Rev. Col. Anest. 8: 207, 1980

Manejo Respiratorio en Cuidado Intensivo

Alfredo León* Introducción Convencido de que en la actualidad el trabajo del médico anestesiólogo no sólo se reduce al trabajo en salas de cirugía, sino que también cubre otras áreas médicas tales como el intensivismo, clínica del dolor, terapia respiratoria, etc., me he propuesto revisar el manejo respiratorio de pacientes en cuidado intensivo ya que éste es uno de los nuevos horizontes que se le abren al médico anestesiólogo en la práctica de la anestesiología moderna. Para lograr este objetivo he creído conveniente analizar desde los conceptos más sencillos y rutinarios, hasta los aspectos más sofisticados de la tecnología médica actual en el manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria, comenzaré relatando la evolución histórica de los conceptos respiratorios desde los tiempos bíblicos hasta nuestros días; posteriormente analizaré con algún detalle el arsenal terapéutico disponible para el manejo de las complicaciones pulmonares (oxigenoterapia, terapia respiratoria, ventilación mecánica, usos de PEEP, CPAP, IMV, etc.).

en una unidad de cuidado intensivo respiratorio. Soy consciente que pretender abarcar un tema tan extenso en tan pocas líneas no es tarea fácil pero de todas formas espero que esta contribución sea de alguna utilidad para el lector y que redunde en beneficio del paciente. CAPITULO I ABREVIATURAS Las siguientes son las abreviaturas empleadas en este trabajo: X Valor promedio indicado por una línea sobre el símbolo P Presión X Derivado del tiempo, indicado por un punto encima del símbolo (volumen por unidad de tiempo) FI0 2 Fracción inspirada del oxígeno Q Volumen sanguíneo S Saturación A Arterial

Finalmente describiré algunas consideraciones generales en el manejo del paciente con insuficiencia respiratoria, haciendo notable énfasis en la monitoria respiratoria y hemodinámica; pilares fundamentales para el manejo óptimo de estos pacientes *

R3 Servicio de Anestesiología Hospital Militar.

C Capilar C Capilar pulmonar V Venosa V Sangre venosa mixta VE Volumen expirado por min. 207

VI Volumen inspirado por min. VC0 2

EPOC

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

SDRA

Síndrome de dificultad respiratoria del adulto

C 0 2 producido por minuto

V02

Oxígeno consumido por min.

VA Ventilación alveolar por min.

GC Gasto cardíaco

VT Volumen corriente alveolar

RVP Resistencia vascular pulmonar

IC índice cardíaco

RVS Resistencia vascular sístémica

VD Volumen de espacio muerto

PAP Presión arterial pulmonar

fisiológico PAC0 2

PEUÑAP Presión en cuña de la arteria pulmonar

Presión arteria de C 0 2

SA0 2

Saturación arteria de oxígeno

PAM

Presión arterial media

Cc02

Contenido de oxígeno al final del capilar

PVC

Presión venosa centra

SHb0 2

P(A — a ) 0 2 Gradiente alveolo arterial QS/QT P(a — v ) 0 2 PA02

Saturación de oxihemoglobina Tomado de (19) (55) abreviatura de la ACCR-ATS.

Shunt intrapulmonar Diferencia de contenido de oxígeno arteriovertoso

Abreviaturas usadas en nuestro medio.

Presión alveolar de oxígeno CAPITULO II

FRC Capacidad residual funcional VC Capacidad vital

RESEÑA HISTÓRICA

VT Volumen corriente FEV

Volumen expiratorio forzado en 1 segundo

PEEP Presión positiva al final de la expiración CPAP Presión positiva continua en la vía aérea IMV

Ventilación mandatoria intermitente

MMV Ventilación máxima minuto l

Inspiración

E

Expiración

FR

Frecuencia respiratoria

FC

Frecuencia cardíaca

TA Tensión arterial Hb

208

Hemoglobina

Según Brewer (12) la historia de la evolución de la respiración y de la terapia respiratoria la podemos dividir en los siguientes períodos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 2.1

Tiempos bíblicos Período greco-romano Edad Media Renacimiento Siglos XV a XVII Comienzos del Siglo XX II Guerra Mundial y Postguerra Tiempos Bíblicos

"El señor Dios hizo al hombre del polvo de la tierra y le sopló en su nariz el aliento de vida" (Génesis 11:7) 1300 a. de C. Los israelitas en busca de la tierra prometida narran con el siguiente versículo la creencia de que la vida comienza con la respiración.

"Después subió y echóse sobre el niño y puso su boca sobre la boca de él y sus ojos sobre sus ojos y sus manos sobre sus manos; así se tendió sobre él y calentóse la carne del niño; el niño estornudó siete veces y abrió los ojos" (Reyes II IV:34-35). Este relato de reanimación cardiopulmonar realizado por el profeta Eliseo en un niño sunamita, tal vez sea el primer caso de reanimación mediante respiración artificial (20).

notó que la sangre de los pulmones pasa a las cámaras del corazón izquierdo (12). 2.4

Renacimiento

La sanción papal haciendo posible las disecciones humanas, permitió que los grandes anatomistas de la época proporcionaran una descripción detallada de la anatomía humana (12). Leonardo Da Vinci (1452-1519)

2.2

Período Greco-romano

pitágoras (Siglo Va, deC.) Menciona los componentes del medio ambiente (tierra, aire, fuego y agua). Hipócrates (460-3 70 a de C.) "El aire inspirado contiene algo que entra al corazón y se distribuye por el cuerpo" (12). Aristóteles (384-322 a. de C) Demostró experimentalmente que los animales en cajas cerradas privadas de aire no podían sobrevivir, pero lo atribuyó a la incapacidad de enfriarse y no a la falta de aire (12). Galeno (131-201 a, de C.) "El aire que viene de los pulmones se mezcla con espíritus nutritivos que pasan a través de los poros del sistema interventricular hacia el ventrículo izquierdo" (concepto de circulación) (12). 2.3

Edad Media

El conocimiento médico avanzó muy poco en esta época; los médicos árabes se dedicaron a recopilar y traducir los clásicos griegos y los sistemas galénicos.

Comprende el mecanismo de la entrada de aire a los pulmones, mediante la acción dé la caja torácica(12). Indica que el aire produce la combustión y que una vez la porción vital del aire es consumida los animales no pueden sobrevivir con el remanente (12). Versalius (1514-1553) Mantiene vivos animales con el tórax abierto administrándoles aire a través dé la tráquea. Fue el primero en describir la fibrilación centricular (12). Servitus (1509-1553) Describió la circulación pulmonar y murió en la hoguera por pensar libremente en un mundo dominado por los dogmas eclesiásticos (12). 2.5

Siglos XVII-XIX

William Harvey (1578-1657) Describió la circulación sanguínea y la teoría de que la respiración es un fenómeno de combustión y no de refrigeración (12). Richard Lowe (1631-1691)

IBNAlnafis (1210-1288 d. de C.¡ Negó la presencia de poros en el sistema interventricular contradiciendo a Galeno;

Demostró que la sangre se volvía roja "al absorber algo a su paso por los pulmones". 209

—

John Mayow (1634-16 79)

Claude Bernard (1813-1878)

Los "espíritus del aire" ( 0 2 ) son absorbidos en el pulmón y los "vapores" (CO2) de la sangre son eliminados (teoría de intercambio de gases) (12).

Establece los principios fisiológicos de la hemostasia(12).

Robert Boyle (1627-1691)

En 1899 señaló la toxicidad pulmonar por oxígeno (56).

Demostró que animales encerrados y privados de aire morían a los pocos segundos. "La quinta esencia del aire sirve para refrescar y restaurar nuestros espíritus vitales" (12). Priestley (1733-1804)

Lorraine Smith

2.6

Siglo XX

J. A, Haldane(1860-1936) Describe un método de análisis de gases; técnica usada hasta la mitad del presente siglo (12).

En 1772 preparó 02 a partir del óxido rojo del mercurio ("aire de flogistícado"), sin embargo, no entendió su papel en la respiración (12).

Sir Arbuthnot Lañe

Antoine Laurent Lavoisier (1743-1799)

Leonard Helle

Demostró que el 02 combinado con carbono formaba C0 2 y que éste se encontraba en el aire expirado; concluyó que el 02 era necesario para la vida; experimentalmente usó mascarilla para administrar 02 (56).

En 1920 diseña una tienda de oxígeno sin mecanismos para recambio de C0 2 y sin generador de humedad (12).

Chaussier En 1780 usó el 02 como terapéutica en pacientes disneicos con TBC y en recién nacidos (56). Beddoey Watt En 1794 establecen el uso del 02 en la terapia por inhalación; fundan en Clifton, Inglaterra (1798) el Instituto Neumático; diseñan el primer aparato para suministro de 0 2 (56).

En 1907 popularizó la administración de 02 por cánula nasal (56).

Stapie En 1919 establece la punción arterial (56). A L. Barach Describe en 1921 una tienda de oxígeno con mecanismos apropiados para C0 2 y humedad. En 1942 indica la PPI para el tratamiento de la neumonía (56). Boothby En 1938 construye una mascarilla que entrega altas concentraciones de 02 con mínima reinhalación (12).

Humprey Davy 2.7 Trabaja con Beddoe, e inica la investigación del N 2 0 la cual culmina en 1800 con la hipótesis de que el N2 O aliviaría el dolor y podría ser útil en intervenciones quirúrgicas (56). 210

II Guerra Mundial y Postguerra

Burford, Samson, Brewer En 1943 establecen el primer centro de tórax en Túnez; introducen la decortica-

ción pleural y usan la penicilina por primera vez. En 1946 publican la descripción del "pulmón húmedo", ahora llamado síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). En 1944 usan PPI para el tratamiento del edema pulmonar del "pulmón húmedo", mediante una máquina de anestesia y ventilación manual (12). Comroe En 1945 establéce la toxicidad de 02 en el hombre (56). Ray Bennett En 1946 introduce en clínica una válvula usada en aviación para administrar 02 a grandes alturas y se constituye en el principio del primer respirador mecánico Bennett (12). En 1951 se créanlas primeras unidades de cuidado intensivo en el Hospital Meter Cent Brinca con nuevos sistemas de monitoria y uso de respiradores. Campbell En 1960 diseña la máscara y la terapia con bajos flujos de 02 (12). Ashbaugh y Petty En 1969 describen el uso del PEEP en el SDRA (5). Gregory En 1971 señala el uso del CPAP en la enfermedad de membrana hialina en el recién nacido (37). Kirby, Down En 1972 -establecen el uso del IMV como método de "destete" del respirador (23).

Hill, Zapol En 1972 indican el uso del oxigenador de membrana como soporte en pacientes con insuficiencia respiratoria severa (42). La tecnología actual ha hecho posible el desarrollo de nuevos respiradores (MA-1, MA-2) los cuales disponen de métodos para administrar los nuevos sistemas dé terapia ventilatoria (PEEP, CPAP, IMV, etc.). CAPITULO III OXIGENOTERAPIA El oxígeno como cualquier droga debe prescribirse en base a un criterio clínico adecuado; conociendo sus indicaciones, efectos secundarios, fisiología y en la medida de lo possible conociendo los gases arteriales previos: básicamente lo que se persigue en lograr un PA 02 mayor para disminuir el trabajo pulmonar y miocardíaco; obteniendo un PA 02 útil para corregir la hipoxia tisular (13). Debe recordarse que tres son los factores responsables del transporte de 02 a los tejidos (20). 1. Nivel de Hb 2. GC 3. SHb Para la administración de 02 se dispone de sistemas de alto y bajo flujo. En el sistema de alto flujo el aparato suministra el flujo total de gas suficiente para proporcionar toda la atmósfera inspirada del paciente; este sistema tiene la ventaja que permite administrar de un modo exacto y permanente el FI 02 necesario para el paciente al igual que permite el control de la T°C y humedad dé la mezcla (13). El sistema de bajo flujo no suministra el gas suficiente para lograr la atmósfera completa de inspiración, por lo tanto el paciente debe tomar parte de su volumen inspirado del medio ambiente (13), no es un método exacto pero sí sencillo, disponible fácilmente y de gran valor en pacientes que no ten..211

gan agudamente comprometido su patrón ventflatorio; sobre todo en pacientes con EPOC como terapia ambulatoria a largo plazo (10). 3.1

Sistemas de Bajo Flujo

Cánula nasal: Es un método de fácil aplicación, bien tolerado por el paciente, económico y desechable, tiene la desventaja que fácilmente pierde su posición correcta sobre todo en pacientes críticamente enfermos. Cuando se usa con flujos altos (superiores a 6 litros/M) puede producir dolor considerable en los senos frontales, sequedad e irritación sin lograrse aumentar el FI0 2 . Ante la presencia de patología nasal (pólipos, desviación de tabique, etc.), puede interferir la captación del 02 (26 - 42).

rial y su uso específico. No hace mucho tiempo eran de caucho, en la actualidad son de material plástico y desechable; al administrar flujos medianos y altos de 0 2 ; no es aconsejable el uso con flujos inferiores a 5 litros ya que no se garantiza la remoción del gas expirado con el consiguiente peligro de la retención del C0 2 . Tienen la desventaja que para algunos pacientes pueden resultar incómodas y causar sensación de asfixia. Debe vigilarse que no queden excesivamente apretadas ya que en ocasiones pueden producir lesiones de la piel y hasta necrosis. Otro aspecto de considerar con las máscaras es el estado de conciencia y la posición del paciente debido a la posibilidad de la broncoaspíraeión (26). 3.3.1 Máscaras Simples

El FI0 2 depende del número de litros/ minuto que se indique en el flujómetro; en general cada litro de 02 aumenta el FI0 2 un 4 por ciento. Si el aire contiene un FI0 2 del 21 por ciento tenérnoslos siguientes valores aproximados de FI0 2 con este método (13).

Son unidades plásticas sin válvulas ni bolsas de resorvorio; se adaptan muy bien a los contornos de la cara y disponen de orificios laterales para la entrada libre del 02 y la remoción del C0 2 expirado.

1 litro /minuto — 24% 2 litros/minuto -• 28% 3 litros/minuto - 32% 4 litros/minuto — 36% 5 litros/minuto - 40% 6 litros/minuto - 44%

Por su facilidad de aplicación son ampliamente usadas sobre todo cuando se requieren concentraciones moderadas de 02 por períodos breves. Debido a sus características es imposible predecir el FI0 2 entregado al paciente; pero en general ésta varía de 35 a 55 por ciento con flujos de 6101/min(26).

3.2

Catéter Orofaríngeo 3.3.2 Máscara de Reinhalación

Se coloca en la orofaringe, debe lubricarse antes y asegurar su correcta ubicación. Se cambia mínimo C/12 h; colocándose en la fosa nasal opuesta para minimizar el riesgo de acumulo de secreciones nasales e infección. El FIO 2 que se obtiene es igual al de las cánulas nasales (26).

No se usa para terapia respiratoria clínica; su uso está restringido para la administración de anestesia ya que las máquinas de anestesia disponen de sustancias de absorción de C0 2 (26). 3.3.3 Máscara de Reinhalación Parcial

3.3

Máscaras

Existen máscaras de diferentes tipos: estas diferencias radican en el diseño, mate212

Es una combinación de una máscara simple más una bolsa reservorío; configurando un circuito abierto y sin absorción

de C0 2 - Su finalidad es conservar el 02 de modo que permita al paciente reinhalar algo de su aire exhalado. El flujo de 02 entra a la máscara durante la inspiración pero durante la expiración entra a la bolsa reservorio. Es importante ajustar el fujo de modo tal que durante la inspiración ¡abolsa reservorio no se colapse. Se pueden lograr FI0 2 de 35 a 60 por ciento con flujos entre 6-101/min (Fig. 1) (26). 3.3.4 Máscara de no Reinhalación

de un venturi verdadero, producen una concentración constante de 02 conocida independiente del flujo. En estas máscaras el flujo de 02 pasa a través de un orificio creando una presión negativa lateral, que permite la entrada de aire. Las concentraciones de 02 que se pueden obtener son de 0.4, 0.35, 0.28 ó 0.24; las concentraciones de aire que entran por cada litro de 02 son: 3.5, 10 y 20 litros a las concentraciones respectivas de 0 2 . La desventaja de este sistema es la humidificación insuficiente (26 - 42).

Es un sistema de máscara y bolsa reservorio sin reinhálación del gas expirado. Su característica principal es una válvula de una vía colocada entre la bolsa y la máscara la cual previene que el aire expirado regrese a la bolsa y lo dirige hacia la atmósfera. Es el método más preciso de suministro de 0 2 ; debe observarse una humidificación adecuada (Fig. 1) (26).

La característica fundamental de esta máscara es que está conectada por medio de una manguera corrugada a un nebulizador; así que también en un método para humidificación no se obtienen FI0 2 superiores al 70 por ciento (26 - 42).

3.3.5 Máscara Venturi

3.3.7 Tiendas de Oxígeno

Estrictamente hablando se deben llamar de dilución y no venturi ya que no dispone

Tienen su gran aplicación en el paciente pediátrico: se operan eléctricamente y es-

3.3.6 Máscara Aerosol

tan diseñadas para proporcionar atmósferas enriquecidas con 0 2 ; tienen temperatura controlada y ambiente húmedo, una tienda de 02 bien mantenida y bien manejada no debe proporcionar más de un 50 por ciento de 02 con un flujo de 12-15 lit/min.

netren y se depositen en el tracto respiratorio. Los humidificadores están diseñados para entregar una cantidad máxima de vapor de agua con un mínimo de agua en partículas (26). 4.1

En la actualidad existe una gran cantidad de modelos y por lo tanto es innecesario extenderse con detalles técnicos de funcionamiento (26).

Generadores de Aerosol

Los nebulizadores básicamente son de 2 tipos: 4.1.1 Generadores Mecánicos

CAPITULO IV GENERADORES DE HUMEDAD Y AEROSOLES Los instrumentos usados para generar aerosoles son llamados nebulízadores y los que aumentan el contenido de vapor de agua se llaman humidificadores. Un aerosol se define como una suspensión de partículas muy finas de líquidos o sólidos en un gas con un tamaño que varía desde 0.005 M hasta 50 micras de diámetro; desde el punto de vista práctico solo son importantes aquellas con diámetro menor de 3 micras (26).

Producen partículas pequeñas al circular un flujo de alta velocidad a través de un pequeño orificio de un tubo sumergido en un recipiente con líquido; producen partículas de 1 a 10 micas y los más conocidos son los nebulizadores de los respiradores (Bennett, Bird, etc.), y los de tipo jet como el puntan (13). 4.1.2 Generadores Eléctricos Son los generadores ultrasónicos, se accionan eléctricamente y generan partículas de 0.3 a 3 micrones haciendo posible que el 60 por ciento del vapor inhalado se deposite en el tracto respiratorio (13).

Los humidificadores y los nebulizadores se usan en la clínica para lograr los siguientes objetivos:

CAPITULO V TERAPIA RESPIRATORIA

1. Administración de drogas con fines terapéuticos (broncodiatadores). 2. Movilización de secreciones bronquiales para facilitar su remoción. 3. Humidificación del tracto respiratorio.

Los objetivos de la fisioterapia respiratoria son prevenir, mejorar, restablecer y mantener la función respiratoria; se aplica tanto en pacientes agudos como en crónicos y en pacientes agudos puede ser preventiva y terapéutica (29).

El agua es el mayor agente terapéutico en el tratamiento de las enfermedades broncopulmonares y es el más importante de todos los aerosoles (26).

Para lograr estos objetivos se sirve de las siguientes técnicas:

Se puede generalizar que los nebulizadores están diseñados para entregar un número máximo de partículas de un tamaño deseado (fármacos o agua), para que éstas pe-

Es la primera etapa que se debe seguir al comenzar el tratamiento de la terapia respiratoria; su objetivo es fluidificar las secreciones para que puedan ser expulsadas con

214

5.1

Humidificación

mayor facilidad. Esto se logra con el uso de los humidificadores nebulizadores descritos en la sección anterior. 5.2

Aspiración de las Secreciones

Se hace indispensable cuando el paciente está imposibilitado para toser. Se debe tener en cuenta que al realizar la succión no solamente se aspiran secreciones sino también 02 y que las sondas que se usan son frecuentemente fuentes de contaminación iatrogéníca; ésto implica una técnica de succión estéril con la siguiente secuencia: oxigenacíón-aspiración-oxigenación para prevenir la hipoxia (29). Las vías de aspiración son: 1. Endotraqueal (intubación o traqueostomía) 2. Nasotraqueá 3. Orotraqueal 5.3

Drenaje Postural

Son una serie de posiciones en las cuales el segmento del lóbulo pulmonar afectado queda perpendicular al plano horizontal, de esta forma la gravedad se convierte en factor influyente para que las secreciones drenen desde los bronquios terminales hacia las vías respiratorias altas y sean expulsadas mediante la tos (29). Para que el drenaje sea efectivo debe hacerse tres veces al día por lo menos durante 20 minutos; conviene acompañarlo de humidificación y tos asistida (29). Según Nelson existe un método de drenaje que al dividir el pulmón por un plano vertical y dos horizontales se pueda drenar en la siguiente forma: 1. Paciente sentado-segmentos apicales o superiores. 2. Paciente en decúbito dorsá-segmentos anteriores.

3. Paciente en decúbito dorsal y trendelemburg-segmentos basáles. 4, Paciente en decúbito ventral-segmentos posteriores Esto es un método fácil y útil cuando las condiciones clínicas no permiten utilizar las técnicas del "drenaje selectivo", descrito para cada uno de los segmentos pulmonares (29). 5.4

Tos Asistida

Como su nombre lo indica consiste en la asistencia manual de la tos del paciente. Las maniobras manuales previas a la tos se utilizan para provocar el desprendimiento y la movilización de las secreciones para que sean más fácilmente expulsadas por el paciente. Estas maniobras deben efectuarse en la secuencia siguiente: 1. Movilizaciones torácicas (mantienen adecuada movilidad articular de la caja torácica). 2. Percusión para el desprendimiento de secreciones (mano ahuecada, puño cerrado, puño percusión digital, etc.) (29). • 3. Vibraciones: busca el desplazamiento de las secreciones hacia los bronquios mayores y de éstos hacia la tráquea para ser expulsados con mayor facilidad y provocar reflejo tusígeno (29). 4. Presiones tusígenas: buscan elevar la presión intra-torácica para que el aire sea expulsado bruscamente de los pulmones, desencadenando la tos (29). 5.5

Examen Muscular Respiratorio

Constituye uno de los parámetros más importantes para el fisioterapeuta; de este modo puede saber qué músculos respiratorios y en qué medida están actuando, estableciendo así un programa de reeducación respiratoria y un control de su evolución. 215

Para el examen de ios músculos respiratorios se usan los métodos semiológicos habituales (inspección, palpación, tono muscular, configuración del tórax, etc.). La escala de calificación varía de 0-5; desde los músculos paralizados hasta los músculos con acción muscular normal (29). 5.6

res); este soporte mecánico de la ventilación varía desde la administración de 02 con IPP hasta el mantenimiento completo de la actividad ventilatoria del paciente APNEICO (26). Según lo anterior podemos clasificar la ventilación mecánica en 2 categorías (20):

Profilaxis

Conviene prescribir profilácticamente terapia respiratoria en los siguientes casos: (29) 1. Pacientes con patología pulmonar previa 2. Pacientes con cirugía torácica previa. 3. Pacientes politraumatizados que necesitan cirugía. 4. Pacientes de vida sedentaria. 5. Pacientes obesos. Cuando no se ha prescrito fisioterapia respiratoria durante el período pre-operatorio, se debe estar alerta para detectar precozmente cualquier tipo de complicación pulmonar y de esta forma instaurarla terapia apropiada. En cuanto al "uso del guante" es aceptado siempre y cuando su ejecución sea satisfactoría y supervisada por el fisioterapeuta; con este propósito se consiguen en el comercio aparatos llamados de "espirometría incentiva" y sirven para que el paciente ejecute los ejercicios respiratorios y aprecie en forma numérica sus progresos (29).

6.1.1

Ventilación Mecánica Asistida

La ventilación asistida es el flujo mecánicamente generado que aumenta la respiración espontánea pero ineficaz de un paciente y que es iniciada por su propio esfuerzo inspiratorio (26). 6.1.2

Ventilación Mecánica Controlada

La ventilación controlada es el flujo mecánicamente generado que se le administra a un paciente de acuerdo a ciertos parámetros pre-determinados de ventilación elegidos de acuerdo a las necesidades propias del paciente. En este sistema el paciente no tiene ninguna influencia sobre su ventilación (26). Los parámetros de ventilación que se deben observar son (43): 1. FR(8-10X') 2. I/E (1:2-1:3) en tiempo 3. FI0 2 (el necesario para elevar el PA0 2 ) 4. TV (12-15 cc/kg) 6.2

Objetivos

CAPITULO VI VENTILACIÓN MECÁNICA 6.1

Definición

Se entiende por ventilación mecánica el soporte de la actividad ventilatoria de un paciente por medios mecánicos (respirado216

Los objetivos de la ventilación mecánica son los siguientes (52): 1. Proporcionar adecuada oxigenación y eliminación del C0 2 ; sin causar efectos secundarios en el sistema respiratorio u otros órganos o sistemas especialmente el circulatorio y el renal.

2. Crear condiciones que permitan corregir la lesión primaria que ha llevado al trastorno ventilatorio. 3. Establecer las mejores condiciones para iniciar la ventilación espontánea tan pronto como sea posible, 4. Garantizar la comodidad y confianza del paciente, 6.3

Indicaciones

La ventilación mecánica tiene básicamente 3 grandes indicaciones: 1. Síndrome de hipoventilacíón alveolar (26). 2. Síndrome de hipoxia por Shunt intrapulmonar aumentando (26), 3. Indicaciones profilácticas (68).

ción alveolar ineficaz, la hipercarbia, la acidemiá y la hipoxemia. Para propósitos prácticos las podemos clasificar en dos grandes grupos (Tabla 1). 6.3.2 Síndrome de Hipoxia por Shunt Intrapulmonar Aumentado En el síndrome de hipoxia tenemos que existe una disminución en la relación ventilación (perfusión V/P); en contraste con la hipoxia secundaria a ventilación lo cuá refleja una entrega reducida del 02 en la vía respiratoria. La hipoxia por Shunt implica un suministro de aire normal y una mecánica ventilatoria adecuada pero con una distribución desigual del gas inspirado ocasionado por algún proceso patológico; como ejemplo típico de esta situación tenemos el síndrome de dificultad respiratorio del adulto.

6.3.1 Síndrome de Ventilación Alveolar 6.3.3 Indicaciones Profilácticas Existen una gran cantidad de entidades que pueden producir hipoventilación alveolar; lo característico en éstas es la ventila-

Las indicaciones profilácticas de la ventilación son (68):

Tabla 1 HIPOVENTILACÍÓN A L V E O L A R

Hipoventilación pulmón normal

1. Lesión de centro respiratorio a) Trauma b) Drogas c) Enfermedad 2. Lesión déla caja torácica a) Tórax inestable (15) b) Guilían Barre c) Deformidades

II.

Hipoventilación con lesión pulmonar

1. Lesiones del parénquima a) Infecciones b) Granulomatosis c) Fíbrosis difusa 2. Lesiones de vías aéreas (EPOC) 217

1. Coma prolongado de cualquier etiología

6.4

2. Período post-operatorio en: a) Obesidad (cirugía tórax o abdomen alto) b) Riesgo grande de sepsis c) Paciente con EPOC y cirugía abdominal d) Desequilibrio hidroelectrolítico

Al pensar en la elección del respirador se deben agrupar los pacientes en tres categorías (26):

3. Situaciones en las que el consumo de 02 y el trabajo respiratorio eliminaran la tensión adicional sobre el sistema cardiovascular. a) Post-operatorio de cirugía de corazón abierto b) Escalofríos durante el recalentamiento post-operatorio en pacientes coronarios.

Elección del Respirador

1. Pacientes con tórax y pulmones normales. 2. Pacientes con enfermedad pulmonar restrictiva. 3. Pacientes con EPOC, En la práctica se presentan con frecuencia circunstancias individuales complicadas por una combinación de estos factores y por lo tanto la elección del respirador apropiado debe basarse en criterios absolutamente clínicos.

4. Síndrome de aspiración 5. Caquexia En la figura 2 se ilustra esquemáticamente la diferencia básica en el funcionamiento de estos dos tipos de respiradores durante la fase inspiratoria. El respirador de presión negativa genera una presión subatmosférica o succión en la suíperficie externa del tórax que es transmitida al interior de éste; en contraste el respirador de presión positiva que usa una fuente de poder que introduce el aire a los pulmones desarrollando una presión positiva intratorácica que expándelos pulmones y el tórax (26).

Como regla general los pacientes con tórax y pulmones normales pueden ser ventilados indistintamente con respiradores de presión o volumen; en el segundo caso como el problema primario es la marcada reducción del "compliance" pulmonar, es preferible el uso de respiradores de volumen, ya que estos entregan volúmenes constantes y no los respiradores de presión positiva los cuales dejan de entregar su flujo al alcanzar la presión prefijada y por lo tanto los volúmenes corrientes entregados pueden ser insuficientes (43). Finamente si usamos un respirador de volumen en un paciente con EPOC, el volumen de gas entregado no disminuye; se necesitará una

Tabla 2 CLASIFICACIÓN DE LOS RESPIRADORES I.

Presión negativa

Pulmón de acero de Drinker

II.

Presión positiva

a) Ciclados por presión (Bird, Bennett) b) Ciclados por volumen (Emerson, Engstrom Ohio, etc.)

218

previsión más alta para entregar el volumen corriente pero el volumen permanecerá constante (43). En resumen cuando un paciente presenta patología pulmonar (resistencia aérea variable o alteración del "compliance") y requiera ventilación mecánica las ventajas que presentan los respiradores de volumen al entregar volúmenes corrientes constantes son obvias (43). 6.5

Entubación Endotraqueal

Las indicaciones de la intubación son definidas y un tanto diferentes de las indicaciones para la ventilación mecánica e incluyen (68):

de 72 horas) por vía bucal o nasal; ésto se debe a los progresos en la biocompatibilidad de los materiales con que están fabricados los tubos endotraqueales; al desarrollo de los manguitos neumotaponadores de alto volumen residual y baja presión destacándose por estas características el tubo "portex pre-stretched" (68-48). Por lo tanto la necesidad de practicar traqueostomías de urgencia ha desaparecido; reservándose tan solo para aquellos casos de traumatismo de vías respiratorias altas (trauma facial, cervical, etc.) y para lesiones obstructivas (68).

4. Extracción de secreciones traqueobranquiales con catéter o fibrobroncoscopia.

Según algunos autores la intubación endotraqueal puede mantenerse sin problemas mínimo durante 7 días; si se observan algunos cuidados especiales; si transcurrido este tiempo la extubación es inminente se retrasa la traqueostomía; de lo contrario si se determina la preexistencia de la ventilación mecánica prolongada es preferible practicar traqueostomía (68); sin embargo, existen reportes de casos de dos meses de intubación orotraqueal sin secuelas patológicas a nivel de tráquea (67).

En la actualidad está bien establecida la seguridad de la intubación prolongada (más

Actualmente está bien demostrado que la presión ejercida sobre la tráquea por los

1. Establecimiento de una vía respiratoria segura. 2. Institución de ventilación con IPP 3. Prevención de broncoaspiración

219

Tabla 3 PARÁMETROS PARA INICIAR VENTILACIÓN MECÁNICA

Parámetros

Límites normales

Intubación y ventilación mecánica indirectas

1. Mecánicos Fr Ve

12-20 65-75 Ml/kg

FEV

50-60 Ml/kg

Fuerza de inspiración

75-199 cms ( H 2 0 )

Mayor Menor Ml/kg Menor Ml/kg Menor

de 35 de 15 de 10 de —25

2, Oxigenación PA0 2

60-100 (aire)

P(A-a)Q2

25-65 Mrn/hg

Menos de 60 con máscara de 0 2 Más de 450

30-35 0.25-0.40

Más de 55 Más de 0.6

3. Ventilación PAC0 2 VD/Vt

manguitos neumotaponadores de baja complacencia y alta presión son los responsables de la isquemia de la pared traqueal y éste a su vez de la estenosis traqueal secundaria (62).

vel compromete la circulación traqueal (48).

Se sabe también que la hipotensión intercurrente asociada al uso de la ventilación mecánica no tiene efecto discernible sobre las lesiones traqueales asociadas a terapia ventilatoría prolongada (24).

El "Weaning" del respirador conocido en nuestro medio como el "destete" se debe iniciar lo más precozmente posible,

Para medir la presión ejercida sobre la tráquea por los manguitos neumotaponadores se han ideado varios aparatos, los cuales no se consiguen fácilmente en nuestro medio; sin embargo, éstas se pueden medir con el sistema descrito en la Fig. 3. Debe recordarse que la presión del capilar arterial de la mucosa traqueal es aproximadamente de 32 mm/hg; por lo tanto un aumento de presión por encima de este ni220

Cuándo debe descontinuarse la presión mecánica (Weaning)

Anormalidades que deben corregirse antes del "destete" (43) 1. Trastornos ácido-básicos (alcalosis metabólica 2. Anemia 3. Arritmias y gasto cardíaco disminuido 4. Deplección calórica 5. Trastornos hidroelectrolíticos 6. Fiebre (mayor consumo de 0 2 ) 7. Hipoglicemia 8. Infecciones 9. Dolor

Evaluación de la habilidad del pacien­ te para el "destete" (57).

Conviene aclarar que no es necesario tomar todas las mediciones de rutina y que una sola no constituye criterio suficiente para iniciar el "destete"; debe primar por

encima de todo el criterio clínico (43).

1. Test de capacidad mecánica (simples)

Técnicas de Destete

10. Insuficiencia "shock".

renal

y estados de

a) Ventilación minuto en reposo me­ nor de 10 litros/minuto. b) Ventilación voluntaria maxnna mayor del doble de la ventilación mi­ nuto reposo. c) FEV, más de 10 mI/kg. d) Volumen corriente más de 5 rnl/kg e) Capacidad vital mayor de 10 rnl/kg o mayor de 1 litro. f) Fuerza inspiratoria máxima menor de 20 cm~ ele H 2 O. 2. Test de capacidad de oxigenación

a) peA a)Oz con 100% de Oz menor de 300-350 mm/Hg. b) VD/VT menor de 0.6. c) QS/QT menor de 15m.

IMV. La ventilación mandatoria intermi­

tente propuesta por Klein-Kirbay y Cols en

1973, es un sistema de ventilaCión mecáni­

co que permite al paciente respirar espontá­

neamente con o sin PEEP, ya que a interva­

los pre-determinados le entrega al paciente

un flujo adicional que expande activamente

los pulmones; fue diseñado inicialmente

para el manejo de la enfermedad de mem­

brana hialina del recién nacido. Tiene la

ventaja de ser un método sencillo que con­

siste en colocar un¡¡. válvula 4e IMV dentro

del circuito del respirador (23). Figura 4. Esta técnica de "destete" es de gran beneficio Sicológico en pacientes que sien­ ten temor de ser desconectados de la venti­ lación mecánica y por lo tanto no toleran períodos largos de prueba de respiración espontánea. El IMV se usa inicialmente con una frecuencia aproximada de 10 por mi­ nuto y se va disminuyendo progresivamen­ te de acuerdo al progreso del paciente, grá­ ficamente en el lMV se puede presentar aSÍ: (Figura 5).

Figura No. 3

2

lo Tubo endotraqueal; ! 2. Manguito Neumotailonador 3. Llave de 3 vias 4. Jeringas plásticas de 20 cc Ó. Manómetro

Método sencillo para medir la presión del manguito neumotaponador. (Tomado de

(48), p. 105.)

221

- - - - - _..................._ - - _...... _ - - ­

En la actualidad es un método de "destete" ampliamente aceptado por su eficacia, seguridad y buena tolerancia (23); los modernos respiradores vienen equipados con este sistema, MMV. La ventilación mandatoria minuto fue descrita corno método de "destete" por Hewlett y Cols en 1977. Es un sistema en el cual el volumen minuto calculado para el paciente es entregado mecánicamente. El paciente puede respirar espontáneamente lo más que pueda, lo que le haga falta para completar su volumen minuto es entregado por el respirador en forma de IPP; en estas condiciones el paciente puede 222

sobrepasar el volumen minuto calculado pero nunca recibe menos del volumen mandatario predeterminado (41). BIOFEEDBACK. Corson y Grant en 1979 describieron la aplicación del biofeedback como método de destete para pacientes en los cuales han fracasado los otros métodos. El "biofeedback" puede ser definido como la detección y transmisión al paciente de una función biológica que no puede detectar con el objeto de que gane control sobre su función. Con este fin se coloca un neumotaquígrafo entre el tubo endotraqueal y el tubo

en Y del respirador; esto a su vez se conecta a un osciloscopio donde se registra el volumen corriente; de esta forma el paciente se hace consciente de lo que pueden hacer sus músculos respiratorios; se le practican varias sesiones en las cuales se tiene que lograr volúmenes corrientes mayores que los de la sesión pasada y así sucesivamente hasta que esté en condiciones favorables para un "destete" exitoso (18). Método del Tanteo (4) Consiste en conectar al paciente a una boquilla en T con oxígeno humedecido; el paciente recibe ventilación mecánica con períodos de respiración espontánea que se van aumentando; previamente se toman gases arteriales para control y signos vitales (TA, FR, FC); se coloca al paciente un tubo en T por un período de 10' a 20' de respiración espontánea; se registran signos vitales y se toman gases arteriales, se conecta al respirador; así sucesivamente se van permitiendo mayores tiempos de respiración espontánea que sean toleradas por el paciente hasta su destete definitivo. Este método se combina en ocasiones con IMV

ya que no siempre se necesita regresar al paciente a un control total de su respiración; esta técnica de tanteo, respiración espontánea más IMV favorece la independencia absoluta del respirador en un tiempo más corto. A este respecto Gilbert y Cois han demostrado que los factores indicados en la Tabla 5 no son muy confiables ya que a los pocos minutos del "destete" del respirador es común observar VT que disminuyen, FR en aumento, FC elevados; cambios éstos que no indican lo que está ocurriendo con los gases arteriales (34). Complicaciones de la Ventilación Mecánica Las complicaciones de la ventilación se pueden resumir en cuatro grupos (70): 1. Atribuidas a la técnica de intubación y extubación. 2. Complicaciones asociadas a los tubos y cánulas endotraqueales. 3. Atribuidas al respirador. 223

Tabla 5 FACTORES QUE INDICAN RECONEXION AL RESPIRADOR 1. 2. 3. 4. 5. 6.

TA (Aumentada, disminuida) FC (Que aumenta más de 20 sobre el control inicial) FR (Que sea superior a 30 por minuto) VT (Menor de 250 ml en adultos) Arritmias significativas Gases arteriales con hipoxemia, hipercarbia y acidosis en aumento

Tomado de 43, pág. 377. 4. Complicaciones médicas intercurrentes (barotrauma, atelectasias, neumonía, GC, toxicidad por 0 2 ).

Estos hallazgos han sido confirmados posteriormente por otros investigadores (54).

A este nivel solo me referiré a la toxicidad por 02 ya que las otras complicaciones ya han sido analizadas.

La teoría aceptada para estos cambios es la de los radicales libres, la cual explica que con presiones elevadas de 02 por tiempo prolongado se agotan los sistemas antioxidantes normales de la célula; permitiendo que estos radicales formados a partir de 02 se vuelvan tóxicos para la célula (32).

Toxicidad por Oxígeno El oxígeno con elevada presión parcial puede producir (21): 1. Efectos sistémicos 2. Toxicidad pulmonar

Últimamente se ha demostrado experimentalmente en ratas que la toxicidad por 02 podría resultar por inactivación en el metabolismo de las prostaglandinas especialmente la E2 (45),

3. Atelectasias por absorción CAPITULO VII

4. Efectos metabólicos (fibropiasia retrolental). En 1967 Nash y Pontoppidan describieron las lesiones pulmonares asociadas con ventilación mecánica prolongada (pulmón del respirador); microscópicamente clasificaron estas lesiones en 2 grupos según el estudio de las lesiones (50). 1. Fase temprana exudativa (Congestión, edema y hemorragia alveolar con formación de membranas hialinas.) 2. Fase tardía prolíferativa (Engrasamiento de tabiques interalveolares y proliferación fibroblástiea.)

TERAPIAS VENTILATORIAS ESPECIALES Con este nombre he querido significar el uso de la presión positiva al final de la expiración (PEEP) y al uso de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Figura 6. 7.1

PEEP

Esta técnica ventilatoria fue descrita inícialmente por Ashbaugh y Petty en 1968 para el manejo de paciente con SDRA; mejorando dramáticamente la supervivencia en estos casos (5). En la actualidad es una técnica ampliamente difundida sobre todo en las complicaciones pulmonares que cur225

sen con reducción en el volumen pulmonar regional, cierre de las pequeñas vías aéreas, alteraciones en la relación V/P y QS/QT aumentando trastornos frecuentes en el paciente críticamente enfermo. 7.2

Consecuencias Fisiológicas Derivadas del Uso de "PEEP"

La restauración de la FRC hasta los valores normales con "PEEP" o "CPAP" constituye uno de los avances terapéuticos de la década pasada (52); con el uso de "PEEP" el aire es atrapado en los pulmones dependiendo del estado funcional del pulmón y el nivel de "PEEP" usado; esto significa una mayor expansión de los alveolos abiertos y la apertura de los alveolos no ventilados; también se originan cambios en el gasto cardíaco y en la redistribución del flujo sanguíneo dentro del pulmón desde regiones bien ventiladas a regiones de pobre ventilación, dando como resultado una dis-

minución del QS/QT y una mejoría el PA0 2 (53). 7.3

Disminución del Gasto Cardíaco

El aumento de presión en la vía aérea con el uso de "PEEP" reduce la presión negativa normal intratorácica e incluso la hace positiva; esto eleva la presión venosa central lo cual disminuye el retorno venoso por disminución en la presión de llenado del corazón derecho, lo cual invariablemente se traduce en una disminución del gasto cardíaco. En la clínica estos efectos sobre la circulación son difíciles de predecir ya que la PVC y el GC dependen de factores tales como la volemia, enfermedad cardíaca, hipoxemía, acidosis, etc, (53). 7.4

Resistencia Vascular Pulmonar

Generalmente pero no siempre la RVP refleja cambios en el gasto cardíaco; au-

mentos de presión en la vía aérea ocasionados por el "PEEP" se ven relacionados con aumento de la RVP por efecto directo compresivo sobre el capilar (53). 7.5

Transporte de Oxígeno

El transporte de oxígeno está determinado por el producto del GC por CA0 2 (ml/min por metro cuadrado de superficie); con el uso de "PEEP" el efecto global dedende de los cambios en el GC y en la mejoría del PA0 2 ; en resumen si la oxigenación mejora y el GC se eleva, el transporte de 02 también aumenta la oxigenación tisular total, probablemente no se altere (47). 7.6

Efecto sobre la Presión en Cuña

El cambio en la presión en cuña de la arteria pulmonar generalmente es en la misma dirección de la RVP. La PEUÑÁP es considerada como un fiel reflejo de la presión de la aurícula izquierda; existen estudios en los cuales se demuestra que con el uso de PEEP existen discrepancias entre estas dos presiones, lo cual establecería el hecho de la no veracidad de los datos suministrados por catéteres de Swan-Ganz en la monitoria de pacientes sometidos a terapia con "PEEP" (53). 7.7

Efecto sobre la Presión Intracraneana (PIC)

El "PEEP" aumenta la presión intratorácica. Esta a su vez eleva la PVC y por lo tanto la presión de llenado cardíaco se verá disminuida; también en los cambios circulatorios de adaptación pueden ser ineficaces especialmente en estados hípovolémicos; por lo tanto la presión de perfusión cerebral puede disminuir críticamente al disminuir la presión arterial PPC = PAM — PIC. Por otro lado la PVC elevada debida al "PEEP" disminuye el retorno venoso y aumenta la PIC manifestándose clínicamente por signos de difusión neurológica. Figura 7(1). 228

7.8

Efecto del "PEEP" sobre la Difusión

El intercambio de gases no está afectado con el uso de "PEEP"; indirectamente se ve favorecida la difusión de los gases a través de la membrana alveolo-capilar, por la reducción del edema pulmonar durante el tratamiento del SDRA. 7.9

Efecto sobre el Sistema Linfático

Fuera de la influencia del "PEEP" sobre la distribución de la ventilación y el flujo sanguíneo parece que también tiene efectos sobre la cantidad y distribución del agua pulmonar extra vascular y sobre el sistema linfático de drenaje pulmonar y sistemático. 7.10

Niveles de "PEEP"

Los diferentes niveles de "PEEP' se explican por la variación de la "compliance" pulmonar; la cual se encuentra disminuida en grado variable en el SDRA; hasta el momento no hay acuerdo sobre los criterios que lo definen y el nivel de "PEEP" que se debe usar; un enfoque conservador sería limitar los niveles de. "PEEP" a valores suficientes que permitan la reducción del FI0 2 por debajo del 50 a 60% (52). Kirby y Civetta han descrito el "high PEEP" con valores de 30 a 40 cm (H 2 0) de "PEEP", para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria refractaria y concluyen que como cualquier tipo de terapia la dosis óptima debe suministrarse a cada paciente de acuerdo a sus necesidades y respuestas (44). Suter y Cols en 1973 por su parte han acuñado el término del "PEEP óptimo" o el "best PEEP", e indican que éste sería el nivel de "PEEP" asociado con el máximo transporte de 02 (63). Finalmente como conclusión podemos decir que el efecto benefícíal y el nivel óptimo de "PEEP" dependen de la condición pulmonar existente, la volemia, la alteración de la relación V/P y el estado de contractibilidad miocárdica.

7.11

Manejo del Gasto Cardíaco Disminuido Asociado al Uso de"PEEP"

La disminución del retorno venoso que da como resultado disminución del GC e hipotensión se compensa con la administración de líquidos, permitiendo el uso de niveles de "PEEP" más altos; por lo tanto se hace indispensable una monitoria cardíaca y pulmonar estricta para evitar los peligros inherentes a una sobrecarga de líquidos. Suter y Hemmer han usado dopamina en pacientes normovolémicos sometidos a niveles de PEEP de 20 cm (H 2 0); logrando notable mejoría en el GC, en el transporte de 02 y en la función renal (40). 7.12

Contraindicaciones

La terapia con "PEEP" está contraindicada en los siguientes casos (6): 1. Oxigenación normal 2. Enfermedades que cursen con FRC aumentado como el enfisema. 3. GC (disminuido) 4. Enfermedades restrictivas en las cuales la disminución del FRC se debe a fibrosis y no a atelectasias. 7.13

Aplicaciones Clínicas

El "PEEP" inicialmente fue descrito para el manejo del "SDRA" (5); en la actualidad constituye la principal indicación para su uso (11); también se ha demostrado su eficacia como profilaxis en la prevención de la insuficiencia respiratoria (7). El uso rutinario de "PEEP" en el postoperatorio de la cirugía de corazón abierto para evitar la atelectasia de lóbulo inferior izquierdo (complicación frecuente) ha sido muy difundido; actualmente existen trabajos que concluyen que el uso rutinario de PEEP en esta circunstancia es seguro pero

no ofrece ventajas con respecto a otras técnicas ventilatorias (36). Asociado a técnicas anestésicas para la ventilación de pacientes obesos (IPP + PEEP) durante el trans-operatorio de cortos circuitos intestinales; Salem y Cols (58) han llamado la atención sobre la eficacia de esta técnica para mejorar la oxigenación; actualmente este concepto es muy debatido (9-45). Carlon y Cols han usado "PEEP" con ventilación sincronizada independiente para cada pulmón en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria de diversos orígenes (14). Fowler y Cols en 1978 han descrito el uso de "PEEP' para el manejo de las atelectasias lobares no obstructivas, en los cuales han fallado las medidas convencionales (31). Natonson y Shapiro en 1979 usaron terapia con "PEEP" en el manejo de un caso con embolia trofoblástica masiva obteniendo buenos resultados (51). Por lo descrito, se observa una gran tendencia a usar "PEEP" en cualquier tipo de hipoxemia sin tener en cuenta sus indicaciones básicas (hipoxemia refractaria, QS/ QT afectado y FRC disminuido); esto eleva necesariamente los costos del cuidado intensivo respiratorio a la vez que expone al paciente a riesgos innecesarios (22). 7.14 Complicaciones asociadas al uso del "PEEP" Básicamente se dividen en 4 grupos (6): 1. Compromiso del GC 2. Entubación prolongada 3. Las relacionadas a la ventilación mecánica 4. Relacionadas a los niveles de "PEEP" usados (neumotorax, neumomediastino, etc.). 229

7.15

Hallazgos radiográficos con PPEP

En una serie de 82 pacientes con SDRA tratados con "PEEP" se llegó a la conclusión que la presencia de gas intersticial en los RX de tórax constituye un indicador radiológico precoz para detectar las complicaciones del barotrauma (neumotorax, neumomediastino) (2). 7.16

CPAP

La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), fue descrita por Gregory en 1971 para el manejo de la enfermedad de membrana hialina del recién nacido (37). Corno técnica ventilatoria se diferencia del "PEEP" porque en éste la respiración es espontánea (38) (Figura 7). Con el uso de "CPAP" la presión media en la vía aérea es menor comparada con la ventilación mecánica más "PEEP'; esto da como resultado un menor compromiso sobre el retorno venoso y el gasto cardíaco, constituyéndose en la principal ventaja de este método (65-61), Otra ventaja importante asociada al uso del "CPAP" es que se puede administrar sin entubación endotraqueal por medio de una máscara que se fija firmemente a la cara; ésta debe ser transparente para vigilar permanentemente al paciente y reducir los riesgos de broncoaspiración. Con el uso de "CPAP" con máscara se eliminan las complicaciones de la entubación endotraqueal (38), El hecho de que con el uso de "CPAP" no se requieren sedantes ni relajantes musculares para mantener al paciente en fase con el respirador, lo coloca en ventaja sobre el "PEEP" 7.17

Mecanismo de Acción

Al igual que el "PEEP" el "CPAP" aumenta la FRC reexpandiendo los alveolos que se encontraban perfundidos pero po230

bremente ventilados; disminuyendo el Shunt intrapulmonar y mejorando la oxigenación arterial, el transporte de 0 2 ; sin presentar mayores efectos sobre el gasto cardíaco y sobre el consumo de 02 (65). Este último sugiere que el "CPAP" no está asociado a aumentos en el trabajo respiratorio tal como lo demuestran Peter y Cols, que indican una reducción del trabajo respiratorio total hasta de un 45% cuando se le compara con los mismos niveles de "PEEP" (33). 7.18

Indicaciones

La principal indicación del "CPAP" es el manejo del "SDRA" en estadios iniciales (65); la condición principal es que los pacientes estén en capacidad de presentar respiración espontánea y tengan adecuada reserva ventilatoria (capacidad vital forzada mayor o igual a 7 ml/kg; PC0 2 menor de 45 con respiración espontánea) (65). También se ha señalado el uso de "CPAP" en la profilaxis del "SDRA" durante el post-operatorio inmediato de pacientes de alto riesgo (60). En la figura 8 se representa esquemáticamente un sistema para administar "CPAP" que estaría muy al alcance de nuestro medio (16). 7.19

Consideraciones con el Manejo de "CPAP"

Como regla general que debe observarse con la administración de "CPAP' para mantener FI0 2 constantes y prevenir la reinhalación del C0 2 es que el flujo total que se suministre por minuto debe ser como mínimo el doble de la ventilación del paciente (65), Al igual que con el uso de "PEEP" el óptimo nivel de "CPAP" se ajusta a cada paciente para lograrla máxima oxigenación con el mínimo de efectos hemodinámicos adversos. El volumen intravascular se juzga por la presión en cuña pulmonar y se mantiene

con la administación de líquidos con niveles óptimos de "CPAP'; durante el manejo del "SDRA" se observa disminución del QS/QT, aumento de la capacidad vital y disminución de la frecuencia respiratoria (59) sin mayores repercusiones sobre el gasto cardíaco y la diferencia arteriovenosa de 0 2 (65). En resumen, podemos concluir que en pacientes capaces de mantener respiración espontánea, el "CPAP" resulta más efectivo que el mismo nivel de "PEEP" para mejorar la oxigenación arterial sin mayores efectos sobre el gasto cardíaco (61-38). CAPITULO VIII INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (Conceptos, manejo y monitoria.) La insuficiencia respiratoria se define en térmi-

nos de funciones primarias del sistema respiratorio (suministro de 02 y eliminación de C0 2 ); de acuerdo a esto la IR se representa con valores anormalmente bajos de PA0 2 y anormalmente altos de PAC02 o con una combinación de ambos en la sangre arterial, provocada por un defecto en el sistema respiratorio. En la práctica no existe ninguna definición clínica que satisfaga este concepto y esto sólo se debe estimar en base a los gases sanguíneos y la clínica del paciente. Al hablar de valores altos y bajos deben considerarse variables como la FIO2 la altura a nivel del mar en la cual se tomó la sangre; la edad del paciente y los gases arteriales previos a nivel del mar un PA0 2 considerablemente menor de 60 y un PA0 2 mayor de 50 mm/hg se consideran indicativos de IR siempre y cuando no exista un "shunt" intracardíaco. 231

Actualmente se habla de IR de tipo 1 e IR de tipo II; en el primer caso (IR tipo I) el PA0 2 es bajo y el PAC02 normal o bajo; en la IR de tipo II el PA0 2 es bajo y el PAC02 se encuentra alto. Otro aspecto de considerar son los términos "agudo" y "crónico". En el sentido estricto "agudo" se refiere a una urgencia médica o a un proceso que se inició recientemente; esto se observa en procesos agudos como el "SDRA" o en exacerbaciones de procesos crónicos como el "EPOC"; por lo tanto los términos de "agudo" y "crónico" pueden aplicarse a los IR de tipo I y II (49).

Después de estas breves consideraciones preliminares describiré a continuación el enfoque sistemático que ha de seguirse para la monitoria y el tratamiento del paciente con IR (Tabla No. 6). De esta tabla se concluye que el manejo del paciente con "IR" debe hacerse de forma integral, racional y ordenada; con estos objetivos las modernas unidades de cuidado intensivo respiratorio disponen de sistemas apropiados de monitoria respiratoria y hemodinámica con lo cual se persigue un seguimiento estricto del estado de oxigena-

Tabla 6 ENFOQUE SISTEMÁTICO PARA PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR) 1. Sospechar el diagnóstico 2. Confirmar el diagnóstico 3. Valoración completa Gases arteriales a) b) c) d)

Historia Examen TX tórax Laboratorio (CH-electrolitos-electrolitos nitrogenados-glícemia, etc.) e) Examen de esputo f) Pruebas funcionales junto a la cama

Reanimación cardiopulmonar si está indicada. Gases arteriales: IR de tipo I-II

Diagnóstico clínico + Estado de oxigenación + Estado de ventilación

+ Estado ácido-básico

+ Estado hemodinámico 4. Tratamiento a) Oxígeno: Cuándo: ¿Por qué método? ¿Intubación? ¿IPP? ¿PEEP? ¿CPAP? b) Ventilación: ¿Se necesita ayuda? Tipo de respirador (presión, volumen), ¿ventilación asistida? ¿Controlada? c) Estado ácido básico: ¿Problemas respiratorios solamente? ¿Componente metabólico? ¿Falta de aniones? d) Estado hemodinámico. 5. Tratamiento específico: antibióticos, broncodilatadores, etc. 6. Monitoria frecuente o constante. Tabla No. 7. 232

Tabla No. 7

MONITORIA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

ECUACIONES Y VALORES NORMALES

Mediciones y valores derivados

Valores normales

Cómo se obtienen y ecuaciones para su cálculo

60- 90

Gases arteriales Analizador de nitrógeno Curva de disociación

Monitoría de oxigenación

PaO,

FIO,

SaO,

Hb

NO, (35 40) *

NO, (41 51) *

S;;;O, 75% Aire *

PAO,

SAO,

CvO,

>90% 14- 16 No hay datos para Bogotá No hay datos para Bogotá No hay datos para Bogotá 104 >95% L 15 16 - 20 vol 0/0 12 - 15 vol %

CCO,

C(a - \')0,

4- 6 mili 00

Gases por catéter Swan·ganz en arto pulmonar Gases por catéter Swan-ganz en art. pulmonal Curva de disociación PaO, (Pb PHzO) FIO. PACOz/R (paCO, Curva de disociación peA a) 0 1 = PAO, PaO, CaO, Hb x 1.34 x + 0,0031 x PaO, Hb x 1.34 x + 0,003 x Pií01 CCO, Hb x L34 x SCO, 0.0031 x PAO, C(a ii) O, = CaO, CvO,

QsfQT

0.75

PaO,

Monitoria de ventilación

PCO,

Contenido de ca,

30 - 35 mmíhg 48 50ml/100

PECO,

21 - 28 mm/hg

Gases arteriales PAcO, x 0.86jVA VA = VE VE Fr x VI

VD/VT

0.28

036

VDjVT

7.26

7.44

PH

PAO z

MonitorÍa de equilibrio ácido-base PH

Pk + lag -::--';f--:::-

HCO,

22

Brecha aniónica Monitoría de hemodinamia GC Indice cardiaco Entrega de 0, mI/min VOz (mI/ruin)

< 12

(Na + k+) + (cl-+ HcO;) =

Peuñap

6litro/min 2.5 3,5 litro/min/m' 550 - 650 mlfmin 115 165 ml/min/m' 10· 17 5 12

Swan-ganz por termodilución GC/SUPCORPORAL GC x CaO, GCxC(a-v)O, Swan-ganz Swan-ganz

PAM

85

PAM =

PAP

RVP dinas x (seg/cm-5 )

150

26 m/litro

95

Gases arteriales

Ps

+ 2PD 3

PVC

900

250

1200 10 cm H.O

A nivel del mar Modificado de (49)_

PAM

GC

< l'

o medición directa

dinas SEC cm 5 RVS dinas x (seg/cm -5)

PaCO,)

PVC 80

Catéter en aurícula derecha

> 150

ción, ventilación, equilibrio ácido-básico y estado cardiocirculatorio.

permitan el conocimiento del estado cardiaco-respiratorio del paciente.

Monitoria

Debe recordarse que los parámetros recomendados para valorar el estado de oxigenación no son únicos ya que hay que tener en cuenta el gasto cardíaco y el riesgo sanguíneo para cada tejido (de hecho el ideal sería medir por medio de electrodos la oxigenación a nivel celular) (49).

Al hablar de la monitoria en pacientes con "IR" tenemos que fuera de la monitoria básica de un paciente críticamente enfermo (signos vitales, línea arterial, ECG, control, líquidos, etc.) se nos hace indispensable un control riguroso del respirador y la colocación de un catéter de SwanGanz, Este catéter nos suministra datos de la presión de la arteria pulmonar, de la presión en cufia y sobre todo nos permite mediciones de gasto cardíaco y obtención de muestras de sangre de la arteria pulmonar (sangre venosa mixta) (66) con base en los datos obtenidos, estaremos en capacidad de calcular las diferentes ecuaciones que nos

En la tabla 8 he resumido en forma sistemática y práctica las principales ecuaciones y los valores normales de las variables que deben considerarse al rnonitorízar pacientes con R. Finalmente cabe mencionar que los valores normales de gases de la arteria pulmonar a nivel de Bogotá se desconocen y que en la actualidad se está proyectando un estudio encaminado a investigarlos.

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