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La farmacia ante los problemas de peso Sustitutivos de la dieta y complementos alimenticios La obesidad es una de las epidemias más importantes de nuestro siglo debido a la sobrealimentación y la facilidad de acceso a los alimentos que caracteriza a las sociedades desarrolladas. La OMS estima que en 2015 el número de adultos con sobrepeso podría ser de 2,3 billones. Esta cifra es signiicativa por la gran variedad de problemas de salud que conlleva el sobrepeso. SAGRARIO MARTÍN-ARAGÓN
Energía En cuanto al aporte calórico proporcionado por los productos sustitutivos de la dieta, no debe ser inferior a 3.360 kJ (800 kcal) ni superior a 5.040 kJ (1200 kcal) por ración diaria. La energía proporcionada por los productos sustitutivos de una o varias comidas de la dieta diaria no debe ser inferior a 840 kJ (200 kcal) ni superior a 1.680 kJ (400 kcal) por comida.
Doctora en Farmacia.
Proteínas
A
la vista de las previsiones de la OMS, se impone la implicación del farmacéutico, como agente de salud en el combate contra la obesidad, a través de los programas de educación nutricional, enmarcados en programas más amplios de estilo de vida saludable.
Sustitutivos de la dieta Para garantizar un déicit energético y un aporte de nutrientes equilibrado que permita obtener los efectos deseados sin riesgo para la salud, la Comisión Europea ha adoptado la Directiva 96/8/ CE, de 26 de febrero 1996, relativa a los productos alimenticios destinados a ser utilizados en dietas de bajo valor energético para la reducción de peso. Los productos alimenticios que se emplean en dietas de bajo valor energético para reducción de peso son aquellos de formulación especial que, utilizados de acuerdo con las instrucciones del fabri40
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cante, sustituyen total o parcialmente la dieta diaria. Estos productos alimenticios se dividen en: – Productos destinados a sustituir la dieta diaria completa. – Productos destinados a sustituir una o varias comidas de la dieta diaria. Los productos se comercializan bajo las siguientes denominaciones: – «Sustitutivo de la dieta completa para control del peso», para aquellos productos destinados a sustituir la dieta diaria completa. – «Sustitutivos de una comida para control del peso», para aquellos productos destinados a sustituir una o varias comidas de la dieta diaria. Los productos listos para el consumo, comercializados como tales o reconstituidos de acuerdo con las instrucciones del fabricante, deben reunir los requisitos que se mencionan a continuación.
El contenido proteico de los productos destinados a ser utilizados en dietas de bajo valor energético para reducción de peso debe proporcionar como mínimo el 25% y como máximo el 50% del valor energético del producto. En cualquier caso, el contenido proteico de los productos sustitutivos de la dieta diaria completa no debe ser superior a 125 g.
Grasas La energía obtenida de las grasas no debe ser superior al 30% del total del valor energético disponible del producto. Los productos sustitutivos de la dieta diaria completa deben contener como mínimo 4,5 g de ácido linoleico (en forma de glicéridos). Los productos sustitutivos de una o varias comidas de la dieta diaria deben contener como míniVol. 23, Núm. 3, Mayo-Junio 2009
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Dieta: estrategias de cumplimiento Las dietas para la reducción del sobrepeso deben ser obligatoriamente equilibradas, es decir, limitadas en cuanto a la ingesta calórica pero completas en cuanto a macronutrientes (proteínas, hidratos de carbono y grasas) y micronutrientes (vitaminas y minerales), necesarios para un desarrollo óptimo del organismo, sin deiciencias y sin déicits que puedan ocasionar algún trastorno isiológico. Por ello, las personas con sobrepeso deben dirigirse a los profesionales dietistas y nutricionistas con el in de obtener el consejo y la información necesarios que les faciliten modiicar progresivamente sus hábitos alimenticios. En este sentido, las expectativas para el paciente con sobrepeso deben ser siempre realistas y optimistas, planteándole unos objetivos de pérdida de peso siempre a largo plazo. Sin embargo, es importante señalar que gran parte de los estudios publicados sobre reducción de peso han mostrado que a largo plazo, el cumplimiento de la dieta hi-
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pocalórica es escaso. Por tanto, todas aquellas estrategias que puedan mejorar este cumplimiento merecen ser, en principio, consideradas. Una de ellas es el uso de sustitutivos de la dieta, llamados así porque que se utilizan como sustitutos de alguna comida al día. El objetivo principal de la utilización de este tipo de productos sustitutos de comidas es favorecer el control calórico de la dieta de los pacientes con sobrepeso u obesidad, así como lograr un control de su peso a largo plazo. Además, esta intervención puede ser efectiva para mejorar los factores de riesgo asociados al sobrepeso y mejorar la calidad de vida de las personas que lo padecen. Otra de las estrategias para favorecer el cumplimiento es el recurso a los complemntos alimentarios, que en la actualidad incorporan nuevos ingredientes con el objetivo de ayudar a las personas con sobrepeso a obtener y mantener un peso adecuado.
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Diferentes trabajos han mostrado la existencia de una relación inversa entre la ingestión elevada de calcio y el peso corporal o masa grasa
mo 1 g de ácido linoleico (en forma de glicéridos).
Fibra alimentaria El contenido de ibra alimentaria de los productos sustitutivos de la dieta diaria completa no debe ser inferior a 10 g ni superior a 30 g por ración diaria.
Vitaminas y minerales El producto debe proporcionar alrededor del 30% de las cantidades diarias recomendadas de vitaminas y minerales.
Uso de sustitutivos de la dieta En el seguimiento de una dieta hipocalórica para la reducción de peso, es preferible limitar el consumo de los sustitutos a una o dos comidas al día (desayuno, comida, cena o merienda) y complementar las otras comidas con menús equilibrados y adaptados a cada tipo de dieta. El consumo de estos productos requiere una abundante ingesta de agua y fruta fresca rica en ibra para hidratar el organismo y aumentar el bolo alimenticio con la consiguiente saciedad por más tiempo. La dieta que debe pautarse junto con el consumo de estos sustitutos de comida debería seguir las recomendaciones de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad en cuanto a aporte calórico y contenido en macro y micronutrientes. Es decir, una dieta rica en cereales, fruta y verdura y cantidades controladas de alimentos como lácteos desnatados, aceite de oliva, legumbres, frutos secos, proteicos, y con un consumo restringido u ocasional de azúcar, refrescos, zumos, bollería, pastelería y dulces. En un intento de ejempliicar el modo de uso de los sustitutivos de la dieta, el esquema de tratamiento puede consistir 42
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en sustituir una comida principal por un sustituto alimentario de lunes a viernes, mientras que el in de semana se seguiría la dieta hipocalórica recomendada. La sustitución de todas las comidas principales del día nunca debe hacerse sin un seguimiento médico. Aunque existe una gran variedad de gustos y texturas en estos productos, los sustitutivos de la dieta no producen la impresión de constituir una verdadera comida, con todo su sabor y placer, y no procuran una sensación completa de saciedad, debido a la escasa masticación y al limitado volumen que se ingiere. La sustitución de todas las comidas por estos productos puede deprimir rápidamente, generar desmotivación y resultados parciales, y aún más importante, el deterioro de la condición metabólica del individuo.
Beneicios de los sustitutivos de la dieta Para la disminución ponderal, es imprescindible un balance energético diario negativo. El organismo humano necesita aproximadamente unas 2.000 kcal al día. Cuando se reemplaza una o dos comidas por sustitutivos de la dieta, el aporte calórico se reduce hasta unas 1.000-1.200 kcal diarias, lo que permite al organismo movilizar las reservas de grasa subcutánea. Los sustitutivos no sólo reducen la ingesta de calorías de forma considerable, sino que proporcionan todos los macro y micronutrientes necesarios (proteínas, ibra, minerales y vitaminas). La utilización de estos sustitutivos alimentarios en el contexto de una dieta o programa de reducción de peso supone un beneicio considerable en los siguientes aspectos:
Educación en hábitos alimentarios saludables El sustitutivo alimentario disminuye la preocupación y exigencia que suponen
la preparación de tres comidas equilibradas al día cuando la persona se somete a un programa de reducción de peso. De esta forma, sólo tiene que centrarse, al principio, en preparar una comida, lo que le proporciona tiempo para ir gradualmente alcanzando un nivel de autosuiciencia. Una vez que el participante haya aprendido a componer una alimentación adecuada, equilibrada y saludable, pasará a una segunda fase de dos comidas diarias.
Mejora del peril lipídico El sustitutivo alimentario permite controlar la ingesta energética diaria de forma adecuada. Una dieta mixta con estos productos mejora el peril lipídico de pacientes con hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia. Asimismo, estas dietas disminuyen eicazmente la resistencia periférica a la insulina.
Seguridad El sustitutivo alimentario contiene todos los elementos nutricionales que precisa el organismo, garantizando el mantenimiento de la masa muscular y de los órganos vitales.
Efectividad El aporte calórico del sustitutivo alimentario es bajo, por tanto, la ingesta energética disminuye considerablemente con respecto a la ingesta habitual del paciente. Es importante destacar, como demuestran las investigaciones, que los beneicios a largo plazo de los programas de reducción de peso son mayores cuando las personas cuentan con un buen apoyo profesional. Y así, el uso de sustitutivos de la dieta con el asesoramiento personalizado del farmacéutico especialista en nutrición puede constituir una ayuda considerable para el desarrollo de hábitos alimentarios más saludables en las personas con sobrepeso. El consumo paralelo de estos productos con una alimentación modiicada en profundidad, y unido a la práctica de ejercicio físico moderado, evitarán a largo plazo Vol. 23, Núm. 3, Mayo-Junio 2009
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que las malas costumbres vuelvan a parecer en cuanto se deje de consumir el sustitutivo alimentario. Por tanto, esta reeducación alimentaria favorece que las personas con sobrepeso no pierdan paulatinamente los hábitos saludables adquiridos y comiencen a ganar peso desde que concluyen la dieta hasta que vuelven gradualmente a un régimen de tres comidas diarias.
Estudios que avalan la utilidad de los sustitutivos de la dieta Estos productos son ampliamente conocidos por la población y, aunque aún no existen suicientes estudios que hayan evaluado su efecto en programas intensivos de pérdida de peso, una evaluación sistemática de ensayos aleatorizados ha concluido que la utilización de sustitutivos parciales de comidas puede producir pérdidas de peso signiicativas, seguras y efectivas y mejorar determinados factores de riesgo de enfermedad. La ibra que contienen estos productos podría ejercer algún efecto en la saciedad. La ibra dietética es un componente de la dieta relevante en cuanto al control de peso corporal, ya que produce una sensación de saciedad (llenado y retraso del vaciamiento gástrico) que conduce a una menor ingesta de alimentos y, por tanto, de energía, y a una absorción disminuida de macronutrientes o principios inmediatos. Por otro lado, en la composición de los sustitutivos se encuentran derivados de la leche, que incluyen proteínas lácteas, que se han relacionado con la regulación de la ingesta dietética. La lisis de las proteínas de la leche da lugar a péptidos que interaccionan con los receptores gástricos de opiodes, y modiican la motilidad gástrica, la secreción pancreática y la liberación de colecistoquinina, factores relacionados con la sensación de saciedad. Las proteínas lácteas son mucho más ricas en aminoácidos ramiicados, especialmente en leucina, que las proteínas de origen animal o vegetal, lo cual se ha propuesto como un beneicio para la regulación de la ingesta y el mantenimiento de la masa magra corporal en las dietas hipocalóricas, y así recientemente se ha publicado que Vol. 23, Núm. 3, Mayo-Junio 2009
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Ciertos estudios señalan que la ingestión de cacao podría prevenir la obesidad derivada del consumo de dietas ricas en grasa a través de una modulación del metabolismo lipídico
relacionan productos lácteos y sus componentes con ciertos beneicios sobre el mantenimiento de un peso saludable. Es probable que el menor deseo de ingerir alimento justo después de una comida principal en las personas que toman sustitutivos alimentarios tenga que ver con el índice glucémico de los sustitutivos utilizados. Recientemente, en un estudio cientíico bien diseñado se ha concluido que el índice glucémico de los sustitutivos de la dieta podría ser la causa de su efectividad en la reducción en la ingesta calórica y en el control de peso, al menos en adolescentes con obesidad. En otros estudios se han valorado las diferencias que generaban los sustitutos de comidas sólidos o líquidos en las tasas de apetito posprandiales y en la ingesta alimentaria subsiguiente. De ellos se ha concluido que los sustitutivos en forma sólida son notablemente más eicaces que los líquidos en lo que respecta al control de la saciedad y el hambre. Los sólidos parecen proporcionar una sensación más prolongada de la supresión del apetito, por tanto, los sustitutivos en forma sólida podrían ser más efectivos como estrategia para perder peso. Varias investigaciones han sugerido que las proteínas constituyen el macronutriente más importante que interviene en la saciedad y conduce a una pérdida de peso incrementada con retención de masa muscular. Por ello, se ha propuesto que un aumento en el contenido proteínico dietético puede ser eicaz en la regulación de peso por efectos en la saciedad y en la termogénesis. La ingesta proteica ejerce efectos especíicos en hormonas de la saciedad. Cuando los hidratos de carbono son reemplazados por proteína en una dieta pobre en grasas, se observa una reducción en la oxidación de la glucosa estimulada por la insulina, lo que resulta en un incremento de la oxidación de las grasas. El incremento del contenido proteico de un sustitutivo de comida y su uso concomitante con
una dieta de elevado contenido proteico resulta en un incremento de la pérdida de peso y una mejora en la retención de la masa muscular, en comparación con el uso de un sustitutivo de comida estándar en una dieta con contenido proteico estándar. La variación en el peso es muy similar en ambos casos, sin embargo, la reducción de grasa corporal es mayor con el sustitutivo y dieta de alto contenido proteico. Finalmente, el tratamiento a largo plazo con un sustitutivo de comida combinado con medicación supresora del apetito durante 52 semanas en 1.351 individuos (IMC igual o mayor a 25) ha demostrado pérdidas signiicativas y sostenidas de peso, y una eicacia mayor que los estudios sobre personas obesas tratadas únicamente con fármacos, tanto a corto como a largo plazo.
Complementos alimenticios y reducción de peso Por complemento alimenticio se entiende un «producto alimenticio cuyo in sea completar la dieta normal y consistente en fuentes concentradas de nutrientes o de otras sustancias que tengan un efecto nutricional o isiológico, en forma simple o combinada, comercializado en forma dosiicada, es decir, cápsulas, pastillas, tabletas, píldoras y otras formas similares, bolsitas de polvos, ampollas de líquido, botellas con cuentagotas y polvos que deban tomarse en pequeñas cantidades unitarias». Los complementos alimenticios pueden ser adecuados porque tienen el potencial de aportar beneicios adicionales al adelgazamiento, aunque no sean excesivamente eicaces. Hay que tener en cuenta que son productos cuyo in es complementar la dieta normal y no deben utilizarse como sustitutivos de la dieta equilibrada. 43
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En el ámbito del desarrollo y la investigación de estos productos, los ingredientes se añaden con alguno de los siguientes objetivos: – Inhibir la acumulación de grasa, ya sea disminuyendo la absorción, formación de grasa o estimulando la movilización de la grasa con una lipolisis aumentada o mejorando sus tasas de oxidación lipídica. – Contrarrestar la disminución del metabolismo basal que se produce en el seguimiento de dietas hipocalóricas, y por tanto, estimular el gasto energético.
Mecanismos de acción y eicacia Algunos ingredientes disponen de una larga historia de consumo que demuestra su seguridad, además de proporcionar otros beneicios para la salud además del control del peso. Podrían ser efectivos en la prevención de la obesidad mediante la modiicación de la expresión de los genes hepáticos relacionados con la metabolización de las grasas.
– Ácidos grasos omega-3 lignanos.
Se está investigando la posibilidad de activar los mecanismos de la saciedad y de la selección de alimentos mediante el uso de sustancias, como ciertos aminoácidos y péptidos, que inluyan sobre la liberación de neurotransmisores. Atendiendo a algunos estudios, la conducta alimentaria podría disminuir la disponibilidad plasmática de triptófano, así como su cociente con otros aminoácidos ramiicados. Este efecto podría disminuir la concentración de triptófano en el SNC, aminoácido precursor de la síntesis de serotonina. La conducta alimentaria puede disminuir la función central de la serotonina mediante una reducción en la disponibilidad de su precursor. La ingestión de proteína disminuye este efecto. El triptófano es, además, un potente inhibidor del vaciamiento gástrico. Algunos autores han puesto de maniiesto que la administración oral de 5-hidroxitriptófano produce anorexia, disminución de la
– Aminoácidos.
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ingesta alimentaria y pérdida de peso en personas obesas. Asimismo, se ha encontrado un descenso en la ingestión de hidratos de carbono y una mayor saciedad. Este hallazgo, junto con una buena tolerancia, sugiere que el 5-hidroxitriptófano podría ser utilizado con seguridad en el tratamiento de la obesidad. Se encuentra de forma natural en algunos alimentos. Aparece como componente minoritario de la fracción lipídica, fundamentalmente en la carne bovina y ovina, así como en lácteos. Numerosos estudios realizados en animales de experimentación, en animales de
– Ácido linoleico conjugado.
producción y en humanos han demostrado la capacidad del ácido linoleico conjugado de reducir la cantidad de grasa corporal, tanto al incluirlo en dietas con un contenido normal de lípidos como en dietas hiperlipídicas. El ácido linoleico conjugado parece ser que inhibe la actividad de la lipoproteína lipasa, reduciendo así la entrada de lípidos en el adipocito, y también afecta a la diferenciación de los preadipocitos. A largo plazo, se ha hallado una modesta mejora en la pérdida de peso con el consumo de diglicéridos. Cabe asumir que su consumo puede reemplazar el consumo de otras
– Diglicéridos.
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La utilización de sustitutivos parciales de comidas puede producir pérdidas de peso signiicativas, seguras y efectivas y mejorar determinados factores de riesgo de enfermedad
grasas, con lo que podría ofrecer algunos modestos beneicios en el control del peso. Diferentes estudios han mostrado la existencia de una relación inversa entre la ingestión elevada de calcio y el peso corporal o masa grasa. En estudios in vitro, el calcio inhibe la lipogénesis y estimula la lipolisis, hecho que produciría una disminución del almacenamiento de triglicéridos en los adipocitos. Un mecanismo complementario podría consistir en el aumento de grasa contenida en las heces con las consiguientes pérdidas energéticas, atribuibles al menos en parte a la formación de complejos de calcio y grasa no absorbibles.
– Calcio.
Ciertos estudios señalan que la ingestión de cacao podría prevenir la obesidad derivada del consumo de dietas ricas en grasa a través de una modulación del metabolismo lipídico, especialmente disminuyendo la síntesis de ácidos grasos y su sistema de transporte, así como al potenciando parte de los mecanismos de termogénesis en el hígado y en el tejido adiposo. Estos efectos son preferentemente atribuibles a los polifenoles.
– Polifenoles.
Está siendo estudiado por su posible implicación en el metabolismo de los azúcares y de las grasas. Se ha comprobado que ratas alimentadas con dietas que contienen isohumulonas, compuestos presentes en el lúpulo, experimentan una disminución del peso corporal y una mejor tolerancia a la glucosa. Cuando a los animales se les administran dietas ricas en grasa, mejoran sus niveles plasmáticos de triglicéridos y su excreción de grasa fecal; aumenta la expresión de los genes de oxidación lipídica y disminuye la expresión de los genes de biosíntesis de triglicéridos. Precisamente esta inhibi-
– Lúpulo.
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ción de la absorción intestinal de grasa podría ser la explicación de gran parte de los efectos de las isohumulonas. Metaanálisis llevados a cabo recientemente sugieren que el picolinato de cromo tiene un efecto positivo limitado en la pérdida de peso, pero estadísticamente signiicativo, de entre 0,08 a 0,2 kg/semana en intervenciones de entre seis y 14 semanas. Sin embargo, aunque es seguro, algunos autores consideran que su eicacia es similar a la de un placebo.
– Picolinato de cromo.
Numerosos productos comercializados para la pérdida de peso contienen cantidades importantes de ibra vegetal soluble, con capacidad de absorber agua en el tránsito intestinal produciendo un aumento de la saciedad y una disminución de la ingestión de calorías en sus consumidores. Algunos de estos productos se utilizan desde hace tiempo para mejorar el control de la glucemia en la diabetes y en la hiperlipemia. Entre los más utilizados se encuentran la goma de guar, una resina de un árbol originario de la India (Cyamopsis tetragonolobus), el glucomanano (Amorphophallus konjac) y la zaragatona (Plantago psyllium). En cuanto a sus posibles beneicios sobre la pérdida de peso, la goma de guar no parece ejercer un efecto relevante. En lo que se reiere al glucomanano, en dosis de 3 a 4 g diarios, puede ser bien tolerado y producir una pérdida de peso limitada. La zaragatona mejora la glucemia y los parámetros lipídicos en pacientes diabéticos tipo II, aunque no produce diferencias apreciables en lo que se reiere a la modiicación del peso.
– Fibra.
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peso signiicativas, seguras y efectivas y mejorar determinados factores de riesgo de enfermedad, aunque aún no existen suicientes estudios que hayan evaluado su efecto en programas intensivos de pérdida de peso. Los complementos alimenticos, por otro lado, han demostrado tener cierta eicacia en condiciones concretas, pero pocos han sido cientíicamente estudiados a fondo. Ambas estrategias deben ser consideradas en el seguimiento de regímenes o programas de adelgazamiento, con el in de facilitar la adherencia de las personas a las dietas hipocalóricas a largo plazo. En nuestro ámbito, no hay que olvidar que los sustitutivos de la dieta y los complementos alimenticios no sustituyen en ningún caso a una alimentación equilibrada. Es necesario insistir en que para controlar efectivamente el peso corporal conviene optar por una alimentación variada, saludable y equilibrada que se instaure, aprenda y practique desde la infancia, junto con el ejercicio de una actividad física adaptada y adecuada.
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Conclusión La utilización de sustitutivos parciales de comidas puede producir pérdidas de
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