Klinische Implikationen moderner Lerntheorien

Klinische Implikationen moderner Lerntheorien Noortje Vriends, Tanja Michael & Jürgen Margraf Die Grundlagen der Verhaltenstherapie wurden größtenteil...
Author: Stanislaus Bach
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Klinische Implikationen moderner Lerntheorien Noortje Vriends, Tanja Michael & Jürgen Margraf Die Grundlagen der Verhaltenstherapie wurden größtenteils durch die Erkenntnisse der Lerntheorien begründet. Vor cirka hundert Jahren schuf Pawlov mit seinen Konditionierungsexperimenten einen fruchtbaren Boden für die Verhaltenstherapie, auf dem auch jetzt noch viele klinische Psychologen ihre Theorien und Therapien aufbauen. Zwei wichtige Prinzipien der klassischen Konditionierung spielen eine zentrale Rolle in der Verhaltenstherapie: 1) die Akquisition der konditionierten Reaktion («conditioned response», CR) durch Paarungen von einem konditionierten Stimulus («conditioned stimulus», CS) mit einem unkonditionierten Stimulus (: der CS erhält selber die affektive Qualität des US und wird intrinsisch negativ oder positiv (Merckelbach et al., 1994). Ein zweiter Unterschied zwischen evaluativer Konditionierung und Signallernen betrifft die kognitiven Prozesse. So wie erwähnt, erscheint die CR auf einen neutralen Stimulus (CS) nur dann, wenn die Person den CS als Prädiktor einer US wahrnimmt. Bei dem Beispiel des Panikpatienten wird das Kaufhaus ein Prädiktor für Herzrasen: er erwartet, dass das Herzrasen im nächsten Moment eintritt. Der Körper bereitet sich bei Konfrontation mit dem CS schon auf den US vor. Im Gegensatz dazu gibt es bei evaluativer Konditionierung keine unmittelbare US Erwartung. EC ist ein Beispiel von «referential Leaming>> (Baeyens et al., 1992), dass aus der bewussten oder unbewussten Registrierung des gemeinsamen Auftretens von neutralen und bewerteten Ereignissen entsteht. Die kognitive Repräsentation basiert auch hier auf der CS-US-Assoziation, in dem die Aktivierung des CS die Repräsentation des US auslöst, ohne dass die Erwartung, dass der US eintreten wird, ausgelöst wird. Diese Art von Lernen beeinflusst das Verhalten derart, dass sich positiv bewerteten Stimuli angenähert wird und negativ bewerteten Stimuli vermieden werden (Baeyens & De Houwer, 1995). Unser Beispiels-Panikpatient vermeidet somit Kaufhäuser auch deshalb, weil Kaufhäuser selber als negativ oder unangenehm wahrgenommen

werd~~· ~

Abbildung 1 werden die Hauptunterschiede zwischen evaluativer Kond1tJ.omerung und Signallernen deutlich. CS-US-Paarung

Einflüsse der Konditionierung auf den CS Signallernen

US {Ulnn)

Abbildung 1:

~a~s

• Angst vor drohendem Llrm • Dr• ng die Ratte und da.nur den Lmn z u

venne1den

Evaluative Konditionierung

• Rattr hat eme negative Valenz und wrrd als

gefährltch emgestuft • Bedurfrus ~n Kontakt nur der Ratte zu venne1den

Die CS-U?-Paarung. kann den CS auf zwei Arten beeinflussen : D.er CS w1_rd zum Signal für den US und/oder der CS bekommt eine negative Valenz.

evaluati:e Konditionierung auch unbewusst stattfinden kann, wurde in e1~1gen Exp~nrnenten (e.g. Olson & Fazio, 2002; Michael & Vriends, in prepara~1on) deutlich. Olson und Fazio teilten in ihrem Experiment den Teilnehmern ffilt, dass es sich um einen Reaktionstest handelt. Den Teilnehmern wurden dann Durchgän~e mit Bildern auf dem Bildschirm gezeigt. Sie sollten dabei so sc~nell wie. mög!ich reagieren, wenn sie bestimmte Zeichentrickfiguren sahen. Wahrend die Teilnehmer die Bilder am Bildschirm aufmerksam wahrnahmen u~ so schnell wie möglich reagieren zu können, wurden bestimmte ander~ Bilder von. Zeichen~~kf~guren (CS) mit negativen und positiven Stimuli (US) gepa~. Dte. unkond1uoruerten Stimuli waren Bilder (zum Beispiel ein weinend~~ ~egskind oder e~ne Mutter mit einem Baby) und Wörter (zum Beispiel «~odhch» oder «beruhigend»). Obwohl die Teilnehmer sich der Akquisition mcht bewusst waren, unterschied sich der CS, der mit dem negativen Stimuli gepaart wurden, hinsichtlich der Valenz von dem, der mit positiven Stimuli ~epaart w~~de: Michael und Vriends (in Vorbereitung) haben bei diesem Expenment zusatzhch untersucht, ob auch Angst vor den Bildern mit negativen US e.rworben wurde. Dabei wur~e deutlich, dass die Bilder sich nach der Akquisition auch auf dem Angst-Niveau unterschieden. Das Bild, das mit negativen

Stimuli gepaart wurde, empfanden die Teilnehmer beängstigender, als das Bild, das mit positiven Stimuli gepaart wurde. In einem zweiten Experiment von Michael und Vriends (in Vorbereitung) wurde untersucht, ob sich auch abstrakte Stimuli affektiv konditionieren ließen. Diese abstrakten konditionierten Stimuli bestanden aus Tintenklecks-Bildern. Die US waren die selben wie in dem oben beschriebenen Experiment. Nach der Akquisition hat sich auch hier die Valenz der CS in die entsprechende Richtung (Richtung der US-Valenz) bewegt. Dies bedeutet, dass auch abstrakte Stimuli auf impliziter Ebene affektive Gefühle aneignen und aktivieren können. Das könnte wiederum erklären, warum Leute in bestimmten Situation ein unbestimmtes unangenehmes Gefühl haben und diese Situation lieber verlassen oder sogar vermeiden, obwohl sie meistens nicht genau wissen, woher das unangenehme Gefühl kam. Da selbst abstrakte Stimuli (wie Licht oder Farben) unbewusst konditioniert werden können, können solche also auch verantwortlich sein für anscheinend spontan auftretende unangenehme Gefühle. Auch mit Bezug auf die Löschung unterscheidet sich das evaluative Lernen vom Signallernen. Beim Signallernen wird die CR schnell verschwinden, wenn die Person mehrmals erlebt, dass dem CS kein US mehr folgt. Evaluative Konditionierung dahingegen ist löschungsresistent. Wenn ein Stimulus negativ konditioniert wurde, dann bleibt diese negative Bewertung vorhanden, obwohl der CS mehrmals in Abwesendheit der US dargeboten wird (siehe zum Beispiel, Baeyens et al, 1988b). Man kann sich also vorstellen, dass der Panikpatient mit Agoraphobie das Beispiel Kaufhaus weiterhin unangenehm findet, auch wenn Kaufhäuser keine Signale mehr für Panikattacken darstellen.

5.

Klinische Relevanz der evaluativen Konditionierung

Das evaluative Konditionieren ist aus mehreren Gründen klinisch außerordentlich relevant. Eine erworbene negative Valenz des CS kann das Erwartungslernen vereinfachen. Negative Emotionen, die durch den CS ausgelöst werden, erhöhen die Erwartung, dass diesem CS ein US folgt (Diamond et al., 1995; Davey & Dixon, 1996). Die negativen Emotionen zum CS haben eine positive Auswirkung auf die US-Erwartung und vereinfachen somit das Erlernen der CSUS-Assoziation. Falls Eltern zum Beispiel ihre Kinder immer mit negativen Geschichten (US) über den Zahnarzt (CS) « evaluativ konditionieren», werden diese Kinder vereinfacht Angst beim Zahnarzt entwickeln, da die Kinder höchstwahrscheinlich schon vor dem Zahnarztbesuch negative Gefühle gegenüber dem Zahnarzt haben. Durch diese Angst beim Zahnarzt könnte dann eine Zahnarztphobie entstehen.

Ebenfalls kann EC parallel zum Signallernen stattfinden. In einer eleganten Studie von Herrnans und Kollegen (2002a) wurden Gesichter (CS) mit einem Elektroschock (US) gepaart. Die Gesichter erwarben während der Akquisition sowohl einen vorhersagenden Charakter (US-Erwartung) als auch eine negative Valenz. Wenn man das auf die klinische Erwerbung von zum Beispiel Angststörungen überträgt, würde das bedeuten, dass bei einem aversiven Erlebnis (direkt oder indirekt) in einer Situation sowohl eine konditionierte automatische Reaktion als auch eine negative Valenz gelernt werden kann. Die Person könnte bei der nächsten Begegnung der Situation Angst und ein unangenehmes Gefühl erleben. Auch erklärt EC warum nach einer erfolgreichen Therapie im Sinne einer Expositionsübung zur Löschung der konditionierten Reaktion noch immer eine Neigung zur Vermeidung besteht. So geben Patienten mit einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTB) häufig an, dass sie die Orte, die mit dem Trauma assoziiert werden, nicht mögen und versuchen, sie zu vermeiden, obwohl sie nicht denken, dass dort noch einmal etwas Schlimmes passieren würde, oder dass sie dort Intrusionen haben würden (Michael et al., submitted). Zum Beispiel gab eine Person an, dass sie in ihrem Garten überfallen wurde. Sie möchte jetzt keine Zeit mehr in ihrem Garten verbringen. Man könnte annehmen, dass in diesen Fällen EC einen Beitrag zum Vermeiden und dem nicht mehr Mögen geliefert hat. Das Vermeidungsverhalten erklärt teilweise, warum die meisten PTB-Patienten berichten, dass es für sie unmöglich ist, das Leben wie vorher zu leben. Hermans und Kollegen (2002b) belegte die Löschungsresistenz des EC im Vergleich zu SL. Durch eine klassischen Konditionierungsprozedur (SL-Prozedere) wurde der CS zum Prädiktor des US und erhielt gleichzeitig auch eine negative Valenz. Nach der Löschung verlor der CS seinen Signalcharakter (US-Erwartung), aber die erworbene negative Valenz blieb bestehen. Für Therapie würde das bedeuten, dass eine Konfrontationsübung die erlernte US-Erwartung löschen kann, aber die erworbene negative Valenz nicht zu ändern vermag. Die negative Valenz der Situation kann wiederum ein Auslöser für eine neue aversive Konditionierung sein. Die Stärke der erworbenen negativen Valenz bestimmte in einem Experiment von Hermans auch die Stärke der Angstreaktion nach Extinktion bzw. Gegenkonditionierung (Hermans, 2001). Auch Michael bestätigte in einem Experiment, dass die erworbene negative Valenz einen Einfluss auf den Wiedererwerb von Angst hat. Die Teilnehmer dieses Experimentes wurden in zwei Gruppen aufgeteilt. Die eine Gruppe durchlief nach einer Angst-Akquisitionsphase eine klassische Löschungsprozedur. Die andere Gruppe erhielt zusätzlich zur Löschung noch eine kognitive Umstrukturierungsaufgabe, mit der auch die negative Valenz des CS modifiziert werden konnte. In einer Re-Akquisitionsphase unterschieden die Gruppen sich darin, dass die Gruppe, in der die Valenz auch modifiziert wurde, weniger Angst und unangenehme Gefühle neu erlernte (Michael et al., submitted).

Die Ergebnisse aus diesen zwei Experimenten implizieren, dass die erworbene negative Valenz mit Gegenkonditionierung und kognitiver Umstrukturierung modifiziert werden kann. Auch ist es sehr wahrscheinlich, dass EC bei vielen anderen psychischen Störungen als Angststörungen eine große Rolle spielt. Es wird angenommen, dass Essvorlieben sich durch EC entwickeln (Davidson & Benoit, 1996). Neues Essen kann zum Beispiel für Kinder attraktiver gemacht werden, indem es mit Freunden oder einer angenehmen Situation assoziiert wird. Auch Selbstwertgefühle, definiert als implizite Einstellung zu sich selbst, können durch EC beeinflusst werden. Dijksterhuis (in press) paarte in einem Experiment das Wort «ich» mit positiven Wörter, wie «lieb» und «Warm». Nach der Akquisition hatten die mit impliziten Messmethoden gemessenen Selbstwertgefühle zugenommen. So können negative Selbstwertgefühle bei depressiven Patienten vielleicht in Zukunft auch zum Teil durch EC gegenkonditioniert werden. Bei Schlafproblemen bekommt das Bett von langen unangenehmen Wachperioden eine negative Valenz. Therapeuten müssten diese durch entsprechende Gegenmaßnahmen verändern. Zusammengefasst gibt es bei den Lernprozessen auf zwei Ebenen wichtige interne Prozesse, die wir in der Therapie nicht ignorieren sollten. Als Therapeuten ist es wichtig, die Kognitionen über die US-Erwartung und US-Bewertung und die affektiven Werte des US und CS zu kennen.

6.

Wie kann man diese Theorien auf die klinische Praxis übertragen?

Im nächsten Teil gehen wir auf die klinischen Implikationen der modernen Lerntheorien ein. Die entscheidende Aufgabe für Therapeuten ist es, die Schwierigkeiten des Patienten in einer solchen Form darzustellen, dass er handlungsfähig wird, d. h. dass Indikationsentscheidungen möglich werden (Schulte, 1996). Wenn es einem Therapeuten gelingt, die Bedingungen für die Probleme des Patienten herauszufinden, werden die Lösungen für die Probleme sichtbar. Die Aufgabe für die Therapie wird damit definiert. Auch therapeutische Standardverfahren (wie z.B. Exposition) erfordern eine spezifische Anpassungen der Vorgaben an den Patienten (Schulte, 1992). Im oben Beschriebenen wurde deutlich, dass die einer Störung zugrundeliegende Lerngeschichte von vielen Bedingungen abhängig ist. Dabei spielen neben der Kontingenz zwischen CS und US viele kognitive und affektive Elemente eine wichtige Rolle.

2.11

Um eine Therapie mit auf den einzelnen Patienten zugeschnittenen Aufgaben planen zu können, müssen Therapeuten also einen möglichst umfassenden Einblick in die spezifische Lerngeschichte des Patienten haben, in der wahrscheinliche kognitive und affektive Elemente eine wichtige Rolle spielen.

2.2

Wie wird der US bewertet?

2.2a

2.2b

In Tabelle 1 werden die wichtigsten Fragen, die ein Therapeut über die Lerngeschichte des Patienten stellen könnte, zusammengefasst. Mittels diesen Fragen erhält der Therapeut genaue Information, die er schließlich für die Planung von Konfrontationsübungen, kognitiver Umstrukturierung und/oder Gegenkonditionierung benutzen kann.

2.2c

2.2d

2.2e

Tabelle 1:

Fragen zu Bedingungen der Lernerfahrung

Efngangsfrage Welche Lern- 1.1 prozesse unterliegen der Störung?

E:xplorat1onsh age Was sind die konditionierten Stimuli (CS) und die unkonditionierten Stimuli US?

1.1a

1.3

2 Hat der CS Signalcharakter? Was wird in der Situation erwartet?

Wie werden die CS und US repräsentiert? War der ursprüngliche CS oder US imaginativ oder extern? Welches wird in der Situation (CS) erwartet?

2.2f 3 Welche Gefühle werden vom

1.1 b 1.2

Detaillierte Frage Welcher CS gehört zum SL? Welcher US gehört dazu?

1.2a

1.3a

1.4

Was gehört zur konditionierten Reaktion?

1.4a

2.1

Wie wurde die CS-US Kontingenz beeinflusst?

2.1 a

2.1b

2.1c

2.1d

2.1e

Welcher CS gehört zum EC? Welcher US gehört dazu? Sind die CS und/oder US visuell , auditiv etc. gespeichert oder sind sie eher als Kognitionen gespeichert? Ist der US eine dysfunktionale Kognition? Wie groß ist die Uberzeugung, dass der US in der Situation (CS) auftreten wird? Welche Kognitionen, physiologische Reaktionen, Emotionen und Verhaltensweisen werden vom CS ausgelöst? Wie häufig erfuhr der Patient den CS mit dem US gepaart und wie häufig kam der CS alleine vor? Hat der Patient auch Erfahrungen mit dem CS ohne aversives Erlebnis gemacht? Könnte an der CS-US-Kontingenz auch Beobachtungslernen beteiligt sein? Welche Informationen wurden über CS-US-Kontingenz vermittelt (verbal oder kulturell)? Welche Uberzeugungen über die US-Erwartung waren vorher schon aktiv? Wie genau kann der Patient den US vorhersehen? W ie realistisch wird die CS-US-Kontingenz eingeschätzt?

3.1

Hat die US-Erwartung sich auf mehrere Stimuli eneralisiert? Gibt es vorherige oder nachherige Erfahrungen mit dem allein auftretenden US? Wie hat der Patient diese bewertet? Welche Informationen wurden über den US vermittelt (verbal oder kulturell ? Wie aversiv wird die CR bewertet und hat diese Bewertung eine Rückwirkung auf die US - Bewertung? „ ? Wurde über den US gegrubelt. was ging dem Patient dabei durch den Ko f? Welche Copingstrategien wurden zur Neutralisierung des US eingesetzt? Welche . Copingstrategien hat der Patient versucht? Mit welchem Erfol ? W ie gut ist der US kontrollierbar?

Welche Valenz hatte der es bevor das affektive Lernen stattfand?

es ausgelöst?

Hat die Valenz des CS sich verändert? Wann wurde implizit oder explizit affektiv gelernt? 3.3 Beim expliziten Lernen: Was war der US? Welche Gefühle löst(e) der US aus? 3.4 Fand EC parallel zum SL statt? 3.5 Wurde der Erwartungscharakter des CS schon gelöst? Veränderte sich damit auch die Valenz oder blieb diese stabil?

3.2

Erstens soll man als Therapeut explorieren, inwieweit Lernen für die fStöm;g . D' findet man heraus indem man versucht, den An ang er bedeutsam ist. ies ' hr Störung präzise zu erfassen: Wann haben Sie die ersten S_Ympto~en ~a geommen? Wo waren Sie genau? Treten die Symptome unmer m emer be~timmte~ Situation oder unter bestimmten Bedingungen auf? Solche ~rag~ werden deutlich machen, ob eine relevante Lernerfah~ng vorgelegen at. d' Fall kann der Therapeut zusammen mit dem Patienten den es und US ~e~::umschreiben. Es ist extrem wichtig, die ~erkm~le des ~S, US und der ~R im Detail zu erfassen. Allerdings ist dies leider mch~ so ~~n~ach. Der es könnte zum Beispiel ein Komplex von Stimuli sein. Es ist moghch, dass der

(z.B. samstags). Diese Bedingungen gehören dann alle zum CS und es hat wenig Sinn, an einem Tag, an dem das Kaufhaus relativ leer ist, eine Konfrontationsübung zu planen. Auch ist es wichtig, die verschiedenen US zu erörtern. Das ist manchmal schwierig, da auch durch Beobachtungslernen gelernt werden kann oder der Patient sich nicht mehr an den US erinnert. In dem Fall sind die Repräsentationen des US und des CS relevant. Eine Patientin hat nach einem Überfall irruner Angst erlebt, wenn sie mit Männern mit schwarzen Haaren konfrontiert wurd~. Die Haarfarbe Schwarz war für die Patientin schon die Repräsentation des Uberfalles. Wenn alle Merkmale der Stimuli und Response deutlich geworden sind, ist es zudem wichtig, das Signallernen vom emotionalen Lernen zu trennen, so dass man auch die Therapie auf beiden Konstrukte aufbauen kann. Wenn der CS zum Signal für den US geworden ist, liegt Signallernen vor. Wie aus der Theorie deutlich geworden ist, hängt die CS-US-Assoziation von vielen Bedingungen ab. Es hilft sowohl dem Therapeuten als auch dem Patienten diese Einflussfaktoren mitzuerfassen. Die Fragen dazu befinden sich auch in Tabelle 1. Bei vielen Störungen kann affektive Konditionierung stattgefunden haben· bei Objekten oder Stimuli, die bei den Patienten positive oder negative Emotio~ nen auslösen, lohnt es sich zu schauen, ob dieser Wert durch affektive Konditionierung erworben wurde. Wurden dieses Objekt oder diese Stimuli immer in einem affektiv beladenen Kontext gezeigt oder immer mit bestimmten Personen die schon einen affektiven Wert hatten, gepaart? Affektive Konditionierun~ ~ann (muss aber nicht) parallel zu Signallernen stattfinden. So ist es auch möglich, dass der CS ein Signal für einen US war, aber diesen Signalcharakter durch Löschung verloren hat. Der Wert des CS kann aber auch nach einer Konfrontationsübung noch immer negativ sein. Dies ist wichtig mitzuerfassen. Die in Tabelle 1 aufgelisteten Fragen dienen zur Anregung, um sich mit den ~edingungen der Lernerfahrungen auseinander zu setzen. Diese Fragen sind msbesondere von Bedeutung, um eine Analyse der Kognitionen, physiologischen und emotionalen Reaktionen bei Lernprozessen zu gestatten. Selbstverständlich können diese Fragen mit weiteren Fragen ergänzt werden. Tabelle 1 ist in drei Spalten aufgeteilt. In der linken Spalte stehen die Einstiegsfragen. Diese Fragen dienen der Erfassung der unterschiedlichen Lernprozesse. Die zweite Spalte, vertieft die Fragen der linken Spalte. Eine sehr detaillierte Erfassung der Lernprozesse erreichen Sie mit den Fragen in der rechten Spalte. Sie arbeiten also von links nach rechts und erfassen somit immer die relevanten Lernprozesse und ihre Bedingungen.

Therapieplanung durchgeführt werden kann. Dazu folgen zwei Beispiele. Wenn zum Beispiel nach der Konfrontationsübung der CS noch immer eine negative Valenz hat, sollte man als Therapeut versuchen, diese auch zu modifizieren. Nach mehreren Konfrontationsübungen mit dem agoraphobischen Patienten aus dem Beispiel bekam er kein Herzrasen mehr und erwartete keine Panikattacken mehr. Er konnte wieder in ein Kaufhaus gehen. Allerdings betrat er Kaufhäuser nur, wenn es unbedingt notwendig war, da es noch immer negative Gefühle auslöste. Wie in den oben beschriebenen Theorien aufgezeigt wurde, hat das Kaufhaus wahrscheinlich durch EC eine negative Valenz erworben und eine Gegenkonditionierung könnte hilfreich sein. Als Therapeut könnte man mit dem Patienten noch einige weitere angenehme Sachen im Kaufhaus machen. Zum Beispiel könnte man mit dem Patienten im Kaufbaus Kaffee trinken, bummeln gehen oder seinen Lieblingssnack kaufen. Für den Patienten ist es wichtig, das Kaufhaus mit Dingen zu verknüpfen, die einen starken positiven Affekt auslösen. In einem anderen Fall könnte bei der genauen Exploration der internen Prozesse, die während der Konditionierung eine Rolle spiel(t)en, deutlich werden, dass der Patient viel über den US grübelte (siehe Frage 2.2d). Beim Grübeln über den US braucht es über die normalen Expositionsübungen hinaus Interventionen, die das Grübeln stoppen. Der Therapeut sollte dann zum Beispiel mit dem Patienten besprechen, wie das Grübeln gestoppt werden kann und an dessen Stelle ein positiver innerer Dialog bezüglich des US stehen sollte («der Schwindel ist zwar unangenehm, aber ich werde damit fertig. Ich werde nicht daran sterben.» statt «der Schwindel wird nie mehr aufhören, ich könnte umfallen etc.»). Therapeuten sollten in der Therapie die internen Prozesse der Konditionierung (wie Kognitionen und Affekt) beleuchten. Damit würde die Therapie deutlich mehr auf die spezifischen Lernprozesse der Störung ausgerichtet und die Chancen auf einen Therapieerfolg wären wahrscheinlich erhöht.

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