[email protected]

LESIONES DE CADERA

CHOQUE FEMOROACETABULAR Introducción

El término choque o atrapamiento fémoro-acetabular define una causa específica de dolor y

desgaste precoz de cadera que se suele presentar en el paciente joven y que puede conducir al desarrollo precoz de artrosis. Se estima que el choque fémoro acetabular afecta al 15% de la población y podría ser el causante de hasta el 70% de las artrosis de cadera, consideradas de causa desconocida, que afectan a pacientes menores de 50 años. Por ello el diagnóstico precoz en el paciente joven y activo, deportista o no, y el tratamiento temprano podrían evitar la colocación de la prótesis en la mayoría de los pacientes menores de 50 años. Ganz describió la fisiopatología como un choque repetitivo y dinámico de la unión

cervicocefálica (cuello-cabeza) femoral con el reborde del acetábulo; esto lesiona el cartílago articular acetabular y el labrum.

Esta anomalía empieza a manifestarse en la mayoría de los casos como un dolor inguinal y, en menor frecuencia, en la región trocantérea, glúteos o en la cresta ilíaca. El dolor se

presenta durante o después de la práctica deportiva, o al levantarse después de estar un

tiempo sentado. También puede manifestarse como una lenta pérdida de la movilidad o del juego de la cadera, a veces sin dolor alguno.

La mayoría de los pacientes tratados por esta lesión no presentan antecedentes de enfermedades de cadera o traumatismos durante la infancia.

Antes de conocerse esta patología, la mayoría de los pacientes eran tratados de tendinítis de adductores, tendinítis del músculo piramidal u osteopatía de pubis, entre otros diagnósticos erróneos, que conducían a un tratamiento también equivocado.

Etiopatogenia Hay 3 mecanismos asociados al choque o atrapamiento femoro acetabular (AFA):

1. Atrapamiento fémoro-acetabular tipo pinza o tenaza (“PINCER”): es secundario a una

retroversión acetabular (“coxa retroversa”) o lo que es lo mismo un exceso de cobertura

anterior. El margen anterolateral prominente del acetábulo actúa como un impedimento

limitando la flexión, la adducción y la rotación interna, produciendo un contacto anormal entre la cabeza femoral y el labrum acetabular, que se daña como resultado de los

traumatismos repetitivos por compresión entre ambas superficies. Se forma de manera reactiva un crecimiento óseo en la base del labrum que más tarde se osificará.

Esta anomalía se relaciona con un exceso de retroversión del acetábulo o con una cadera o “coxa profunda” (distancia que hay desde el borde más medial de la cabeza hasta la línea ilio-isquiática es < 10 mm). No hay giba ni exceso de convexidad en la unión cérvico-cefálica. .

[email protected]

2. Atrapamiento fémoro-acetabular tipo CAM: es secundario a una falta de concavidad o

lateralización (off-set) en la unión cervicocefálica (cabeza-cuello femoral). Hay una giba ósea en dicha región que provoca el choque con el reborde acetabular. Existe un

conflicto entre el radio máximo de la unión cervicocefálica y el radio del acetábulo. El contacto repetido de ambos provoca un despegamiento del labrum y del cartílago y

hueso subcondral acetabular subyacente. Se produce una deslaminación del cartílago

acetabular y la erosión del labrum intraarticular. En el estudio con Rx se puede apreciar el “signo de la empuñadura o pistol grip”, que se asocia a una pérdida de lateralidad u off-set de la cabeza con respecto al cuello del fémur.

3. Atrapamiento mixto: se produciría por una combinación de los efectos tipo CAM y pinza. Es la situación detectada con mayor frecuencia en la clínica diaria y llega al 90% de los casos de AFA

Cuadro de choque o atrapamiento femoroacetabular bilateral y control post-quirúrgico del lado izquierdo

Clínica El tipo CAM es más frecuente en varones hacia la mitad de la década de los 30 años; puede ser bilateral en el 50% de los casos aunque sólo de síntomas un lado.

El paciente suele referir una limitación de la movilidad de la cadera, principalmente la

flexión y la rotación interna. El inicio del dolor suele ser insidioso y se describe como un tirón en la ingle, una tendintis o una lesión recurrente de aductores. Son las falsas

tendinitis. La presencia de tendinitis de repetición, tras los esfuerzos deportivos, ha de hacernos sospechar una lesión de la articulación.

El tipo pinza es más frecuente en mujeres en la década de los 40 años y cursa sin limitación importante del rango de movilidad.

[email protected]

Los pacientes describen que el dolor se produce cuando comienzan a caminar o tras

permanecer sentado un largo período de tiempo con la cadera flexionada. La localización

del dolor suele ser inguinal, aunque no es raro que se irradie a la zona lateral del trocánter mayor, al glúteo o hacia la cintilla iliotibial. En ocasiones los pacientes señalan la zona del dolor con los dedos pulgar e índice alrededor de la cadera (“dolor en C”), como en otras formas de coxartrosis. Suele mejorar cuando limitamos la actividad y con los antiinflamatorios. Diagnóstico En la exploración clínica, la marcha suele ser normal, pero en algunos casos hay un patrón de marcha antiálgica. Puede haber dolor a la palpación del trocánter mayor. Las maniobras fundamentales de exploración clínica son: 

Prueba de atrapamiento o choque: al pasar desde flexión de 90º con rotación externa a la flexión-aducción-rotación interna de la cadera se desencadena el dolor. Esta

maniobra no es específica del AFA, pero sí de patología en el reborde anterior del

acetábulo. Si es positiva se repite la maniobra tras la inyección intraarticular de un anestésico local y si el dolor cede la prueba es diagnóstica.



Maniobra de aprensión: con el paciente en decúbito supino, se coloca la pierna en extensión moderada y al hacer rotación externa aparece el dolor. Aunque no es específica, refleja lesión en el labrum acetabular por displasia leve.



En el atrapamiento tipo CAM la flexión de la cadera está limitada así como la rotación interna de la cadera en 90º de flexión.



La elevación activa de la pierna en extension, test de Stinchfield, permite distinguir entre alteraciones intra-articulares o extra-articulares de la cadera.

Las pruebas de imágen confirmarán el diagnóstico: 

En el atrapamiento tipo CAM aparece una imagen característica en forma de giba o

prominencia ósea en la transición cabeza-cuello en proyecciones anteroposterior de pelvis. Esta prominencia se hace más visible si se realizan proyecciones axiales o falso perfil. Esta imagen se conoce como en “empuñadura de pistola” (pistol grip sign).



La proyección axial permite valorar la disminución de la lateralidad en la zona

anterior del cuello (off- set). En la proyección Cross-table podemos valorar el “índice

de off-set o lateralidad entre la cabeza y el cuello femoral. Si el resultado es