Luis F. Agüera Ortiz LA ANSIEDAD ENS.EL ANCIANO, De Psiquiatría H. 12 de Octubre ASPECTOS DIFERENCIALES Universidad Complutense Madrid

RICARDO OSORIO UNIDAD DE MEMORIA H. VIRGEN DEL VALLE UMA CENTRO ALZHEIMER FUNDACIÓN REINA SOFIA

Ansiedad Patológica •

Emoción desproporcionada frente a un estímulo o en la ausencia del mismo

•

Síntoma o trastorno en si mismo

•

No es necesaria la relación con acontecimientos externos

•

Malestar interno: manifestaciones psíquicas o físicas

•

Puede estar: •

Focalizada en un objeto: situación que es evitada (fobia)

•

No focalizada, flotante: trastorno de ansiedad generalizada

Síntomas de Ansiedad COGNITIVOS

CONDUCTUALES

-Nerviosismo -Hiperactividad -Miedo -Conductas repetitivas -Pensamiento -Rigidez acelerado -Conductas evitativas -Preocupaciones -Discurso acelerado -Temores excesivos -Irritabilidad -Distractibilidad -Sensación de “muerte inminente”

FISIOLÓGICOS -Taquicardia -Palpitaciones -Opresión torácica -Sequedad de boca -Hiperventilación -Parestesias -Sudoración -Cefaleas -Poliaquiuria -Mareo -Dolor -Fatiga

Modificado Sheik Jl: “Clinical Features of Anxiety Disorders”, “Psychiatry of Old Age”

T. ansiedad (DSM-IV) • • • • • • • • • • • •

Trastorno de angustia sin agorafobia Trastorno de angustia con agorafobia Agorafobia sin trastorno de angustia Fobia Social Fobia específica Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) Trastorno por Estrés Postraumático Trastorno por Estrés Agudo Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica Trastorno de ansiedad inducida por sustancias Trastorno de ansiedad no especificado

4

Trastornos Neuróticos CIE-10

Epidemiología (i) PREVALENCIA TRASTORNOS DE ANSIEDAD TODOS

FOBIAS

PÁNICO

TAG

TOC

Todas las edades

18

5-10

1-5

3-8

2-3

Cross-National Diagnostic Project Liverpool (Copeland, 1987)

1,9

0,7

-

1,1

0,1

National Survey of Psychotherapeutic Drug Use (Uhlenhuth, 1983)

10,2

1,4

1,7

7,1

-

Epidemiological Catchmet Area (Regier, 1988)

5,5

4,8

0,1

-

0,8

Edmonton (Bland,1988)

3,5

3

0,3

-

1,5

-

10

0

3,7

-

Guy´s/Age Concern Survey (Lindesay, 1989)

6

Epidemiología (ii) • •

0,7-18,6% >65 presentan ansiedad significativa Más frecuente: • • • • •

•

Mujeres, aunque disminuye con la edad Crónicos de aparición en edad adulta Síntomas subsindrómicos Elevada comorbilidd con la depresión Fobias y TAG

Menos frecuente: • •

TOC y crisis de pánico Aparición tardía: •TAG •Agorafobia secundaria a un accidente traumático

7

¿Baja Prevalencia? •

Criterios diagnósticos pensados para población adulta

•

Herramienta de valoración no distinguen ansiedad de enfermedades médicas

•

¿Expresión diferente de síntomas de ansiedad?

•

Mayor prevalencia de sintomas ansiosos subsindrómicos

•

Comorbilidad con sintomatología depresiva

•

Comorbilidad de TAG

•

Otros: •

Migración al campo/Institucionalización

•

¿Mayor mortalidad?

•

Ageism

•

Escasa participación en encuestas epidemiológicas

8

Presentación clínica • • • • • •

Síntomas somáticos Fobias Crisis de pánico Trastorno por ansiedad generalizada Trastorno Obsesivo Compulsivo Otros trastornos de ansiedad: •

Ansiedad ante la muerte

•

Ansiedad transitoria

•

Hipocondriasis

•

Síndrome de Diógenes 9

Síntomas somáticos(i) No verbalización:

• •

Atribuyen los síntomas al “envejecimiento”

•

No verbalizan alteraciones del afecto (vergüenza, culpa, hostilidad)

•

Ausencia de vocabulario psicológico: “nervioso”

•

Tendencia a experimentar ansiedad directamente (miedo, temor)

•

Estigma o vergüenza de debilidad moral o física

•

Discurso más lacónico e hiperconcreto

•

Efecto cohorte

•

Rango completo de síntomas neurovegetativos

•

Riesgo de evaluaciones diagnóstica innecesarias

10

Síntomas somáticos(ii) •

•

Diagnóstico diferencial: •

Trastorno de somatización

•

Trastorno hipocondriaco

Sospecha de causa médica: •

“¿¿Histeria primaria??”

•

Nuevos fármacos o enfermedad médica reciente

•

Atipicidad: •Pérdidas de conocimiento •Pánico de aparición tardía

•

Resistencia al tratamiento con fármacos 11

Fobias (i) A.

Temor desencadenado por la presencia de un objeto o situación específicos

B.

La exposición al estímulo fóbico provoca una respuesta inmediata de ansiedad

C.

La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional

D.

Las situaciónes fóbicas se evitan a costa de una intensa ansiedad o malestar

E.

Los comportamientos de evitación, interfieren con la rutina normal de la persona

F.

No pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental

G.

Tipos:

•Tipo animal •Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua) •Tipo sangre-inyecciones-daño •Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados) 12

Fobias (ii) •

Presentación habitual: •No problemáticas, si no hay cambios •Estados fóbicos floridos crónicos en forma de ansiedad libre

•

Formas de inicio tardío •Se da más en población urbana •Agorafobia tardía: enfermedad severa o trauma •Conductas “adaptativas” •Más fobias a situaciones o estímulos inanimados •Fobia social: comer o escribir > hablar en público

13

Fobias (iii) •

En el estudio de Lindesay (1997) (temores situacionales):

• • •

•

Transporte público Aglomeraciones Recintos cerrados

Fobias específicas del anciano:

• • • • • •

Temor a las caídas Temor a perderse Temor a un atropello Temor a una agresión Temor a no ser capaz de entender Temor a quedarse solo

14

Crisis de pánico (i) Aparición aislada de miedo o malestar intensos, junto con 4 de los siguientes síntomas, que inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10´: -palpitaciones o elevación de la frecuencia cardíaca -sudoración -temblores o sacudidas -sensación de ahogo o falta de aliento -sensación de atragantarse -opresión o malestar torácico -náuseas o molestias abdominales -inestabilidad, mareo o desmayo -desrealización o despersonalización -miedo a perder el control o volverse loco -miedo a morir -parestesias -escalofríos o sofocaciones Con o sin agorafobia 15

Crisis de pánico (ii) •

•

Presentación habitual: •

Casos crónicos de mal pronóstico en los que el trastorno ha persistido

•

De aparición en la tardo-adolescencia o treintena (15-30)

Crisis de Pánico de Inicio Tardío: •

Sintomáticamente similares a los del adulto joven

•

Menos tendentes a presentar conductas evitativas

•

Menor tendencia a la somatización

•

Riesgo mayor de ser diagnosticados de una enfermedad somática 16

Crisis de pánico (iii) •

•

Sospechar: •

Ante multitud de síntomas no explicados médicamente.

•

Síntomas típicos: •

Desrealización

•

Despersonalización

•

“Temor a volverse loco”

Evaluar: •

Inicio de un cuadro depresivo

•

Comorbilidad con trastorno por somatización

•

Enfermedades médicas

•

Riesgo de abuso de benzodiacepinas

•

Nuevo tratamiento (pej: agonistas dopaminérgicos) 17

Ansiedad Generalizada (i) • • •

Ansiedad y preocupación excesivas que se prolongan más de 6 meses Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación Se asocia a >3 de los 6 síntomas siguientes: • • • • • •

• • •

Inquietud o impaciencia Fatigabilidad fácil Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco Irritabilidad Tensión muscular Alteraciones del sueño

La preocupación no se limita a los síntomas de otro trastorno Produce malestar clínicamente significativo o deterioro social No se debe a los efectos de una sustancia, enfermedad médica, trastorno del estado de ánimo o trastorno psicótico

18

Ansiedad Generalizada (ii) •

TAG comórbido >3 veces más frecuente que el TAG de aparición única

•

Distribución bimodal: •

Inicio en la infancia o etapa adulta temprana (“toda la vida”) •Preocupaciones excesivas (familia, salud) •Mayor consumo de psicotropos •Mayor comorbilidad psiquiátrica

• •

Inicio tardío: asociado a minusvalía en el rol social u ocupacional, comorbilidad

Síndrome de inundación ansiosa

19

Preocupaciones • • • • •

Menores preocupaciones que los jóvenes (p.ej trabajo) Mayor preocupación sobre aspectos de salud Más patológica la preocupación sobre uno mismo Estrategias de afrontamiento más pasivas y emocionales Preocupaciones típicas: • • • • • • • •

Enfermedad física, muerte Enfermedad del cónyuge, duelo Institucionalización Déficits sensoriales, visión y oido Pensiones Robos, delitos, agresiones callejeras Problemas de la familia, sobre todo de los hijos Problemas en la vivienda, obras, ruina 20

TOC (i) Las obsesiones se definen:

• • • •

Pensamientos recurrentes intrusos que causan ansiedad No se reducen a simples preocupaciones excesivas la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos la persona reconoce que estos pensamientos son propios

Las compulsiones se definen por:

• •

comportamientos de carácter repetitivo en respuesta a una obsesión reducción del malestar o prevención de acontecimientos negativos

A. Reconoce que estas obsesiones/compulsiones son irracionales B. Provocan un malestar clínico significativo C. Si hay otro trastorno, el contenido no se limita a él D. No se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia 21

TOC (ii) •