Tema

Oficial

H o s p i t a l Alvear. Servicio d e Urología J e f e : Prof. Di 1 . Armando

Trabueco.

LA RESECCION ENDOSCOPICA EN LA OBSTRUCCION D E LA URETRA POSTERIOR

P o r los Dres. A. T R A B U C C O , F. J. M A R Q U E Z y J. PINACCI

L a resección éndoscópica en la o b s t r u c c i ó n de la u r e t r a p o s t e r i o r , es a p l i cada en n u e s t r o servicio, b a s á n d o s e en el criterio de la indicación

operatoria

ideal p a r a cada caso, p r e v i o e s t u d i o y elección del e n f e r m o a t r a t a r , con el f i n de o b t e n e r el m e j o r r e s u l t a d o t e r a p é u t i c o a d i s t a n c i a . R e f i r i é n d o n o s a la o b s t r u c i o n

de la uretra p o s t e r i o r ,

h a b l a r e m o s de la

esclerosis del cuello vesical y del a d e n o m a de p r ó s t a t a p e q u e ñ o , pues las dos afecciones son m u y parecidas e n t r e sí en su s i n t o m a t o l o g í a , e v o l u c i ó n y t r a t a miento. N o creemos necesario describir la h i s t o r i a de la resección éndoscópica los m é t o d o s u s a d o s a c t u a l m e n t e p e r ser bien c o n o c i d o s . T r a t a r e m o s el desde d i s t i n t o s p u n t o s de vista r e f i r i é n d o n o s a la s i n t o m a t o l o g í a , "Hnico, e n d o s c o p i a r r a d i o l o g í a y a n a t o m í a p a t o l ó g i c a , t r a t a m i e n t o ,

ni

tema

diagnóstico complica

ciones y r e s u l t a d o s cercanos y a l e j a d o s , b a s á n d o n o s en los 8 2 casos q u e son la base de ésta c o m u n i c a c i ó n y que h a n sido v i s t o desde q u e n o s h i c i m o s

cargo

del Servicio de U r o l o g í a del H o s p i t a l A l v e a r . La smlomatología

subjetiva

es característica y p u e d e ser r e s u m i d a en estos

dos s í n t o m a s p r i n c i p a l e s : disuria y p o l a q u i u r i a . A t e n i é n d o n o s a n u e s t r a estadística v e m o s que de 4 3 esclerosis de cuello, acusan d i s u r i a inicial 31

(72%

) enfermos y disuria total

b i e n d o s o l a m e n t e dos que n o padecen este t r a s t o r n o

10

(23.2%),

ha-

(79,5%)

con

(4,6%),

E n el a d e n o m a de p r ó s t a t a t e n e m o s , sobre 39 casos, 31 disuria inicial, 5 ( 1 2 . 8 % ) con d i s u r i a t o t a l y 3 (7A%

) sin d i s u r i a . V e m o s

pues q u e la d i s u r i a es s í n t o m a i n d i s c u t i b l e en a m b a s e n f e r m e d a d e s , con p r e d o m i n i o de la inicial sobre la t o t a l . En

c u a n t o al s í n t o m a

polaquiuria,

o b s e r v a m o s q u e en

la esclerosis

de

342

U • •-. !• : \

ARGHNTINA

DI,: UROLOGÍA

cuello está siempre présente, e x c e p t u a n d o d o s casos en los cuales los pacientes la niegan y sin p r e d o m i n i o de: la n o c t u r n a sobre la d i u r n a en los d e m á s ;

en

c a m b i o , en el a d e n o m a de p r ó s t a t a se o b s e r v a en la t o t a l i d a d de lof e n f e r m o s , p r e f e r e n t e m e n t e n o c t u r n a y en la • e f u n d a m i t a d de la noche. ím

smtomaioloqia

oh ¡a tea se t r a d u c e d u r a n t e el e x a m e n

clínico p o r el

g r o s o r y proyección de! c h o r r a miccional, la h e m a t u r i a y la retención Vesica!. E( e s t u d i o e n d o s c ó p i c o revela la., alteraciones de la m o v i l i d a d del cuello vesical, así c o m o la d e f o r m a c i ó n de éste y de la uretra posterior,

confirmando

la i m a g e n r a d i o g r á f i c a tales alteraciones. L a d i s m i n u c i ó n del g r o s o r y proyección del c h o r r o miccional es un signo del q u e p a r t i c i p a n p o r igual, el a d e n o m a de p r ó s t a t a y ¡a esclerosis de cuello. La retención vesical es o t r o s i g n o i m p o r t a n t e q u e e n c o n t r a m o s

habuu.il

m e n t e t a n t o en la esclerosis c o m o en el a d e n o m a y que va desde un

mínimo

de 2 0 cc. hasta un m á x i m o de 7 0 0 ce. en e! p r i m e r o , m i e n t r a s que en el s e g u n d o puede llegar hasta la retención c o m p l e t a . L a h e m a t u r i a sé presenta con cierta frecuencia, 6 casos en la esclerosis y 5 en el a d e n o m a ,

preíercntemente

inicial, en a l g u n o s canos a b u n d a n t e

pero

siempre sin c o á g u l o s y en u n solo e n f e r m o se o b s e r v ó u r e t r o r r a g i a . R s t ü s son los signos m á s frecuentes y c o n s t a n t e s , q u e suelen ir a c o m p a ñ a d o en a l g u n o s casos de s í n d r o m e s d o l o r o s o s di' diversa i n t e n s i d a d e i r r a d i a c i ó n , .según el g r a d o de irritación de la uretra posterior y vejiga. Ln n u e s t r o s pacientes con esclerosis de cuello vesical e n c o n t r a m o s dos en í e r m o s jóvenes, u n o de 4 2 a ñ o s y el o t r o de 1 6 anos, q u e p r e s e n t a r o n única s i n t o m a t o l o g i a , el p r i m e r o , p r i a p i s m o n o c t u r n o d o l o r o s o y el impotencia

sexual, que m o t i v ó

la c o n s u l t a ,

directamente

como

segundo

r e l a c i o n a d o con

la

i n t e n s i d a d de .su disuria. Hl

examen

endoscúpico

practicado

con

el

panendoscopio

modelo

Me

G á r t h y descubre en la esclerosis; e s p e s a m i e n t o del cuello vesical, el que puede ser cóncavo, p l a n o o c o n v e x o , t o m a n d o el labio i n f e r i o r y e x c e p c i o n a l m e n t e la t o t a l i d a d del cuello, de color b l a n c o grisáceo: poco v a r c u l a r i z a d o e i n m ó v i l

o

p o c o móvil a la o r d e n miccional, con i r r e g u l a r i d a d e s del c o n t o r n o en ¡os casos de procesos i n f l a m a t o r i o s vecinos y con discreto a u m e n t o de la distancia cuellover uní. L n el a d e n o m a de p r ó s t a t a o b s e r v a m o s m o d i f i c a c i o n e s del cuello vesical, solamente m

los casos de l ó b u l o medio, q u e consisten en la c o n v e x i d a d

del

cuello y la elevación e h i p e r t r o f i a del t r í g o n o . E n c a m b i o , los l ó b u l o s laterales s ó l o p r o v o c a n a p l a s t a m i e n t o transversal en la uretra posterior

supramontanal,

desviaciones lateral de: a c u e r d o al t a m a ñ o de los l ó b u l o s y a u m e n t o de la distancia c u e l l o - v e r u m , a c o m p a ñ á n d o s e de m u c o s a sangrante y discretamente edematosa.

u r e t r a l congestiva,

fácilmente

343

REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA

RADIOLOGÍA.

Las imágenes radiográficas de las obstrucciones de la uretra posterior son un elemento inapreciable n o sólo para efectuar la certificación del diagnóstico

Figura

1

Figura

2

Figura

3

endoscópico, sino también para dar la noción del n ú m e r o de t r o z o s a resecar. Efectuamos la uretrocistografía con soluciones de aceite y o d a d o al 12-

Figura 4

Figura

5

15 c/o sacando dos películas, una en posición de frente y otra en oblicua posterior derecha, con la que o b t e n e m o s la noción c o m p l e t a m e n t e del t a m a ñ o y f o r m a de las lesiones.

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REVISTA

ARGENTINA

DE UROLOGÍA 344

L a s imágenes obtenidas varían de acuerdo al t i p o de afección obstructiva, en la esclerosis del cuello vesical generalmente tenemos casi libre la uretra pos-

Figura

6

Figura

7

Figura

8

terior s u p r a m o n t a n a l , hasta la vecindad de la vertiente uretral del cuello; en las obstrucciones glandulares adenomatosas, la deformación asienta preferente-

'Ñ Figura

9

Figura

10

mente en uretra, e n c o n t r a n d o modificaciones del cuello sólo en caso de l ó b u l o medio. L o s datos de m a y o r interés en las uretrocistcgrafías en enfermos que serán resectomizados son la distancia cuello-verum y el a n c h o de la uretra posterior,

345

RLÍVJSL A AR.GL-.NTI.NA DB UROLOGÍA

n o a c o n s e j a n d o la resección en a q u e l l o s q u e p r e s e n t a n D . C . V . de m á s 4 \ / 2

cen-

t í m e t r o s y u n a uretra s u p r a m o n t a n a l de m á s de 2 c e n t í m e t r o s . A d e m á s n o s m u e s t r a las relaciones de v e c i n d a d e x i s t e n t e s e n t r e la

uretra

los procesos vecinos, la litiasis y la c a v e r n o s i s p r o s t á t í c a , lo q u e n o s i n d i c a r á la p r o f u n d i d a d a resecar p a r a c o n s e g u i r la e l i m i n a c i ó n de los cálculos o el d r e n a j e a m p l i o de las c a v i d a d e s supuradas;. E s i n d i s p e n s a b l e el e s t u d i o r a d i o g r á f i c o p r e - o p e r a t o r i o detalle® ya e n u n c i a d o s , y c o m o éste t i e n e t a n t a i m p o r t a n c i a

para obtener el e x a m e n

los

post-

o p e r a t o r i o , é í e c t u a d o d e s p u é s del mes de h a b e r h e c h o la resección, c o n lo q u e n o s ó l o tenernos la i m a g e n del r e s u l t a d o o p e r a t o r i o o b t e n i d o respecto al calibre, s i n o t a m b i é n a la m e j o r í a o c u r a c i ó n de las lesiones a g r e g a d a s o p r o v o c a d o r a s de la esclerosis. HISTOLOGÍA.

E l e s t u d i o a n á t o m o - p a t o l ó g i c o de los t r o z o s resecados es c o n s i d e r a d o

por

n o s o t r o s c o m o i m p r e s c i n d i b l e . N o s revela, n ó s o l a m e n t e las características de la a f e c c i ó n q u e p r o v o c ó la i n t e r v e n c i ó n , s i n o q u e t a m b i é n n o s indica cuáles f u e r o n las causas q u e l l e v a r o n al c u e l i o vesical a la esclerosis. E a h i s t o l o g í a de los d i s t i n t o s o b s t r u c t i v o s d e p e n d e d e la v a r i e d a d a q u e perienez-ca, ya sea escleroso o g l a n d u l a r . L o s p r e p a r a d o s e f e c t u a d o s nos m o s t r a r o n q u e en t o d o s los procesos existe en f o r m a m á s o m e n o s i n t e n s a u n a reacción i n f l a m a t o r i a inespecífíca. E n las esclerosis del cuello, s a l v o en las c o n g e n i t a s ,

donde

t e j i d o f i b r o s o casi p u r o con escasas f i b r a s m u s c u l a r e s , el t e j i d o es el f i b r o s o p e r o con

encontramos predominante

fibras musculares que sufren procesos i n f l a m a t o r i o s

o

d e g e n e r a t i v o s i n t e n s o s q u e las llevan l u e g o a la t i b r o s i s . TRATAMIENTO.

L o s e n f e r m o s q u e se e n c u e n t r a n en b u e n a s c o n d i c i o n e s generales y en lo.s q u e los e x á m e n e s h a b i t u a l e s h a n d a d o r e s u l t a d o s n o r m a l e s , intervención

son llevados, a la

p r e v i o t r a t a m i e n t o con calcio, v i t a m i n a C y K y p e n i c i l i n a .

En

lo casos de r e t e n c i o n i s t a s g r a n d e s o de e n f e r m o s en p r e c a r i a s c o n d i c i o n e s generales, con a z o e n n a s de m á s de 5 0 ct.gr. p o r m i l . c o n reserva a l c a l i n a metida,

son

convenientemente

preparados

drenando

la

vejiga: con

comprosonda

en

p e r m a n e n c i a , y p r e s c r i b i e n d o la i n g e s t i ó n de a b u n d a n t e s l í q u i d o s y la m e d i c a ción a d e c u a d a a c a d a caso. En

nuestro

servicio u s a m o s

el resector Stern

Me Carthy,

colocando

el

e n f e r m o en p o s i c i ó n de talla perineal d e s p u é s de h a b e r e f e c t u a d o u n a

invección

c p i d u i . i l dé 3 0 cc, de u n a s o l u c i ó n de n o v o c a í n a a !