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LA IMPORTANCIA DE LA IPT (TERAPIA PSICOLOGICA INTEGRADA) EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA Osear Va/Una Fernandez

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RESUMEN La esquizofrenia es uno de los trastornos mentales más limitadores e incapacitantes,y hasta no hace muchos años, las intervenciones psicológicas en este ámbito eran escasas o pocoeficaces. El desarrollo reciente de procedimientos que combinan tratamientos farmacológicos con amplios paquetes de intervenciones psicológicas está cambiando este panorama. Unos de estos procedimientos es laTerapia Psicológica Integrada (IPT).A lo largo de este trabajo se hace una exposición de la misma,de sus resultados y de sus recientes desarrollos. Se defiende que las intervenciones integrales y articuladas son, hoy por hoy, la manera más idónea para abordar esta patología y obtener los mejores resultados y pronósticos.

1. Visión general de la esquizofrenia Co mo sabemos, la esquizofrenia es un grave trastorno mental qu e implica un a se rie de di sfunciones biopsicológicas que afectan a la percepción , el pensamien to inferencial, el len guaje y la co mu nicación, la organizac ión del co mportamie nto, la afec tividad, la t1uidez y produ ctividad del pensa mie nto y del habl a, la ca pacidad hedónica, la voluntad, la motivación y la ate nc ió n. Co n tod o , nin gú n s ínto ma a is la do es patognómi co de la esquizo frenia y el diagnóstico implica el reco noc imie nto de signos y síntomas asoc iados a un deterioro de la activida d laboral o soc ial (OS M-IV,1995). Co n esta defini ción , (co mpart ida a su vez por la Clli- LO), qued an perfectamente definidos los per files de esta enfermedad: alterac ión de la práctica total idad de las funcio nes cog nitivas y de los roles funda mentales del desarrollo personal. Para Birchwood & Jackson (200 1) todas estas alterac iones se deberían clasifi car segú n el tipo de deter ioros que provocan, orga nizá ndose así, entre deter ioros intrínsecos al propio trastorn o (principalme nte psicológicos) y aquellos otros qu e se ría n sec undarios, y resul tad o de una intera cción entre estos deterioros prim arios y el ambient e soc ial (es ta clasificación queda expuesta en la tabl a 1). Los actuales modelos ex plica tivos del desarrollo de la esquizofrenia, de entre los que sobresale el de vulnerabilidad, nos sirve n para organiza r todas estas áreas disfun cion ales dentro de una din ámi ca que pretend e un equilibrio, entre los distint os factores de protección y de riesgo , que han dem ostrado se r cla ves en el curso I

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de la esquizofrenia. La redu cción de los eleme ntos de riesgo inclu ye trabajar co n as pec tos co mo : el co nsumo de drogas y alco ho l, los elevados niveles de emoción ex presa da de los familiares, el aband ono del tratami ent o farm acológico, la sobrecarga cog nitiva y los defectu osos repertori os de afro ntamiento de es trés. El fortalec imie nto de los eleme ntos protect ores hace refere ncia al fort alecimi ent o del co ntro l sobre los niveles de es trés ambiental, al desar roll o de de un adec uado repertor io de las habilidades de afro ntamiento de estrés (tanto en el paciente co mo en sus familiares), a la impli cación co n el tratami ent o (co n es pec ial ate nción al cumplimie nto farmacológico), y a la disposición de una estruc tura de recursos de rehabilitación psicosocial que faci lite los cuidados co munitarios de la enfer medad. El auge de estos modelos de co nse nso cie ntífico sobre la esq uizofrenia, ha fac ilitado el desarroll o a finales del pasado sig lo, de las actu ales modalidades de tratam ient o, así co mo de la orga nización de los sistemas de as istencia a la enfermedad severa. Se pasó así , de un tratam ient o as ilar a uno co munitario, se introdu jeron los neu rolépti cos co mo tratami ent o de elecc ión, y las intervencio nes psicológicas en co mb inac ión co n el tratam ient o farmaco lóg ico, han empeza do a mostrar su eficac ia en la prevención de recaídas, en la mejor ía del cuadro clínico y e n la recup era ción del funcio namiento soc ial de los pacient es. Estos avances, han perm itido que la esquizo frenia dej ase de ser «la niña olvidada de la terapi a de co nducta », co mo declarase Bellac k ( 1986), Y se empiece a present ar co rno una

Psicólogo . U.S.M. Torrelaveqa .Can tabria

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DOSSIER LA IMPORTANCIA DE LA IPT ( TERAPIA PSICOLÓGICA INTEGRADA) EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFREN IA

osc xu VALLl Ni\ HRNÁND EZ

Tabla l . Problemas co munes asociados a la esquizofrenia (Birchwoo d & Jackson, 200 1)

Deterioros intrínsecos • • •

Sínto mas persistentes: aluci naciones, delirios, trastorn os del pen sam ient o Tende ncia al aislamiento, apatía, embotamiento emoc iona l (s ínto mas negativos) Deterioros cog nitivos : atenc ión y so lución de probl emas Vulnerab ilidad a futur os episo dios esquizofrénicos

Deterioro s secundarios Soci al • Desempleo, deriva y em po brec imiento soc ial Adversidad social: vivienda, econo mía, etc. Institucion alización • Redu cción de las redes sociales • Discord ia o rechazo familiar Prejui cio soc ial hacia la enfe rmedad me nta l Psicológico • Pérdida de co nfianza y de mot ivación de logro • Hab ilidades de superv ivenc ia soc ial y co munitar ias atro fiadas o deterioradas • Depend encia o sem i- indep end encia de la familia o instituc iona l • Malestar debido al pobre afro ntamiento de síntomas per sisten tes (ej. aluc inac iones auditivas )

alterac ión se nsible a los tratam ient os psicosociales de orientac ión cognitivo-co nductual. De ntro de este co ntexto, el diseño y la ap licac ión de estrategias de tratamient o y de re habilitac ión, deber ían co ns idera r los diferentes niveles y tipos de alterac ione s (de scr itos anteriorment e); los diver sos disposit ivos asistencia les desde los que se llevan a cabo estas intervenciones (hospitales de día, ce ntro s de reh abilitación , un idades de agudos, ce ntros de salud me ntal, ce ntros de e mpleo protegid o, etc .); las distint as fases por las que pasa la enfermedad (prodrómica, aguda, es tabilización, refractaria, residual , remisión), y las diferent es aprox imacio nes terapéuti cas qu e se han venido mostr and o eficaces (entrena miento en habili dades sociales , interve nciones psicoedu ca tivas familiare s, terap ia cog nitivo condu ctu al, trat ami ent o farmacológico) para co mbinarlas dent ro de un formato ge nera l, co ntinuo e integrado (Libe rma n, DeRi si & Mucser, 1989).

evide nc ia científica ex iste nte co ncl uye, qu e estas terapias deb en co nsistir, en una mezcla de inter ven cion es psicológicas y familiares (cuyo s co mponentes se detall an en la tabl a 2) co mbinadas con tratami en to farmacológico antips icó tico, rehabil itación laboral y tratamient o comunitario asertivo. Estas co nsiderac io nes se van aco mpa ñando y reforza ndo , co n el sucesivo desarroll o de guías clínicas por parte de la mayoría de las prin cipales asoc iac iones profesiona les internaci onales qu e coi ncide n en estas directrices ge ne rales, y que ade má s prop orcion an una más precisa defini ci ón de los procedimient os terap éut icos indicados para cada una de las distintas fase s de la enfe rmeda d . (A merican Psychi atri c Associat ion, 1997 ; Ca nadia n Psychi at ric Assoc iatio n, 1998; Scottish Intercollegi ate Guidelines Net work, 1998; Socieda d Espa ño la de Psiquiatría, 199 8), Ex pe rt Co nse nsus Tr e atm ent Guidel in e , McEvoy. Sc he ifle r, & France s, 1999),

Dent ro de es te marco ge nera l. los últim os años han prese nciado un importante esf uerzo e n desarroll ar y divulgar recom end aciones para llevar a ca bo un óp timo tratami ent o de la esquizo fre nia. Así, el Institu to Nacional de Sa lud Ment al estado unide nse, co nstituye un equipo investigador (PÜ RT) qu e basánd ose e n la

Por último , destacarem os qu e los prin cipales objetivos de es tos tratami ent os deben estar di rigid os hacia la detección temprana, para prevenir o dem ora r las posibles recaídas futuras ; al trat amient o de los sínto mas positivos y negati vos de la enfermedad; a las ca pac id ad e s d e proce s am ient o cog n itivo ; a l ni vel d e Agosto 2002 • Núme ro 79 • 33

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LA IMPORTANCIA OE LA ¡PT ( TERAPIA PSICOLÓGICA INTEGRADA) EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFREN I A

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VAU.lNA FERNANDEZ

Tabla 2. Recom end aciones para el tratam ient o de la esquizo frenia. (Lehma n & Steinwach s. 1998) ./

Los tratami ent os psicológicos individua les y de gr upo se diri g irán a los déficit s es pecíficos y emplea ran co mbinac iones de : • • •

./

Apoyo Educación Entre namiento en habil idades cog nitivas y co nductuales

Las intervenciones familiares duraran al menos nueve meses y proporcion arán una co mbinación de: • Educac ión sobre la enfe rme dad • Apoyo familia r • Inter vención en crisis • Entre namiento en hab ilidades de so lución de probl em as

metros: recurren cia sinto ma tológ ica, índice de recaída s, funciona miento soc ial y calida d de vida (Vallina & Lem a s, 200 1).

es timulac ión ambienta l; a los es tilos de inte racc ión familiar y al ambiente de co nvivencia dom éstico (co n espec ial atención a la redu cción de los niveles de emo ción expresada); a las disfun ciones biológicas; y a las ca pac ida des de afro ntamiento del pacient e y de sus familias, (hacie ndo es tas es pecial hincapié e n el e ntrenami ent o de habilidades soc iales y e n la ense ñanza de habilidades de afro nta mie nto y de automa nejo de la enfe rmedad) . Y tod o es to, dent ro de un COntex to de co laborac ión e ntre pacient es, familiares y clínicos, a la vez qu e desde la co munidad, ya qu e es tos procedimient os han dem ostrado mejorar el curso y result ad o de la enfe rmedad, eva luada en sus princip ales pará-

2. La Terapia Psicológica Integrada de la Esquizofrenia. (IPT) Uno de los escasos, pero más imp ort ant e paquetes de inter vención psicosocial e n la esquizo frenia, qu e busca es ta integración de esfuerzos terapéuti cos dent ro de un formato de amplio es pec tro, ha sido el desarrollado por Brenn er y co labo rado res . Este tratami ent o se apoya en el modelo de "ca pac ida d de penetración" ,

Figu ra l . Modelo de ca paci dad de penetración . ( Brenncr et al. , 1992)

MOLAR VARIABLES AMBIENTALES

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CONDUCTA MANIFIEST A

NIVEL MACROS OCIAl

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NIVEL COGN ITIVO

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VARIABLES DEL ORGANISMO

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NIVEL PERCEPTIVO ATE NCIONAl

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MOLECULAR

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DOSSIER LA IMPORTANCI A DE LA IPT I TERAPIA PSICOLÓGICA INTEGRADA) EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOfRENIA

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VALlINA FERNÁNDEZ

represent ado en la fig ura 1, Y está basado e n tres supuestos funda mentales: ( 1) que los esquizo frénicos tienen deficienci as en los diferent es niveles fun cion ales de orga nizac ión de la co nd ucta; (2) qu e las deficiencias e n uno de los niveles pueden perjudicar las funcio nes de los otros, por lo qu e se supo ne que tien en una ca paci dad penet rant e, y (3) qu e los di ferent es niveles guarda n una relación j erárqui ca mu tua. (Brenner e t a l., 1994 ; Brenn er, H odel , Genn e r, Rod er & Co rriga n, 19 92 ; Brenn er, Hod el & Rod er, 1990 ; Brenn er et al., 1992; Roder et al., 1996). Los niveles func ionales, a su vez , se co nsidera qu e está n organiza dos en cuatro ca tegorías: (a) atenciona l/ percepti vo (que incluye las disfun cion es básicas en el procesami ent o de la inform ación ); (b) nivel cog nitivo (que incl uye la formac ión de co nce ptos , los procesos asociativos prelingüísticos y las atribuciones; (e) nivel micro social (que inclu ye las capac idades soc iales o func io na les bási ca s de la co nd uc ta), y (d) ni vel macro social (refe rido al desempeño de los diferent es roles sociales). Los autores qu e propon en el mod elo de "capaci da d de penetración" , supo nen qu e ex isten interacciones entre el procesami ent o de la inform ación y la co nducta social, de mod o qu e, por una parte, los défic its en el procesami ent o e leme ntal de la info rmación disminuye n los procesos de integ rac ión de nivel super ior y la co nducta soc ial; mient ras qu e, por otra, la disminución de las habilidades super iores dificulta las funciones cog nitivas eleme ntales, sesgando los procesos de la atención y la codificac ión de los es tímulos. Supuestame nte, la co mbinac ión de estos dos procesos explica el inicio de los sínto mas, la dism inuc ión de las hab ilidades soc iales y e l mecan ismo por e l cua l dichas disfunciones se man tien en. As í pues, los progr amas de tratami ent o q ue traten de mitigar estos efectos deberán dirigir se tan to a mejorar las ano ma lías neurop sicol ógicas y cognitivas co mo a los as pec tos co nductua les y soc iales, ya que la integrac ión y art iculac ión de es tas variables es impresci ndible para abo rdar adec ua dame nte los deteri oros y discapac idades qu e ge nera la es q uizo frenia, debido al grado de imbricación entre tod as e llas. De es ta manera, un déficit en las habilidades sociales qu e impide e l es tablecimie nto de relac iones interperson ales, pued e pro vocar e l desarroll o de esque mas negativos (" siempre estaré aislado ", " no aporto nada a los dem ás"), y estos esquemas , a su vez , facilitar e l surgimiento de alterac iones cognitivas básicas (distracc ión, difi culta-

des de co nce ntrac ión). Pero el c iclo también podría ser a la inversa. Así, los trastorn os básicos (di ficultade s de com unicac ió n, di straibilid ad , a lterac io nes perceptivas) podrían produ ci r es que mas defectu osos ("soy incapaz de poder mant ener una co nve rsac ión normal" , " no me puedo fiar de mi mente" ) que a su vez, produ cirían un a ev itac ió n d el co ntac to interpe rso na l y una redu cción del nivel de funcionami ent o psi c osoci al (C ha m bo n, Mari e-C ardin e & Dazord , 1996). Para e liminar estos círculos viciosos entre habilidades cognitivas básicas (percepc ión, pensa miento, atención, etc .), es tilos atr ibuciona les y esqu emas (eva luac iones person ales, esque mas interperso na les y de mundo), y habilidades sociales o repert orios co nd uct ua les, surge la Terapia Psicológica Integra da (IPT). Este, es un program a de intervención gru pa l, orie ntado al mej oramiento de las habilidades cognitivas y so cia les de pacientes esquizofrénicos (Roder et al., 1996), q ue se ha ex peri me ntado co n éx ito en más de 700 pacie ntes (Roder, Brenn er, Keppeler & Linn, 1997 ) y que co nsta de cinco subprogramas : diferen ci ación cognitiva, percepción soc ial, co municación verbal, habilidad es sociales y so lución de problem as, di señados para mej or ar las disfun cion es cognitivas y los défi cit s soc iales y co nductua les, ca rac terísticos de la es quizo frenia. Los subprogra mas de interven ción está n orde nados jer árquicam ent e; de mod o qu e los primeros módul os se diri gen a las habilidades cog nitivas básicas, los intermed ios transform an las habilidades cognitivas en respuestas verba les y soc iales, y los últimos módul os entrenan a los pacient es a reso lve r los problem as interperson ales más co mplejo s. La aplicac ión de es tos subprogramas, se puede se lecc io nar también , e n funci ón del per fil del pacient e qu e se es tá trat and o. De es ta manera , aque llos pacient es ma s deteri orad os, co n mas carga de sintoma to log ía negat iva y co n un importante dé ficit cognitivo se present an más adec uados para la aplicación de los tres prim eros módul os de tratami ent o, mientras que aquellos otros co n unas habilidades cognitiva s mas co nse rva das y co n mayor movilid ad soc ial, se presentan co mo más indicados para la aplicación de los dos últ imos módul os del paqu ete. La tabl a 3, es pec ifica las ca racterísticas diferenciales de los pacient es y los módul os indicad os para ca da uno de es tos perfi les. Ca da subprog rama co ntie ne pasos co ncre tos que prescriben tareas terap éuti cas para mej orar las habilidades soc iales y cognitivas. Agosto 2002 • Número 79 • 35

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·/N FORMAClO~ P5JCOLOC/ CA

DOSSIER LA IMPORTANCIA DE LA IPT ( TERAPIA PSICOLÓGICA INTEG RADA) EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

osean VAI.L1NA FERNANDEZ

Tabl a 3. Indicaciones para la rea lizac ión de la IPT. (Roder el al.. 1996)

Terapia Cognitiva (Diferenciación cognitiva, percepción social y comunicación verbal parte 1) • • • • •

grave deteri oro cog nitivo graves temores soc iales sintomatología más bien negativa escasa motivación para la terapi a larga duración de la hospit ali zación

Entrenamiento en competencia social (Comunicación verbal 11, HH.SS. , Solución de problemas interpersonales) •

• •

HH. SS. insuficien tes Hospit alizaciones cortas rec urre ntes Pacient es j óvenes Alta motivación para el tratami ent o Pacientes que aca ban con éx ito el entrenamiento cognitivo

La puesta en práct ica de las ses iones del IPT, en su formato origi nal, se realiza en grupos de 5 a 7 pacientes, en ses iones de 30 a 60 minutos, tres veces por semana, dur ante tres meses aprox imada me nte. Si bien , a lo largo de su desarrollo es ta mod alidad de aplicació n a recibido diferent es variac iones. En la tabl a 3, se

es pec ifica n los elementos clínicos que co mpo nen el paqu ete, de acuerdo co n ca da subprograma, el foco de actuac ión de estos y las técni cas que se utili zan en cada uno. Ca da subprograma esta concebido de tal manera que , a medida que avanza la terapi a, aumentan gradualment e las ex igencias al individuo. Se avanza des-

Tabla 4: Sinopsis de la IPT (Hode l & Brenner, 1994) Subprogramas Diferen ciaci ón cogllitiva

Foco de intervencián

Clas ificac ión de tarj etas Ejercicios de co nce ptos verba les Descripción del estímulo soc ial Percepci án social Análisis de estímulos Interpr etac ión de l estímulo socia l soc iales Discusió n del sentido de la situac ión Eje rcicio de repe tición verba l Eje rcicio de repet ición de análogos Com unicacián verbal Habilid ades de co nversació n Interroga ntes Co nve rsac ión so bre un tema de actualidad Co nve rsac ión libre Co mpetencia en habilidades Pre-estru ctur ación cog nitiva de Habilidades sociales socia les adquisición de habilidades Role-play Aplicac ión de estrateg ias de Identifi cación y anális is de los Sotucián de problema s so lución de problemas probl emas interpersonales interpersonal es Pre-estructurac i ón cog nitiva Tras paso de la so lución e legida a s ituac iones de la vida rea l.

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Habilid ades de atenc ión For mació n de conce ptos

Técnicas de int ervenci án

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INFORM AClÓ Pi/C OLOC/U

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DOSSIER LA IMPORTANCIA OE LA IPT ( TERAPIA PSICOLÓGICA INTEGRAOA) EN EL TRATAMIENTO OE LA ESOUIZOFREN IA

oseAR VALLlNA FERNÁND EZ

de tareas simples y previsibles hasta tar eas d ifícil es y co mplejas. A la par, se va procedi endo desde unos inicios de la interven ci ón muy es tructura dos hasta un final mu y poco es truc turado . Por otra pa rte, y dentro de cada subprogra ma , se co mienza utilizan do mat eriale s emocio nalme nte neut ros y se va ava nza ndo co n o tros que aume nta n la ca rga emocional.

3. Resultados obtenidos con la terapia psicológica integrada (IPT) Lo s es tud ios eva luados con IPT ind ic an qu e e l subprograma inicial de Diferenciación Cognitiva mejora los procesos cog nosci tivos e leme ntales de los pacientes, tales co mo la ate nción, abs tracción y formació n de co nceptos, aunque e l desempeñ o sig ue es ta ndo por deb ajo del rango normal ; sin e mba rgo, los da tos disponible s hasta aho ra no co nfirma n, de manera ge neral, la hipótesis teó rica de la penetración so bre la que se apoya la IPT, ya que los efectos de sig nificativas mej or ías prin cip alm ent e en var iables cognitivas no se tradu cen en otros nivel es de la cond ucta, de manera co ns iste nte. A firmar que las disfunc ion es cognitivas y percepti vo- atenci on ales tien en un efecto desorgani zador ge ne ral sobre la co nduc ta man ifie sta, y co ntribuye n a la gé nes is de los síntomas , no im plica necesa riament e que los efectos terap éuti cos positivos so bre la ejec uc ión cog nitiva lleven inevitab lem ente al restabl eci mie nto de un adec uado repertor io co nd uct ua l. La hab ilidad para procesar inform ac ión de una man era adec uada , es ta ble y organizada se co nvierte así e n una co nd ic ión necesaria, pero no suficiente, para la co nduct a normal. Es posibl e que fac tores moderadores, que hasta ahora no han sido co ntem pla dos en e l model o, inhiban e l supues to princi pio de pen et raci ón , co mo es e l caso de la auto-image n, qu e pod ría ten er una posición clave e ntre los nivel es de funci on amiento soc ia l y cog nitivo (Hode l & Brenner, 1994). Es pec ia l interés tien e la invest igac ión rea liza da por Brenn er y co laborado res , co n dos grupos , sig uie ndo un d iseño de la IPT en es pejo (cognitivo-soc ia l o inverso) (Bre nner e t al., 199 2), e n la qu e se e nco ntraron res ultados relat ivam ent e mejor es en la intervención soc ial-cog nitiva; si bien apreciaron mej or ía clínica en ambos gr upos . Los ca mbios obse rvados indi caron qu e la interve nc ió n cognitiva no tie ne un impac to sig nificativo so bre los niveles co nd uc tua les y, en co nsec ue ncia, no resulta de gran utilidad par a un e ntre na m iento soc ia l más efectivo. Por e l co ntra rio, co menzar por la

reh abil itación soc ia l parece ejercer un efec to descen dent e más apreciable haci a func iones cogn itivas básicas, act ivando habilidade s de afront ami ento , de sar ro lland o procesos cognitivos no deteriorad os y mej orando el auto-conce pto . En opinió n de Lib erman y Green ('1992), mient ras los subprogra mas d irigid os a rem edi ar los deterioro s cognitivos parecen mej o rar efec tivame nte d ichas habilidades, no está cl aro que tales mejorías sean es pecíficas de las técni cas cognitivas utili zad as yque simila.re s .resultados.han sido lograd os co n e l e ntre na miento en habilidades sociales; cuyos ben eficios so bre la cognición b ásica no so n inesperados ya que recientes avances en es ta m od alidad han-enfatizado procedimientos pa ra mej orar las h abilidad es de recibir, proce sar y em itir de los paci entes es q uizofrénicos. En la última década, se ha so me tido a es tudio la eficacia de la IPT co n resultad os bastante satisfactorios, en términos globa les co n pacientes crónicos mod erados y severos. Así, se ofrece en la Tabla 4 una síntes is de varios es tudios co mpara tivos de la IPT co n otros pr ocedimi entos terap éuti c os o gr upos de co ntro l (Bre nne r, 1987; Brenn er, Hodel, Kube, & Rod er,1 9 87 ; Funke , Reinecker, & Co rnrnic ha u, 1989 ; Kraern er, 1991 ; Kraem er, S ulz, Sc hmid, & Lassle , 1987 ; Rod er, Studer, & Brenner, 1987 ; Spa uld ing, Reed, Sulliva n, Richardson , & Weiler, 1999 ; Theilem ann , 199 3; Vallina Fe rná ndez e t al., 200 1a; Vallin a Fe rnández et al ., 200 l b), Los hall azgos ge nera les de es tos trabajos, indican qu e la IPT es superio r al entrena mie nto en habilidade s soc iales, a la soc iote rapia, o a ter apias de apo yo en gr upo, en reduc ir la de sorgani zaci ón psicóti ca y en mej orar las habilidad es de so lució n de prob lem as cog nitivo -soc ia les a sí co mo e n e l pro ce sami ento ate ncio nal tempran o.

4. Conclusiones sobre la IPT Los es tud ios ex pe rime nta les llevados a cabo co n la te rap ia psicológica integrad a que hem os men ci onado anteriorme nte, así co mo di versas refl exion es de sus autores, nos perm iten obte ne r algunas co ncl us io nes so bre es te fo rma to ter ap éuti co. En prim er lugar, pod emos obse rvar, qu e las inter ven ci ones cognitivas pueden mej or ar es pecífica me nte dich as func io nes, aunque estas, no parecen re levantes para el funcionamiento soc ial de una manera rá pida y es table e n un breve es paci o de tiempo. Se han enco ntrado mej orías signi ficat ivas en las varia bles cogn itivas tras e l trat ami ent o, Agosto 2002 • Número 79 • 37

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FORMACIO/N PS/ COI OC/Cl

DOSSIER LA IMPORTANCIA DE LA IPT ( TERAPIA PSICOLÓGICA INTEGRADA) EN EL TRATAMIENTO DE LA ESOUIZOFRENIA

O SC t\ R VALLl NA FERNÁ NDr Z

Tabla 5: Resumen de los principales estudios realizados conIPT (VaJlina y Lemos, 2001)

Estudio

Condiciones de/tratamiento (grupos decomparacitJn)

Brenner et al (/9 870) Expenmentallf'T

Atención-placebo Conuol B" nnt r ti al (1987b) Experimental IPT Control

Frtcutncia)' N

14 IS 14 10 8

Rodtl a al (/98 7)

Experimental lPT Control JI~,,",,nu tl. y Gat,ich Experimental H'T Control (/ 987) Kratm tr t1 al. (1987)

Experimentall l"F Control

Brtnn t r n al (/99 1)

IPTen espejo Cognitivo-social Scciai-cogninvo IPT(módulo OC) Habilidades sociales Placebo IPT(módulosOC, PS y 5P) Habilidades sociales

Hubmann (/ 989)

Kratm~rdaL

(199/)

F"dt t1 al (1989)

Thtil t mann (1991)

Experimental IPT Juegos sociales Estándar Experimental IPT Socioterapia

Spallding n aL (1999) IPT Terapia de apovoen grupo Vallina ti aL (200l ab) IPT(módulosPS. CV. H5 Y SP) + terapia familiar Control

6

duración del 'raJamiento 3 meses.cuauc sesionessemanales 4 meses.cuatro sesionessemanales

5 meses

8 32 J2

FundonQm;tnlo cognitivo IPT mejor ejecución en atención. Mejoeta significativa en Test de Benton y de Frenkfun (f eo ), en los tresgrupos A los 18 meses, se mantiene la mejoría en atención Grupo IPTmejorta en sinónimos.antómmos y atribución

Mejoríaen la BPRS: activación. hostilidad y depresión

Mejorlacn la escala de funcionamiento global

IPT mejor en FCQ: pérdidade automatismos. trastorno motor ) de pensamiento. Mejona en test de abstracción y de percepción social El grupo de social-ccgnuivo mejoró en FCQ )' en medidas de auto-imagen. mientras que el grupo I no mejoró

IPT mejor en paranoia )' disforia. Mejor en test de afrontamiento Ambosgruposmejoraron en la BPRS

Ambos grupos mejoraron enel ajuste social"

Los dos primeros grupos mejoran en medidas verbales

El grupo I y 2 mejoran en psiccpatologia

Sólo el grupode habilidades sociales mejora en competenciasocial

3-4 meses

Ambos grupos mejoran en medidas cogníuvas (TR, reconocimiento de palabras, concentración)

IPT 10mesessus dos subprogramas

IPT mejor en medidas ccgmnvescomparadocon el estándar IPTy Juegos sociales no diferencias significativas

Mejoría modestay no sigmficanva en sintornas IPT másansiedad social Habilidades sociales menos ecnvacióe v soledad IPTmejor en BPRS comparadocon estándar, ¡PI yjuegos sociales no diferencias IPTredujo los síntomasmás rápidamente que la socioterapia

2 meses 10 11

9 6 9

24 6 semanas,ocho IPT mejora el procesamiento cognitivoyla memoria a largo 21 sesiones por semana plazo, )"en menor medida la interferencia yla sobreinclusión Después de 12 meses de la terapia, sin embargo, las diferencias intergruposdejaron de ser significativas 6 meses IPT mejor en procesamiento atencional temprano y en solución de problemas 20 12 meses.con El grupoexperimental mejora significanvamente en las escalas segurmientc de 9 del funcionamiento cogmnvo delTest de Frankfur1(reQ) 15 meses

mientras que sus efec tos sobre los niveles co nduc tuales han sido inconsistentes, Se sugiere, por ello , qu e un adec uado tratamient o de la cog nició n soc ial requiere una intervenc ión multidimen sion al, co mbina ndo los métod os qu e incorporen es trateg ias co nduc tua les e interper sonales, así co mo métodos dirigid os hacia los déficit de procesami ento de la informac ión, Co mo co nsecuencia de esto, se ha ido reali zando diversas modifi cacion es del form ato clíni co y de los procedimien tos int egrad o s e n e l mi sm o (Krae mer, DinkhoffAwiszu s, & Moller, 1994; Schaub , Andres, Brenn cr, & Donzel, 1996) que han tratado de pali ar las deficiencias se ñaladas. Ot ra observación, es la referida a la uti lización de los subprogra mas soci ales de la IPT. Se ha podido co mprob ar co mo el uso de estos subprogramas desde el principio de la inter vención redu ce el elevado nivel de arousal de los pacientes esquizofrénicos, produ ciendo tambi én mejoría en las hab ilidades básicas de procesamiento de la in form ación, Las intervenciones socia les, desde el prin cipi o de la terapia, mo tivan al pacie nte debido a su relevancia para los probl em as reales; mientras que las inter venciones ce ntradas en funcio nes cog nitivas no parecen ser útiles para la vida diaria. Los autores co ns ide ran, sin e mbargo, que para la integraci ón de las tareas cog nitivas y sociales se re38 • Número 79 • Agosto 2002

Funcionamiento social

IPTmejor en antónimos. selección de palabras y ejecución verbal eeneral

6-12 semanas

17 3 meses Il

Slntomas

Mejoríasen la RPRSque se mantienen Mejoríasen la escalade a los 18 meses funcionamiento social. Se mantienen a los 18 meses Grupo IPTmejoría enescalas BPRS, anergta y hostilidad

IPI mejor en reducción de la desorganización psicóllca El grupo experimental reduce signíficauvamente los síntomas en BPRS) la lasa de recaídas en el seguimienlo

~kJora significativa en medidasde funcionamientosocial (SFS y FQ)

qu iere una mayor pond eración de las meta-fun cion es en el procesami en to de informac ión. Del mism o mod o, defiend en que los distint os as pec tos emoc iona les , implicados en interacciones sociales re leva ntes, merecen una gran co nsiderac ión a la hora de plani ficar la rehabilitación ; por lo que incluir el manejo emoc iona l como una parte integral del program a potencia el efec to de la terapi a sobre las funcion es de procesam ient o de infor mac ión. En lo refere nte a la mod alidad de apli cación , en op inión de Hodel y Brenner (1994), los proc edimientos terapéut icos de entrenamiento cog nitivo en gr upo so n particu larm ent e efect ivos en el tratamie nto de los desórdenes primari os relacion ados co n la vulnerabilida d. A es tas con sid eracion es, y basánd on os e n nuestra pro pia experiencia co n la aplicación de la terap ia psico lógica integrada en un servicio públi co de salud mental (Yallina e t al., 1998 ; Yallin a e t al., 20 0 I a; Yallin a et al., 200 1b) creemo s qu e se pued en añadir las siguientes retl exion es: 1, La aplicac ión de pro gramas integrados co mo los aquí descrit os, deben inclu ir en su forma to la inter vención familiar, Ac tua lme nte, sería imp en sable una mod alidad de inter ven ción co munita ria en esquizofrenia que no incorporase este recurso. Este trabaj o co n las fam ilias, deb erá organ izarse en tor-

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INFORMACIOPi ICOl OC/CA

DOSSIER LA I MPORTANCIA DE LA IPT ( TERAPIA PSICOLÓGICA I NTEGRAD A) EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRE NIA

o scxu Vt\I.l.INA FERNANDE Z

no a una ser ie de eleme ntos co munes a las diver sas modalid ades de interven ción famili ar y qu e han mostrado su eficacia: Educación sobre la esquizo frenia, tratami ent o de la emoc ión expresa da, e ntren ami ento e n so luc ión de problem as, entre namient o en mej ora de la co municación, redu cción del co ntacto interperson al, am pliac ión de las redes soc iales de los familiares y aj uste de las expec tativas familiares sobre el pacient e (Leff, 1996). Co n es ta integración se co nsig ue n result ados positivos so bre el es tado clínico del pacient e, sobre su nivel ge ner al de estrés, so bre sus hab ilidades soc iales y de afrontam iento ge nera l y sobre su índi ce de recaídas. Paralelam ent e se co nsigue ca mbios familiares posit ivos en el es tilo famili ar de afro ntamiento de la enfermeda d, en los niveles de carga familiar, y en sus actitudes hacia la mism a. Se pued e afirmar, en co nsec uencia, qu e inter ven ciones integrales producir án mejorías integral es. 2. Este form ato de terapia se ada pta perfectam ente a nuestro entorno sa nitar io y cultura l, siendo fác ilment e apli cabl e desde nuest ros dispositivos as istenciales. De hech o, el imp acto terapéuti co de la IPT y de otras terapias psicosociales pued e estar reforzado por el ambiente externo, natu ral; de modo que las habilidad es soc iales y la ansieda d social pueden mejorarse más en pacientes ambul atori os qu e en los hospi tali zad os. 3. Las mej orías obte nidas tras la aplicac ión de la IPT co mbinada co n inter vención familiar se manti en en en el ento rno natu ral du rant e un mínimo de nueve meses (Vallina et al., 200 1a) . En seguimientos posteriores a c uatro años (Vallina et al., 2()()) e) se observa una perdida de es tos efec tos . Esto nos lleva a la necesidad de ada ptar este formato de terapi a para poder mant enerse de manera inde finida , aplicándose co n distint os niveles de inten sidad según el mo me nto biográfico del paciente y el es tadía de la enfermedad. 4. En cuanto a los eleme ntos qu e co mponen la ter apia, en nuestra opinión, se hace necesari a una ampliación y actualizac ión de los mismos. De esta manera, es funda me ntal dispon er de un protocolo de evaluac ión que nos proporcione inform ación det allad a de las áreas funda me ntales que deben medirse en la esq uizofre nia : Funcio namiento prem órbi do, trastorn os básicos, sínto mas prim arios y secundari o s, procesos cog nitivos básicos, sí nto mas

prodr órnicos, prec ipitantes, es tresores psicosoci ales, habilidades de afrontamiento, func iona miento psico social y func ionamiento familia r (incluye ndo este los niveles de emoción expresada, la carga famil iar objetiva y subj etiva y estilos de afrontamient o familiar). Respecto al módulo de percepción social, co mo es sab ido, el trabaj o co n lectura de claves soc iales y de e moc iones es funda me ntal. En este se ntido trab ajar solame nte co n informa ción visual estática result a bastante limitador, por lo qu e se deb ería ampl iar el modul o co n la inclusió n de materi al auditivo (gra bac iones de co nversaciones sin imagen ), y audiov isua l (esce nas sociales en vídeo) . Esto permiti ría un entre na mie nto más detall ado y profund o de los eleme ntos no verbal es de la co municación, as pec tos claves para el man ej o de la ex pres ió n de e moc io nes y de la referencialidad. Por otro lado, el desarrollo de las nuevas terapi as cognitivas para el tratami ent o de sintomatolog ía psicóti ca residu al , y los nuevos mod os de relación co n el pacient e psicótico que es tas promulgan (Ga rety, Fowl er & Kuipers, 2000) d eb en ser a ña d idos a e s tos paqu et e s par a enriquecerlo s y seguir ampliando el es pec tro de actuac ión de los mismos. 5. Ot ro eleme nto qu e nos parece de gran relevancia es el ava nzar en un pro ceso de aj uste de la terapia a los pacient es. En esta línea, pe nsa mos qu e se puede de scr ibir un tipo de pacien tes qu e se pued e beneficiar parti cul arm ent e de es ta mod alidad de tratami ent o, y para qui en pen sam os qu e es tá es pecia lme nte indi cad a. Se trataría de un pacient e de entre 18 y 40 años, sin co nsumo continuado de droga s (sí se inclu ye el co nsumidor esporádico) , que co nviva con su familia y que és ta se implique activame nte en el tratami ent o, o bien e n su caso, qu e no obstruya o distorsion e grave me nte el mism o, qu e no haya pasado prolon gados ingresos hospitalarios y co n un ligero o moderado déficit ejecutivo fro ntal. En este sentido, y de ac uerdo co n el mod elo trifactori al de deterioro cognitivo propu esto por Spaulding et al., ( 1994), los pacient es esquizofrénicos sin deter ioro ejecutivo front al , deber ían reci bir entrenamiento en tareas de rehabilit ación de baja redundancia, centradas en el manejo de estrés, la autorregulaci ón, la prevención de recaídas y el manej o de sínto mas y de la medi cación . Agosto 2002 • Número 79 • 39

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- /NFORMAClO 'P5ICOl OC/ C,J

DOSSIER LA IMPORTANCI A DE LA IPT (TERAPIA PSICOLÓGICA INTEGRADA) EN EL TRATAMIENTO DE LA ESOUI ZOFRENIA

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V¡\ LLlN A HRNÁNDEZ

6. Por último, el tiempo de duración de la terapia es otro elemento a ajustar, resulta bastante evidente que los formato s breves de rehabilitación no son una modalidad recomendabl e para trabajar con la esquizofrenia, existiendo co mo hemos visto ya. indicaciones internacionales de duraciones no inferiores a nueve meses o un año (Lehman & Stein wachs. 1998; Liberman , Vaccaro & Corrigan, 1995). Es en esta línea en la que pensamos que deben aj ustarse los tiempos de aplicación de esta terapia .

5. Nuevos desarrollos en el tratamiento psicológico integrado de la esquizofrenia Tras el desarrollo y asentamiento de la IPT, se han ido produciendo una serie de innovaciones dentro del ámbito conceptual de los tratamientos integrados para la esquizofrenia. Andres et al., (200 1) clasifican estos avances en tres nuevas modalidades terapéuticas. Uno de estos nuevos programas surgido a partir de la IPT, es el conocido como entrenamiento en el manej o de emoc iones (EMT), destinado a reducir la influencia de estados emocionales perturbadores en el funcionamiento cog nitivo y social. Dicho subprograma, estructurado en ocho pasos, comienza con la descripción de las emociones por el paciente y avanza desde el análisis de sus estrategias de afrontamiento espontáneas hasta la adquisición de formas de afrontamiento especfficas oLos resultados de la primera evaluación de este proced imiento, sobre una muestra de 3 1 esquizofrénicos, describen un impacto positivo sobre el control cognit ivo superior a otros procedim ientos, como la relajación o el entrenamiento cogniti vo foca lizado (Hodel & Brenner, 1997). Otro de estos desarrollos, consiste en una serie de nuevos programas diseñados para complementar la IPT y tratar de solventar el problema de la pobre generalización y transferencia de las habilid ades adquiridas en programas de entrenamiento a la vida cotidiana en la comunidad. Es el programa de entrenamiento en hab ilidades de ocio, de vivienda y laborales (WAF, según las abreviaturas de los términ os en alemán). Se trata de tres programas de entrenamiento en habi Iidades sociales y cognitivas, que pretenden integrar las intervenciones conductuales con las modalidades convencionales de rehabilitación, que se pueden aplicar 40 • Númer o 79 • Agosto 2002

completamente al margen del resto de módulos de la terapia (si bien surgen como un extensión del modulo de habilid ades soc iales delIPT) y que están dirigidos a proporcionar entrenamiento en habilidades en tres áreas vitales clave: ocio, vivienda y empleo para optimizar los resultados de los procesos de rehabilitación en la esquizofrenia (Roder et al. 200 1; Roder et al. 2002). La estructura de terapia es co mún para los tres, consistiendo en cuatro etapas: ( 1) Clarificar las necesidades personales y entrenar en los recursos disponibles, (2) Obtener las metas personales para una posterior estructuración de las situaciones de trabajo. (3) Entrenamiento en habilidades sociales para implementar las metas propuestas, (4) Afrontamiento de las dificult ades surgidas en el ambiente de trabajo. En cada una de esas etapas se produce una aplicac ión de diversas técn icas cog nitivo-conductua1es (reestructuración cog nitiva, refuerzo positivo, inoculación de estrés. solución de problemas. autocontrol, etc.) en cuatro tipos de form atos: entrenamiento en grupo, sesiones individuales, eje rcicios en vivo y tareas para casa. El centro de la intervenciones siempre son las principales necesidades y dificultad es de los pacientes. Un amplio estudio llevado a cabo con ciento cinco pacientes y con seguimiento a un año, parece apoya r la validez y efectividad de estos nuevos desarrollos terapéuticos (Roder et al.. 2002) . El último de estos avances es el program a de tratamiento orientado al afrontamiento . Una modalidad de tratamiento orientada hacia el afrontamiento y que está basada en los programas psicoeducativos y en los resultados de las investigaciones sobre las conductas de afro ntamie nto qu e util izan lo s es q uizofré nicos. (Schaub et al., 1997; Andrés et al., 2000a) .Este programa consta de cuatro partes. La primera consiste en proporcionar informació n sobre la enfermedad (vulnerabilidad , signos tempranos de alarma, curso. estrategias para las crisis y posibles tratami entos); la segunda parte consiste en definir el estrés en sus diversas variantes (cog nitivo, conductual, emocional y fisiológico), seleccionar las distintas situaciones de estrés personal y entrenar distintas conductas de afrontamiento adec uadas; la tercera parte se centra en la salud en general ye n el desarrollo de co nductas saludables; la ultima parte consiste en sesio nes psicoeducativas con los familiares, dirigidas a informarl es sobre el trastorno y su tratamiento y a aliviar el estrés que supone convivir con esta enfermedad (Andres et al.,2000b).

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- - IN FORMAClOPS{ COLÓG/ C,j

DOSSIER LA IMPORTANCIA DE LA IPT ( TERAPIA PSICOLÓGICA INTEGRADA) EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

oseAR VAL I.INA FERNANDEZ

Como se puede aprec iar, el IPT, es ya, má s que un formato de terapia cerrado, una matri z de la qu e surgen perm an ent em ent e nuevas manera s de afrontar la esquizofrenia y que van incorporando de modo continuo los avances científicos que se van suce diendo para pali ar o eliminar los múltiples deterioros y discapacidades qu e ge ne ra. En es te trabajo hem os descrit o el form ato prin cip al de terapia y las ulteriores innovacio nes que se es tán produ ciendo desde una per spectiva qu e nos parece la rn ús indicada y eficaz para el abordaje de esta difícil enfermedad. Es de es perar, que poco a poco, en nuestro país, nuestros siste mas de salud vayan incorporand o es tas mod alid ades terapéuti cas, acord adas e n la co munidad cie ntífica co mo las más indicadas, y vayamos mejorando de es ta manera la calidad de la as istencia a es ta patología, mej orando así las ex pec tativas de es tos pacientes e n su recup erac ión .

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, - - INFORMAClO PS/ COLOC/ CA

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DOSSIER LA IMPORTANCIA DE LA I.P.T. (TERAPIA PSICOLÓGICA INTEGR ADA) EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

oseAR VALLlNA FERN ÁN D EZ

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