04/04/2013
Cenicienta o no tanto
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La sacroiliaca, la cenicienta del dolor lumbar. David A. Moreno Barragán Hosp. Verge dels Lliris (Alcoi)
Anatomía
Erase una vez . • Descrita anatómicamente a principios del siglo XIX.
• Embriogénesis 10ª16ª semana
• Propuesta como causa de DLB con y sin irradiación a MMII desde 1905 por Goldwaith y Osgood. • Bien estudiada en enfermedades inflamatorias e infecciosas, no así en las mecánicas.
S itálica
S1 a S3
• CIE-9 724.6 afección sacroiliaca • Cyriax: “al inicio de mi carrera pensaba que los problemas biomecánicos de las SSII eran frecuentes, ahora pienso que son raros. Me pregunto si existen verdaderamente
Anatomía
Anatomía • Forma de L • 1.5 cm²-17.5 cm² • Irrigación: – art glúteas sup – iliolumbar – sacral lateral
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Ligamentos posteriores: plano superficial
Ligamentos anteriores
Fa s c íc u l o Su p e ri o r Va go o Axi l
Za g l a s Sa c ro e s pi noso d e Bi c h a t
Ligamentos posteriores: plano profundo • Resiste los desplazamientos anteriores y laterales del iliaco • Eje para los movimientos del parto
Tipo de articulación • Diartrosis. • Sólo el tercio anterior de la articulación es sinovial verdadera, y tiene cápsula • La posterior es una sindesmosis asegurada por los ligamentos • Superficies articulares irregulares complementarias, separadas por un espacio articular con líquido sinovial
Músculos • No tiene músculos que la muevan • Se anclan a estructuras ligamentosas periarticulares • Podrían estar relacionados con las características clínicas del dolor y el mecanismo de lesión • Actúan en la equilibrio de la pelvis – Cuadrado lumbar, multífidos lumbares, fascia toracolumbar – Abductores de la cadera – Piramidal – Bíceps femoral e isquios (retroversión de la pelvis) – Psoas iliaco y recto anterior (anteversión de la pelvis)
Inervación • • • •
No esta clara Porción anterior plexo sacro Mitad posterior Ns espinales. Procede de las raíces de L4 a S1 con alguna contribución del N glúteo superior
• Mecanorreceptores (McGrath y Zhang 2005) • Nociceptores • Fibras inmunorreactivas Sustancia p (Szadek 2008) • Péptido relacionado gen calcitonina
Capsula articular Ligamentos
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Biomecánica
Biomecánica en estática
• Resiste 6 veces más fuerzas dirigidas medialmente, la mitad de fuerzas rotacionales y una vigésima parte de la compresión axial que el raquis lumbar • Funciona como una pinza sobre el sacro bajo la integridad de la sínfisis • Cada ala del iliaco es un brazo de palanca de vértice en la articulación SSII, resistencia ubicada por detrás de los lig. sacroilíacos y potencia en la sínfisis púbica
¿Tiene movilidad? • Hipócrates afirmaba que era inmóvil salvo durante la gestación y parto • Movilidad máxima en mujeres sobre los 25 años • En embarazo aumenta 1,5 veces (Relaxina, GCH, PG) • Contranutación y Nutación
L5
Espinas ciáticas
Disipación de fuerzas del suelo
Alerones sacros
Carga máxima en transferencia sedestación a bipedestación (Weisel)
Estudios de movilidad en cadáver • Movilidad en 3D – Rotaciones (2-6º) – Traslaciones en los tres planos (2 mm) • Miller (1987) – movilidad en pasivo – Aumentaba con un iliaco bloqueado respecto a ambos • Sturesson y Vleeming (1989, 1992) – RX en flexo/extensión con marcadores de metal incrustados en sacro e íleon
• Limitados por los Ligamentos SI sobretodo posteriores
Estudios de movilidad en vivos • Egund (1978) – Sanos – estereofotogrametría radiográfica (RSA) – traslaciones de 2 mm y rotaciones de hasta 2º
Estudios de movilidad en vivos • Goode (2008) – es tan pequeña que considera muy difícil que se pueda valorar clínicamente • Sturesson (2000) – movilidad maniobra de Gillet en sospecha de SSI no superó un grado – No diferencias en movilidad entre sintomáticas y no sintomáticas fuera de causas traumáticas severas • Tullberg (1999) – manipulaciones de la SSII no modifican su posición Disfunción: posición o movilidad aberrante de la SI que puede o no ser causa de dolor
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Epidemiología
Factores de riesgo
• La SSII parece estar implicada entre el 10 y el 38% de los casos de DLB (Rupert 2009)
• Artrodesis lumbar (Ha 2008) 5 años después es casi universal la artrosis y más habitual que en no operados
• Según protocolo de estudio – 13-30 % para Chou (2004) • infiltración intraarticular guiada por fluoroscopia • Por etiología –Traumática 44 % (carga axial más rotación) –Lesión repetitiva 21 % –Idiopáticas 35 %
• Dismetrías, discrepancias anillo pélvico, alteraciones de la marcha • Escoliosis • Ligamentos debilitados tras toma de injerto de hueso iliaco • Embarazo, hiperlaxitud
Clínica
Clínica
Clínica
Clínica
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Clínica
Exploración: maniobras no invasivas • Nivel de evidencia II-3 para Rupert (2009) • Distracción, compresión, empuje muslo, Faber, y empuje sacro (S y E > 60 % aisladas Stubert 2007, Venelderen 2010) • Ninguna está suficientemente estandarizada ni tienen una buena fiabilidad interexaminador como para ser una referencia (Dreyfuss 1996) • También positivas en dolor discógeno, radiculopático y facetario
Exploración: maniobras no invasivas
Exploración: maniobras no invasivas
• Broadhurst y Bond (1998) concluyó que 3 pruebas positivas o más tienen un alto valor predictivo positivo con una S del 77 al 87%
• Hancock (2007) también sugería que una combinación de maniobras para la SSII dolorosas podían ser diagnósticas de dicho origen en DLB por debajo de L5
• Szadek (2008) concluyó que la prueba de empuje del muslo, la de compresión y 3 o mas pruebas positivas tienen suficiente poder discriminativo para apoyar el diagnóstico de dolor de origen en SSII (comparado con la infiltración intraarticular)
• Laslett (2008): – 3 o más pruebas positivas S 91 % E 78% – Si no hay centralización por la exploración de McKenzie E de 87% con S del 91% – Si dolor lumbar crónico, mas 3 o más pruebas, sin centralización tienen una probabilidad de dolor de SSII del 77 % – En el embarazo 89 % si cumple sus criterios
Compresión lateral (Lewin)
Compresión o cierre pélvico (Erichsen) Estresa Lig SI post
Sobre decúbito lateral sano
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Distracción o apertura Pélvica (Volkmann)
Patrick/FABER/4
Estresa Lig SI anterior
Prueba del empuje del muslo
Prueba del juego articular o empuje sacro Estresa Lig SI post
Gaenslen
Otras Laguerre
Yeoman
Flamenco
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Gillet
Piédallu o pulgares descendentes en sedestación
EIPS
Pruebas de imagen • RX/TAC/RM – Objetiva alteracione s morfológica s o normalidad – No correlación con el dolor
Bloqueos • Forst (2006) comunicación entre las estructuras neurales SSII y lumbares • Extravasación (60 a 90 %)
• Gammagrafía inflamatorias e infecciosas • No hay una prueba gold standard
Bloqueos: intraarticular o periarticular •
•
•
Borowsky y Fagen (2008) – Intraarticular (1,5 ml bupi 80 corti) 12.5% – + Ligamentos posteriores y ramas laterales S2 31.25% – Sólo intraarticular deja muchos falsos negativos. Murakami (2007) – Maniobras + • Intraarticular 62% • Periarticular 96% Palsson (2012) – ligamento Sacroilíaco posterior largo • hipertónica 67% pruebas de provocació n + • isotónica el contralateral 20% pruebas + – Hay nociceptores
• Patrones de extravasación extraarticular por artrotac – Posterior a forámenes sacros y raíces de L5 – ventrales al resto del plexo lumbosacro.
Bloqueos simples o dobles • Dos bloqueos consecutivos no dan el mismo resultado en 60% de los casos • Manchikanti (2001) – Bloqueos dobles: primer bloqueo con lidocaína, segundo con bupivacaina – ↓ tasa de falsos positivos a 20%
en estructuras periarticul ares
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Bloqueos, opinión de los expertos
Bloqueos • Nivel de evidencia II-2 para Rupert • Invasiva, difícil de interpretar y cara especialmente los dobles (Bogduk 2000) • Rosenberg (2000) a ciegas solo el 22% son intraarticulares • No está aceptado como gold standard • Pero sí es la mejor opción
• Hay autores que proponen no hacer bloqueos diagnósticos, porque por la posibilidad tan alta de encontrar falsos positivos, se puede hacer caer al paciente en un tto excesivo (Cohen 2008) • La infiltración de la SSII son útiles para el diagnostico cuando se selecciona los pacientes tras las maniobras de exploración. • Así que solo para cuando fracasa el tto conservador y más bien como tto o para dirigir la radiofrecuencia. (Simopoulos 2012).
Diagnostico diferencial dolor SI
Osteoartritis •
Congénito Degenerativa Traumáticos Espina bífida oculta. Lumbarización Espondilolistesis L5-S1. Síndrome Esguince. Distensión ligamentaria. de vértebra sacra. Asimetría facetario. Síndrome miofascial. Traumatismo agudo o crónico. congénita de miembros pélvicos. Artropatías vertebrales. Coccigodinia. Fractura lumbosacra. Espondilólisis o espondilolistesis congénita. Tumoral Infecciosos Psiconeurosis Osteoma osteoide. Osteoblastoma. Osteomielitis. Tuberculosis. Discitis Histeria. Lumbalgias fingidas. Mieloma múltiple. Metástasis de lumbosacra. Simuladores (por búsqueda de tumores de mama, pulmón, compensación económica o próstata, riñón. Nervios primitivos. incapacidad). Mecánicos. Metabólica Inflamatoria posturales Discopatías única o Osteoporosis. Enfermedad de Paget.Pelvisespondilitis anquilopoyética. múltiples. Lumbalgia. Espondilitis post traumática. Artritis Lumbociatalgia. Disfunción del reumatoidea. Artritis psoriásica. músculo psoasilíaco. Cirugía fallida de espalda.
SASHIN (1930) evolución natural de la OA.
adolescencia
3ª-4ª década
4ª-5ª década
60 años
leves cambios suavidad superficie articular
FASE ACELERADA
aparece en todas las autopsias
anquilosis
irregularidades grietas Fibrilación agrupación condrocitos necrosis del cartílago osteofitos
Dolor postembarazo • 50% de los embarazos cursan con DLB por la hiperlordosis, pérdida de la cintura abdominal
• 65% de los DLB por dolor SI persisten tras el parto, puede que hasta 12 meses, teniendo que descartar sacroileítis infecciosa
Encontraremos la Princesa del DLB • Fundamentos fisiopatológicos e histológicos para el dolor • Alta frecuencia del DLB • 25% son SI • Enfermedades como la OA que la afectan universalmente • Embarazo • La suma de maniobras positivas valen par el diagnóstico aunque no exista Gold Standard
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Muchas Gracias
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