Nazwa Oddziału

Nr rozliczeniowy

Nr wniosku/polisy

Nr rachunku bankowego do wpłat składek regularnych

Wniosek o zawarcie Umowy ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Komfort Oszczędzania Plus - Długoterminowy Program Inwestycyjny ze składką regularną dla Klientów Banku BPH S.A.

Imi´ Typ dokumentu to˝samoÊci: Nr dokumentu to˝samoÊci

Kod kraju

dowód osobisty

paszport

karta pobytu

dowód osobisty

paszport

karta pobytu

Obywatelstwo

(w przypadku przedstawienia paszportu)

Kraj Tel. kontaktowy

Kraj

Nazwisko Imi´ Typ dokumentu to˝samoÊci: Nr dokumentu to˝samoÊci

Kod kraju

Obywatelstwo

(w przypadku przedstawienia paszportu)

Adres sta∏ego zamieszkania

Kraj Tel. kontaktowy

Kraj

Numer rachunku bankowego przeznaczony do realizacji wniosku o wypłat´/zwrot Êrodków z polisy1) (pole wypełniane przez Ubezpieczajàcego lub Ubezpieczonego jeżeli jest tà samà osobà co Ubezpieczajàcy)

Imi´ i nazwisko w∏aÊciciela rachunku Nr rachunku

Kod SWIFT2)

(

2)

IBAN

)

1) wypłata/zwrot Êrodków z polisy dokonywane sà wyłàcznie na podstawie pisemnego oÊwiadczenia Ubezpieczajàcego 2) pola wymagane tylko w przypadku przelewu zagraniczneg o

Imi´ i nazwisko

Umowa ubezpieczenia Ubezpieczenie na ˝ycie

Suma ubezpieczenia

WysokoÊç Składki regularnej

1 0000 0 0

zł

Cz´stotliwoÊç opłacania Składek regularnych zł

roczna

półroczna

kwartalna

Sposób opłacania pierwszej Składki przelew bankowy / przekaz pocztowy Ubezpieczajàcego przelew bankowy / przekaz pocztowy Ubezpieczonego innego ni˝ Ubezpieczajàcy

miesi´czna

Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub (22) 543 05 43

8e-262-10.2014

Umowy dodatkowe Umowy dodatkowe

Składka dla wybranej cz´stotliwoÊci (zł) Roczna Półroczna Kwartalna Miesi´czna

Suma ubezpieczenia (zł) 50 000

150 zł

75 zł

37,50 zł

12,50 zł

100 000

300 zł

150 zł

75 zł

25 zł

200 000

600 zł

300 zł

150 zł

50 zł

Trwałe całkowite inwalidztwo w wyniku Nieszcz´Êliwego wypadku3)

50 000

240 zł

120 zł

60 zł

20 zł

Pobyt w szpitalu w wyniku Nieszcz´Êliwego wypadku3)

10 000

60 zł

30 zł

15 zł

5 zł

Âmierç w wyniku Nieszcz´Êliwego wypadku3)

Przej´cie opłacania składek w wyniku Nieszcz´Êliwego wypadku3)

Nie dotyczy

Umowa o prowadzenie Indywidualnego Konta Emerytalnego

Nie dotyczy

Umowa o prowadzenie Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego

Nie dotyczy

,

zł 4)

Deklarowana pierwsza Składka IKE (nie mniej ni˝ 100 zł)

3) 4)

,

zł

Deklarowana pierwsza Składka IKZE (nie mniej ni˝ 100 zł)

,

zł

Składki za Umowy dodatkowe z wyłàczeniem IKE i IKZE opłacane sà w tych samych terminach i z tà samà cz´stotliwoÊcià co Składka regularna. Wskaênik do obliczenia wysokoÊci składki za Umow´ dodatkowà przej´cia opłacania składek wynosi 2,1% sumy Składki regularnej i składek z tytułu Umów dodatkowych z wyłàczeniem IKE i IKZE.

Składka do zapłaty Umowa podstawowa (Składka regularna)

,

Umowy dodatkowe

zł

Razem

,

zł

,

zł

Fundusze/Alokacja Składki regularnej (suma = 100%, minimalna cz´Êç Składki w Funduszu 10%) Składka regularna %

Składka regularna %

UFK Generali – Agresywny PLUS

UFK Generali – ING Japonia

UFK Generali – Global Absolute Return Fund

UFK Generali – ING Ameryki Łaciƒskiej

UFK Generali – Gwarantowany PLUS

UFK Generali – KBC Akcyjny

UFK Generali – Mieszany PLUS

UFK Generali – KBC Aktywny

UFK Generali – Obligacji PLUS

UFK Generali – KBC Stabilny

Portfel Cyklu Koniunkturalnego

UFK Generali – KBC Akcji Małych i Ârednich Spółek

Portfel Polski Akcyjny

UFK Generali – Skarbiec Akcja

Portfel Zagraniczny „Cztery strony świata" Akcyjny

UFK Generali – Skarbiec Spółek Wzrostowych

Portfel Zagraniczny Nieruchomości

UFK Generali – Skarbiec Lokacyjny

Portfel Zagraniczny Surowcowy

UFK Generali – UniKorona Akcji

UFK Generali – Aviva Investors Stabilnego Inwestowania

UFK Generali – UniKorona Zrównoważony

UFK Generali – Aviva Investors Nowoczesnych Technologii

UFK Generali – UniObligacje Aktywny

UFK Generali – Aviva Investors Polskich Akcji

UFK Generali – UniObligacje: Nowa Europa

UFK Generali – Aviva Investors Zrównoważony

UFK Generali – UniAkcje Dywidendowy

UFK Generali – BPH Selektywny

UFK Generali – Quercus Agresywny

UFK Generali – BPH Akcji

UFK Generali – Quercus Gold

UFK Generali – BPH Akcji Dynamicznych Spółek

UFK Generali – Quercus short

UFK Generali – BPH Globalny ˚ywnoÊci i Surowców

UFK Generali – Quercus Selektywny

UFK Generali – BPH Obligacji 1

UFK Generali – Fidelity Emerging Markets Fund (EUR)

UFK Generali – BPH Obligacji 2

UFK Generali – Fidelity European Smaller Companies Fund (EUR)

UFK Generali – BPH Stabilnego Wzrostu

UFK Generali – Fidelity Global Real Asset Securities Fund (EUR hedged)

UFK Generali – BPH Zrównoważony

UFK Generali – Franklin Global Fundamental Strategies Fund (PLN hedged)

UFK Generali – Legg Mason Akcji

UFK Generali – Franklin India Fund (USD)

UFK Generali – Legg Mason Strateg

UFK Generali – JPMorgan Highbridge US STEEP Fund (PLN hedged)

UFK Generali – Noble Akcji

UFK Generali – JPMorgan Funds – Greater China Fund (USD)

UFK Generali – Noble Fund Akcji Małych i Ârednich Spółek

UFK Generali – JPMorgan Turkey Equity Fund (EUR)

UFK Generali – Noble Mieszany

UFK Generali – JPMorgan Global Strategic Bond (PLN hedged)

UFK Generali – Noble Fund Stabilnego Wzrostu Plus

UFK Generali – Templeton Frontier Markets Fund (PLN hedged)

UFK Generali – ING Europejski Spółek Dywidendowych

UFK Generali – Templeton Asian Growth Fund (PLN hedged)

UFK Generali – ING Globalny Długu Korporacyjnego

UFK Generali – Templeton Global Bond Fund (PLN hedged)

UFK Generali – ING Globalny Spółek Dywidendowych

UFK Generali – Templeton Global Total Return Fund (USD)

Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub (22) 543 05 43

Dotyczy Umowy o prowadzenie Indywidualnego Konta Emerytalnego i Umowy o prowadzenie Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego Składka IKE Składka IKZE % %

Składka IKE Składka IKZE % %

UFK Generali Agresywny PLUS

UFK Generali Obligacji PLUS

UFK Generali Mieszany PLUS

Portfel Cyklu Koniunkturalnego

OÊwiadczenie dotyczàce FATCA dla Ubezpieczajàcego Wyra˝am zgod´ na przetwarzanie przez Generali ˚ycie T.U. S.A. oraz Generali Finance Sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post´pu 15 B, moich danych osobowych udost´pnianych Generali ˚ycie T.U. S.A. na podstawie oÊwiadczenia FATCA lub zawartych we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz polisie, w tym danych pozyskanych w przyszłoÊci, niezb´dnych w celu wypełnienia obowiàzków nało˝onych na osoby podlegajàce wewn´trznym przepisom podatkowym Stanów Zjednoczonych oraz nadania statusu zgodnie z FATCA (The Foreign Account Tax Compliance Act), a tak˝e poinformowania amerykaƒskiego urz´du skarbowego Internal Revenue Services (IRS), bezpoÊrednio lub za poÊrednictwem polskich organów podatkowych, o  szczegółach dotyczàcych zawartych przeze mnie umów ubezpieczenia z Generali ˚ycie T.U. S.A., które stanowià tajemnic´ ubezpieczeniowà, w tym na przekazanie moich ww. danych osobowych w celu dokonania identyfikacji podatkowej. Zostałem poinformowany, ˝e wyra˝enie przeze mnie niniejszej zgody jest całkowicie dobrowolne i mo˝e byç w ka˝dym czasie odwołane, jak równie˝, ˝e mam prawo wglàdu do moich danych osobowych oraz ˝àdania ich skorygowania w ka˝dym czasie.

Kraj urodzenia Niniejszym oÊwiadczam, ˝e jestem podmiotem amerykaƒskim1), zgodnie z wewn´trznymi przepisami Stanów Zjednoczonych: (zaznaczyç właÊciwe symbolem x)

NIE TAK

Numer TIN (amerykaƒski numer podatkowy wypełniç w przypadku odpowiedzi „TAK”)

Dodatkowe informacje dotyczące FATCA 1. Niniejsze oświadczenie składane jest w celu wypełnienia obowiązków nałożonych na osoby podlegające wewnętrznym przepisom podatkowym w Stanach Zjednoczonych - FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act). 2. Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa ma prawo zweryfikować prawdziwość danych zawartych w oświadczeniu i w razie podejrzenia, iż dane złożone w oświadczeniu są nieprawdziwe, może żądać przedłożenia przez Klienta dodatkowych dokumentów w celu potwierdzenia tych danych. 3. W razie zmiany danych objętych oświadczeniem Klient zobowiązany jest do powiadomienia Generali Życie T.U. S.A. o takiej zmianie w ciągu 30 dni roboczych. 4. Składanie fałszywych oświadczeń może podlegać odpowiedzialności karnej na mocy właściwych przepisów prawa. Podmiotem amerykańskim jest osoba fizyczna, która ma miejsce zamieszkania w Stanach Zjednoczonych, posiada obywatelstwo amerykańskie lub jest rezydentem Stanów Zjednoczonych dla celów podatkowych.

5) 

OÊwiadczenia Ubezpieczony 1. OÊwiadczam, ˝e zgodnie z mojà wiedzà i przekonaniem wszystkie informacje zawarte powy˝ej sà prawdziwe i wyczerpujàce. Ja, ni˝ej podpisany(a) wyra˝am zgod´, aby wszystkie oÊwiadczenia zło˝one w tym wniosku oraz innych dokumentach przedło˝onych Generali ˚ycie T.U. S.A. w zwiàzku z umowà ubezpieczenia, stanowiły podstaw´ do zawarcia umowy ubezpieczenia. Podpisujàc wniosek, wyra˝am jednoczeÊnie zgod´ na obj´cie mnie ochronà ubezpieczeniowà. 2. Wyra˝am zgod´ na przekazanie na ˝àdanie Generali ˚ycie T.U. S.A. przez inne zakłady ubezpieczeƒ oraz podmioty, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalnoÊci leczniczej (tj. Dz.U. 2013 r. poz. 217), które udzielały mi lub udzielaç b´dà Êwiadczeƒ zdrowotnych, informacji o okolicznoÊciach zwiàzanych z ocenà ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacjà podanych przeze mnie danych o stanie mojego zdrowia, ustaleniem prawa do Êwiadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokoÊcià tego Êwiadczenia, a tak˝e informacji o przyczynie Êmierci, z wyłàczeniem wyników badaƒ genetycznych. 3. Informujemy, ˝e Pani/Pana dane osobowe, w tym dane obj´te tajemnicà ubezpieczeniowà, b´dà przetwarzane przez Generali ˚ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie przy ul. Post´pu 15 B, w celu obsługi i wykonania umowy ubezpieczenia, w celu analitycznym oraz marketingu bezpoÊredniego własnych produktów lub usług, a tak˝e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni´dzy oraz finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb´dne do zawarcia umowy ubezpieczenia. Przysługuje Pani/Panu prawo dost´pu do treÊci danych i prawo ich poprawiania. Wyra˝am zgod´ na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłoÊci, jak równie˝ danych obj´tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, przez Generali ˚ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post´pu 15 B, w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyra˝enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dost´pu do treÊci moich danych i prawo poprawiania danych. Wyra˝am zgod´ na udost´pnianie moich danych osobowych, w tym danych obj´tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom, ni˝ wskazane wy˝ej, nale˝àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. 4.

Wyra˝am zgod´ na otrzymywanie informacji handlowej za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznej od wskazanych wy˝ej podmiotów.

Ubezpieczajàcy 1. O  świadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia został mi doręczony tekst Ogólnych warunków ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Komfort Oszczędzania Plus - Długoterminowy Program Inwestycyjny ze składką regularną dla Klientów Banku BPH S.A. zatwierdzony Uchwalą Zarządu Towarzystwa Nr GL/3/3/10/2014 z dnia 27 października 2014 roku - kod RPFBB_OWU_10.2014 wraz z załącznikami nr 1-9 do niniejszych OWU. 2. Informujemy, ˝e Pani/Pana dane osobowe, w tym dane obj´te tajemnicà ubezpieczeniowà, b´dà przetwarzane przez Generali ˚ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie, przy ul. Post´pu 15 B, w celu obsługi i wykonania umowy ubezpieczenia, w celu analitycznym, a tak˝e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni´dzy oraz finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb´dne do zawarcia umowy ubezpieczenia. Przysługuje Pani/Panu prawo dost´pu do treÊci danych i prawo ich poprawiania. Wyra˝am zgod´ na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłoÊci, jak równie˝ danych obj´tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, przez Generali ˚ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post´pu 15 B, w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyra˝enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dost´pu do treÊci moich danych i prawo poprawiania danych. Wyra˝am zgod´ na udost´pnianie moich danych osobowych, w tym danych obj´tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom, ni˝ wskazane wy˝ej, nale˝àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. Wyra˝am zgod´ na otrzymywanie informacji handlowej za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznej od wskazanych wy˝ej podmiotów. 3. 4. Zostałem(am) poinformowany(a), ˝e Towarzystwo udost´pnia za poÊrednictwem strony internetowej konto.generali.pl serwis informacyjno-transakcyjny o nazwie Konto Klienta6). 5. OÊwiadczam, ˝e jestem nie jestem osobà zajmujàcà eksponowane stanowisko polityczne. W zwiàzku ze zło˝onym oÊwiadczeniem w sprawie zajmowania eksponowanego stanowiska politycznego, w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieni´dzy i finansowaniu terroryzmu zobowiàzuj´ si´ do informowania Generali ˚ycie T.U. S.A. o ka˝dorazowej zmianie w stosunku do treÊci zło˝onego oÊwiadczenia. Uprzedzony o odpowiedzialnoÊci karnej z art. 233 Kodeksu karnego w zwiàzku z art. 9e ust. 5 ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieni´dzy oraz finansowaniu terroryzmu za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym, prawdziwoÊç powy˝szych danych stwierdzam własnor´cznym podpisem.

6)

 orzystanie z Konta Klienta odbywa si´ na warunkach okreÊlonych w Regulaminie Êwiadczenia usług drogà elektronicznà (zwanym dalej „Regulaminem”), którego treÊç dost´pna jest m.in. na stronie konto.generali.pl K w trakcie procesu rejestracji oraz po zalogowaniu do Konta Klienta. Korzystanie z Konta Klienta wymaga akceptacji Regulaminu. Klucz aktywacyjny umo˝liwiajàcy zarejestrowanie si´ w Koncie Klienta zostanie przekazany za poÊrednictwem SMS-a, na numer telefonu podany w trakcie procesu rejestracji w Koncie Klienta.

Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub (22) 543 05 43

OÊwiadczenia dotyczàce Umowy o prowadzenie IKE

Pouczenie: W przypadku podania nieprawdy lub zatajenia prawdy Oszcz´dzajàcy (Ubezpieczajàcy) podlega odpowiedzialnoÊci przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z póên. zm.). W przypadku gromadzenia oszcz´dnoÊci na wi´cej ni˝ jednym IKE, z zastrze˝eniem art. 14 i 23 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o IKE oraz IKZE (Dz. U. Nr 116, poz. 1205 z póên. zm.), opodatkowaniu, w trybie i na zasadach okreÊlonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych, podlegajà dochody uzyskane z tytułu gromadzenia oszcz´dnoÊci na wszystkich IKE.

Oszcz´dzajàcy (Ubezpieczajàcy) oÊwiadcza, ˝e 7): 6.

nie dokonał wypłaty Êrodków z IKE w przeszłoÊci 8),

7.

nie dokonał w tym roku kalendarzowym wypłaty transferowej z IKE do programu emerytalnego,

8.

nie gromadzi Êrodków na IKE prowadzonym przez innà instytucj´ finansowà,

9.

gromadzi Êrodki na IKE prowadzonym przez …….........................................................................................................., która dokona wypłaty transferowej na IKE do Generali ˚ycie T.U. S.A.,

10.

gromadzi Êrodki na PPE prowadzonym przez ……........................................................................................................., która dokona/nie dokona6) wypłaty transferowej na IKE do Generali ˚ycie T.U. S.A.,

11. z ostał pouczony o konsekwencjach gromadzenia oszcz´dnoÊci na wi´cej ni˝ jednym IKE oraz został pouczony o konsekwencjach podpisania umowy o prowadzenie IKE w roku kalendarzowym, w którym dokonano wypłaty transferowej z uprzednio posiadanego IKE do programu emerytalnego, 12. został pouczony o odpowiedzialnoÊci karnej za zło˝enie fałszywego oÊwiadczenia.

OÊwiadczenia dotyczàce Umowy o prowadzenie IKZE

Pouczenie: W przypadku podania nieprawdy lub zatajenia prawdy Oszcz´dzajàcy (Ubezpieczajàcy) podlega odpowiedzialnoÊci przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z póên. zm.).

Oszcz´dzajàcy (Ubezpieczajàcy) oÊwiadcza, ˝e 7): 13.

nie gromadzi Êrodków na IKZE prowadzonym przez innà instytucj´ finansowà,

14.

gromadzi Êrodki na IKZE prowadzonym przez …….........................................................................................................., która dokona wypłaty transferowej na IKZE do Generali ˚ycie T.U. S.A.

15. został pouczony o odpowiedzialnoÊci karnej za zło˝enie fałszywego oÊwiadczenia. 7) 8)

Zaznaczyç właÊciwe. Dotyczy osób, które ukoƒczyły 55 rok ˝ycia.

èródło pochodzenia Êrodków na finansowanie składki Wymagane w odniesieniu do Klientów, którzy zadeklarowali skΠadk´ regularnà / dodatkowà przekraczajàcà równowartoÊç 15 000 EUR* wynagrodzenie, dochody z prowadzonej dziaΠalnoÊci, rodzaj prowadzonej przez Klienta dziaΠalnoÊci gospodarczej: oszcz´dnoÊci, spadek, sprzeda˝ wartoÊci majàtkowych, wygrana w grach losowych, inne, jakie? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Klient odmówiΠ udzielenia odpowiedzi na pytanie. * Âredni kurs NBP z dnia podpisania wniosku

Podpisy Generali ˚ycie T.U. S.A. oÊwiadcza, ˝e wszelkie ujawnione dane osobowe i inne dane obj´te sà tajemnicà w zakresie ustalonym przepisami ustawy z dnia 22.05.2003 r. o działalnoÊci ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r., Nr 124, poz. 1151 z póêniejszymi zmianami).

Podpisy składane przez Ubezpieczonego/Ubezpieczajàcego b´dàcego osobà fizycznà muszà byç zgodne ze wzorem podpisu zło˝onym na wniosku. Ubezpieczajàcy b´dàcy osobà fizycznà, który zmienił swój podpis zobowiàzany jest do niezwłocznej aktualizacji wzoru podpisu na formularzu aktualizacji danych klienta.

Ubezpieczony (jeÊli jest innà osobà ni˝ Ubezpieczajàcy) Nazwisko i imi´

Podpis

MiejscowoÊç

Ubezpieczajàcy Nazwisko i imi´

Podpis

Pracownik Banku Nazwisko i imi´

Dnia

Pieczàtka i podpis

Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub (22) 543 05 43

ZGODA DO OBCIĄŻANIA RACHUNKU Niniejszym wyrażam zgodę do obciążania wskazanego poniżej rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z moich zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej z Generali Życie T.U. S.A. zwanym dalej Towarzystwem.

Nazwa i adres odbiorcy

Identyfikator odbiorcy NIP

Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa

521-28-87-341

Nazwa i dokładny adres płatnika - Klienta

Nazwa banku płatnika / banku Klienta

Numer rachunku bankowego płatnika (wypełnia płatnik - Klient) numer wniosku/polisy (wypełnia Ubezpieczający)

/

identyfikator płatności (wypełnia Generali Życie T.U. S.A.)

Niniejszym zobowiązuję się do zapewnienia środków na wskazanym rachunku bankowym, każdorazowo w okresach począwszy od terminu wymagalności składki do upływu 5 dni roboczych od dnia wymagalności składki, w wysokości składki wynikającej z ww. umowy ubezpieczenia. W przypadku braku odpowiedniej ilości środków na moim rachunku w powyższym terminie, upoważniam Towarzystwo do pobrania zaległej składki w terminie późniejszym, pod warunkiem, że nie nastąpiło rozwiązanie umowy ubezpieczenia. Podpis płatnika - posiadacza rachunku bankowego

Miejsce i data

Otrzymuje odbiorca

ZGODA DO OBCIĄŻANIA RACHUNKU Niniejszym wyrażam zgodę do obciążania wskazanego poniżej rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z moich zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej z Generali Życie T.U. S.A. zwanym dalej Towarzystwem.

Nazwa i adres odbiorcy

Identyfikator odbiorcy NIP

Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa

521-28-87-341

Nazwa i dokładny adres płatnika - Klienta

Nazwa banku płatnika / banku Klienta

Numer rachunku bankowego płatnika (wypełnia płatnik - Klient) numer wniosku/polisy (wypełnia Ubezpieczający)

/

identyfikator płatności (wypełnia Generali Życie T.U. S.A.)

Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. odbiorcy. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.

Podpis płatnika - posiadacza rachunku bankowego

Miejsce i data

Otrzymuje bank płatnika

BLANKIET WPŁATY PIERWSZEJ SKŁADKI Generali ˚ycie T.U. S.A. 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B

Generali ˚ycie T.U. S.A. 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B

OÊwiadczenie beneficjenta rzeczywistego - wypełniane w przypadku, kiedy Ubezpieczajàcym jest osoba ubezwłasnowolniona lub w ka˝dym przypadku, kiedy z okolicznoÊci wynika, ˝e osoba Ubezpieczajàca jest kontrolowana przez innà osob´ fizycznà.

Nr wniosku/Nr polisy

OÊwiadczenie dotyczàce beneficjenta rzeczywistego1) w rozumieniu ustawy z dnia 16.11.2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieni´dzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2010 r. Nr. 46 poz. 276.)

1. Dane Ubezpieczajàcego2) klient instytucjonalny

osoba fizyczna3)

Imi´ i nazwisko osoby fizycznej / Nazwa firmy

Data urodzenia

DD

MM

RRRR

NIP (wypełniç w przypadku klienta instytucjonalnego)

PESEL

Nr dokumentu to˝samoÊci Adres stałego zamieszkania/ Adres siedziby

Typ dokumentu to˝samoÊci

(miejscowoÊç, kraj)

2. OÊwiadczam/y, ˝e beneficjentami rzeczywistymi Ubezpieczajàcego sà4): 1. Imi´ i nazwisko beneficjenta rzeczywistego Data urodzenia

DD

MM

RRRR

Typ dokumentu to˝samoÊci:

Nr PESEL Kod kraju

Nr dokumentu to˝samoÊci

(w przypadku paszportu)

dowód osobisty

paszport

karta pobytu

dowód osobisty

paszport

karta pobytu

dowód osobisty

paszport

karta pobytu

dowód osobisty

paszport

karta pobytu

dowód osobisty

paszport

karta pobytu

Obywatelstwo

Adres zamieszkania

(miejscowoÊç, kraj)

2. Imi´ i nazwisko beneficjenta rzeczywistego Data urodzenia

DD

MM

RRRR

Typ dokumentu to˝samoÊci:

Nr PESEL Kod kraju

Nr dokumentu to˝samoÊci

(w przypadku paszportu)

Obywatelstwo

Adres zamieszkania

(miejscowoÊç, kraj)

3. Imi´ i nazwisko beneficjenta rzeczywistego Data urodzenia

DD

MM

RRRR

Typ dokumentu to˝samoÊci:

Nr PESEL Kod kraju

Nr dokumentu to˝samoÊci

(w przypadku paszportu)

Obywatelstwo

Adres zamieszkania

(miejscowoÊç, kraj)

3. OÊwiadczam/y, ˝e właÊcicielami/udziałowcami Ubezpieczajàcego sà5): 1. Imi´ i nazwisko Data urodzenia

DD

MM

RRRR

Typ dokumentu to˝samoÊci:

Nr PESEL Kod kraju

Nr dokumentu to˝samoÊci

(w przypadku paszportu)

Obywatelstwo

Adres zamieszkania

(miejscowoÊç, kraj)

2. Imi´ i nazwisko Data urodzenia Nr dokumentu to˝samoÊci

DD

MM

RRRR

Typ dokumentu to˝samoÊci:

Nr PESEL Kod kraju

(w przypadku paszportu)

Obywatelstwo

Adres zamieszkania

(miejscowoÊç, kraj)

Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 22) 543 05 43

3. Imi´ i nazwisko Data urodzenia

DD

MM

RRRR

Typ dokumentu to˝samoÊci:

Nr PESEL Kod kraju

Nr dokumentu to˝samoÊci

(w przypadku paszportu)

dowód osobisty

paszport

karta pobytu

Obywatelstwo

Adres zamieszkania

(miejscowoÊç, kraj)

4. Nazwa osoby prawnej KRS

REGON

NIP

REGON

NIP

REGON

NIP

Siedziba spółki

(miejscowoÊç, kraj)

5. Nazwa osoby prawnej KRS Siedziba spółki

(miejscowoÊç, kraj)

6. Nazwa osoby prawnej KRS Siedziba spółki

(miejscowoÊç, kraj)

4. OÊwiadczam, ˝e poinformowałem Beneficjenta Rzeczywistego o przekazaniu jego danych osobowych Generali ˚ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie, ul. Post´pu 15 B, w celu identyfikacji, a tak˝e poinformowałem Beneficjenta Rzeczywistego o przysługujàcym mu prawie dost´pu do tych danych i prawie do ich poprawiania.

MiejscowoÊç

dnia

Podpisy przedstawicieli Ubezpieczajàcego

1) Beneficjent rzeczywisty to: a) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sà właÊcicielami osoby prawnej lub sprawujà kontrol´ nad klientem albo majà wpływ na osob´ fizycznà, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalnoÊç, b) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sà udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadajà prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokoÊci powy˝ej 25% w tej osobie prawnej, w tym za pomocà pakietów akcji na okaziciela, z wyjàtkiem spółek, których papiery wartoÊciowe sà w obrocie zorganizowanym, podlegajàcych lub stosujàcych przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a tak˝e podmiotów Êwiadczàcych usługi finansowe na terytorium paƒstwa członkowskiego Unii Europejskiej albo paƒstwa równowa˝nego - w przypadku osób prawnych, c) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sprawujà kontrol´ nad co najmniej 25% majàtku - w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartoÊciami majàtkowymi oraz rozdzielanie takich wartoÊci, z wyjàtkiem podmiotów wykonujàcych czynnoÊci, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (czynnoÊci polegajàce na zarzàdzaniu portfelami, w skład których wchodzi jeden lub wi´ksza liczba instrumentów finansowych), 2) prosz´ zaznaczyç kogo dotyczy formularz, 3) w przypadku Ubezpieczajàcego - osoby fizycznej - formularz nale˝y wype∏niç w przypadkach, kiedy z okolicznoÊci wynika, ˝e osoba ta jest kontrolowana przez innà osob´ fizycznà np. w przypadku klienta niepe∏noletniego/ubezw∏asnowolnionego, 4) OÊwiadczenie ma na celu ustalenie to˝samoÊci beneficjenta rzeczywistego, 5) OÊwiadczenie ma na celu ustalenie struktury własnoÊci osoby prawnej (prosz´ wypełniç w przypadku klienta instytucjonalnego). UWAGA! Składanie oÊwiadczeƒ, o których mowa w polu nr 2 i nr 3 nie jest konieczne o ile dotyczy: a) spółek, których papiery wartoÊciowe sà w obrocie zorganizowanym, podlegajàcych lub stosujàcych przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, b) podmiotów Êwiadczàcych usługi finansowe na terytorium paƒstwa członkowskiego Unii Europejskiej.

Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 22) 543 05 43