Ley Estatutaria de salud Para garantizar el derecho fundamental a la Salud

Situación Inicial

Cobertura

Garantizar al derecho a la salud Procedimientos

Ingreso Tecnologías

Detalle

86,2%*

Plan Beneficios Salud

Dispositivos

(29 Billones)

Medicamentos

13,8%*

Procedimientos Dispositivos

12,2%**

Medicamentos

87,8%**

Detalle

Inclusiones Bi anual

No POS (2 Billones)

Tutela *Base Prestación servicios 2014 **Base recobros 2014, valores aprobados

Exclusiones

Cobertura

(Discusión Ley Estatutaria)

Promoción

Sin evidencia científica de seguridad y eficacia Sin evidencia científica de efectividad Prestados en el exterior

Prevención

Paliación

Atención enfermedad

Exclusiones explícitas Núcleo esencial del derecho Plan de Beneficios (POS)

Rehabilitación de secuelas

Cosmético o suntuario No autorizado en el país

+ Costo efectividad + Proceso científico y participativo Juntas médicas de prestadores o red de prestadores (criterios de razonabilidad científica)

En fase de experimentación

Situación Actual

Cobertura

Garantizar al derecho a la salud • Principios  Pro homine  Eficiencia

• Aspectos:  Las exclusiones expresas no se financian con recursos asignados a la salud

 Durante los dos años siguientes a la Ley debe redefinirse mecanismo para ampliación del PB, procedimiento para exclusiones específicas y demás cambios del Sistema  El esquema de aseguramiento es compatible con la Ley Estatutaria

 La ampliación del plan de beneficios debe ser progresiva  Autonomía médica y autorregulación implican ausencia de regulación

a. Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas. b. Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica c. Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica d. Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente

no

 La política farmacéutica se elevó a política de Estado

e. Que se encuentre en fase de experimentación f. Que tengan que ser prestados en el exterior.

Cobertura

Garantizar al derecho a la salud Procedimientos Plan Beneficios Salud (aseguramiento)

Dispositivos Medicamentos

Categoría (agrupado) Subcategoría (detallado) -CUPS-

Detalle Farmacéutica Químico Grupo

Más Implícito

Procedimientos Tecnologías financiadas (otros recursos)

Dispositivos

No PBS

Medicamentos

Implícita

No financiadas PBS Programas, sillas, pañales, otros, transporte familiar No financiadas PBS: Estético, cosmético, exterior, experimental, cremas, lociones jabones, champus

Art. 134 Res 5592

Tutela

Cobertura

Garantizar al derecho a la salud Total

Aseg.

Capítulo 01 SISTEMA NERVIOSO

131

125

CATEGORÍAS Con % Con % No % Aseg Aclaració Aclaració Reemb Aseg n n 95,42% 4 3,05% 2 1,53%

Capítulo 02 SISTEMA ENDOCRINO

44

37

84,09%

1

2,27%

6

13,64%

Capítulo 03 SISTEMA VISUAL Capítulo 04 SISTEMA AUDITIVO

164 34

152 31

92,68% 91,18%

0 1

0,00% 2,94%

12 2

7,32% 5,88%

Capítulo 05 NARIZ, BOCA Y FARINGE

194

163

84,02%

4

2,06%

27

13,92%

Capítulo 06 SISTEMA RESPIRATORIO

109

92

84,40%

4

3,67%

13

11,93%

Capítulo 07 SISTEMA CIRCULATORIO

211

192

91,00%

8

3,79%

11

5,21%

Capítulo 08 SISTEMA HEMÁTICO Y LINFÁTICO

43

35

81,40%

3

6,98%

5

11,63%

Capítulo 09 SISTEMA DIGESTIVO Capítulo 10 SISTEMA URINARIO

391 144

356 122

91,05% 84,72%

7 15

1,79% 10,42%

28 7

7,16% 4,86%

Capítulo 11 SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

86

76

88,37%

7

8,14%

3

3,49%

Capítulo 12 SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

176

157

89,20%

11

6,25%

8

4,55%

Capítulo 13 SISTEMA OSTEOMUSCULAR

526

479

91,06%

16

3,04%

31

5,89%

Capítulo 14 SISTEMA TEGUMENTARIO

81

66

81,48%

6

7,41%

9

11,11%

Capítulo 15 IMAGENOLOGÍA Capítulo 16 CONSULTA, MONITORIZACIÓN Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Capítulo 17 LABORATORIO CLÍNICO Capítulo 18 MEDICINA TRANSFUSIÓNAL Y BANCO DE SANGRE

86

77

89,53%

8

9,30%

1

1,16%

65

46

70,77%

10

15,38%

9

13,85%

52

13

25,00%

37

71,15%

2

3,85%

6

4

66,67%

1

16,67%

1

16,67%

Capítulo 19 MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA

24

21

87,50%

2

8,33%

1

4,17%

Capítulo 20 DESEMPEÑO FUNCIONAL Y REHABILITACIÓN

53

45

84,91%

1

1,89%

7

13,21%

Capítulo 21 SALUD MENTAL

15

11

73,33%

0

0,00%

4

26,67%

28

23

82,14%

2

7,14%

3

10,71%

96

90

93,75%

0

0,00%

6

6,25%

34

32

94,12%

0

0,00%

2

5,88%

41

0

0,00%

0

0,00%

41

100,00%

13

0

0,00%

0

0,00%

13

100,00%

13

0

0,00%

0

0,00%

13

100,00%

44 2904

42 2487

95,45% 85,64%

1 149

2,27% 5,13%

1 268

2,27% 9%

SISTEMA

Capítulo 22 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN SISTEMAS VISUAL Y AUDITIVO Capítulo 23 OTROS PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS Capítulo 24 PROCEDIMIENTOS MISCELÁNEOS Capítulo 25 PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES COLECTIVAS Capítulo 26 PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES SOBRE LAS CONDICIONES DE TRABAJO Capítulo 27 PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES HACIA LA GESTIÓN EN SALUD OCUPACIONAL Capítulo 28 LOS SERVICIOS DE SALUD Total general

Dispositivos: Todos. Necesarios e Insustituibles Asociados a un procedimiento

CATEGORÍAS Disponibilidad de TS Aseguramiento Aseguramiento con Aclaración Reembolso (no aseguramiento) Salud Pública Riesgos Laborales TOTAL CUPS

2014 Númer % o

2016 Núme % ro 2487 86% 2441 84% 149 5% 396 14% 201 7% 41 1% 41 1% 26 1% 26 1% 2904 100% 2904 100%

Cobertura

Garantizar al derecho a la salud 75% del Plan es implícito en concentraciones, 9 Grupos, P.A. CUM’S (Vigentes) CUM’S

REGISTROS SANITARIOS (Vigentes)

Aprox. 64.000 Aprox. 64.000 (País)

MEDICAMENTOS (Principio activo + concentración´+ forma farmacéutica específicos)

Aprox. 14.435 (País)

29.450 (46%) POS 29.450 (46%) PBS

Aprox. 6.000 (País)

7.474 (51,7%) PBS

Art. 134 Res 5592

Fuente:

Listado de CUM’s Vigentes a Diciembre de 2015 INVIMA en cifras. https://www.invima.gov.co/images/pdf/tramites-yservicios/cifras/invima_cifras_ultimo_actualizado.pdf

Disponible

en:

PRINCIPIOS ACTIVOS

Aprox. 1.843 (País)

Cobertura

Garantizar al derecho a la salud

Fuente: INVIMA en cifras. Disponible en: https://www.invima.gov.co/images/pdf/tramites-yservicios/cifras/invima_cifras_ultimo_actualizado.pdf

A Partir de 2017

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Gestión Reembolso

Ajuste Mecanismo Ex-ante

• Modelo de atención enfocado a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. – Enfocado en la atención primaria y el fortalecimiento de la gestión de riesgo. – Propuesta MSPS de gravar algunos bienes de consumo asociados a un mayor riesgo de sufrir enfermedades crónicas no transmisibles.

• Nuevo Acuerdo Institucional y Social. Redefinición de los beneficios, permitiendo, al mismo tiempo, pagar solo por las tecnologías que agregan valor. – capacidad de discernimiento del sistema de salud: incorporar solo las tecnologías costoefectivas, las que contribuyen decididamente a la salud y el bienestar a un precio razonable. – Terminar el divorcio entre valor y precio de las tecnologías en salud

• Control del Gasto vía Fortalecimiento de Política Farmacéutica: – – – –

regulación de precios de medicamentos eliminación de barreras innecesarias para el registro de biosimilares, evaluación sistemática sobre la costo-efectividad de las nuevas tecnologías simultaneidad de los procesos de registro sanitario, regulación de precios y estudios de costoefectividad.

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Gestión Reembolso

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Puerta de entrada – Valor Terapéutico

Plan de Beneficios

Procedimientos Plan de Beneficios salud

Dispositivos Medicamentos

Categoría (agrupado) Subcategoría (detallado) -CUPS Detalle Farmacéutica Químico Grupo

Incluye los servicios de salud (estancia, transporte..)

Efectividad Clínica Gestión del PBS Tecnologías no incluidas explícitamente en en PB

Procedimientos Art.134 Res. 5592 Medicamentos

Exclusiones

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Gestión Reembolso

Técnico -Científico

1.Construir colectivamente el procedimiento técnico- científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente. 2. Operacionalizar los criterios de Exclusión definir los límites del derecho (Construcción Colectiva)

El avance debe ser racional y gradual, no podemos cometer errores.

IETS

Sociedades científicas – Universidades

Concepto Información Evaluaciones

(Salvan Vidas, Cambia curso de enfermedad, aporte significativo) Recomendación Uso) (concepto o recomendación )

Consulta Pacientes

Instancia Asesora

Minsalud

(Recomendación)

(recomendación)

(Decisión)

Colectivo: Cada asociación o gremio selecciona sus representante. Público: Todos. Enfoque. Transparente: Publicación de información participantes, declaratoria de interés. Participativo: En espacios creados, responsabilidad de inscripción. Posibilidad de aportar información en espacios definidos. Legitimo

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Gestión Reembolso

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Fase I: 2015- I semestre de 2016. Resultados en WEB -evidencia Fase II: Segundo semestre de 2016. En desarrollo. 1.Construir colectivamente el procedimiento técnico- científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente. 2. Operacionalizar los criterios de Exclusión definir los límites del derecho (Construcción Colectiva)

Evidencia científica.

Operacionalización Criterios: Septiembre 2016. • Industria • Sociedades Científicas Plazo 15 junio • Interna Proyecto de Resolución: • Julio 2016. • Consulta colectiva: Septiembre 2016 • Metodología: Philips (6 x 6) Primer listado de exclusiones: Febrero 2017 • Publicación en Julio: Guías, Cosméticos.

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria Resolución 5926/14 Garantizar el derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Gestión Reembolso

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Mecanismo de exclusiones permite:

Garantizar la disponibilidad de los servicios necesarios para proteger la salud

Que servicios y tecnologías dañinas / no benéficas, no efectivas clínicamente

No hagan parte del sistema

Que servicios sociales complementarios sin evidencia sobre sus beneficios no hagan parte del sistema y se sustente su financiación intersectorial

Orientar el procedimiento para ampliar progresivamente la cobertura

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria Resolución 5926/14 Garantizar el derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Gestión Reembolso

Actividades

Conceptualización de los criterios de exclusión Procedimiento para la participación ciudadana Insumos para la construcción del procedimiento Propuesta de aplicación de los criterios de exclusión Construcción el procedimiento técnico - científico Aprobación del procedimiento técnico -científico para aplicación de criterios Consulta en la aplicación de criterios Creación y aprobación del Comité de validación de exclusiones (incluye apelación) Listado de exclusiones (incluye la construcción, aprobación y divulgación) Monitoreo y seguimiento del procedimiento (incluye la apelación)

2016

2017

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

2015

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Gestión Reembolso

Puerta de entrada – Valor Terapéutico

Procedimientos

Todos los servicios habilitados

Todas las categorías CUPS

Procedimientos

Plan de Beneficios

Servicios

Plan de Beneficios salud

Medicamentos

Dispositivos

Medicamentos

Todos los medicamentos aprobados por INVIMA

Seguros, Eficaces Efectividad - Resultados

Detalle Farmacéutica Químico Grupo

Incluye los servicios de salud (estancia, transporte..)

Efectividad Clínica Gestión del PBS Tecnologías no incluidas explícitamente en en PB

Plan de beneficios Todos los necesarios e insustituibles

Dispositivos

Categoría (agrupado) Subcategoría (detallado) -CUPS -

Procedimientos Art.134 Res. 5592 Medicamentos

Exclusiones

Combinación de Mecanismos Administrativos • Aseguramiento. • Reembolso. Gestión

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

El esquema de aseguramiento es compatible con la Ley Estatutaria Principio: Eficiencia

Puerta de entrada – Valor Terapéutico

Plan de Beneficios

Procedimientos

Dispositivos Medicamentos

Categoría (agrupado) Subcategoría (detallado) -CUPS -

Detalle Farmacéutica Químico Grupo

Incluye los servicios de salud (estancia, transporte..)

Efectividad Clínica Gestión del PBS Tecnologías no incluidas explícitamente en en PB

Procedimientos Art.134 Res. 5592 Medicamentos

Exclusiones

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Implícito es algo que está incluido en otra cosa sin que esta lo exprese o lo manifieste de manera directa.

No significa Ilimitado: Universo lo autorizado.

El sistema de salud debe procurar por la mejor utilización social y económica de los recursos, servicios y tecnologías disponibles para garantizar el derecho a la salud de toda la población.

Plan de Beneficios salud

Gestión Reembolso

No significa total incertidumbre: Deben existir mecanismo y reglas de gestión (autorregulación y regulación). Eficiente, Autonomía, Ético, integral.

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Gestión Reembolso

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Estructura del código

Para avanzar hacia beneficios implícitos:

3

• Continuar con los agrupamientos de subcategoría a categoría. (autonomía, reto en racionalidad, integralidad, Ético)

1-2

4 Grupo

5-6 Subgrupo

• Obsolescencia y exclusiones (Mecanismo)

Categoria Subcategoria Puerta de entrada – Valor Terapéutico

Plan de Beneficios

Procedimientos

Plan de Beneficios salud

Dispositivos Medicamentos

Categoría (agrupado) Subcategoría (detallado) -CUPS -

Detalle Farmacéutica Químico Grupo

Incluye los servicios de salud (estancia, transporte..)

Efectividad Clínica Gestión del PBS Tecnologías no incluidas explícitamente en en PB

Procedimientos Art.134 Res. 5592 Medicamentos

Exclusiones

• Actualización de CUPS. (Mecanismo) Continuar con las mesas de trabajo con las sociedades para actualización CUPS

• Beneficios delimitado a los procedimientos vigentes.

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Gestión Reembolso

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Plan Implícito Estructura y expresión de Beneficios

Acciones

Medicamentos en Grupos

Farmacéutico Químico Patología

P.A

F.F

(combinacio nes)

C.C

(características similares que permitan un agrupamiento)

75% Inició 2013

Mejor opción (efectividad clínica, valor) en las diferentes fases de atención teniendo en cuenta • Guías de practica clínica, • evidencia científica. • y evaluaciones de tecnologías (construcción con comunidad médica, IETS)

• • • • • •

Política de precios Uso racional Guías de practica clínica. Mecanismos de contratación Definición de Copagos IVC

Medicamentos no agrupados

Puerta de entrada – Valor Terapéutico

Plan de Beneficios

Procedimientos

Plan de Beneficios salud

Dispositivos Medicamentos

Categoría (agrupado) Subcategoría (detallado) -CUPS -

Detalle Farmacéutica Químico Grupo

Incluye los servicios de salud (estancia, transporte..)

Efectividad Clínica Gestión del PBS Tecnologías no incluidas explícitamente en en PB

Procedimientos Art.134 Res. 5592 Medicamentos

Exclusiones

Exclusiones: Basadas en criterios de ley: evaluaciones (no efectivos clínicamente, baja utilidad terapéutica, sustituidos ventajosamente)

Procedimiento técnico científico Público, Colectivo, participativo y transparente

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Gestión Reembolso

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Plan Implícito Estructura y expresión de Beneficios

Acciones

Medicamentos en Grupos

Farmacéutico Químico Patología

P.A. F.F (100% -2017) P.A

F.F

(combinacio nes)

C.C

(características similares que permitan un agrupamiento)

75% Inició 2013

Mejor opción (efectividad clínica, valor) en las diferentes fases de atención teniendo en cuenta • Guías de practica clínica, • evidencia científica. • y evaluaciones de tecnologías (construcción con comunidad médica, IETS)

• • • • • •

Política de precios Uso racional Guías de practica clínica. Mecanismos de contratación Definición de Copagos IVC

Medicamentos no agrupados

Puerta de entrada – Valor Terapéutico

Plan de Beneficios

Procedimientos

Plan de Beneficios salud

Dispositivos Medicamentos

Categoría (agrupado) Subcategoría (detallado) -CUPS -

Detalle Farmacéutica Químico Grupo

Incluye los servicios de salud (estancia, transporte..)

Efectividad Clínica Gestión del PBS Tecnologías no incluidas explícitamente en en PB

Procedimientos Art.134 Res. 5592 Medicamentos

Exclusiones

Exclusiones: Basadas en criterios de ley: evaluaciones (no efectivos clínicamente, baja utilidad terapéutica, sustituidos ventajosamente)

Procedimiento técnico científico Público, Colectivo, participativo y transparente

5521/13 Ley Estatutaria PresentacionesResolución Farmacéuticas: Resolución 5926/14 Agrupamientos sin discusión sobre efectividad

1997-2011

Código ATC PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN C10AA02

LOVASTATINA

20 mg

Código ATC PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN

2012-2013

C10AA02

LOVASTATINA

20 mg

C10AA05

ATORVASTATINA

10mg

C10AA05

ATORVASTATINA

20mg

C10AA05

ATORVASTATINA

40mg

C10AA0501

ATORVASTATINA

C10AA0201 C10AA0301 C10AA0701 C10AA0301

LOVASTATINA PRAVASTATINA ROSUVASTATINA PRAVASTATINA

FORMA FARMACÉUTICA TABLETA TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO. CÁPSULA

Plan Implícito Ley estatutaria

PRINCIPIO ACTIVO Inhibidores de la Agrupación a HMG CoA nivel ATC 4 Reductasa (Estatinas)

Presentan características similares que permiten un agrupamiento

FORMA FARMACÉUTICA

Incluye todas las concentraciones

TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA.

Valor Máximo reconocimiento por grupo

CONCENTRACIÓN

FORMA FARMACÉUTICA

 2016 Código ATC

Ejemplo: Grupo Tipo Químico (ATC 4)

Reto: • Definir Grupos • Establecer frecuencias

Código ATC + PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN consecutivo*

2014-2015

FORMA FARMACÉUTICA TABLETA

Incluye todas las Incluye todas las formas concentraciones farmacéuticas

de

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Gestión Reembolso

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Plan Implícito Estructura y expresión de Beneficios

Acciones

Medicamentos en Grupos

P.A.

VMR (6)

Patología

(9 Grupos)

Farmacéutico Químico Patología

P.A. F.F (100% -2017) P.A

F.F

(combinacio nes)

C.C

(características similares que permitan un agrupamiento)

75% Inició 2013

Mejor opción (efectividad clínica, valor) en las diferentes fases de atención teniendo en cuenta • Guías de practica clínica, • evidencia científica. • y evaluaciones de tecnologías (construcción con comunidad médica, IETS)

• • • • • •

Política de precios Uso racional Guías de practica clínica. Mecanismos de contratación Definición de Copagos IVC

Medicamentos no agrupados

Puerta de entrada – Valor Terapéutico

Plan de Beneficios

Procedimientos

Plan de Beneficios salud

Dispositivos Medicamentos

Categoría (agrupado) Subcategoría (detallado) -CUPS -

Detalle Farmacéutica Químico Grupo

Incluye los servicios de salud (estancia, transporte..)

Efectividad Clínica Gestión del PBS Tecnologías no incluidas explícitamente en en PB

Procedimientos Art.134 Res. 5592 Medicamentos

Exclusiones

Exclusiones: Basadas en criterios de ley: evaluaciones (no efectivos clínicamente, baja utilidad terapéutica, sustituidos ventajosamente)

Procedimiento técnico científico Público, Colectivo, participativo y transparente

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

•

Estructura PBS

Gestión Reembolso

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Fortalecer los criterios de gestión de lo no cubierto en el PBS. Gestión por patología  2016: fortalecer la recolección de información desde la fuente (medico-IPS) incluyendo prescripción del medicamento. Resolución 1328 de 2016 (primero de septiembre de 216)  2017: Diseñar esquema de reembolsos automático y articular con actualización PB.

•

Fortalecer la gestión territorial Reembolso RS.

•

Retroalimentación a la unidad administrativa, EPS , IPS entre otros.

•

Definición de copagos y cuotas moderadoras (modificación CTC). Acto Administrativo

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Gestión Reembolso

Ajuste Mecanismo Ex-ante

 Sostenibilidad es medio y no fin para materializar derecho. Tiene 2 componentes: – Financiamiento (restricción presupuestal) – Transparencia

 Hacer conscientes a usuarios y profesionales de la salud sobre la importancia de la sostenibilidad y transparencia: – Cultura Mockusiana en el derecho a la salud – Autonomía Médica

 Fortalecer las políticas de transparencia y uso racional de tecnologías en salud en el marco de la autorregulación médica

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Gestión Reembolso

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Fase 3 Generalización Fase 4 Declinación

Fase 2 Implantación

Fase 1 Experimental

Cobertura deseada Plan de beneficios

Fase 5 Obsolescencia

Tiempo Tomado de: Del concepto de la utilidad terapéutica de los medicamentos a su aplicabilidad. Juan del Llano Señarís, Julián Ruiz Ferrán y Gema Pi Corrales Fundación Gaspar Casal

efectividad Resultados en salud Resultados finales, no intermedios en lo posible: Años de vida, años de vida ajustados por calidad, esperanza de vida ajustada por calidad, casos de enfermedad evitados o complicaciones evitadas, o utilidades. Resultados intermedios: Reducción del nivel de colesterol.

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Gestión Reembolso

Puerta de entrada – Valor Terapéutico Categoría (agrupado) Subcategoría (detallado) -CUPS -

Plan de Beneficios

Procedimientos Plan de Beneficios salud

Dispositivos

Incluye los servicios de salud (estancia, transporte..)

Detalle Farmacéutica Químico Grupo

Medicamentos

Efectividad Clínica Gestión del PBS Procedimientos

Tecnologías no incluidas explícitamente en en PB

Art.134 Res. 5592 Medicamentos

Exclusiones

Patología

P.A.

Tomado de: Del concepto de la utilidad terapéutica de los medicamentos a su aplicabilidad. Juan del Llano Señarís, Julián Ruiz Ferrán y Gema Pi Corrales Fundación Gaspar Casal

(9 Grupos)

VMR (6)

P.A. F.F (100% -2017) P.A (combinaci ones)

F.F

C.C 75% Inició 2013

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Gestión Reembolso

«Parte de la investigación en el área del Ajuste de Riesgos se ha desarrollado en modelos retrospectivos, es decir, calculando la prima de pago al proveedor con la información obtenida durante el periodo de cobertura sobre el estatus de salud del paciente y las características de los tratamientos que ha necesitado. Las fórmulas retrospectivas explican un porcentaje de la variación de los gastos sanitarios mayor que las fórmulas puramente prospectivas. No obstante, este tipo de fórmulas no resuelven el problema de la selección….. Varios estudios han comparado los efectos del ajuste de riesgos prospectivo y retrospectivo en los incentivos de selección y eficiencia con distinto resultado. Así, Ellis et al. (1996) concluyen que los dos tipos de modelos predicen los gastos y afectan a los incentivos de selección de riesgos de forma similar en el caso de pacientes con enfermedades crónicas diagnosticadas. En cambio, Chapman (1997) en su tesis doctoral, obtiene que el ajuste de riesgos retrospectivo explica una parte del gasto predecible que no explican los modelos prospectivos, y por tanto, disminuye más los incentivos a la selección de riesgos. Así pues, no se puede concluir en estos momentos que un tipo de modelo sea mejor que el otro en la solución de los problemas de incentivos a la eficiencia y a la selección de riesgos» El Ajuste de Riesgos en el Mercado Sanitario Manuel García Goñi. Departamento de Economía Universidad Carlos III Madrid, 2004

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Análisis metodologías de cálculo de primas y ajustes de riesgo por condiciones de salud o enfermedad y procesos de atención que permita: i) transferir los incentivos adecuados a EPS, ii) el desarrollo de la estrategia de mecanismo de contratación entre EPS e IPS y iii) incentivar resultados en salud  Modelo 1. Por patologías. (regionalNacional)  Modelo 2. Por condición de cronicidad. (regional- Nacional) • ¿No logro de resultado en salud: Constitución de reserva adicional?  Valores de reconociiento para Prima (UPC)  Modelo de gestión y pago focalizada del riesgo para lo que no financia el aseguramiento.

VMR: Medicamentos

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Plan Implícito Estructura y expresión de Beneficios

Procedimientos en categorías Medicamentos en Grupos Farmacéutico Químico Patología

(características similares que permitan un agrupamiento)

Medicamentos no agrupados

Mejor opción (efectividad clínica, valor ) en las diferentes fases de atención teniendo en cuenta • •

•

Guías de practica clínica, evidencia científica . y evaluaciones de tecnologías

Acciones

• • • • • •

Política de precios Uso racional Guías . Mecanismos de contratación Definición de Copagos IVC

(construcción con comunidad médica, IETS)

Exclusiones : Basadas en criterios de ley: evaluaciones (no efectivos clínicamente, baja utilidad terapéutica, sustituidos ventajosamente )

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Gestión Reembolso

Procedimiento técnico científico Público, Colectivo, participativo y transparente

•

Ciudadano :

Alternativas terapéuticas según necesidad para la atención integral . Uso racional . Deber de Contribución. Claridad . sobre exclusiones. •

Personal

médico e IPS :

Opciones terapéuticas seguras, eficaces y efectivas clínicamente aplicando principios de la Ley estatutaria (Pro - homine, Integralidad, eficiencia … ), criterios de calidad y costo efectividad . Siguiendo guías de practica clínica . Implementación de Guías de practica clínica o de acuerdos comunidad médico científica cuando no existan guías . EPS : • Gestiona Plan implícito delimitado inicialmente al PBS, (Grupos, Guías) . Gestión de riesgo en salud .

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Gestión Reembolso

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Puerta de entrada – Valor Terapéutico

Plan de Beneficios

Procedimientos Plan de Beneficios salud

Dispositivos Medicamentos

Categoría (agrupado) Subcategoría (detallado) -CUPS Detalle Farmacéutica Químico Grupo

Incluye los servicios de salud (estancia, transporte..)

Efectividad Clínica Gestión del PBS Tecnologías no incluidas explícitamente en en PB

Procedimientos Art.134 Res. 5592 Medicamentos

Exclusiones

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud Exclusiones

Estructura PBS

Gestión Reembolso

Ajuste Mecanismo Ex-ante

Hablar no solo de beneficios, sino también de la forma cómo el ciudadano accede a las atenciones y tecnologías en salud. Requiere plantear la cobertura desde el marco de salud y no de la enfermedad. Exige modificar el plan de beneficios definido como una lista explícita de tecnologías en salud. Una plan más implícito. Demanda pensar el acceso a la salud desde una perspectiva integral.

Transparencia y uso racional de tecnologías en marco de autorregulación médica

¿EN QUÉ CONTINUAMOS? 1. Construyendo conjuntamente el procedimiento técnico- Científico para definir las Exclusiones.. 2. Actualización de la CUPS 3. Análisis de migración de los laboratorios

4. Agrupación de medicamentos con o sin VMR. 5. Aclaración de concentraciones en otras formas farmacéuticas de medicamentos del PBSUPC.

6. Gestión Plan del No Financiado con recursos del aseguramiento 7. Apoyo en la identificación e inscripción de asociaciones de usuarios, pacientes, comunidad médica e IPS (CIRCULAR 60 DE 2015)

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud

http://www.elespectador.com/noticias/salud/colombia-consume-ibuprofenoexceso-articulo-506051 http://www.vanguardia.com/actualidad/colombia/172228-colombianospueden-estar-haciendo-un-uso-inadecuado-de-medicamentos http://www.latarde.com/noticias/area-metropolitana/120047-el-abuso-demedicamentos-es-un-riesgo-para-la-salud http://www.unperiodico.unal.edu.co/dper/article/uso-inapropiado-deantibioticos-aumenta-mortalidad-aumenta-mortalidad.html http://www.eltiempo.com/economia/finanzas-personales/consumo-demedicamentos-en-colombia/14771916

Resolución 5521/13 Ley Estatutaria 5926/14 Garantizar elResolución derecho fundamental a la salud •

En Julio se pondrá en funcionamiento un Aplicativo: •

tendencias de prescripción, consumo y gasto en la Prestación farmacéutica del PBSUPC “MEDCOL”

•

Permite la comparación internacional de consumo y gasto farmacéutico por Principio activo. Dinamarca, EEUU, Finlandia, España, Australia.

• •

Datos de prescripción de más de 15,000 Prestadores de salud. Calcula y presenta datos estadísticos: – Relativos al consumo: • DDD, DHD, Dosis Diaria media de tratamiento, por principio activo del PBSUPC, por Municipio, Departamento y a nivel nacional • Población consumidora por grupo etario y sexo. • Índice global de exposición. – Relativos al Gasto: • Proporción de gasto frente al subgrupo químico, farmacológico, terapéutico, anatómico y en general al gasto nacional financiado. • Proporción de gasto farmacéutico por EPS, IPS, por ámbito de dispensación. • Índice de eficiencia del mercado por EPS • Gasto Per cápita por principio activo

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Variedad en Diseños y reportes : – Datos georreferenciados en mapas del país. – Histogramas, gráficos de burbuja, pirámide poblacional diagramas de pastel, radar, etc. – Tableros de control. – Generación de reportes a demanda y envío a correo personal.

GRACIAS

En la práctica: Grupo para gestión del riesgo cardiovascular. Determinantes estructurales

Ingresos

Determinantes intermedios

Inactividad

Causas fisiológicas y fisiopatológicas

Estadio clínico

Exceso de peso IMC > 25

Manifestaciones

Enf. coronaria Estadio

Estadio .. 3

Presión Arterial

Alcohol

Alimentación No saludable

Ocupación

Tabaco

Discapacidad

Estadio 2 Estadio 2

Nivel ColesterolTriglicéridos Nivel Glucemia

Insuf. renal

Insuf. cardíaca

Estadio 1 Estadio 1

Obesidad abdominal

Población en riesgo

Intervenciones poblacionales Intervenciones colectivas sectoriales

Muerte

ACV Hipercoagulabilidad

Educación

Secuelas

Intervenciones individuales sectoriales: Prevención 1ria, 2ria, 3ria

*Fuente: Lineamientos Generales Para El Desarrollo Del Modelo Integral En Atención Salud Para El Sistema Adaptado de : OMS, 2002. Cadena Causal de Exposición que Conduce a Enfermedad. General De Seguridad Social En Salud - SGSSS. Colombia 2014. MSPS, Comité Ampliado

Atención5521/13 Integral Resolución Resolución 5926/14

en Salud Centrada en la persona