Za charakterystyczny objaw astmy oskrzelowej uważa się nawracające epizody duszności o różnym stopniu nasilenia. Duszność poprzedza najczęściej kaszel, zwykle suchy, który ustępuje w miarę nasilenia się duszności.

LEKI PRZECIWASTMATYCZNE

1


Astma oskrzelowa jest przewlekłym procesem zapalnym dróg oddechowych, w rozwoju którego szczególną rolę odgrywają takie komórki zapalne, jak mastocyty, eozynofile, limfocyty T (Th2), neutrofile i komórki nabłonka oddechowego.
U podatnych osób rozwój zmian zapalnych ściany oskrzeli wywołuje powtarzające się napady świszczącego oddechu, duszności, uczucie ciężaru w klatce piersiowej oraz kaszlu, występujące głównie w nocy i nad ranem.
Najczęstszym podłożem astmy, szczególnie u dzieci i osób młodych, jest atopia, tj. genetycznie uwarunkowana predyspozycja do rozwoju reakcji alergicznych, w których uczestniczą przeciwciała IgE. 2

Duszność może trwać kilka minut lub wiele godzin, ustępuje samoistnie lub pod wpływem leczenia, np. lekami rozszerzającymi oskrzela. Zwykle kończy się odkrztuszeniem gęstej, lepkiej, przezroczystej plwociny. Zwężenie dróg oddechowych u astmatyków jest silniejsze podczas wydechu niż przy wdechu, a mimo to tylko ok. 19% chorych odczuwa, że duszność wiąże4 się z wydechem.

Świszczący oddech - terminem tym określa się wysokotonowy dźwięk muzyczny, który może występować zarówno podczas wdechu, jak i wydechu, i jest słyszalny bezpośrednio lub przez stetoskop.

Należy pamiętać, że po przekroczeniu pewnego krytycznego stopnia zwężenia oskrzeli świsty mogą cichnąć, co przemawia za nasileniem objawów astmy oskrzelowej, a nie za jej ustępowaniem.

5

Charakterystyczne cechy kaszlu astmatycznego:

Astma


nawracający i nieproduktywny charakter,
nasilenie w godzinach nocnych lub nad ranem, budzące niekiedy chorego ze snu,

Przewlekłe zapalenie nadreaktywność oskrzeli


nasilenie się pod wpływem ekspozycji:

·na zimno, ·po wysiłku, ·w czasie

powtarzające się epizody świszczącego oddechu, duszności, ściskania w klatce piersiowej oraz kaszlu (zwłaszcza w nocy i/lub nad ranem)

infekcji

wirusowych

dróg

oddechowych,

·po ekspozycji na alergeny wziewne. 3

6

1

Astma z nietolerancją niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) występuje u dzieci znacznie rzadziej niż u dorosłych, wśród których tzw.

Podział astmy ze względu na udział czynników etiologicznych • Astma oskrzelowa zewnątrzpochodna – atopowa - udział czynników środowiskowych (90% zachorowań u dzieci)

• Astma oskrzelowa wewnątrzpochodna – nieatopowa -

Astma aspirynowa może stanowić co najmniej 10% wszystkich przypadków astmy (częściej u kobiet). Astmie może towarzyszyć uporczywy nieżyt nosa, czasami z polipowatością błony śluzowej nosa i pokrzywka. U dzieci występuje niekiedy tzw. Triada aspirynowa, tzn. astma, nadwrażliwość na aspirynę i polipy błony śluzowej nosa. Astma z nadwrażliwością na NLPZ, konserwanty i dodatki do żywności może występować u dzieci z atopią.

7

Terminologia alergologiczna Nadwrażliwość - obiektywnie powtarzalne objawy wywoływane przez ekspozycję na określony bodziec w dawce tolerowanej przez osoby zdrowe (alergiczna lub niealergiczna) Atopia – osobnicza lub rodzinna predyspozycja do wytwarzania przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na małe dawki alergenów oraz predyspozycja do rozwoju takich objawów jak astma, nieżyt nosa i spojówek lub zapalenie skóry. Alergia – nadwrażliwość alergiczna

10

Astma jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych na świecie chorób przewlekłych; jej chorobowość stale wzrasta.

Występowanie astmy u dzieci w różnych regionach świata waha się od kilku do 30%.

8

11

ALERGENY
Alergeny to antygeny zdolne do wywołania reakcji alergicznej, czyli odpowiedzi humoralnej z udziałem przeciwciał IgE.

Nadwrażliwość Alergiczna IgE-zależna


Większość alergenów pochodzenia naturalnego to wysokocząsteczkowe alergeny białkowe.

Niealergiczna

IgE-niezależna


Alergeny są najważniejszymi czynnikami etiologicznymi uwrażliwiającymi drogi oddechowe i wywołującymi często pierwsze objawy astmy.

Atopowa Nieatopowa


W wyniku działania alergenu dochodzi do uczulenia osób o skłonności do atopii (powstają swoiste limfocyty T i wytwarzane są swoiste przeciwciała IgE). 9


Każda kolejna ekspozycja na dany alergen będzie prowadziła do reakcji alergicznej i zaostrzenia astmy.12

2

CZYNNIKI GENETYCZNE Alergeny wziewne o największym znaczeniu w patogenezie astmy: Badania epidemiologiczne wskazują, że prawdopodobieństwo zachorowania na astmę jest wprost proporcjonalne do stężenia całkowitego IgE w surowicy, co oznacza, że geny regulujące syntezę IgE mogą mieć istotne znaczenie w powstawaniu chorób atopowych.


Pyłki roślin
Roztocza kurzu domowego
Grzyby
Alergeny zwierzęce
Alergeny karaluchów

13

16

FAZY REAKCJI ASTMATYCZNEJ

ŚMIERTELNOŚĆ W Polsce współczynnik śmiertelności w astmie wynosi 4 osoby na 100 000 mieszkańców. Stwierdzono, że około 1/3 zgonów z powodu astmy następuje poza szpitalem, a blisko 75% zgonów można było uniknąć, właściwie i odpowiednio wcześnie rozpoczynając leczenie.

14

17

ZNACZENIE PODŁOŻA GENETYCZNEGO W przeciwieństwie do chorób dziedziczonych w sposób jednogenowy, czyli prosty, astma jest złożoną, wieloczynnikową chorobą dziedziczną. O wystąpieniu objawów astmy, określanym w genetyce jako ujawnienie fenotypu choroby, decyduje grupa licznych genów, spośród których poznanych zostało zaledwie kilka. W odróżnieniu od innych chorób dziedziczonych wielogenowo w przypadku astmy konieczne jest zadziałanie czynnika wyzwalającego. 15

18

3

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Remodeling – przebudowa

Etiopatogeneza astmy oskrzelowej jako przewlekłej choroby zapalnej wywiera zasadniczy wpływ na postępowanie terapeutyczne.

• Synteza i odkładanie składników macierzy zewnątrzkomórkowej i ich degradacja • Włóknienie podnabłonkowe • Naciek z komórek zapalnych • Zwiększenie objętości mięśniówki gładkiej ścian dróg oddechowych • Obrzęk 19

Zapalenie w astmie powoduje obrzęk błony śluzowej i pogrubienie ściany oskrzeli, powstanie czopów śluzu, ograniczenie przepływu powietrza w drogach oddechowych oraz ich zwiększoną nadreaktywność. Leczenie procesu zapalnego w ścianie oskrzeli jest więc leczeniem przyczynowym w astmie. Przewlekłą astmę najlepiej kontrolują przyjmowane codziennie leki przeciwzapalne, wśród których najsilniejsze i najskuteczniejsze działanie wykazują 22 kortykosteroidy wziewne.

CELE LECZENIA Celem leczenia jest opanowanie i kontrolowanie choroby, aby:
objawy nocne były minimalne lub wcale nie występowały,
zaostrzenia pojawiały się rzadko lub wcale,
nie zachodziła konieczność nagłych interwencji lekarskich,
zapotrzebowanie na b2-mimetyki (stosowane w razie potrzeby) było

Do leków o słabym działaniu przeciwzapalnym należą: kromony, metyloksantyny, β 2-mimetyki długo działające i leki antyleukotrienowe.

minimalne,
nie została ograniczona aktywność życiowa,
zmienność dobowa PEF (szczytowego przepływu wydechowego) wynosiła 30 µg/ml

Zaburzenia rytmu serca, niedotlenienie OUN, drgawki

Niedogodności stosowania teofiliny • mały margines terapeutyczny • konieczność monitorowania stężenia leku • niebezpieczeństwo działań niepożądanych • liczne interakcje lekowe • różna absorpcja leku z wolno uwalniających preparatów • wpływ różnych czynników (np. wieku, gorączki, chorób).

49

Teofilina Aminofilina

Theophyllinum Aminophyllinum

tabl. amp.

100 mg 250 mg/10 ml

Diprofilina

Diprophyllinum

amp.

250 mg/10 ml

GlaxoSmithKline Polfa Kraków, Lek Ljubljana Polfa Kraków

tabl. tabl. tabl. tabl. tabl. tabl. tabl.

300 i 500 mg 250 mg 300 mg 350 mg 350 mg 150, 235 i 350 mg 250 i 450 mg

GlaxoSmithKline Polfa Kraków Biofarm Polfa Kraków Lek Ljubljana Byk Gulden Polfa Kraków

Metyloksantyny o przedłużonym działaniu

Aminofilina

Diprofilina

Zalecane dawkowanie: 1 raz dziennie wieczorem (10 mg/d) Wskazania: długotrwała kontrola i zapobieganie objawom lekkiej astmy przewlekłej u chorych powyżej 12 rż. Działania niepożądane: w czasie stosowania preparatu u chorych występowały objawy dyspeptyczne, bóle brzucha, zawroty głowy i gorączka. W badaniach laboratoryjnych obserwowano podwyższoną aktywność 52 ALAT oraz AspAT.

Zafirlukast (Accolate, ICI 204,219, Zeneca, Wielka Brytania) tabletki po 20 mg.

Metyloksantyny krótko działające

Theophyllinum prolog. Theophyllinum prolog. Theospirex retard Aminophyllinum prolog. Aminophyllinum retard Euphyllin CR retard Diprophyllinum prolong.

Montelukast (Singulair, MK-0476 Merck Sharp Dome, USA) tabletki po 5 i 10 mg.

ZAFIRLUKAST (ICI 204,219)

Przykładowe preparaty

Teofilina

MONTELUKAST (SINGULAIR)

Zalecane dawkowanie: 2 razy dziennie po 1 tabletce (40 mg/d). Lek należy przyjmować co najmniej godzinę przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku. Przyjmowanie preparatu w czasie posiłku zmniejsza jego biodostępność. Wskazania: długotrwała kontrola i zapobieganie objawom lekkiej astmy przewlekłej u chorych powyżej 12 rż. Działania niepożądane: nie zaobserwowano swoistych działań niepożądanych. Rzadko stwierdzono występowanie bólu głowy,

50

zapalenia gardła oraz objawów ze strony przewodu pokarmowego i nieżytu nosa. 53 Należy zwrócić szczególną uwagę na chorych z upośledzoną czynnością wątroby, gdyż lek może u nich osiągnąć duże stężenie we krwi.

LEKI ANTYCHOLINERGICZNE

LEKI ANTYLEUKOTRIENOWE

Rola w leczeniu astmy – przewlekła kontrola i zapobieganie objawom lekkiej astmy przewlekłej u chorych > 12 rż.

51

54

9

UKŁAD CHOLINERGICZNY W ASTMIE Znaczenie układu przywspółczulnego w układzie oddechowym polega na: - nasilaniu skurczu mięśni gładkich dróg oddechowych, - zwiększaniu wydzielania gruczołów śluzowych, - utrzymywaniu prawidłowego oporu w drzewie oskrzelowym. Do tej pory wykryto pięć podtypów muskarynowego: M1, M2, M3, M4 i M5.

Wybrane preparaty Nazwa rodzajowa

Nazwa handlowa

Postać

Dawki

Producent

Leki antycholinergiczne Bromek ipratropium

Atrovent

aerozol

20 µg

Atrovent

roztwór do nebulizacji

0,25 mg/1 ml

Berodual

aerozol

20 µg + 50 µg

Berodual

roztwór do nebulizacji

25 µg + 50 µg/1 ml

receptora

Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline Boehringer Ingelheim

Preparaty złożone

Ich lokalizacja jest następująca: M1 – gruczoły śluzowe i prawdopodobnie mięśnie gładkie, M2 – zwoje i pozazwojowe neurony cholinergiczne (ich pobudzenie prowadzi do osłabienia wydzielania acetocholiny w zakończeniach nerwowych), M3 – komórki mięśni gładkich i komórki kubkowe oskrzeli. 55 Nie udało się jak dotąd ustalić znaczenia M4 i M5

Bromek ipratropium + fenoterol

Boehringer Ingelheim, GalxoSmithKline Boehringer Ingelheim

58

MECHANIZM DZIAŁANIA

DAWKOWANIE

Antagoniści receptorów muskarynowych to związki pochodzenia naturalnego (alkaloidy np. atropina, hioscyjamina) i związki syntetyczne (np. oxyphenonium bromatum – obecnie niestosowany) . Stosowane obecnie leki antycholinergiczne wiążą się z receptorami M2 i M3, ograniczając w ten sposób dostęp do nich acetylocholiny. Zablokowanie receptora M3 prowadzi do zmniejszenia skurczu mięśni gładkich. Natomiast zablokowanie receptora M2 powoduje zwiększenie uwalniania acetylocholiny z zakończeń nerwowych i w efekcie może doprowadzić do nasilenia skurczu oskrzeli wywołanego przez nerw błędny. Skuteczność bromku ipratropium w leczeniu chorób przebiegających ze skurczem oskrzeli może ograniczać fakt, że jest 56 on nieselektywnym blokerem M2 i M3.

Leki objawowe rozszerzające oskrzela stosowane głównie doraźnie* Grupa Leków

Przykład leku

Dawka jednorazowa 100 µg

β 2-mimetyki wziewne

salbutamol

krótko działające

fenoterol

100 µg lub 200 µg

terbutalina

500 µg

Leki antycholinergiczne Preparaty złożone mimetyk + lek

bromek ipratropium (β β - bromek ipratropium + fenoterol

20 µg 20 µg + 50 µg

(np. Berodual)

antycholinergiczny)

*

Leki te stosuje się w celu opanowania zaostrzenia. 59

Kortykosteroidy są lekami pierwszego rzutu w leczeniu przewlekłej astmy u dorosłych.

Leczenie astmy

Powinny być podawane przewlekle w dawkach efektywnych, tj. najmniejszych zapewniających dostateczną kontrolę choroby. Kortykosteroidy systemowe doustne lub dożylne stosuje się w leczeniu zaostrzeń oraz ciężkiej postaci astmy.

57

60

10

Kromony stosuje się jako leki pierwszego rzutu w przewlekłym leczeniu astmy u dzieci, w zapobieganiu duszności powysiłkowej oraz w celu redukcji dawki kortykosteroidów wziewnych lub doustnych w przewlekłym leczeniu astmy u dorosłych. β 2-mimetyki długo działające dodaje się do leków przeciwzapalnych w przewlekłej umiarkowanej i ciężkiej astmie w celu opanowania głównie duszności nocnej oraz zredukowania dawki kortykosteroidów. 61

Teofilinę i pochodne stosuje si.ę jako leki alternatywne dla β 2-mimetyków długo działających (leczenie astmy nocnej i zmniejszenie dawki kortykosteroidów). Można je zalecać w tych przypadkach, w których preferuje się doustną formę leku. Leki antyleukotrienowe zaleca się jako uzupełnienie przeciwzapalnego działania kortykosteroidów bądź w celu redukcji ich dawek w astmie przewlekłej, lekkiej i umiarkowanej. 62

STAN ASTMATYCZNY Stan astmatyczny to ciężkie, rozlane zwężenie oskrzeli, które nie ustępuje po zastosowaniu konwencjonalnego leczenia. Objawy świadczące o zagrożeniu życia chorego: - zaburzenia świadomości - zwolnienie częstotliwości oddechów i tętna - wyciszenie szmerów dodatkowych - całkowita niewydolność oddechowa (hipoksemia i hiperkapnia). Chorego z takimi objawami należy natychmiast skierować na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM). Zgony w stanie astmatycznym są rzadkie. W 70% przypadków dochodzi do nich poza szpitalem. W warunkach szpitalnych 63 śmiertelność z powodu stanu astmatycznego wynosi 12%.

11