Direkte orale Antikoagulation/ KHK Update 2015

Prof. Dr. med. C. A. Schneider Kardiologie - PAN Klinik Köln Herznetz Köln

Mögliche Interessenskonflikte (Honorare für Forschung, Vorträge, Gutachten, Beratung)

Actavis, Alere, Asklepios, AstraZeneca, Bayer, BMS, Daichi Sankyo, Essex Pharma, Lilly, Ferring, Merck, MSD, Novo Nordisk, Novartis, Roche Diagnostics, SanofiAventis,Takeda

C. A. Schneider

Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality The Emerging Risk Factors Collaboration

N=689300;FU = 47 Jahre; Tote 128843 The emerging risk factor collaboration JAMA 2015; 314:52-60

C. A. Schneider

Diagnostik

• Klinik • EKG • Koronar CT

C. A. Schneider

Relation of Diagonal Ear Lobe Crease to the Presence, Extent, and Severity of Coronary Artery Disease Determined by Coronary Computed Tomography Angiography

N=430, 61 Jahre Haim Shmilovich, Am J Cardiol 2012;109:1283–1287

C. A. Schneider

DUKE Treadmill Score

C. A. Schneider

Hochgradige RCA Stenose

Koronar CT

Koronar Angiographie

Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease

Douglas P et al NEJM 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1415516 C. A. Schneider

Risiko-Abschätzung KHK (ESC Leitlinie 2013) Belastungs EKG

Ischämie Bildgebung

Koronar CT

Hohes Risiko

Kardiovaskuläre Sterblichkeit > 3%/Jahr

Mittleres Risiko

Kardiovaskuläre Sterblichkeit 1- 3%/Jahr

Niedriges Risiko

Kardiovaskuläre Sterblichkeit 10% Ischämie-Areal, Stress Kernspin > 2/16 Segmenten mit neuen Perfusions-Defekten. Stress-Echo: 3 oder mehr Ischämie-Segmente

Mittleres Risiko

Ischämie-Areal 1-10%, Kernspin oder Stress-Echo: weniger als in der Klasse hohes Risiko

Niedriges Risiko

Keine Ischämie

Hohes Risiko

Koronare 3 Gefäßerkrankung mit proximalen Stenosen, HauptstammStenose, proximale LAD Stenose

Mittleres Risiko

Signifikante Stenosen, aber nicht der Klasse hohes Risiko zuzuordnen

Niedriges Risiko

Normale Koronararterien oder Plaques

Schneider CA et al.: Therapie der stabilen Angina pectoris bei Diabetikern. Dtsch med. Wschr 2015

C. A. Schneider

Intensive LDL-Senkung Warum? Wie tief? Wie?

C. A. Schneider

Empfohlene Zielwerte für LDL-Cholesterin Patientengruppe Patienten mit sehr hohem Risiko - dokumentierte KHK oder - Diabetes Typ 2 oder - Diabetes Typ 1 mit Endorganschäden oder - Chronische Niereninsuffizienz oder - SCORE-Risiko ≥ 10%

Patienten mit hohem Risiko - SCORE-Risiko ≥ 5 % bis < 10% oder - prominente einzelne Risikofaktoren (z. B. familiäre Hypercholesterinämie oder ausgeprägte Hypertonie)

Patienten mit moderatem Risiko - SCORE-Risiko > 1 % bis ≤ 5 %

Eur Heart J 2011; 32: 1769 - 1818

Zielwert

LDL < 70 mg/dl LDL < 1,8 mmol/l oder ≥ 50% LDL-Reduktion

LDL < 100 mg/dl LDL < 2,5 mmol/l

LDL < 115 mg/dl LDL < 3,0 mmol/l

C. A. Schneider

Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials

Gesamtsterblichkeit!

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration* Lancet November 2010

C. A. Schneider

C. A. Schneider

IMPROVE-IT: LDL-C- und Lipidveränderungen 1-Jahres Mittel

Mittlerer LDL-Wert (mg/dl)

100 90

LDL-C

TC

TG

HDL-C

hsCRP

Simvastatin

69,9

145,1

137,1

48,1

3,8

Ezetimib/Simvastatin

53,2

125,8

120,4

48,7

3,3

Δ in mg/dl

-16,7

-19,3

-16,7

+0,6

-0,5

80

Simvastatin 69,5 mg/dl (1,8 mmol/l)*

70 60

Ezetimib/Simvastatin 53,7 mg/dl (1,4 mmol/l)*

50 40 0,5

R

1

4

8

12

16

24

36 48 60

72 84 96

Zeit seit Randomisierung (Monate)

* medianer Durchschnitt über die Studienlaufzeit

Patienten unter Risiko Ezetimib/ Simvastatin

8990

Simvastatin 9009

8889

8230

8921

8306

7701 7843

7264 7289

6864, 6939

6583 6607

6256

5734

5354

4508

3484

2608

1078

6192

5684

5267

4395

3387

2569

1068

LDL-C: LDL-Cholesterin; TC: Gesamtcholesterin; TG: Triglyceride; HDL:HDL-Cholesterin; hsCRP: hoch-sensitives C-reaktives Protein,

•

modifiziert nach: Cannon CP et al., N Engl J Med 2015;372:2387-97.

C. A. Schneider

IMPROVE-IT: Primärer Endpunkt — ITT

•Kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, dokumentierte instable Angina pectoris mit Hospitalisierung, koronare Revaskularisierung (≥30 Tage), nicht-tödlicher Schlaganfall

Ereignisrate (%)

40

HR 0,936 CI (0,887; 0,988) NNT = 50

Simvastatin 34,7% 2.742 Ereignisse RR: - 6,4% p = 0,016

30

Ezetimib/Simvastatin 32,7% 2.572 Ereignisse

20

10

0 0

1

2

3

4

5

Zeit seit Randomisierung (Jahre)

6

7

7-Jahres-Ereignisrate

RR: Relative Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse; ITT: intent-to-treat; NNT: number needed to treat, modifiziert nach: Cannon CP N Engl J Med 2015;372:2387-97.

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