la COORDINACION EN LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD

lA COORDINACION EN LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD Utilización de funciones administrativas como elementos de coordinación en el sistema Dr. Len!n...
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lA COORDINACION EN LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD Utilización de funciones administrativas como elementos de coordinación en el sistema

Dr. Len!n Sáenz * Lic. Eugenio Carituarias

el terreno de las clasificaciones no es la forma lo interesante, sino su trascendente significado, ya que en contraposición a lo que ocurre con un sistema natural y cerrado, el artificial resu Ita aleatorio o maleable y, ya sea por decisión expresa de los responsables de su manejo, o por distorsión o desviación en las entradas o en los procesos, puede llegar a laterar su producto, con respecto a los objetivos primigenios.

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Para conseguir coordinación se requiere actitud positiva hacia ella, o mecanismos coordinadores eficaces. Ante las dificultades para conseguir la actitud ideal requerida, los sistemas de servtcíos de salud requieren mecanismos que garanticen el desarrollo de los procesos coordinadores, si realmente desean alcanzar sus objetivos.

1.

Tomando en cuenta estas circunstancias, el estudio de un sistema requiere de una severa revisión y análisis, tanto de todos sus componentes y sus interacciones, como del proceso que constituye su dinámica.

LOS SERVICIOS COMO UN SISTEMA

Independientemente de la forma en que se defina o interprete, el concepto SISTEMA involucra siempre algunas nociones básicas sobre la estructu ra, el funcionamiento y el destino del conjunto que nos ocupa.

Igualmente, para proceder al diseño de la organización de un sistema, será preciso el estudio profundo que conduzca a la elección de una alternativa que, además de constituir la estructura aparentemente mejor, asegure -dentro de elta- la regulación integral del proceso y sus entradas y salidas para no dejar los resultados confiados al azar. Una visión sesgada de la totalidad de un sistema puede conducir a perspectivas erróneas, que se constituyen en el más expedito camino hacia el fracaso. En consecuencia, una organización carente de normas y previsiones adecuadas puede ser tan peligrosa como u na total desorganización.

En efecto, todo sistema supone una ORGANIZACION de las partes integrantes, que constituyen principalmente su diseño morfológico o estructural; requiere INTERRELACION de esas partes ;Jara un adecuado funcionamiento; y no se concibe sin OBJ ETlVOS explícitamente predeterminados, como principio y centro gravitacional de todo el mecanismo. La novedad y trascendencia del enfoque sistémico como instrumento para conocer una realidad de instituciones o servicios, están dadas por su dimensión de integridad, que permite imbricar racionalmente el componente anatqmico -que es lo estructural- con el fisiológico -que es la función e intercomunicación de las partes u órganos- como un todo sinérgico que se alimenta de información, energía V materia (entradas), para producir, a su vez, materia energía e infor' mación (salidas), en forma, cantidad y calidad deseadas, para la satisfacción de un objetivo preciso.

Para ilustrarlo mejor, en el estudio que podría hacerse sobre un establecimiento de salud -por ejemplo, un hospitalsi el análisis no se ocupa del ambiente social y el contexto institucional en que el establecimiento actúa, difícilmente se podría alcanzar alguna proyección de utilidad real. En este caso, el hospital en sí mismo es un sistema y en esa dimensión resulta perfectamente definible y delineable. El estudio de este sistema podría suministrar alguna información acerca de patrones internos de estructu ra y procesos, pero quedará definitivamente limitado en el ancho espectro de las interacciones y relaciones de demanda, poder y logísitica, que influyen, condicionan y sustentan a la función interna del hospital. Una visión de más amplia perspectiva podría considerar al hospital como un subsistema del sistema hospitalario, o bien como un componente del subsistema hospitalario, que es parte del sistema de servicios de salud.

Siendo la creatividad del hombre la que ha gestado cualquier sistema de servicios de salud, estos sistemas serán clasificables como ARTIFICIALES en cuanto a su origen, y como ABIERTOS en cuanto al intercambio con su medio ambiente. Así como lo que interesa en el caso de las nociones básicas antedichas no es la repetición de conceptos bastante conocidos, sino el enfoque integral que con ellas se obtiene, en

En el enfoque se trata a ese establecimiento como un ente aislado, se está desconociendo una realidad, toda vez que: * Director Unidad Sectorial de Planificación, Ministerio de Salud de Costa Rica ** Consultor Zonal de Administración, Zona 111 OPS/OMS.

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este ente está situado dentro de una comunidad, de la que recibe información, energía y materia,

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para trabajarla y restituirla a su seno, modificada o transformada; interactúa con otros subsistemas, de los cuales recibe insumos, elementos estructurales y elementos condicionantes. depende, directa o indirectamente, de otros sistemas que le proporcionan formación de recursos humanos para el cumplimiento de sus funciones;. mantiene entre sus partes integrantes y con otros establecimientos u organismos superiores muchas otras relaciones, entre ellas las de jerarquía y poder, en el plano vertical, donde se involucran: un proceso gerencial (con sus componentes de decisiones); un proceso planificador; elementos de supervisión y evaluación; una corriente de información de doble flujo; y una serie de subsistemas, como el financiero, de suministros, de transportes y de administración de personal; además, puede existir otros establecimientos ubicados estructuralmente bajo la dependencia, coordinación, o supervisión de ese hospital. Por su parte, en el plano horizontal se ubicará la interrelación que permite la referencia de pacientes, intercambio de conocimientos y experiencias, y otros elementos de intercolaboración formal o informal.

La inquietud que orienta este trabajo se refiere funda· mentalmente al campo de las interrelaciones del plano vertical, aunque su filosofía básica es la consideración del sistema de servicios de salud como un todo orgánico, que precisa de definiciones claras de los roles de cada nivel, y de la implementación de algunos procedimientos que deben ser la viga maestra de las relaciones entre sus distintos niveles.

2.

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conjunto organizado de partes interrelacionadas, interactuantes e interdependientes; y. existencia y operación armónica de ese conjunto para el logro de objetivos comunes.

Tal enfoque permite visualizar la situación con una concepción integral, que es la esencia misma de la organización. El objeto último de nuestro análisis es la forma en que se puede producir la coordinación. Usamos aqu í conceptos deJ ohnson, Kast y Rosenzweing ("Theory and Management of Systems", McGraw-Hill Book Co., 1963) que nos parecen muy adecuados al tema. Para estos autores, la función organizadora es el agente de unión, mediante el cual los recursoS materiales y humanos son configurados conjuntamente para formar un sistema operante integrado. De otra parte, conceptual izan a la función de administración, en las organizaciones complejas, como la coordinación de las actividades de las diferentes partes del sistema. En una mirada panorámica, podemos adaptar una idea de los mencionados autores, para entender al sistema de servicios de salud como una agrupación de los siguientes componentes : -ADMINISTRACION que, conforme a políticas y pIanes claramente definidos, dirige a.... -HOMBRES, que ejecutan, coordinan y controlan..... -ACTIVIDADES, con uso de .. -SERVICIOS, que se otorgan a . -USUARIOS

LA COORDlNACION

.Es característico de este sistema que sus usuarios participen a lo largo de todo el proceso, como elementos de una población que al aportar recursos y demandar atención del sistema; actúa cmo "entrada" (input) del mismo; que aporta recursos humanos capacitados para actuar en el procesador; y que obtiene como "salida" (outputl del sistema a individuos que, en condiciones de salud satisfactorias, Son reincorporados a su medio, donde la misma población actúa como sensor y participa en la regulación del sistema, a través de sus grupos de presión.

Comúnmente se concibe la coordinación como un concepto que sirve para resolver milagrosamente toda la problemática de la acción y dirección de los servicios. Aunque en términos generales nadie podría estar en desacuerdo con esa aspiración, en la práctica habitualmente el milagro se produce. El problema, entonces, se concentra en encóntrar los medios para percibir, diseñar, organizar y poner en función los procesos necesarios para una coordinación real y productiva.

La organización convierte a los componentes en un sistema operante, que sin ella sería un simple conglomerado de esntes inconexos e improductivos. La organización busca y obtiene así la coordinación de los componentes del sistema, con base en la operación de algunos procesos, que se convierten en factores de la coordinación. Estos factores son la PLANIFICACION, el GERENCIAMIENTO, la SUPERVISION y la INFORMACION, ya que siempre:

Con la operación de esos procesos se trata de lograr coordinación, pero es conveniente subrayar que sólo con ellos se puede obtener ese objetivo y ante su ausencia o mal funcionamiento la coordinación falla, o más bien, no llega a existir, aunque se trate de sustituirlos por otros mecanismos, como lo han demostrado en repetidas ocasiones los fracasos y frustraciones obtenidos después de designar con todas las formalidades del caso a un funcionario coordinador o a un comité para dicha función, ignorando u olvidando que cualquiera de ellos será totalmente incapáz de operar con efecto coordinador si no cuenta con los procesos inherentes al caso.

al b) c) d)

Para analizar mejor esos procesos, enfoquemos a los servicios de salud como un sistema, lo que involucra las nociones de : 4

se debe actuar frente a una definición y cuantificación de logros esperados; se debe armar un aparato para dirigir la acción;. se debe controlar la marcha de las actividades; y. se debe establecer comunicacines múltiples, que garanticen la entrega de instrucciones y el rend ¡miento de cuentas.

En cuanto a la interdependencia de estos factores de coordinación, consideramos que : a)

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se puede considerar la sucesión de una serie de etapas, dentro de cada una de las cuales es posible estudiar una serie de elementos íntimamente relacionados entre sí, asumiendo así las características de subsistema, cuyo desarrollo depende en alto grado del sistema de servicios de salud, del cual es componente fundamental.

la planificación no puede desarrollarse sin la información, ni tiene destino si no existe un proceso gerencial que decida sobre poi íticas y estrategias, ejerza mando para su implementación, y adopte decisiones frente a la evaluación (en este esquema se considera a la evaluación como función inherente del proceso planificador);. el proceso gerencial tampoco puede prescindir de la información, ni de la planificación, así como necesita de la supervisión, para captar el desarrollo de la ejecución y aplicar correctivos en casos de desviación;. el proceso de supervisión, inherente a la función de control que compete al gerencia miento, dificilmente actuaría sin una programación que fije los parámetros de la acción y también le resulta indispensable la información, permitirá el comando gerencial orientar decisiones y determinar estrategias y objetivos; y. la información debe actuar necesariamente dentro del contexto de actividades y metas que determina la gerencia por medio de su proceso planificador, y es el instrumento más preponderante del gerenciamiento, la supervisión y la planificación.

a)

Pretende describir, explicar y evaluar, tanto la situación existente (en el caso de salud, su nivel y estructural. como las acciones que se desarrollan para modificarla, estando generalmente estas acciones estructuradas para constituir programas. Además, suministra elementos de juicio para pronosticar cuál será la situación futura, si no se efectúa acciones que modifiquen las tendencias detectadas. El diagnóstico incluye la identificación de las restricciones que impiden o dificultan el cumplimiento de los programas y sus acciones. En última instancia, esta etapa significa la elaboración de un modelo de la situación observada y su comparación con el modelo de una situación ideal, o de la situación deseada para el futuro. Es una labor de tipo técnico, pero en ella no debe olvidarse el diagnóstico de los componentes poi íticos, si se qu iere que los planes y programas que origine tengan posibilidad de realizarse. b)

INTRUMENTOS COORDINADORES

Analicemos ahora los diferentes factores de la coordinación y los elementos que de alguna manera intervienen en el sistema, conforme al planteamiento que origina este artículo. 3.1

Etapa de planificación

En ella se prepara modelos de decisiones, preferentemente bajo la forma de recomendaciones de alternativas que serán sometidas al nivel de decisión en la siguiente etapa. Las recomendaciones se presentan sobre objetivos y metas, estrategias para alcanzarlos, instrumentos para cumplirlos y normas para regularlos. Aunque el criterio predominante en esta etapa es el técnico, ya que lo que se busca fundamenalmente son soluciones eficaces a los problemas -capaces de producir cambios realmente significativos en la situación- no debe olvidarse en ella la amplia participación del criterio político en la etapa siguiente Yi en consecuencia se debe analizar en forma muy cuidadosa tanto los recursos disponibles o posibles de obtener, para determinar la "factibilidad" de las recomendaciones, como la política relativa a cada uno de los aspectos tratados -en forma individual y en sus relaciones con la totalidad de las políticas sectorial o nacional- para determina'r la 'viabilidad" de lo recomendado; este último tipo de análisis debe incluir tanto a la política ejecutada en el período estudiado, que se interpreta mediante el conocimiento de la forma en que fueron asignados los recursos, como a la política definida para el futuro, a nivel sectorial y nacional, que a veces ha sido expresada en forma explícita y en otras ocasiones debe ser interpretada, mediante el análisis de una serie de acciones de gobierno en que se encuentra implícita. En el análisis de "factibilidad", así como el de "viabilidad" se debe dar mucho énfasis al estudio a fondo de las restriccines existentes, ya que en gran parte de las recomendaciones deberán dirigirse hacia la superación de tales restricciones, si se desea que las soluciones propuestas sean realmente efectivas.

Esta interdependencia conlleva un mensaje para los directores de los servicios de salud, en el sentido de que la actividad que está bajo su responsabilidad resultará siempre azarosa si no se desarrollan equilibrada y funcionalmente estos cuatro factores. En efecto, la planificación será apenas teoría muerta, si no hay una programación concisa e interconsultada entre dirigentes y dirigidos, lo que genera los conceptos de PROGRAMACION TECNICA (o teórica) y PROGRAMACION REAL (o práctica), que se utilizan en este trabajo y se explican más adelante. En cuanto a la supervisión, el mensaje que supone su desarrollo funcional se refiere al problema de la autoridad, pues cualquier método que sea aplicado en la supervisión jamás será totalmente positivo si no se dota al supervisor de la autoridad necesaria para resolver situaciones, con el derecho a decisión que le otorga la delegación de facultades que deposita en él la autoridad por cuenta de la cual actúa. 3.

Etapa de diagnóstico.

El proceso de planificación.

Contrariamente a un supuesto que la considera como una actividad desarrollada en dependencia administrativa de muy alto nivel, la planificación constituye una función de la administración que debe llevarse a cabo absolutamente en todos los niveles, como un proceso permanente que, por su constante renovación y realimentación, no tiene en la práctica principio ni fina1. Para fines de análisis, dentro de este proceso

Es frecuente que esta etapa se desarrolle dentro de un recinto cerrado (una "oficina de planificación", donde a lo más se hacen consultas específicas a los responsables directos de los programas); esta forma de actuar disminuye notable-

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mente las posibilidades de óptima ejecución de las actividades p¡"anificadas. Creemos que en esta etapa del proceso la participación debe ser máxima y las recomendaciones deben surgir de la discusión cuidadosa de cada uno de los problemas por un amplio número de responsables de su solución, no sólo de distintos órganos de las instituciones que conforman el Sector, sino también de instituciones de otros sectores, que tengan relación con la solución del problema.

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Etapa de discusión y decisión.

Su objetivo final es la definición de poi í ticas que da lugar a los planes, como resultado de decisiones que han seleccionando, de entre las recomendaciones planteadas, las más acordes con los conjuntos de valores de los responsables del nivel de decisión y las que mejor le permiten ampliar su base de sustentación. En consecuencia, predomina en esta etapa la racionalidad política y la consideración de este hecho durante la etapa anterior es la que dá mayores posibilidades de aceptación a las recomendaciones surgidas de ella. En esta etapa no sólo se escoge el mo.delo considerado más conveniente entre los propuestos, sino que también se adoptan normas técnicas y administrativas que deben haber sido generadas en la etapa anterior. La selección de recomendaciones implica de hecho la asignación de prioridades.

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La programación "técnica" se desarrolla inicialmente en el nivel central, para la total idad del Sector Sa lud o para sus instituciones, y determina metas específicas para cada uno de los programas en el ámbito nacional de los servicios, asumiendo así el carácter de marco de referencia susceptible de ser desagregado para el nivel regional, conforme a las características propias de cada una de las regiones que conforman el país, constituyéndose de esta manera en un nuevo marco de referencia susceptible a su vez de ser desagregado, para origi nar la programación"técnica" o "teórica" que corresponde al nivel local.

Los planes, tanto globales como nacionales, representan la concreción de políticas a un plazo determinado, con metas distribuidas entre los responsables de su ejecución, para constituir en última instancia la 'expresión de un conjunto de decisiones articuladas dentro de un modelo de cambio o de mantenimiento de la situación encontrada en el diagnóstico. d)

definir como segundo elemento a ut¡¡izar las "activ idades" a realizar, después de lo cual podremos despejar la i ncognita de los" recursos" que necesitaremos para llevarlas a cabo; esta manera de actuar nos permite partir de la base de lo que técnicamente (o teóricamente} es deseable y nos ha conducido a denominar a este tipo de programación como "técnica" o "teórica", la determinación de las actividades a realizar no se hace en forma directa sino indirecta, mediante determina· ción de la "cobertura", o porcentaje que se espera alcanzar, y la "concentración", o número promedio de actividades que habrá que real izar para cada uno de los individuos atendidos de esa población; definir como segundo elemento los "recursos" con que se espera contar para el período, lo que permitirá despejar la incógnita de las" actividades" que se podrá ejectuar con ellos, por estar este tipo de programación más apegado a la realidad hemos optado por llamarla" real" o" práctica".

Etapa de ejecución

Es en este nivel local, donde, utilizando el marco conceptual que le dá su correspondiente programa" teórica", se inicia el proceso de programación" real" cuyos resultados deben ser comparados y compatibilizados con los de la programación "teórica", correspondiente, y con el uso de normas sobre criterios de asignación de prioridades, para hacer reajustes y dejar claramente señaladas las diferencias entre lo que se "debería" hacer y lo que realmente se "podrá" hacer. La programación" real" de los distintos componentes del nivel local debe ser consol idada a nivel regional, para dar origen a la compatibilización y reajuste pertinente, en relación con la programación teórica que corresponda a este nivel. Finalmente, al repetirse el proceso a nivel nacional, mediante la consolidación de la programación "técnica" que originalmente se elaboró para el nivel nacional, se logran los últimos reajustes, compatibilizando las metas con la viabilidad política y la factibilidad real de los servicios. Además, se obtendrá elementos de juicio para señalar lo que se dejará de hacer en caso de recortes en el presupuesto y lo que se podrá hacer en forma adicional en caso de obtener nuevos recursos.

Aunque la ejecución de las decisiones adoptadas en la etapa anterior tiene su máxima relación con el proceso gerencial que se describirá más adelante, el proceso de planifiación debe suministrar mecanismos que conduzcan a que se haga efectivamente lo que se haya decidido, mediante la concreción de los planes en programas, entendiendo coo tales en lo relativo a salud, a conjuntos de actividades agrupadas conforme a criterios bien definidos y dirigidas a una población determinada, con el fin de eliminar o disminuir los riegos de salud en su medio ambiente. A diferencia de los planes, que siempre son nacionales, los programas pueden ser elaborados con carácter nacional, regional o local. El esquema de programación que se está utilizando en Costa Rica distingue dos subetapas dentro del proceso de programación propiamente dicho, basadas en el criterio que se utilice al elaborar los programas. Al efecto debemos recordar que, cuando se analiza los antecedentes de los programas, se cuenta con información sobre "actividades" realizadas y "recursos" utilizados para ejecutarlas; interrelacionando estos datos, se consigue información sobre los rendimientos obtenidos. Al elaborar los programas, se necesita analizar siempre un elemento de fundamental importancia: el "rendimiento" que se piensa obtener de los recursos, cuyo uso como punto de partida nos abre dos alternativas ;

Como es lógico suponer, en los niveles más altos la programación es de tipo más general, mientras que en los detalles de tipo operacional.

el

Etapa de evaluación I ntimamente relacionada con los demás procesos que

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hemos señalado como mecan ismos fundamentales para la coordinación, esta etapa conduce nuevamente al inicio del proceso, ya que viene a constituir, en el fondo, un nuevo diagnóstico, enriquecido por su comparación con el anterior, y con las decisiones adoptadas y la forma en que fueron llevadas a cabo.

-Normas específicas que determinan dependencias, interrelaciones, deberes y facultades de cada nivel y 'Cada órgano. Esto se suele presentar en la forma de "Estatutos" o "Reglamentos" de servicios y, según su contenido, pueden contemplar el complemento de manuales especializados, según niveles de autoridad. El poder del nivel superior suele estar consagrado en la ley,

Las gráficas que se presentan pretenden ordenar estos conceptos en una esquematización simple y global.

-Normas administrativas de manejo de bienes y otros valores, para determinar responsabilidades y facultades de cada nivel de autoridad sobre la materia.

La gráfica I muestra una pirámide, compuesta por los tres niveles en que con frecuencia se estructuran los servicios. Se destacan los factores de planificación nacional, como marco envolvente del todo; y las programaciones técnicas y operativas como mecanismos para concretarla, con indicacion de flujo que la gestión debe seguir, y explicación del contenido de las distintas etapas O pasos.

-Otras normas sobre la supervisión de los servicios y la obligación de información que compete a cada nivel. -Algunas reglas explícitas sobre suplencias, reemplazos e interinatos en las posiciones directivas, para asegurar la mantención del comando.

Los otros tres factores (gerencia, supervlslon, información) quedan implícitos como una interrelación de los tres niveles.

3.2

3.3

El proceso de supervisión.

Tal vez uno de los instrumentos más efectivos para el logro de la coordinación sea el de la supervisión, siempre que ésta se entienda como un proceso que promueve, controla y apoya a los actores de la ejecución por medio de acciones de observación directa, de capacitación en servicio, y de enlace entre el nivel de mando superior y el de ejecución, para la solución de problemas y restricciones operacionales, con propósitos definidos que apuntan hacia la prevención de desviaciones, distorsiones y disfuncional idades en las actividades relacionadas con la producción de bienes y servicios finales. Sin embargo, es notoria la debilidad del desarrollo teórico y práctico de esta función. Si buscáramos las causas de tal situación, es posible que encontremos como condiciones más frecuentes algunos factores tales como :(a) carencia de organización de la función, traducida en falta de recursos (humanos y materiales, o incompetencia de los encargados del proceso; (b) distorsión de objetivos, cuando la supervisión se convierte en' mero instrumento de fiscalización, que compulsa en vez de apoyar a la operación, o cuando se convierte en instrumento de poder; (c) indefinición del contexto organizacional por carencia de normas precisas y otras causas, lo que se caracteriza por debilidad del proceso gerencial, dualidades o imprecisión del mando y sus problemas de relaciones interpersonales; (d) carencia de actitud mental adecuada al interés del servicio, o de mística institucional.

El proceso gerencial

Como factor de coordinación, el proceso gerencial es el responsable de que se cumplan las políticas, objetivos y metas predeterminadas, y su misión esencial consiste en la promoción del desarrollo armónico de todos los componentes del sistema, el control de la acción, su evaluación y el apoyo logístico. El organigrama o carta de organización es una convención universal para representar gráficamente la ubicación de los distintos órganos y su dependencia, así como sus relaciones de autoridad, y en tal sentido, lo que vemos en un organigrama es un esquema de líneas de mando o de estructura orgánica, según relaciones de poder. Es por esto que el proceso gerencial se estructura en un abanico desde el vértice (la máx ima autoridad) hasta la base (las direcciones locales de los servicios) y ello supone un esquema organizativo donde el mando se va desconcentrando, según el grado de autoridad que se delegue. En consecuencia, el proceso se desarrolla de acuerdo con la estructuración del poder, y requiere el cumplimiento de ciertos requisitos mínimos, tales como: -Una ordenación estructural que tenga racionalidad funcional, lo que generalmente se obtiene con la individualización clara de :a) órganos con la máxima responsabilidad sobre cada programa o agrupación de programas afines, con funciones normativas para su campo de especialidad, y con carácter de asesores de la autoridad superior; b) un órgano responsable de la dirección de los ejecutores, que necesariamente debe ser único, para evitar dualidades en el mando; c) otro conjunto de órganos de administración y apoyo logístico, que responde ante la autoridad ejecutiva; d) otros órganos netamente asesores, que por funcional idad se ubican en la dependencia de la autoridad superior o la ejecutiva; el niveles estructurales intermedios y básicos claramente definidos,bajo la dependencia del comando ejecutivo central o regional, según el caso, adecuados al grado de desconcentración definida y destinados a garantizar su funcionamiento.

Para paliar estas situaciones es preciso considerar que un proceso de supervisión es, por definición, dependiente del desarrollo de otros procesos que estamos destacando como instrumentos de la coordinación, Vale decir, no existirá supervisión eficaz si no se ha desarrollado integralmente el gerenciamiento, la planificación y la información. De otra parte, y en sí misma, la supervisión necesita ser organizada en términos concretos para funcionar con éx ita. Una norma, o un conjunto de ellas, sobre la supervisión, debe discernir campos de acción; modalidades operativas; frecuencia y programación del proceso; efectos de la supervisión; autori· dad y facultades del supervisor; requisitos individuales para ejercer la función de la supervisión; modalidades de la información sobre el proceso, etc.

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En una concepción funcional, la supervisión es la prolongación de la autoridad hacia el nivel de ejecución y actúa, consecuentemente, en representación de ella y por delegación parcial de su facultad. Se ha gestado como una forma de proyectar a la gerencia hacia niveles que ésta no puede materialmente cubrir en forma directa, en razón de magnitudes y ubicaciones geográficas. Idealmente, la acción del supervisor se interrelaciona con el comando ejecutivo directamente, para que sea éste el que adopte decisiones en materias que no están delegadas al supervisor. Cuando esto no funciona así, se corre el riesgo de que la supervisión se desplace desde el ámbito de dependencia del comando ejecutivo que le corresponde, hacia jefaturas normativas de programas, con lo cual, estas jefaturas van invadiendo el terreno ejecutivo y terminan por constituir estados independientes dentro de una organización que se desmembra y; paradojatmente, por medio de un instrumento coordinador se puede llegar a la descoordinación.

3.4

presenta, y no solo las estadísticas de hechos médicos, como suele interpretarse. El desafío es organizar toda la información, en términos armoniosos y coherentes, para que sirva realmente al proceso de decisiones y otros fines colaterales. En la Gráfica 1I se destaca los factores de gerencia, supervisión e información implícitos en la gráfica I y, gracias a la presentación tridimensional, se muestra la dirección del flujo de sus, respectivas funciones con relación a los niveles de "ejecución" (local) y de "coordinación de la ejecución" (regional o zonal). El proceso gerencial desciende desde el más alto nivel, lo mismo que el supervisor, en tanto que el de la información tiene flujo de doble dirección, como es obvio por su carácter, ya que trasmite órdenes e instrucciones desde la cúspide al nivel de ejecución, y rinde cuentas deste éste a la cúspide. Además, como se puede apreciar en la Gráfica 111, que tiene un carácter más global, la pirámide de coordinación de los servicios de salud, que recibe sus "entradas" y entrega sus "salidas" desde y hacia un medio ambiente que es la sociedad, donde existe un elemneto-el sensor- en la vía de la retroalimentación del sistema, que permite regular su fu ncionamiento. Este último elemento, fundamental para el buen funcionamiento del sistema en lo referente a sus relaciones con el medio y, en consecuencia, factor importantísimo de coordinación, requiere básicamente de información y suministro a su vez información y elementos de evaluación; pero no la información o la evaluación técnicas con que principalmente trabaja el procesador, sino las que se producen como resultado de la interpretación sobre el funcionamiento del sistema hace la población que conforma su ambiente social y que, a través de diferentes canales, llega los niveles de decisión para convertirse en componente poi ítico de mayor o menor valor, según la importancia del grupo de presión que lo sustente o la coincidencia de sus planteamientos con el conjunto de valores de los responsables de tomar las decisiones.

El proceso de la información

La información constituye, como se advirtió anteriormente, un proceso de doble flujo, lo que supone la existencia de una corriente de información desde la cúspide organizativa hacia los órganos ejecutores y otro conjunto de informes que van desde la base hacia la cúspide.

El proceso de la información permite a los niveles de ejecución conocer filosofía, políticas, estrategias y tácticas; aspectos de finanzas, suministros y otros; y las decisiones de autorid¡¡d. Recíprocamente, permite a esta autoridad percibir la marcha de las actividades, los conflictos, distorsiones, necesidades y demandas de los actores de la ejecución. El todo funciona con principios similares a los de la cibermética, ya que su modelo de retroalimentación resulta aplicable a un sistema social, como el de los servicios de salud, donde una señal de información activa al órgano comparador (programado-ejecutado), para adoptar medidas de corrección cuando la operación se aleja del modelo preestablecido. E1 proceso de información no es una entidad específica y materialmente integrada, sino que se cumple a través de varios subsistemas y, aunque cada uno de éstos desarrolle procesos relativamente independientes del resto, se produce una conjunción de la secuencia en determinado punto, que genl;!ralmente e:;tá ubicado cerca de la cúspide de la autoridad, o en ella misma. Allí confluyen los distintos puentes de la comunicación, para alimentar al proceso de decisiones. Un sí mil de esto, para su mejor comprensión, eS la rocremática, que se ocupa del flujo de la producción, desde la materia prima hasta la distribución del producto al Llsuario. Si bien la rocremática es concepto que comprende todo ese flujo, no se trata de uno solo y único proceso, sino de la conjunción de varios de ellos, que no son manejados necesariamente por un solo órgano. En el proceso de información para el sistema de servicios de salud se observa la misma intercolaboración, donde ciertos operadores aportan la estadística de producción, mientras otros lo hacen sobre los insumas, los costos, la inversión y gasto financiero, etc. Es el conjunto de esas comunicaciones el que constituye el proceso de información en el esquema que se

Finalmente, queremos señalar que para que exista coordinación satisfactoria se necesita una actitud positiva hacia ella, y que los mecanismos destinados a consegu irla funcionen correctamento. Lo ideal es contar con ambos factores al mismo tiempo; en caso de tener que escoger sólo a uno de ellos, creemos que el más eficaz es la actitud sincera de subordinación de los intereses de cada una de las partes a los del todo, en aras de la coordinación; sin embargo, ante la situación real que se presenta en la inmensa mayoría de las ocasiones, en que es sumamente difícil conseguir tal actitud, debe dotarse al sistema de mecanismos que garanticen el desarrollo de los procesos coordinadores analizados, tomando en consideración que deben asegurar su buen funcionamiento, aún ante el hecho de que en última instancia las acciones necesarias para ello serán ejecutadas por seres humanos con frecuencia carentes de la actitud deseada.

RESUMEI\I Por medio de la visualizacion del conjunto de servicios con un enfoque sistemático, se conceptual iza a la coordinación

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mejores relaciones de poder y dependencia; la supervisión, como elemento de función polivalente de apoyo, capacitación en servicio y control de la ejecución; y la información, como proceso que, con su doble flujo, sirve al proceso de decisiones que compete a la gerencia y al nivel ejecutor en el conocimiento de poi íticas, filosofía y estrategias institucionales.

como requisito consubstancial a la organización del sistema y se indentifica el contenido de esa coordinación a través del estudio de cuatro instrumentos fundamentales que concurren a su logro: planificación, gerenciamiento, supervisión e informaClOn. El análisis de estos instrumentos destaca: en la planificación, el mecanismo de su expresión operativa, concebida como una programación con un componente teórico, ideal, y otro práctico real, donde interactúan todos los niveles de la organización; el proceso gerencial, en cuanto a la necesidad de desarrollar contextos orgánicos funcionales que aseguren las

QRAFICA

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En conclusión, se señala que el desarrollo de estos procesos parece ser la vi a más certera hacia la coordinación, aunque los autores advierten acerca de la importancia primordial que la actitud de las personas tiene sobre la materia.

EL FLUJO DEL PROCESO DE LA PROGRAMACION. 9

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GRAFICA 2.INSTRUMENTOS DE LA COORDlNACION ENTRE

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