MAESTROS: DR. JOSE FERNANDO DE LA GARZA DR. AURELIO MARTINEZ DR. ALBERTO MORENO ASESOR: DR. JAIME HERNANDEZ RAMIREZ DR. JORGE GARZA MENDOZA

ETIOLOGIA CONGENITAS

NEUROLOGICO

TRAUMATICA

DEFICIENCIA CONGENITA DEL FEMUR

MIELOMENINGOCELE

MALA UNION

DEFICIENCIA CONGENITA DEL PERONE

POLIOMIELITIS

ARRESTO TUMORES: POST ENCONDROMA FRACTURA

ALTERACION FISARIA INFECCION

HEMIATROFIA

HEMIATROFIA IDIOPATICA

PIE EQUINO VARO UNILATERAL

OSTEOCONDROMA

HEMIMELIA DE LA TIBIA

NEUROPATIA PERIFERICA ASIMETRICA

RADIACIONES ENF. DE BLOUNT LEGG-CALVÉ-PERTHES

PESUDOARTROSIS CONGENITA DE TIBIA

ETIOLOGIA POSTRAUMATICO

SOBRECRECIMIENTO TEJIDO BLANDO

INMUNOLOGICO

SOBRECRECIMIENTO -FEMUR -TIBIA

GIGANTISMO CON NEUROFIBROMATOSIS

ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL

HEMIHIPERTROFIA IDIOPATICA

CUADRO CLINICO  Discrepancia evidente

> 2 cm  Sobrecarga de la

extremidad larga  Asociado a dolor lumbar

crónico.  Fasceitis plantar

 Asintomático  Limitación funcional

 Valorar piel y tejidos

blandos

 Valorar al paciente

de pie

 Oblicuidad pélvica

 Colocación de bloques

para nivelación de pelvis

 Posición supina  Signo de Galeazzi

Método muslo-pierna posición supina con flexión de rodilla y cadera a 90º medición: mesa – muslo muslo - rodilla rodilla - planta del pie

 Examen neurológico de

las extremidades inferiores  Observar caminar y

correr al paciente  Mecanismos

compensatorios

IMAGENOLOGIA  AP de pelvis y

uso de bloques

RADIOMETRIA

 requiere chasis

14 x 17” incluye cadera, rodilla, tobillo

 TC

útil en contracturas en flexión, de la rodilla y uso de fijador externo

CRECIMIENTO LONGITUDINAL HUESOS LARGOS  Fisis  Hales 1731: crecimiento longitudinal en la físis  Duhamel: crecimiento transversal por formación de

hueso en periostio

 Flourens: factores mecánicos

compresión y tracción

ALTERACIONES DE CRECIMEINTO

 Haas

Limitación en el crecimiento longitudinal por pines colocados en la fisis

 Gelbke

la tensión y la compresión sobre la fisis no aumentan o disminuyen el crecimiento

FISIS  Zonas:

germinal, proliferativa, hipertrófica y calcificada  Crecimiento por

osificación endocondral  Surco de Ranvier:

crecimiento horizontal

Hormona del crecimiento:  Deficiencia: estatura baja  Aumento: gigantismo

Otros mediadores: - insulina - factores de crecimiento de origen hepático - factor de crecimiento del fibroblasto

PRONOSTICO DE CRECIMIENTO EN FÉMUR Y TIBIA Table 24-1 -- Longitudinal Growth Data from 100 Children (51 Healthy and 49 with Unilateral Polio) Stature (cm) Age (yr)

σ

Mean

Femur (cm) σ

Mean

Tibia (cm)

Skeletal Age (yr) σ

Mean

σ

Mean

50 Girls 8

128.1

4.78

33.1

1.63

26.3

1.39

7.6

1.02

9

133.8

4.78

35.0

1.71

28.0

1.50

8.7

1.02

10

139.9

5.24

37.0

1.82

29.8

1.67

9.9

1.03

11

146.6

5.93

39.2

2.00

31.6

1.84

11.1

1.07

12

153.2

6.36

41.1

2.12

33.2

1.95

12.5

1.12

13

158.3

6.14

42.4

2.12

34.2

1.94

13.8

1.06

14

160.8

6.16

43.1

2.15

34.5

1.97

14.8

1.05

15

162.3

6.02

43.2

2.18

34.6

1.98

15.8

1.00

16

162.9

6.10

43.3

2.20

34.6

2.00

16.4

0.92

17

(163.8)

(6.37)

(43.3)

(2.21)

(34.7)

(2.00)

(17.1)

(0.85)

18

(164.9)

(6.10)

(43.3)

(2.21)

(34.7)

(2.00)

(17.8)

(0.46)

8

127.6

5.94

(32.8)

(1.53)

(25.9)

(1.55)

(7.8)

(1.00)

9

133.3

6.15

(34.6)

(1.78)

(27.1)

(1.86)

(8.8)

(1.04)

10

138.5

6.58

36.4

1.87

28.6

1.89

9.9

0.96

11

143.5

6.94

38.2

2.07

30.1

2.07

11.0

0.88

12

149.4

7.72

40.2

2.23

31.8

2.27

12.1

0.76

13

156.3

9.13

42.3

2.52

33.6

2.49

13.1

0.80

14

163.7

9.54

44.3

2.58

35.3

2.54

14.1

0.93

15

169.8

8.68

45.8

2.38

36.4

2.34

15.1

1.14

16

173.2

7.74

46.6

2.27

36.9

2.21

16.3

1.20

17

175.0

7.41

46.9

2.30

37.1

2.21

17.3

1.10

18

175.9

7.37

47.0

2.35

37.1

2.22

(18.0)

(0.89)

50 Boys

From Anderson M, Green WT, Messner MB: Growth and prediction of growth in the lower extremities. J Bone Joint Surg Am 1963;45:3.

 Crecimiento longitudinal

6 – 9 años:  Fémur anual 2 cm  Tibia 1.6 cm  Considerar edad ósea

( mayor precisión en pronostico de crecimiento)

LONGITUD FEMUR Y TIBIA EN EDAD CRONOLOGICA

METODO MENELAUS  Crecimiento

por año en las fisis de fémur y tibia

.. ..

. .

. ..

.

GRAFICA DE MOSELEY

METODO ARITMETICO DE PALEY Multiplier Method for Predicting Limb-Length Discrepancy* BY DROR PALEY, M.D., F.R.C.S.(C)†, ANIL BHAVE, P.T.†, JOHN E. HERZENBERG, M.D., F.R.C.S.(C)†, AND J. RICHARD BOWEN, M.D.‡ Investigation performed at the Maryland Center for Limb Lengthening and Reconstruction, Baltimore, Maryland

MULTIPLO DE LA EDAD X DISCREPANCIA ACTUAL =

DISCREPANCIA MADUREZ ESQUELETICA

Ejemplo: niño de 7 años con acortamiento actual de 6.3 cm

Age (yr + mo) Birth

Multiplier for Boys

Multiplier for Girls

5.080

4.630

0+3

4.550

4.155

0+6

4.050

3.725

0+9

3.600

3.300

1+0

3.240

2.970

1+3

2.975

2.750

1+6

2.825

2.600

1+9

2.700

2.490

2+0

2.590

2.390

2+3

2.480

2.295

2+6

2.385

2.200

2+9

2.300

2.125

3+0

2.230

2.050

3+6

2.110

1.925

4+0

2.000

1.830

4+6

1.890

1.740

5+0

1.820

1.660

5+6

1.740

1.580

6+0

1.670

1.510

6+6

1.620

1.460

7+0

1.570

1.430

7+6

1.520

1.370

8+0

1.470

1.330

8+6

1.420

1.290

9+0

1.380

1.260

9+6

1.340

1.220

10 + 0

1.310

1.190

10 + 6

1.280

1.160

11 + 0

1.240

1.130

11 + 6

1.220

1.100

12 + 0

1.180

1.070

12 + 6

1.160

1.050

13 + 0

1.130

1.030

13 + 6

1.110

1.010

14 + 0

1.080

1.000

14 + 6

1.060

15 + 0

1.040

15 + 6

1.020

16 + 0

1.010

16 + 6

1.010

17 + 0

1.000

Ejemplo: niño de 7 años con acortamiento de 6.3 cm

TRATAMIENTO DISCREPANCIA DE LONGITUD OPCION

INDICACIONES

CONTRAINDICIONES

NO REQUIERE TX

< 2 CM

> 5% DE LA EXTREMIDAD CONTRALATERAL (4 CM)

AUMENTO CALZADO

> 2 CM

NINGUNA

PIE PARA CONPENSACION ORTOSIS EXTENSION

RODILLA FLEXIONADA EN LA PIERNA LARGA

NINGUNA

EPIFISIODESIS

PRONOSTICO > 2 CM

> 8 CM

OPCION

INDICACIONES

CONTRAINDICIONES

GRAPA EPIFISIARIA

COMO EPIFISIODESIS

COMO EPIFISIODESIS

ACORTAMIENTO EN AGUDO

INMADUREZ ESQUELETICA

REQUIERE ACORTAMIENTO > 6 CM FEMUR > 5 CM TIBIA

ELONGACION EN AGUDO

ELONGACION GRADUAL

DISCREPANCIA : FEMORAL 2-5 CM TIBIAL 2-3 CM

DISCREPANCIA: FEMUR 2 - 4 CM TIBIA 2 - 3 CM DISCREPANCIA : FEMUR > 4 CM DEFORMIDAD ANGULAR

RIESGO DE LESIÓN NEUROVASCULAR , MALA CALIDAD OSEA ELONGACION CON ARTICULACION INESTABLE PACIENTE NO COOPERADOR

ORTESIS Los padres prefieren el manejo quirúrgico No existe evidencia de adecuada protección mecánica

Plantilla de 10 mm es la más aceptada Plantilla > 8 cm : riesgo de caída y esguinces

ACORTAMIENTO DE LA EXTREMIDAD EPIFISIODESIS Phemister : primera descripción de la técnica escisión de la fisis con osteotomo en fémur distal Green & Anderson: 1957 serie 173 pacientes con buenos resultados 2 pacientes sobre corrección ½ “ 5 con deformidad angular complicaciones en 9.3 %

EPIFISIODESIS PERCUTANEA Bowen y Johnson

Enfoque estético Requiere fluroscopio Requiere fresas de alta velocidad Realizarla en mayores de 4 años de crecimiento esquelético

GRAPA EPIFISIARIA  Haas: utilización de grapas

deformidad angular  Blount: mayor experiencia clínica

3 grapas adecuado resultado

 Clements: 70 pacientes

24 extrusiones 10 deformidad de rodilla

TORNILLO FISIARIO  1 ó 2 tornillo canulado insertado total o parcialmente en la físis

 Reducción fémur 89 %

tibia 95 %  Corrección de deformidades

angulares  Se reanuda el crecimiento al retirar el tornillo COMPLICACIONES  Sobrecorreción de 1.3 cm  Varo y valgo de la tibia

ACORTAMIENTO EN AGUDO Menores complicaciones

Requiere adaptación muscular y rehabilitación

Opción para pacientes No candidatos a elongación ósea

INDICACIONES ACORTAMIENTO FEMORAL  Pacientes

esqueleticamente maduros  Discrepancia 2 a 5 cm  Acortar a nivel

subtrocantérico  Utilizar algún material de

osteosíntesis

RESULTADOS ACORTAMIENTO FEMORAL  Debilidad muscular en acortamientos de 3.5 cm tratados

con placa angulada

 Thompson: reducción abierta y fijación intramedular

serie de 11 pacientes; 4 presentaron complicaciones

RESULTADOS ACORTAMIENTO FEMORAL Acortamiento cerrado y clavo intramedular: riesgo de infección, no unión, retardo en la consolidación vigilar la rotación Chapman: acortamiento 2 a 6.6. cm en 31 pacientes 2 pacientes solo con hematoma en glúteo

RIESGOS EN EL ACORTAMIENTO FEMORAL  Considerar el riesgo de embolismo graso  Debilidad muscular y desbalance de las rodillas  Contraindicado en pacientes esqueléticamente

inmaduros por NAV cabeza femoral

ACORTAMIENTO TIBIAL Procedimiento abierto Requiere osteotomía del peroné Riesgo de síndrome compartimental Debilidad en el pie

Serie de 12 pacientes por 25 años acortamiento de 2.5 a 5.1 cm función normal

Kempf Acortamiento tibial limitado a 3 cm con clavo intramedular

ELONGACION DE LA EXTREMIDAD ACORTADA ESTIMULACION DEL CRECIMIENTO Historia Codivilla: primer descripción de elongación elongación 3 a 8 cm con tracción 75 kg en fémur Coleman: realizo osteotomía de fémur y tibia con fijación interna

Ilizarov 1940 desarrollo de técnicas en U.R.S.S. Gavriel Abramovich Ilizarov (1921-1992)

De Bastiani concepto de condrodiatasis y callostasis preservando los tejidos blandos

INDICACIONES ELONGACION DE EXTREMIDAD  Discrepancia de 4 cm: realizar ELONGACION

 Corrección de deformidades angulares asociadas

 Diferencia 10% de la pierna contralateral: esperar

madurez esquelética

ELONGACION TRANSILIACO EN AGUDO

Millis: 20 pacientes 2- 6 años 8 pacientes con DDC elongación 2.3 cm clavos roscados tracción por 5 días

COMPLICACIONES DE LA ELONGACION  Lesión nervio ciático

LARGO PLAZO

 Oclusión arteria femoral

 Rigidez articular  Subluxación

 Distrofia simpático refleja  Fractura transquirúrgica  Falla de implante  No unión  infección

ELONGACION GRADUAL CONDRODIASTASIS Gelbke 1951 intento de distracción fisaria De Bastiani : 5 mm / día; hipertrofia de capas celulares en la fisis

Pacientes cercanos a la madurez esquelética Menor riesgo de angulación Procedimiento doloroso Riesgo de artritis séptica

CALLOSTASIS Ilizarov: distracción después de una corticotomía conservación de tejidos blandos  Inicio 21 días  1 mm por día

 Periodo de consolidación  Indice de curación:

30 días /1 cm

 Periodo de remodelación

hueso nuevo, presente en los rayos x

Ilizarov primisa de preservar la circulación endomedular

“REDUCIR AL MINIMO EL DAÑO A LOS TEJIDOS BLANDOS”

Fijación externa logró manipular el callo óseo en el periodo de latencia El efecto de la tensión en el génesis de los tejidos

ELONGACION DEL TEJIDO OSEO Ilizarov: La calidad y cantidad de hueso se basa en la rigidez de fijador externo, cuidado del tejido blando y la distracción Evitar la necrosis ósea por calor Incremento 0.25 mm total 1 mm / día Calcificación endocondral a partir de colágeno central y cartílago

ELONGACION DEL MUSCULO Kawamura:  máximo 20% de la longitud  en la unión

musculotendinosa  riesgo de denervación y

limitación funcional  administrar diazepam

ELONGACION NERVIOS PERIFERICOS  Ilizarov:

la evolución y el crecimiento de nervios, axones y células de Schwann durante la elongación  Wall:

nervio tibial 12% más allá de su longitud se origina pérdida completa de la conducción

La mayoría de las lesiones fueron reversibles.

EFECTO EN CARTILAGO ARTICULAR. Shevtsov:  Cambios degenerativos en la rodilla por

inmovilización de un aparato de Ilizarov  Posteriormente la actividad física

no controlada  Preservar el movimiento articular

COMPLICACIONES ELONGACION GRADUAL  Lesión neurovascular (aguja

 Infección sitio del pin

del aro Ilizarov)  Osteotomía incompleta

 Consolidación prematura

 Secuestro

 Refractura

 Retardo en la consolidación

 Sobrecrecimiento

 Subluxación articular

 Estrés psicológico

 Neuropraxia

 Debilidad muscular

FIJADOR EXTERNO DE ILIZAROV  Manejo de fracturas en 1940, Kurgan, Siberia  Elongación, deformidades angulares y rotacionales

DISPOSITIVO DE ELONGACION INTERNO Albizzia Distractor cinético esquelético intramedular ISKD

Fitbone Nail receptor eléctrico trascutáneo telescópico no conexión con el exterior

A. H. W. R. Simpson, DM(Oxon), FRCS, Professor of Orthopaedics and Trauma1; H. Shalaby, MD, FRCSEd(Tr & Orth), Lecturer in Orthopaedic and Trauma Surgery2; and G. Keenan, FRCS(Orth), Consultant Orthopaedic Surgeon1

Department of Orthopaedics University of Edinburgh, Royal Infirmary of Edinburgh, 51 Little France Crescent, Edinburgh EH16 4SU, UK.

Distractor Cinético Intramedular Esquelético ISKD  30 Pacientes

17 masculinos  3 pacientes patología bilateral

13 femeninos

 33 elongaciones de fémur

23 acortamiento postraumático 9 congénito 1 artrodesis de rodilla  Valorar la incidencia de elongación fuera de control  Fracaso de la elongación

Resultados  Retiro del implante: 18 meses  Elongación satisfactoria 32/33  46 mm promedio  No existió inestabilidad articular

Complicaciones  8 casos elongación lenta

 6 pacientes remanipulados bajo anestesia general  4 pacientes requirieron pines y F.E.  1 se realizo osteoclasia

 7 falla en la lectura del monitor  1 sobrecrecimiento por incremento del movimiento

 1 ruptura de bloqueo distal  Ninguna infección

Discusión  Menos incomodo que un fijador circular  2 pacientes habían renunciado al Ilizarov  En F.E. + C.I.M.: disminuye el riesgo de re- fractura

pero con 15% infección profunda  Otra serie 3/ 22 : OSTEOMIELITIS

 Varizar: produce medialización de la rodilla  Problemas con la longitud

opción el Fitbone, costo elevado  Guía de ejercicio y muslo menor de 20 cm