Schriftleitung

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R. Augustin, Stuttgart H. E. Blum, Freibirg E. Erdniann, Köln W. Hiddemann, Göttingen J. E Riemann, Ludwigshafen M. Rothmund, Marburg P. C. Scriba, München W. Siegenthaler, Zürich J. R. Siewert, München A. Sturm, Herne/Bochum

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Organ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)

Deutsche Medizinische Wochenschrift

Organ der Gesellschaft Deutscher Naturforscher und Ärzte (GDNÄ)

PostexpositionelleProphylaxe nach H IV-Exposition Deutsch-Österreichische Empfehlungen

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s1 M-long 10/30/60/lOO. Betäubungsmittel Zusammensetzung: 1 Retardkapsel enthält10/30/60/ 100 mg Morphinsulfat 5H20. Hilfsstoffe: (für alle Stärken) Saccharose, Maisstärke, Macrogol 4000. Poly(0-ethyl)cellulose, l-Hexadecanol, Natrium-dodecylsulfat, Dibutylsebacat, Talkum, Gelatine, Titandioxid (E 171). Chinolingelb (E104) [nur M-long 101, Erythrosin (E 127) [nur M-long 301. Gelborange (E 110) [nur M-long 601. Anwendungsgebiete: Starke und stärkste Schmerzen. Nur für Jugendliche und Erwachsene geeignet. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen Morphin. Schwangerschaft und Stillzeit. Nur mit besonderer Vorsicht bei Abhängigkeit von Opioiden, Bewußtseinsstörungen, Störungen des Atemzentrums und der Atemfunktion, Zuständen mit erhöhtem Hirndruck, niedrigem Blutdruck verbunden mit geringer zirkulierender Blutmenge, vergrößerter Vorsteherdrüse mit Restharnbildung, Gallenwegserkrankungen. obstruktiven und entzündlichen Darmerkrankungen, Tumor der Nebenniere, Entzündung der Bauchspeicheldrüse, Schilddrijsenunterfunktion. Kindern unter einem Jahr. Nebenwirkungen: Morphin führt dosisabhängig zu eingeschränkter Atemtätigkeit, Beruhigung in unterschiedlichem Ausmaß von leichter Müdigkeit bis zur Benommenheit. zu Übelkeit und Mundtrockenheit. Bei Dauermedikation ist eine Darmverstopfung ein typischer Begleiteffekt wie auch gehobene Stimmung und Pupillenverengung. Gelegentlich können Erbrechen. Krämpfe der glatten Muskulatur, Störungen bei der Blasenentleerung, Schwitzen, Schwindel, Kopfschmerzen sowie Nesselsucht und Juckreiz auftreten. Morphin zeigt vielfältige psychische Nebenwirkungen, die hinsichtlich Stärke und Art in Abhängigkeit von Persönlichkeit und Medikationsdauer individuell unterschiedlich in Erscheinung treten. Häufig sind Stimmungsveränderun-gen (meist gehobene Stimmung. gelegentlich mißmutige Verstimmung), Veränderungen der Aktiviertheit (meist Dämpfung, gelegentlich Steigerung) und Veränderungen der Leistungsfähigkeit in der Wahrnehmung und geistigen Verarbeitung von Ereignissen (z.B. Entscheidungsverhalten) festzustellen. Selten kommt es zu einer klinisch bedeutsamen Blutdrucksenkung oder Herzfrequenzabnahme. und ebenso selten sind Erregungszustände oder nicht durch Herzschwäche (nicht kardiogen) bedingte Lungenödeme bei intensivmedizinisch versorgten Patienten beobachtet worden. Bei entsprechender Neigung ist in seltenen Fällen die Auslösung eines Asthmaanfalls möglich. Bedingt durch einen Anstieg der Freisetzung eines bestimmten körpereigenen Botenstoffes (Histamin) kann es zu anaphylaktischen Reaktionen kommen. Die Anwendung von Morphin kann zur Entwicklung einer Abhängigkeit führen. Absetzen nach wiederholter Anwendung oder Applikation eines Opiatantagonisten löst ein typisches Entzugsbild (Entzugssyndrom) aus. Morphin kann auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch das Reaktionsvermögensoweit verändern, daß 2.8. die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Der Patient sollte sich nur in Begleitung nach Hause begeben und keinen Alkohol zu sich nehmen.

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Handelsformen: M-long 10: Packung mit 20 Retardkapseln (Nl); Packung mit 50 Retardkapseln (N2); Packung mit 100 Retardkapseln (N3). M-long 30: Packung mit 20 Retardkapseln (Nl); Packung mit 50 Retardkapseln (N2); Packung mit 100 Retardkap-sein (N3). M-long 60: Packung mit 20 Retardkapseln (Nl); Packung mit 50 Retardkapseln (N2); Packung mit 100 Retardkapseln (N3). M-long 100: Packung mit 20 Retardkapseln (Nl); Packung mit 50 Retardkapseln (N2); Packung mit 100 Retardkapseln (N3).

Stand 3/97

Grünenthal GmbH Postfach 50 04 44 D-52088 Aachen

Editorial S3 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Grundlagen und Voraussetzungen S 4 HIV-Exposition S 4 Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung S 5 Wirksamkeit der HIV-PEP S 5 Mögliche Nachteile einer HIV-PEP S 6 Voraussetzungen S 6 Beratung und Einverständnis S6

Berufliche HIV-Exposition S 6 2 2.1 Prävention S 6 2.2 Sofortmaßnahmen S 6 2.3 Infektionsrisiko S 8 2.4 Indikation S 8

3.1 3.2 3.3 3.4

Sexuelle und andere nicht berufliche HIV-Exposition S 9 Prävention S 9 Sofortmaßnahmen S 9 Infektionsrisiko S 9 Indikation S 10

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8

Behandlungsrichtlinien S 10 Zeitlicher Rahmen für den Beginn einer HIV-PEP S Standardprophylaxe und Modifikationen S 10 HIV- PEP bei Schwangerschaft und Stillen S 11 Unerwünschte Wirkungen und Interaktionen S 12 Weiteres Vorgehen und Kontrolluntersuchungen S 12. Organisation S 13 Kostenübernahme S 13 Dokumentation S 13

5

Literatur S 14

3

Titelbild: Virtuelle Realität. Demonstration einer Strukturuntersuchung

am aktiven Zentrum der HIV-Protease (Fotomontage: Archiv).

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Postexpositionelle Prophylaxe nach HIV-Exposition Deutsch-Österreichische Empfehlungen

Gemeinsame Erklärung' der Deutschen AIDS-Gesellschaft (DAIG) und der Österreichischen AIDS-Gesellschaft (ÖAG) sowie der Klinischen Arbeitsgemeinschaft AIDS Deutschland (KAAD), der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung von HIV- und AIDS-Patienten ( DAGNÄ), der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG), der Deutschen Gesellschaft für lnfektiologie (DGI), der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH), der Deutschen Gesellschaft für Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG), der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP), der Deutschen STD-Gesellschaft (DSTDG), der Deutschen Gesellschaft für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie (DGTI), der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG), der Kommission für Antivirale Chemotherapie der Gesellschaft für Virologie (GN), der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG), der Deutschen AIDS-Hilfe (DAH), von Projekt Information, der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA), ' I der Beratungsstelle Gesundheit, Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales, Hamburg, und des Robert Koch-Institutes (RKI). * An der Formulierung mitgewirkt haben als Vertreter der genannten Gesellschaften und Institutionen: K. Arasteh, Berlin; P. Lechl, München: H. Rübsamen-Waigmann, Wuppertal: J. Bogner, München: D. Lessey, Bonn: B. Ruf, Leipzig: H.-J. Linkens, Berlin: J.-A. Rump, Freiburg; W. Brockhaus, Nürnberg: N. H. Brockmeyer, Essen: U. Marcus, Berlin: A. Sakrauski, München: H.-R. Brodt, Frankfurt: S. Mauss, München: B. Salzberger, Köln: S. Dupke, Berlin: T. Mertens, Ulm: T. Schaberg, Rotenburg; J. Gölz, Berlin: A. Moll, Berlin; I. Schedel, Hannover: H. Coetzenich, Aachen: W. Müller, Köln: B. Schmied,Wien: L. Gürtler, München: C.Pauli, Berlin: W.Schramm, München: M. Hartmann, Heidelberg: B. Pfeil, Leipzig: M. Stangl, München: E.-B. Helm, Frankfurt: H. Pistner,Würzburg: S. Staszewski, Frankfurt: H. Jäger, München: A. Plettenberg, Hamburg: I. Steidl, München: J. Jarke, Hamburg: H. Rasokat, Köln: H.-J. Stellbrink,Hamburg; P. Kern, Ulm: T. Rem& Hamburg: A. Stoehr, Hamburg; H. Knechten, Aachen; A. Rieger, Wien: E. Thoma-Greber, München: K. Korn, Erlangen: M. Röcken, München: E. Tschachler, Wien: A. Kramer, Greifswald: J. Rockstroh, Bonn: R. Zangerle, Innsbruck

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Editorial

Die Behandelbarkeit der HIV-Infektion hat dazu geführt, daß auch die postexpositionelle Prophylaxe (PEP) zu einem ernsthaften Tlieina geworden ist. Schon früh wurde bei beruflichen Stichverletziingen hierzu das Pionierderivat Zidovudin angewandt. Der positive Effekt einer schnell einsetzenden Prophylaxe mit Zidovudin ist mittlerweile bewiesen. In den letzten Jahren wurcle aus vielen Arbeiten deutlich, daß sich mit einer I . .

Retrovira

2x250mg

1! 2 Lamivudin

Epivir-R 2 x l 5 0 m g

Combivira 2 x 450 mg (Zidovudin 300 mg und Lamivudin 150 mg) ____ 1 __- . . Stavudin Zerite 2 x 40 mg 1 Didanosin Videx fi 1

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2 x 200 mg

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3 Nelfinavir oder lndinavir -.._ __Saquinavir Ritonavir* Nevirapin* *

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Viraceptf

3 x 750 mg

Crixivan

3 x 800 mg

__

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____ ___--

.__ .-

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3 x 1200 mg 2 x 600 mg 2 x 200 mg

Fortovasea Norvirg Viramunes

* einschleichendeDosierung beachten * nur wenn keine Proteaseinhibitorenmöglich

Tab. 6 Dosierunq und wesentliche unerwünschte Wirkung (auch bei Schwangerschaft) von antiretroviralen Medikamenten, die prinzipiell für eine PEP zur Verfügunistehen Substanzname

Handelsname

Dosierung

mg / Einheiten

Nebenwirkung

Anweisungen

SK *

Zidovudin

Retrovir Epivir

2 x 1 Kps. 2 x 1 Tbl.

250 150

weiternehmen keine

C

+

C

-

Combivir

2 x 1 Tbl.

450

Kopfschmerzen, Übelkeit selten wie bei AZT

weiternehmen

C

+

2 x 1 Kps. (Ca.)

40 100

absetzen absetzen

C

0

B

-

2 - 3 I Flüssigkeit pro Tag

C B

0 0

Lamivudin

Zidovudin + Lamivudin Stavudin Didanosin lndinavir Nelfinavir

Videx Crixivan

Ritonavir

K **

2 x 2 Tbl. (Ca.) 3 x 2 Kps.

400

periphere Neuropathie seiten Pankreatitis Nierensteine

3 x 3 Kps.

250

Diarrhoe

symptomatische Therapie, weiter

Norvir

2x6Kps.( f )

100

Diarrhoe

symptomatische Therapie, weiter

B

0

Saquinavir

Fortovase

3 x 6 Kps.

200

Diarrhoe

B

0

Nevirapin

Viramune

2 x 1 Tbl. ( )

200

allergisches Exanthem

symptomatische Therapie, weitet absetzen

C

0

Zerit I)

Viracept

I)

in

(*

--

(Ca.) = körpergewichtsabhängige Dosierungsvorschriften beachten: ( 1 ) = einschleichende Dosierung beachten. SK FDA-Schwangerschaftskategorie: A = gut kontrollierte Studien an Schwangeren zeigen kein Risiko für den Fetus während des ersten Trimesters: B Tierversucheergebenkeinen Hinweisauf ein Risikofür den Fetus, gut kontrollierte Studien an Schwangerenwurden nicht durchgeführt; C = Unbedenklichkeit bei Schwangerschaftist nicht bewiesen, Tierstudien wurden nicht durchgeführtoder zeigen ein fetales Risiko, die Substanz sollte in der Schwangerschaft nur eingesetztwerden, wenn der potentielle Nutzen das Risiko überwiegt. * K = Langzeit-Karzinogenitätsstudienan Tieren: + bekannt positiv; -bekannt negativ, 0 nicht durchgefülirt

kriptase-Inhibitoren (NNRTI) begründet sein. In Frage kommen hier Nevirapin oder - nach der Zulassung - das vermutlich wirksamere Efavirenz. Zur besonderen Behandlung bei Schwangerschaft und Stillen siehe Punkt 4.3. Neben der Standardkombination wie inTab. 5 angegeben sind eine größere Zahl weiterer Kombinationen theoretisch möglich. Die im Einzelfall zu verabreichende Kombination sollte sich zusätzlich an dem aktuellen Stand von Therapie-Empfehlungen orientieren wie sie mit Erkenntnissen über Nebenund Wechselwirkungen oder über evtl. zu erwartende Spätfolgen z. B. in den deutsch-österreichischenKonsensus-Empfehlungen zur antiretroviralen Therapie zusammengefaßt sind (26). Bei Auswahl und Modifikation anderer Schemata sollte immer Art und Dauer der Vorbehandlung der Indexperson berücksichtigt werden (65).Wenn möglich, sind Medikamente zu bevorzugen, gegen die bei der Indexperson noch keine Resistenz oder Kreuzresistenz besteht. Eine Resistenz ist anzunehmen, wenn trotz langer Behandlung eine hohe Viruslast nachweisbar ist. In diesen Fällen sollte die HIV-PEP in Zusanimenarbeit mit einem Schwerpunl