Management und Therapie der CAP Martin Kolditz Universitätsklinikum Dresden Medizinische Klinik I (Dir. Prof. Ehninger) Pneumologie (Leiter Prof. Höffken)

CAP: Bedeutung Häufigkeit CAP 2008 in BQS: • 211 708 Fälle • Gesamtletalität 14,3% • Letalität ohne Therapiebegrenzung 12,9%

sCAP 2008 in BQS: • 16924 Patienten (8%) mit CRB-65 3 / 4 • davon 6412 (37,9%) verstorben • 13081 Patienten (6,2%) beatmet (nichtinvasiv / invasiv) BQS 2009 • davon 4999 (38,2%) verstorben CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

CAP: Bedeutung Letalität Letalität im Verlauf des stationären Aufenthaltes: 2005-2007: 19,7% nach 2 Tagen, 49,8% nach 5 Tagen BQS 2008

Ursachen ? • Verspätete Krankenhaus- / ITS-Aufnahme ? • Inadäquate Therapie ? • Therapiebegrenzung ? (2008: 7%) CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

Ewig Thorax 2009

Stationäre CAP: Bedeutung Grundlagen ¾ Häufige Erkrankung ¾ Hohe Letalität ¾ Risiko für septischen Schock, respiratorische Insuffizienz ¾ Risikostratifizierung nach Pneumonieschweregrad / Letalitätsrisiko ¾ Rasche und adäquate antimikrobielle Therapie

CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

Stationäre CAP: Bedeutung Grundlagen ¾ Häufige Erkrankung ¾ Hohe Letalität ¾ Risiko für septischen Schock, respiratorische Insuffizienz ¾ Risikostratifizierung nach Pneumonieschweregrad / Letalitätsrisiko ¾ Rasche und adäquate antimikrobielle Therapie

CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

CAP: Empfehlung Leitlinie PEG, DGP, DGI, CAPNETZ Update 2009

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Printversion: – Pneumologie 2009; 63: e1-e68 – Chemotherapie Journal 2009; 18: 189-251 Online: – www.AWMF-online.de

CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

sCAP: antimikrobielle Therapie Prinzip

Jede Stunde Zeitverlust: ca. 7,6 % Letalitätszuwachs beim septischen Schock CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

Kumar Crit Care Med 2006

sCAP: antimikrobielle Therapie Prinzip

Retrospektive Beobachtungsstudie von 5715 Patienten mit septischem Schock auf 27 ITS CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

Kumar CHEST 2009

Stationäre CAP: antimikrobielle Therapie Prinzip

Kothe ERJ 2008 CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

Stationäre CAP: antimikrobielle Therapie Prinzip Hit hard and early !

Ausreichende (hohe) Dosis Intravenöse Applikation Adäquates (risikoadaptiert breites) Spektrum Keine Verzögerung durch Diagnostik

Deeskalation !

Schmales Spektrum nach Kulturergebnis Ggf. Monotherapie nach Besserung Oralisierung bei klinischer Stabilität Kurze Therapiedauer

CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

sCAP: antimikrobielle Therapie Prinzip Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad B): Eine antimikrobielle Therapie sollte so früh wie möglich eingeleitet werden. Jede Verzögerung der Therapieeinleitung nach stationärer Aufnahme geht mit einer erhöhten Letalität einher. Diagnostische Maßnahmen dürfen den Therapiebeginn nicht verzögern.

LL CAP 2009 CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

CAP: antimikrobielle Therapie Risikofaktoren für resistente Erreger antimikrobielle Vortherapie in den letzten 3 Monaten • für Pneumokokken:

Vanderkooi Clin Infect Dis 2005

• für Pseudomonas: CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

Trouillet Clin Infect Dis 2002 Ray Clin Infect Dis 2005

CAP: antimikrobielle Therapie Risikofaktoren für resistente Erreger

Costelloe BMJ 2010

CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

AB im ambulanten Bereich: Resistenzen respiratorischer Bakterien bis zu 12 Monate erhöht

Stationäre CAP: antimikrobielle Therapie Mono- vs.Kombinationstherapie Prospektive randomisierte offene Studie:

Klinischer Erfolg in %

• 308 Patienten mit sCAP auf ITS • ohne septischen Schock, 51% beatmet • Levofloxacin 2 x 500 mg i.v. vs. Cefotaxim 3 x 1 g i.v. + Ofloxacin 2 x 200 mg i.v. p = n.s. 71,8 70,7

80

63,0

70

60,5

60 50

Levofloxacin

40

Cefotaxim + Ofloxacin

30 20 10 0 PP

mITT

PP

mITT

Gesamtpopulation Beatmete Patienten

Leroy Chest 2005; 128: 172 CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

Stationäre CAP: antimikrobielle Therapie Mono- vs.Kombinationstherapie • • • •

Prospektive Beobachtungsstudie 529 Patienten mit sCAP auf ITS 51% septischer Schock Monotherapie: Meist BL oder FC • Kombinationstherapie: Meist BL+ML oder BL + FC

Rodriguez Crit Care Med 2007 CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

Stationäre CAP: antimikrobielle Therapie Mono- vs.Kombinationstherapie Makrolid als bevorzugter Kombinationspartner (I) • 519 Patienten mit sCAP (CRB-65 ≥ 2) in CAPNETZ: Multivariate OR: 13,5

Therapieversagen 0.45 (0.26-0.77)

14

14-Tages-Letalität (%)

14-Tages-Letalität 0.42 (0.18-0.99)

12 10 8

Betalaktam + Makrolid 3,99

Nur Betalaktam

6 4 2 0

Tessmer J Antimicrob Chemother 2009 CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

Stationäre CAP: antimikrobielle Therapie Mono- vs.Kombinationstherapie Makrolid als bevorzugter Kombinationspartner (II) • Patienten mit schwerer Sepsis bei sCAP durch Makrolidresistente Erreger: HR 0,10 (0,02 – 0,49; p=0.005)

CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

Restrepo Eur Respir J 2009

Stationäre CAP: antimikrobielle Therapie Mono- vs.Kombinationstherapie Makrolid als bevorzugter Kombinationspartner (III)

• 100 Patienten mit VAP prospektiv randomisiert zusätzliches Clarithromycin 1 g/d i.v.

Giamarellos-Bourboulis Clin Infect Dis 2008 CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

sCAP: antimikrobielle Therapie

Therapieempfehlung zur Initialtherapie der sCAP ohne Risiko für Pseudomonasinfektion Substanzen

Dosierung (pro Tag)

Therapie der Wahl: Betalaktam plus Makrolid

Ceftriaxon Cefotaxim Piperacillin / Tazobactam Ertapenem*

1 3 3 1

x x x x

2,0 2,0 4,5 1,0

g g g g

i.v. i.v. i.v. i.v.

Clarithromycin Azithromycin Erythromycin

2 x 500 mg i.v. 1 x 500 mg i.v. 3 x 1,0 g i.v.

Alternative: Fluorchinolon Bei Patenten mit invasiver

Levofloxacin Moxifloxacin

Beatmung oder Schock: plus Betalaktam

s.o.

* Bei Risiko für Enterobacteriaceae CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

2 x 500 mg i.v. 1 x 400 mg i.v.

LL CAP 2009

hCAP: antimikrobielle Therapie

Therapieempfehlung zur Initialtherapie Betalaktam

mit oder ohne Makrolid

Substanzen

Dosierung (pro Tag)

Amoxicillin/Clavulansäure Ampicillin/Sulbactam Cefuroxim Ceftriaxon Cefotaxim Ertapenem*

3 3 3 1 3 1

Clarithromycin Azithromycin Roxithromycin

2 x 500 mg i.v. / oral 1 x 500 mg i.v. / oral 1 x 300 mg oral

× × × x x x

2,2 3,0 1,5 2,0 2,0 1,0

g g g g g g

i.v. i.v. i.v. i.v. i.v. i.v.

oder: Fluorchinolon

Levofloxacin Moxifloxacin

* Bei Risiko für Enterobacteriaceae CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

1 x 500 mg i.v. 1 x 400 mg i.v.

LL CAP 2009

sCAP: antimikrobielle Therapie Ätiologie Pseudomonas bei CAP in Deutschland: sehr selten (insgesamt < 1%), nur bei Risikofaktoren Variable (in %)

Keine Enterob. / Pseudomonas (N=1833)

Patienten mit PseudomonasCAP (N=22)

Multivariate OR

Stationäre Patienten

56

100

n.s.

Aus Pflegeheim

2

23

n.s.

Chronische Lungenerkrankung

37

68

4,8

Neurologische Erkrankung

9

50

n.s.

Sondenernährung

0,5

23

13,9

Wechsel der antimikrobiellen Therapie

24

64

-

30-Tages-Letalität

4,5

18,2

-

Weitere RF: Antibiotika- oder Krankenhausvorbehandlung, Aspiration nicht untersucht! CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

von Baum, ERJ 2010

sCAP: antimikrobielle Therapie Ätiologie Indikation zur empirischen antipseudomonalen Therapie bei sCAP (Empfehlungsgrad C): • schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen wie schwere COPD mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten 3 Monaten • bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa • Bronchiektasen • Mukoviszidose • Aspiration bei Sondenernährung ? LL CAP 2009 CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

sCAP: antimikrobielle Therapie Mono- vs.Kombinationstherapie Pseudomonas-VAP:

• Monotherapie adäquat in 56,7%, Kombinationstherapie adäquat in 90,5% (p < 0,001) • Letalität inadäquate Therapie 72,5% versus adäquate Therapie 23,1% (p < 0,05) • Adäquate Monotherapie = adäquate Kombinationstherapie (HR 0,9)

183 Patienten mit PseudomonasVAP

Garnacho-Montero Crit Care Med 2008 CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

sCAP: antimikrobielle Therapie

Therapieempfehlung zur Initialtherapie der sCAP mit Risiko für Pseudomonasinfektion Dosierung (pro Tag)

Pneumokokken- und pseudomonasaktives Betalaktam plus

Piperacillin / Tazobactam Cefepim Imipinem Meropenem

3 3 3 3

Pseudomonasaktives Fluorchinolon

Levofloxacin Ciprofloxacin

2 x 500 mg i.v. 3 x 400 mg i.v.

x x x x

4,5 2,0 1,0 1,0

g g g g

i.v. i.v. i.v. i.v.

oder Pneu./Pseud.-aktives Betalaktam plus

s.o.

s.o.

Aminoglykosid plus

Amikacin Gentamicin Tobramycin

15 mg / kg KG i.v.* 5 – 7 mg / kg KG i.v.* 5 - 7 mg / kg KG i.v.*

Makrolid

s. vorherige Tabelle

s. vorherige Tabelle

CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

* weitere Dosis nach Spiegelbestimmung

LL CAP 2009

Deeskalation !

Substanzen

sCAP: antimikrobielle Therapie Aminoglykoside Nephrotoxizität der Aminoglykoside abhängig von Therapiedauer: - Abfall der Kreatinin-Clearance um 0,5% pro Therapietag - Keine Assoziation zur Letalität nach Entlassung

373 Patienten mit Endokarditis Buchholtz Clin Infect Dis 2008 CAPNETZ-Symposium 5.11.2010

aCAP - alle empfohlenen Antibiotika funktionieren Aktuelle Metaanalyse (13 RTC bei aCAP, > 4300 Patienten): Kein Unterschied zwischen ML, FC, BL, Ceph bei klinischem Erfolg oder Letalität

Maimon ERJ 2008

aCAP Doxycyclin als Alternative

RTC bei 65 Patienten mit hospitalisierter CAP (mittlerer PSI 60): Therapieversagen: 2 unter Levo, 1 unter Doxy (p=0,89) LOS: 5,7 d unter Levo, 4,0 d unter Doxy (p