Malalties pulmonars restrictives Contingut • • • •
(Cas clínic) Concepte de malaltia pulmonar intersticial Concepte de malaltia pulmonar restrictiva Fibrosi pulmonar. Malaltia pulmonar intersticial difusa aguda i crònica. Classificació, tipus més rellevants, • Infeccions pulmonars • Altres malalties cròniques pulmonars • (tbc) Joan Carles Ferreres
[email protected]
PATOLOGIA PULMONAR • PATOLOGIA FUNCIONAL: – PATRÓ OBSTRUCTIU – PATRÓ RESTRICTIU
• PATOLOGIA NEOPLÀSTICA: – TUMORS BRONCOPULMONARS I PLEURALS
Malalties pulmonars intersticials • Grup de desordres pulmonars normalment crònics, de causa heterogènia • Clínica: taquipnea, hipoxèmia i/o infiltrats pulmonars +/- difusos, +/- tos no productiva • Epidemiologia: molt menys freqüents en nens que en adults. • Prevalença: – 80,9/105 homes i 67,2/105 dones (Nuevo México, 1994) – 0,36/105 nens (Regne Unit, 2002)
Malalties pulmonars intersticials ● Més de 200 entitats ● Combinació d’inflamació intersticial, inflamació granulomatosa i fibrosi ● Manifestacions clíniques, radiològiques i fisiològiques similars, i també anatomopatològiques. ● Afectació predominant de l’interstici però també de la resta de components anatòmics (pleura, via aèrea, vasos i cèl·lules epitelials alveolars i bronquiolars) ● Causes conegudes més freqüents: malalties ocupacionals, exposicions ambientals i reacció a fàrmacs ● Són més freqüents, però, les malalties intersticials de causa desconeguda –idiopàtiques-
Malaltia pulmonar restrictiva
• DEFINICIÓ DE RESTRICCIÓ PULMONAR: – CV 50%
MALALTIES PULM. INTERSTICIALS DIFUSES AGUDES MORFOLOGIA: Lesió pulmonar aguda (DAD)
CRÒNIQUES MORFOLOGIA: Diversos patrons (uip, nsip, lip, cop..)
ETIOLOGIA: IDIOPÀTICA (AIP, Sde de HammanRich) SECUNDÀRIA (Múltiples causes)
ETIOLOGIA: IDIOPÀTICA SECUNDÀRIA A ALTRES MALALTIES
FIBROSI PULMONAR (PULMÓ EN BRESCA)
MPID CRÒNICA • EVOLUCIÓ superior a 6 mesos • MORFOLOGIA: Diferents patrons de lesió • ETIOLOGIA: - Diferents malalties que afecten l’interstici pulmonar: sarcoidosi, pneumoconiosis, AAE ... - Secundària: infeccions cròniques, drogues, col·lagenopaties, tòxics .. - Idiopàtica (cal l’exclusió de les altres causes) • Aproximació diagnòstica multidisciplinar (clínica, radiològica –TCAR- i anatomopatològica)
Proteïnosi alveolar
Granuloma sarcoidòtic
Pneumonitis per hipersensibilitat
Nòdul silicòtic
Exposició a l’amiant: •Asbestosi pulmonar (fibrosi) •Plaques fibroses pleurals •Embassament pleural •Mesotelioma •Carcinoma pulmonar
Cossos ferruginosos
DIFICULTAT EN L’APROXIMACIÓ A LA PATOLOGIA INTERSTICIAL IDIOPÀTICA
1969
1994
PNEUMÒNIES INTERSTICIALS IDIOPÀTIQUES 2002
ATS/ERS International Consensus Panel* Diagnostic Clínic
Patró Histològic
Fibrosis pulmonar idiopàtica (IPF)/ Pneumònia intersticial usual Alveolitis fibrosant criptogenètica (UIP) (CFA) Pneumònia Intersticial Inespecífica (NSIP) id. (NSIP) Pneumònia Organitzativa Criptogenètica (COP)
Pneumònia organitzativa (OP)
Pneumònia Intersticial Aguda (AIP)
Dany Alveolar Difús (DAD)
Bronquiolitis respiratòria (RBILD) Pneumònia Intersticial Descamativa (DIP) Pneumònia Intersticial Limfoide (LIP)
id. (RBILD) id. (DIP) id. (LIP)
*Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277.
PNEUMÒNIES INTERSTICIALS IDIOPÀTIQUES ATS/ERS International Consensus Panel*
*Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 733-48
Pneumònia Intersticial Usual (UIP)
Fenòmens d’alveolitis repetits -> reparació epitelial amb proliferació exagerada de fibroblastos/miofibroblastos -> fibrosi -> col·lapse porció distal de l’acinus -> dilatació bronquiol proximal -> extensió de l’epiteli bronquiolar a l’espai aeri dilatat -> quistos
Pneumònia intersticial usual
U I P
U I P
UIP: DIFERENT TEMPORALITAT LESIONAL PULMÓ NORMAL + FOCUS FIBROBLÀSTICS + PULMÓ EN BRESCA predominantment perifèric Cicles repetits d’activació/lesió epitelial d’etiologia no coneguda
UIP
NSIP
Pneumònia Intersticial no específica (NSIP) Inicialment descrita en relació amb infecció HIV 1994 (Katzenstein): grup de pacients amb biòpsies que no encaixen en les definiciones de malalties incloses a la classificació prèvia (UIP, DIP, BOOP, IAP, LIP): graus variables d’inflamació intersticial o fibrosi però amb preservació de l’arquitectura pulmonar. Dues variants morfològiques: cel·lular i fibròtica Ampli espectre de situacions clíniques associades: malalties del teixit connectiu, malalties exposicionals, dany pulmonar agut previ, hipersensibilitat, recurrència de pneumònia organitzant, toxicitat per fàrmacs, immunodeficiència –especialment HIV-, malaltia d’empelt contra l’hoste, malaltia esclerosant relacionada amb IgG4… però en general, bona resposta al tractament amb corticoids. Predomini en dones, no fumadores i de mitjana edat amb background de malaltia autoimmune. També formes idiopàtiques. Curs clínic heterogeni: millora, millora amb tractament, estabilitat, evolució a fíbrosi i pulmó en bresca.
UIP
NSIP
Pneumònia Intersticial no específica (NSIP)
Definició morfològica: homogeneïtat espacial i temporal i absència de troballes típiques d’altres pneumopaties intersticials Agressió única? -> resposta pulmonar de tipus cel·lular (pneumònia intersticial limfoplasmocitària) o fibrosant (fibrosi difusa o a parxes, sense la heterogeneïtat de la UIP i sense focus fibroblàstics)
Importància en diferenciar UIP i NSIP: pitjor pronòstic de la UIP
NSIP: 75% millora o recuperació amb corticoteràpia
Bjoraker et al. AJRCCM 1998.
Malaltia pulmonar intersticial-bronquiolitis respiratòria
Relació clara amb el tabaquisme. Espectre morfològic amb Pneumònia intersticial descamativa (acumulació de macròfags intraalveolars). Diagnòstic per TACAR i rentat broncoalveolar: no cal biòpsia. Curs clínic variable (habitualment no progressiu) si es deixa de fumar
MALALTIA PULMONAR RESTRICTIVA PROCESSOS FIBROINFLAMATORIS PULMONARS
AFECTACIÓ DE L’ESPAI AERI
AFECTACIÓ INTERSTICIAL
MALALTIES INFECCIOSES
MALALTIES FIBROSANTS
EXCEPCIONS: Pneumònia organitzada criptogènica
EXCEPCIONS: Pneumònies atípiques, víriques, i per P. jiroveci
(COP, BOOP, BOPO, BONO)
PNEUMÒNIA ORGANITZATIVA (OP) • COP (pneum. organitzativa criptogènica)
• BOOP • BONO (p. org. amb bronquiolitis obliterant)
Formes secundàries de OP: - Post-bronquiolitis vírica - Malalties del col·lagen - Fàrmacs - HIV - Radiació - Distal a obstrucció, o adjacent a lesions - Vasculitis Criptogènica o idiopàtica Habitualment curs subagut (< 3 m). Bona resposta a corticoids vs evolució a fibrosi
Cossos de Masson
PNEUMOPATIES INTERSTICIALS ASSOCIADES A MALALTIES DEL TEIXIT CONNECTIU • • • •
Lupus eritematós sistèmic Artritis reumatoide Dermatomiositis-polimiositis Malaltia mixta del teixit connectiu
Patrons de malaltia pulmonar: • NSIP • UIP • Esclerosi vascular • Pneumònia organitzativa • Bronquiolitis NSIP Freqüentment malalts amb NSIP i criteris “incomplets” de malaltia del col·lagen
Malalties pulmonars intersticials idiopàtiques • 2-20% de malalts presenten amb forta agregació familiar • Mutacions heterogèniques detectades en el 20% d’aquestes “formes familiars”: TERT (15%);; SFTPC (1%), SFTPA2 (1%);; TERC (1%) • 80% de les formes familiars presenten transmissió vertical (mecanisme AD únic?) • Formes familiars; indistingibles per TCAR i biòpsia de les formes esporàdiques • La majoria de pacients presenten un patró únic (clínico-radiològicpatològic), però hi ha casos amb diferents patrons morfològics en biòpsies de diferents lòbuls, o amb discrepància entre patró radiològic i anatomopatològic. Un exemple és la coexistència de fibrosi pulmonar i enfisema. • La majoria de MPII poden presentar exacerbacions agudes, sobretot UIP: patró UIP + DAD o bé UIP + OP
MALALTIA PULMONAR RESTRICTIVA PROCESSOS FIBROINFLAMATORIS PULMONARS
AFECTACIÓ DE L’ESPAI AERI
AFECTACIÓ INTERSTICIAL
MALALTIES INFECCIOSES
MALALTIES FIBROSANTS
EXCEPCIONS: Pneumònia organitzada criptogènica
EXCEPCIONS: Pneumònies atípiques, víriques, i per P. jiroveci
(COP, BOOP, BOPO, BONO)
INFECCIONS PULMONARS: PATOGÈNIA PARTÍCULES INHALADES
DEPURACIÓ NASAL: Epiteli pla estornut Epiteli ciliat mobilització cap a nasofaringe i deglució
Inhibició del reflex de la tos anestèsia fàrmacs dolor toràcic aspiració gàstrica
DEPURACIÓ TRAQUEOBRONQUIAL: Funció mucociliar tos Secreció Ig IgA
Disfunció ciliar fums gasos infeccions víriques
DEPURACIÓ ALVEOLAR Macròfags ganglis limfàtics
Acúmulació de secrecions mucoviscidosi Interferències en fagocitosi congestió edema
PULMÓ ESTÈRIL
PATRONS MACROSCÒPICS DE DISTRIBUCIÓ ANATÒMICA
PNEUMÒNIA LOBAR bronquíol
disseminació ràpida del germen i de l’exsudat
Pneumococ Klebsiella pn.
exsudat fibrinós
fibrinolisi evolució
organització
afectació pleural abscés pulmonar sèpsia
espai alveolar septe interlobel·lar
resolució
1-2 dies
5-6 dies
PNEUMÒNIA LOBAR: EVOLUCIÓ
3-4 dies
PNEUMÒNIA LOBAR: fase d’hepatització vermella i grisa
h. verm (3-4 d)
h. grisa (5-6 d)
PNEUMÒNIA LOBAR: fase d’organització i ressolució
F. d’organització
F. de resolució
N. lipoidea
BRONCOPNEUMÒNIA bronquíol terminal
ancians, nens, situacions de disminució de la mobilitat i debilitat zones declius i lobs. inferiors
Gram + Gram + gèrmens comunitat gèrmens hospitalaris
Focus múltiples confluència pneumònia pseudolobar organització
evolució espai alveolar
fibrosi afectació pleural abscés pulmonar sèpsia
MALALTIA PULMONAR RESTRICTIVA PROCESSOS FIBROINFLAMATORIS PULMONARS
AFECTACIÓ DE L’ESPAI AERI
AFECTACIÓ INTERSTICIAL
MALALTIES INFECCIOSES
MALALTIES FIBROSANTS
EXCEPCIONS: Pneumònia organitzada criptogènica
EXCEPCIONS: Pneumònies atípiques, víriques, i per Pneumocystis jiroveci
(COP, BOOP, BOPO, BONO)
PNEUMÒNIA INTERSTICIAL (PNEUMÒNIA ATÍPICA)
nens immunodeprimits
bronqui bronquíol
Virus: grip CMV varicel·la xarampió Fongs: Pneumocystis jirovecii
infiltració limfocitària
espai alveolar septes alveolars
Bacteris: Chlamydia Rikettsia
Si hi ha destrucció del revestiment alveolar (p.ex. varicel·la) fibrosi i calcificació
PNEUMÒNIA ATÍPICA • • • • •
Quantitat moderada d’expectoració Absència de signes físics de consolidació Leucocitosi només moderada Falta d’exsudat alveolar. Patró radiològic intersticial Predomini de PATRÓ INTERSTICIAL DE LA REACCIÓ INFLAMATÒRIA.
Infeccions granulomatoses cròniques
TUBERCULOSI PULMONAR Histoplasmosi Blastomicosi Coccidiomicosi...
ATELÈCTASI • Expansió incompleta del pulmó (neonatal) • Col.lapse del pulmó prèviament ventilat (adquirit), per diferents causes – Reabsorció (moc –asma, bronquitis crònica, bronquiectàsies-, cos estrany) – Compressió (embassament pleural, hemotòrax, pneumotòrax, tumors...) – Contracció (lesió fibrosacicatricial pulmonar o pleural) – “Postoperatori” (cir. toràcica o abdominal) secundari al dolor
Atelèctasi
PUNTS IMPORTANTS Malalties intersticials pulmonars • Grup heterogeni de malalties amb patró predominantment restrictiu • Compromís especialment de l’interstici més perifèric i distal (septe alveolar) / Alveolitis • Pot haver component intraalveolar a més de l’intersticial • Superposició freqüent de patrons morfològics entre les diferents entitats • Trets morfològics diferencials especialment en les fases inicials • Tendència a evolucionar cap a fibrosi pulmonar • Poden ser d’etiologia coneguda o formes idiopàtiques • Poden ser agudes o cròniques. • Algunes malalties intersticials no idiopàtiques adopten un patró de lesió pulmonar idèntic o semblant a una FPI. Ex.: asbestosi, afectació pulmonar d’algunes col·∙lagenopaties .....
PUNTS IMPORTANTS en el nostre medi...
tingueu sempre present la tuberculosi!
TUBERCULOSI Malaltia GRANULOMATOSA CRÒNICA i contagiosa, causada pel Mycobacterium tuberculosis. Bacil àcid-alcohol resistent. Tinció de Ziehl-Nielsen + Afecta principalment els pulmons però pot afectar qualsevol òrgan Característicament el granuloma TBC experimenta necrosi caseosa Formes: TBC PRIMÀRIA (no contacte previ amb el bacil) TBC SECUNDÀRIA (reactivació / reinfecció)
VIES DE PENETRACIÓ
Inhalació Ingestió Inoculació Vía transplacentària
Granuloma amb necrosi caseosa : “tuberculoma” M. tuberculosis (bacil de Koch)
N
Zielh-Nielsen
T. de Auramina
MORFOLOGIA DE LA INFLAMACIÓ TUBERCULOSA FASE EXSUDATIVA: El bacil tbc entra a les vies respiratòries i desencadena una resposta exsudativa inespecífica: PMN i macròfags
Mac.: àrea d’1-1.5 cm de color grisenc blanquinós Els bacils no són fagocitats i es diseminen pels limfàtics cap als ganglis hilars FASE PRODUCTIVA: GRANULOMATOSA
Limfòcit
Fibroblast
Amb o sense necrosis
Cel. epitelioide
Cel. Gegant multinucleada Cel de LANGHANS
EVOLUCIÓ Es torna tou: “abscés Tbc” sense pus. Escròfula (ganglis subcutanis que s’obren a la pell) Caverna: abscés Tbc buidat a l’exterior, quedant una cavitat limitada pel teixit de granulació. Si destrueix artèries: “aneurisma de Rasmussen” hemoptisis Cicatrització calcificació ossificació
TBC PRIMÀRIA Nòdul de Ghon: focus perifèric subpleural Complex de Ranke: + ganglis peribronquials Mac.: Focus de consolidació (