LEBEN MIT DIABETES MELLITUS Bachelorarbeit Petra Stilling Matrikelnummer: 0633126

Titel der Lehrveranstaltung:

Evidenced Based Nursing

Einrichtung/Ort:

Medizinische Universität Graz Gesundheits- und Pflegewissenschaft

Begutachterin:

Mag. Dr. Susanna Schaffer, Auenbruggerplatz 24 8036 Graz

Datum der Einreichung:

Graz, Juni 2012

Inhaltsverzeichnis 1. EINLEITUNG ...............................................................................................................1 2. STOFFWECHSELERKRANKUNG - DIABETES MELLITUS ................................2 2.1 Diabetes mellitus Typ I ...........................................................................................3 2.2 Diabetes mellitus Typ II .........................................................................................4 2.3 Gestationsdiabetes ..................................................................................................6 3. DIAGNOSTIK UND THERAPIE ................................................................................7 3.1 Die medikamentösen Therapieformen ...................................................................9 3.2 Die Insulintherapie ...............................................................................................10 4. LEBENSSTIL DER DIABETIKER ...........................................................................12 4.1 Bewegung als Diabetiker ......................................................................................15 4.2 Ernährung .............................................................................................................19 5. PATIENTENSCHULUNG .........................................................................................26 6. PFLEGERISCHE MAßNAHMEN BEI AKUTKOMPLIKATIONEN UND SPÄTFOLGEN ..........................................................................................................28 6.1 Pflegerische Maßnahmen ...................................................................................30 6.1 1 Akutkomplikation Diabetisches Koma ....................................................30 6.1 2 Akutkomplikation Hypoglykämischer Schock ........................................31 6.1 3 Spätkomplikation Diabetisches Fußsyndrom ...........................................32 7. PRÄVENTION ...........................................................................................................35 7.1 Die Primärprävention .........................................................................................35 7.2 Die Sekundärprävention .....................................................................................36 7.3 Tertiärprävention ................................................................................................36 8. DISKUSSION UND AUSBLICK ..............................................................................37 9. LITERATURVERZEICHNIS ....................................................................................40

Tabellen und Abbildungsverzeichnis Tabelle 1 Formen des Diabetes mellitus im Vergleich…………………………..…...…5 Tabelle 2 Blutzuckerwerte im Vergleich eines Diabetiker zum gesunden Menschen......8 Tabelle 3 Wirkungsdauer der verschiedenen Insulinformen……………………....…...10 Tabelle 4 Ernergiebedarf bei unterschiedlichen Tätigkeiten...........................................18 Tabelle 5 Einteilung des Gewichts nach BMI…………………………………….…....19 Abbildung 6 Einteilung der Nahrungsmittel……………………………………………22 Tabelle 7 Klassifikation des diabetischen Fußsyndrom………………………………..34

Kurzfassung

In meiner Bachelorarbeit möchte ich ein Thema aufzeigen, von dem immer mehr Menschen betroffen sind, die Stoffwechselerkrankung, Diabetes mellitus. Die Arbeit schafft einen Überblick über die Erkrankung mit Ihren Symptomen, Diagnostik und Therapie und zeigt die verschiedenen Einschränkungen und Veränderungen im Leben der Patienten auf. Die ersten drei Kapitel beschreiben die medizinischen Grundlagen der Krankheit mit Ihrer Symptomatik, Diagnostik und Therapie. In den folgenden Kapiteln spannt meine Arbeit einen Bogen über die Lebensbewältigung der betroffenen Personen. Sie beschreibt die Veränderungen im Bewegungsverhalten und der Ernährungsumstellung. Bewegung und ausgewogene Ernährung sind wesentliche Bestandteile eines gesunden Lebensstils, deshalb sollte eine Lebensstilländerung möglichst früh angestrebt werden. Ein Kapitel umfasst die pflegerischen Maßnahmen zur Bewältigung der Akutkomplikationen und Spätfolgen. In der Arbeit wird die Wichtigkeit der Aufklärung über die Lebensstilmodifikation hervorgehoben und zeigt auf, dass ohne Compliance der Patienten keine Verbesserung zu erzielen ist. Im letzten Kapitel wird das Augenmerk auf der Präventionsarbeit gelegt und die einzelnen Präventionsmaßnahmen dargestellt. Das Ziel dieser Arbeit ist es aufzuzeigen, welche Lebensstiländerungen die Betroffenen in Ihr Leben integrieren sollen und mit welchen nicht medikamentösen Maßnahmen sie Ihre Lebensqualität im Hinblick auf die Erkrankung erhöhen können.

Abstract In my bachelor´s paper I´d like to show a subject of which more and more people are concerned nowadays, the metabolic disease diabetes mellitus.

The paper gives a survey of the disease with its symptoms, diagnoses and therapy and shows the different limitation and changes in patients´ lives caused by the disease.

The first three chapters show the medical aspects oft he disease with its symptoms, diagnoses and therapy. The next chapters deal with coping strategies of patients suffering from the disease. My paper describes changes of patients´physical activity and nutritive manners. Physical activity and a well-balanced diet are important factors for a healthy lifestyle. For this reason changes of lifestyle should be introduced as early as possible. Another chapter deals with caring methods which help to cope with early and late complications. The paper shows the importance of informations about life style´s modifications and explains that no improvement can be achieved without patient´s compliance.

The last chapter deals with prevention and shows different methods of prevention of the disease.

The paper aims to show which modification should be introduces in patients´ lives and which steps should be taken by them in ordert to increase their quality of life.

1. EINLEITUNG

Diabetes mellitus ist ein immer stärker werdendes Problem die Gesellschaft und für die Betroffenen und deren Angehörige. Ich habe dieses Thema aufgrund der stetig ansteigenden Zahlen der Diabetiker gewählt, da es dadurch in Zukunft immer mehr an Bedeutung für das Gesundheitssystem gewinnt. Früher wurde sie als Alterskrankheit bezeichnet. Heutzutage trifft es nicht mehr so in diesem Ausmaß zu, da zunehmend mehr jüngerer Menschen an Diabetes mellitus erkranken. Aus diesem Grund müssen die Erkrankten

länger

mit

dem

Diabetes

leben,

wodurch

sich

das

Risiko

für

Spätkomplikationen deutlich erhöht. In den letzten Jahrzehnten wurde sie durch den hohen Anstieg der Neuerkrankten, bereits Volkskrankheit genannt. Vor allem ist der Diabetes mellitus Typ II besonders (vgl. Huch, 2011, S. 230). Laut Statistik Austria gibt es 390.000 Diabetiker in Österreich. Davon sin 68% Frauen und 74% Männer. Diabetiker stellen ein großes

Risiko

in

der

Gesundheitsversorgung

dar.

Sie

weißen

ein

erhöhtes

Gesamtmortalitätsrisiko auf, wodurch das Gesundheitssystem zunehmend stärker belastet wird. Spätkomplikationen wie Schlaganfall und Herzinfarkt werden durch diese Krankheit begünstigt. Ein großer Risikofaktor an Diabetes mellitus zu erkranken, ist das Übergewicht. Adipositas steht in starken Zusammenhang mit dem Ausbruch der Krankheit. Bei näherer Betrachtung, zeigt sich, dass 90% der Diabetiker an Übergewicht leiden (vgl. Menche, 2007, S. 877). Da Übergewicht durch den Lebensstil ausgelöst wird und einen wichtiger Faktor in der Behandlung der Krankheit darstellt, haben sich folgende Forschungsfrage ergeben:  Was ist Diabetes mellitus, welche Formen gibt es und was sind die Ursachen?  Welche Bedeutung und welche Einschränkungen hat die Krankheit Diabetes mellitus auf den Lebensstil wie Bewegung, Sport und Ernährung?  Welche nicht medikamentösen Therapien werden für die Patienten angeboten?  Welche pflegerischen Maßnahmen sind bei Diabetes mellitus von großer Bedeutung?

1

2. STOFFWECHSELERKRANKUNG - DIABETES MELLITUS Dieses Kapitel beschreibt die medizinischen Hintergründe des Diabetes mellitus. Die Zuckerkrankheit, in der Fachsprache Diabetes mellitus genannt, wurde schon bei den alten Ägyptern, Chinesen und Indern beschrieben. Ihren Namen verdankt sie einem griechischen Arzt der um 200 v. Chr. diese Erkrankung entdeckte. Er nannte sie aufgrund der erhöhten Urinausscheidung Diabetes, übersetzt „Durchfluss“. In der Antike wurde diese Krankheit auch Durst- Krankheit und Urin– Durchfall genannt. Paracelsus und seine nachfolgenden Forschern, verliehen der Krankheit den Namen Diabetes mellitus, dies heißt so viel wie honigsüßer Durchfluss, da die Identität und der Zusammenhang mit Traubenzucker entdeckt wurde. Bis heute hat sich dieser Name bewehrt und wird heutzutage immer noch verwendet (vgl. Fehm-Wolfsdorf, 2009, S. 2). Das betroffene Organ dieser Erkrankung ist die Bauchspeicheldrüse. Sie gehört zu den Organen des Oberbauches. Sie ist 15– 20 cm lang und teilt sich in einen Pankreaskopf, Pankreaskörper und den Pankreasschwanz. Als Hauptaufgaben übernimmt sie zwei verschiedene Funktionen. Eine als exokrine Düse und die andere als endogene Drüse. Als exogene Drüse bildet sie den Pankreassaft, der zahlreiche Verdauungsenzyme enthält und in den Dünndarm abgegeben wird (vgl. Huch, 2011, S. 355). Die endokrine Drüse, das zweite System, bildet die Langerhanschen Inseln, die in der gesamten Pankreas verteilt sind.

Diese

kleinen

Inselgruppen

beinhalten

drei

verschiedene

Zellarten,

die

unterschiedliche Hormone bilden. Die A– Zellen bilden das blutzuckerbildende Glukagon. Die B- Zellen bilden das blutzuckersenkende Hormon Insulin und die D– Zellen das Somatostatin, das viele Verdauungsfunktionen hemmt (vgl. Huch, 2011, S. 356). Diese Zellen beeinflussen den Stoffwechsel und regeln den Blutzuckerspiegel. Die Erkrankung entsteht

durch

ein

Ungleichgewicht

zwischen

dem

Blutzucker

und

dem

blutzuckersenkenden Hormon Insulin. Blutzucker kann nur mit Hilfe des Insulin in die Körperzellen gelangen, weshalb bei einem Insulinmangel die Glukose im Blut verbleibt und der Körper die Glukose mit dem Harn auszuscheiden versucht (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 15). Die Stoffwechselerkrankung Diabetes mellitus lässt sich in verschiedene Formenkreise einteilen, je nachdem welche Störung der Zellen auftritt (vgl. Menche, 2007, S. 876).

2

Die unterschiedlichen Formen des Diabetes mellitus sind Diabetes mellitus Typ I, Diabetes mellitus Typ II und der Schwangerschaftsdiabetes oder auch Gestationsdiabetes genannt. Als weitere spezielle Formen des Diabetes mellitus zählen die Erkrankungen die aufgrund einer

anderen

Ursache

entstanden

sind.

Dazu

zählen

Erkrankungen

der

Bauchspeicheldrüse, hormonelle Erkrankungen oder bestimmte Arzneimittel wie Glukokortikoide (vgl. Menche, 2007, S. 876). Zu den Hauptsymptomen zählen bei jeder Form des Diabetes die erhöhten Blutzuckerwerte, der Zuckerverlust im Harn, der zu vermehrtem Harndrang führen kann und ein erhöhtes Durstgefühl. Gelegentlich kann es zu einem Anstieg der Ketonsäuren bzw. des Azeton im Blut und Urin führen (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 15).

2.1 Diabetes mellitus Typ I

Der Diabetes mellitus des Typ I wurde früher auch juveniler Diabetes genannt, da er sich meist schon im Kindesalter manifestiert (vgl. Silbernagel, Lang, 2005, S. 286). Diese Form ist durch einen absoluten Insulinmangel gekennzeichnet. Es kommt aufgrund einer Autoimmunreaktion zu einer Zerstörung der B-Zellen in den Pankreasinseln, wodurch kein Insulin gebildet werden kann (vgl. Menche, 2007, S. 876). Bei dieser Form liegt nicht nur eine genetische Disposition vor, sondern es kann auch durch eine Virusinfektion ausgelöst werden. Die Antikörper sind meistens schon Jahre vor dem Krankheitsausbruch feststellbar (vgl. Silbernagel, Lang, 2005, S. 286). Die Krankheit selbst manifestiert sich erst wenn 8090 % der Zellen zerstört wurden (vgl. Menche, 2007, S. 876). Die Erstmanifestation tritt meistens im Kindesalter auf und ist daher die häufigste Stoffwechselerkrankung bei Kindern. Der Krankheitsbeginn ist mit einem plötzlichen Geschehen gekennzeichnet. Gewichtsverlust, Müdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, häufiger Harndrang sind Leitsymptome für Typ I Diabetiker. Als Therapie kommt bei dieser Form nur das Insulin als medikamentöse Behandlung in Frage. Durch den kompletten Ausfall der Insulinproduktion muss das Insulin substituiert werden, da es vom Körper nicht selbst hergestellt werden kann. Diese Form des Diabetes ist nicht heilbar und verlangt eine lebenslange Therapie (vgl. Menche, 2007, S. 876).

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2.2 Diabetes mellitus Typ II

Diese Form des Diabetes wurde früher Altersdiabetes genannt, da sie früher sehr oft nur bei älteren Patienten vorherrschend war (vgl. Silbernagel, Lang, 2005, S. 286). Diabetes mellitus vom Typ II stellt die häufigste Form der Erkrankung dar und tritt bei über 90% der Diabetiker auf. Diese Patientengruppe weist ein anderes Erscheinungsbild als der Typ I Diabetiker auf. Diese Art tritt vermehrt im Alter und meist in Kombination mit Übergewicht auf. Bei dieser Erscheinungsform handelt es sich nicht um einen absoluten Insulinmangel, sondern um eine verminderte Sensibilität der Zellen auf Insulin. Die Krankheit entsteht durch eine Insulinresistenz und eine gestörte Insulinsekretion. Die Ansprechbarkeit der Zellen auf Insulin ist vermindert, wodurch ein erhöhter Blutzuckerwert im Blut vorhanden ist, da die Glukose nicht wie beim Gesunden in die Zellen transportiert wird (vgl. Menche, 2007, S. 877). Die Zielorgane zeigen eine verminderte Ansprechbarkeit und Empfindlichkeit auf Insulin. Diese Form hängt stark mit der genetischen Veranlagung zusammen und tritt in betroffenen Familien gehäuft auf. Bei der Krankheitsentstehung liegt im Vergleich zum Typ I eine unterschiedliche Ursache zugrunde. Als Ursache und Risikofaktor der Erkrankung ist im Großteil der Fälle das Übergewicht verantwortlich. Die erbliche Komponente ist bei dieser Variante ausgeprägter als beim Typ I Diabetiker. Beim Typ II Diabetiker ist die körpereigene Insulinproduktion erhalten und ist sogar im Anfangsstadium erhöht, wodurch es zu einem vermehrten Vorkommen von Insulin im Blut kommt. Erst im späteren Verlauf kommt es zum Absinken der Insulinaufnahme und der Blutzuckerspielgel steigt an (vgl. Menche, 2007, S. 876). Die Unterschiede des Typ I und Typ II Diabetiker bezüglich des Krankheitsbeginn, Ursache, Symptome und Therapie sind im Vergleich zum besseren Verständnis tabellarisch dargestellt (vgl. Menche, 2007, S. 876).

4

Diabetes Typ I

Diabetes Typ II

Manifestation der

Tritt meist im Kindesalter auf

Tritt meist in höherem Alter

Krankheit

und vor dem 35. Lebensjahr

auf

Ursache

Absoluter Insulinmangel,

Verminderte Insulinwirkung

autoimmunbedingte

an Leber, Muskel und

Zerstörung der B-Zellen

Fettzelle.

Genetische Disposition oder

Risikofaktoren: Übergewicht

mögliche Viruserkrankung

und Bewegungsmangel

Rascher Beginn; Polyurie mit

Langsamer Beginn; häufige

starken Durst, Übelkeit,

Harnwegsinfekte,

Schwäche und

Hautjucken, Mykosen,

Gewichtsverlust

Furunkeln, Schwäche,

Symptome

bei Kindern oft diabetisches Koma als Erstmanifestation

Bluthochdruck, Übergewicht mit gleichzeitiger Fettstoffwechselstörung Zum Zeitpunkt der Diagnose oft schon erste Folgeerkrankungen

Therapie

Insulin,

Lebensstiländerung:

diabetesgerechte Ernährung

Gewichtsreduktion durch Diät und Bewegung; Bei Erfolglosigkeit: Einnahme von oralen Antidiabetiker oder bei Versagen der Zellen Insulintherapie

Tabelle 1 Formen des Diabetes mellitus im Vergleich (vgl. Menche, 2007, S. 877) 5

2.3 Gestationsdiabetes Eine weitere Sonderform des Diabetes mellitus ist der Schwangerschaftsdiabetes oder auch Gestationsdiabetes genannt. Diese Form des Diabetes manifestiert sich erstmals in der Schwangerschaft und verschwindet auch nach der Schwangerschaft wieder (vgl. Menche, 2007, S. 876). Die hormonellen Veränderungen einer Schwangerschaft können einen Schwangerschaftsdiabetes begünstigen. Es kommt zu einer physiologischen Reduktion der Insulinsensitivität. In 2– 3% der gesunden Frauen, die noch keinen Diabetes mellitus hatten, entwickelt sich zum ersten Mal in der Schwangerschaft ein Diabetes. Gestationsdiabetes bedarf unbedingt einer Behandlung, um Mutter und Kind nicht zu schaden. Nach der Schwangerschaft verschwindet der Diabetes wieder, allerdings entwickelt die Hälfte aller betroffenen Frauen innerhalb der nächsten 10 Jahre einen Diabetes mellitus des Typ II. Es wird angenommen, dass der Diabetes in jedem Fall aufgetreten wäre, und sich durch die Schwangerschaft vorzeitig manifestiert hat (vgl. Fehm-Wolfsdorf, 2009, S 8). In Österreich wird entsprechend der WHO-Kriterien in der 24.

bis

28.

Schwangerschaftswoche

ein

oraler

Glucosetoleranztest

(OGTT)

vorgeschrieben. Bei Risikoschwangerschaften wird er bereits im ersten Trimenon durchgeführt. Als Risikofaktoren für Gestationsdiabetes gelten höheres Alter, Adipositas und eine positive Familienanamnese. Die Komplikationen, die damit verbunden sind, können sich beim Kind durch ein erhöhtes Geburtsgewicht von mehr als 4500g auswirken das wieder Komplikationen bei der Geburt auslösen kann. Ebenso besteht das Risiko, dass die Schwangerschaft durch eine Frühgeburt beendet wird. Komplikationen wie Hypertonie und Präeklamsie können dadurch bei der Mutter häufiger auftreten und sind mit einer erhöhten Kaiserschnittrate verbunden. Das Neugeborene hat ein höheres Risiko an Diabetes mellitus zu erkranken, deshalb ist es besonders wichtig den Gestationsdiabetes rechtzeitig zu behandeln (vgl. Diabetesbericht 2004, S. 189). Ist bei einer Frau der Diabetes bereits vorher bekannt, sollte bei Kinderwunsch auf eine vorherige gute Einstellung geachtet werden. Wenn möglich sollte sie keine Spätkomplikationen aufweisen, da sich sonst das Risiko einer Schwangerschaftskomplikation deutlich erhöht. Nicht gut eingestellte Diabetikerinnen haben häufiger Aborte und Missbildungen sowie Probleme während und nach der Geburt. Eine gute Einstellung des Blutzuckers ist die Voraussetzung für eine problemlose Schwangerschaft und die Geburt eines gesunden Kindes (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 198).

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3. DIAGNOSTIK UND THERAPIE

Um einen Diabetes mellitus zu diagnostizieren wird zuerst eine Anamnese erhoben. Das Alter, Gewicht und die entsprechend auftretenden Symptome sind von großer Wichtigkeit um richtige Schlüsse ziehen zu können. Die Krankheit selbst verursacht keine Schmerzen, nur die daraus resultierenden Spätkomplikationen. Das ist der Grund, weshalb in den meisten Fällen der Diabetes mellitus viel zu spät erkannt wird. Sehr oft entsteht die Diagnose aufgrund eines Zufallstreffers in Form einer Gesundenuntersuchung oder Routinekontrolle. Die Diagnostik selbst erfolgt mithilfe eines Blutzuckertestest, wobei der Zuckergehalt im Blut gemessen wird. Die Diagnosestellung beim Typ I Diabetiker lässt sich bei jungen Menschen anhand der klassischen Symptome wie Polyurie, Polydipsie und nicht erklärbarer Gewichtsverlust mit gleichzeitigem erhöhtem Glukosespiegel im Plasma von mehr als 200mg/dl stellen. Bei dieser Form kann der Blutzucker zu jeder Tageszeit gemessen werden, ohne Rücksicht auf die Mahlzeiten zu nehmen, da es sich ohne Therapie immer um einen erhöhten Blutzuckerspiegel handelt. Der Typ I Diabetiker muss aber nicht zwangsläufig Symptome aufweisen, die über den erhöhten Blutzuckerspiegel hinausgehen. Handelt es sich um einen eher übergewichtigen Patienten mit keinen erkennbaren Symptomen, wird ebenfalls einen Blutzuckertest durchgeführt. Bei dieser Erkrankung ist es wichtig den Blutzucker nüchtern zu messen, da es sich nicht um einen absoluten Insulinmangel handelt und der Blutzucker nicht immer zwangsläufig erhöht sein muss. Wird bei dem Test ein Nüchternzucker im Plasma von 126mg/dl oder mehr erreicht, handelt es sich in diesem Fall um eine Diabetiker Typ II. Um einen aussagekräftigen Test zu erhalten dürfen keine Mahlzeiten in den letzten acht Stunden zu sich genommen worden sein. Zur weiteren Diagnosestellung wird ein oraler Glukosetoleranztest durchgeführt. In diesem Testverfahren wird dreimal alle 2 Stunden der Blutzuckerwert im Plasma gemessen. Zu Beginn wird der Nüchternblutzuckerwert ermittelt, danach eine Glukoselösung zum Trinken verabreicht, und anschließend folgen zwei weitere Blutzuckermessungen im Abstand von zwei Stunden. Liegt der nach zwei Stunden, gemessene Wert über 200mg/dl handelt es sich hierbei um einen Diabetes. Wenn keine eindeutigen Zeichen auf einen Diabetes hindeuten, müssen diese Werte zu einem späteren Zeitpunkt wiederholt werden um sie zu bestätigen (vgl. Menche, 2007, S. 877).

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In jedem Fall, egal ob Typ I oder Typ II Diabetiker, muss zur Diagnosestellung ein Glukosetest durchgeführt werden (vgl. Menche, 2007, S. 877). Die Diagnosestellung wird auch anhand eines Harntest ermittelt. Bei Diabetikern findet sich Glukose im Harn, wodurch auch sein Name entstanden ist (vgl. Silbernagel, Lang, 2005, S. 286). Ein weiterer Parameter zur Identifizierung eines Diabetikers ist der Laborwert HbA1C. Bei Diabetikern ist der Wert größer als 6,5. Je nach Höhe des Wertes, folgt eine unterschiedliche individuelle Therapie. Die Zielvorgabe welcher Wert erreicht werden soll, richtet sich nach Alter und ausgeschöpften Therapien. Bei Werten bis 9 ist eine Metformintherapie weiterhin die erste Wahl. Werte die darüber liegen sollen mit einer Kombinationstherapie, aus den verschiedenen Medikamentengruppen, behandelt werden und oder mit einer Insulintherapie. Ab Werten von 10 soll der Patienten im Krankhaus unter Betreuung neu eingestellt werden (Klinische Wochenschrift, 2009, S. 19). Die folgende Tabelle beschreibt die Werte des Blutzuckers im Vergleich zum Gesunden, Menschen mit pathologischen Glukosetoleranz und dem Diabetiker. Normal

Pathologische

Diabetes mellitus

Glukosetoleranz Nüchtern

110 mg/dl

110-125 mg/dl

126 mg/dl

2 Sunden Wert

140 mg/dl

140-199 mg/dl

200 mg/dl

Tabelle 2 Blutzuckerwerte im Vergleich eines Diabetiker zum gesunden Menschen (vgl. Menche, 2007, S. 878)

Die Therapie bei Diabetikern ist sehr vielfältig. Je nachdem, um welche Form es sich handelt reicht die Bandbreite von Lebensstiländerung über orale Antidiabetiker bis hin zur Insulintherapie. Die Therapie des Diabetes mellitus Typ I beschränkt sich auf die alleinige Gabe

von

Insulin

und

verlangt

eine

lebenslange

und

lebensnotwenige

Hormonersatztherapie, die durch die s.c. Verabreichung von Insulin erzielt wird. Bei der Therapie des Typ II kommen vielschichtige Behandlungen zum Tragen. Der Therapie beginnt mit einer Lebensstiländerung, und steigert sich je nach Erfolg über orale Antidiabetiker bis hin zur Insulintherapie (vgl. Menche, 2007, S. 877). 8

Ziel der Therapie ist es, metabolische Entgleisungen zu verhindern, sowie mikro- und makroangiopathische Komplikationen vorzubeugen (vgl. Menche, 2007, S. 877). Für einen guten Therapieerfolg ist ein gutes interdisziplinäres Zusammenspiel der verschiedenen Berufsgruppen unerlässlich. Aus diesem Grund wurden Diabetikerteams aus Schwestern, Ärzten und Ernährungsberater zusammengestellt, um den Patienten umfassend zu betreuen. An erster Stelle steht bei Typ II Diabetikern das Therapieziel die Gewichtsreduktion und eine gesteigerte Aktivität, mit Ernährungsumstellung. Diese Ziele hängen nicht so sehr vom Diabetikerteam ab, sondern von der Eigenmotivation und Kompetenz des Patienten (vgl. Fehm-Wolfsdorf, 2009, S. 82). Ziel ist es die Leistungsfähigkeit des Patienten zu erhalten und eine möglichst große Flexibilität in der Ernährung zu erzielen, um den Betroffenen ein möglichst unbeschwertes normales Leben zu ermöglichen (vgl. Menche, 2007, S. 877).

3.1 Die medikamentösen Therapieformen Die medikamentösen Therapieformen zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ II lassen sich

in

zwei

große

Gruppen

einteilen.

Die

oralen

Antidiabetiker

und

die

Insulinverabreichung. Wenn eine Lebensstilveränderung wie Ernährungsumstellung, Bewegung und

Gewichtsreduktion

keine

Erfolge

erzielen

und

keine

positive

Stoffwechselveränderung hervorrufen, soll mit einer medikamentösen Therapie begonnen werden. Die großen Medikamentengruppen der oralen Antidiabetiker sind Biguanide, Sulfonylharnstoffe und die Glitazone (vgl. Menche, 2007, S. 885f). Als Mittel erster Wahl wird

die

Substanz

Metformin

eingesetzt.

Dieses

Medikament

zählt

zu

der

Medikamentengruppe der Biguanide (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 88). Es wird frühestens drei Monate nach einer Lebensstilumstellung verabreicht. Das Medikament hemmt die Glukoseproduktion in der Leber, verzögert die Glukoseaufnahme im Darm und verbessert den Glukosetransport in das Gewebe (vgl. Fehm-Wolfsdorf, 2009, S 62). Voraussetzung für die Einnahme aller oralen Antidiabetikermedikamente ist, dass Insulin noch vorhanden ist und die Herstellung von Insulin noch möglich ist. Es wird lediglich die Produktion des Insulins angekurbelt. Aus diesem Grund sind diese Medikamentengruppen nur bei Diabetikern des Typ II anwendbar. Die weiterführende Behandlungsart, wenn alle anderen Maßnahmen erschöpft sind, ist das Insulin (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 88).

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3.2 Die Insulintherapie

In Österreich wir zur Insulintherapie ausschließlich humanes Insulin oder Insulinanaloga verwendet. Die Verabreichung erfolgt über eine subkutane Injektion mittels Pen oder Insulinpumpe. Die Insuline stehen als kurzwirksame, langwirksame und Mischinsuline in der klinischen Anwendung zur Verfügung. Der Wirkungsbeginn von Normalinsulin tritt bei 30 Minuten ein. Das Maximum der Wirkung wird im Bereich von 2–5 Stunden erreicht und die gesamte Wirkdauer ist im Durchschnitt 6-8 Stunden. Bei den kurzwirksamen Insulinen tritt die Wirkung bereits nach 5-10 Minuten ein. Dadurch wird ein früheres Wirkmaximum erzielt. Bereits nach 0,5-2 Stunden erreicht dieses Insulin seine Maximalwirkung. Die gesamte Wirkdauer beschränkt sich nur auf 3-4 Stunden. Die langwirksamen Insuline haben eher eine flache Wirkungskurve und erzielen keine maximalen Werte. Der Wirkungsbeginn liegt bei 30–60 Minuten und die gesamte Wirkdauer bei 20-24 Stunden (Klinische Wochenschrift, 2009, S. 19). Die

Tabelle

soll

die

einzelne

Wirkdauer

besser

veranschaulichen

(Klinische

Wochenschrift, 2009, S. 19). Insulin

Wirkungsbeginn

Wirkmaximum

gesamte Wirkdauer

Normalinsulin

30 Minuten

2 – 5 Stunden

6-8 Stunden

Kurzwirksames

5-10 Minuten

½-2 Stunden

3-4 Stunden

30 – 60 Minuten

Flache

20 -24 Stunden

Insulin Langwirksames Insulin

Wirkungskurve

Tabelle 3 Wirkungsdauer der verschiedenen Insulinformen (Klinische Wochenschrift, 2009, S. 19). Die Menge der Dosis errechnet sich aus den zugeführten Kohlenhydraten und aus den Glukosezielwerten. Mischinsuline werden aufgrund ihrer Wirkungsdauer 2-mal täglich verabreicht. Zur Korrektur im Tagesverlauf können kurzwirksame Insuline eingesetzt werden. In der Regel senkt eine Injektionseinheit (IE) die Blutglukose um 40mg/dl (vgl. Menche, 2007, S. 877). 10

Eine flexible Anpassung der Dosis ist für eine konstante Behandlung notwendig, da Sportausübung, Infekte und abweichende Ernährung zu großen Schwankungen führen können. (Klinische Wochenschrift, 2009, S20). Langzeitinsuline werden bei einer intensivierten Therapie eingesetzt und nur einmal täglich verabreicht (vgl. Menche, 2007, S. 877). Insuline können bei Typ II Diabetikern auch in Kombination mit oralen Antidiabetikern gegeben werden. Als Hauptnebenwirkungen der Insuline zählen die Hypoglykämie und Gewichtszunahme, die aufgrund des erhöhten Hungergefühls begünstigt wird. Insulin blockiert außerdem den Fettabbau in den Zellen, wodurch die Gewichtsabnahme nochmals erschwert wird. Deshalb sollte Insulin bei Typ II Diabetikern als letzte Maßnahmen gewählt werden (Klinische Wochenschrift, 2009, S. 20). Folgende Besonderheiten sollen bei der Verabreichung von subkutanen Injektionen beachtet werden. Der Injektionsort, der zur Verabreichung von Insulin gewählt wird, sollte regelmäßig gewechselt werden, um Hautläsionen und Fettgewebsschäden zu verhindern. Als Spritzorte können die Bauchdecke, Oberschenkel und Oberarm gewählt werden. Als Ausweichstelle bei Hautauffälligkeiten oder Ödemen kann auch die Flanke und der Bereich unter dem Schulterblatt gewählt werden. Für die Eigeninjektion sollte ein PEN benutzt werden, da die einfache Handhabung eine große Erleichterung für die Betroffenen darstellt. Die Insulinstechampullen und Insulinpatronen sollen vor Gebrauch in den Händen gerollt, aber nicht geschüttelt werden. Der PEN soll vor Gebrauch 10 X um 180° gekippt werden (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 561). Bei der Lagerung von Insulin sollte auf folgende Hinweise geachtet werden. Ungeöffnete Insulinfläschchen sollen immer im Kühlschrank bei +2 - +8 ° C aufbewahrt werden. Tiefgefrieren und Hitze können es unwirksam machen. Deshalb darf es nie im Auto aufbewahrt werden. Angebrochene Fläschchen sollen bei Zimmertemperatur gelagert werden um die Luftblasenbildung im Kühlschrank zu verhindern. Der Gebrauch offener Flaschen beträgt 3-4 Wochen (vgl. Menche, 2007, S. 885f). Die

schwerwiegendste

Nebenwirkung

der

medikamentösen

Therapie

ist

die

Hypoglykämie. Sie kann bei oralen Antidiabetikern, außer bei der Metformintherapie, und vor allem bei der Insulintherapie auftreten. Hierbei handelt es sich um eine Komplikation bei der zu wenig Glukose im Blut vorhanden ist (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 19).

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Die Hypoglykämie macht sich durch kalten Schweiß, Kältegefühl, blasse Haut, Herzklopfen, Schwindelgefühl, Zittern und erhöhtes Hungergefühl bemerkbar. In den meisten Fällen wird eine Hypoglykamie rechtzeitig erkannt. Ein größeres Risiko stellt die Komplikation in der Nacht dar, wenn der Patient schläft und keine Symptome wahrnimmt. Oft wird er durch die Adrenalin Symptomatik wie kalter Schweiß, Nervosität und Unruhe geweckt. Bei ersten Warnzeichen soll der Betroffene sofort seinen Blutzuckerspiegel messen und bei bestätigtem Verdacht unmittelbar Glukose zu sich nehmen. Nahrungsmittel der Kategorie Einfachzucker, wie Zucker, Traubenzucker, Orangensaft oder Süßes lassen den Blutzuckerspiegel innerhalb von 15 Minuten wieder ansteigen und sind daher besonders gut geeignet. 10g Traubenzucker oder 10g Tafelzucker sind Richtwerte zur Therapie gegen eine Hypoglykämie. Meistens treten Hypoglykämien bei zu wenig Nahrungsaufnahme oder beim Sport und für den Patienten überdurchschnittlich erhöhte Bewegung auf. Bei einer Überdosierung soll anschließend eine Kohlenhydratreiche Mahlzeit zu sich genommen werden, da die Insulinausschüttung noch längere Zeit andauern kann. Der Bluzucker sollte unbedingt nach 30 Minuten nachkontrolliert werden um den weitern Verlauf festzustellen. Hat sich der Blutzuckerwert wieder normaliesiert ist keine weitere Therapie notwendig. Für den Patienten ist es sehr wichtig, den Grund für die Hypoglykämie zu kennen um weitere Vorfälle zu vermeiden. Sollten Hypoglykämien vermehrt auftreten muss der Betroffene vermehrt Blutzucker messen um sein Verhalten besser analysieren zu können (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 143ff).

4. LEBENSSTIL DER DIABETIKER

Dieses Kapitel beschäftigt sich mit der Lebens– und Bewusstseinsveränderungen, die bei einem Diabetiker erzielt werden sollen. Es zeigt auf welche Einschränkungen die Betroffenen auf sich nehmen müssen, nachdem sie an Diabetes mellitus erkrankt sind. Bei Patienten bei denen die Erkrankung erst neu diagnostiziert wurde, liegt der Schwerpunkt der Pflege in der Begleitung, Anleitung und Beratung des Patienten. Diese Krankheit bedeutet für die Betroffenen und deren Angehörigen zunächst ein großer Schock. Pflegepersonen sollen sich deshalb Zeit für Gespräche nehmen und können Kontakte zu Selbsthilfegruppen und Informationsstellen herstellen, um die Situation zu erleichtern (vgl. Menche, 2007, S. 886). 12

Menschen mit länger bestehender Diagnose bedürfen oft nur einer Unterstützung bei den aktuellen Einschränkungen und den Folgeerkrankungen (vgl. Menche, 2007, S.886). Die Behandlung des Diabetes mellitus ist vollständig von der Compliance des betroffenen Patienten abhängig. Es gibt keinen Urlaub von der Krankheit Diabetes. Ist sie einmal ausgebrochen, muss sich der Betroffene Tag täglich damit konfrontieren und seinen Lebensstil so verändern, dass es mit der Krankheit vereinbar ist (vgl. Fehm-Wolfsdorf, 2009, S. 2). Die Erkrankung zieht starke psychische Veränderungen mit sich, die den Betroffen selbst und dessen Angehörige in eine neue Situation bringen. Diese Krankheit bedarf einer großen Selbstkontrolle, das heißt die Übernahme von Eigenverantwortung über seine Krankheit. Die Einschränkungen machen sich durch die ständige Selbstbeobachtung bemerkbar. Dazu zählen die Veränderungen beim Essverhalten, das häufige Blutzuckermessen und die mehrmaligen Arztbesuche (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 244). Alle Verhaltensweißen haben einen großen Einfluss auf die Entwicklung der Krankheit. Die Behandlung ist nämlich fast vollständig Sache des Erkrankten. Ein gutes Selbstmanagement ist zur Bewältigung der Krankheit unumgänglich. Die Patienten sind für den Lebensstil, die Kontrolle der Krankheit und für die daraus resultierenden Konsequenzen selbst verantwortlich. In erster Linie müssen die Patienten selbst entscheiden was und wie viel sie essen. Sie bestimmen zum Großteil die Therapie selber, wann und eventuell wie viel Insulin sie sich verabreichen. Sie sind für die Kontrolle des Blutzuckerspiegels verantwortlich und müssen die Messungen selbst durchführen. Die Spätfolgen, die aus den Konsequenzen ihres Verhaltens resultieren, müssen diese Menschen ebenfalls alleine tragen. (vgl. Fehm-Wolfsdorf, 2009, S. 27). Als wichtigste Zielvariable ist für die Diabetiker immer eine hohe Lebensqualität zu erreichen und so wenig

Einschränkungen

wie

nötig

vorzuschreiben.

Durch

eine

gute

Stoffwechseleinstellung können Folgeerkrankungen verhindert oder hinausgezögert werden. Durch körperliche Aktivität, eine richtige Ernährungsumstellung und soziale Unterstützung kann die Situation deutlich verbessert werden (vgl. Fehm-Wolfsdorf, 2009, S 40). Lebensstilveränderungen beinhalten neben einer individuell angepassten Ernährungsmodifikation und körperliches Training, auch Verhaltenstherapie und die Teilnahme an Selbsthilfegruppen. Die Verhaltenstherapie umfasst die Selbstbeobachtung über das Essverhalten. Dazu zählen das Einüben neuen Verhaltens und das Erlernen von Techniken zur Stressbewältigung um die unkontrollierte Nahrungsaufnahme in Stresssituationen zu vermeiden (vgl. Menche, 2007, S. 893). 13

Die Selbsthilfegruppen erleichtern dem Betroffenen die Lebensumstellung, da der Austausch mit Gleichgesinnten die Motivation und das Durchhaltevermögen fördern (vgl. Menche, 2007, S. 893). Für ein gutes Selbstmanagement sind verschiedene Voraussetzungen

notwendig.

Besonders

wichtig

ist

eine

gute

Arzt–

Patient-

Kommunikation/oder Beziehung. Die Informationsweitergabe im gesamten medizinischpflegerischen Bereich kann die Compliance der Patienten erhöhen. Ohne ausreichendes Wissen über die Erkrankung, Behandlung und Therapieziele ist eine Bewältigung der Krankheit und die Mithilfe kaum möglich. Deshalb sind die Patientenschulungen von größter Bedeutung um den Patienten die Krankheit näher zu bringen. Die soziale Unterstützung muss ebenfalls gegeben sein, denn nur so kann langfristig eine kontinuierliche Therapie erfolgen. Eine weitere wichtige Rolle spielen soziale Fähigkeiten. Menschen die persönliche Fähigkeiten wie hohe Selbstwirksamkeitsüberzeugungen, Problemlösungs- und Coping– Fähigkeiten haben, weisen höhere Compliance auf. Ein angemessenes Selbstbild, sowie die Bereitschaft zur Verbesserung erleichtern die Mitarbeit zur Bewältigung der Krankheit. Menschen mit Diabetes werden in die Selbstbehandlung involviert. Sie müssen zum Aktiven Lernen angehalten werden. Die praktischen Behandlungsfähigkeiten werden in Schulungen erlernt, die Umsetzung jedoch muss jeder einzelne selbst übernehmen (vgl. Fehm-Wolfsdorf, 2009, S. 43). Es gibt viele Einflussfaktoren, die auf ein gelungenes Selbstmanagement einwirken. Die Faktoren teilen sich in vier Teile auf. 1.

Die Personenfaktoren

2.

Die Soziale Faktoren

3.

Die Gesellschaft und Umwelt

4.

Die Erkrankung Diabetes mellitus selbst

Zu den Personenfaktoren zählen Einstellungen wie Motivation, Soziale Kompetenz, Problemlösungsfähigkeiten, Selbstwirksamkeit, Coping mit Stress und ausreichend Wissen über die Krankheit selbst. Zu den sozialen Faktoren zählen das soziale Netzwerk des Betroffenen und das Erziehungsverhalten. Der Bereich Gesellschaft und Umwelt umfasst Aspekte wie Armut, Allergene, Nahrungsmittelverbot und Bewegungsangebot (vgl. FehmWolfsdorf, 2009, S. 40). 14

Die Krankheit selbst zählt auch zu den beeinflussenden Faktoren. Eine gute Stoffwechseleinstellung ist nämlich die Voraussetzung für eine gute Prognose im weiteren Verlauf. Durch Prävention und einhalten der Therapie können Komplikationen und Folgeerkrankungen verzögert und oder vermieden werden. Eine hohe Lebensqualität kann durch ein funktionierendes Selbstmanagement erreicht werden. Durch den heutigen Therapieansatz wird den Betroffenen eine große Flexibilität in Ihrem Alltag ermöglicht (vgl. Fehm-Wolfsdorf, 2009, S. 40). Für eine gute Einstellung ist eine Selbstkontrolle der Blutzuckerwerte von mindestens 3 x täglich zu erzielen. Im Bedarfsfall sind öftere Kontrollen angedacht, denn nur so können zu hohe oder zu niedere Werte ermittelt werden und Fehler in der Therapie oder im Ernährungsverhalten korrigiert werden (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 149). Dem Diabetiker muss bewusst sein, dass er nicht nur auf das Verhalten in dem Moment Einfluss hat, sondern auch für seinen Gesundheitszustand in der Zukunft. Die Anpassung an die Erkrankung und deren schwierige Lebenssituation kann nur gelingen, wenn der Patient und dessen Angehörigen eine positive Einstellung zu der Krankheit gewinnen. Sie müssen lernen sie zu akzeptieren, sich damit abzufinden und die Eigenverantwortung dafür zu übernehmen. Je besser dies den betroffenen Personen gelingt, umso einfacher wird der Umgang

mit der Krankheit. Durch den Verzicht auf

verschiedenste Verhaltensweisen, die anfangs schmerzlich sein können, besteht auch die Möglichkeit neue Lebensgenüsse zu entwickeln. Dadurch können neue Lebensqualitäten gefunden werden und in den Vordergrund treten. Rebellion und Ablehnung der Krankheit blockieren den Menschen. Nur die Akzeptanz und Integration der Krankheit in das Leben der Betroffenen kann mehr Lebensqualität erzielen und einen Reifungsprozess der Persönlichkeit hervorrufen (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 245).

4.1 Bewegung als Diabetiker

Eine wesentliche Lebensstilmodifikation ist die Bewegung bei Diabetikern. Sie stellt eine Säule der nichtmedikamentösen Diabetestherapie dar. Körperliche Aktivität und Sport sind gesundheitsfördernd und gesundheitserhaltend, und das nicht nur für Diabetiker. Deshalb sollte Bewegung möglichst oft in den Tagesablauf integriert werden (vgl. Menche, 2007, S. 887). 15

Beim Typ II Diabetiker steht meisten ein Bewegungsmangel im Vordergrund. In den meisten Fällen haben sich diese Menschen früher sehr wenig bis gar nicht bewegt und weisen in Regel auch Übergewicht auf. Doch genau bei diesen Betroffenen ist es wichtig anzusetzen, sie zu fördern und ihnen die Bedeutung von Bewegung näher bringen, da mit Sport der Krankheit Diabetes mellitus entgegen gewirkt werden kann. Der Anfang sollte gerade bei diesen Menschen erreicht werden, da körperliche Bewegung der Krankheit entgegen wirken kann (vgl. Menche, 2007, S. 887). Übergewichtige Patienten sollten langsam an das körperliche Training herangeführt werden, da sie selten bis gar nie zuvor Sport getrieben haben und um der Überforderungen entgegenzuwirken. Bei Diabetiker kann auch die Angst vor Unterzuckerung ein weiterer Grund für die Ablehnung von Sport sein, die unbedingt durch Aufklärung ausgeschalten werden sollte. Ein wesentlicher Faktor ist die Regelmäßigkeit und sollte daher mit langfristigem Ziel in das Leben integriert werden. Das Durchhaltevermögen ist in den meisten Fällen nicht auf längere Zeit gegeben und wäre daher in der Gruppe sinnvoller (vgl. Menche, 2007, S. 893). Bei den beiden ungleichen Diabetiker Typen sind auch unterschiedliche Maßnahmen notwendig. Beim Typ I Diabetiker ist die Compliance oft sehr gut, da sie schon im Kindesalter lernen damit umzugehen. Die Selbsteinschätzung und Handhabung der Utensilien zur Verabreichung von Insulin als Therapie ist von den Erfahrungen abhängig und lässt sich bei guter Selbstkontrolle genauer einschätzen. Typ I Diabetiker können bei guter Einstellung ein fast normales Leben führen. Sobald sie Ihre Reaktionen des Körpers deuten können und entsprechende Maßnahmen dagegen setzen, ist es möglich Spätkomplikationen gut vorzubeugen. Bewegungsmangel ist bei dieser Form nicht die Ursache der Erkrankung, daher kann und wird Sport von diesen Menschen genauso ausgeübt wie von jedem anderen gesunden Menschen auch. Oft sind Typ I Diabetiker sehr dünne Menschen. Bei körperlicher Anstrengung sollten sie jedoch immer auf Anzeichen einer Unterzuckerung aufpassen. Bewegung wirkt blutzuckersenkend und muss daher in der Therapie berücksichtigt werden. Es gibt keine genaue Regelungen wann und wie viel Insulin verabreicht werden soll. Es beruht eher auf Selbsterfahrung und häufige Blutzuckermessungen. Als Richtlinie können allerdings folgende Erfahrungswerte gelten. Bei kurzzeitigen Belastungen kann eine erhöhte Kohlenhydratzufuhr sinnvoll sein um einen Blutzuckerabfall zu verzögern (vgl. Menche, 2007, S. 887).

16

Bei körperlicher Bewegung, die länger als vier Stunden andauert, kann es durchaus Sinn machen

eine

Reduktion

der

Insulinzufuhr

vorzunehmen,

vor

allem

vom

Verzögerungsinsulin. Dadurch kann eine eventuelle spätere starke Blutzuckersenkung verhindert werden. Sollte den ganzen Tag über Bewegung ausgeübt werden, kann eine Kombination aus beiden Sinn machen. Diese Richtlinien müssen individuell angepasst werden, da jeder Körper unterschiedliche Reaktionen hervorruft. Generell gilt, dass jeder Diabetiker ein Stück Traubenzucker oder süße Getränkte mithaben sollte um einer plötzlich auftretenden Hypoglykämie entgegen wirken zu können. Wenn Bewegungen regelmäßig ausgeübt werden und sich der Körper an die Bewegung gewöhnt hat können Komplikationen wie Hypoglykämie reduziert werden. Bei Änderungen des Bewegungsverhaltens sollte daher genauer auf Veränderung geachtet werden. Bei zu hohen Blutzucker werten über 300mg/dl darf kein Sport getrieben werden. Die Blutzuckerwerte müssen vorher in einem Normbereich sein und durch Insulin gesenkt werden. Sportarten die alleine ausgeübt werden, oder auch solche die keine plötzlichen benötigten Pausen erlauben, wie Klettern und Tauchen, sollten als Diabetiker aus Sicherheitsgründen eher vermieden werden (vgl. Menche, 2007, S. 887). Sportarten die sich für körperliches Training als Einstieg besonders gut eignen sind zügiges Gehen, Walken, Radfahren, Schwimmen, oder einfach das Treppensteigen statt der Aufzugbenützung (vgl. Menche, 2007, S. 893). Bei der Einschätzung der Bewegung sollte auch die Hausarbeit nicht außer Betracht gelassen werden. Gartenarbeit, Fensterputzen und anstrengende Arbeiten im Haushalt können ebenfalls Hypoglykämien erzeugen, auch wenn diese Tätigkeiten nicht als Sport betrachtet werden. Jede körperliche Bewegung soll bei der Therapie berücksichtigt werden (vgl. Fehm-Wolfsdorf, 2009, S. 40). Eine wichtige Hilfestellung kann auch der genaue Kalorienverbrauch der einzelnen Tätigkeiten darstellen. Dadurch kann der Bedarf an Kohlenhydraten leichter ermittelt werden und die Ernährung dem Bewegungsverhalten angepasst werden (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 229).

17

Folgende Tabelle soll einen Überblick über den Kalorienverbrauch der unterschiedlichsten Tätigkeiten und Sportarten schaffen.

Tätigkeiten

kcal/Stunde

Schlaf

65

Grundumsatz

ca. 70

Stehen

96

Gehen (4,5 km/Std)

196

Schwimmen (Brust; 1,2km/Std)

308

Radfahren (21 km/Std)

610

Laufen (9 km/Std)

665

Tabelle 4 Energiebedarf bei unterschiedlichen Tätigkeiten (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 229 f). Sport hat generell einen positiven Einfluss auf die Gesundheit. Es vebrennt Glukose, wodurch der Blutzuckerspiegel sinkt. Dieser Effekt sollte genutzt werden und in die Therapie miteinfließen. Je regelmäßiger Sport betrieben wird, umso zuverlässiger ist der Blutzuckerabfall. Ein trainierter Körper ist insulinempfindlicher und kann somit das Hormon besser einsetzen. Als weiteren Effekt hat er eine gewichtsreduzierende Wirkung, die einen weiteren Schutzfaktor darstellt. Durch die sportliche Leistungssteigerung und die damit verbundene Steigerung des Selbstwertgefühles und des Selbstvertrauen sind nicht außer Acht zu lassen. Der psychische Aspekt hat eine positive Wirkung auf die Motivation und somit auf den Therapieerfolg und den weiteren Verlauf der Krankheit (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 225).

18

4.2 Ernährung

Die zweite große Lebensstilveränderung stellt der Bereich der Ernährung dar. Die Diabetesdiät ist die zweite große Säule in der Behandlung des Diabetes mellitus. Ein Hauptrisikofaktor für die Erkrankung Diabetes mellitus Typ II ist das Übergewicht. Adipositas ist eine behandlungsbedürftige Krankheit die mit einer langfristigen Kostumstellung und individuellen Ernährungsberatung einhergehen (vgl. Menche, 2007, S. 892). Laut Statistik Austria nimmt die Fettleibigkeit stetig zu. Derzeit gibt es in Österreich 400.000 Männer und 460.000 Frauen die an Adipositas leiden (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 236). Normalgewicht ist die Bezeichnung für das Gewicht eines Menschen, wenn es keine lebensverkürzende Wirkung auf das Individuum hat (vgl. Biesalski, 1995, S. 191). Die Einteilung des Übergewichts erfolgt über den BMI, den Body– Mass– Index. Die Berechnung erfolgt mittels einer Formel. BMI (Kg/m2) = Gewicht/ Größe(m) x Größe (m). Die Bewertung des BMI wird in vier Kategorien eingeteilt. In das Untergewicht, Normalgewicht, Übergewicht Grad I und Übergewicht Grad II. Zwischen den Geschlechtern gibt es ebenfalls Unterschiede. Der BMI bei normalgewichtigen Frauen ist in der Größenordnung von 19– 24 und bei Männern bei 20 – 25. Bei Adipositas Grad I ist der BMI bei Frauen größer als 24,1– 30 und bei Männern größer als 25,1- 30. Adipositas Grad II, der bereits behandlungsbedürftig ist, wird bei beiden Geschlechtern ab einem BMI von größer als 30 bewertet (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 236). Diese Tabelle stellt die Einteilung des Gewichts nach dem BMI dar Bewertung der

BMI Frauen

BMI Männer

Gewichtseinteilung Untergewicht

< 19

< 19

Normalgewicht

>19 -24

>20 - 25

Übergewicht Grad I

>24,1 – 30

>25,1 - 30

Übergewicht Grad II

>30

>30

Tabelle 5

Einteilung des Gewichts nach BMI (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 236).

19

Gründe für Übergewicht sind eine gestörte Energiebilanz, weil mehr Kalorien zugeführt als verbraucht werden. Eine Fehlernährung von Lebensmittel mit zu viel Fett und Zucker, die aus einem falsch erlernten Essverhalten herführen. Übergewicht kann auch durch psychische Ursachen entstehen. Es tritt genau dann ein, wenn die Nahrungsaufnahme mit der Kompensation belastender Situationen einhergeht. In den seltensten Fällen ist eine Hormonstörung

wie

Schilddrüsenunterfunktion

dafür

verantwortlich

(vgl.

Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 236). Übergewicht hat negative Folgen auf die Gesundheit, und kann und nahezu jedes Organ betreffen. Je nach Dauer und Schweregrad des Übergewichtes

treten

verschiedene

Komplikationen

auf.

Erkrankungen

des

Herzkreislaufsystem, der Lungenfunktion und des Stoffwechsel sind die drei größten Gruppen der Erkrankungen die durch Übergewicht ausgelöst werden. Gelenksüberlastung und Mobilitätseinschränkung sind zwei große Aspekte, die die Lebensqualität zum Negativen beeinflussen können (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 237). Die Ernährung nimmt in der Diabetes Therapie einen hohen Stellenwert ein. Übergewicht ist eine der Hauptursachen für Diabetes mellitus Typ II, weshalb eine Lebensstiländerung zur Behandlung unumgänglich ist. Es gibt in der Ernährungsberatung verschiedene Kostformen und Diäten, um eine Heilung oder Verbesserung zu erzielen (vgl. Menche, 2007, S. 437). Diät ist die Bezeichnung für eine Ernährungsform die an eine bestimmte Krankheit angepasst ist. Bei den Diätformen wird je nach Dauer in drei verschiedene Formen unterschieden. Die kurzfristigen Diäten über wenige Tage, die längerfristigen über mehrere Wochen und die lebenslangen Diäten die eine Lebensumstellung mit sich ziehen. Die kurzfristigen Diäten werden oft ohne Probleme angenommen. Bei der Einhaltung der längerfristigen und lebenslangen Formen spielt die Motivation und das Verständnis für die Umstellung eine große Rolle. In diesen Fällen ist eine Ernährungsberatung zwingend erforderlich. Zu der Ernährungsberatung zählen eine ausführliche Informationsberatung der Betroffenen und auch deren Angehörigen um ein besseren Erfolg zu erzielen. Richtlinien und Ziele werden besprochen und Informationsmaterial soll zur Verfügung gestellt werden. Die Rolle der Pflegenden ist die Funktion des Vermittlers und sie unterstützen den Patienten in der Lernphase (vgl. Menche, 2007, S. 438). Bei Diabetikern ist eine energiedefinierte Diät vorgeschrieben. Bei dieser Form kommt es zu einer individuellen Anpassung der Kohlenhydratzufuhr (vgl. Menche, 2007, S. 439).

20

Da 90% der Diabetiker übergewichtig sind, steht bei dieser Personengruppe eine Reduktionsdiät im Vordergrund. Die Kostform von nichtinsulinpflichtigen Diabetiker soll vor allem auf die Gewichtsreduktion abzielen. Es steht der Energie und Kalorienbedarf im Vordergrund, eine grammgenaue Einteilung der Lebensmittel ist dabei nicht zwingend notwendig. Im Vordergrund steht die Reduktion der Lebensmittel. Insulinpflichtige Patienten müssen genau über die Kohlenhydratmengen und Broteinheiten Bescheid wissen. Es muss eine gleichmäßige Verteilung der Kohlenhydrate über den ganzen Tag gewährleistet werden. Die Erstellung eines konkreten Tageskostplans kann in der Anfangsphase und für ältere Personen hilfreich sein. Patienten, die ihren Blutzuckerwert selbst

messen

und

die

Insulindosis

aufgrund

Ihrer

Kohlenhydratmenge

und

Blutzuckerwerte selbst berechnen, können den Ernährungsplan individueller gestalten. Voraussetzungen dafür sind viel Erfahrung und eine Hilfestellung bei auftretenden Fragen (vgl. Menche, 2007, S. 889). Neben den Diätologen beraten auch häufig die Pflegepersonen die Patienten über die angebotenen Kost und Diätformen. Bei längerem Krankhausaufenthalt werden auch individuelle Ernährungswünsche erfragt um eine Mangelernährung vorzubeugen. Pflegefachleute informieren außerdem über die Bedeutung einer gesunden Ernährung (vgl. Menche, 2007, S. 438). Die Pflegeperson motiviert den Patienten zur Umstellung seiner Ess- und Lebensgewohnheiten und steht für Fragen zur Verfügung (vgl. Menche, 2007, S. 892).

21

Eine ausgewogene Ernährung setzt sich aus Kohlenhydrate, Eiweiße und Fette zusammen. Sie sollte zu 40- 50% aus Kohlenhydrate, zu 15% aus Eiweiße und zu 30– 35% aus Fette bestehen (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 238).

35% 50%

15%

Kohlenhydrate

Abbildung 6

Fette

Eiweise

Einteilung der Nahrungsmittel (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S.

238)

Beim Diabetiker sind die Kohlenhydrate von großer Bedeutung (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 238f). Die Einteilung der Kohlenhydrate wird deshalb in Broteinheiten, BE angegeben. Sie ist ein Schätzwert und definiert die Kohlenhydratportion von 10 - 12g. Für Diabetiker ist es besonders wichtig zu wissen, wie viele Broteinheiten ein Lebensmittel hat und wie schwer die jeweilige Portion ist. Nur so kann eine exakte Berechnung stattfinden. Der durchschnittliche Kalorienbedarf der täglich benötigt wird, schwankt zwischen 1600 und 2000 Kalorien, je nachdem ob leichte oder schwere Arbeit verrichtet werden muss und welche Größe und Ausgangsgewicht die betreffende Person hat. Der Kalorienbedarf wird immer individuell berechnet (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 42).

22

Beispiele für eine Broteinheit können folgende Mengen von Nahrungsmittel sein. Zum Beispiel: 1 Broteinheit kann sich wie folgt zusammensetzen:  2 gehäufte Esslöffel gekochter Reis  3 Esslöffel Cornflakes (ohne Zucker)  Eine halbe Banane  1/8 Liter Apfelsaft  Eine mittelgroße Kartoffel  2 Tassen Joghurt (vgl. Fehm-Wolfsdorf, 2009, S. 59). Die Kohlenhydrate können auch in Gramm berechnet werden, dafür ist allerdings eine genaue Diätwaage notwendig. Für Anfänger und zur späteren Nachkontrolle bei langjährigen Betroffenen kann das genaue abwiegen sehr sinnvoll sein (vgl. Menche, 2007, S. 889). Einige Beispiele zur Berechnung der Kohlenhydrate in Gramm: 1 BE oder 12g Kohlenhydrate ist in folgenden Lebensmitteln enthalten 30g Vollkornbrot 80g Kartoffel 60g Gekochte Nudeln 45g Gekochter Reis 250g Milch 125g Obstsaft 100g Apfel 200g Erdbeeren 23

Bei Fertigprodukten sind die BE meistens auf der Packung gekennzeichnet (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 238f). Je nachdem wie viele Broteinheiten oder Gramm für den Bedarf errechnet werden, ergibt sich die Menge der Nahrungsmittel die der Betroffene zu sich nehmen darf (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 238f). Bei der Diabetesdiät gibt es erlaubte Nahrungsmittel und nur mit Berechnung erlaubte Lebensmittel. 

Lebensmittel die ohne Berechnung erlaubt sind: 

Schwarzer Kaffee (ohne Zucker), Tee, Mineralwasser, Süßstoff



Klare Suppe ohne Einlage, die muss berechnet werden



Gemüse und Pilze bis 200g am Tag, außer Kartoffeln, Artischocken, Erbsen, Mais, Schwarzwurzel, Bohnen und Linsen (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 238)

 

Nüsse, Kerne und Samen sind bis 50g pro Tag ohne Berechnung erlaubt

Lebensmittel die nur unter genauer Berechnung erlaubt sind: 

Alle Brotsorten, sowie Mehl, Teigwaren, Reis, Haferflocken



Milch und Milchprodukte, sowie alle Milcherzeugnisse



Gemüsesorten die berechnet werden müssen sind Kartoffeln und Kartoffelerzeugnisse, Artischocken, Erbsen, Mais, Schwarzwurzel, Bohnen und Linsen



Obst und Trockenfrüchte



Obstsäfte und Gemüsesäfte



Fruktose und alle Diabetikerprodukte die mit Zuckeraustauschstoffen hergestellt wurden (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 238f)

Besonders wichtig ist das Wissen zu welcher Kohlenhydratart das Lebensmittel gehört. Diese Information ist von großer Bedeutung, um die Schnelligkeit der Wirksamkeit bestimmen zu können (vgl. Menche, 2007, S. 889). 24

Kohlenhydrate lassen sich in drei Arten einteilen. In die Monosaccharide, Disaccharide und Polysaccharide. Alle drei Kohlenhydrate steigern den Blutzucker unterschiedlich schnell. Die Vielfachzucker, Polysaccharide, steigern den Blutzucker am langsamsten. Deshalb sollte er bevorzugt in der Nahrung verwendet werden, um einen gleichmäßigeren Blutzuckerspiegel zu gewährleisten. (vgl. Menche, 2007, S. 889). Die Einfachzucker, die Monosaccaride, wirken sehr schnell und haben eine kürzere Wirkdauer bis das Hungergefühl wieder erneut auftritt. Aus diesem Grund werden sie auch als Notfalllebensmittel eingesetzt, um bei einer auftretenden Hypoglykämie sofort eingreifen zu können. Ziel ist es eine regelmäßige Verteilung der Kohlenhydrate um Blutzuckerspitzen und unerwünschte niedrige Werte zu vermeiden (vgl. Menche, 2007, S. 890). Folgende Prinzipien sollen bei einer Diabetesdiät eingehalten werden.  Zu Beginn soll eine Ernährungsanamnese erhoben werden, aufgrund dessen ein individueller Ernährungsplan festgelegt wird. Es sollen keine unrealistischen Pläne gemacht werden.  Bei den betroffenen Patienten soll der genaue Energiebedarf für 24 Stunden ermittelt werden. Dazu werden die Parameter wie Größe, Gewicht, Alter und

körperliche

Betätigung

Gewichtsreduktion

notwendig

ermittelt. ist

wird

Je

nachdem

aufgrund

der

ob

eine

Daten

der

Energiebedarf und der tägliche Broteinheiten- Wert festgelegt.  Die Berechnung der BE soll immer mit der Insulintherapie angepasst sein.  Die Aufteilung der Mahlzeiten sollte auf sechs Teile erfolgen, um Blutzuckerschwankungen möglichst gering zu halten. Der Tagesablauf könnte dann so aufgeteilt werden: 8:00 Frühstück, 10:00 Zwischenmahlzeit, 12:00 Mittagessen, 16:00 Nachmittagsjause, 18:00 Abendessen und um 20:30 noch eine Spätmahlzeit.  Die Betroffen sollen eine Nährstofftabelle und oder BroteinheitenAustauschtabelle als Grundlage für die Ernährung verwenden (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 241). 25

Bei dieser Ernährungsform sollte die Nahrung, wie beim Gesunden, vorwiegend aus ausgewogener

und

abwechslungsreicher

Vollkost

bestehen.

Ballaststoffreiche

Nahrungsmittel sind den anderen vorzuziehen, da sie hohe Blutzuckerspiegel nach der Nahrungsaufnahme vermeiden, die Blutfette senken und eine prophylaktische Wirkung gegen Obstipation haben (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 238f). Um die Ernährung bei dieser Bevölkerungsgruppe möglichst gut anzupassen ist es wichtig die Patienten immer wieder zu motivieren weiter zu machen. Kleine Ziele erhöhen die Motivation. Esssünden sollte wenn möglich vermieden werden, wobei kleine Sünden, die sich im Rahmen halten, auch die Motivation fördern können. Sollte sich der Patient an keine Nahrungsvorschriften halten, könnte das Ernährungskonzept neu überdacht werden und eine neue Medikamentenanpassung angedacht werden (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 241). Eine richtige Ernährung ist ein Grundpfeiler in der Diabetestherapie und ohne Einhaltung des Ernährungsplans ist weder eine Gewichtskontrolle noch eine gute Kontrolle des Blutzuckers möglich (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 36).

5. PATIENTENSCHULUNG

Die Patientenschulungen sind ein wesentlicher Bestandteil in der Therapie. Bei der Behandlung von Diabetes mellitus leistet die Pflege im Rahmen der Prävention in Form von Abhalten von Diabetikerschulungen und Aufklärung einen wesentlichen Beitrag. Ziel der Schulung ist es, den Patienten dazu zu bringen, selbständige Entscheidungen zu treffen. Es ist wichtig für den Betroffenen Lösungen zu finden, wie er den Diabetes am bestmöglichsten in sein Leben integrieren kann, um eine gute Stoffwechseleinstellung zu erzielen und um Spätfolgen zu vermeiden. Schulungen bieten in systematischer Weise die Möglichkeiten, Kenntnisse über die Erkrankung und die Fertigkeiten im Umgang mit der Erkrankung zu gewinnen. Die Patientenschulung soll eine Hilfestellung zur Akzeptanz der Krankheit bieten (vgl. Fehm-Wolfsdorf, 2009, S. 67).

26

Folgende Inhalten sollen in einer Patientenschulung vorgetragen und dem Patienten näher gebracht werden:  Sie soll eine Behandlungsmotivation erzielen und den eigenverantwortlichen Umgang mit Diabetes mellitus fördern. Individuelle Therapieziele sollen mit dem Patienten formuliert werden.  Kenntnisse über die Grundlagen der Erkrankung und deren Behandlung sollen vermittelt werden. Dazu zählen die Ursachen für Diabetes, ihre klinischen Merkmale, sowie dessen Verlauf und Prognose. Auf das Erlernen von Selbstkontrollmaßnahmen wird auch besonderes Augenmerk gelegt. Dazu zählen die Durchführung der Blutzuckermessung und das Erkennen ihrer Wichtigkeit. Die Patienten sollen über die Erkennung, Behandlung und Prävention von Akutkomplikationen wie Hypoglykämie informiert werden. Ein wichtiger Informationsinhalt ist Prävention von Risikofaktoren und den diabetischen Folgeerkrankungen (vgl. Fehm-Wolfsdorf, 2009, S 68).  Die Ernährung ist ein wesentlicher Punkt der genau erklärt und vortragen werden sollte. Wichtige Aspekte dabei sollen die Erarbeitung eines Ernährungsplanes sein, das Wissen über den Kohlenhydratgehalt von Nahrungsmittel und dessen Verarbeitung. Es sollen auch individuelle Lebensgewohnheiten berücksichtigt werden und in die Ernährung einfließen. Die gewählten Therapieformen sollen in der Ernährungsberatung einbezogen werden. Genauso wichtig wie die Ernährung ist die körperliche Bewegung.  Den Teilnehmern sollen mögliche Sportarten näher gebracht werden und auf eventuelle Komplikationen hingewiesen werden. Die Patienten sollen über die blutzuckerverändernde Wirkung des Sports Bescheid wissen, um entsprechende Vorkehrungen treffen zu können.  Weitere Hinweise sollen auch zu allgemeinen Themenbereichen wie Reisen mit Diabetes, Schwangerschaft und Vererbung, und auch zu sozialrechtlichen Aspekten gegeben werden. Der wichtige Punkt der Prävention und der Kontrolluntersuchung sollte in Ihrer Wichtigkeit hervorgehoben werden (vgl. Fehm-Wolfsdorf, 2009, S. 69). 27

Der Inhalt der Schulung sollte immer an die Lernfähigkeit des Patienten angepasst werden. Viele Krankenanstalten beschäftigen speziell ausgebildete Pflegekräfte die zusammen mit Diätassistenten und ärztlichem Personal Diabetikerschulungen abhalten. Es gibt bereits speziell eingerichtete Diabeteskliniken und Schwerpunktpraxen (vgl. Menche, 2007, S. 890). Zu den Aufgaben des Pflegepersonals gehört in diesen Einrichtungen die Organisation der Schulungs- und Behandlungsmaßnahmen. Im genaueren zählen dazu die Planung und Durchführung der Beratungen und die Abhaltung strukturierter Schulungen. Die Erstellung und Überarbeitung der Beratungs- und Schulungskonzepten, sowie die dazu benötigten Materialien und Medien ist Teil der Pflege. Ebenso zählt dazu das Erstellen von Schulungsleitlinien. Die Schulungen können sich in einen Theoretischen Teil und einen praktischen Bereich aufteilen. Die theoretischen Schulungen umfassen die Vorbereitung, Durchführung und Nachbearbeitung der Schulungen. Es wird nach einem zertifizierten Schulungscurriculum und geltenden Standards gelehrt. Die praktische Schulung umfasst die praktischen Fertigkeiten wie fachgerechtes Handling mit den Apparaten. Der technische Fortschritt hat bereits einen großen Beitrag in der Handhabung der medizinischen Hilfsmittel wie Blutzuckermessgeräte und Pens erzielt. Dadurch verbessert sich die Compliance der Betroffenen. Zu dem administrativen Bereich gehört die Erstellung von Informationsmaterial für die Öffentlichkeit und die Mithilfe bei wissenschaftlichen Studien und Forschungsprojekten. Die gesamte Organisation findet in einem

interdisziplinären

Diabetesteam

statt

(VÖD,

Verband

Österreichischer

Diabetesberaterinnen).

6. PFLEGERISCHE MAßNAHMEN BEI AKUTKOMPLIKATIONEN UND SPÄTFOLGEN

Akutkomplikationen können bei Diabetikern in jeder Phase des Krankheitsverlaufes vorkommen. Sie geben keinen Hinweis darauf, ob wann und wie stark Spätkomplikationen auftreten. Als Spätfolgen werden Störungen bezeichnet, die erste 10– 50 Jahre nach Erstmanifestation erkennbar sind. Diabetische Folgeerkrankungen können nahezu jedes Organ beeinträchtigen. In den meisten Fällen sind Augen, Nieren, Nerven und die großen Arterien und Herzkranzgefäße davon betroffen (vgl. Froesch, Matelli, 2006, S. 273). 28

Aus diesem Grund ist bei Diabetikern vor allem ein erhöhtes Herz Kreislaufrisiko gegeben. Die Rate einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden ist wesentlich höher als bei gesunden Menschen. Es sterben sogar 50% aller Diabetiker an einem Herzinfarkt, die eine koronare Herzkrankheit aufweisen. 30% sterben an einem Schlaganfall und 12% durch eine diabetische Nephropathie (vgl. Menche, 2007, S. 880). Akutkomplikationen wie das Diabetische Koma oder der Hypoglykämischer Schock sind für eine gute Prognose nicht entscheidend. Es steht nicht im Zusammenhang, wie stark und ob diabetische Folgeerkrankungen auftreten. Zu den am häufigsten auftretenden Folgeerkrankungen zählen die diabetische Makroaniopathie, die Erkrankung der großen Blutgefäße, und die Mikropangiopathie,

die

Erkrankung

der

kleinen

Blutgefäße.

Durch

diese

Durchblutstörungen entstehen die verschiedensten Komplikationen. Im genaueren betrachtet treten die häufigsten Folgeerscheinungen der Diabetiker in Form von der diabetischen Nephropathie, eine Nierenfunktionsstörung, und in Form der die verschiedenen Augenerkrankungen wie die diabetische Retinopathie, der Katarakt und oder Glaukom auf. Diese Augenerkrankungen können alle zur Erblindung führen. Die diabetische Polyneuropathie und das diabetische Fußsyndrom sind weitere wichtige Komplikationen die Behandlung bedürfen (vgl. Menche, 2007, S. 880f). Im Zuge eine Diabetes mellitus können schlecht heilende Ulzerationen im Bereich der Füße auftreten. Dazu zählen chronische Wunden, die diabetische Ulzera und die Dekubitusulcera. 2– 10% aller Menschen, die an einem Diabetes mellitus leiden, weisen chronische Wunden auf. Eine Wunde, die länger als 3 Monate besteht wird als chronisch bezeichnet. Durch die Wundheilungsstörungen, die im Rahmen eines Diabetes mellitus auftreten, bestehen Wunden länger und enden oftmals in einer Amputation. Das Nachamputationsrisiko ist bei dieser Patientengruppe erhöht (vgl. Deutsches Ärzteblatt International, 2011, S. 232). Das Pflegepersonal

übernimmt

eine

wichtige

Rolle

bei

der

Behandlung

dieser

Spätkomplikationen und deren Prävention (vgl. Menche, 2007, S. 880f). In der Sekundärprophylaxe kann die Pflege den wichtigen Bereich der Fußkontrolle übernehmen. Wichtig ist es dabei, dem Patienten in diesem Zusammenhang die Bedeutung der Druckentlastung näher zu bringen (vgl. Deutsches Ärzteblatt International, 2011, S. 235).

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6.1 Pflegerische Maßnahmen

Bei der Behandlung von Akut- und Spätkomplikationen übernimmt die Pflege eine tragende Rolle, da sie eines besonderen pflegerischen Aufwands bedürfen. Aufgrund der Wichitgkeit dieser Komplikationen werden zwei Akutkomplikationen näher beschrieben. Dazu zählen die Behandlungen und die pflegerischen Aufgaben des Diabetischen Koma und des Hypoglykämischen Schocks. Als Spätkomplikation wird das diabetische Fußsyndrom genauer erklärt. Es stellt mit den schwer heilenden chronischen Wunden eine große therapeutische Herausforderung dar. Dieses komplexe Thema der Wundbehandlung zählt bei dieser Erkrankung zu den Hauptaufgaben der Pflege (vgl. Menche, 2007, S. 892).

6.1 1 Akutkomplikation Diabetisches Koma

Das Diabetische Koma ist eine lebendbedrohliche Akutkomplikation. Bei dieser Erkrankung liegt ein extrem hoher Blutzuckerwert vor. Das Diabetische Koma lässt sich in zwei Arten Aufteilen, in das Ketoazidotische Koma und das Hyperosolares Koma. Das Ketoazidotische Koma kommt vorwiegend bei Diabetes Typ I Patienten vor und ist meist eine Erstmanifestation für diese Erkrankung. Weitere Ursache dafür können Infekte, Dosisfehler oder auch Pump und Pendefekte sein. Durch den Insulinmangel kommt es zu einer Hyperglykämie, Lipolyse und Azidose. Dadurch entgleist der Stoffwechsel und der Patient fällt ins Koma (vgl. Menche, 2007, S. 878). Das Hyperosmolare Koma kommt gehäuft bei Typ II Diabetikern vor. Es kann ein Anzeichen für eine Erstmanifestation sein oder durch einen Diätfehler, falsche Tabletteneinnahme oder durch einen erhöhten Insulinbedarf hervorgerufen werden. Dabei handelt es sich um extrem hohen Blutzuckerspiegel mit Glykoserie. Dadurch kommt es zu einem hohen Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten über die Nieren, wodurch eine Exsikose hervorgerufen wird (vgl. Menche, 2007, S. 878). Beim Auftreten dieser Komplikationen sind pflegerische Maßnahmen von unerlässlicher Wichtigkeit. Es muss eine Flüssigkeitsbilanzierung durchgeführt werden, um genau Schlüsse auf die Ein- und Ausfuhrmenge der Flüssigkeiten zu bekommen. Das Pflegepersonal muss genau darauf achten wie viel Flüssigkeit ein und ausgeführt wird (vgl. Menche, 2007, S. 878). 30

Als medizinische Indikation wird ein Blasenverweilkatheter gelegt und gegebenfalls bei starkem Erbrechen auch eine Magensonde. Das Pflegepersonal übernimmt die Überwachung und Pflege der durchgeführten Maßnahmen. Als weitere Aufgaben der Pflege zählen die genaue Patientenbeobachtung und Dokumentation. Stündliche Kontrollen von Blutzucker, Kalzium und Kalium müssen durchgeführt und dokumentiert werden. Blutdruck, Puls, Atmung, Temperatur, Haut und Bewusstsein müssen ebenfalls regelmäßig gemessen, kontrolliert und dokumentiert werden. Die Flüssigkeitsbilanzierung muss stündliche erfolgen. (vgl. Menche, 2007, S. 879).

6.1 2 Akutkomplikation Hypoglykämischer Schock

Der Hypoglykämischer Schock ist eine Notfallsituation und bedarf spezieller Maßnahmen. Dabei handelt es sich um sehr niedrige Blutzuckerwerte unter 50 mg/dl, die mir einer Schocksymptome

einhergehen.

Der

Patient

ist

meist

handlungsunfähig.

Diese

Symptomatik tritt meist durch Überdosierung der Medikamente auf. Weiter Ursachen können zu geringe Nahrungsaufnahme von Kohlenhydraten, Alkoholgenuss oder schwere körperlicher Anstrengung sein (vgl. Menche, 2007, S. 879). Im Gegensatz zum Hyperglykämischen Schock der durch zu hohe Blutzuckerwerte entsteht, tritt er sehr rasch innerhalb weniger Minuten auf. Der Hypoglykämische Schock äußert sich durch Heißhunger, Schwitzen, Angst, Unruhe, Herzklopfen. Als psychische Symptome können Verwirrtheit, Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit und Kopfschmerzen auftreten. Sie können bis hin zu Sprachstörungen, Halbseitenlähmungen und Krampfanfälle führen. Oft erkennen die Betroffenen im Frühstadium die Symptomatik sofort und können gleich Gegenmaßnahmen setzen. Einen raschen Blutzuckeranstieg kann durch die Gabe eines Würfel oder Traubenzucker sowie durch zuckerhaltige Getränke erreicht werden. Für Patienten die nicht mehr ansprechbar sind steht ihnen eine Glukagon– Fertigampulle zur Verfügung, die i.m oder s.c. verabreicht werden kann. Angehörige können diese Applikation leicht durchführen. Hypoglykämien können je nach Ursache auch länger dauern, wenn die Komplikation durch eine Überdosierung ausgelöst wurde. In diesen Fällen soll der Patient 24- 48 Stunden beobachtet werden (vgl. Menche, 2007, S. 880). 31

In dieser Zeit sollen die Blutzuckerwerte regelmäßig kontrolliert und Glukoseinfusionen verabreicht werden. Eine genaue Überprüfung der Medikation muss deshalb erfolgen um erneute Komplikation auszuschließen. Zu den pflegerischen Maßnahmen zählen die sorgfältige halbstündliche Überwachung des Bewusstseins, Puls und Blutdruck. Der Blutzucker sollte in den ersten 24 Stunden alle zwei Stunden bestimmt werden. Als Prävention ist die Gesundheitsberatung wichtig. Dazu zählt die Aufklärung der Patienten und Angehörige über die Warnsymptome. Es wird die Wichtigkeit des bei sich Tragens eines Traubenzuckers von 23g erklärt. Das entspricht 2 BE oder vier quadratischen Plättchen (vgl. Menche, 2007, S. 880).

6.1 3 Spätkomplikation Diabetisches Fußsyndrom Das diabetische Fußsyndrom zählt zu einen der schwerwiegendsten Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus (Klinische Wochenschrift, 2009, S19). Dazu zählt die Bildung von Druckstellen und Geschwüren im Bereich der Zehen, aufgrund von kleinen Verletzungen, Hautinfektionen, schlechter Durchblutung und beeinträchtige Nervenversorgung (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 557). In den Industriestaaten werden 40- 60% aller nicht traumatischen Amputationen bei

diabetischen Patienten durchgeführt (Klinische

Wochenschrift, 2009, S. 19). Vom Diabetiker bleiben die Symptome oft länger unbemerkt, da das Schmerzempfinden bei dieser Erkrankung vermindert ist (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 557). Als Risikofaktoren für einen diabetischen Fußulkus zählen eine schlechte Diabeteseinstellung, vorherige Ulzera und die Neuropathie, mit dem sensomotorischen gestörten Vibrationsempfinden und Einschränkungen der Sehfähigkeit. Weitere Ursachen können Traumata sein, die durch schlechtes Schuhwerk, Druck und Verbrennungen ausgelöst werden, sowie eingeschränkte Gelenkmobilität, Knochenvorsprünge und Fußformalitäten. Der sozio-ökonomischer Status stellt auch einen Risikofaktor dar. Durch den

schlechten

Zugang

zu

Gesundheitssystemen,

fehlender

Compliance

und

Vernachlässigung ist das Risiko erhöht, sowie bei Betroffenen die keine oder unzureichende Schulungen besucht haben (vgl. Deutsches Ärzteblatt International, 2011, S. 234). Durch die Wundheilungsstörungen erhöht sich bei

Diabetikern die

Infektionsneigung, wodurch Druckstellen und kleinen Wunden aufgrund von Infektionen und Durchblutungsstörungen zu tiefen Geschwüren, den Ulcera und dem diabetischen Gangrän führen können (vgl. Menche, 2007, S. 881). 32

Durch eine geeignete Prophylaxe kann die schwerwiegende Komplikation vermieden werden. Dazu zählt die medizinische Fußpflege mit den regelmäßigen Kontrollen der Füße (vgl. Menche, 2007, S. 881). Kontrolluntersuchungen sollen je nach Risikoprofil stattfinden. Ist keine sensorische Neuropathie vorhanden, sollte die Fußkontrolle einmal im Jahr durchgeführt werden. Bei einem Risikofuß, der bereits eine sensorischen Neuropathie aufweist alle sechs Monate. Bei einer sensorischen Neuropathie und Zeichen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und Fußdeformitäten alle drei Monaten. Ist bereits ein frühes Ulkus aufgetreten soll die Inspektion alle ein bis drei Monate erfolgen (vgl. Deutsches Ärzteblatt International, 2011, S. 235). Das Barfußlaufen soll vermieden werden um Verletzungen vorzubeugen, da Schmerz nicht wahrgenommen wird und Fremdkörper schnell Entzündungen hervorrufen. Da durch die Sensibilitätsstörungen die Temperaturkontrolle beeinträchtigt ist, sollen auf wärmende Hilfsmittel wie Heizdecken oder

Wärmeflaschen

verzichtet

werden.

Eine

genaue

Temperaturkontrolle

des

Badewassers kann ebenfalls Verletzungen und Verbrennungen verhindern (Klinische Wochenschrift, 2009, S. 36). Bei der Inspektion der Füße muss auf Hautveränderung, Mykosen, veränderte Nagelstrukturen, orthopädische Deformationen geachtet werden. Das Schuhwerk sollte bei Diabetikern immer beachtet werden und gegeben falls sofort beanstandet werden. Fußpflege sollte nur von professionellen Fachkräften durchgeführt werden, da sonst die Verletzungsgefahr zu groß wäre. In der Anamnese sollen Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Verletzungen, schlecht heilende Wunden und Kältegefühl vermerkt werden. Die Diagnostik erfolgt mittels Fußkontrolle und durch Tasten des Fußpulses sowie durch Einsetzen einer Stimmgabel um den Vibrationssinn zu testen. In den Frühstadien ist eine Behandlung durch lokale Therapie und Druckentlastung mit der Kombination von orthopädischem Schuhwerk oft erfolgreich. In den Spätstadien ist oft nur mehr eine Operation oder Amputation der Ausweg (vgl. Menche, 2007, S. 881).

33

Aufgrund der Anamnese lässt sich das diabetische Fußsyndrom in fünf Stadien einteilen, die in folgender Tabelle beschrieben werden (Klinische Wochenschrift, 2009, S. 35). Stadium

Läsion

0

Risikofuß, keine offenen Läsionen

I

oberflächliche Läsion

II

Läsion bis zur Gelenkskapsel, Sehne oder Knochen

III

Läsion

mit

Abszess,

Osteomyelitis,

Infektion der Gelenkskapsel IV

Begrenzte Vorfuß– oder Fersennekrose

V

Nekrose des gesamten Fuß

Tabelle 7 Klassifikation des diabetischen Fußsyndrom (Klinische Wochenschrift, 2009, S. 36). Die zwei wichtigsten Aspekte in der Wundbehandlung beim diabetischen Fußsyndrom sind die Druckentlastung und Wundversorgung. Bei der Druckentlastung können spezielle Schuhe wie der Vorfußentlastungsschuh oder Fersenentlastungsschuh zum Einsatz kommen. Bei der Wundversorgung sollten die phasengerechten Wundauflagen verwendet werden. Ziel soll die Aufrechterhaltung des physiologischen Wundmilieus sein. Aufgrund der häufig sehr trockenen, rissigen, verhornter oder schuppiger Haut werden Wundauflagen ohne Klebefläche empfohlen. Polyurethanschäume sind dafür die geeignete Form. Diese werden locker mit einer elastischen Mullbinde fixiert. Durch das verminderte Schmerzempfinden sind länger bestehende Verbände oft mit Risiken verbunden, da die Entzündungszeichen erst verspätet wahrgenommen werden (vgl. Menche, 2007, S. 881). Die Wunde sollte wenn möglich täglich oder spätestens bei jedem Verbandwechsel genau inspiziert werden. Auf Entzündungszeichen sowie die Farbe, Beschaffenheit und Geruch des Wundsekretes sollen genau dokumentiert werden. Der Durchmesser und die Tiefe der Wunde soll in cm angegeben und fotografiert werden um den Verlauf genau evaluieren zu können. (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 382). 34

Die Verbände sollen vor Infektionen schützen, überschüssiges Sekret aufnehmen, die Wunde ruhig stellen, Wundrandödeme verhindern, Schmerzen lindern und die jeweilige Wundheilungsphase unterstützen (vgl. Mötzing/Wurlitzer, 2000, S. 382).

7. PRÄVENTION

Prävention ist einer der wichtigsten Faktoren in der Diabetesbetreuung. Das wichtigste Ziel ist es, die Krankheit schon vor dem Ausbruch zu verhindern. Wenn sie bereits diagnostiziert ist steht an erster Stelle die Verhütung von Komplikationen und Spätfolgen. Prävention lässt sich im Allgemeinen in drei unterschiedliche Bereiche einteilen, die Primär, Sekundär und Tertiär Prävention.

7.1 Die Primärprävention Zur Primärprävention zählen folgende Aufgabenbereiche. In erster Linie steht die Identifikation von Risikopersonen im Vordergrund. Diese Risikopersonen sollen durch entsprechende Maßnahmen in eine niedrigere Risikokategorie gebracht werden. Personen mit niedrigem Risiko sollen dazu angehalten werden, den gesunden Lebensstil beizubehalten oder noch mehr auszubauen. Strategien in der Primärprävention sind Verhaltensmodifikation und Lebensstilinterventionen. Zu den Verhaltensmodifikationen zählen die Veränderung des Risikoverhaltens in Hinblick auf Bewegungsmangel, Ernährung und Rauchen. Zu den Lebensstilinterventionen zählen vor allem die Implementierung

von

Programmen,

Aktivitäten

und

Fortbildungen

in

die

Gesundheitspolitik und dem medizinischen System (vgl. Erster Österreichischer Diabetesbericht Appendix, 2004, S. 2). Dazu zählen bereits Angebote zur Aufklärung im Kindes und Jugendalter, um eine möglichst frühe Sensibilisierung auf die Risikofaktoren zu ermöglichen. Öffentlichkeitsarbeit soll das Gesundheitsbewusstsein bei der gesamten Bevölkerung zum Positiven beeinflussen (vgl. Erster Österreichischer Diabetesbericht Appendix, 2004, S. 3).

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7.2 Die Sekundärprävention Die Sekundärprävention beschäftigt sich mit Menschen die bereits an Diabetes mellitus erkrankt sind. Ziele sind die Früherkennung des Diabetes mellitus und die Senkung der Dunkelzifferrate. Eine rechtzeitige Einleitung einer Therapie ist von großer Wichtigkeit. Dadurch kann eine Prävention von den verschiedenen Spätfolgen wie kardiovaskuläre Erkrankungen, Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie und diabetischer Fuß erfolgen (vgl. Erster Österreichischer Diabetesbericht Appendix, 2004, S. 5). Als

Strategien

zur

Umsetzung

ist

ein

gutes

Screening

im

Rahmen

der

Vorsorgeuntersuchung wünschenswert. So kann eine gute Diagnostik des metabolischen Syndroms und des Diabetes mellitus erfolgen. Da der Krankheitsverlauf meist schleichend erfolgt und zu Beginn kaum bis gar keine Symptome aufweist, ist schon bei der Diagnosestellung meist ein Spätschaden vorhanden. Daher ist es umso wichtiger die Krankheit so früh wie möglich zu diagnostizieren (vgl. Erster Österreichischer Diabetesbericht Appendix, 2004, S. 5).

7.3 Tertiärprävention Die Tertiärprävention ist dann von großer Bedeutung, wenn die Krankheit bereits diagnostiziert wurde. Sie zielt auf die Früherkennung von Spätschäden und Folgeerkrankungen ab um diese zu vermeiden. Ein weiterer Aspekt der Tertiärprävention ist die Reduktion der Schwere der Spätschäden. Als Strategien zählen regelmäßige Erfolgskontrollen, eine sorgfältige Dokumentation der Maßnahmen und Evaluierung der Ziele. Die Schaffung von Strukturen für eine Qualitätssicherung sowie ein strukturiertes Betreuungskonzept.

Die

Patienten

sollen

geschult

und

betreut

werden.

Die

Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen kann ebenfalls einen großen Erfolg erzielen und sollte deshalb unterstützend angeboten werden. Die Erstellung von Therapieleitlinien an denen sich insbesondere die Hausärzte und Mitwirkende orientieren können. Die Lebensstilmaßnahmen haben nach wie vor in jeder Phase der Prävention eine große Bedeutung (vgl. Erster Österreichischer Diabetesbericht Appendix, 2004, S. 7).

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8. DISKUSSION UND AUSBLICK

Diese Arbeit zeigt auf, dass Diabetes mellitus immer jüngere Menschen betrifft. Aus diesem Grund ist es besonders wichtig die Risikopatienten für diese Krankheit möglichst frühzeitig herauszufiltern, um den Ausbruch der Krankheit zu verhindern oder so lang wie möglich hinauszuzögern. Ist der Diabetes einmal ausgebrochen hat er deutliche Einschränkungen auf die verschiedenen Lebensbereiche. Meine Forschungsfragen, die ich mir zu Beginn meiner Arbeit gestellt habe konnte ich wie folgt beantworten. Die erste Forschungsfrage dieser Arbeit beschäftigte sich mit den medizinischen Hintergründen der Erkrankung. Es werden die verschiedenen Formenkreise mit den jeweiligen Therapievorschlägen und Diagnosestellungen beschrieben. Die zweite Forschungsfrage handelt von den Einschränkungen, die mit einer Lebensstilumstellung einhergehen. Dazu zählen zwei große Aspekte. Der erste Bereich umfasst die Bewegung und der zweite Bereich die Ernährung. Bewegung und Sport sollen bei allen betroffenen Patienten ausgeübt werden. Regelmäßige Betätigung und die Integration von Bewegung in den Tagesablauf, stellen die beste Prophylaxe und Therapieform bei dieser Erkrankung dar. Einschränkungen ergeben sich nur bei gefährlichen Sportarten und solche, die keine Pausen zulassen. Der zweite Eckpfeiler der Lebensstiländerung ist die Ernährungsumstellung. Auch dieser Bereich kann bereits in der Prävention einen wesentlichen Betrag leisten, da Diabetes mellitus vom Typ II sehr in Zusammenhang mit Übergewicht steht. Nach Ausbruch der Krankheit ist eine Diätberatung mit folgender Ernährungsumstellung unumgänglich. Nur durch eine strikte Ernährungsumstellung

und

genaue

Einhaltung

der

Mengenvorgaben

können

Spätkomplikationen durch zu hohe Blutzuckerwerte vermieden werden. Diese Lebensumstellung wird von den meisten Betroffenen als größte Belastung empfunden. Deshalb ist eine ausreichende Information über die Konsequenzen einer schlechten Ernährung und die regelmäßige Motivation zur Ernährungsumstellung sehr wichtig. Die dritte Forschungsfrage beschäftigt sich mit den Therapiemöglichkeiten die ohne Medikamente auskommen. Dazu zählen ebenfalls wieder die beiden Bereiche, Bewegung

und

Ernährung.

Als

nicht

medikamentöse

Therapie

werden

Bewegungstherapie, Ernährungsberatung und Diabetesberatung angeboten. Diese drei Bereiche werden von einem interdisziplinären Team abgedeckt. 37

Eine gute Zusammenarbeit der einzelnen Berufsgruppen kann den Verlauf der Krankheit positiv beeinflussen. Die Compliance der Betroffenen wird durch eine gute Kommunikation und Informationsweitergabe gefördert. Jeder einzelne übernimmt somit einen wichtigen Teilbereich in der Betreuung. Die vierte Forschungsfrage bezieht sich auf die pflegerischen Maßnahmen die vom Pflegepersonal übernommen werden. Einen wesentlichen Bereich übernimmt die Pflege in der Diabetestherapie in Form von Abhaltung von Patientenschulung. In dem Bereich übernimmt die Pflege präventive Maßnahmen. Die Schwerpunkte in den pflegerischen Maßnahmen liegen in der Betreuung bei Akutkomplikationen

und

Spätfolgen.

Sie

beinhalten

die

Observation

bei

Akutkomplikationen wie das Diabetischem Koma und die Hypoglykämien. Bei diesen Komplikationen übernimmt das Pflegepersonal die Überwachung der Patienten und die genaue Dokumentation des Verlaufs. Eine weiter große Rolle spielt die Pflege beim diabetischen Fußsyndrom. Zu den Tätigkeitsbereichen zählen die regelmäßigen Fußkontrollen und eventuelle Wundversorgung. Die Kontrollen sind notwendig um Veränderungen und Verletzungen möglichst früh zu erkennen. Vor allem in der Hauskrankenpflege ist das eine sehr bedeutsame Aufgabe der Pflege. Die Wundversorgung ist ein sehr komplexes Thema und bedarf eines großen Wissens über die einzelnen Verbände, Wundheilungsarten und den Heilungsprozess. Ein gutes Wundmanagement kann den Betroffen Schmerzen und Leid verkürzen oder ersparen. Als Ziele für die Zukunft wäre es wünschenswert, den Wissenstand der Bevölkerung hinsichtlich der Prävention von Diabetes und der auftretenden Komplikationen zu erhöhen.

Der

Ausbau

von

Diabeteszentren

und

die

Schaffung

neuer

Betreuungseinrichtungen kann den steigenden Bedarf, der durch die ansteigenden Neuerkrankungen resultiert, decken. Da die Prävention einen sehr effizienten Faktor darstellt, sollte sie im Bereich Risikoanalyse durch Screening der Bevölkerung ausgebaut werden. Durch die präventiven Maßnahmen sollen die Spätkomplikationen vermieden werden. Präventionsarbeit sollte und flächendeckend eingesetzt werden.

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Zusammenfassend können zwei große Aspekte herausgefiltert werden. Sowohl in der Prävention als auch in der Therapie ist eine Lebensstilmodifikation unumgänglich. Bewegung und Ernährungsverhalten haben einen sehr großen Einfluss auf die Krankheitsverhütung und Krankheitsentstehung. Das Augenmerk sollte sowohl beim Gesunden als auch beim Erkrankten auf einen gesunden Lebensstil gelegt werden. Nur so kann das Risiko an Diabetes mellitus zu erkranken vermindert werden.

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9. LITERATURVERZEICHNIS 

Biesalki, Hans-Konrad, Fürst Peter, Kasper Heinrich, Kluhe Reinhold, Pölert Wolfgang, Puchstein Christian, Stähelin Hannes (1995), Ernährungsmedizin, Thieme Verlag, Stuttgart, New York

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Froesch, Ernst, Matelli, Elisabeth (2006): Diabetes 600 Fragen 600 Antworten Für Typ I und Typ II, Knaur, München

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Huch, Renate (2011): Mensch Körper Krankheit, Urban & Fischer, München

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Menche, Nicole, Balzen, Ulrike, Kommerell, Tilman, (2001): Pflege heute, Urban & Fischer, München

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Menche, Nicole (2007): Pflege heute, Urban & Fischer, München

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Mötzing, Gisela, Wurlitzer, Susanna, (2000): Leitfaden Altenpflege, Urban & Fischer Verlag, München

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Silbernagel, Stefan, Lang, Florian, (2005): Taschenatlas der Pathophysiologie, Thieme Verlag, Stuttgart, New York

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 Zeitschriften

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Deutsches Ärzteblatt International, 2011; Birgit Kahle, Hans-Joachim Hermanns, Georg Gallenkemper; Evidenzbasierte Therapie chronischer Beinulzera, 108(14): 231-7; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0231

 Österreichische Diabetes Gesellschaft; Klinische Wochenschrift 121 (2009), Heft 21–22, S1–S87  Österreichische Diabetesbericht (2004), Bundesministerium für Gesundheit und Frauen

 Internetseiten

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www.statistik.at Statistik Austria (19.7.2011)

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www.oedg.org , Österreichische Diabetes Gesellschaft ÖDG (26.9.2011)



www.aktiv-bewegt.at

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