SECTOR ZARAGOZA 2

ID. PROTOCOLO

Z2-329-12

MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES UNIDAD EMISORA

Grupo de calidad de UCI-TRAUMATOLOGIA.

FECHA ELABORADO POR

REVISION “A”

Grupo multidisciplinar

MEDICOS: M. Aránzazu Utande (UCI), Javier Orduna (NEUROCIRUGIA), Miguel Barrera (NEUROCIRUGIA), Beatriz Virgos (UCI), Jacobo Casalduero (UCI), Fernando Barra (UCI), Tania Ojuel (UCI), Luis Manuel Claraco (UCI), Antonio

MAYO 2012

Tejada Artigas (UCI-Subdirector médico) DUE (UCI): Ana Millán, Jorge Ruiz,Belén Vicente de Vera

APROBADO POR

Comisión de Tecnología

FECHA PROXIMA REVISION

22/05/2012

MAYO 2014

REGISTRO DE REVISIONES ID

FECHA

REVISION

(mm/aaaa)

PROXIMA ACTUALIZADO POR

REVISION (mm/aaaa)

Pº Isabel la Católica, 1-3 50009 ZARAGOZA Tel.: 976 765500

ID. PROTOCOLO

Z2-329-12

ABREVIATURAS *DVE: drenaje venricular externo. *fcos: fármacos. *GCS: Glasgow Coma Scale. *HTIC: hipertensión intracraneal. *LCR: líquido cefalorraquideo. *PIC: presión intracraneal. *SNC: Sistema Nervioso Central * TC: tomografía computarizada. *tca: técnica

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INDICE 1. INTRODUCCION………………………………………………………………Págs 4-5 2. POBLACION DIANA………………………………………………………… Págs. 5. 3. OBJETIVOS a. Generales………………………………………………………………Pág. 5. b. Específicos…………………………………………………………… Pág. 5. 4. PROFESIONALES A LOS QUE VA DIRIGIDO…………………………Pág. 6. 5. SECUENCIAS DE ACTIVIDADES. a. Descripción del sistema DVE……………………………………Pág. 7. b. Cuidados de enfermería………………………………………….Págs 7-11. c. Complicaciones………………………………………………………Págs 11-15 6. CRITERIOS DE EVALUACION DEL PROTOCOLO……………………Pág. 16. 7. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………….Págs. 16-18 ANEXOS………………………………………………………………………………………..Págs. 19-20

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1.

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INTRODUCCIÓN Si algo caracteriza al paciente crítico, aparte de su situación basal de extrema

gravedad con elevado riesgo y compromiso vital, es el elevado número de instrumentaciones, manipulaciones e implantaciones de cuerpos extraños y dispositivos tanto externos como internos, por monitorización, fines diagnósticos o para facilitar el manejo terapeútico. Sin embargo, el empleo de estos cuerpos extraños y dispositivos artificiales conlleva muchos riesgos y complicaciones, tanto infecciosas como mecánicas. Habitualmente, las complicaciones infecciosas son las que producen los efectos adversos más graves y las tasas más elevadas de morbilidad y a veces, de mortalidad. Las meningoventriculitis bacterianas nosocomiales generalmente se producen después de una intervención neuroquirúrgica, tras la implantación de un drenaje ventricular externo (DVE) o una derivación interna (shunt) o un traumatismo craneoencefálico. El drenaje ventricular externo (DVE), consiste en la colocación de un catéter en el asta frontal del ventrículo lateral, preferiblemente en el hemisferio no dominante. El catéter puede estar en línea con un transductor y un equipo de registro que permite la monitorización continua de la presión intracraneal (PIC), al mismo tiempo que permite la descompresión del sitema cerebral al facilitar el drenaje exterior del líquido cefalorraquideo (LCR) y permite la administración de antibióticos intraventriculares, fibrinolíticos, contrastes…. Su colocación está indicada para el cuidado de enfermos neurológicos o neruoquirúrgicos complicados como pacientes con hidrocefalia, hemorragias intraventriculares, tumores craneales que cursan con edema… Los valores normales de PIC oscilan entre 10-15mmHg, por lo que se define hipertensión intracraneal (HTIC) como el aumento mantenido de los valores de PIC por encima de 20 mmHg. En el adulto hay aproximadamente 100-150 ml de LCR.

Este líquido se

produce y reabsorbe de forma continua a un ritmo de 0,35ml/min (20ml/hora ó 500 ml / día). La infección de esos dispositivos produce cuadros de ventriculitis, meningitis o infecciones relacionadas con derivaciones del LCR. La tasa de infeción de los DVE es de 0-22% (media 8,9%).Su frecuencia debería ser inferior al 10%. En los catéteres no ventriculares para el control de PIC, la tasa es muy inferior (2 ptos de GCS o subida de PIC>20 se abrirá el sistema nuevamente.

o

El medicamento a usar puede ser un fibrinolítico, en cuyo caso es importante vigilar además de la valoración neurológica un posible sangrado.Si deterioro neurológico, anisocoria o subida de PIC además de abrir el sistema repetir TC craneal.

Indicaciones

Hemorragia

intraventricular,

sobre

todo

línea

media, según criterio médico. Contraindicaciones absolutas

Tratamiento coagulopatía,

anticoagulante, hemorragia

INR>1,4,

cerebral

traumática,

aneurisma cerebral no tratado o malformación vascular, hipertensión arterial incontrolable. Contraindicaciones relativas

Inicio de los síntomas 48 horas antes del tratamiento, edad avanzada.

Dosis

*Extraer 2 cc de LCR. *Introducir rtPA a dosis de 3 mgr/12h. *Máxima concentración 4mg/ml. *Lavar con 1 cc de SF el catéter tras introducir el fibrinolítico. *Mantener cerrado 2 horas salvo deterioro. *Máximo 48 horas de tratamiento fibrinolítico.

Controles

Clínico (GCS, pupilas), PIC. TC a 12-24 horas del comienzo del tratamiento.

• Toma de muestra a través del catéter DVE: Higiene de manos, mascarilla y guantes estériles. Se realizara limpieza y desinfección del punto de punción. En caso de querer obtener

más de una

determinación analítica (microbiología, bioquímica….), se procurara extraer la muestra de microbiología en una segunda fase y de una manera aislada, cambiando la jeringa y la aguja. Después de identificar la muestra se anotara en la grafica las pruebas solicitadas. MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES

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o

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si puede ser se recogerá antes de instaurar el tratamiento antibiótico, se mandará al laboratorio de Microbiología 3-5 cc.

o

Ante cualquier retraso en su trasporte o procesamiento la muestra deberá mantenerse en estufa a 36º C y si no fuera posible, a temperatura ambiente.

o

Nunca debe refrigerarse, pues se compromete la viabilidad de ciertos gérmenes.

¾ Complicaciones.

•

Hemorragia sitio de colocación.

•

Disfunción del sistema: obstrucción, rotura ó desconexión.

•

Infecciosas.

•

Ya se ha comentado anteriormente la importancia de estas complicaciones y el intentar evitarlas el principal objetivo de este protocolo.

•

Los factores de riesgo relacionados con la infección del LCR son sobre todo el tiempo trascurrido desde la inserción del catéter, pero también puede influir la presencia de hemorragia (intraventricular o subaracnoidea), el traumatismo craneal con fractura y la existencia de una fístula de LCR alrededor de la entrada del catéter además de las manipulaciones del sistema.

•

El diagnóstico es difícil porque los signos típicos (irritación meningea, la alteración del nivel de conciencia, focalidad neurológica y la presencia de crisis comiciales) pueden ser secundarios a la enfermedad neurológica de base.

•

Existe también por el drenaje ventricular externo una meningitis química o aséptica resultante de la irritación del sistema ventricular por la entrada de los hematíes o productos de degradación, alterándose los valores de glucosa, leucocitos y proteínas en el LCR.

•

El diagnóstico de seguridad se establece con un cuadro clínico, unos datos bioquímicos del LCR compatibles y el aislamiento de un microorganismo en el cultivo del LCR, o en su caso, del catéter ya extraído.

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•

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Un líquido de aspecto turbio implica la existencia de >200 leucocitos/cc, >400 hematíes/cc

o

más

de

105

bacterias

/cc.

El

LCR

puede

ser

citobioquímicamente normal en las fases iniciales pero, posteriormente suele mostrar pleocitosis neutrofílica, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. •

La muestra LCR ha de ser extraída a través del catéter. Una vez centrifugada, se hace una tinción de Gram del sedimento, positiva en 60-80% de los asos. Se recomienda la siembra del sedimento en dos medios sólidos (agar sangre y agar chocolate) para identificar bacterias aerobias y anaerobias (facultativas o estrictas). Se realizan cuatro siembras del sedimento en la misma placa con el fin de diferencia contaminación de infección. (esto hay que confirmarlo con Microbiología).

•

Hay 4 tipos de entidades diferentes según la clasificación de Lozier (2002): o

Contaminación de la derivación: una tinción Gram y/o cultivo positivo.

o

Colonización de la derivación: múltiples muestras positivas.

o

Sospecha de infección relacionada con la derivación: composición LCR alterada con o sin positivos microbiológicos.

o

Infeccion relacionada con la derivación: citobioquímica LCR alterada + Gram o cultivo positivo y algún síntoma distinto a la fiebre.

o

Ventriculitis: alteraciones bioquímicas y microbiológicas del LCR + fiebre alta + signos clínicos de meningitis (rigidez de nuca, fotofobia, disminución del nivel de conciencia, crisis comiciales) o aspecto de enfermedad grave. Además el incremento de la procalcitonina y proteína C reactiva en el suero y la resonancia magnética (RM) o TC mostrando realce de contraste en el tejido ependimal ventricular pueden ayudar al diagnóstico.

•

No tiene beneficio la extracción diaria de muestra. Solo extraer cuando hay algún signo clínico.

•

Ante la sospecha de infección, tras obtener las muestras adecuadas, se iniciará un tratamiento antibiótico intravenoso con cobertura, tanto para la infección estafilocócica como para los bacilos Gram-negativos.

•

De

forma

empírica

sin

datos

microbiológicos

la

combinación

más

frecuentemente utilizada es la vancomicina y ceftazidima. Cefepime o meropenem constituyen alternativas.

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ENTIDAD 

ETIOLOGÍA 

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TRATAMIENTO  ANTIMICROBIANO 

Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, y bacilos Gram-negativos

Meningitis postneurocirugía 

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, bacilos Gram-negativos

Meningitis postraumática 

Vancomicina+cefepime o ceftazidima o meropenem

Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo y Infecciones asociadas a  sobre todo, bacilos Gram-negativos drenajes ventriculares externos  multirresistentes

Infecciones asociadas a shunts 

Microorganismos cutáneos (Staphylococcus coagulasa negativo o Propionibacterium acnes) y Staphylococcus aureus.

Amaya R, Diaz A. Infecciones del sistema nervioso central nosocomiales y asociadas a derivaciones y shunts. En: Libro rojo del  GTEI. Guía de tratamiento antibiótico empírico en UCI Ed: Adalia Farma,S.L.Madrid, 2010.Pags 

•

Una vez obtenidos los resultados microbiológicos, el tratamiento se adecuadrá a los agentes aislados y a su sensibilidad.

Microorganismo 

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DIRIGIDO  Tratamiento de eleccion  Tratamiento alternativo 

Staphylococcus aureus y  coagulasa negativo  S a meticilina   

R  a meticilina    Streptococcus pneumoniae  CMI penicilina