REV MED POST UNAH Vol. 5 No. 3 Septiembre-Diciembre, 2000.

MANEJO DE PIELONEFRITIS AGUDA EN MUJERES EMBARAZADAS. ESTUDIO COMPARATIVO CON AMPICILINA Y CEFALOTINA HOSPITAL MATERNO INFANTIL MANAGEMENT OF ACUTE PYELONEPHRITIS IN PREGNANT WOMEN. COMPARATIVE STUDY AMPICILLIN VRS. CEPHALOTIN, HOSPITAL MATERNO INFANTIL Jorge Becerra Domínguez*, Rubén Fernández Suazo**

RESUMEN. El presente estudio, tiene como propósito determinar la incidencia de la resistencia al tratamiento con ampicilina en las mujeres embarazadas con pielonefritis MATERIAL Y MÉTODOS. El estudio se realizó del 1ro. de mayo al 15 de noviembre de 1998 en el Hospital Materno Infantil de Tegucigalpa, Honduras. Se tomaron un total de 44 urocultivos, de los cuales se reportó crecimiento bacteriano en el 50% de los casos. 12 pacientes manejados con ampicilina y 10 con cefalotina. RESULTADOS. Se reportó resistencia a la ampicilina en un 58% de los casos y sensibilidad a la Cefalotina en un 80% de las muestras; con disminución de la estancia intrahospitalaria en las pacientes manejadas con Cefalo-

reported. Twelve patients were treated ampicillin and ten patients with cephalotin. RESULTS- Ampicillin resistance was reported in 58% of cases and 80% of samples were sensitive to cephalotin, with lowering of hospitalization time in those patients treated with cephalotin. CONCLUSION. The patients treated with ampicillin showed a higher resistance and rise the hospilalization time compared with the group treated with cephalotin. KEY WORDS. Pyelonephritis, pregnant, ampicillin, cephalotin.

tina.

CONCLUSIÓN. Las pacientes manejadas con ampicilina tienen una mayor resistencia, con aumento de la estancia intrahospitalaria en comparación al grupo manejado con Cefalotina. PALABRAS CLAVE. Peilinefritis, embrazo, ampicilina, cefalotina. SUMMARY. To determine the incidence of resistance to the treatment of pyelonephritis with ampicillin in pregnant women. MATERIAL AND METHOD. The study was realized from may 1 to November 15, 1998 in the Hospital Materno Infantil of Tegucigalpa, Honduras. 44 urocultives were practiced and in 50% of cases bacterial growth was *

Residente III año. Postgrado de Gineco-Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Gineco-Obstetricia, Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras.

INTRODUCCIÓN. El propósito de este trabajo es realizar un estudio comparativo en el manejo de la pielonefritis en la mujer embarazada donde se compara la eficacia de la Ampicilina vrs. Cepalotina, ya que en el área de Ginecoobstetricia se utiliza la ampicilina como medicamento de primera elección. Estudios anteriores refieren que el principal agente bacteriano es la E. Coli en un 80% de los casos (1,2) y una resistencia bacteriana en 25% de los pacientes manejados con Ampicilina (1,3) a su vez en el urocultivo de control se ha reportado crecimiento bacteriano en 50% de los cultivos (4,5).

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Es una complicación médica común en la mujer embarazada y se presenta en el 1-2% de las mujeres gestantes (6), es más frecuente después de la primera mitad del embarazo generalmente afecta el riñon derecho y en un 25% de los casos es bilateral (1,7, 8). El inicio de la pielonefritis suele ser rápido con presencia de fiebre elevada, escalofríos, dolor lumbar. El diagnóstico diferencial suele tomarse en consideración el trabajo de parto, corioamnionitis, apendicitis, desprendimiento prematuro de placenta y en el puerperio normal con celulitis pélvica. En la realización del presente estudio contamos con las limitantes del apoyo laboratorial y carencia en la cantidad de antibióticos a utilizar en ambos grupos de pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS. El estudio se realizó con pacientes ingresadas a las salas de Gineco-Obstetricia durante el período comprendido del primero de Mayo al 15 de Noviembre de 1998, para lo cual se tomó como muestra 44 pacientes, de la cual el 60% correspondía a pacientes manejados con ampicilina y el 40% con cefalotina. En ambos grupos se reportó crecimiento bacteriano, sólo en 22 pacientes siendo el 54% para ampicilina y 46% con cefalotina. Se tomaron en consideración como criterios de inclusión que la pacientes residiera en Tegucigalpa, toma de urocultivo previo antes de iniciar tratamiento antibiótico y que no amerite manejo en UC1. Los parámetros más importantes son: grupo de edad, diagnóstico de ingreso, complicaciones, nivel socioeconómico, historia ginecoobstétrica, semanas gestacionales, cultivo bacteriano, sensibilidad al antibiótico, días intrahospitalarios. Los antibióticos utilizados se prescribieron en el siguiente esquema: • Ampicilina 2 g. IV c/6 horas. • Cefalotina lg. IV c/6 horas. • Ampicilina 500 mg. V.O. c/6 horas/10 días. • Cefalitona 500 mg. V.O. c/6 horas/10 dias. Alta al cumplir 24 horas afebril

Se toma urocultivo al ingreso y control en 2 semanas. RESULTADOS. De las pacientes manejadas con ampicilina el 50% correspondían al grupo de edad en el rango de 20-24 años, el 42% al grupo comprendido entre 25-29 años, el 8% a las pacientes comprendidas entre 30-34 años. De las pacientes tratadas con Cefalotina el 70% comprendidas entre el rango de 20-24 años, el 20% entre 25-29 años, y el 10% entre 1519años. A su ingreso en ambos grupos solamente se detectó una paciente que además del diagnóstico de pielonefritis, tenía el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino; la cual fue manejada con ampicilina correspondiendo al 8% de la muestra, no se detectaron otras complicaciones al ingreso. El nivel socioeconómico en las 22 pacientes con cultivo inicial positivo se encontró 77% pertenecían a la clase pobre y el 23% a clase media. Respecto a la historia ginecoobstétrica se observó que las pacientes con menos de dos gestas correspondían al 59% de la muestra de las cuales el 32% correspondían al grupo manejado con ampicilina y el 27% manejado con cefalotina. Las pacientes con más de dos gestaciones corresponden al 41% de la muestra, siendo el 23% para ampicilina y el 18% con cefalotina. Se realiza prueba de Chi cuadrado que reporta un valor para p=0.9368978, que no es estadísticamente significativo (Cuadro 1). CUADRO 1 HISTORIA GINECO-OBSTÉTRICA EN PACIENTES CON PIELONEFRITIS

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En las pacientes que se sometieron o no a control prenatal, se encontró que de las 12 pacientes manejadas con ampicilina el 50% se controlaron su embarazo, el 42% no, y el 8% no estaba documentado. Las manejadas con cefalotina el 50% controló su embarazo, el 30% no y el 20% no estaba documentado. Al realizar la prueba de Chi cuadrado se encontró valor de p=0.7287 que no es estadísticamente significativo. La edad gestacional encontrada en las mujeres con pielonefritis, en ambos grupos se encontraban distribuida de la siguiente forma: Pacientes tratadas con ampicilina, el 50% se encontraban comprendidas dentro del intervalo de 25-36 semanas de gestación, el 25% comprendidas dentro del intervalo de 13-14 semanas gestacional es, y mayor de 37 semanas correspondía al 16.6%. De las pacientes manejadas con Cefalotina, el 40% correspondían a los grupos comprendidos entre 13-24 semanas gestacionales y, el 25% de las pacientes reportó resistencia a la ampicilina, 33% reportaron no crecimiento bacteriano y el 42% no realizó urocultivo de control. De las 44 pacientes en las que se toma urocultivo solamente el 50% reportó crecimiento bacteriano, en las cuales se reportó E. coli en todos estos cultivos, siendo doce para ampicilina (54%) y diez (46%) para cefalotina (Cuadro 2).

En las pacientes manejadas con cefalotina se mostró una sensibilidad de 80%, con resistencia del 10% y no consignado en un 10%. Al calcular el valor de p=0.01705 se demuestra diferencia estadísticamente significativa. Al dar de alta a las pacientes se solicitó urocultivo de control en dos semanas, donde se obtuvieron los siguientes resultados: reportó crecimiento bacteriano en el 40% de los cultivos y no se realizaron urocultivo de control en el 60% de los casos. Se realizó prueba de Chi cuadrado. La cual reportó valor de p=0.1247 que no es significativa. Se toman en consideración los días intrahospitalarios de la paciente al ingreso hasta el día del alta, encontrándose los siguientes resultados: Pacientes manejados con ampicilina el 50% fueron dadas de alta al segundo día intrahospitalario, y el 25% fueron dadas de alta al quinto día. De las pacientes menajadas con cefalotina, el 80% fueron dadas de alta al 2do día de tratamiento y el 10% al 5to día. Se calcula Chi cuadrado encontrando valor de p=0.1452510 que no es estadísticamente significativo en vista del tamaño de la muestra (Cuadro 3). CUADRO 3 DÍAS INTRAHOSPITALARIOS EN PIELONEFRITIS

CUADRO 2 RESULTADO DE UROCULTIVO AL INGRESO EN PIELONEFRITIS

Valor de p=0.1452510

DISCUSIÓN. En cuanto a la sensibilidad al antibiótico, se muestra en el grupo manejado con ampicilina sensibilidad de un 33.33% con resistencia de 58.33% y no consignado de 8.33%.

En este estudio se encontró que el grupo de edad más afectado corresponde a las mujeres en edad comprendida entre los 20-29 años, representando el 90% de los casos; en la literatura revisada no se

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encuentran datos para realizar comparación con los obtenidos en este estudio (6,9).

o tercer trimestre; por lo cual nuestros hallazgos corresponden a los descritos en la literatura (5,8,10).

De las 22 pacientes que fueron manejadas como pielonefritis, se detectó un caso de amenaza de parto pretérmino, correspondiendo al grupo manejado con ampicilina; no se reportaron otras complicaciones como insuficiencia renal, choque séptico, parto pretérnimo u otros. Por las limitantes laboratoriales en el Hospital no fue posible realizarles pruebas de función renal.

De las 44 pacientes a las que se les tomó urocuitivo inicial, solamente el 50% reportó crecimiento bacteriano, siendo la bacteria encontrada en todos los casos E. coli. La literatura muestra que E. Coli es el agente causal en 80-90% de los casos de pielonefritis (8).

De las 22 pacientes con cultivo inicial positivo el 77% pertenecían a la clase pobre, y un 23% a la clase media, según reportes en E.E.U.U. exite un riesgo de dos a tres veces mayor de desarrollar infecciones urinarias en pacientes atendídas en clínicas públicas, en comparación con la práctica privada (8), coincidiendo ésto con estos resultados, en consecuencia consideramos que las pacientes atendidas en nuestro medio, de la clase pobre, tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones del tracto urinario durante el embarazo. Respecto a la historia ginecoobstétrica, no se encuentra una relación significativa en el presente estudio entre las pacientes con menos o más de 2 gestas y el desarrollo de pielonefritis, ya que el valor de p no es estadísticamente significativo. Las pacientes que se realizaron control prenatal, correspondieron al 50% de ambas muestras, para el riesgo de desarrollar pielonefritis y controles prenatales se obtuvo un valor de p que no es estadísticamente significativo, considerando el pequeño tamaño de la muestra. De acuerdo a la literatura actual se considera que las pacientes con control prenatal adecuado, a las cuales se les realiza urocultivos al azar, se encuentra una mayor incidencia de bacteriuria asintomática, que al recibir tratamiento reduce el porcentaje de casos de 4 a 1-2% (2,8)En el presente estudio se documenta que las 12 pacientes manejadas con ampicilina, el 50% de los casos se presentaron en el tercer trimestre, el 25% en el segundo trimestre.

En las pacientes manejadas con ampicilina se demostró sensibilidad a este antibiótico en un 33%, resistencia bacteriana en un 58%, en las pacientes manejadas con Cefalotina se reporta sensibilidad de un 80%, y resistencia de un 10%, al revisar los estudios previos publicados se encuentra resistencia bacteriana a la Ampicilina de un 25-27%, por lo cual algunos centros hospitalarios prefieren iniciar el tratamiento con Cefalotina, ya que reportan sensibilidad de un 92-96% (4,5,8). Se realizó urocultivo de control dos semanas después del alta, donde el 25% de las pacientes manejadas con Ampicilina, reportaron crecimiento bacteriano, el 33% no crecimiento bacteriano, y 41% no se realizaron urocultivo de control. En las pacientes manejadas con Cefalotina no se reportó crecimiento bacteriano en el 40% de los casos, y el 60% no se realizó urocultivo de control. Estudios previos mencionan que en las pacientes manejadas con ampicilina, hay crecimiento bacteriano en el urocultivo de control en el 50% de los casos (5,8). En vista de que no todas las pacientes se realizaron urocultivo de control, no tenemos suficientes datos para negar o afirmar esta aseveración. Se observó que de las pacientes manejadas con cefalotina, el 80% de los casos fueron dadas de alta al segundo día de manejo intrahospitalario, en comparación con el 50% de las pacientes manejadas con Ampicilina. En caso de que no exista resistencia bacteriana, se espera que en 48 horas el 85% de los casos manejados respondan al tratamiento, y el 90% en 72 horas (8,11). Se concluye:

De las 10 pacientes manejadas con Cefalotina, el 40% de los casos se presentaron en el segundo, con igual número de casos en el tercer trimestre. De acuerdo a la literatura se documenta que el segundo

En el presente estudio se reporta resistencia bacteriana en las mujeres manejadas con ampicilina en un 58% de los casos y respuesta a la Cefalotina en

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un 80%. BIBLIOGRAIA

Se observa que la incidencia de pielonefritis es mayor en las mujeres comprendidas entre los 20-29 años en nuestro hospital. Se documentó como complicación un caso de amenaza de parto pretérmino en una paciente manejada con Ampicilina, no podemos aseverar si es secundario a la pielonefritis ya que no se tomó cultivo de secreción vaginal para descartar vaginosis. No se encontró en el presenta estudio relación entre el control prenatal y el riesgo de desarrollar píelonefritis, lo cual consideramos se debe al pequeño número de casos estudiados, y la falta de un seguimiento adecuado de las pacientes. Se confirma que la incidencia de pielonefritis es mayor durante el segundo y tercer trimestre, esto de acuerdo a la literatura actual. La estadía intrahospitalaria con el uso de Cefalotina es menor en comparación con las pacientes manejadas con Ampicilina.

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