Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care
A) Initiale Stabilisierung die ersten 6 h
Leitliniengerichtete Therapie der Sepsis Dr. me...
Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care
A) Initiale Stabilisierung die ersten 6 h
Leitliniengerichtete Therapie der Sepsis Dr. med. R. Kopp
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Ziele und Interventionen EGDT
Therapieziele
15 Jahre nach Early Goal-Directed Therapy Wo stehen wir 2016?
Zeitfenster ZVD:
6h 8-12 mmHg
Kristalloid/Kolloid-Bolus 500 ml repetitiv je 30 min
MAP:
65-90 mmHg
Vasopressor (oder Vasodilatator)
ScvO2:
≥70 %
1. Hämatokrit auf 30 % anheben 2. Dobutamin 2,5-20 µg/kg/min 3. VO2 senken durch Analgosedierung/Beatmung
Diurese:
N Engl J Med 2001; 345: 1368-77
Interventionen
≥0,5 ml/kg/h
N Engl J Med 2001; 345: 1368-77
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Steuerung der Volumentherapie ZVD noch zeitgemäß in der Sepsistherapie?
Conclusion: Our study demonstrates that cardiac filling pressures are poor predictors of fluid responsiveness in septic patients.
Metaanalyse zum Wert des ZVD als Prädiktor für Volumenbedarf
Conclusion: There are no data to support the widespread practice of using central venous pressure to guide fluid therapy. This approach to fluid resuscitation should be abandoned.
Osman D. et al. Crit Care Med 2007; 35:64–68
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Steuerung der Volumentherapie Was ist das Ziel der Volumentherapie?
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Marik PE & Cavallazi R. Crit Care Med 2013; 41:1774–1781
Passive-Leg-Raising (PLR) zur Vorhersage eines Volumeneffektes
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Letalität 28 Tage 36,6 % 90 Tage 43,8 %
Mikrozirkulation Was ist das und wie können wir sie messen? Mikrozirkulation = Blutgefäße < 100 µm d.h. Arteriolen, Kapillaren und Venolen
Aber! ∼95% Noradrenalin bei Einschluß ∼3 l Infusion vor Einschluß: ab Start NA bis Einschluß ∼3,5 h Art. Hypertonus & Low-Target = Dialyse Tag 1-7
Letalität 28 Tage 34,0 % 90 Tage 42,3 %
Sauerstoffangebot:
Sauerstoffausschöpfung:
•SaO2, PaO2 •Hämoglobin,Hämatokrit
•SvO2, ScvO2
•Sauerstoffangebot:
•Sauerstoffausschöpfung:
•CaO2 ~ 1,34·Hb·SaO2 DO2 = CO x CaO2
•CvO2 = CaO2 - VO2/CO
Sauerstoffverbrauch: VO2 = CO x (CaO2-CvO2) •Laktat, Base Excess
Asfar et al. N Engl J Med 2014; 370:1583-93
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Metabolischer Defekt Venöse Sauerstoffsättigung Ein Marker der Mikrozirkulation?
H+
H+
H+
H+
De Backer Intensive Care Med 2010; 36:1813-25
Lactat-Clearance bei schwerer Sepsis Ein Maß für den zellulären Stoffwechsel
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Lactat-Clearance bei schwerer Sepsis Ein Maß für den zellulären Stoffwechsel
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166 Patienten mit schwerer Sepsis Behandlung nach Sepsis Bundles
LC ≥ 10 %
Keine Korrelation von ScvO2 und Lactat-Clearance P = 0,457
LC < 10 %
Laktat-Clearance = lactateT 0–lactateTx)•lactateT 0-1•100% Arnold et al. Shock 2009; 32: 35-9
Arnold et al. Shock 2009; 32: 35-9
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Lactat-Clearance ein Steuerungsinstrument?
348 Patienten 39 % Sepsis 61 % Sonstige Laktatgruppe mit Interventionen in Abhängigkeit von: ScvO2 70 Selengabe mit 1 mg Loadingdosis und dann 1 mg/d für 14 Tage
Selensubstitution auf der Intensivstation Kontrollierte Studie bei 502 Patienten
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57,6 %
43,3 %
Signifikanz bei
Septischer Schock mit DIC APACHE III > 102 Mehr als 3 Organversagen Angstwurm et al. Crit Care Med 2007; 35: 118-126
Lediglich Patienten mit mindestens 5 Tagen Selentherapie hatten weniger neue Infektionen, aber keinen Outcomevorteil Andrews PJD et al. BMJ 2011; 342: d1542
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Selen bei schwerer Sepsis/septischem Schock Die SISPCT-Studie
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Supportive Therapie der schweren Sepsis
K) Blutprodukte: Restriktives Transfusionsregime Ziel-Hb 7-9 mg/dl Keine „Laborkosmetik“ der Gerinnung Kein Antithrombin Kein Erythropoetin L) Keine Immunglobuline M) Kein Selen N) Rekombinantes aktivertes Protein C vom Markt genommen O) Beatmung: Lungenprotektiv mit PEEP, Bauchlagerung, Oberkörperhochlage, Weaningprotokoll, konservatives Flüssigkeitsmanagement beim ARDS P) Sedierung- und Analgesierungsprotokolle, regelmäßige Aufwachversuche
Bloos et al. JAMA Intern Med 2016; 176: 1266-76
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Intensivierte Insulintherapie (Leuven 1) Outcome Krankenhausletalität bei > 5 Tage Intensivtherapie p= 0.0009
0
> 150mg/dl
40
ITS-Letalität
30
110 - 150 mg/dl
< 110 mg/dl 10
20
40
60
< 110 mg/dl 110 –150 mg/dl > 150 mg/dl
80
p< 0.01
Australische Multicenterstudie RCT IIT versus < 180mg/dL
p< 0.0001
CIP
90 Tage Letalität 6104 Patienten
Bakteriämie
p= 0.026
20
< 110 mg/dl 110 - 150 mg/dl > 150 mg/dl
% Risiko
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Inflammation >2 EryKonz.
p< 0.05
n.s.
p< 0.05
0 0
50
100
150
200
250
Tage nach Randomisation
Akutes Nierenvers.
p< 0.05
Van den Berghe et al. NEJM 2001; 345: 1359-67
NICE-SUGAR NEJM 2009; 360: 1283-97
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