Los usos generales de la ecografía en urgencias y sala de partos se pueden

ECOGRAFÍA EN LA SALA DE PARTOS Francisca S. Molina García, M. Dolores Fresneda Jáimez, Otilia R. González Vanegas, M. Carmen Padilla Vinuesa. Unidad ...
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ECOGRAFÍA EN LA SALA DE PARTOS Francisca S. Molina García, M. Dolores Fresneda Jáimez, Otilia R. González Vanegas, M. Carmen Padilla Vinuesa.

Unidad de Medicina Materno-Fetal, UGC Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario San Cecilio (HUSC). Granada.

A lo largo de la última década, la ecografía se ha establecido como la principal herramienta diagnóstica a disposición de los especialistas en obstetricia. En la actualidad, la predicción de diferentes complicaciones como la preeclampsia, el parto pretérmino o la restricción de crecimiento intrauterino, esta fundamentada en el uso de ultrasonidos. Es lógico pensar que estas utilidades puedan ir aumentando y la ecografía también presente un lugar relevante en el manejo y la asistencia al parto donde las decisiones obstétricas deben de ser rápidas y se apoyan en exploraciones clínicas a veces subjetivas y con una gran curva de aprendizaje según demuestra la literatura. En la introducción del libro de ecografía en el manejo del parto 1 , Malavasi comenta que existen muchos medios para diagnosticar el riesgo de perdida de bienestar fetal (PH-metría, registro cardio-tocográfico, pulsioximetría, Stan 21) y en cambio el parto distócico que puede llegar a afectar hasta un 40% de los casos, se diagnóstica aún manualmente como en el año 1700. Comenta que la ecografía en el parto es una técnica relativamente nueva y que añade a la exploración digital, la capacidad de mirar objetivamente el descenso y la rotación de la cabeza fetal en el canal del parto. Esto hace posible detectar claramente un parto distócico, permitiéndonos su detección precoz y dándonos tiempo para reducir las complicaciones maternas y fetales, pero también reduce los partos operatorios basados en una falsa distocia y proporciona documentación del desarrollo del parto protegiendo al obstetra de posibles litigios por mala praxis.

Los usos generales de la ecografía en urgencias y sala de partos se pueden sistematizar de la siguiente manera, adaptando la enumeración realizada por Barber y colbs.2 1. Cervicometría y elastografía diagnóstica en la amenaza de parto pretérmino. 2. Valoración cervical previa a la inducción del parto. (Cervicometría, elastografía). 3. Identificación del latido fetal. 4. Determinación de la presentación fetal. 5. Realización de biometría y estimación de peso fetal. (En casos no estudiados o de no concordancia estimada con la altura uterina). 6. Localización placentaria, diagnóstico de desprendimiento e identificación de vasa previa en casos de sospecha. 7. Determinación del grado de flexión cefálica (partos en podálica) 8. Asistencia al parto en gestación gemelar. 9. Metrorragia postparto. 10. Determinación de la posición de la cabeza fetal. 11. Estudio de la progresión del parto. 12. Estudio de bienestar fetal intraparto (Doppler intraparto).

En este capítulo revisaremos brevemente la novedosa técnica de la elastografía y sus posibles usos en urgencias y sala de partos, y posteriormente revisaremos la literatura publicada sobre la valoración ecográfica de la progresión del parto y los estudios de determinación ecográfica de la posición de la cabeza fetal. ELASTOGRAFÍA CERVICAL, PRINCIPIOS BÁSICOS Y POSIBLES USOS EN URGENCIAS Y SALA DE PARTOS. La elastografía es una técnica basada en ultrasonidos para determinar las características mecánicas locales de los tejidos. Los tejidos más duros se deforman menos que los blandos cuando están sometidos a una fuerza o presión. La técnica consiste en la aplicación de una fuerza limitada de compresión que causa una deformación en los tejidos que es medida por

proyección de la imagen del movimiento del tejido por ultrasonidos. La consistencia de los tejidos es representada mediante una escala de colores que oscila entre rojo, amarillo, verde y azul desde los tejidos más blandos a los más duros. Antes del parto, los tejidos del cuello uterino se ablandan previamente a su acortamiento. Si este método es reproducible, y suficientemente sensible para detectar ese ablandamiento, estaríamos ante un eficaz y precoz test de cribado del parto pretérmino y quizá ante un test que pudiera cuantificar más objetivamente el índice de Bishop cervical previo a una inducción del parto.

Nuestro equipo de trabajo ha realizado estudios sobre la reproducibilidad de los aparatos disponibles, demostrando una buena correlación intra a interobservador de la técnica3. Recientemente, otros autores4 realizaron elastografía cervical en 29 pacientes antes de la inducción del trabajo de parto, usando una escala numérica llamada indice de elastografía (IE). Se realizó un mapa de color en el cérvix, con los los tejidos mas duros mostrados como púrpura a los cuales se les asignó una puntuación de 0 puntos y progresivamente los tejidos mas blandos se mostraron como azul (1 punto), verde (2 puntos), amarillo (3 puntos) y rojo (4 puntos). El IE del tejido alrededor del orificio cervical interno en el grupo de pacientes con inducción exitosa fue mayor (mas blando) que en el grupo de pacientes con inducción fallida (1.23 vs 0.39, p = 0.024).

Muchos otros trabajos han sido publicados en esta materia, pero para su uso en obstetricia, aún falta estandarizar la técnica y conseguir mayor correlación física de los resultados con la verdadera elasticidad o consistencia de los tejidos en términos absolutos. ECOGRAFÍA EN EL PARTO. NORMAS BÁSICAS SOBRE LA TÉCNICA La aparición de los equipos portátiles ha sido fundamental para la generalización del uso de los ultrasonidos en la sala de partos haciendo mucho más operativa la ecografía en un espacio reducido y dinámico, en comparación con las grandes máquinas de ecografía utilizadas en la consulta.

Las

exploraciones

son

realizadas

vía

abdominal

y/o

transperineal,

generalmente con el uso de sondas abdominales convex y/o abdominales 3D4D.

Las exploraciones ecográficas intraparto, puesto que de ellas se derivan decisiones cruciales sobre la vía del parto deben de ser realizadas por personal experto en ecografía o por obstetras expertos en la asistencia al parto que hayan recibido la formación ecográfica necesaria.

La posición materna más adecuada para la determinar el descenso de la cabeza fetal en la pelvis materna es la de litotomía dorsal. El vaciado vesical previo a la exploración facilita la realización de la misma y estandariza las medidas. En casos de exploración abdominal la sonda abdominal (convex o 3D) debe de situarse de forma transversal en la región suprapúbica del abdomen materno, y en los casos de exploración translabial o trasperineal, la sonda abdominal se introduce en un guante de goma cubierta por gel de ecografía y se coloca longitudinalmente en posición media sagital entre ambos labios mayores justo debajo de la sínfisis del pubis. En el caso de los estudios realizados con sonda tridimensional, si de desea tomar un volumen, durante la captación del mismo es muy importante evitar movimientos de la paciente, y antes de iniciarla se debe de identificar un corte sagital medio donde se pueda identificar el eje largo de la sínfisis del pubis y la cabeza fetal, basculando ligeramente la sonda para evitar la sombra que produce la sínfisis del pubis sobre la cabeza fetal. La imagen obtenida se representa en la figura 1 donde se especifican las estructuras maternas y fetales reconocibles.

El ángulo de insonación debe de ser lo menor posible y utilizar una frecuencia baja de ultrasonido para aumentar la penetración de insonación y poder tomar así un área volumétrica amplia.

DETERMINACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PROGRESIÓN DEL PARTO La evaluación de la estación de la cabeza fetal en la pelvis materna durante el trabajo de parto es necesaria para diagnosticar la no progresión del parto y para decidir el modo más adecuado de parto operatorio. Con esta premisa y conociendo la amplia evidencia que existe sobre la inexactitud y subjetividad de la exploración digital vaginal para valorar este parámetro5, se siguen diseñando estudios que intentan conseguir el método óptimo de medir objetivamente la progresión de la cabeza fetal durante las fases del trabajo de parto. Las medidas más importantes se describen a continuación y se representan en la figura 2. Distancia de progresión. Presenta una alta sensibilidad y especificidad para predecir parto vaginal. Es la mínima distancia en mm que recorre la cabeza fetal, medida desde una línea vertical que atraviesa el margen ínfero posterior de la sínfisis del pubis (paralela al eje principal del transductor) hasta el borde anterior del cráneo fetal. Angulo de progresión de la cabeza fetal. Descrito en una imagen sagital, como el ángulo que se forma entre una línea que sigue al eje longitudinal de la sínfisis del pubis y otra trazada desde el vértice ínferoposterior de la sínfisis hasta el borde anterior de la cabeza fetal. La medición de este parámetro muestra una alta correlación intra e inter observador. Dirección de la cabeza. Se refiere al ángulo que se forma cuando se cruzan una línea vertical trazada desde la parte medial del límite inferior del pubis con otra línea perpendicular a la que atraviesa el diámetro mayor de la cabeza fetal. Angulo de rotación. Es el ángulo que se forma entre la línea media de la cabeza fetal con una línea vertical que atraviesa la pelvis; indica la rotación de la cabeza a la posición anterior. Molina y col6, estudiaron un grupo de 50 mujeres en segunda fase del parto, midieron estos 4 parámetros en imágenes adquiridas en bloques de 3D por ecografía transperineal. Concluyeron que el ángulo de progresión es la medida más reproducible para establecer la progresión de la cabeza fetal.

Tutschek y su grupo de investigación7 estudiaron a 50 mujeres, en segunda fase de parto iniciado de forma espontánea, con feto único y presentación cefálica. Adquirieron imágenes estáticas en 2D y video clips de cada caso mediante ecografía translabial, ITU (intrapartum translabial ultrasound), recogiendo la actividad tanto en reposo como durante las contracciones o con pujos maternos. Midieron, la reproductibilidad de los 4 parámetros. Con las secuencias de los video clips describieron el mecanismo del parto en ocipitoanterior y en occípito posterior y calcularon la vía y el intervalo de tiempo hasta el parto basándose en la estación de la cabeza. Además compararon las medidas ecográficas de la estación de la cabeza con las del ángulo de progresión. Concluyen que la exploración digital es muy inexacta y que la ecografía translabial intra parto es una herramienta muy útil para el obstetra en paritorio que podría

ayudar a disminuir el número de

partos instrumentales y de

cesáreas. Posteriormente Bamberg y cols 8 estudiaron a 31 mujeres con gestación a término y presentación cefálica occípito-anterior. Se les realizó primero una resonancia magnética abierta para medir la distancia entre el borde exterior del cráneo fetal y el plano inter espinal de la pelvis materna en posición supina, e inmediatamente después y sin cambiar de postura a la mujer se le realizó una ecografía transperineal para medir el ángulo de progresión. Encontraron una buena correlación entre las 2 exploraciones (r2= 0.38 p

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