Dermatología Rev Mex 2007;51:68-72

Caso clínico Termoterapia en esporotricosis cutánea infantil. Comunicación de dos casos Nashelli Pavón,* Alexandro Bonifaz,** Rosa María Ponce** RESUMEN La esporotricosis es una micosis subcutánea producida por el hongo dimórfico Sporothrix schenckii, que en la edad pediátrica se observa con relativa frecuencia. Se comunican dos casos de esporotricosis infantil de 6 y 15 años, ambos de la variedad cutánea-fija, diagnosticados mediante el aislamiento del hongo y por la respuesta a la intradermorreacción (esporotricina M). El tratamiento fue con calor local, mediante baños de agua con temperatura controlada a 42-45°C. Ambos casos mostraron curación clínica y micológica. La termoterapia es una alternativa de tratamiento en los casos en que no se pueda dar quimiotratamiento; o bien puede aplicarse en forma concomitante al tratamiento de elección. Palabras clave: esporotricosis, Sporothrix schenckii, niños, termoterapia, calor local.

ABSTRACT Sporothricosis is a subcutaneous mycosis produced by the dimorphic fungus Sporothrix schenckii, in pediatric age it is observed with relative frequency. This paper reports two cases of infantile sporothrichosis (6 and 15 years old), both with clinical variety of cutaneousfixes, diagnosed by means of the isolation of the fungus and by the positive response to the skin reaction (sporothrichin M). The treatment of the cases was with the local heat, by means of baths of water with controlled temperature to 42-45°C. Both cases achieved clinical and mycologic cure. Thermotherapy is an alternative of treatment in cases in which chemotherapy can not be used. Also it can be recommended as a concomitant therapy. Key words: sporotrichosis, Sporothrix schenckii, children, thermotherapy, local heat.

L

a esporotricosis es una micosis producida por un hongo dimórfico denominado Sporothrix schenckii, inicia generalmente por el contacto con el hongo a través de traumatismos, es un padecimiento endémico en algunas regiones de clima templado-húmedo. Su diagnóstico, por lo general, se hace con base en las características clínicas, en particular en los casos cutáneo-linfáticos, y se confirma mediante el aislamiento del hongo en medios rutinarios.1-3 El tratamiento de la esporotricosis por lo regular es fácil: el hongo es sensible a la mayor parte de los antimicóticos. Algunos autores consideran que el *

Servicio de dermatología, Hospital Infantil de México Federico Gómez, SS. ** Departamento de micología y servicio de dermatología, Hos pital General de México, OD. Correspondencia: Dr. Alexandro Bonifaz. Sánchez-Azcona 317, interior 202, colonia Del Valle, CP 03020, México, DF. E-mail: [email protected] Recibido: enero, 2007. Aceptado: febrero, 2007.

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tratamiento de elección sigue siendo el yoduro de potasio; sin embargo, para otros es un medicamento con algunos efectos colaterales. S. schenckii es un hongo termosensible, por lo que el calor local puede ser efectivo.1,3,4 El presente trabajo es una comunicación clínico-terapéutica de la acción de la termoterapia en casos de esporotricosis infantil, así como la revisión del tema. CASOS CLÍNICOS Caso 1

Paciente del sexo femenino de seis años de edad, originaria y residente de Xilocuautla, Puebla, México, quien padecía dermatosis localizada en la cabeza en la región palpebral inferior derecha, caracterizada por un nódulo eritemato-violáceo con costra en su centro, de aproximadamente 1.5 x 2 cm. Tenía evolución de cuatro meses posterior a traumatismo con hoja de maíz seca. La paciente refirió prurito leve. El resto de la piel y los anexos no mostró alteraciones. El diagnóstico clínico presuntivo fue de esporotricosis fija y tuberculosis luposa. Dermatología Rev Mex  Volumen 51, Núm. 2, marzo-abril, 2007

Termoterapia en esporotricosis cutánea infantil

Estudios de laboratorio. Exámenes directos y tinciones: negativos. Cultivo en medio de Sabouraud dextrosa agar, con desarrollo de Sporothrix schenckii. Se aplicó intradermorreacción (IDR): Esporotricina micelial (1:2,000): 1.5X1.5 cm de induración y eritema, PPD negativo, biopsia: no realizada. Una vez confirmado el diagnóstico de esporotricosis, se inició el tratamiento con 3 g/día de yoduro de potasio más compresas de agua caliente tres veces al día. La madre refirió que la niña tuvo diarrea y vómito, por lo que decidió suspender la toma de yoduro de potasio y sólo continuó con los baños de agua caliente. Acudió a los 20 días, con prácticamente la resolución del caso, por lo que se decidió mantener la termoterapia 10 días más. En el seguimiento a los tres y seis meses se observó curación clínica y micológica (figura 1).

Caso 2

Paciente del género masculino de 15 años de edad, originario y residente de Xochimilco, Ciudad de México. Acudió por padecer una dermatosis en la extremidad superior izquierda, en la cara interna del brazo, caracterizada por una placa verrugosa de 2.5 x 2.5 cm, cubierta en la superficie por escamas gruesas amarillentas; asintomática. El paciente refirió evolución de cuatro meses posterior a traumatismo con paja. El adolescente ayuda en las labores de cultivo y recolección de flores. El diagnóstico clínico presuntivo fue de esporotricosis fija y de tuberculosis verrugosa. Estudios de laboratorio. Exámenes directos y tinciones: negativos. Cultivo en medio de Sabouraud dextrosa agar con desarrollo de Sporothrix schenckii. Se aplicaron intradermorreacciones (IDR): Esporotricina micelial (1:2,000): 2 x 2 cm de induración y eritema, PPD negativa; biopsia: no realizada. Con el diagnóstico confirmado de esporotricosis fija, se decidió dar tratamiento con compresas de agua caliente a 45°C, durante 15 minutos, tres veces al día (medición con termómetro). Se citó al paciente cada 10 días y a los 30 días se obtuvo curación clínica. Se decidió dar termoterapia 15 días más, con lo que se observó curación clínica y micológica. El paciente fue visto a los tres y seis meses para seguimiento, con curación clínica y micológica (figura 2).

Figura 1a. Esporotricosis facial inicial (caso 1).

Figura 2a. Esporotricosis fija inicial (caso 2).

DISCUSIÓN Figura 1b. Esporotricosis posterior a tratamiento con termoterapia (caso 1).

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Las condiciones óptimas de crecimiento del hongo Sporothrix schenckii son las zonas boscosas con clima

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Pavón N y col.

Figura 2b. Esporotricosis posterior a tratamiento con termoterapia (caso 2).

templado-húmedo, entre 25 y 28°C y con humedad del 80-95%,1,3 pero la esporotricosis es una micosis que se ha comunicado en prácticamente todo el mundo. Es un padecimiento frecuente en adultos jóvenes y puede afectar a niños en una proporción entre 3 y 40%;5-8 sin embargo, en la zona centro-sur de Perú se ha reportado hasta en 60%;9 en México, en niños menores de 15 años los reportes fluctúan entre 20 y 29%.10-12 La diferencia entre la esporotricosis de adultos y la de niños está en la topografía clínica. De acuerdo con la mayor parte de las publicaciones,5-12 en los niños afecta con gran frecuencia la cara (40-60%); sin embargo, en las investigaciones japonesas esto es más frecuente: hasta en 97%.13,14 La explicación de esto es simple: se debe a que los niños tienen mayor cantidad de traumatismos que los adolescentes o adultos. En general, el diagnóstico del laboratorio es sencillo: la prueba fundamental es el aislamiento del hongo, que se hace en medios rutinarios de cultivo y su crecimiento ocurre entre cinco y ocho días. Con base en las características macro y micromorfológicas se identifica al hongo S. schenckii y es indispensable comprobar su dimorfismo (cambio a fase levaduriforme). La intradermorreacción a la esporotricina micelial es de gran ayuda, debido a que indica primocontacto, en especial en los casos cutáneo-linfáticos y fijos. Son de menor utilidad los exámenes directos y las biopsias, debido a que es difícil localizar las formas parasitarias (levaduras).1-4 El tratamiento de elección de la esporotricosis localizada ha sido durante casi un siglo el yoduro de

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potasio; aunque se desconoce el mecanismo de acción, se cree que favorece la fagocitosis y genera una respuesta de curación hasta de 90%. Como desventajas se han visto poca tolerancia y abandono del tratamiento debido a sus efectos adversos como náusea, vómito, diarrea, sabor metálico, exantema cutáneo, alteraciones tiroideas y fiebre.3,4,15-17 En general, la mayor parte de los antimicóticos son útiles para tratar la esporotricosis: hay comunicaciones de la administración de griseofulvina, ketoconazol, itraconazol, fluconazol y terbinafina.3,4,15,16 La anfoterincia B se considera el tratamiento de elección para los casos extracutáneos, graves y diseminados.1,3,16 El manejo de los diversos tratamientos en edad pediátrica depende de la forma clínica de la esporotricosis y de las condiciones del paciente. Por lo que respecta a la termoterapia, se ha utilizado desde hace años. Los primeros reportes fueron hechos en las décadas de 1950 y 1960 por Thomas18 y Mackinnon;19 posteriormente hubo una serie de publicaciones,20-23 que mencionan mayor control de la temperatura y mejor respuesta. El fundamento de la termoterapia o del uso de calor local radica en que S. schenckii es un hongo termosensible: reduce su crecimiento a partir de los 40°C y prácticamente muere a los 45°C. Además, Hiruma y colaboradores24,25 condujeron una serie de estudios en los que comprobaron in vitro que el calor influye directamente en la germinación y el desarrollo del hongo. En estudios posteriores se ha demostrado también que el calor local tiene una influencia directa sobre la respuesta inmunitaria, específicamente sobre la fagocitosis por leucocitos polimorfonucleares, los cuales son activados a 42°C; por lo tanto, se concluye que la termoterapia actúa directamente sobre el desarrollo del hongo, así como en la activación de la inmunidad. Asimismo, en otro estudio se comprobó que el calor local tiene una acción similar que el uso de rayos infrarrojos.26 En general, la termoterapia funciona bien en casos limitados, preferentemente fijos. Se debe dar en forma de baños calientes, controlando la temperatura (entre 42 y 45°C); se puede hacer una sola vez durante 30 minutos a una hora, dos o tres veces al día durante 15 minutos en cada sesión. En nuestro medio se aplica calor local con baños calientes, lo más recomendable Dermatología Rev Mex  Volumen 51, Núm. 2, marzo-abril, 2007

Termoterapia en esporotricosis cutánea infantil

es que la temperatura esté entre 42 y 45°C, para evitar quemaduras. En algunos reportes japoneses se menciona la utilización de esta técnica, aunque también se han desarrollado instrumentos como bolsas de agua que cubren las extremidades o la parte afectada del cuerpo y mantienen el calor en forma homogénea y por mayor tiempo. También se ha aplicado calor en camas de agua o planchas que proporcionan un calor seco, con iguales resultados.22,23 La termoterapia es sumamente útil en casos en que no pueden administrarse antimicóticos sistémicos. Por ejemplo, en una publicación previa se narra el caso de una paciente embarazada con esporotricosis cutánea diseminada a la cual se aplicó termoterapia durante cinco meses, con importante mejoría clínica; a la paciente se le dejó amamantar a su hijo durante tres meses y después se inició tratamiento con itraconazol (suspendiendo la lactancia durante esa etapa).12 En general, el tratamiento con antimicóticos de ésta y otras micosis es un dilema en pacientes embarazadas, por lo que la termoterapia se considera una buena opción para lograr mejoría y posteriormente aplicar otros tratamientos.27,28 Actualmente la termoterapia se utiliza como terapia concomitante en la mayor parte de los casos cutáneos, porque disminuye las lesiones y, por lo general, también el tiempo de tratamiento y de respuesta.29,30 En la presente comunicación, la termoterapia se utilizó en casos cutáneos-fijos limitados y se obtuvo curación clínica y micológica sin que se haya utilizado otra terapia concomitante. En general, consideramos que el calor local es una alternativa efectiva de tratamiento de la esporotricosis cutánea fija o linfática en pacientes intolerantes a los fármacos prescritos comúnmente, o en mujeres embarazadas en quienes se contraindica el yoduro de potasio por complicaciones como hipotiroidismo neonatal, crecimiento tiroideo e insuficiencia respiratoria neonatal. Además, debe considerarse coadyuvante en el manejo de la esporotricosis, sea cual sea el tratamiento de elección, para obtener mejores resultados.

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