Kardiopulmonálna resuscitácia tehotných 6.12.2012
Capková Judita
CEEA 2012
Platia
Odporúčania Európskej resuscitačnej rady z roku 2010:
• z kazuistík • z extrapolácií zo zastavenia obehu u netehotných žien • zo štúdií na modeloch • názorov expertov na základe fyziologických zmien v tehotenstve a zmien, ku ktorým dochádza počas normálneho pôrodu Nie sú dostupné randomizované kontrolované štúdie, ktoré by porovnali nové odlišné resuscitačné postupy.
Princípy KPR tehotných • Nahradiť a obnoviť krvný obeh a dýchanie • Kauzálny memežment • Rozhodnutie o plode (vek, stav, prognózu) • Legislatívne: priorita záujmu ženy, len ak prognóza prežitia matky je beznádejná, postupuje do popredia záujem plodu
Časová fáza tehotenstva -
Do 24. týždňa tehotenstva: Fundus maternice siaha po pupok – nie je prekážkou kompresií hrudníka
-
Nie je aortokaválny kompresívny s., ani brušný kompartmentový s.
-
Plod spravidla nie je schopný prežiť
Po 24. týždňi tehotenstva: -
-
Maternica sa zväčšuje a vytláča bránicu, na konci tehotenstva o 4,5 cm vyššie 60% p. - aortokaválny kompresívny s. na chrbte: znižuje žilný návrat a TK, znemožňuje distribúciu liekov (ak sa podali do povodia DDŽ) Brušný kompartmentový s. sa vyvíja u žien obéznych, nízkych, s pluriparitou al. s polyhydramniom
Po 24. týždňi tehotenstva: -
-
MOS pri KPR tehotnej je menší ako u netehotnej,prietok krvi v maternici je veľmi nízky Pre uteroplacentárnu perfúziu je potrebné dosiahnúť systol. TK 110mmHg, 5-10 min. nedostatočnej placentárnej perfúzie – ťažký distres plodu distres plodu sa stupňuje aj pri dobrej KPR, po 20 min. šance na prežitie klesajú, hoci fetálny Hgb viaže kyslík aj pri nízkom pO2 matky
Indikácia KPR: • Do 24. týždňa : - priama súvislosť: po hemoragickom šoku pri rupnutej GEU, po septickom šoku po kriminálnom potrate - väčšinou bez príčinnej súvislosti s tehotenstvom (dopravné nehody,..) • V pokročilom tehotenstve: - pôrodnícke príčiny sú vzácnejšie (krvácanie, DIC, eklapmpsia, sepsa, ...trombembolia-včasné šestonedelie) - nezávislé príčiny narastajú (air-bag trauma,..) - iatrogénne príčiny : hypotenzné a hypoventilačné komplikácie neuraxiálnych blokád, nerozpoznaná intubácia do pažeráka s asfyxiou
Príčiny materskej mortality v UK (2006-2008): • smrť v dôsledku pôrodníckej komplikácie: sepsa preeklampsia a eklampsia trombóza a trombembólia embólia plodovou vodou komplikácie vo včasných štádiách tehotenstva
26 19 18 13
krvácanie anestézia ...
9 7
Spolu
107
•
11
•
nepriama smrť: kardiálne ochorenia neurologické ochorenia psychiatrické príčiny nepriame malignity ...
53 36 13 3
Spolu
154
koincidentálna smrť Spolu
Lewis G. et al. Saving mothers lives. BJOG Volume 118,Supplement 1,March ,26-36.
50
Základná neodkladná resuscitácia: Kompresie hrudníka: • dobrú kvalitu, s minimálnymi prestávkami • sú sťažené: - zvýšená poloha bránice, - obezita, - zväčšené prsníky • poloha ruky - smerom nahor na sterne, ako ďaleko ?? – stred sterna
Základná neodkladná resuscitácia: Presunúť maternicu doľava rukou al. nakloniť telo doľava o 15°-30°al. podložiť pravú coxu? - efektívne kompresie - kolená kľačiaceho záchrancu pod chrbát (štúdia na resuscitačných modeloch) - resuscitačný klin „Cardiff“ - sila kompresií hrudníka bude klesať ak stupeň naklonenia od horizontálnej roviny bude stúpať (neklinická štúdia)
• Nie sú dôkazy o tom či kompresie
v naklonenej polohe vyvolávajú podobný prietok krvi mozgovými a koronárnymi cievami ako kompresie v supinačnej polohe
• Naklonenie a podloženie pacientky vyžaduje čas a môže predĺžiť trvanie prerušenia kompresií hrudníka
• manuálne posunutie maternice doľava v supinačnej polohe-
umožňuje záchranárovi vykonávať kvalitnú kompresiu hrudníka
• odtlačenie maternice rukou doľava je účinnejšie pri uvoľnení
aortokaválnej kompresie ako polohovanie nabok (štúdia u neresuscitovaných tehotných)
Rozšírená neodkladná resuscitácia. • Intubácia:
- čo najskôr - uľahčí ventiláciu pľúc pri zvýšenom intraabdominálnom tlaku. - častejšie obtiažna intubácia :ET kanyla s priemerom o 0,5 - 1mm menším - opuch. - ventilácia tvárovou maskou a samorozpínacím vakom sa vykonáva bez podloženia hlavy, krk aj hlava sú v extenzii + Sellickov hmat - Ak pokus o intubáciu nie je úspešný - laryngeálna maska + Sellickov hmat - vyvarovať sa hypokapnie – je závažnejšia pre plod ako krátkotrvajúca hypoxia
Rozšírená neodkladná resuscitácia. • Defibrilácia: -transtorakálna impedancia sa počas tehotnosti nemení - štandardné energie výbojov - samolepiace elektródy sú vhodnejšie - biaxilárna poloha elektród je vhodnejšia • IV vstupy v povodí v. cava superior
Rozšírená neodkladná resuscitácia. • Plod: -distres vzniká od zastavenia cirkulácie aj pri KPR - vybavenie plodu do 5 min.- minimálne poškodenie, 5-10 min. neuropsychický deficit mierneho až stredného stupňa, - po 20 min. výnimočné prežívanie Pohotové vybavenie plodu za súčasnej KPR umožní účinnejšiu KPR matky
Čo najskôr riešiť vyvolávajúcu príčinu: Vhodný je USG skúseným lekárom
• Život ohrozujúce krvácanie: - tekutinovú resuscitáciu vrátane použitia systémov na rýchlu transfúziu a prístrojov na peroperačnú autotransfúziu - cell saver – oxytocín a analógy prostaglandínov na úpravu atónie maternice – masírovanie maternice – úpravu koagulopáthie vrátane použitia kyseliny tranexámovej alebo rekombinantného aktivovaného faktora VII – tamponádu maternice balónom – sutúry na kompresiu maternice – angiografiu a endovaskulárnu embolizáciu – hysterektómiu – zaklemovanie aorty pri nezvládnuteľnom krvácaní.
• Kardiovaskulárne ochorenia: - infarkt myokardu, aneuryzma al. disekcia aorty alebo jej vetiev, peripartálna kardiomyopatia - akútny koronárny syndróm: - atypické príznaky ako epigastrická bolesť a zvracanie - koronárna angioplastika (PCI ) event. trombolýza - p. s vrodenými srdcovými chybami (s cyanózou) srdcové zlyhanie a arytmie
Preeklampsia a eklampsia.
- p. je ohrozená kŕčmi, pľúcnym edémom (možné toxické hladiny MgSO4 pri ak. obličkovom zlyhaní- Calcium gluconicum 1g iv)
Pľúcna embolizácia: - rizikové faktory zahŕňajú obezitu, vyšší vek, imobilizáciu - trombolýza
Embolizácia plodovou vodou: - kardiovaskulárnym kolapsom, dušnosťou, cyanózou, arytmiami, hypotenziou a krvácaním v dôsledku DIC
- liečba je podporná, zahŕňa aj úpravu
koagulopathie
Perimortálny cisársky rez • ak ostatné res. postupy zlyhali • do 5 minút od zastavenia obehu u matky • pri gestačnom veku < 20 týždňov nie je potrebná urgentná sekcia, pretože je nepravdepodobné, že by tehotný uterus spôsobil signifikantné zníženie minútového objemu srdca u matky • pri gestačnom veku 20-23 týždňov je potrebné vykonať neodkladnú hysterotómiu, ktorá umožní úspešne resuscitovať matku, plod ešte nie je spravidla schopný prežitia
Perimortálny cisársky rez • Pri gestačnom veku > 24-25 týždňov je potrebné vykonať neodkladnú hysterotómiu na záchranu matky i dieťaťa. Hysterotómiu je potrebné vykonať aj v prípade, že plod je mŕtvy, jeho okamžité vybavenie zlepší anatomické podmienky na resuscitáciu, a tým aj prognózu matky.
Perimortálny cisársky rez 17•detí následkov veku > 24-25 z 38 týždňov perimortálnych sekcií Pribez gestačnom je
potrebné vykonať neodkladnú hysterotómiu iba 8 sekcií do 5 minút na záchranu matky i dieťaťa.
4 detiHysterotómiu v gest. veku 30-38t narodené až > aj 15 min od je potrebné vykonať zastavenia cirkulácie
v prípade, že plod je mŕtvy, jeho okamžité vybavenie zlepší anatomické podmienky na Katz V in AmJObstetGynecol 2005,192:1916-20 resuscitáciu, a tým aj prognózu matky.
Perimortálny cisársky rez 55 resuscitácií: 1993-2008
12 PMCS
- 12 PMCS
2 (17%) prežilo
- 43 bez PMCS
6 (14%) prežilo
u 8 sa obnov. cirkulácia
2 prežili- do 15 min CS 1 vaskul. demenciu
ani jedna CS do 5 minút strata času : 4 transportované na oper. sálu, u 6 kontrola plodu 5 novorodencov prežilo (3 nezaostávali v neurol. vývine) u všetkých bola CS do 30 min. Dijkman A in BJOG 2010, 117:282-7.
Poresuscitačná starostlivosť • Terapeutická hypotermia v literatúre popísané úspešné prípady vo včasnej fáze gravidity - bradykardia plodu 90-100/min. pri 33°C
Rittenberg JC CritCare Med 2008Vol 36, No4 1354-6.
Úspešná KPR: koordináciu resuscitácie matky, pôrodu dieťaťa cisárskym rezom a resuscitácie novorodenca ideálne v rozmedzí 5 min. Na oddeleniach by mali mať
• postupy a pomôcky pre resuscitáciu tehotných pacientiek a novorodencov • včas identifikovať varovné príznaky • zabezpečené včasné privolanie pôrodníckeho, anestéziologického a novorodeneckého tímu • pravidelný tréning urgentných postupov v pôrodníctve (Managing Obstetric Emergencies and Trauma-MOET)
• presná dokumentácia, časovo zhodná
Ďakujem za pozornosť! 1. Soar J., Perkins G.D., Abbas G. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: section 8j. Cardiac arrest associated with pregnancy. Resuscitation 81 (2010) 1400-1433.. 2. Jeejeebhoy F.M, Zelop C.M., Windrim R., at all: Management of cardiac arrest in pregnancy: a systematic review. Resuscitation 82(2011) 801-809. 3.Lewis G. et al. Saving mothers lives. Reviewing mathernal deaths to makemotherhood safer 2006-2008. BJOG Volume 118,Supplement 1,March ,26-36. 4. Trenkler Š., Grochová M., Firment J. Kardiopulmonálna resuscitácia Podľa odporúčaní Európskej resuscitačnej rady 2010. ISBN 978 80 89546 02 2. s.122-125. 5. Goodwin A.P., Pearce A.J. The human wedge. A manouver to relieve aortocaval compression during resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 1992: 47: 433-4. 6. Morris S., Stacey M. Resuscitation in pregnancy. BMJ 2003;327:1277. 7. Rees G.A., Willis B.A. Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 1988, 43:347-9. 8. Kundra P., Khanna S., Habeebullah S., Ravishankar M. Manual displacement of the uterus during Caesarian section. Anaesthesia 2007:62:460-5. 9. Nanson J.,Elcock D., Williams M. Deakin C.D. Do physiological changes in pregnancy change defibrillation energy requirements ? BrJAnaesth 2001, 87:237-9. 10. Potts M., Prata N. Sahin-Hodoglugil N.N. Maternal mortality :one death every 7 min. Lancet 2010: 375:17623 11.Knight M.,Tuffnell D.,Brocklehurst P.,Spark P., Kurinczuk J.J. Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism. Obstet Gynecol 2010:115:910-7. 12. Dijkman A., Huisman C.M.,Smit M. et al. Cardiac arrest in pregnancy: increasing use of perimortem caesarean section due to emergency skills training? BJOG 2010:117:282-7. 13. Rittenberger J.C.,Kelly E.,Jang D.,Greer K.,Heffner A.Succesful outcome utilizing hypothermia after cardiac arrest in pregnancy:a case report, Crit CareMed 2008:36:1354-6.
Materská mortalita: • 1/3 umiera na pôrodnom sále: najčastejšie pre nezastaviteľné pôrodnícke krvácanie, trombembóliu pľúcnice, intracerebrálne krvácanie • 2/3 umierajú na AIM: pre nezvládnuteľné DIC a multiorgánové zlyhanie
Ďakujem za pozornosť