KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego Łożysko przodujące Nowotwór szyjk...
4 downloads 2 Views 660KB Size
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego Łożysko przodujące Nowotwór szyjki macicy Polip szyjki macicy Nadżerka części pochwowej Zatoka brzeżna łożyska Żylaki pochwy Uraz Rozpoczynający się poród

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE Placenta praevia Zasadniczą cechą łożyska przodującego jest jego obecność w dolnym odcinku macicy przed częścią przodującą płodu i związek z ujściem wewnętrznym macicy.

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Stopnie przodowania: 1. łożysko przodujące centralnie ( placenta praevia centralis ) ujście wewnętrzne całkowicie pokryte przez łożysko – 10% 2. łożysko przodujące częściowo ( placenta praevia partialis ) ujście wewnętrzne częściowo pokryte przez łożysko – 20-40% 3. łożysko przodujące brzeżnie ( placenta praevia marginalis ) brzeg łożyska w bezpośrednim sąsiedztwie ujścia wewnętrznego – 20-40% 4. łożysko nisko schodzące - brzeg łożyska

w okolicy ujścia wewnętrznego – 40-60%

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Częstość występowania:

1/100 do 1/400 odbytych porodów (średnio 1:200 po 28 tyg). Rozpoznanie - najczęściej na podstawie badania USG po 24 tyg. ciąży.

Wcześniejsze rozpoznanie może być nieuzasadnione ze względu na teorię migracji łożyska, polegającej na zmianie jego miejsca wraz z rozwojem ciąży i wzrostem macicy, co jest spowodowane przemieszczaniem się pewnych grup mięśniowych macicy.

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

USG

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Etiologia: Przyczyny matczyne 1. niedostateczne i nieodpowiednie przygotowanie endometrium (zmiany naczyniowe, zapalne i atroficzne – guzy, blizny) 2. liczne wieloródki 3. starsze ciężarne > 40 r.ż. 4. częste wyłyżeczkowania ścian jamy macicy 5. uprzednio przebyte cięcia cesarskie w dolnym odcinku macicy 6. następujące po sobie porody w krótkich odstępach czasu 7. tytoń, narkotyki Przyczyny ze strony jaja płodowego 1. opóźniona zdolność trofoblastu do zagnieżdżenia 2. duże łożysko/ciąża wielopłodowa 3. wady rozwojowe popłodu (łożysko typu błoniastego, pierścieniowatego, okienkowego)

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Patomechanizm rozwoju łożyska przodującego:

1. łożysko od początku powstaje w okolicy ujścia wewnętrznego i mimo swego dalszego rozwoju pozostaje w ścisłym kontakcie z ujściem wewnętrznym 2. łożysko przodujące wytwarza się w następstwie prawidłowego zagnieżdżenia, ale dalszy jego rozwój odbywa się w kierunku dolnego odcinka

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Rozpoznanie:

1. niebolesne krwawienie o różnym stopniu nasilenia- pierwsze epizody krwawienia występują najczęściej po 28 tyg. ciąży (28-32tyg) – retrakcja dolnego odcinka podczas skurczu, 90% krwi to krew ciężarnej 2. część przodująca płodu znajduje się nad wchodem miednicy (płód najczęściej znajduje się w nieprawidłowym położeniu – ok.35%)

3. badanie USG !!! – nie badać wewnętrznie

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Różnicowanie:

1. przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego 2. krwawienie z naczyń błądzących 3. pęknięcie macicy

4. ciąża szyjkowa 5. pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska

6. zmiany nowotworowe szyjki macicy 7. polip szyjkowy 8. polip doczesnowy

9. nadżerka 10.

pęknięcie żylaka pochwy

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Konsekwencje matczyne:

Konsekwencje płodowe:

1.krwotok

1. poród przedwczesny 2. hipotrofia

3. wady płodu (OUN, układ sercowo-naczyniowy, oddechowy..) 4. nieprawidłowe położenie płodu

5. przodowanie/wypadnięcie pępowiny 6. niedokrwistość 7. wewnątrzmaciczna śmierć płodu

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Postępowanie:

Zależy od: 1. ogólnego stanu ciężarnej

2. nasilenia krwawienia 3. wielkości, dojrzałości oraz stanu płodu 4. stopnia przodowania łożyska 5. obecności czynności skurczowej oraz zaawansowania porodu

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Leczenie zachowawcze - postępowanie wyczekujące

1. oznaczanie morfologii, rezerwa krwi oraz ewentualne jej przetaczanie (czasem wielokrotne ) 2. stosowanie tokolizy

Leczenie operacyjne - przy obfitym krwawieniu zagrażającym życiu matki. Wykonujemy natychmiast cięcie cesarskie niezależnie od wieku ciążowego, dojrzałości płodu oraz jego stanu.

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOŻYSKA PRAWIDŁOWO USADOWIONEGO

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Ablatio placentae praecox Definicja: Przerwanie łączności łożyska ze ścianą macicy w czasie ciąży (>50%), w I lub II okresie porodu (10-15%). Proces ten przebiegać może w sposób nagły lub rozwijać się powoli. Prawidłowy czas oddzielenia łożyska przypada na III okres porodu i jest związany z jego wydaleniem. Przedwczesne oddzielenie łożyska może nastąpić na różnej przestrzeni powierzchni matczynej. Częstość występowania: 1/100 do 1/200 odbytych porodów (0,8-1,2% porodów), większość przypadków po 28 tyg. ciąży.

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Etiologia: Przyczyny bezpośrednie

1. zmiany w płycie podstawnej łożyska w tkankach miejsca łożyskowego macicy - zmiany naczyniowe łożyska, - uszkodzenie naczyń w doczesnej, - nagłe zwiększenie ciśnienia krwi w tych naczyniach – rozerwanie naczyń i wydostanie się krwi między płytę podstawną łożyska a ścianę macicy, - zmiany morfologiczne o charakterze przewlekłym - zmiany zapalne, zwyrodnieniowe, zawały - obecność mięśniaków podśluzówkowych, które mogą doprowadzić do zmian naczyń doczesnej, - nieprawidłowości w budowie macicy - wady, - uraz mechaniczny okolicy brzucha - rozerwanie naczyń łożyskowo- doczesnowych, - ucisk lub całkowite zamknięcie żyły głównej dolnej

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Etiologia: Przyczyny bezpośrednie

2. zmiany w objętości macicy i inne - nagłe odpłynięcie dużej ilości płynu owodniowego - urodzenie jednego z płodów w ciąży wielopłodowej - silne obkurczanie macicy przy niewspółmierności porodowej - krótka pępowina (II okres porodu) - działanie jatrogenne- leki naskurczowe - niewłaściwe odżywianie (niedobór kwasu foliowego) -palenie tytoniu (ryzyko 2x), narkotyki -oddzielenie łożyska w poprzedniej ciąży zwiększa ryzyko

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Etiologia:

Przyczyny pośrednie 1. nadciśnienie w ciąży 2. choroby nerek 3. choroby układu krążenia

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Rozpoznanie: 1. ból - obejmujący najczęściej cały brzuch 2. wzmożone napięcie macicy - jest jednolite, zarówno w dnie jak i w dolnym odcinku (do skurczu tężcowego włącznie)

3. krwawienie (80%) - występuje, gdy przedwczesne oddzieleniem rozpoczyna się przy brzegu łożyska i gromadząca się krew znajduje ujście przez kanał szyjki 4. zaburzenia w stanie ogólnym ciężarnej - bladość powłok - lęk i niepokój - spadek ciśnienia tętniczego - aż do rozwoju wstrząsu i koagulopatii 5. objawy niedotlenienia płodu (zaburzenia FHR)

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Badanie przedmiotowe -

mierne krwawienie ciemną krwią (ale niekoniecznie) stwierdzenie krwistego płynu owodniowego ? USG: 1. lokalizacja łożyska 2. obecność krwiaka między ścianą macicy a powierzchnią matczyną łożyska (czułość badania ok. 25%)

Zrobić badania dodatkowe (gr krwi, morf, koagulogram!!!)

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

USG

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Różnicowanie

• • • • • • • •

Łożysko przodujące Pęknięcie macicy Pęknięcie śledziony lub innych narządów OZWR Niedrożność jelit (martwica krezki) Zmiany degeneracyjne mięśniaków (skręt szypuły) Pęknięcie / skręcenie torbieli jajnika Hiperstymulacja czynności skurczowej

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Następstwa: ze strony matki 1. wstrząs hipowolemiczny (Krwawienie z drobnych naczyń matczynych) 2. zaburzenia krzepliwości krwi – – hipofibrynogenemia / afibrynogenemia (zużycie czynników krzepnięcia w krwiaku pozałożyskowym, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, tromboplastyny tkankowe)

3. udar maciczno - łożyskowy (macica Couveleairea) - uszkodzenie mięśnia macicy przez wylewy krwawe – zaburzenia obkurczania macicy – nasilenie krwawienia

ze strony płodu - stan uzależniony jest od wielkości oddzielonej powierzchni łożyska i szybkości procesu (zmniejszenie powierzchni przylegania łożyska, zmniejszenie transportu łożyskowego i ostre niedotlenienie płodu)

1. niedotlenienie płodu (urodzenia w zamartwicy) 2. wewnątrzmaciczne obumarcie płodu (śmiertelność płodów 30-60%)

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Stopnie oddzielenia łożyska • 0 – 30%: bezobjawowe, niewielki krwiak pozałożyskowy • I – 45%: krwawienie+, zwiększone napięcie macicy, bez zagrożenia stanu płodu i kobiety • II – 15%: krwawienie +/-, zaburzenia FHR, bez objawów wstrząsu u kobiety • III – 10%: krwawienie +/-, macica deskowata, silny ból, niedotlenienie płodu, narastające objawy wstrząsu, w 30% rozwija się koagulopatia

• Oddzielenie 1/6: postępowanie zachowawcze (badania!) • Oddzielenie 1/3: zaburzenia FHR • Oddzielenie 2/3: natychmiastowe postępowanie operacyjne

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Postępowanie: CIĘCIE CESARSKIE

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Wywiad

Łożysko przodujące

Łożysko przedwcześnie oddzielone

Ból

brak

silny, często w miejscu oddzielenia łożyska

Krwawienie

zawsze na zewnątrz, powtarzające się krwawienia,

występuje lub nie

Napięcie macicy

prawidłowe (rzadko wzmożone)

wzmożone zawsze

Badanie zewn.

-palpacja części płodu możliwa -część przodująca nie ustalona w miednicy -często położenie skośne lub poprzeczne

-zwykle niemożliwe bad. zewn.(napięta macica) -główka często ustalona we wchodzie

Wstrząs

stan pacjentki odpowiada nasileniu krwawienia i ilości utraconej krwi

obj wstrząsu niewspółmierne do krwawienia na zewnątrz

FHR

nie zmieniona

zaburzenie czynności lub brak FHR

Choroby matki

zwykle brak

często: NT, ch.nerek

Wywiad położniczy

Poronienia, zabiegi, cięcie cesarskie

zwykle brak

Koagulopatie

Nie

Tak