KV-Annahmerichtlinien UND AUSFÜLLHILFE FÜR K V-ANTR AG
Auszüge aus den Annahmerichtlinien 1. Versicherungsfähiger Personenkreis DIE HanseMerkur BIE TE T V ER SICHERUNGSSCHUT Z FÜR:
1. Deutsche und Staatsbürger der Europäischen Union (EU) sowie Bürger aus Staaten, die im Sinne der Annahmerichtlinien der EU entsprechen (s. u.), sofern sie ihren ständigen Wohnsitz in Deutschland haben. 2. Personen mit ständigem Wohnsitz im Ausland sind nicht versicherungsfähig. Ausnahme: Deutsche Staatsbürger mit Arbeitsplatz in der Bundesrepublik Deutschland, aber mit Wohnsitz im grenznahen Ausland. Aber: hier ist ein Zuschlag für Auslandsaufenthalt erforderlich. 3. Keine Vorversicherung: Bei Beantragung einer Krankheitskostenvollversicherung ist ein ärztliches Attest erforderlich. Das ärztliche Zeugnis muss auf einem Vordruck der HanseMerkur (Ärztl. Zeugnis/61) eingereicht werden. Frei formulierte Atteste bzw. Vordrucke anderer Art können nicht anerkannt werden.
Hinweis: Grundsätzlich sind alle Attestkosten vom Antragsteller selbst zu tragen.
Der EU gleichgestellte Staaten: Albanien, Andorra, Belorussland (Weißrussland oder Belarus), Island, alle Staaten Ex-Jugoslawiens (Bosnien, Herzegowina, Mazedonien, Montenegro, Serbien [inkl. Kosovo], Slowenien), Liechtenstein, Moldawien, Monaco, Norwegen, Russland (einschl. des geografisch zu Asien gehörenden Teils), San Marino, Schweiz, Türkei, Ukraine, Vatikanstadt
2. Versicherungsfähigkeit für Personen mit bestimmten Berufen Personen mit bestimmten Berufen stellen ein überdurchschnittliches subjektives, teilweise auch objektives Risiko dar. Darauf müssen wir mit unserer Annahmepolitik reagieren. Nachfolgende Einschränkungen gelten jedoch nicht für die Tarife des GKV-Ergänzungsschutzes sowie für PA, PTU, PZ, KUT und KH. ABER: in einzelnen Tarifen enthaltene Einschränkungen zur Versicherungsfähigkeit von Personen mit bestimmten Berufen gelten weiterhin. NICHT V ER SICHERUNGSFÄHIGE BERUFE
1. Personen mit besonders risikoreichen Berufen (z.B. Bergleute unter Tage, in Gruben, Hütten, Tunnels, Steinbrüchen tätige Personen, Akrobaten, Tierbändiger, Schausteller, Seeleute, o. Ä.) 2. Personen im amourösen Gewerbe 3. Berufssportler 4. Personen, die überwiegend im Ausland tätig sind 5. Selbstständige und Freiberufler einschl. Subunternehmer sowie nicht erwerbstätige Personen einschl. Hausfrauen/-männer*) sind nur dann in der Krankheitskostenvollversicherung sowie nach Tarif T versicherbar, wenn sie zum Zeitpunkt der Antragstellung ❍❍ seit mindestens 24 Monaten in Deutschland leben und ❍❍ über eine deutsche Vorversicherung (GKV oder PKV/ Krankheitskostenvollversicherung; eine Reiseversicherung ist nicht ausreichend – auch nicht HMR) von mindestens 24 Monaten Dauer verfügen und der Versicherungsbeginn bei der HanseMerkur so gewählt wird, dass ein unmittelbarer Anschluss zur Vorversicherung gewährleistet ist.
Auszüge aus den KV-Annahmerichtlinien Vor Vertragsschluss ist nachzuweisen, dass die genannten Kriterien erfüllt werden. Dafür sind folgende aktuelle Nachweise erforderlich: ❍❍ Wohnsitz: Einwohnermeldeamtsbescheinigung, aus der das Datum der Wohnsitznahme in Deutschland erkennbar ist. Die Einwohnermeldeamtsbescheinigung sollte dabei zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht älter als drei Monate sein. Ersatzweise erkennen wir auch folgende Unterlagen an, sofern sie alle den im Antrag angegebenen Erstwohnsitz lt. Melderegister bestätigen: Vorversicherungsnachweis und Gewerbeanmeldung. Weitere Ersatzdokumente können im Einzelfall geprüft werden. Bei Ausländern benötigen wir zusätzlich eine Kopie der Ausweispapiere. ❍❍ Vorversicherungsnachweis: Bescheinigung des Vorversicherers, aus der das Beginn- und ggf. Endedatum sowie der Umfang des Versicherungsschutzes hervorgehen. Sofern die Vorversiche-rung noch nicht gekündigt wurde, muss die Bescheinigung den Hinweis „lfd.“ enthalten und zeit-nah zum Antrag ausgestellt sein. Eine Reisekrankenversicherung ist auch dann als Vorversicherung nicht ausreichend, wenn sie bei der HMR bestanden hat. ❍❍ Hinweis: Bei deutschen Staatsbürgern gehen wir davon
aus, dass diese seit 24 Monaten in Deutsch-land leben und aufgrund der allgemeinen Krankenversicherungspflicht dann auch über eine 24-monatige deutsche Vorversicherung verfügen. Aus praktischen Erwägungen verzichten wir bei deutschen Staatsbürgern daher bis auf Widerruf auf die erforderlichen Nachweise. Verfügt dieser Personenkreis über keine 24-monatige lückenlose deutsche Vorversicherung und/oder keinen 24-monatigen lückenlosen deutschen Wohnsitz, ist er dennoch versicherbar, wenn die Stornohaftungszeit auch bei GKV-Übertritt von 12 auf 60 Monate angehoben wird. Dies muss über einen Nachtrag zur Vermittlervereinbarung geregelt sein.
*) Klarstellung zur Versicherungsfähigkeit von nicht erwerbstätigen Ehe-/Lebenspartnern nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) 1. Neuvertrag Wird Versicherungsschutz für eine Familie (mit oder ohne Kinder) neu beantragt, gilt: Erfüllt der Antragsteller (Versicherungsnehmer und versicherte Person) die Annahmerichtlinien, kann der Ehe-/ Lebenspartner unabhängig von dessen sozialem Status (auch als Nichterwerbstätiger) bei der HMK versichert werden, wenn – der erwerbstätige Ehe-/Lebenspartner der Versicherungsnehmer und Beitragszahler des Vertrages ist, – der Versicherungsschutz für beide Ehe-/Lebenspartner beantragt wird und auch zustande kommt und – der beantragte Versicherungsschutz des Ehe-/Lebenspartners nicht umfassender ist, als der des erwerbstätigen.
2. Ergänzung einer VP zum bereits versicherten Bestand Ist ein Erwachsener bereits bei der HMK versichert (unabhängig von dessen Nationalität und sozialem Status), kann er seinen (aus dem Ausland nach Deutschland kommenden) Ehe-/Lebenspartner nach dem LPartG unabhängig von dessen sozialem Status (auch als Nichterwerbstätiger) unter folgenden Voraussetzungen mitversichern, ohne dass die 24monatige deutsche Vorversicherungszeit und ohne dass der 24monatige Wohnsitz für diesen Ehe-/ Lebenspartner erfüllt sind: – eine aktuelle Bonitätsprüfung ergibt für den bisherigen VN kein negatives Merkmal, – der bereits bestehende Vertrag weist keinen Beitragsrückstand aus, – der Ehe-/Lebenspartner wird in den bereits bestehenden Vertrag als weitere VP hinzuversichert, – der für den Ehe-/Lebenspartner beantragte Versicherungsschutz ist nicht umfassender als der des bereits versicherten Ehe-/Lebenspartners. ZUSÄT ZLICH NICHT V ER SICHERUNGSFÄHIGE BERUFE FÜR V ERDIENSTAUSFALL
1. Personen mit saisonbedingtem Einkommen (z. B. Besitzer und Pächter von saisonbedingten Eisdielen) 2. Personen, die nur von Einkünften aus Vermögensbesitz und -anlagen leben 3. Personen ohne Angaben der genauen Tätigkeit 4. Binnenschiffer ohne festen Wohnsitz 5. Selbstständige Sportlehrer und Sporttrainer 6. Pilot(en)/-innen, Steward(s)/-essen ZUSÄTZLICH EINGESCHR ÄNK T VERSICHERUNGSFÄHIGE BERUFE FÜR V ERDIENSTAUSFALL
1. Wetterabhängige Berufe (z. B. Schäfer, Winzer, Pächter von Land- und Forstwirtschaft) 2. Reisende und Handelsvertreter (ausgenommen die für die HanseMerkur tätigen Reisenden und Handelsvertreter) Diese versichern wir nur nach den Tarifen T29 – T365 und KTS. Sonderregelung für Berufsanfänger: Für diesen Personenkreis sind innerhalb der ersten 12 Monate nach Geschäftseröffnung oder Aufnahme der selbstständigen Tätigkeit nur 50% der sonst üblichen Höchsttagegelder im Bereich Verdienstausfall versicherbar. Es besteht die Möglichkeit, innerhalb der ersten 12 Monate eine Anpassung an den tatsächlichen Bedarf im Rahmen der Leistungsanpassungsklausel, d. h. ohne Risikoprüfung und ohne erneute Wartezeiten, vorzunehmen, sofern uns nachvollziehbare, offizielle Nachweise erbracht werden. Dazu zählen: Der erste Jahresabschluss (sofern dieser mindestens 6 Monate der neuen Tätigkeit berücksichtigt), der Einkommenssteuerbescheid, eine Einnahme-ÜberschussRechnung, eine GUV-Rechnung, Einkommensnachweise, die von Kreditinstituten akzeptiert wurden.
Auszüge aus den KV-Annahmerichtlinien HÖCHSTAUFNAHME ALTER ❍❍ Krankheitskostenvolltarife:
RISIKOBEURTEILUNG DES Z AHNSTATUS:
Pro Fit (AZP; PS3) 60 Jahre Start Fit (KVS1; KVS3) 60 Jahre Top Fit (KVT1) 60 Jahre ❍❍ Zusatzbausteine: PSV 60 Jahre ❍❍ Ausbildungstarife (ab 20 Jahre): Bei Studenten wird die Immatrikulationsbescheinigung benötigt. Die Versicherungsfähigkeit in den Ausbildungs tarifen endet: – mit Ende der Ausbildung, – spätestens mit Vollendung des 34. Lebensjahres. ❍❍ Kinderversicherung: Kinder sind alleine versicherbar. Dem Antrag bitte alle U-Berichte beilegen. Versicherungsnehmer muss volljährig sein. ❍❍ Hinweis: Ausbildungstarife und Kinderversicherung sind
möglich für die Produkte Pro Fit, Start Fit und Top Fit.
Nicht versicherbare Vorerkrankungen Der normale Krankenversicherungsbeitrag ist für einen gesunden Versicherten ohne Vorerkrankungen kalkuliert. Vorerkrankungen können in der Regel mitversichert werden. Dazu werden mit dem Kunden individuell sogenannte Risikozuschläge oder auch Leistungseinschränkungen vereinbart. Vorerkrankungen, die zu sehr hohen Krankheitskosten führen, können allerdings nicht versichert werden. Dazu gehören z. B. Suchterkrankungen, schwerwiegende Herzund Kreislauferkrankungen, Krebserkrankungen, Neurodermitis, bestimmte psychische Erkrankungen. In diesen Fällen kann es zu einer Ablehnung des Antrages kommen. Risikozuschlag in % Übergewicht in %
Angeratene Zahnbehandlung / Zahnersatzmaßnahme Leistungsausschluss: Die Leistungspflicht entfällt für die angerantene Zahnbehandlung / Zahnersatzmaßnahme. Angeratene oder laufende kieferorthopädische Maßnahme Leistungsausschluss: Die Leistungspflicht entfällt für kieferorthopädische Behandlungen. Fehlende Zähne ❍❍ Ein fehlender Zahn – keine Leistungseinschränkung. ❍❍ Ab 2 fehlenden Zähnen – Leistungsausschluss:
Die Leistungspflicht entfällt für den Ersatz der z. Zt. fehlenden Zähne einschließlich der Zähne, die in diesem Zusammenhang überkront werden. ❍❍ Ab 5 fehlenden Zähnen – Ablehnung in der Vollversicherung. Bereits vorhandener Zahnersatz inklusive Voll- oder Teilprothese Keine Leistungseinschränkung. Laufende, angeratene, bereits durchgeführte Parodontosebehandlung/-untersuchung Leistungsausschluss: Die Leistungspflicht entfällt für Parodontosebehandlungen und Folgen. Zusätzlich: zahnärztlicher Befundbericht! Die o. g. Leistungsausschlüsse können bereits bei Antragstellung mit dem VN vereinbart werden!
REGELUNG BEI ÜBERGEWICHT: Top Fit/Pro Fit/ Start Fit
Laufende Zahnbehandlung / Zahnersatzmaßnahme Leistungsausschluss: Die Leistungspflicht entfällt für die bereits begonnene Zahnbehandlung / Zahnersatzmaßnahme.
Ergänzungsschutz Erwachsene und Jugendliche (Eintrittsalter 15–19 Jahre)
Krankenhausaufenthalte Bei Krankenhausaufenthalten fordern wir zur besseren Risikoeinschätzung i. d. R. den Krankenhausentlassungs bericht an!
Normalgewicht = Körpergröße in cm . /. 100 10
15
20–24,99
15
20
25–29,99
20
25
30–34,99
25*)
30*)
35–39,99
30*)
35*)
Ab 40
Ablehnung
Ablehnung
*) Bei einem Übergewicht zwischen 30% und 39,99% wird ein Arztbericht „Übergewicht“ erforderlich. Ergeben sich daraus weitere Erkrankungen, kann es zu einem weiteren Risikozuschlag, einem Leistungsausschluss, aber auch zu einer Ablehnung des Antrages kommen. Bitte beachten: In den folgenden Tarifen erfolgt eine Aufwertung der Grundprämie. KVS1 Aufwertung um 45 Euro KVS3 Aufwertung um 85 Euro KVT1 Aufwertung um 85 Euro T22 Aufwertung um 30% T29 Aufwertung um 35% T43 Aufwertung um 40% Die Aufwertungsfaktoren der weiteren Karenzzeiten erfragen Sie bitte bei Bedarf.
Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Telefon 040 4119 –1100 Telefax 040 4119 –3257 E-Mail
[email protected] Internet www.hansemerkur.de www.diegesundheitsprofis.de
MK 330 03.14
15–19,99
HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg Beantragter Versicherungsbeginn Ist kein Versicherungsbeginn eingetragen, wird der auf den Antragseingang folgende Monatserste beantragt. Aus Gründen des angenehmeren Leseflusses wird auf die Nennung der jeweils weiblichen und männlichen Form verzichtet. Damit ist keinesfalls eine Diskriminierung beabsichtigt: Die Verwendung des Maskulinums bei Bezeichnungen wie z. B. Antragsteller schließt immer auch die Antragstellerin mit ein.
Versicherungsantrag auf Abschluss einer Kranken- und/oder Pflege(pflicht)versicherung
Wird von der HanseMerkur ausgefüllt:
VE
Personen-Nr. (Vers.-Nr.)
1 0 1 1 2 2 0 1 3
Abschlussverm. AD-Nr.
Versicherungsbeginn: maximal GKD-Nr. 6 Monate in die Zukunft.
Bestandsbetr. AD-Nr.
1 2 3 4 5 6 7 Identifikations-Nr./Kooperations-/Gruppenversicherungspartner
MK 003 09.13 000001-050-000001 AD-Versand
ja
Mitarbeiter bei Kooperations-/Gruppenversicherungspartner nein
Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen!
ja, bei
Alle im Antrag abgefragten Angaben sind nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig zu beantworten. Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann die HanseMerkur Krankenversicherung AG zu einem Rücktritt oder zu einer Kündigung berechtigen oder zu einer Vertragsänderung führen. Bitte beachten Sie hierzu die Mitteilung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht auf den Seiten 9 und 10 der Ihnen ausgehändigten Verbraucherinformation.
2
Antragsteller Versicherungsnehmer (mindestens 18 Jahre) Herr
✗
Frau
Name/Titel/Firmenname, Gesellschaftsform Straße, Postfach/ Zustellergänzung Postleitzahl/ Wohnort Telefon* (privat)
Firma
Mustermann
Max
Vorname Hinweis auf eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung 15 Alle nachfolgenden Angaben könnenHaus-Nr. im Rahmen Anzeigepflichtverletzung zu seiner t a vorvertraglichen dt einem Rücktritt oder zu einer Kündigung führen, Telefon* 6 7 sie nicht der Wahrheit (geschäftlich) wenn entsprechen.
Erstwohnsitz lt. Melderegistereintrag**
Muster weg 12344 Muster 040 12345
Familienstand*
Fax*
geschieden verwitwet
✗ verheiratet
08031973
eingetragene Partnerschaft eheähnliche Gemeinschaft
E-Mail* Ausgeübte berufliche Tätigkeit(en) zum Zeitpunkt des beantragten Versicherungsbeginns
3
3
Bankverbindung
01072495633
Staatsangehörigkeit
In Deutschland seit
deutsch
01042004
Bei Nicht-EU-Staats im Besitz eines gültigen Aufenthaltstitels: ja, Niederlassungserlaubnis anderer nein Ausgeübte beruflicheangehörigkeit Tätigkeit(en): Steueridentifikations-Nr.: Bitte Besonderheiten auf eine der abweichende 1. Seite unter „VersicheBitte geben unbedingt die 11-stellige Steuer Sie können hier zusätzl. Anschrift angeben, sofern Sie keinen Schriftwechsel an IhreSie Anschrift des Erstwohnsitzes wünschen: rungsfähigkeit“ beachten, möglichst konkrete Angaben. identifikationsnummer des VN und der zu versiStraße, Postfach/ Haus-Nr. Zustellergänzung Status: chernden Personen an, da sonst die Beiträge für Postleitzahl/ Die Ziffern sind auf der Rückseite des Antragsformulars, den Basiskrankenversicherungsschutz nicht von Wohnort bei Ziffer 3 immer das Feld „seit“ ausfüllen. der Steuer abgesetzt werden können.
Mandat für SEPA-Basislastschriften für wiederkehrende Zahlungen
abweichender Beitragszahler (Beitragszahler nicht Antragsteller). Wenn der Antragsteller nicht der Beitragszahler ist, muss das Formular RW 010 (Mandatserteilung für abweichende Beitragszahler) ausgefüllt werden. SEPA-Mandatserteilung KontoDE (Inhalt siehe Schlusserklärungen) IBAN BLZ Nr. BIC
Zahlungsweise
Steueridentifikations-Nr.
4
Spediteur
Status zur vorgenannten beruflichen Tätigkeit Ziffer seit (bei Status 3) (siehe Rückseite B. 2.)
Verteiler: Blatt 1 – HanseMerkur Blatt 2 – Kunde Blatt 3 – Vermittler
ledig
Geburtsdatum
23 2 001 000 0 11 22 3340 00 Datum und Unterschrift ABCDEFG5MUS des Antragstellers 16.09.13 Mustermann
5
sind an dieser nein Stelle zwingend erforderlich, sofern Hinweis: Wird die staatlich geförderte Pflegezusatzversicherung nach Tarif PB beantragt, ist keine mehrmonatliche Zahlweise möglich. die Beiträge vom angegebenen Konto abgebucht werden sollen. Name Vorname Geburtsdatum Herr
✗ monatlich
vierteljährlich
halbjährlich
jährlich
Firmenabrechnung
Beitrags bescheinigung Datum und Unterschrift ja für den Arbeitgeber:
Zu versichernde Person Frau Hinweis: Ausgeübte berufliche Tätigkeit(en) zum Zeitpunkt des beantragten Versicherungsbeginns Steueridentifikations-Nr. wenn Antragsteller = zu Zu versichernde versichernde Person: Staatsangehörigkeit In Deutschland seit FürPerson, jede zu versichernde Person ist Status dann seit die grün Antrag zu stellen. Ziffer einnur einzelner (bei Status 3) (siehe Rückseite B. 2.) markierten Felder ausNiederlassungserlaubnis anderer nein Bei Nicht-EU-Staatsangehörigkeit im Besitz eines gültigen Aufenthaltstitels: ja, füllen Bei Auszubildenden: Art der Ausbildung Dauer von bis
S.o.
MK 003 09.13 000001 - 050 - 000001 - 000000000001
6
Angaben zum Einkommen
Angaben zu Beihilfeleistungen
7
Einkommen im Kalenderjahr vor Antragstellung – Summe der Einkünfte aus beruflicher Tätigkeit (nicht-selbstständige bzw. selbstständige Gewerbebetrieb, Land- und Angaben Arbeit, zum Einkommen: Forstwirtschaft), die nach den Vorschriften des Einkommenssteuergesetzes ermittelt wurde
Die Angaben sind auch ohne ein Wurde die o. a. Tätigkeit im Jahr vor der Antragstellung noch nicht bzw. noch keine beantragtes Kranken 12 Monate ausgeübt, geben Sie bitte an, welches Einkommen (s.tagegeld o.) Sie in den nächsten 12 Monaten ab beantragtem Versicherungsbeginn daraus erwarten: Zusammenauszufüllen. In diesem hang verweisen wir ausdrücklich Es besteht Anspruch auf Punktnach 2. Bei Arbeitnehmern auf als bitte auch Dauer der GehaltsfortBeihilfe Beamter/Angestellter Bund zahlung angeben. Heilfürsorge Angehöriger Land
5 2 .9 0 0 , –
EUR
Dauer der Gehaltsfortzahlung
Tage
EUR Der Beihilfeanspruch besteht in folgender Höhe %-Satz %-Satz ambulant stat. Regelleistung Angaben zu Beihilfeleistungen: Anzahl der berücksichtigungsfähigen Bitte ausfüllen,Kinder sofern Beihilfe-
8
tarife beantragt werden.
Wartezeiten
Ich beantrage die Anrechnung der Vorversicherung auf die Wartezeiten (nur möglich, sofern der Versicherungsbeginn bei der HanseMerkur im direkten Anschluss an die Vorversicherung der GKV/PKV bzw. SPV/ PPV erfolgt) – gilt nicht für die ergänzende Pflege-Krankenversicherung.
Angaben zur letzten Kranken- und ggf. PflegePflichtversicherung (bitte Zutreffendes ankreuzen und nähere Angaben machen)
Wenn zuletzt keine Vorversicherung bei einer deutschen Gesetzlichen oder deutschen Privaten Krankenversicherung bestand, benötigen wir eine Ermächtigung zum Beitragseinzug von einem Konto eines deutschen Geldinstituts (s. „Inkasso“). In diesem Fall ist zusätzlich eine Kopie der Ausweispapiere erforderlich und wurde beigefügt. ja 1. Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) 2. Gesetzliche Pflegeversicherung (SPV) 3. Private Krankheitskostenvollversicherung (PKV) 4. Private Pflegepflichtversicherung (PPV) 5. Private Reisekrankenversicherung (PRV)
nein
KTHöhe in EUR
KT ab der ___KW
von T T M M J J
bis T T M M J J
01.0 8 .9 0 3 0 .11.13 s .o .
✗ ✗ ✗ ✗ ✗
9
Ja, Nachweis anbei.
✗ Ja, Nachweis folgt.
Versicherer (Name/Gesellschaft, Anschrift)
AOK Angaben zu anderen Versicherungen: Bitte füllen Sie diese Tabelle vollständig aus. So können wir weitestgehend auf den Zusatzfragebogen zur Feststellung der Versicherungspflicht verzichten.
* Diese Angaben sind freiwillig. ** Bitte beachten Sie dazu Punkt F. – Einwilligung zur Bonitätsauskunft – auf der Rückseite dieses Antrags.
Nein.
Gekündigt durch VR VN
✗ ✗
Gewünschte Bitte bei Tarifen für Kranken-/Krankenhaus-/Kurtagegeld-/ergänzende Pflegekrankenversicherung auch die gewünschte Höhe angeben z. B. T 43/100. Tarife Tarif/TagesMonatsbeitrag Besondere Bedingungen Dafür endende Tarif/TagesMonatsbeitrag Besondere Bedingungen Dafür endende (Krankenbzw. Monatssatz in EUR (z. B. AwV, ZfA, RZ, LA) Tarife bzw. Monatssatz in EUR (z. B. AwV, ZfA, RZ, LA) Tarife und Pflege(pflicht), , versicherung)
KVS1 25159 PSV 4 2,3 5 PVN 2 6,7 8 T22/95 1 0 0,0 4 PA/1500 2 1,7 0 GZ 2 9,4 0
,
10
Tarife: , Bei Kindern PVN IMMER eintragen, auch bei Beitragsfreiheit (dann , bitte mit Beitrag 0 € eintragen). , ,
,
,
,
,
, Angaben zum Gesundheitszustand
Gesamtbeitrag
,
Die Gesundheitsfragen sind nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig zu beantworten. Es sind auch solche Krankheiten und Beschwerden (innerhalb der abgefragten Zeiträume) anzugeben, die ausgeheilt sind, die nicht behandelt wurden, und auch solche, die für unwesentlich gehalten wurden, jedoch nicht kurzfristige Erkältungen wie Husten, Schnupfen, soweit nicht dabei Mandel- und/oder Nebenhöhlenbeschwerden auftraten. Bei ausgeheilten Krankheiten und Beschwerden geben Sie bitte an, seit wann Beschwerde- und Behandlungsfreiheit besteht. Im Übrigen verweisen wir an dieser Stelle nochmals auf unseren Hinweis zu den Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung zu Beginn dieses Antrags. Wird eine der Größe __________ cm gestellten Fragen 1. bis 7 und 9 bis 12. mit „ja“ beantwortet, sind ergänzende Angaben erforderlich. Ihre ausführlichen Angaben tragen Sie bitte in der Tabelle im Anschluss an die Gesundheitsfragen ein. Vielen Dank. Gewicht __________ kg
179 81
1.
2.
Bestehen und/oder bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Anomalien (auch Implantate [z. B. Brustimplantate]) und/ oder Unfallfolgen (ggf. Kostenträger nennen), die nicht ärztlich und/oder von Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker) behandelt wurden? Wurden in den letzten 3 Jahren Behandlungen/Untersuchungen von Ärzten und/oder Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker) durchgeführt und/oder sonstige Gesundheitsstörungen/Anomalien festgestellt? (Auch solche, die der Feststellung einer frischen oder abgelaufenen Virusinfektion [z. B. Hepatitis, HIV] dienen und/oder die zu einem anderen krankhaften Befund [z. B. Rheuma, Allergien, Asthma] führten)?
ja
✗ nein
✗ ja
nein
3.
Sind Behandlungen/Untersuchungen durch Ärzte und/oder von Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker) für die Zukunft angeraten?
4.
Erfolgt derzeit oder erfolgte in der Vergangenheit ein regelmäßiger Konsum von Drogen, Medikamenten und/oder Alkohol?
ja
5.
Wurden in den letzten 5 Jahren Behandlungen in Krankenhäusern, Kureinrichtungen und/oder von Psychotherapeuten/Psychologen durchgeführt?
ja
ja
11
✗ nein ✗ nein ✗ nein ✗ nein ✗ nein
6. Sind Behandlungen Krankenhäusern, Kureinrichtungen und/oder von Psychotherapeuten/Psychologen für die Zukunft angeraten? ja Die Frage 4 kann verneint inwerden, wenn der Konsum7. anBestehen Alkoholund/oder nicht über ein behördlich täglichesanerkannte gesundheitliche Schäden (z. B. Wehr- oder Kriegsdienstbeschädigungen, Schäden aufbestanden ja grundGlas von [Arbeits-]Unfällen/Berufskrankheiten, sonstige Schäden)? Falls ja, bitte Versorgungs- und ggf. Rentenbescheid beifügen. Glas Bier oder Wein hinaus geht bzw. 8. Fehlen Zähne im natürlichen die noch nicht ersetzt sind? Falls ja, bitte Anzahl angeben. ja, Anzahl __________ 1 Medikamente nicht länger als an Gebiss, 10 aufein✗ (Vollständiger Lückenschluss, Weisheits- und Milchzähne gelten nicht als fehlende Zähne) nein ander folgenden Tagen eingenommen wurFinden derzeit zahnärztliche Maßnahmen den. Ein9. Drogenkonsum ist unabhängig vonstatt? (Behandlung und/oder Anfertigung und/oder Erneuerung von Zahnersatz/Implantaten/Kronen/ ja In- bzw. Onlays [Einlagefüllungen bzw. Teilkronen]) ✗ nein Zeitraum und Menge anzugeben. Wurde die Frage mit „ja“ beantwortet, bin ich mit der Vereinbarung „Die Leistungspflicht entfällt für die bereits begonnene Zahnersatzmaßnahme.“
Bitte beachten
einverstanden.
10. Sind zahnärztliche Maßnahmen für die Zukunft angeraten? (Behandlung und/oder Anfertigung und/oder Erneuerung von Zahnersatz/Implantaten/Kronen/In- bzw. Onlays [Einlagefüllungen bzw. Teilkronen])
ja
✗ nein
Wurde die Frage mit „ja“ beantwortet, bin ich mit der Vereinbarung „Die Leistungspflicht entfällt für die angeratene Zahnersatzmaßnahme.“ einverstanden. 11. Finden derzeit und/oder fanden in den letzten 3 Jahren Parodontosebehandlungen/-untersuchungen statt und/oder sind solche für die Zukunft angeraten?
ja
12. Finden derzeit und/oder fanden in den letzten 3 Jahren kieferorthopädische Behandlungen/Untersuchungen statt und/oder sind solche für die Zukunft angeraten?
ja
✗ nein ✗ nein
Name, Anschrift und Telefonnummer des Hausarztes, Zahnarztes bzw. behandelnder Fachärzte oder Heilpraktiker:
Dr. Hannes Müller, Arztgasse 11, Musterort (040 98765) Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung nicht aus, so ist sie unter Angabe der jeweiligen Antragsziffer auf einem gesonderten Blatt als Anlage zum Antrag vorzunehmen und vom Antragsteller und von der zu versichernden Person bzw. ihrem gesetzlichen Vertreter zu unterschreiben. Zu Frage Nr.
Art der Beschwerden, Krankheiten, Anomalien, Unfallfolgen, Behandlungen, Untersuchungen; Name der Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel
2 Verstauchung Fuß re. 2 Vorsorge + Impfung
von
bis
14.03.12 20.04.12
Anlage(n) beigefügt:
Die genannten Die Beschwerden, Krankheiten, Unfallfolgen sind Behandlungen folgenlos ausgeheilt: bzw. UntersuNein, es sind weitere Nein, es Ja, seit chungen waren Behandlungen geplant sind keine Routineunterund zwar: weiteren Besuchungen ohne handlungen krankhaften geplant Befund ja
✗ nein
✗ ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
27.04.12
ja, Anzahl nein
Dauer von Arbeitsunfähigkeiten von
14.03.12
bis
25.03.12
MK 003 09.13
Bitte beachten
Ergänzende Angaben zur Privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) * Definition s. Schlusserklärungen unter B. 4.
12
1. Übersteigt das monatliche Gesamteinkommen*) der zu versichernden Person 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV bzw. beträgt es im Falle einer geringfügigen Beschäftigung nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV, § 8 a SGB IV mehr als 450,– EUR?
✗ ja
nein
Angaben zu Zeiten der Schul-/Berufsausbildung bzw. der Unterbrechung dieser Zeiträume, sofern die zu versichernde Person Kind oder Student ist: 2. Die zu versichernde Person: a) ist als Student immatrikuliert (bitte Immatrikulationsbescheinigung beifügen)
ja, bis zum nein
b) befindet sich in einer Schul-/Berufsausbildung
ja, bis zum nein
c) leistet(e) ein freiwilliges soziales Jahr/ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes
ja, von-bis nein ja, von-bis nein
d) leistet(e) Wehr-/Zivildienst im Rahmen einer gesetzlichen Dienstpflicht Angaben zur PPV: vgl. Hinweise auf Antragsrückseite. Die Angaben Kinder e) leistet(e) freiwilligen Wehrdienst nach Abschnitt 7 des Wehrpflichtgesetzes betreffend dienen der Feststellung einer evtl. Beitragsfreiheit in der PPV. f) leiste(e) einen freiwilligen Dienst nach dem Bundes- oder Jugendfreiwilligendienstegesetz oder einen vergleichbaren anerkannten Sie sind daher grundsätzlich für Kinder Freiwilligendienst bis zur Vollendung des 25. Lebensg) übt(e) eine12 Tätigkeit als Entwicklungshelfer im Sinne des § 1 Abs. 1 Entwicklungshelfer-Gesetz aus jahres (ggf. verlängert um bis zu Monate für die DauerBitte der zusätzlich abgefragten bei allein zu versichernden Kindern beantworten: Freiwilligendienste) zu beantworten.
ja, von-bis nein ja, von-bis nein ja, von-bis nein ja, bei nein
h) Ist mindestens ein Elternteil beitragspflichtig in der PPV (nicht als Anwartschaft) versichert?
Nachstehende Fragen bitte nur beantworten, sofern der Ehepartner/Lebenspartner gem. § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz nicht bei der HanseMerkur versichert ist oder wird: 3. a) Wo bestehen die Kranken- und Pflegepflichtversicherung?
GKV
b) Wird eine bereits bestehende PPV als Anwartschaftsversicherung geführt oder ruht sie beitragsfrei? c) Übersteigt das monatliche Gesamteinkommen*) Ihres Ehepartners/Lebenspartners gem. § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV bzw. beträgt es im Falle einer geringfügigen Beschäftigung nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV, § 8 a SGB IV mehr als 450,– EUR?
PKV
SPV
PPV
ja, bei
nein
ja
nein
Zusätzliche Angaben zum Tarif PB
Geburtsort
Vollmacht zur Beantragung der staatlichen Zulage zum Tarif PB
Die zu versichernde Person bevollmächtigt die HanseMerkur Krankenversicherung AG, die Zulage für die staatlich geförderte Pflegezusatzversicherung (GEPV) beantragt wird, geben Sie bitte unbedingt Ihren nach Tarif PB zu beantragen, entgegenzunehmen und dem Beitragskonto gutzuschreiben. Sie willigt ein, dass die hierfür erforderlichen personenbezogenen Daten Geburtsort an. DieseRentenversicherung Angabe benötigen für der zentralen Stelle bei der Deutschen Bundwir übermittelt werden. Sofern eine Sozialversicherungsnummer auf diesem Antrag nicht angegeben wird oder noch nicht besteht, umfasst die vorstehende Vollmacht zudem die die Beantragung der staatlichen Förderung. Einwilligung in die Abfrage oder Vergabe dieser Nummer bei der o. g. zentralen Stelle.
Verpflichtungserklärung zu den Tarifen PA (Pkt. 1. u. 2.) und/oder PB (Pkt. 1. bis 5.)
Mit diesem Antrag wird die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung (GEPV) nach Tarif PB und/oder die Pflegemonatsgeldversicherung nach Tarif PA beantragt. Bei den genannten Tarifen handelt es sich um rechtlich selbstständige Verträge. Ich erkläre, dass ich 1. in der gesetzlichen Pflegeversicherung (soziale Pflegeversicherung bzw. private Pflegepflichtversicherung) versichert bin, 2. derzeit keine Leistungen nach § 123 SGB XI oder als Pflegebedürftiger Leistungen nach dem vierten Kapitel des SGB XI oder gleichwertige Vertragsleistungen der privaten Pflegepflichtversicherung beziehe oder in der Vergangenheit bezogen habe, 3. bei keinem anderen Versicherer eine GEPV beantragt oder abgeschlossen bzw. 4. einen bereits anderweitig bestehenden GEPV-Vertrag vor dem jetzt beantragten Versicherungsbeginn beendet habe, 5. das 18. Lebensjahr vollendet habe. Ich verpflichte mich, jede Änderung der Verhältnisse, die zu einem Wegfall der Versicherungs- oder Förderfähigkeit nach § 126 SGB XI führt, insbesondere auch das Ende der Versicherung in der sozialen oder privaten Pflegeversicherung, der HanseMerkur Krankenversicherung AG unverzüglich in Textform anzuzeigen. Der Wortlaut des § 126 SGB XI kann der ausgehändigten Verbraucherinformation entnommen werden.
Sozialversicherungs-Nr. (sofern vorhanden)
13 Angaben zum Tarif PB: Sofern der Tarif PB
Empfangsbestätigung: Bittedererfassen Ich bestätige, dass mir am die nachstehende(n) Verbraucherinformation(en) einschl. desEmpfangsbestätigung: Merkblattes zur Datenverarbeitung, Allgemeinen Versicherungsbedingungen, der gesonderten Mitteilung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und weiterer Informationen gem. § 7Sie VVG einschl. des Produktinformationsblattes ausgehändigt worden sind. hier, welche Verbraucherinformation Ich bestätige auch, dass mir eine Durchschrift/Kopie des Beratungsprotokolls ausgehändigt wurde.
10.09.13
14
Sie dem Kunden ausgehändigt haben.
✗
Start Fit
S T April 2013
A N D
Top Fit
S T A N D
Pflegeergänzung
S T A N D
Pro Fit
S T A N D
Beihilfe
S T A N D
N A M E / S T A N D
1. Unterschrift des Antragstellers
✘ Mustermann
Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen auf der Rückseite dieses Antrags. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrags. Sie bestätigen auch, die nachfolgend genannten Einwilligungen zur Kenntnis genommen zu haben und ihnen zuzustimmen: • Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG), • Einwilligung zur Einholung einer Bonitätsauskunft (gilt nicht bei Beantragung des Basistarifs), • Einwilligung zur Datenübermittlung an die Finanzbehörden, • Einwilligung zur Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung.
✗
Ich erkläre, dass ich derzeit bei keinem Krankenversicherer im Zahlungsrückstand bin: ja, es besteht kein Rückstand. nein, es besteht ein Rückstand. Ich bin damit einverstanden, dass die HanseMerkur hinsichtlich meiner Angabe ggf. Nachfrage bei meinen Krankenversicherern hält, und entbinde sie zu diesem Zweck von ihrer Schweigepflicht. Die HanseMerkur Versicherungsgruppe ist berechtigt, meine Daten zu Werbe- und Beratungszwecken in Versicherungs- und sonstigen Finanzdienstleistungsangelegenheiten per Briefpost zu nutzen.
Musterort, 16.09.13
2. Unterschrift des Antragstellers
✘
✗
Unterschriften der zu versichernden Personen (unter 16 Jahren deren gesetzlicher Vertreter)
Mustermann
Ich bestätige, dass der vorstehende Versicherungsantrag in Der Antragsteller hat mir Untersuchungspapiere ausgehändigt: ja meiner Gegenwart eigenhändig unterschrieben wurde. Alle Unterschrift und Stempel des Vermittlers/Name in Druckbuchstaben mir genannten Erkrankungen, Beschwerden oder Anomalien wurden im Antrag vermerkt. Darüber hinaus sind für mich keine weiteren Erkrankungen, Beschwerden oder Anomalien erkennbar gewesen.
Vermittler/Vermittler
✗ nein
VM-Nr.
1234567
MK 003 09.13
Ort, Datum
Darüber hinaus erkläre ich mich einverstanden, dass meine Daten zu den genannten Werbeund Beratungszwecken auch per Telefon E-Mail genutzt werden dürfen. Diese Einwilligung(en) kann ich jederzeit in Textform widerrufen.
