192

Capítol 11.

MALALTIES DE LA SANG

Dr. Albert Grañena

Les malalties de la sang no solen afectar directament l’aparell de la fonació de manera específica. Tot i això, les repercussions generals de les malalties hematològiques, tant les benignes com les malignes, poden ser limitants en la pràctica del cant, així com en moltes altres activitats professionals allunyades del mon de la música. El que volem posar de manifest és, que tret d’alguna situació que indirectament pot afectar les àrees bucorinofaríngies (determinades infeccions en situacions de manca de defenses), que no solament el cant pot quedar influït per les malalties de la sang, sinó que tanmateix poden impedir transitòriament la deglució i fins i tot la parla. Les malalties hematològiques generen repercussions en l’estat general que afecten l’activitat normal quotidiana, no hi fa res quina aquesta sigui. De tota manera intentarem desgranar i ordenar dins el possible aquestes afirmacions. Podríem dir, sense allunyar-nos gaire de la veritat, que les malalties de la sang tenen com a conseqüència la mancança d’una o més famílies de cèl·lules de la sang: els GLÒBULS ROJOS, els GLÒBULS BLANCS i les PLAQUETES. Les simptomatologies derivades d’aquestes INFECCIONS i les HEMORRÀGIES.

mancances

son:

l’ANÈMIA,

les

Analitzarem una darrera l’altra l’expressió clínica de cada una d’aquestes situacions.

ANÈMIA Qualsevol tipus d’anèmia, independentment de la causa, porta a un estat de cansament, de fatiga fàcil, tant en el sentit d’esgotament i son com en el de dificultat respiratòria a l’hora de fer esforços, com pujar escales o caminar per una pujada. No hem d’oblidar que la funció dels glòbuls rojos és la de transportar oxigen a tots els racons de l’organisme, a fi i efecte de poder procedir a la combustió necessària de tots els nutrients que necessitem per a viure. La manca d’oxigen fa que ens manqui de tot. La dificultat respiratòria que genera l’anèmia és el resultat de l’esforç que l’organisme fa per aconseguir més aire, però aquest esforç no és eficaç en situacions anèmiques, en tant que el què manca no és pas l’aire, si no el transport d’oxigen des dels pulmons fins a tota la resta del cos. Les causes de l’anèmia són essencialment tres:

1.- Per dificultat de formació de glòbuls rojos o hematies. Anèmies AREGENERATIVES.

193

2.- Per pèrdues de glòbuls rojos per hemorràgies o, dit d’una altra manera, sagnats. Anèmies POSTHEMORRÀGIQUES. 3.- Per destrucció dels hematies dintre el mateix organisme. Fet conegut per hemòlisi. Anèmies REGENERATIVES.

1- Anèmies AREGENERATIVES. Són aquelles degudes a dificultats en la formació de glòbuls rojos sigui per mancances d’algun dels elements necessaris per la formació dels hematies o d’algun dels seus components (ferro, vitamina B12, àcid fòlic), o bé pel mal funcionament de la medul·la òssia, sigui per alguna causa tòxica (intoxicació per benzè, cloramfenicol o altres productes tòxics per a la medul·la, o per infeccions virals –hepatitis, parvovirus-) o per infiltració de la medul·la per algun tipus de càncer (leucèmies, mieloma, limfomes, i situacions tòxiques degut al tractaments que s’utilitzen per tractar els càncers. L’anèmia més freqüent d’aquest grup i la més freqüent de totes les anèmies, és l’anèmia per manca de ferro o anèmia ferropènica. Es més comú en les dones i és deguda a una desproporció entre la ingesta de ferro i les seves pèrdues per les menstruacions. És freqüent que la quantitat de ferro que aportem amb la dieta sigui inferior a la que les dones amb menstruacions abundants perden. En aquest punt cal fer unes consideracions de caràcter pràctic prou interessants: a.- Moltes dones no són conscients de la quantitat de sang que perden en les seves menstruacions, i a la pregunta de “perd molt amb la regla?” la resposta és: ”el normal”, però no existeix un patró estadístic de “normalitat” a l’abast de tothom, amb la qual cosa hem d’entendre que no en perd més que abans. Hi ha dones que tenen autèntiques hemorràgies cada mes amb duració de 6 ó 7 dies, i això és una gran pèrdua al llarg dels anys que pot exhaurir les reserves de ferro d’una persona que faci fins i tot una dieta normal. b.- La dieta. Els aliments que porten ferro no són vegetals. Si bé els vegetals (llenties, espinacs, etc..) tenen ferro, aquest no és de la qualitat que cal per poder-se absorbir bé. L’únic ferro aprofitable és a la carn i quan més roja millor. El fetge, la carn roja de vedella, vaca o bou és molt millor que el pollastre o el conill. Es prou freqüent que endemés de perdre molt per les regles les pacients amb manca de ferro no mengin gaire aliments amb prou contingut fèrric. L’anèmia ferropènica és molt fàcil de diagnosticar mitjançant una analítica prou senzilla. Quan el pacient amb anèmia ferropènica és un home, cal sospitar que té pèrdues de sang per un lloc o un altre i el més freqüent és el tub digestiu. Cal mirar que no tingui lesions a l’esòfag, úlcera duodenal, diverticles al budell prim o al gruixut o bé, vigilar!!, càncer de colon. El càncer de colon és una malaltia molt silenciosa que pot donar només anèmia ferropènica als inicis perquè és un càncer molt sagnant. També i seguin avall, les hemorroides o “morenes” rectals i anals poden sagnar força. De tota manera, quan investiguem un home amb anèmia ferropènica no ens hem de quedar en la primera lesió que trobem, ja que podem haver trobat una úlcera gàstrica sagnant i pot haver-hi un càncer de colon que si no és buscat ens pot passar per alt. S’ha d’estudiar tot el tub digestiu des de la boca fins a l’anus.

194

No cal dir que les dones també es poden veure afectades per aquestes dolences digestives igual que els homes. No donem sempre la culpa únicament a les pèrdues menstruals. Altres elements necessaris per a la formació de sang són la vitamina B12 i l’àcid fòlic. Aquests elements sí que venen en quantitats abundants a la dieta normal i no es perden. Únicament en determinades situacions molt poc freqüents en manquen. La manca de vitamina B12 ens dona allò que en diem anèmia perniciosa i es deu a la falta de producció d’una substància que es segrega a l’estómac i se’n diu factor intrínsec de Castle. Això fa que no es pugui absorbir la vitamina en el budell. Un cop diagnosticada aquesta malaltia es controla només injectant un cop al mes vitamina B12 per via intramuscular. L’àcid fòlic es veu mancat en l’alcoholisme crònic i es pot administrar amb forma de píndoles per via oral. Dins del grup d’anèmies regeneratives, hem esmentat aquelles degudes a un fracàs medul·lar, el què en diem aplàsia medul·lar, i els quadres secundaris a invasió de la medul·la per poblacions canceroses que impedeixen el normal desenvolupament i maduració de les cèl·lules de la sang. Aquestes són malalties molt greus, encara que curables, el context de les quals potser escapa als propòsits d’aquesta obra. De tota manera en aquests tipus d’anèmia regenerativa s’afecten tanmateix totes les cèl·lules de la sang, no solament els glòbul rojos i caldrà tenir-ho en compte quan parlem de manca de glòbuls blancs i de plaquetes.

2 - Anèmies POSTHEMORRÀGIQUES És un fet obvi que quan es perd sang es genera una anèmia. De tota manera, cal distingir entre l’anèmia d’establiment agut per pèrdues massives de sang en un espai de temps curt, com pot ser la que es produeix per un accident amb ruptura de vasos sanguinis, de les hemorràgies que es produeixen de forma crònica. En el primer dels casos es pot produir la mort en poc temps si no es transfon el malalt i es jugula la pèrdua hemàtica. El que passa en aquests casos no és la manca d’unes cèl·lules en particular, sinó de tota la sang inclòs el sèrum que és el líquid que duu els nutrients, l’aigua i les cèl·lules sanguínies. La mort es produeix quan es presenta el shock, és a dir, una manca de volum sanguini que fa que es perdi la pressió de les artèries i no arribi sang enlloc, ni al cervell ni als ronyons ni a cap òrgan vital. Tot i això, si es fa una anàlisi de sang en aquesta situació, comprovarem que si els components sanguinis estan en les proporcions correctes, el què passa és que hi ha poca sang. En la segona situació amb pèrdues hemàtiques cròniques i en poca quantitat es produeix la situació que hem descrit per a l’anèmia ferropènica.

3- Anèmies REGENERATIVES o HEMOLÍTIQUES Són anèmies produïdes per destrucció dels glòbuls rojos dins dels vasos sanguinis bé perquè els glòbuls rojos són defectuosos i per això més fràgils i es trenquen, bé perquè els propis vasos són defectuosos per malalties inflamatòries i trenquen els glòbuls rojos o bé perquè hi ha una producció d’anticossos dirigits contra els hematies. Això dels anticossos no és més que gamma globulines que en comptes de dirigir-se contra qui s’han de dirigir com elements defensius de l’organisme (virus, bacteris i d´altres microbis), equivocadament es dirigeixen contra cèl·lules del propi individu.

195

Això genera un bon grapat de malalties que en diem autoimmunes i entre elles quan els anticossos van contra els hematies es produeix l’anèmia hemolítica autoimmune. Fins aquí hem descrit les diferents causes que podem originar anèmia, però, com afecta aquesta situació als professionals del cant? L’anèmia comporta un estat d’intolerància a l’esforç, raó per la quina, l’anèmic se sent cansat i necessita augmentar el ritme respiratori per a qualsevol activitat. Per aquesta raó, el cantant amb anèmia no pot dur a terme el seu propòsit, no solament perquè se sent físicament cansat, sinó perquè ha d’alterar els ritmes respiratoris, el què fa que no pugui seguir ritmes d’inspiració i expiració com cal durant la seva actuació.

Mancança de GLÒBULS BLANCS. INFECCIONS. Els glòbuls blancs o leucòcits són les cèl·lules defensives de l’organisme. Els leucòcits inclouen dos grups de cèl·lules amb funcions diferents. 1- Els neutròfils i els monòcits. 2- Els limfòcits. 1- Els neutròfils i els monòcits, dels que en tenim uns 3 ò 4000 per mm3 de sang, són els encarregats de “menjar-se” els microbis. I diem “menjar-se”, perquè literalment els inclouen dins seu i els destrueixen. En un procés que es diu fagocitosi, que vol dir “procés de menjar”, i bacteriòlisi que vol dir “destrucció de la bactèria”, aquestes cèl·lules es desplacen allà on s’ha produït el focus d’infecció i, a milions, es mengen i destrueixen les bactèries formant pus, que no és més que gran quantitat de neutròfils en procés de destrucció bacteriana. 2-

Els limfòcits són cèl·lules defensives que no tenen la funció de “menjar” bactèries si no d’identificar cèl·lules estranyes, produir anticossos, que són proteïnes que configuren les gammaglobulines, la missió de les quals és de bloquejar cèl·lules o elements subcel·lulars (virus) i eliminar-los. D’aquests limfòcits, en diem limfòcits B. Hi ha un altre tipus de limfòcits, els limfòcits T, que no fabriquen i segreguen anticossos sinó que, en contacte directe amb les cèl·lules enemigues o estranyes, les elimina mitjançant agressió directa per contacte del limfòcit T amb la cèl·lula a eliminar.

Tot aquest sistema defensiu treballa en una gran coordinació, estant íntimament vinculades les funcions limfocitàries B i T amb els monòcits i els neutròfils i calen les funcions de tots ben coordinades per establir d’una forma perfecte el meravellós sistema defensiu de l’organisme. La mancança d’alguns dels elements dels leucòcits posa a l’individu en situació d’indefensa i el deixa al risc d´infeccions molt greus tot i que el microbi sigui relativament inofensiu en condicions de defenses conservades.

Contràriament al que hem descrit de les anèmies, les mancances de leucòcits són situacions molt excepcionals i, tret de les falses leucopènies, s’observen només en l’aplàsia medul·lar, les leucèmies i altres malalties que envaeixen la medul·la i no permeten la maduració normal dels leucòcits juntament amb les altres cèl·lules de la sang.

196

Quan hem dit “falses leucopènies”, ens referim a recomptes de leucòcits discretament inferiors als normals però amb proporcions entre neutròfils i limfòcits conservades. Això, en general, no té importància i no comporta major risc d’infeccions. Com pot afectar a un cantant la leucopènia ? Si la leucopènia és real la persona està severament malalta i les infeccions que es poden presentar són prou importants com perquè la funció vocal sigui el menys preocupant del quadre clínic. Pneumònies, infeccions a la pell o a les mucoses de la boca o al llarg del tub digestiu, infeccions d’orina, etc., tenen una gravetat que desplaça la preocupació per l’aparell fonador.

PLAQUETOPÈNIA. HEMORRÀGIES. El sistema de coagulació (o de glevar la sang) és un altra meravella de la Natura amb mecanismes molt intricats que no solament impliquen les plaquetes i la seva funció sinó que necessita combinar les plaquetes amb els factors de la coagulació que són fabricats en el fetge i transportats repetidament pels vasos sanguinis a tot arreu. Així quan es fa un estrip o un forat al cos es foraden vasos i allà van les plaquetes a taponar i a posar en marxa un complex mecanisme de reparació immediata amb “cimentació” provisional del forat a l’espera de la cicatrització que és un mecanisme també induït pel sistema de coagulació. Qualsevol mancança de plaquetes o d’algun factor de coagulació pot originar una hemorràgia. La manca de plaquetes es dóna en situació de falta de producció o d’excessiva destrucció abans d’hora. La falta de producció es sol presentar en aplàsies medul·lars, que hem esmentat quan parlàvem de l’anèmia, o en invasions medul·lars per processos cancerosos com leucèmies, limfomes o d’altres càncers. L’excessiva destrucció es pot donar quan, com en el cas de l’anèmia hemolítica, es fabriquen anticossos contra les plaquetes equivocadament. D’això en diem plaquetopènia autoimmune i requereix tractament amb cortisona o altre medicaments que regulin la producció d’anticossos. Una altra situació en la que podem detectar plaquetopènia és la que es dona quan la melsa es massa grossa per una raó o per una altra. El cas més freqüent és la de les malalties cròniques del fetge com la cirrosi hepàtica que fa créixer la melsa i aquesta, al ser més grossa, treballa més del compte destruint no solament les cèl·lules de la sang que ja són velles sinó fins i tot les cèl·lules joves escursant-te’ls-li la vida. El dèficit d’altres factors de coagulació, alguns congènits com és el cas de les hemofílies, que són malalties degudes a dèficits de factors VIII o IX, i d’altres adquirits tenen com a conseqüència la tendència a fer hemorràgies i han de ser tractades de per vida amb l’aportació del factor deficitari o bé amb transfusions de plasma fresc quan sagnen. En tot cas l’efecte que els dèficits de coagulació, sigui per falta de plaquetes o bé d’algun altre factor, pot tenir en els cantants d’òpera potser limitant. Tot el que sigui sotmetre a esforços que tinguin a veure amb augments de la pressió dins dels vasos en pot resultar la ruptura dels mateixos. De tota manera no tenim notícies de mort per sagnat ni d’accidents hemorràgics en escena en el moment d’un “fiatto” en cantants que hagin tingut dèficits de coagulació.

197

ALTRES MALALTIES DE LA SANG Com es pot comprendre hi ha una colla de malalties que afecten la sang o algun dels seus components, tal com la producció en excés de glòbul rojos, blancs o plaquetes, que són processos cancerosos més o menys greus que si bé poden tenir fases d’agudització o transformació leucèmica, també poden tenir llargs períodes asimptomàtics que no tenen perquè entorpir el cant. Els altres càncers de sang, amb diferents graus de severitat així com altres càncers aliens a la sang influiran en la professió de cantant, en tant en quan s’afecti l’estat general de la persona o aquesta es vegi necessitada de rebre uns tractaments amb medicaments que puguin produir anèmia o mancances de leucòcits o plaquetes, o bé afectació del normal funcionament de tots els òrgans i sistemes de la persona. Tot i amb això, el fet de tenir un limfoma, una leucèmia o un mieloma no necessàriament interromp de forma definitiva una carrera de cantant, com tampoc ho fan els tumors malignes d’una altra classe. Tot dependrà del grau d’afectació, de l’estat general, la tolerància als tractaments o la necessitat de repòs en alguns períodes de temps. Superades aquestes fases, la persona en qüestió es pot reintegrar a la seva professió de cantant si les maniobres terapèutiques que s’han dut a terme no l’hi ha deixat seqüeles limitants definitives. Ens referim a processos quirúrgics, radioteràpics o quimioteràpics, el què no és de cap manera el més habitual.