibles sin que a usted le cuesten nada.
•
pedir una copia de su plan de cuidados. Si desea una, llame a su director de cuidados o a los Servicios de los Miembros.
•
decirnos si no le gusta algo. Usted puede sugerir cambios al servicio o al personal sin temor a ser tratado injustamente.
•
revisar su información personal de salud y corregirla si piensa que hay algún error.
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•
que su información personal de salud se mantenga privada. Solamente aquellas personas a quienes se les permita legalmente, o que tengan la necesidad de saber la información por necesidades médicas, la pueden ver.
•
obtener una copia de la factura (bill) que incluya una lista de todos los artículos y detalles de lo que le quieren cobrar.
•
decirnos lo que le gusta y lo que no le gusta del plan. Puede llamar a 1-888-5-choice (1-888-524-6423).
•
llamar gratis a la línea de información y emergencias disponible para el consumidor de la Agencia de Salud en el Hogar de Florida (Home Health Agency), si tuviera algún problema o alguna pregunta sobre Neighborly Care Network o sobre cualquier otra agencia de salud en el hogar. El número de teléfono es 1-888-419-3456, ext.1. Llame entre las 8 a.m. y las 5 p.m., de lunes a viernes, excepto los días de fiesta estatales y federales.
•
llamar al Registro Central de Abusos de Florida (Central Abuse Registry) si alguien actuara de forma abusiva hacia usted, o si usted conociera a alguien que estuviera en una situación similar. Está disponible 24 horas, siete días a la semana en el teléfono 1-800-96Abuse (1-800-962-2873).
•
llamar a nuestros Servicios de los Miembros al 1-8885-choice (1-888-524-6423) y pedir cualquiera de los siguientes artículos:
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- un informe de nuestra autorización de servicios y de proceso de referidos - un informe del proceso que usamos para determinar si los servicios son necesarios desde el punto de vista médico - un informe de nuestro programa de garantía de calidad - un informe de nuestro proceso de aprobación del uso de otros proveedores - nuestras reglas y procedimientos sobre medicinas sin receta - nuestras reglas y procedimientos para mantener los archivos médicos de nuestros miembros de forma privada - nuestros indicadores de calidad en el desempeño del trabajo, incluyendo información sobre el resultado de encuestas de satisfacción - nuestras reglas y procedimientos sobre las credenciales de proveedores - un informe sobre la satisfacción de nuestros miembros por los servicios prestados
Responsabilidades de los miembros Como miembro de nuestro Plan choice, usted debe seguir las reglas que aparecen a continuación. Si no entendiera alguna regla, por favor, pídale a su director de cuidados que se la explique. También puede llamar a 1-888-5-choice (1-888-5246423). •
Usted debe decirnos todo lo que sepa de su historial médico pasado y presente. Debe avisarnos si tuviera
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cualquier cambio repentino de salud. También debe decirnos lo que sepa sobre el plan de servicio. •
Usted debe seguir los tratamientos y actividades determinadas por: - su médico - su director de cuidados - cualquier otra persona del campo médico que ayude a preparar su plan de salud
•
Si usted no usara el tratamiento o no siguiera las órdenes del médico, será responsable de lo que pase.
•
Usted debe obedecer a la agencia y cumplir con cualquier información que se añada a las reglas en el futuro.
•
Usted debe respetar a nuestros empleados. Su cuidador personal, su agente legal y sus amigos también deben ser respetuosos con nuestro personal. Esto incluye a las personas con quienes hable por teléfono y a las personas que le provean servicio en el hogar o en cualquier otro lugar.
•
Usted debe avisar a su director de cuidados, lo antes posible, si no pudiera asistir a alguna cita. Excepto en caso de emergencia, infórmenos de la cancelación por lo menos 24 horas antes de la hora de la cita.
•
Usted debe mencionarnos los problemas que tenga con el servicio que provea cualquier agencia o persona de la red. Puede avisarnos del problema hablando con
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su director de cuidados o llamando a los Servicios de los Miembros. •
Usted debe proporcionarnos la información financiera y de seguro médico que sea correcta.
•
Usted debe pagar su cuidado de salud lo antes posible.
•
Cuando usted se encuentre en cualquier lugar que provea cuidados de salud que esté incluido en nuestra red, debe comportarse de acuerdo con sus reglas.
Quejas y reclamaciones Usted, su familia y su agente legal tienen derecho a hacer preguntas sobre su cuidado, servicios y beneficios. Tienen derecho a decirnos lo que les preocupa. También pueden ayudarnos a resolverlo. Deben llamarnos lo antes posible cuando tengan preguntas o cuando algo les preocupe. Además de ayudarse, nos ayudarán a aprender a mejorar los servicios que les prestamos a todos los miembros del plan choice. Si usted apelara la suspensión de alguna autorización, continuaremos proporcionándole servicios. Sin embargo, usted será responsable del pago de los mismos si se fallara en su contra.
Lo que debe hacer si tuviera alguna queja: Llame, escriba o díganoslo en persona. Su queja nos indicará que no está contento con el cuidado del plan choice o con los beneficios.
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Si a usted le preocupara algo con relación a su cuidado o a sus beneficios, por favor, llame a los Servicios de los Miembros. El número es 1-888-5-choice (1-888-524-6423). Contestamos llamadas 24 horas al día, siete días a la semana. Trataremos de decidir qué hacer con su problema en un plazo de cinco (5) días laborables.
Lo que debe hacer si quiere presentar una queja formal: Debe presentar su queja por escrito y firmada. Alguna persona de los Servicios de los Miembros puede ayudarle a escribirla. Usted también puede llenar una IMPORTANTE: Debe solicitud formal con este presentar su queja inicial propósito. Si usted quiere usar una hoja de solicitud, llame a en el plazo de un año a los Servicios de los Miembros partir de la fecha en la y pida una. Se la enviaremos cual ocurrió el suceso. en un plazo de tres (3) días laborables. Ellos también pueden ayudarle a llenar la solicitud si fuera necesario. Otro proveedor podría enviarle también una hoja formal para su queja. Por favor, envíe sus quejas y reclamaciones a: Neighborly Care Network choice Plan a la atención de: Grievance Coordinator 13945 Evergreen Avenue Clearwater, FL 33762 teléfono: 1-888-5-choice (1-888-524-6423)
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Si no hubiéramos atendido su solicitud como usted hubiese querido, puede solicitar una Vista Justa de Medicaid. Puede hacerlo en cualquier momento del proceso. Puede localizarlos en la siguiente dirección: Office of Public Assistance Appeals Hearings 1317 Winewood Boulevard Building 5, Room 203 Tallahassee, FL 32399-0700 Independientemente de su contacto con los representantes de Medicaid, Neighborly Care Network revisará su queja.
Lo que ocurrirá después de que usted presente una queja: Le escribiremos en un plazo de cinco (5) días laborables. Le diremos cuándo está previsto que los Servicios de los Miembros revisen su queja. También revisaremos información de otros proveedores y otras personas del plan choice de salud. Usted tendrá oportunidad de reunirse con las personas pertinentes en nuestras oficinas o en algún lugar que sea conveniente para usted. Se reunirá con ellas antes de que se llegue a cualquier decisión. Nos ocuparemos de su queja en un plazo de 60 días a partir de la fecha en la que la hayamos recibido. Si necesitáramos más información de alguna agencia o de algún proveedor, podríamos tardar más. En ese caso, tomaremos una decisión en 90 días como máximo a partir de la fecha en la que hayamos recibido su queja. Le escribiremos con relación a nuestra decisión en un plazo de 60 ó 90 días, como se describe arriba.
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Cómo ocuparse de una queja que no se haya resuelto: Es posible que usted no quede contento con la primera decisión. En ese caso, tiene derecho a apelar y a pedir un panel interno de revisión. Este panel estará formado por personas que no hayan Se debe pedir que el participado en la primera panel interno revise su revisión. Serán también petición en un plazo de 30 personas con la preparación días a partir de la fecha necesaria para juzgar su del matasellos de la problema. El Plan resolverá oficina de Correos que cada apelación con toda la figure en la carta de prontitud que requiera la salud decisión. del miembro, sin tardar más de cuarenta y cinco (45) días. Usted también puede reunirse con los miembros del Comité en persona para discutir sus preocupaciones y problemas. IMPORTANTE: Esta petición debe hacerse en un plazo de 30 días a partir de la fecha del matasellos de la oficina de Correos que figure en la carta de decisión. El panel interno de revisión tendrá derecho a hacer que Neighborly obedezca la decisión final.
Si usted necesitara una revisión más rápida de su queja: Usted, su cuidador personal o su agente legal, pueden pedir una revisión más rápida. Pueden hacerlo si piensan que postergar la decisión podría poner su vida o su estado de salud en grave peligro. Pueden solicitar esto verbalmente o
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por escrito. Hagan su petición al Departamento de Servicios de los Miembros de Neighborly Care Network. Proporcionen toda la información que necesitemos para tomar una decisión de la forma más rápida posible. También, pídanle al médico primario o a otros proveedores relacionados con su petición que nos envíen la información necesaria que tengan en sus archivos. Pueden enviarla por teléfono, fax o de cualquier otra forma rápida. Le ayudaremos a obtenerla si fuera necesario. Usted continuará recibiendo su servicio durante la revisión. Mientras se llega a una decisión, usted recibirá servicio sin costo adicional ni ningún otro tipo de responsabilidad. El servicio continuará hasta que le notifiquen formalmente, por escrito, nuestra decisión. Esta notificación tendrá lugar en un plazo de 72 horas [3 días] a partir del momento en el que recibamos su solicitud.
Para solicitar una Audiencia Justa de Medicaid (Medicaid Fair Hearing): El Departamento de Niños y Familias (Department of Children and Families) decide si le aceptan en Medicaid. Usted puede pedir una audiencia si piensa que la forma de actuar, lo que intentaron hacer o lo que no hicieron, evitó que usted (o su familia) recibiera ayuda financiera, ayuda médica, servicios sociales, o beneficios de programas para recibir cupones de alimentos. También puede solicitar una Audiencia Justa si lo que hicieron, intentaron hacer o dejaron de hacer hubiera ocasionado algún atraso que no fuera "razonable" para que usted obtuviera la ayuda o servicio en cuestión. Puede pedir una Audiencia Justa de Medicaid (Medicaid Fair Hearing) en
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un plazo de 90 días a partir de la fecha de notificación de la acción que se tomó o no. Si Neighborly Care Network se negara a realizar algún servicio, usted puede también solicitar una revisión / audiencia a través del Proceso de Audiencia Justa de Medicaid (Medicaid Fair Hearing). Los servicios continuarán aunque haya una apelación de la autorización suspendida. Sin embargo, en caso de un fallo en su contra, usted podría ser responsable de los pagos por los servicios prestados. Si desea solicitar alguna de estas audiencias, comuníquese con: Department of Children and Families Office of Public Assistance Appeals Hearings 1317 Winewood Boulevard Building 5, Room 203 Tallahassee, Florida 32399 1-850-488-1429 (Este teléfono no abarca toda la nación.)
Instrucciones previas ¿Quién tiene derecho a tomar decisiones sobre el cuidado de su salud? Usted, si puede tomar y comunicar decisiones sobre el cuidado de su salud. Esto incluye el derecho a tener o a no tener tratamiento médico o quirúrgico. Incluye la planificación y dirección del tipo de cuidado de salud que reciba en el futuro si ya no pudiera expresar sus deseos. Puede hacer esto si da Instrucciones Previas.
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¿Qué son Instrucciones Previas? No podemos planificar cuándo o cómo vamos a morir. Sin embargo, podemos asegurarnos de que nuestros deseos se lleven a cabo al final de nuestra vida. Esto se puede hacer a través de una declaración escrita o verbal. Esta declaración tiene lugar ante testigos, antes de que la persona que declara haya padecido alguna enfermedad o herida grave. Explica cómo desea usted que se tomen decisiones médicas sobre su salud. Hay dos formas de llevarlas a cabo:
un testamento: Este documento generalmente establece el tipo de cuidado médico que usted desee o no desee si no fuera capaz de tomar sus propias decisiones. Se le llama testamento en vida en inglés porque entra en efecto mientras la persona todavía está viva pero sólo cuando no pueda expresar sus deseos. La ley de Florida sugiere y provee una hoja especial para este propósito. Puede usar esa hoja o cualquier otra.
designación de un sustituto para el cuidado de su salud: Es un papel con firma, fecha y testigos. Nomina a una persona para que tome decisiones médicas por usted si usted no pudiera tomarlas. Puede ser su esposo o esposa, hijos o hijas, hermanos o hermanas o algún amigo cercano. Puede incluir instrucciones sobre el tratamiento que desee o no desee recibir. La ley de Florida sugiere y provee una hoja especial para esto. Puede usarla o usar cualquier otra para este propósito. También puede nominar a una segunda persona en caso de que la primera persona no esté disponible.
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Usted debería asegurarse de que se entienda bien cuáles son sus deseos y de que se sigan correctamente. Por lo tanto, debería hablar con un abogado o con un médico para asegurarse de llenar los papeles de la petición de forma clara.
¿Qué es un poder notarial duradero? Es un documento a través del cual usted puede conceder autoridad para que se tomen decisiones de salud, financieras y/o legales en su nombre. Entrará en efecto cuando usted no pueda expresarse. Esta persona autorizada podría hacer el papel de su designado para el cuidado de su salud. Si usted decidiera hacer esto, los documentos deben especificar que la persona designada por usted tiene la autoridad de tomar decisiones sobre su salud. Esto se llama generalmente poder notarial duradero para el cuidado de la salud.
¿Cuál es la diferencia entre un testamento y la designación de un sustituto para el cuidado de la salud? Un testamento se hace efectivo solamente cuando usted esté a punto de morir o en estado vegetativo. Usted no es consciente de lo que está pasando. Está relacionado sólo con los objetos que se usen o no se usen para alargar su vida. La designación de un sustituto para el cuidado de su salud solamente entra en efecto cuando usted no pueda tomar decisiones propias sobre su salud. Sin embargo, usted no tiene que estar a punto de morir ni en un estado vegetativo. Permite que otra persona hable por usted y tome decisiones
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de salud que no se limiten al apoyo artificial para vivir. Este tipo de decisiones que esta persona puede tomar depende de cuánta autoridad le haya dado usted cuando usted llenó el papel oficial.
¿Debería contar con ambos? Es mejor tener los dos tipos de documentos. Puede combinarlos en uno solo. Describiría la selección de tratamiento en muchas situaciones. Nombraría a alguien para que tomara decisiones por usted si usted no pudiera tomarlas o expresarlas. Si usted decidiera redactar dos documentos en vez de uno, debería asegurarse de que ambos concuerden. Si no fuera así, un proveedor de cuidados de la salud seguirá las instrucciones del designado en vez de las instrucciones del testamento.
¿Y si cambiara de opinión? Usted puede cancelar o sustituir cualquiera de los dos documentos en cualquier momento. Las diferentes formas en las que puede hacer esto están explicadas en las hojas que usted llene cuando haga su testamento o cuando designe a alguien como sustituto para el cuidado de su salud.
¿Mi director del cuidado de la salud tiene que seguir las Instrucciones Previas? Algunos médicos y proveedores de salud podrían tener reglas o creencias que no les permitan llevar a cabo los deseos que usted manifieste. Es importante que lo discuta con ellos. De esta manera podrá saber también si ellos están dispuestos a cumplir o no sus deseos. Si ellos no estuvieran de acuerdo en cumplirlos, debería considerar acudir a otro proveedor del cuidado de la salud.
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Para obtener información adicional sobre Instrucciones Previas y las directrices y leyes específicas de Florida, llame a la línea de información y emergencias de la Agencia de Cuidados de Salud en el Hogar de Florida (Home Health Agency). El número es 1-888-419-3456.
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