OLGU SUNUMU
&
Hastal›klar› Dergisi
Journal of Diseases of the Colon and Rectum
K.K.T.C'de Laparoskopik Kolorektal Cerrahi Deneyimimiz A Study on Laparoscopic Colorectal Surgery in T.R.N.C
MUSTAFA KALFAO⁄LU1, HASAN HANSEL1, CEMAL CEVHERO⁄LU1, ÖZLEM GÜRKUT2, FUAT C‹NER3, ÖZDEM‹R BEROVAL1, MEHMET MÜDERR‹SZADE4, N‹HAT YAVUZ5 1Magosa Yaflam Hastanesi Genel Cerrahi Klini¤i - Kuzey K›br›s Türk Cumhuriyeti 2Lefkofla Dr.burhan Nalbanto¤lu Devlet Hastanesi Medikal Onkoloji Klini¤i - Kuzey K›br›s Türk Cumhuriyeti 3Yak›n Do¤u Üniversitesi T›p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi A.B.D. - Kuzey K›br›s Türk Cumhuriyeti 4Magosa Yaflam Hastanesi Patoloji Klini¤i - Kuzey K›br›s Türk Cumhuriyeti 5‹.Ü.Cerrahpafla T›p Fakültesi Genel Cerrahi A.B.D. ‹stanbul - Türkiye
ÖZET Amaç: Laparoskopik kolorektal cerrahinin aç›k cerrahiye oranla hem hasta hem de cerrah aç›s›ndan daha avantajl› oldu¤unu irdelemek ve bu ameliyatlar›n Kuzey K›br›s Türk Cumhuriyeti’nde de baflar›l› ve güvenli bir flekilde uygulanabildi¤ini göstermektir. Materyal-Metod: Nisan 2007’den günümüze kadar K.K.T.C Magosa Özel Yaflam Hastanesi’nde toplam 37 hastaya laparoskopik kolorektal cerrahi uyguland›. Hastalar yafl, cinsiyet, tan›, tümörün yeri, yap›lan ameliyat tipi, hastanede yat›fl süresi, patoloji sonuçlar›, erken ve geç dönem komplikasyonlar aç›s›ndan de¤erlendirildi. Bulgular: Ameliyat edilen 37 hastadan 22’si erkek, 15’i kad›n idi. Yafl ortalamalar› 61.5 (31-87) idi. Ortalama hastanede yat›fl süreleri 6 gün idi. Hastalarda mortalite görülmedi. Hastalar›n hiçbirisinde aç›k cerrahiye geçifl
ABSTRACT Purpose: The purpose of this study is to look into Laparoscopic colorectal surgery as having many advantages for both the patient and the surgeon compared to open surgery and to demonstrate the fact that such operations have been undertaken successfully in TRNC. Methodology: As of April 2007, laparoscopic colorectal surgery has been applied to 37 patients at the private Yaflam Hospital. All these patients were assessed according to age, sex, diagnosis, tumor location, type of operation, length of stay at hospital, pathological results and early and late complications. Findings: Of thirty seven patients treated, twenty two were male and fifteen were female. Median age was 61.5 in an age range of 31-87. Average length of stay at the hospital was six days. None of the patients had
Baflvuru Tarihi: 30.03.2013, Kabul Tarihi: 12.04.2013 Dr. Cemal Cevhero¤lu
Gazimagosa Reflex Team Apartman› C Blok D: 1 90 Gazimagosa/KKTC - Kuzey K›br›s Türk Cumhuriyeti Tel: 0533.8664282 e-mail:
[email protected] Kolon Rektum Hast Derg 2013;23:157-161
© TKRCD 2013
158
CEVHERO⁄LU ve ark.
olmad›. Hastalardan hiçbirisinde anastomoz kaça¤› gözlenmedi. Yaln›zca 4 hastada komplikasyon geliflti. Bunlardan 2 tanesi, anastomoz hatt›nda arteryel kanama ve pankreas fistülü ile seyreden erken komplikasyonlar, di¤er ikisi de koloanal anastomozda striktür ve perine f›t›¤› gibi geç komplikasyonlar idi. Kanama kolonoskopi ile klip at›larak durduruldu. Pankreas fistülü perkütan drene edildi. Anastomoz striktürü olan hastada dilatasyon esnas›nda perforasyon geliflti¤i için stoma aç›larak tedavi edildi. Perine f›t›¤›na ise herhangi bir tedavi uygulanmad›, hasta halen takip ediliyor. Sonuç: 37 hastal›k serimizde gerek komplikasyon oran›, gerek hasta memnuniyeti, gerekse hastanede kal›fl süresi, ameliyat süresi, yeterli cerrahi rezeksiyon ve lenf nodu diseksiyonu, aç›k cerrahi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda literatür bilgileri ile uyumluluk göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Laparoskopi, Kolorektal cerrahi, Kolon rezeksiyonu
Girifl Kolorektal cerrahide minimal invaziv tekniklerin avantajlar› art›k tüm dünyada kabul görmektedir. Laparoskopinin geçmifline bakt›¤›m›zda; ilk kez 1950 y›l›nda insan üzerinde tan›sal laparoskopi ile kullan›ma girmifl, 1983 y›l›nda Kurt Semm taraf›ndan ilk appendektomi, 1987 y›l›nda da P.Mouret taraf›ndan ilk kolesistektomi gerçeklefltirilmifltir. ‹lk laparoskopik kolon rezeksiyonu ise 1991 y›l›nda Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS taraf›ndan uygulanm›flt›r. Jacobs ve ark’›n sa¤ hemikolektomisinden sonra ayn› y›l Fowler ve White ilk laparoskopik sol hemikolektomiyi, 1992 y›l›nda Peters ise ülseratif kolit nedeniyle ilk laparoskopik proktokolektomiyi gerçeklefltirdiler. Bu tarihten sonra laparoskopik kolorektal cerrahi h›zla yay›lmaya bafllayarak kullan›m endikasyonlar› benign vakalardan malign vakalara do¤ru geniflledi. Sackier ve Coller ise 1992 y›l›nda rektum kanseri nedeniyle ilk laparoskopik abdomino- perineal rezeksiyonu baflar›yla uygulad›lar.1-4 Laparoskopinin kullanmaya baflland›¤› ilk y›llarda yeterli deneyimin olmamas›, teknik olarak baz› zorluklar yaflanmas›, bildirilen tümör disseminasyonu vakalar› (port yeri nüksü vs.) nedeniyle bu yöntem genifl kabul görmemifltir. Fakat yak›n tarihlerde laparoskopinin kullan›m›n›n yayg›nlaflmas›, yay›nlanan genifl vaka © TKRCD 2013
Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2013
anastomotic leakage. No mortality was recorded. Complications were observed in only four of these patients. In two patients early post operative complications of arterial bleeding on the anastomosis line as well as pancreatic fistula, and in the other two patients late complications of coloanal anastomotic stricture as well as perineum hernia were observed. The bleeding was stoped via clip replacement through colonoscopy and pancreatic fistule was drained percutaneously. Since the patient with anastomotic stricture developed a perforation during dilation the patient was treated by opening a stoma. No treatment was applied to the perineum hernia. Conclusion: Our retrospective study on 37 patients regarding factors as, duration of surgery, stay at hospital, the complication rate, patient satisfaction, enough surgical resection and lymph node dissection conforms to the literature when compared to open surgery. Key words: Laparoscopy, Colorectal surgery, Resection of colon
serileri ile artan deneyim; hastalarda tümör rekürrensleri, uzak metastaz ve hastal›ks›z yaflam aç›s›ndan aç›k cerrahi ile aralar›nda fark olmad›¤›n› göstermifltir.6-8 Ayr›ca minimal invaziv cerrahinin aç›k cerrahiye oranla birçok avantaj› bulunmaktad›r. Daha az ameliyat sonras› a¤r›, daha iyi kozmetik sonuçlar, hastan›n daha erken mobilizasyonu, hastanede yat›fl süresinin k›salmas› gibi avantajlar›n› göz önüne al›rsak; laparoskopik kolorektal cerrahi, yeterli cerrahi deneyim elde edildikten sonra aç›k cerrahiden daha cazip bir giriflim olarak de¤erlendirilebilir.4 Günümüzde kolorektal kanserlerin tedavisinde laparoskopik rezeksiyon alt›n standart olarak kabul edilmese de birçok araflt›rmada aç›k cerrahiye alternatif bir yöntem olarak sunulmaktad›r. Yöntem Nisan 2007’den günümüze kadar K.K.T.C Magosa Özel Yaflam Hastanesi Genel Cerrahi Klini¤i’nde laparoskopik kolorektal cerrahi uygulanan 37 hasta incelenmifltir. Hastalar yafl, cinsiyet, tan›, tümörün yeri, yap›lan ameliyat›n tipi, aç›k cerrahiye geçilip geçilmemesi, oral g›daya bafllang›ç zaman›, hastanede yat›fl süresi, tümörün çap›, TNM evresi, diseke edilen lenf nodu say›s›, geliflen
Vol. 23, No.3
159
K.K.T.C’DE LAPAROSKOP‹K KOLOREKTAL CERRAH‹ DENEY‹M‹M‹Z
erken dönem ve geç dönem komplikasyonlar aç›s›ndan de¤erlendirildi. Hastalar yap›lacak ameliyat ve uygulanacak teknik hakk›nda bilgilendirildi ve onamlar› al›nd›. Lokal ileri rektum tümörü olan hastalar Medikal Onkoloji konsültasyonu yap›larak neoadjuvan kemoradyoterapiye yönlendirildi. Hastalar›n tümü operasyondan önce Anestezi + Dahiliye ekibimiz taraf›ndan de¤erlendirildi ve ASA (American Society of Anestesiologists) skorlar› kaydedildi. Gerekli görülen hastalarda ameliyat öncesi dönemde Kardiyoloji konsültasyonlar› istenerek hastalar kalp patolojileri aç›s›ndan de¤erlendirildi. Hastalar›n tümüne ameliyattan 1 gün önce posas›z diyet verildi ve barsak temizlikleri 2 adet fleet fosfosoda + 1 adet fleet enema ile yap›ld›. Antibiyotik profilaksisi olarak hastalar›n tümüne ameliyat öncesi 1.5 gram intravenöz sefuroksim aksetil ve 500 miligram intravenöz metronidazol yap›ld›. Antibiyotik tedavileri 72 saate tamamlanarak kesildi. Derin ven trombozu profilaksisi amac›yla hastalara ameliyat öncesi dönemde bafllanarak, ameliyattan sonra 1 ay devam etmek suretiyle düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler (enoksaparin 0.4 cc) uyguland› ve orta bas›nçl› antiembolik çoraplar giydirildi. Tüm hastalar ayn› cerrahi ekip taraf›ndan ameliyat edildi. Pnömoperiton; CO2 gaz› ile 12-14 mmHg aras›nda bas›nç sa¤lanarak oluflturuldu ve cerrahi prosedür uyguland›. Tüm ameliyatlarda 10 mm’lik 30 derece aç›l› optik kullan›ld›. Tüm hastalar ayn› anestezi ekibi taraf›ndan takip edildi. Hastalar›n tümü ameliyat sonras› 2. saatte odas›nda mobilize edildi. Hastalar›n hiçbirinin ameliyat sonras› yo¤un bak›m gereksinimi olmad›. Hastalarda gaz deflarj› veya stoman›n çal›flmaya bafllamas› ile oral beslenmeye baflland›. Hastalar taburcu olduktan sonra geç komplikasyonlar aç›s›ndan 1 ay boyunca haftada bir poliklinik kontrollerine ça¤r›larak takip edildi. Bulgular Laparoskopik kolorektal cerrahi uygulanan 37 hastan›n 22’si erkek, 15’i kad›n idi. Hastalar›n yafl ortalamas› ise 61.5 (31-87) idi. Çal›flmaya dahil edilen 37 hastam›zdan 8’ine afla¤› anterior rezeksiyon, 2’sine çok afla¤› anterior rezeksiyon + çift stapler ile anastomoz ve koruyucu ileostomi, 3’üne
Tablo 1. Yap›lan ameliyatlar ve komplikasyonlar›n flemas›. Yapılan Ameliyat LAP. Sa¤ Hemikolektomi LAP. Sol Hemikolektomi LAP. Sigmoid Rezeksiyon LAP. Anterior Rezeksiyon LAP. Afla¤› Anterior Rezeksiyon LAP. Transanal Transabdominal Rezeksiyon + Koloanal Anastomoz LAP. Çok Afla¤› Anterior Rezeksiyon + Çift Stapler ile Anastomoz LAP. Subtotal Kolektomi + Anaztomaz
Olgu Say›s› Komplikasyonlar 8 1. Pankreas 4 Fistülü 5 4
-
8
2. Anastomoz Darl›¤› 3. Anastomoz Hatt›nda Kanama
3
4. Perine F›t›¤›
2
-
3
-
transanal - transabdominal rezeksiyon + koloanal anastomoz ve koruyucu ileostomi, 4’üne anterior rezeksiyon, 5’ine sigmoid rezeksiyon, 4’üne sol hemikolektomi, 8’ine sa¤ hemikolektomi, 3’üne ise subtotal kolektomi ve ileorektal anastomoz uygulanm›flt›r. Malign hastalarda ç›kar›lan ortalama lenf nodu say›s› 19 olarak hesaplanm›flt›r. Hastalar›n tümünde negatif cerrahi s›n›rlar elde edilmifltir. Ameliyat süreleri 45 dakika ile 4 saat 20 dakika aras›nda de¤iflmektedir. Hastalar›n ortalama hastanede kal›fl süreleri 6 gün olarak hesapland›. Hastalar›n hiçbirinde aç›k cerrahiye geçifl olmad›. Hastalarda mortalite görülmedi. Toplam 4 hastada komplikasyon geliflti¤i görüldü. Bunlardan bir tanesi afla¤› anterior rezeksiyon yap›lan hastada anastomoz hatt›ndan kanama idi. Kolonoskopi ile klip konularak kanama durduruldu. ‹kinci komplikasyon yine afla¤› anterior rezeksiyon yap›lan hastada anastomoz darl›¤› geliflmesi oldu. Geç dönemde balon ile dilate edilmeye çal›fl›l›rken perforasyon geliflen hasta tekrar ameliyata al›narak uç kolostomi yap›ld›. Di¤er bir komplikasyon da laparoskopik sol hemikolektomi + distal pankreatektomi (pankreas invazyonu nedeniyle) yap›lan hastada pankreas fistülü geliflmesi oldu. Ultrasonografi eflli¤inde perkütan drenaj uygulanan hastan›n fistül debisi
© TKRCD 2013
160
CEVHERO⁄LU ve ark.
10. günde 5 cc’nin alt›na düfltü ve kontrollerinde dreni al›nd›. Son komplikasyonumuz ise laparoskopik çok afla¤› anterior rezeksiyon + koloanal anastomoz yap›lan hastada perine f›t›¤› geliflmesi oldu. Tart›flma Laparoskopik cerrahi giriflimlerin kullan›m›n›n artmas› ile birlikte, vaka kontrollü çal›flmalar›n yay›nlanmas› ve onkolojik güvenirli¤in kan›tlanmas›, günümüzde kolorektal cerrahide laparoskopik giriflimlerin önemini art›rm›flt›r. Laparoskopik kolorektal cerrahinin aç›k cerrahiye oranla avantajlar› mevcuttur. Bunlar bafll›ca ameliyat sonras› a¤r›n›n nispeten az olmas›, daha iyi kozmetik sonuçlar, hastan›n erken mobilizasyonu, ameliyat kesisi f›t›¤›n›n daha az görülmesi ve hastanede yat›fl süresinin k›salmas›d›r. Ayr›ca laparoskopinin avantajlar›ndan birisi de kamera ile hipogastrik plexusun, üreter ve gonadal damarlar›n daha kolay ay›rt edilebilmesi, rektum cerrahisinde pelvik alana daha kolay ulaflabilmek ve daha net görebilmek, böylece onkolojik olarak daha güvenli total mezorektal eksizyon yapabilmektir. Birde ameliyat sonras› erken ve geç dönem yap›fl›kl›klar›n laparoskopik yöntemlerde, aç›k cerrahiye oranla daha az saptand›¤› da bildirilmektedir.7-9 Literatüre bak›ld›¤›nda yap›lan çal›flmalarda da görüldü¤ü gibi laparoskopinin avantajlar› olan hasta konforu, ameliyat sonras› a¤r›, erken mobilizasyon ve kozmetik sonuçlar; bizim çal›flmam›zda da hastalar üzerinde olumlu sonuçlar vermifltir. Kolorektal cerrahide ameliyat süreleri, aç›k cerrahi ile k›yasland›¤›nda laparoskopik cerrahide daha uzundur.
© TKRCD 2013
Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2013
Laparoskopik tecrübenin artmas› ile ameliyat süreleri belirgin olarak k›salmaktad›r. Çeflitli yay›nlarda k›r›lma noktas›n›n 20-25 vaka oldu¤u bildirilmektedir. A盤a geçifl oran› ise %17.5-20 aras›nda de¤iflmektedir.10,11,12 Çal›flmam›zda ise ameliyatlar›n tümü laparoskopik olarak tamamlanm›flt›r. Literatürde bildirilen laparoskopik cerrahi komplikasyon oranlar› aç›k cerrahiden farkl› de¤ildir. Bildirilen komplikasyon oranlar› %1 ile %36 aras›nda de¤iflmektedir.13 Çal›flmam›zdaki komplikasyon oranlar› da literatürdeki ile benzer bulunmufltur. Aç›k ve laparoskopik kolorektal cerrahi aras›nda 5 y›ll›k sa¤ kal›m oranlar›n› karfl›laflt›ran pek az çal›flma vard›r. Bu randomize klinik çal›flmalarda laparoskopik kolon rezeksiyonunun emniyetli; morbidite, mortalite ve 5 y›ll›k sa¤kal›m oranlar›n›n aç›k cerrahi ile eflde¤er oldu¤u bildirilmektedir.14,15 Bizim çal›flmam›zda hastalar›n birço¤unun takip ve tedavileri devam etti¤inden dolay› 5 y›ll›k sa¤kal›m ile ilgili yorum yap›lamamaktad›r. Sonuç Kolorektal tümörlerin laparoskopik rezeksiyonu karmafl›k bir ifllem olup özel bir deneyim ve beceri gerektirmektedir. Bu tür operasyonlar kolorektal cerrahi ve laparoskopik cerrahi konusunda deneyimli ileri merkezlerde uygulanabilir. Gerek onkolojik yeterlilik, gerekse morbidite ve mortalite oranlar› aç›s›ndan aç›k cerrahi ile benzer sonuçlar elde edilebilmektedir. 37 hastal›k serimizde gerek komplikasyon oran›, gerek hasta memnuniyeti, gerekse hastanede kal›fl süresi, ameliyat süresi, yeterli cerrahi rezeksiyon ve lenf nodu diseksiyonu, aç›k cerrahi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda literatür bilgileri ile uyumluluk göstermektedir.8,10
Vol. 23, No.3
K.K.T.C’DE LAPAROSKOP‹K KOLOREKTAL CERRAH‹ DENEY‹M‹M‹Z
Kaynaklar 1. Greene FL. Laparoscopic management of colorectal cancer. CA Cancer J Clin 1999;49:22 Rose J, Schneider C, Y›ld›r›m C, Geers P. 2. Scheidbach H, Köckerling F, Complications in laparoskopic colorectal surgery:results of a multicentre trial. Tech Co proctol 2004;8:25-8.271-826. 3. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS et al. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991;1:144-50. 4. Hartley JE, Mehigan BJ, Quershi AE, et al. Total mesorektal excision. Assesement of the laparoskopic approach.Dis Colon Rectum 2001;44:315-2128. 5. Milsom J, Bartholamous B. Laparoscopic Colorectal Surgery. Eds. Springer, 2005, New York. 6. Fleshman J, Marcello P, Stamos M, et al. Focus group on laparoscopic colectomy education as endorsed by the American Society of Colon and Rectal Surgerons (ASCRS) and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for laparoscopic colectomy course. Surg Endosc 2006;20:1162-67. 7. Kurt A, Tekinel M, Aksoy S, et al. Laparoscopic resection for the colorectal diseases:first 26 cases. C.Ü. T›p Fakültesi Dergisi 2008;30:14-19.
161
8. Martel G, Boushey RP. Laparoscopic colon surgery: past, present and future. Surg Clin North Am 2006; 86:867-97. 9. Bal›k E. Laparoskopik Kolorektal Cerrahi için Gerekli Altyap› ve E¤itim:2007, ‹TF Genel Cerrahi Mezuniyet Sonras› E¤itim Kursu 10. Melotti G, Tamborrino E, Lazzaretti MG, et al. Laparoscopic surgery for colorectal cancer. Semin Surg Oncol 1999;16:332-36. 11. Stocchi L, Nelson H: Laparoscopic colectomy for colon cancentrial update. J Surg Oncol 1998;68:255-67. 12. Hasegawa H, Kabeshima Y, Watanabe M, et al. Randomized controlled trial of laparoscopic versus opencolectomy for advanced colorectal cancer. Surg Endosc 2003;17:636-40. 13. ‹TMilsom J, Bartholamous B. Laparoscopic Colorectal Surgery. Eds. Springer, 2005, New York. 14. Curet MJ, Putrakul K, Pitcher DE, et al. Laparoscopically assisted colon resection for colon carcinoma. Surg Endosc 2000;14:1062-1066. 15. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, et al. Laparoscopyassisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002;359:2224-29.
© TKRCD 2013
