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Journal of the American Academy of
Child & Adolescent Psychiatry Edición
española
Volumen 5 | Número 2 | Septiembre 2011 | Páginas 61-123
comentario a la versión española 61 Nuevos conocimientos y viejos conceptos: de la microestructura cerebral a la adherencia al tratamiento EDITORIAL
64 ¿Cómo clasificar? REVISIÓN
68 La adicción como fracaso
nueva investigación 81 Alteración de la microestructura de la sustancia blanca en niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad 92 Examen de detección sistemático de los padres durante las evaluaciones infantiles: exploración de la psicopatología parental e infantil en la misma clínica
103 Adherencia al tratamiento
con estimulantes y rendimiento académico en jóvenes urbanos con trastorno por déficit de atención/hiperactividad 114 Adherencia al tratamiento antidepresivo determinada farmacocinéticamente y por el clínico y resultados clínicos en el ensayo TORDIA
de sistemas: el caso de la adolescencia y el tabaquismo
Esta publicación ha sido patrocinada por Janssen-Cilag, S.A.
Advancing the science of pediatric mental health and promoting the care of youth and their families
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Volumen 5, Número 2, Septiembre 2011, Páginas 61-123
Directores de la publicación Xavier Gastaminza Psiquiatra. Unidad de Paidopsiquiatría Psicosomática. Servicio de Psiquiatría. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona Óscar Herreros Psiquiatra. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental de Linares. Hospital San Agustín. Linares Corresponde a la selección de los números originales en inglés: Volumen 50, Número 2 (Febrero 2011) Volumen 50, Número 3 (Marzo 2011) Volumen 50, Número 4 (Abril 2011) Volumen 50, Número 5 (Mayo 2011)
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61 Nuevos conocimientos y viejos conceptos: de la microestructura cerebral a la adherencia al tratamiento Xavier Gastaminza Pérez, Óscar Herreros Rodríguez
EDITORIAL
64 ¿Cómo clasificar? Eric Taylor
revisión
68 La adicción como fracaso de sistemas: el caso de la adolescencia y el tabaquismo Ruben D. Baler y Nora D. Volkow
nueva investigación
81 Alteración de la microestructura de la sustancia blanca en niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad
Bonnie J. Nagel, Deepti Bathula, Megan Herting, Colleen Schmitt, Christopher D. Kroenke, Damien Fair, Joel T. Nigg
92 Examen de detección sistemático de los padres durante las evaluaciones infantiles: exploración de la psicopatología parental e infantil en la misma clínica
Hilary B. Vidair, Jazmin A. Reyes, Sa Shen, Maria A. Parrilla-Escobar, Charlotte M. Heleniak, Ilene L. Hollin, Scott Woodruff, J. Blake Turner, Moira A. Rynn
103 Adherencia al tratamiento con estimulantes y rendimiento académico en jóvenes urbanos con trastorno por déficit de atención/hiperactividad Steven C. Marcus y Michael Durkin
114 Adherencia al tratamiento antidepresivo determinada farmacocinéticamente y por el clínico y resultados clínicos en el ensayo TORDIA
Hiwot Woldu, Giovanna Porta, Tina Goldstein, Dara Sakolsky, James Perel, Graham Emslie, Taryn Mayes, Greg Clarke, Neal D. Ryan, Boris Birmaher, Karen Dineen Wagner, Joan Rosenbaum Asarnow, Martin B. Keller, David Brent
En la portada La portada de este mes está inspirada en el comentario del Dr. Theodore Shapiro sobre la “intemporalidad del intento de comprender el avance del desarrollo” en su editorial del 50º aniversario (JAACAP 2011; 50: 207-209). Siguiendo el estudio de lactantes, madres y parejas a lo largo de la historia del Journal, el Dr. Shapiro contextualiza varios estudios innovadores que han aportado nuevos pensamientos, métodos o instrumentos para el estudio del desarrollo. Estos artículos, elaborados por un psiquiatra infantil, un pediatra, un psicólogo y un psiquiatra-psicoanalista, reflejan la diversidad de autores del Journal, y sus contribuciones a la literatura especializada continúan conformando los exámenes actuales de los retos que plantea el desarrollo infantil. Portada de Socorro Rivera Texto de Mary K. Billingsley
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Nuevos conocimientos y viejos conceptos: de la microestructura cerebral a la adherencia al tratamiento Apreciado compañero,
A
brimos este número con lo que casi po dríamos considerar un artículo de opinión (pág. 64), escrito por el Dr. Eric Taylor, Pro fesor Emérito del King’s College London Institute of Psychiatry y largamente conocido en nuestro país (y en toda Europa) por su pionera línea de trabajo sobre el TDAH (con una primera entrada en Medli ne sobre la “minimal brain dysfunction” que data de 1972). En este artículo, el Dr. Taylor repasa desde una perspectiva histórica las sucesivas clasificacio nes DSM desde su nacimiento hasta las últimas re visiones. Comienza recordando la necesidad, más allá de las controversias, de las clasificaciones diag nósticas tanto para la investigación como para el trabajo clínico diario, para después repasar caracte rísticas tales como su validez y aplicabilidad. En definitiva, hace una defensa equilibrada de estas, recordándonos sus carencias pero también su utili dad, y la necesidad primordial de un lenguaje co mún para el que todavía nos queda mucho que afinar, pero del que, reconociendo sus debilidades, tenemos que hacer uso. En el siguiente artículo (pág. 68), los Drs. Baler y Volkow revisan, tomando el tabaquismo en ni ños y adolescentes como ejemplo, las interaccio nes complejas que conforman el origen de las adicciones, y, si queremos ir más allá, del trastor no mental en general. Discurre esta revisión por los múltiples factores genéticos, del desarrollo, ambientales, socioculturales y políticos (lo biopsico-social), tanto de riesgo como de protección, que subyacen a la aparición del tabaquismo. Es particularmente importante la elección de este campo de las enfermedades mentales, puesto que es quizás el grupo más paradigmático de enfer medades que muy frecuentemente se ha visto, y se sigue viendo incluso por parte de algunos sec tores sanitarios, como un defecto caracterial que se encuentra bajo el control voluntario de la per sona que lo presenta más que como una verdade ra enfermedad que el paciente padece a pesar de Journal
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su voluntad. Una visión, por otra parte, todavía mantenida en ambientes legos pero también pro fesionales no sólo para las adicciones, sino para otras muchas enfermedades mentales (en general los trastornos sin contenido psicótico, y particu larmente los relacionados con la llamada histeria). Visión que lleva aparejada, además, la idea de que toda conducta humana que se sale de lo normal o de lo aceptable es producto de la enfermedad mental, de la demencia, de la locura. En definiti va, la causa y origen del estigma del enfermo, e incluso del profesional que lo trata. En su artículo, además, Baler y Volkow acaban más allá de la mera especulación teórica y el ejer cicio de erudición científica (notable por cierto) para, traspasando los límites de la revisión al uso, proponer y desarrollar posibles consecuencias prácticas y la aplicabilidad clínica de las conclu siones de su revisión, y nos recuerdan la necesidad de una continua revisión, perfeccionamiento y adaptación a los tiempos y a los nuevos entornos en los que se mueven los niños y adolescentes, de las intervenciones preventivas y terapéuticas, bus cando unas cada vez mayores individualización y eficacia. Y saltando desde esta perspectiva integradora a la más extremadamente biológica, organicista, Nagel et al. presentan, en nuestro siguiente artícu lo (pág. 81), una compleja investigación sobre mi croestructuras cerebrales alteradas en el TDAH, en la que encuentran una alteración de la conecti vidad estructural del cerebro en el nivel de la sus tancia blanca de los pacientes hiperquinéticos que conformaron la muestra del estudio. Es de subra yar que la mayor parte de estos pacientes eran ni ños (de entre 7 y 9 años) que no habían recibido medicación para el TDAH, lo que permite desli gar estos hallazgos de la posibilidad de que se de ban a un efecto del desarrollo, o bien sean un pro ducto de su tratamiento farmacológico. Así, estas alteraciones microestructurales de la sustancia blanca se podrían constituir, de ser estables y re producibles (y técnicamente viable su estudio en
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la clínica), en biomarcadores tempranos del TDAH. La localización de las áreas encontradas como afectadas es muy próxima a las identifica das en otros estudios con pacientes mayores, apo yándose por tanto mutuamente en sus resultados, y sugiriendo todos ellos la existencia de una ma duración cerebral atípica subyacente en la etiopa togenia del trastorno hiperquinético (aunque con viene recordar que son todos ellos estudios con un número muy limitado de pacientes, por lo que su potencia estadística es baja). Una excepción no table fueron las alteraciones halladas en la sustan cia blanca de las vías frontolímbicas de madura ción tardía, hallazgo este que no se ha replicado en otros estudios con pacientes de mayor edad. Es posible que dichas alteraciones frontolímbicas, proponen los autores, dejen de ser detectables en la adolescencia y la vida adulta, pudiendo consti tuir por tanto un marcador dinámico temprano del TDAH que determinaría la conveniencia de su exploración antes de la adolescencia. Así, con cluyen, el TDAH sería el trastorno resultante de una alteración del desarrollo de la conectividad estructural del cerebro y el cerebelo, con biomar cadores neuroanatómicos tempranos y específi cos para ciertas etapas del desarrollo. El siguiente estudio seleccionado nos lleva fi nalmente, junto con los dos siguientes, al terreno de la clínica. Vidair et al. (pág. 92) evaluaron los síntomas psiquiátricos presentes en los padres de 846 niños (de 6 a 18 años) llevados a una clínica para su valoración psiquiátrica (en total, 801 ma dres y 182 padres). Los niños fueron valorados mediante una entrevista estructurada, y los pa dres a través de un instrumento de screening au toaplicado, administrable en 5 minutos en cual quier consulta médica. Los autores encontraron en estos progenitores una alta prevalencia (cerca del 19%) de síntomas de trastornos mentales, pre dominantemente depresión, ansiedad y soma toformes. Los síntomas maternos, pero no los pa ternos, se asociaron significativamente con el funcionamiento global del niño, y con síntomas en este de depresión, ansiedad, y oposición/desa fío. Ello señala la conveniencia de incluir en la ru tina clínica la evaluación psiquiátrica de los pa dres cuyos niños recibimos en nuestras consultas, pero, más allá de esto, la necesidad de desarrollar políticas sanitarias y dispositivos de atención (va loración y tratamiento) que contemplen las nece sidades psiquiátricas de todo el grupo familiar, no sólo por el hecho de que estas necesidades existen, sino porque se imbrican unas con otras, y
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será por tanto imprescindible su tratamiento completo para cada mejoría individual. Y todo esto en un mundo de cada vez mayor especializa ción y atomización de la asistencia y de la gestión de la salud. Tendremos así que empezar a pensar en regresar en cierto modo a los orígenes, en rein tegrar la asistencia psiquiátrica infanto-juvenil y la del adulto, si bien esta vez desde una perspec tiva de colaboración y no de subordinación, y de forma bidireccional, puesto que es de esperar que, de la misma manera que la existencia de un trastorno mental en el niño señala a la existencia de otro en los padres, los hijos de pacientes con trastornos mentales, como tantas veces se ha de mostrado, presentarán una mayor prevalencia a su vez de trastornos mentales. Los dos artículos finales se centran en la adhe rencia al tratamiento, un factor clave que explica en gran medida los fracasos terapéuticos en la clí nica. En el primero de ellos (pág. 103), Markus y Durkin se proponen evaluar el peso que la adhe rencia terapéutica tiene en la mejoría de una po blación de niños afectos de TDAH. Para ello, se leccionan una amplia muestra de pacientes (3.543) de un registro médico administrativo, y correla cionan su adherencia (o no) al tratamiento con sus resultados académicos. Como primer (y descora zonador) resultado, determinan un nivel de adhe rencia terapéutica del 18,6% (entendida esta como la administración del tratamiento al menos 7 de cada 10 días en un periodo de tiempo definido). Dicha adherencia, como era de esperar, se relacio nó con unos resultados académicos significativa mente mejores, y esta asociación fue mayor en los pacientes con trastornos del comportamiento co mórbidos, y en los estudiantes de secundaria res pecto a los de primaria. Estos resultados, conver gentes con los de otros estudios sobre adherencia terapéutica en diversas enfermedades, y no sólo psiquiátricas, subrayan la necesidad, como factor clave para el éxito terapéutico, de abordar los co nocimientos y actitudes de los pacientes y sus fa milias acerca del diagnóstico y su tratamiento. Y recuerdan igualmente la necesidad de explorar en primer lugar, en caso de mala respuesta terapéuti ca, la adherencia del paciente y de su familia al tratamiento prescrito. En el segundo artículo (pág. 114), Woldu et al. evaluaron la relación entre la adherencia al trata miento antidepresivo, la respuesta clínica y los eventos suicidas dentro del Treatment of Resistant Depression in Adolescents Study (TORDIA). En di cho estudio se iniciaba un tratamiento antidepre Journal
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sivo con un fármaco inhibidor selectivo de la re captación de serotonina (ISRS) en adolescentes (12-18 años de edad) deprimidos, y tras al menos 8 semanas de tratamiento a dosis eficaces, aque llos que persistían deprimidos eran aleatorizados a uno de cuatro brazos experimentales: otro ISRS, venlafaxina, otro ISRS más terapia cognitivo-con ductual (TCC), o venlafaxina más TCC. La adhe rencia terapéutica se evaluó mediante dos méto dos en cada paciente (en una muestra final de 181 adolescentes): niveles en plasma del fármaco, y recuento de pastillas. Y, nuevamente, la adhe rencia fue baja: un 49,2% (descorazonadoramente baja, teniendo en cuenta que se trata de un ensayo clínico, donde se aúnan una mayor motivación de pacientes y familiares, una mayor información so bre la enfermedad y sus tratamientos, un mayor número de contactos clínicos, y una mayor ex haustividad y cuidado en las intervenciones tera péuticas). La no adherencia se relacionó, como era de esperar, con una peor respuesta clínica al trata miento, pero no a más ni a menos eventos suici das. Por otra parte, la relación entre el recuento de pastillas y las variaciones de los niveles del fárma co en plasma fue pobre, y sólo la primera medida sirvió para predecir la respuesta al tratamiento, y, por tanto, para medir la adherencia terapéutica. Por tanto, la adherencia al tratamiento se erige como un factor clave a tratar en la evaluación ge neral del paciente, y a explorar en las sucesivas revisiones clínicas. Una buena relación con el pa ciente y su familia, promover su participación ac
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tiva en el tratamiento, facilitar la accesibilidad del profesional, y supervisar individualmente el cum plimiento de las revisiones clínicas, van a mejorar la adherencia, y serán así factores clave para el éxi to terapéutico. Factores, conviene recordarlo, im posibles de controlar en un sistema sanitario ca racterizado cada vez más por la sobrecarga clínica del profesional y la consiguiente merma del tiem po que se puede dedicar a cada paciente. No podemos cerrar este comentario sin felici tarnos por la presencia de una compañera, la Dra. María A. Parrilla-Escobar, entre los autores de los artículos seleccionados (Vidair et al., pág. 92). Y, evidentemente, felicitarte a ti, María. Confiamos nuevamente que esta selección sea de interés y utilidad al clínico que ahora la tiene en sus manos. De ser así, habremos cumplido con nuestro deseo y objetivo. Y agradecemos de nue vo el apoyo y compromiso del Dr. Andrés Martín, Editor Jefe del JAACAP, en este proyecto. Y el tuyo, lector, que eres quien finalmente justifica nuestro trabajo. Atentamente, Xavier Gastaminza Psiquiatra. Unidad de Paidopsiquiatría Psicosomática. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona Óscar Herreros Psiquiatra. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental de Linares. Hospital San Agustín. Linares
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¿Cómo clasificar? Eric Taylor,
L
a pregunta de “¿por qué clasificar?” tiene fácil respuesta: la clasificación es la base de nues tro lenguaje profesional. Nos permite hablar unos con otros de manera inteligible y nos ayuda a comunicarnos entre nosotros. La pregunta de “cómo clasificar” es mucho más compleja. La cuestión ha preocupado, y con razón, a la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry y a su Journal desde el principio. La conferencia presi dencial de 1963 estableció un programa, en el que la clasificación adecuada era un objetivo primor dial en el desarrollo de la Academy.1 Los criterios debían ser los siguientes: “(1) ser sencilla, (2) ser práctica para las necesidades de servicio, (3) poder ser utilizada en lugares diver sos del país, (4) no tratar a los niños como adultos pequeños, (5) mantenerse apartada de las entida des correspondientes a enfermedades, (6) no es tigmatizar al paciente [y] (7) permitir que diag nosticadores diferentes lleguen con facilidad a un acuerdo sobre la clasificación de problemas psi quiátricos individuales.” En la línea de esta aspiración, llegó el DSM-III y fue un verdadero hito en el avance de la psi quiatría infantil, y el DSM-III-R y el DSM-IV han modificado luego el esquema.2 ¿Debe continuar siendo el objetivo la formulación de Cunningham? Y, ¿en qué medida se ha alcanzado este objetivo con el desarrollo del DSM?
Validez empírica
El séptimo criterio de Cunningham (la fiabilidad) ha sido abordado de manera detallada. El paso de las categorías teóricas y de base etiológica a des cripciones simples de los fenómenos hizo posible la fiabilidad. Sin embargo, hay otro criterio que falta claramente en la lista de Cunningham (o que tan solo está implícito en ella): que el esquema sea científicamente válido. Cantwell y Baker3 se plan tearon esta cuestión en una excelente revisión pu
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M.B.
blicada en el Journal en una época (1988) en la que el DSM-III-R estaba siendo modificado para pasar al DSM-IV. Estos autores evidenciaron la tensión existente entre las necesidades clínicas y la vali dez empírica de las categorías. En ese momento, y ciertamente en la actualidad, muchas de las cate gorías y subdivisiones diagnósticas no superarían las exigencias estrictas de la ciencia rigurosa. En cierto sentido, está ganando la investigación: el proceso de elaboración del DSM-V espera ahora que toda propuesta de una nueva categoría dis ponga de una base sólida de validez descriptiva y predictiva. En otro sentido, no es en absoluto una competición: el trabajo clínico fracasará si no utili za un lenguaje que describa el mundo de la psico patología tal como es. Sin embargo, las necesidades del clínico y del investigador no son idénticas. La mayoría de los investigadores en el campo de la psicopatología necesitan grupos caracterizados de una forma reproducible que tengan una forma de presenta ción razonablemente homogénea; la investigación puede permitirse generalmente ignorar un pro blema o los casos inciertos. En cambio, los clínicos deben ser capaces de caracterizar a una amplia variedad de individuos; un esquema que dejara muchos casos sin clasificar tendría un valor limi tado. Para los casos no clasificados, los clínicos se verían privados de la información aportada por la investigación para orientar su práctica clínica. Para la mayoría de los investigadores en psico patología, sería deseable excluir el deterioro de la definición de un trastorno. El deterioro viene de terminado por muchas otras cosas, aparte del trastorno en sí. En cambio, los clínicos tienen que actuar como filtro para diferenciar a los que nece sitan una intervención de los que no la necesitan; por consiguiente (y a falta de unos criterios bioló gicos de déficits que puedan usarse como referen cia) el deterioro es con frecuencia un elemento necesario en la definición. Además, los investi Journal
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gadores pueden dedicar generalmente bastante tiempo a la identificación exacta de los proble mas; los clínicos no suelen poder hacerlo. Es de destacar que el DSM ha desarrollado esquemas que son aceptables para la comunidad investiga dora y para la comunidad clínica.
Aplicación práctica
¿En qué medida se cumplen actualmente las ex pectativas de Cunningham? Su planteamiento ha cía hincapié en el valor de la clasificación para el clínico, y ello continúa siendo el objetivo princi pal. ¿Hasta qué punto son nuestros esquemas sen cillos, prácticos y utilizables en muchos lugares? Tan solo en parte. Muchos autores han comentado que el DSM-IV tiene demasiadas categorías. Las categorías no son necesariamente exhaustivas, por lo que hay casos reales que pueden quedar sin clasificar. Además, es posible que algunos proble mas no patológicos sean incluidos como criterios a causa de la semejanza verbal con las descripcio nes de los criterios. Por otra parte, el estilo algorít mico del DSM-IV requiere mucha dedicación de tiempo cuando es preciso verificar una larga enu meración de conductas para determinar si están presentes o ausentes. Esto da muy buenos resulta dos para una clasificación fiable para la investiga ción, pero probablemente no representa el estilo natural de la mayoría de los clínicos. El proceso mental del diagnóstico consiste con frecuencia en identificar un patrón, comparando la forma de presentación con un prototipo mental del trastorno. Esto se reconoce en la CIE-10 al ba sar el diagnóstico en una serie de descripciones que el clínico debe tener en cuenta. (Hay también una versión algorítmica de la CIE-10, los “criterios de investigación”, organizados para que sean muy similares al DSM-IV, al menos en los ítems que forman los trastornos.) Yo sugiero que algo de esta equiparación con un patrón se da inevitable mente en la práctica clínica: quien realiza el diag nóstico no suele verificar cada una de las catego rías del DSM, sino que se forma una impresión inicial de cuáles de ellas son aplicables al caso, y luego aplica una lista de comprobación teniendo una idea preformada, por lo que los ítems indivi duales no son evaluados de un modo estricta mente independiente. Hay un campo abierto para programas de investigación completos sobre los procesos diagnósticos involucrados y las implica ciones para la forma más práctica de los esquemas diagnósticos. Journal
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Aun en el caso de que el esquema del DSM pue da ser aplicado por psiquiatras infantiles especia lizados y muy preparados (como claramente lo es), se continúa planteando la cuestión de adaptar lo para que sea utilizable de una manera generali zada. En muchas partes del mundo, los servicios correspondientes deben ser prestados por no espe cialistas. La claridad de los ítems del DSM resulta muy útil; su multiplicidad hace que sean difíciles de usar en el ámbito de la atención primaria.
Sensibilidad al desarrollo y entidades patológicas
¿Tratamos a los niños como si fueran adultos pe queños? De hecho, el DSM-V pretende establecer descripciones de los trastornos que sean sensibles al desarrollo. La tendencia de la investigación des de 1964 ha sido la de describir una considerable continuidad y cambio en muchos de los trastor nos. Los criterios son con frecuencia similares en los individuos jóvenes o de mayor edad (son los ejemplos conductuales los que varían en función de la edad y el contexto). Así por ejemplo, la ver sión preliminar propuesta para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) contie ne algunas especificaciones de los criterios que son apropiadas para los niños y algunas para los adul tos. Los criterios en sí son similares, pero las cifras que deben (alcanzarse) difieren según la edad. De todos modos, existe un peligro de diagnós tico prematuro de trastornos de tipo adulto en la infancia. Examinando retrospectivamente la es quizofrenia del adulto, parece claro que puede haber no sólo un pródromo sino también una vul nerabilidad más temprana. Si se examina en sen tido anterógrado a partir de la infancia, este ries go parece ser más bien inespecífico y contiene varias formas de posible evolución posterior. Ne cesitamos una mayor investigación longitudinal, tras haber definido un estado de riesgo, antes de concluir que el estado de riesgo debe clasificarse con el trastorno del adulto.
Estigmatización
¿En qué medida han aumentado o reducido nues tras clasificaciones la estigmatización? No lo sabe mos, y la investigación no nos lo ha dicho toda vía.4 Hay influencias complejas (de la cultura y de los medios) que interaccionan con resultados complejos. Por un lado, la estigmatización pú blica permite que crezcan las actitudes negativas
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alrededor de un niño al que se asigna una etique ta. Por otro lado, una etiqueta, que implica que el trastorno está fuera del control del niño o de la familia y puede ser tratado, puede ser bien recibi da por la familia o por el niño. Hay muchas vías que van de la estigmatización pública a las actitu des de la familia y la autoestima, y ello requerirá un estudio más sistemático. Por el momento, hay una discusión real acerca de si una clasificación profesional debe evitar palabras que tengan im plicaciones de valor duras. ¿Llamar a alguien psi cópata o emocionalmente inestable son expresio nes desagradables para atribuirlas a uno mismo, o lo desagradable es la cosa más que el nombre? La estigmatización se actualiza muy rápidamente con los cambios en la terminología.
Cuestiones de investigación
Al revisar estos enfoques de la clasificación a lo largo de los años, uno tiene la impresión de que el inventario que se hace al modificar el DSM plan tea preguntas de investigación interesantes, aun que algunas de ellas quedan de nuevo sumergi das. En los esquemas ha aparecido y desaparecido una y otra vez un trastorno diferenciado de déficit de atención sin hiperactividad, y su presencia continúa siendo motivo de controversia. Shaffer y cols.5 abordaron varias cuestiones de investiga ción que continúan estando en gran parte sin res puesta: por ejemplo, si la labilidad emocional gra ve forma parte de un mismo espectro continuo con el trastorno bipolar (una cuestión que motivó una intensa controversia hace 20 años). ¿Deben redefinirse los criterios del TDAH para reducir el solapamiento de criterios con los trastornos de la conducta negativistas y disociales? ¿Cómo deben codificarse los factores de estrés que afectan al niño, y deben incluirse en ellos factores para la re siliencia? ¿Deben incluirse deterioros cognitivos específicos en una clasificación psiquiátrica? ¿Qué relación tienen los deterioros con los síntomas, y es correcto incluir el deterioro como criterio para el diagnóstico? Estas cuestiones, que resultarán familiares a quienes preparan el DSM-V, se plan tearon de maneras muy similares en la prepara ción del DSM-IV.5 Ciertamente se ha desarrollado la investigación sobre la “comorbilidad”. Estas cuestiones fueron bien planteadas en el caso del TDAH por Jensen y cols.6: en su mayor parte, los componentes indivi duales de un trastorno complejo pueden conside rarse aditivos, y clínicamente es importante reco
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nocer toda la gama de componentes. Así pues, sería lógico (y yo sugiero que también clínicamen te útil) añadir una estructura dimensional de des cripción al actual sistema de categorías.
Conclusiones
• En los 50 años del Journal se han realizado es fuerzos por mejorar la clasificación como “dia lecto de la tribu”. • La fiabilidad y el valor comunicativo de los es quemas del DSM y de la CIE han mejorado no tablemente. La validez empírica de muchas de las categorías requiere todavía un desarrollo. • Persisten las dificultades para comprender la morbilidad, relacionar los síntomas con el dete rioro, establecer valores de corte para los tras tornos con una distribución continua y adaptar los criterios según la edad y el sexo. • Sería útil disponer de traslaciones prácticas sencillas del esquema DSM en muchos tipos de asistencia comunitaria. • Como reflejo de las dificultades que persisten en la clasificación pueden generarse cuestiones de investigación solubles. & Aceptado el 1 de julio de 2010. Como celebración de su 50 aniversario, el Journal presenta una serie de editoriales a lo largo del año en los que se comentan y reflejan investigaciones fundamentales publicadas en estas páginas a lo largo de las cinco últimas décadas. En estos editoriales se pone de manifiesto cómo se han sentado las bases de la ciencia en la psiquiatría infantil y de la adolescencia, se describe cómo influyen en nosotros en la actualidad , y se sugiere de qué modo continuarán orientándonos en los próximos cincuenta años y más allá. El Dr. Taylor es Professor of Child and Adolescent Psychiatry en el King’s College London Institute of Psychiatry. En este centro, y en el Maudsley, ha trabajado como clínico, investigador, maestro y jefe de departamento de neuropsiquiatría de la infancia y la adolescencia. Sus intereses de investigación han sido el trastorno por déficit de atención/hiperactividad y otros trastornos del neurodesarrollo, y han sido reconocidos con la afiliación a la Academy of Medical Sciences y con el premio Ruane de la National Alliance for Research on Schizophrenia and Depression. Su trabajo clínico ha desarrollado tratamientos e instrumentos de evaluación y ha presidido un grupo de desarrollo de guías del National Institute of Clinical Excellence. En la actualidad es director no ejecutivo del South London and Maudsley National Health Service Foundation Trust, la National Academy of Parenting Practitioners, y otras organizaciones benéficas para la infancia; y es editor sénior del Journal of Child Psychology and Psychiatry. Declaración de intereses. El Dr. Taylor forma parte de un grupo de trabajo de la American Psychiatric Association para la revisión del DSM. Remitir la correspondencia a Eric Taylor, M.B., Emeritus Professor of Child and Adolescent Psychiatry, King’s College London Institute of Psychiatry, De Crespigny Park, London SE5 8AF, Reino Unido; correo electrónico:
[email protected] 0890-8567/©2011 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry DOI: 10.1016/j.jaac.2010.06.017
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editorial
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Revisión
La adicción como fracaso de sistemas: el caso de la adolescencia y el tabaquismo Ruben D. Baler,
Ph.D.,
y Nora D. Volkow,
M.D.
Objetivo. Los avances científicos en el campo de la adicción han desacreditado definiti
vamente el concepto de que la adicción refleja un defecto de carácter que está bajo con trol voluntario, y han demostrado que se trata realmente de una enfermedad del cere bro. El objetivo de esta revisión es ir más allá de este consenso y explorar la evidencia más actual relativa al enorme número de factores genéticos, del desarrollo y ambienta les cuyas complejas interacciones modulan el riesgo de adicción y la trayectoria de ésta. Métodos. Centrándonos en el tabaquismo de niños y adolescentes como paradigma, revisamos los factores de riesgo importantes para el desarrollo de las adicciones, empe zando a nivel genético y concluyendo con los factores socioculturales y políticos. Resultados. Una revisión crítica de la literatura relevante aporta una visión detallada de la potencia acumulativa de los factores de riesgo y de protección a los diferentes niveles fenomenológicos en la modulación del riesgo de resultados indeseables, en especial en los jóvenes. El resultado constituye un argumento concluyente respecto a la necesidad de adoptar enfoques completos de múltiples niveles para el fomento de la salud. Conclusiones. En la actualidad, el campo de la medicina conoce más de la enfermedad que de la salud; sin embargo, esto no tiene por qué ser así. La concepción de la drogadicción como un fracaso de sistemas nos ayuda a reenfocar nuestro planteamiento general para desarrollar modelos dinámicos e intervenciones globales tempranas destinadas a opti mizar las formas en las que podemos prevenir y tratar un trastorno del desarrollo com plejo como la drogadicción. Palabras clave: abuso de drogas; adicción; dopamina; ado lescencia; biología de sistemas
Citar como: Baler R.D. y Volkow N.D. Addiction as a Systems Failure: Focus on Adolescence and Smoking. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;50(4):329-339.
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arece haber una tensión crónica entre nues tro conocimiento creciente de las necesida des y vulnerabilidades emocionales y físicas de los niños y la capacidad (o deseo) manifiesta mente decreciente de nuestra sociedad de fomen tar y mantener activamente su bienestar.1 Tal como acertadamente se recomienda en el informe del Institute of Medicine (IOM) titulado “De las neuronas a los vecindarios”, “las nuevas inversiones deben aprovechar los casi 50 años de investigación sobre el desarrollo infantil inicial para mejorar las políticas existentes destinadas a educar a nuestros niños”. Este enfoque global y de múltiples niveles es válido también, naturalmente, en el contexto de la mayoría de los modelos del abuso y la adicción que se han desarrollado en torno al eje de “perso
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na a sistema” y que constituyen enfoques razona bles y de múltiples factores para investigar y ate nuar las repercusiones de los trastornos de consumo de sustancias (TCS).2-5 La mayor parte de estos modelos han evolucionado a partir de la tríada epidemiológica de la causalidad de la en fermedad infecciosa (huésped–agente–entorno) y se han diseñado para aportar luz sobre la natura leza multidimensional de los TCS desde ángulos ligeramente diferentes (Figura 1). De una u otra forma, la validez de estos modelos se basa en el hecho bien establecido de que los constructos eco lógicos son los que ofrecen una mejor posibilidad de abordar la complejidad creciente de nuestro mundo en lo que afecta a la salud y la enferme dad. Todos ellos reconocen la existencia de inte racciones mutuas entre los sistemas biológicos Journal
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FIGURA 1. El modelo introducido por Kaplan y cols. en 2000 es un modelo bien establecido que captura aspectos clave de la contribución a múltiples niveles al fracaso de sistemas en el contexto de los resultados de salud. Reproducido de Promoting Health: Intervention Strategies from Social and Behavioral Research, Brian D. Smedley and S. Leonard Syme, eds., página 43, copyright 2000, con permiso de The National Academies Press.3
Políticas sociales y económicas
Cu
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de la v
ida
Instituciones Vecindades/Comunidades Condiciones de vida Relaciones sociales
Factores de riesgo individuales Factores genéticos/ constitucionales Vías fisiopatológicas Salud individual y poblacional
que están incluidos en ellos, y se ven influidos in tensamente por las esferas social, económica, po lítica y cultural interrelacionadas. Desde esta perspectiva, parece razonable pro poner una expansión del alcance del título del IOM tanto en un sentido micro como en un senti do macro, para llegar a un titular aún más ambi cioso: “De los ácidos nucleicos a las naciones”.
Métodos
Tal como presagiaba el informe de IOM y en respuesta a los notables avances tecnológicos que se han produ cido en las dos últimas décadas, los enfoques tradi cionales de la exploración multidimensional de las tra yectorias individuales se verán beneficiados por una expansión significativa en el número de dimensiones que habitualmente se tienen en cuenta. En esta revisión examinaremos algunos ejemplos seleccionados arbitra riamente de entre la inmensa literatura reciente, que aportan una luz importante sobre la naturaleza multife nomenológica del riesgo de abuso y adicción a diversos niveles de la investigación científica. Journal
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Para delimitar mejor el objetivo de la revisión, nos centraremos, siempre que sea posible, en los datos científicos existentes sobre la conducta del tabaquismo y la adicción a la nicotina. Los científicos continúan de batiendo las características y la utilidad de la teoría de la “puerta de entrada” como método heurístico para establecer unos patrones normales de experimentación con las sustancias adictivas. Sin embargo, aunque es improbable que la pregunta de “¿qué es primero?” ten ga una respuesta sencilla,6 sí conocemos tres hechos cruciales relativos al tabaquismo en los jóvenes que pa recen justificar nuestra decisión. En primer lugar, para todos los fines prácticos, puede accederse libremente a los cigarrillos, por lo que a un joven le resulta mucho más fácil obtener productos de tabaco que marihuana, por ejemplo. En segundo lugar, existe una intensa aso ciación entre el consumo temprano de tabaco y un peor pronóstico respecto a multitud de consecuencias con ductuales, sociales y médicas negativas, incluida la adicción. En tercer lugar, cuanto más temprana es la experimentación con cigarrillos, mayor es la probabili dad de que se continúe la experimentación con la mari huana y otras drogas. Es importante señalar que mu chos de los riesgos subyacentes para iniciar el consumo
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y desarrollar la adicción a una droga como la nicotina serán comunes en todo un espectro de sustancias adic tivas. También proponemos, en términos más generales, que el paisaje cambiante del consumo de tabaco7 debe ser especialmente informativo cuando intentamos comprender la mejor forma de potenciar diferentes puntos de un sistema complejo para modificar la con ducta colectiva y mejorar los resultados de salud pú blica.8 Las trayectorias del tabaquismo en un ámbito nacional ilustran claramente este punto al mostrar que las intervenciones sostenidas y rápidas pueden redu cir la incidencia del consumo de tabaco y realmente lo consiguen. Sin embargo, queda mucho trabajo por hacer. Empezaremos este comentario al nivel más básico: genética y epigenética.
Resultados
La herencia del riesgo A menudo se afirma que el objetivo de encontrar genes que tengan una contribución clara al riesgo de abuso y adicción ha sido, en el mejor de los casos, inalcanzable. De hecho, nuestras estra tegias de búsqueda combinadas nos han propor cionado una dieta constante de variaciones poli mórficas que añaden poco a la heredabilidad/ vulnerabilidad global de la adicción.9,10 Esto es algo recurrente, que se da también al catalogar las contribuciones genéticas a otros fenotipos com plejos, como las conductas agresivas11 o la depre sión,12 trastornos ambos que, dicho sea de pasada, modulan también el riesgo de abuso y adicción. Sin embargo, este estado de la cuestión concuerda plenamente con el concepto de que la adicción es un trastorno poligénico. Cada uno de los múlti ples genes puede contribuir a producir rasgos re lacionados con la adicción a través de influencias directas o indirectas sobre sistemas neurotransmi sores, vías de metabolización de sustancias, cir cuitos neurales, fisiología celular o patrones de conducta relevantes (por ejemplo, búsqueda de la novedad, impulsividad).13-15 La asociación observada entre los niveles bajos o altos de receptores de DA tipo 2 (DR2) en el es triado y las probabilidades de que la exposición a un estimulante sea valorada como una experien cia agradable o desagradable, respectivamente,16 es tan solo un ejemplo de una red enorme y com pleja de vulnerabilidades genéticas subyacentes. Así por ejemplo, las variantes de los genes de re ceptores de dopamina y de opioides pueden mo dular las propiedades gratificantes de muchas sustancias psicoactivas.17-19
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En el campo del riesgo genético de la adicción conviene resaltar los progresos sustanciales que se han producido a lo largo de la última década en cuanto a diferenciar los factores genéticos que contribuyen a la conducta tabáquica, al aumento de la vulnerabilidad a la adicción a la nicotina y a la aparición de algunas de las consecuencias mé dicas más devastadoras del tabaquismo. Por ejemplo, varios estudios con resultados coinci dentes han revelado un conjunto de variantes re levantes para la adicción dentro de un grupo de subunidades del receptor de nicotina.20-22 Estos re sultados desencadenaron una oleada de interés por su potencial de poner en marcha estrategias novedosas y más eficaces para la predicción, la prevención y el tratamiento. De igual modo, un reciente estudio de asociación de genoma comple to (GWAS) ha identificado variantes del gen del receptor de nicotina y de enzimas metabolizado ras que se asocian al número de cigarrillos fuma dos al día.23 El mismo grupo había identificado anteriormente una variante común en el grupo del gen del receptor de acetilcolina nicotínico en el cromosoma 15q24 que aumentaba significativa mente el riesgo de desarrollar una dependencia a la nicotina y de sufrir posteriormente cáncer de pulmón y enfermedad arterial periférica.24 Ade más, los estudios de gemelos han demostrado una heredabilidad significativa del inicio del ta baquismo,25 aunque es interesante observar que un metanálisis de los datos genéticos disponibles en 2006, que demostró que los factores genéticos desempeñan un papel significativo en el inicio del tabaquismo, sugirió también que ello ocurre en mayor medida en el sexo masculino que en el fe menino.26 Otro ejemplo relevante es el que proce de de un reciente estudio prospectivo preliminar de la progresión del tabaquismo en los adolescen tes, que observó que una variación alélica en el gen del receptor DAD4 (D4R) estaba ligada tam bién al inicio del tabaquismo, mientras que otra variante en el gen D2R se asociaba a la persisten cia del tabaquismo.27 La ciencia del riesgo genético del abuso y la adicción está avanzando rápidamente, gracias a un flujo constante de avances tecnológicos y a un enfoque cada vez más interdisciplinario para in vestigar la modulación de la contribución genéti ca por parte de otras variables biológicas, sociales y ambientales. Los avances del conocimiento re sultantes nos están aproximando a la promesa de unas estrategias de prevención y de tratamiento más personalizadas y, por tanto, más eficaces, no Journal
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sólo para la adicción sino también para multitud de otros trastornos psiquiátricos. Sin embargo, el cuadro que surge de ello sería incompleto si no comentáramos el posible impac to de la investigación epigenética en nuestro co nocimiento del riesgo y los procesos de la adic ción. La ciencia de la epigenética investiga la capacidad de los estímulos y agentes externos de desencadenar modificaciones químicas (epigené ticas) del ADN y/o de las proteínas que lo envuel ven (histonas) para regular (en sentido positivo o negativo) la expresión de un gen específico en el espacio y en el tiempo. Este nivel crucial de con trol biológico, bien conocido, aunque relativa mente infravalorado durante mucho tiempo, ha sido relacionado recientemente con “la vida en la interfase entre un entorno dinámico y un genoma fijo”.28 Así pues, los cambios epigenéticos consti tuyen una parte importante de la respuesta de la evolución a la necesidad de los organismos multi celulares de realizar cambios adaptativos que no se basen en las tasas de mutaciones genéticas, que son excesivamente lentas.29 De hecho, incluso los cambios plásticos asociados al aprendizaje y la memoria parecen comportar modificaciones epi genéticas.30 En consecuencia, existe una sospecha que se está introduciendo de manera creciente en este campo de que una proporción considerable de la capacidad del entorno de dar forma a los circuitos de la función cognitiva, la recompensa y la emo ción, en especial la que se produce durante los pe riodos cruciales del desarrollo cerebral prenatal, postnatal y de la adolescencia, 31 puede producir se a través de mecanismos epigenéticos.32 La in vestigación sobre el posible impacto epigenético del tabaquismo materno en los hijos es un ejem plo ilustrativo. Estudios recientes realizados en animales han mostrado que la exposición prena tal al humo del tabaco se asocia a alteraciones ce rebrales y conductas específicas posteriores en la adolescencia, algunas de las cuales pueden atri buirse a eventos de metilación del gen del factor neurotrófico de origen cerebral (BDNF).33 La intervención del gen del BDNF es un con cepto atractivo puesto que su producto desempe ña un papel clave en el desarrollo cerebral. No es de extrañar que haya una evidencia indirecta que sugiere que la modificación epigenética del BDNF puede influir en la vulnerabilidad a la adicción en los adolescentes. Por ejemplo, en un estudio conductual de 597 adolescentes de Qué bec (la mitad de los cuales habían tenido una ex Journal
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posición prenatal al tabaquismo materno) se ob servó que los que habían estado expuestos tenían una probabilidad significativamente superior de consumir una sustancia adictiva en una fase pos terior de la vida. Además, en los niños no expues tos, el grosor de la corteza orbitofrontal (COF), una región del cerebro involucrada en los proce sos de toma de decisiones, aumentaba en función del número de drogas probadas; pero en los ado lescentes expuestos, cuanto mayor era el consu mo de sustancias, más delgada era la COF. Dado que la maduración de la COF se ve intensamente influida por la acción del BDNF, parece razonable plantear la hipótesis de que la existencia de un vínculo causal entre la exposición intrauterina al humo del tabaco, la regulación epigenética del BDNF, y un desarrollo aberrante de la COF. Esta vía, que está madura para una evaluación experi mental, podría contribuir a producir tasas supe riores de abuso de sustancias, al causar un proce sado anormal de las señales asociadas a la recompensa, que a su vez podría facilitar conduc tas impulsivas.34 Es importante señalar que, al mostrar el posible impacto conductual de la modulación epigenética de un solo gen, el ejemplo del BDNF subraya el enorme reto con el que se enfrentan quienes tra bajan en este campo, puesto que tienen la nada envidiable tarea de identificar y catalogar las alte raciones más relevantes, consistentes y predicti vas de entre los millones de marcas epigenéticas específicas de los tipos celulares que se están pro duciendo constantemente en todo nuestro geno ma. Sin embargo, los posibles beneficios que pre vemos obtener con esta intervención epigenómica son igualmente enormes: una vez que empece mos a conocer los eventos epigenéticos más fia bles y predictivos relacionados con el abuso de drogas y el riesgo de acción, es posible que este mos en mejor posición para diseñar formas inteli gentes de manipular el resultado genético de un genoma, por lo demás “fijo”, a través del uso se lectivo de variables ambientales clave solas o en combinación con nuevos productos farmacéuti cos epigenéticos. Se están describiendo con una frecuencia cre ciente los primeros pasos en esta dirección. Expe rimentos recientes indican de qué forma la expo sición al abuso de drogas puede inducir un remodelado de la estructura de la cromatina que afecte al reclutamiento de factores de transcrip ción en promotores génicos específicos y, en últi ma instancia, en la conducta.35-37 Se ha demostra
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do que la inyección del inhibidor de la histona desacetilasa, tricostatina A, reduce las propieda des de refuerzo de la cocaína en las ratas38 sin afectar a las de la sacarosa, un reforzador natu ral.39 Por último, las observaciones realizadas en modelos animales de sustitución de los progeni tores,40 enriquecimiento ambiental,41 separación materna42 y adversidad al inicio de la vida43 pro porcionan nuevos ejemplos prometedores de cómo la modulación epigenética podría influir en los efectos de las drogas y en las conductas de abuso de drogas. Implicaciones clínicas e investigación futura. En la actualidad se está produciendo una revolución científica y tecnológica que es probable que mo difique radicalmente la forma en la que ejerce mos la medicina, transformándola de una disci plina reactiva en otra proactiva.44 Este drástico cambio se producirá tras el aumento esperado del número de genomas individuales secuencia dos y analizados en los próximos años, y la consi guiente catalogación de variantes infrecuentes pero clínicamente relevantes. A pesar de los nota bles obstáculos existentes, sería difícil exagerar las repercusiones que la creciente disponibilidad de genomas personales tendrá en nuestra capaci dad de tratar las adicciones (y ciertamente la ma yoría de otros trastornos complejos) mejor de lo que lo hacemos hoy. Gracias a la enorme mejora en la interpretación de los datos y a un mejor co nocimiento de la biología celular y de sistemas, los investigadores clínicos serán capaces de estra tificar de manera racional lo que actualmente nos parecen fenotipos de enfermedad incuestionable mente uniformes. La personalización resultante de la medicina aportará una enorme potencia predictiva y preventiva, incluso frente a un tras torno bioconductual complejo y manifiestamente incontrolable, como la adicción. Sin embargo, para que esta promesa llegue a ser realidad, los investigadores tendrán que comprometerse de nuevo a relacionar el número rápidamente cre ciente de “puntos genéticos/epigenéticos” den tro de las redes celulares y entre ellas para alcan zar un conocimiento más global de las múltiples vías a través de las cuales diferentes perturbacio nes moleculares de un sistema pueden conducir a resultados clínicos aparentemente idénticos. Fi nalmente, pero más pronto que tarde, se desarro llarán enfoques completamente nuevos para que los clínicos apliquen realmente y obtengan un be neficio de este universo de datos personales in creíblemente rico, fértil y complejo.
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Desarrollo cerebral El ejemplo del BDNF antes descrito ilustra clara mente la potencia de las variaciones genéticas y las modificaciones epigenéticas, por lo demás su tiles, incluso a nivel de un solo gen, para hacer surgir y afectar profundamente a la función de circuitos conductuales clave y, a través de ellos, al riesgo de abuso y adicción. Las trayectorias del desarrollo constituyen el substrato organizativo en el que se da forma constantemente a estos cir cuitos a través de la interacción entre genes y ex periencia, y se combinan actitudes, temperamen tos y patrones de conductas más o menos rígidos. El enorme número de procesos solapados y cuidadosamente orquestados que se producen durante este proceso de maduración activa cons tituye un substrato especialmente fértil de opor tunidades de aumentar el riesgo o crear una resis tencia en el sistema. Así por ejemplo, el resultado de los procesos de desarrollo complejos influirá en gran manera en el balance final (al llegar a la madurez) de reactividades entre los circuitos subcorticales (por ejemplo, emoción, recompen sa/motivación) y corticales (por ejemplo, control cognitivo), que modulará, a su vez, la capacidad de un individuo de inhibir respuestas prepotentes y sus tendencias a la búsqueda de la novedad o a involucrarse en conductas de riesgo.45 Muchos de estos procesos, que son exquisita mente sensibles a las influencias externas, se pro ducen de una forma extraordinariamente lenta, a lo largo de un periodo que se inicia en la vida in trauterina y continúa hasta bastante después de la adolescencia.46 Este curso temporal prolongado del cambio en el cerebro en proceso de madura ción ayuda a explicar la prolongada ventana de vulnerabilidad existente en la adolescencia (entre los 15 y los 20 años, aproximadamente), un perio do en el que se sabe que el inicio del consumo de sustancias aumenta extraordinariamente el riesgo de desarrollar una adicción en la fase posterior de la vida.47 Para complicar aún más las cosas, este periodo se caracteriza por una tendencia determi nada evolutivamente a involucrarse en conductas de riesgo, junto con un nivel relativamente alto de acceso y experimentación con sustancias psicoac tivas. Es difícil sobrevalorar la influencia despropor cionada que los procesos psicosociales que tienen lugar durante el desarrollo en la infancia y la ado lescencia ejercerán en las futuras trayectorias vita les. Este concepto es importante puesto que ayuda a explicar los orígenes de las conductas problemá Journal
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ticas y el consumo de sustancias a lo largo de la vida de los individuos.48 Las predisposiciones temperamentales iniciales, las experiencias fami liares y las interacciones con el entorno más am plio influyen en que los adolescentes desarrollen o no unas características individuales que les ha gan más o menos vulnerables al consumo de dro gas y a desarrollar una dependencia de ellas. Por ejemplo, las conductas antisociales, agresivas y otras conductas de externalización parecen ser moderadamente estables de la infancia a la ado lescencia, así como tener un valor predictivo res pecto al abuso de sustancias.49,50 Es preocupante que el fenómeno tenga muchas de las propieda des de lo que sería de esperar en un ciclo autoper petuado: por ejemplo, el inicio temprano del con sumo de cigarrillos, así como la edad del primer síntoma de trastorno antisocial/disocial, se han relacionado con el hecho de que los padres sean adolescentes.51 La psicopatología infantil constituye un im portante factor de riesgo para las conductas pro blemáticas posteriores, incluido el abuso de sus tancias. La investigación indica que los trastornos psiquiátricos en la infancia y la adolescencia, in cluidos los trastornos disocial y negativista, los trastornos de ansiedad, y en especial el trastorno depresivo mayor y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), están relacio nados todos ellos con un aumento del riesgo de alcoholismo y abuso de drogas.52,53 Dada su ele vada prevalencia, es motivo de especial preocu pación54 la observación de que los niños con TDAH tienen un riesgo significativamente supe rior de tabaquismo durante la adolescencia, so bre todo si no se les trata y/o si se combina con un trastorno disocial.55 La agresividad, del tipo asociado a los trastornos de conducta (TC) exter nalizantes, tiene además un intenso valor predic tivo respecto a la futura conducta de desviación, incluidos los compañeros antisociales, las relacio nes sociales empobrecidas y el consumo de sus tancias temprano.56,57 Estas interacciones intensas entre los factores genéticos y los ambientales durante el desarrollo tienen un efecto profundo y duradero en el esta blecimiento de los tipos de manifestaciones a ni vel individual que ejercen la primera influencia en la probabilidad de abuso de drogas.58 Pueden agruparse en cuatro dominios: a) no convenciona lidad (por ejemplo, tolerancia al riesgo, actitudes y conductas de desviación57; b) control emocional insuficiente (por ejemplo, impulsividad, búsque Journal
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da de la novedad)59; c) desajuste psicológico/psi copatología (por ejemplo, síntomas depresivos, trastornos del estado de ánimo)60,61; y d) dificulta des de relación con otros.62 Diversos estudios lon gitudinales recientes han explorado varios de es tos constructos a nivel individual como predictores no sólo de los trastornos de consumo de sustan cias sino también de las trayectorias de las comor bilidades del consumo de sustancias. Por ejemplo, se observó que unas características de nivel indi vidual similares (es decir, externalización e inter nalización) predecían las trayectorias conjuntas del consumo crónico de marihuana y de tabaco.63 Los resultados concuerdan con otros informes que documentan un nivel elevado de comorbilidad en los diferentes trastornos de consumo de sustan cias (TCS). Además, es bien sabido que los TCS acompañan a menudo a otros trastornos psiquiá tricos como el trastorno bipolar,64 la esquizofrenia y los trastornos de la conducta alimentaria.65 Implicaciones clínicas e investigación futura. Un me jor conocimiento de los factores biológicos y am bientales en interacción que influyen en el desa rrollo cerebral y sus resultados conductuales es esencial para la evaluación apropiada de las tra yectorias individuales del riesgo de adicción en la clínica. Se han obtenido perspectivas importantes, principalmente en los estudios en animales, acer ca de la ontogenia de la sensibilidad a las sustan cias adictivas y acerca de las consecuencias neuro biológicas y cognitivas de la exposición a drogas en la adolescencia. Sin embargo, se ha sugerido que las nuevas tecnologías, y en especial las técni cas de imagen cerebral de alta resolución, en tiem po real y no invasivas (es decir, la conectividad en estado de reposo) ampliarán enormemente nues tro conocimiento de estas interacciones y su in fluencia en el riesgo individual en el ser humano. Este conocimiento facilitará en gran manera el di seño y la aplicación de programas más efectivos de prevención y tratamiento del abuso de sus tancias. El entorno social Este nivel del sistema consiste en múltiples com partimentos que comprenden el conjunto dinámi co de interacciones ambientales y conductuales que respaldan las conexiones entre individuos, como progenitor e hijo, compañeros de escuela, marido y esposa, grupos de interés, instituciones y sociedades. A su vez, estas conexiones forman la red social, un modulador potente y reconocido de
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la expresión génica, el desarrollo y la función ce rebrales, los procesos cognitivos, la emoción y la conducta. La calidad global de la familia y los amigos contribuyen a producir algunas de las influencias más profundas y de mayor duración en el desa rrollo de un individuo a lo largo de la vida. De hecho, la familia de origen es el contexto primario de desarrollo, en el que se da forma a las caracte rísticas del individuo que están relacionadas con el posterior consumo y abuso de drogas (véase la Teoría Interaccional Familiar para una teoría más formal del desarrollo que engloba estas dimensio nes66). Hay varios aspectos del contexto familiar que se sabe que son importantes en cuanto a su influencia en las conductas de consumo de drogas y otras conductas problemáticas del adolescente, como el consumo y el abuso de sustancias de los padres67-69 y el estilo parental.70,71 Por ejemplo, las expectativas conductuales claras, la monitoriza ción parental, los niveles altos de involucración parental (todos ellos aspectos correspondientes a un estilo parental firme) y una relación no conflic tiva se han relacionado con el bienestar psicológi co de los adolescentes, que incluye la ausencia de consumo de drogas.66,72-75 La calidad de la relación entre progenitores e hijo es un eslabón crucial en la cadena de la transmisión del riesgo de una ge neración a la siguiente,66 puesto que no sólo cons tituye un modelo para otras relaciones, sino que también da forma a la personalidad y la autoper cepción que tiene el niño.76,77 Esta transmisión intergeneracional puede ver se influida por factores genéticos 78,79 o epigenéti cos29 y/o puede reflejar la modelización parental del consumo de sustancias.80,81 Los efectos indirec tos del consumo y el abuso de drogas de los padres sobre el consumo de drogas del propio adolescente incluyen la elección por parte del adolescente de amigos que consumen drogas, lo cual está relacionado a su vez con su propio con sumo.82 De hecho, en un estudio de gemelos que utilizó un diseño de familia ampliada para dife renciar la contribución de los factores genéticos y ambientales en el inicio del tabaquismo corroboró la existencia de un nivel significativo de heredabi lidad que se debía en parte a la clasificación, pero demostró también el papel significativo de los en tornos compartidos no parentales, e introdujo el poderoso concepto de los efectos del grupo de compañeros que pueden ser incluso más impor tantes para el inicio del tabaquismo en la adoles cencia que en la edad adulta.25
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Los compañeros proporcionan un contexto de desarrollo crucial en las vías que conducen al con sumo de sustancias y , finalmente, a la dependen cia. En general, la importancia del grupo de com pañeros para modelar el consumo de sustancias en el adolescente ha sido uniforme en diversos es tudios y culturas.83-85 Uno de los mecanismos res ponsables de la relación entre los compañeros y el consumo de sustancias puede ser la selección diri gida de los compañeros, que hace referencia al proceso de elección de amigos que sean similares a uno mismo.86 De hecho, los adolescentes no con vencionales tienden a seleccionar a compañeros con conductas desviadas que tienen en común con ellos determinadas características, y estos compañeros con conductas desviadas, a su vez, podrían reforzar las actitudes y conductas desvia das a través de una modelización de rol, que au menta aún más la probabilidad de consumo de sustancias en el adolescente. Sin embargo, la in fluencia de los compañeros puede ser más impor tante en el consumo de sustancias que en el esta blecimiento del abuso y la dependencia de las drogas. Aunque los individuos con abuso de sus tancias tienden a relacionarse con otros indivi duos que también muestran este abuso, el consu mo de sustancias entre los compañeros no parece conducir directamente al abuso de drogas en la misma medida que hacen muchos otros factores (por ejemplo, consumo frecuente, vulnerabilida des biológicas, consumo de drogas de los padres). Por ejemplo, en un estudio de Brook y cols., se ob servó que el consumo de drogas de los compañe ros estaba directamente relacionado con el consu mo de drogas de los adolescentes, pero tenía una relación indirecta con el TCS.87 Además, un análi sis de curva de crecimiento latente de más de 1.300 jóvenes que fueron seguidos desde el sexto hasta el noveno año de escolarización corroboró el impacto de la selección (es decir, la elección de amigos que fuman) pero observó también que la involucración, la monitorización y las expectati vas de los padres tenían efectos protectores frente a la progresión del tabaquismo.88 Parece claro que un mejor conocimiento de las interacciones com plejas y dinámicas entre los compañeros y las fa milias sería útil para explicar por qué algunos adolescentes evolucionan bien incluso en las cir cunstancias más adversas.89 Pensemos en el niño que va a una escuela en la que la presión de los compañeros para experi mentar con el consumo de alcohol o drogas es persistente e intensa, pero ello es neutralizado Journal
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con éxito por el apoyo afectivo, las expectativas claramente expresadas y la monitorización y orientación consistentes que proporciona la fami lia del niño.90 Las posibles oportunidades para una política de intervención efectiva son sugeri das también por la evidencia reciente que indica que el momento de desintegración de la familia (por ejemplo, ausencia de un progenitor) tiene un impacto profundo y diferencial sobre una larga lista de conductas desviadas de los jóvenes, entre las que se encuentran las de tabaquismo, consu mo de alcohol, conductas sexuales de riesgo, con sumo de marihuana y condenas judiciales antes de los 15 años de edad.91 Los nuevos avances en el campo de la neuro ciencia social serán cruciales para comprender mejor las vías específicas a través de las cuales es tos procesos y experiencias socioconductuales in fluyen y se ven influidos por la función cerebral, en especial durante la adolescencia. En este con texto, cada vez tiene más importancia la identifi cación del poder dominante de las imágenes, los medios de comunicación y las redes sociales onli ne como fuente de información e influencia en los jóvenes.92-94 Existen buenas posibilidades de que un esfuer zo bien enfocado, diseñado para aclarar la base neural de los procesos psicosociales, y que preste atención al impacto revolucionario que han teni do los entornos sociales y las nuevas tecnologías relacionadas en el entorno de la comunicación, pueda aportar una perspectiva útil para desarro llar estrategias más efectivas para proteger mejor a los adolescentes vulnerables. Sin embargo, para resultar eficaz, cualquier nueva intervención de berá tener en cuenta las realidades físicas de los entornos físico, cultural y político más amplios, que tienen una capacidad innegable de facilitar o dificultar la aplicación incluso de los programas más sencillos. Implicaciones clínicas e investigación futura. Hay po cas dudas respecto a que para comprender real mente los trastornos de consumo de sustancias, sus riesgos y sus consecuencias, debemos com prender primero las interacciones recíprocas (en gran parte moduladas por el sistema dopaminér gico mesocorticolímbico) entre las drogas adicti vas y las conductas sociales.95 La investigación neurocientífica está prestando cada vez más atención al contexto multidimensio nal en el que se producen estas interacciones. Esto resulta especialmente importante cuando se inves tiga la etiología de las psicopatologías que se pro Journal
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ducen como consecuencia de interacciones disfun cionales entre los factores neurogenéticos y los psicosociales.96 El campo emergente de la neuro ciencia social es un perfecto ejemplo de cómo la atención simultánea a múltiples procesos que tie nen lugar a diversos niveles fenomenológicos en interacción (por ejemplo, emocional, conductual, cognitivo y neurobiológico) puede conducir a una explicación más comprensible de la conducta so cial y cómo ello influye o se ve influido por el abu so de sustancias. Por extensión, podemos predecir que los futuros instrumentos diagnósticos serán cada vez más exactos y tendrán mayor capacidad predictiva si pasan a ser métodos de detección sis temática biosocial que incorporen parámetros vali dados procedentes de múltiples dominios clave.97 El entorno más amplio La proporción de la población que vive en las ciu dades ha aumentado de manera constante desde comienzos del siglo XIX: se ha calculado que 2007 fue el primer año de la historia en el que más de la mitad de la población humana vivía ya en áreas urbanas. Según la mayoría de autores, la acelera ción del desplazamiento de las personas a las ciu dades y megaciudades está pasando a ser un fac tor creciente para determinar la prevalencia de conductas de riesgo y del estado de salud gene ral.98 En un ejemplo preocupante de disfunción urbana, un estudio reciente ha indicado que el mayor tiempo de encarcelamiento estaba asocia do a la falta de vivienda, y se producía de manera asociada a los trastornos mentales graves y los trastornos asociados al consumo de sustancias. Algunos autores han llegado a sugerir que el sis tema de justicia puede estar asumiendo, a veces, la responsabilidad de una población cuyas necesi dades debieran abordarse a través de canales de prestación de servicio enteramente diferentes.99 Sin embargo, aunque la cara urbana del abuso de drogas tiene un semblante especialmente infaus to, también parece claro por la epidemiología de los trastornos de abuso de alcohol y de metanfeta minas,100 por ejemplo, que la vida rural no siem pre es el entorno idealizado que anteriormente se había pensado que era.101 Los factores macrotextuales, como la disponibi lidad de las drogas, las condiciones económicas adversas, el alto nivel de delincuencia y la desor ganización del vecindario son factores que se ha observado que están relacionados con el consumo de sustancias.102-104 Además, los medios de comu
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nicación, la publicidad y las políticas sociales y legales tienen efectos importantes sobre el consu mo de sustancias de los adolescentes y, en última instancia, sobre la adicción. La influencia de estos factores culturales y ecológicos sobre el consumo y el abuso de drogas se produce, al menos en par te, a través de sus efectos sobre las relaciones fa miliares, las normas del grupo de compañeros y las características individuales, como actitudes y conductas. Por ejemplo, hay numerosas investi gaciones que han relacionado la aparición del con sumo de tabaco en medios de comunicación po pulares, como películas y revistas, con el consumo de tabaco de los adolescentes.105 No es de extrañar que un estudio reciente haya observado que la re ceptividad de los individuos a las imágenes de consumo de tabaco en los medios (una variable de nivel individual) estaba relacionada con la de pendencia de la nicotina en los adolescentes.106 Hay alguna evidencia que indica que los pro gramas de control global del tabaco, incluidas las campañas en los medios de comunicación de ma sas, pueden ser eficaces para cambiar la conducta de tabaquismo de los adultos.107 Sin embargo, es menos claro que los millones de dólares que se gastan en contramedidas dirigidas a los fumado res jóvenes sean eficaces. Por ejemplo, un análisis de la campaña de “verdad” en los medios antita baco dirigida a jóvenes en Florida pareció indicar que todo resultado positivo era más bien transito rio.108,109 Además, uno de los programas de base escolar más amplios y más rigurosos para la pre vención del tabaquismo, el Hutchinson Smoking Prevention Project, no observó efecto alguno a lar go plazo sobre la conducta tabáquica.110 En un en torno de medios de comunicación que se reinven ta prácticamente a sí mismo con una frecuencia cada vez mayor, las estrategias de prevención de ben reexaminar continuamente sus enfoques para la elaboración y difusión de los mensajes, con ob jeto de hacer que sean relevantes y efectivos. Ade más, de este modo, las estrategias futuras aprove charán en gran manera los instrumentos de neuroimagen cerebral para optimizar, por ejem plo, el impacto y el recuerdo de las nuevas estra tegias de comunicación en salud pública.111 En un contexto más físico, sería un grave error no tener en cuenta (y aprovechar) el impacto que el entorno construido puede tener sobre las con ductas de consumo de drogas. Algunas de las va riables clave a tener en cuenta son las que influyen en la eficacia colectiva, la actividad física, la dispo nibilidad y precio de las drogas, el acceso a los es
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tudios y al trabajo, los programas de actividades extraescolares, la asistencia sanitaria, las tecnolo gías de la información y las redes sociales. Pode mos ver un ejemplo muy notable en un reciente análisis secundario (no publicado) de los datos de Monitoring the Future de 2009, que mostró clara mente que los adolescentes que realizan ejercicio físico de forma regular tienen unas tasas más bajas de consumo de drogas legales e ilegales. Concreta mente, los estudiantes del curso 12º que rara vez o nunca habían realizado ejercicio físico regular pre sentaron una prevalencia de tabaquismo diario de más del doble de la de los que realizaban ejercicio cada día o casi cada día.112 Esta sencilla observa ción pone de manifiesto que hay muchas dificulta des pero también grandes oportunidades en nues tros “entornos” definidos en sentido amplio para organizar de manera dirigida y coste-eficiente la prevención y la seguridad en el sistema. Por último, es crucial tener en cuenta el papel central que desempeñan los nuevos medios en las vidas de los niños y adolescentes de nuestro tiem po. Sus hogares (de hecho, sus habitaciones) están saturadas de ventanas digitales abiertas al mundo virtual. Muchos jóvenes llevan consigo dispositi vos portátiles miniaturizados a donde van. Los niños y adolescentes constituyen el público prin cipal de la música popular; forman nichos de au diencia importantes para la televisión, las pelícu las, los videojuegos y los medios impresos (cada uno de estos sectores produce contenidos amplios dirigidos principalmente a los jóvenes); es habi tual que sean los primeros en adoptar los ordena dores personales (y de hecho, la mayoría de los nuevos medios) y son un objetivo principal de gran parte del contenido de Internet. Es impor tante señalar que parece que el mantenimiento de una supervisión útil se está convirtiendo en un objetivo tan poco realista como obligar a los niños a llevar una vida “desconectados”. Parece claro que los largos periodos de tiempo que los jóvenes pasan en entornos virtuales justi fican que los adultos y los clínicos presten una creciente atención a los posibles signos de altera ción inminente de la salud mental. Estas preocu paciones están ampliamente justificadas, pero brindan al mismo tiempo una oportunidad única de influir en las vidas de los jóvenes que no debe ignorarse, sobre todo si consideramos que, dada la multitarea de los medios de comunicación, por cada hora que los jóvenes usan esos medios, están expuestos a 1,25 horas de contenido de esos me dios.113 Journal
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Ha llegado el momento de iniciar un debate se rio y de diseñar un nuevo plan de investigación para explorar y apreciar plenamente el potencial de las modernas tecnologías para reconectar el ce rebro humano, en especial durante los años del desarrollo. Por ejemplo, la exposición a medios interactivos o la multitarea desenfrenada están pasando a ser rápidamente algo crónico y univer sal, a pesar de la evidencia creciente que indica que los procesos cognitivos humanos pueden no ser apropiados para el procesamiento simultáneo de múltiples fuentes de información.114 Obvia mente, sería imposible predecir el impacto final de estos avances recientes en la sociedad, pero nuestra falta de conocimiento de las posibles con secuencias sugiere que si no lo tenemos en cuenta ello es a costa de nuestro propio riesgo. Implicaciones clínicas. Nuestro mundo en rápido cambio plantea retos sin precedentes a padres, educadores y médicos, cuya tarea conjunta es la de mantener a los niños sanos y, paradójicamente, prepararles para que tengan una función óptima en un entorno que se va haciendo menos predeci ble a cada día que pasa. El entorno más amplio está pasando a ser un paisaje digital. Las implica ciones que tiene esta virtualización para crear, eva luar y contrarrestar el riesgo de adicción son de largo alcance. Parece razonable predecir que, al optar por un enfoque que trate las cuestiones de la forma habitual, cada vez seremos menos capa ces de responder a estas responsabilidades. Será necesaria una investigación inteligente y el uso de nuevos modelos para mejorar nuestro conoci miento de cómo los cambios de las fuerzas am bientales influyen en el riesgo de abuso y adicción y en sus trayectorias.
Hemos intentado presentar una imagen a vista de pájaro, actualizada, de la naturaleza del abuso y la adicción a sustancias con sus múltiples capas, a Bibliografía
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Aceptado el 14 de diciembre de 2010. Los Drs. Baler y Volkow están en el National Institute on Drug Abuse, National Institutes of Health, Bethesda, MD. Los autores desean expresar su agradecimiento a los Drs. Judith Brook y Kerstin Pahl de la New York University School of Medicine, por sus perspicaces sugerencias y sus críticas razonadas durante todo el proceso de redacción de este manuscrito. Su contribución experta ha sido de inestimable valor. Declaración de intereses Los Drs. Baler y Volkow no declaran intereses económicos biomédicos ni posibles conflictos de intereses. Autor para la correspondencia: Dr. R.D. Baler, 6001 Executive Blvd., Room 5241, Bethesda, MD 20892; correo electrónico: balerr@mail. nih.gov
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las que se enfrentan los jóvenes durante algunos de los años más cruciales del desarrollo. En la pre sentación de este paisaje del riesgo, nos ha influi do notablemente el enfoque de niveles múltiples de Kaplan para el fomento de la salud3 (Figura 1), que apunta a la potencia acumulativa de los facto res de riesgo y de protección en diferentes niveles fenomenológicos para modular el riesgo de resul tados indeseables. En este campo puede obtener se un notable beneficio con el perfeccionamiento continuo de estos modelos y otros afines, a la vista de la información científica cada vez más detalla da, con el objetivo final de diseñar intervenciones para la próxima generación que incluyan múlti ples factores, sean individualizadas y resulten efi caces. En la actualidad, el campo de la medicina sabe más de la enfermedad que de la salud. Sin embar go, esto no tiene por qué ser necesariamente así: el concepto de la drogadicción como un “fracaso de sistemas” deberá ayudarnos a reformular nuestro enfoque general de los modelos dinámicos del de sarrollo y las intervención completas tempranas que optimizan las formas en las que podemos prevenir y tratar este trastorno cerebral complejo del desarrollo. &
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nueva investigación
Alteración de la microestructura de la sustancia blanca en niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad Bonnie J. Nagel, Ph.D., Deepti Bathula, Ph.D., Megan Herting, b.s., Colleen Schmitt, m.s.w., Christopher D. Kroenke, Ph.D., Damien Fair, Ph.D., Joel T. Nigg, Ph.D. Objetivo. La identificación de biomarcadores es una prioridad en el trastorno por déficit de aten ción/hiperactividad (TDAH). Los estudios realizados han documentado alteraciones macroes tructurales cerebrales en el TDAH, pero son pocos los que han examinado la microestructura de la sustancia blanca, en especial en niños preadolescentes. Dada la extraordinaria maduración de la sustancia blanca que se produce a lo largo de la infancia, las diferencias microestructurales obser vadas en adolescentes y adultos con TDAH pueden reflejar reestructuraciones compensatorias en vez de ser marcadores neurofenotípicos tempranos del trastorno. Métodos. Con el empleo de es tadísticas espaciales basadas en tractos, se elaboraron mapas de anisotropía fraccional (AF) utili zando imágenes de tensor de difusión. Se comparó la AF, la difusividad media (DM) y la difusivi dad axial y radial asociadas de 16 niños con TDAH y 20 niños sanos (edad 7-9 años). Resultados. Los niños con TDAH presentaron una reducción de la AF en la sustancia blanca frontoparietal, frontolímbica, cerebelosa, de la corona radiata y temporooccipital, en comparación con los contro les. Además, el TDAH se asoció a una DM inferior en la rama posterior de la cápsula interna y la sustancia blanca frontoparietal y a una DM superior en la sustancia blanca frontolímbica. Se ob servó una difusión axial inferior y/o una difusión radial superior, en los niños con TDAH, en las áreas de maduración más temprana en comparación con las de maduración más tardía, con una diferencia de AF/DM entre los grupos. Conclusiones. Este estudio sugiere que, incluso antes de la adolescencia, el TDAH corresponde a un trastorno de alteración de la conectividad estructural del cerebro, caracterizado por una distribución atípica de la microestructura de la sustancia blan ca. Además, las vías frontolímbicas de maduración más tardía fueron anormales en los niños con TDAH, debido probablemente a un retraso o disminución de la desmielinización, observación ésta que no se ha evidenciado anteriormente en las fases del trastorno en el adolescente o el adul to. Estos resultados sugieren que las alteraciones de la microestructura de la sustancia blanca pueden desempeñar un papel clave en la fisiopatología inicial del TDAH. Palabras clave: trastor no por déficit de atención/hiperactividad; RM de tensor de difusión; atención; sustancia blanca; resonancia magnética Citar como: Nagel B.J., Bathula D., Herting M. et al. Altered White Matter Microstructure in Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;50(3):283-292.
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os Centers for Disease Control de EEUU (2006) señalaron que un 3% a 7% de los niños pre sentan un trastorno por déficit de atención/ hiperactividad (TDAH), y ello comporta un coste importante para la sociedad.1 El tratamiento exis tente es útil para limitar los síntomas pero no cura ni previene el trastorno. Así pues, la búsque da de marcadores y mecanismos neurobiológicos continúa siendo crucial. A este respecto, es mu cho lo que se ha averiguado acerca de las anoma Journal
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lías c erebrales macroestructurales presentes en el TDAH, habiéndose confirmado mediante técni cas de neuroimagen la existencia de reducciones del volumen de la sustancia blanca2-5 y una mor fometría atípica en numerosas regiones cerebra les, incluida la corteza prefrontal y parietal, el cerebelo, los ganglios basales y las estructuras límbicas (véase la revisión de Shaw y Rabin6). Los estudios de neuroimagen funcional han mostra do una conectividad funcional atípica en los cere
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bros de adolescentes y adultos con TDAH (véase la revisión de Konrad y Eickhoff7), consistente en redes cerebrales de distribución frontoestriadacerebelosa y parietal.8-10 Además, los estudios de neuroimagen funcional en relación con tareas han mostrado respuestas cerebrales atípicas frontoparietales, frontoestriadas y frontotempo rales durante la realización de tareas cognitivas que implicaban atención, toma de decisiones y otros aspectos de la conducta ejecutiva, a menu do acompañadas de un menor rendimiento en la tarea, en los individuos con TDAH (véanse las revisiones de Cherkasova y Hechtman11 y de Vaidya y Stollstorff12). En consonancia con ello, muchas áreas de disfunción cognitiva están rela cionadas también con el TDAH, incluidas las al teraciones de la función ejecutiva, la vigilancia, el procesamiento de información temporal, la me moria de trabajo y las medidas de regulación re lacionadas13 y las alteraciones de las redes moti vacionales en el cerebro.14A pesar de la evidencia que indica la presencia de anomalías estructura les y funcionales distribuidas en el cerebro del TDAH, muchas de las cuales se asocian a un deterioro de la capacidad cognitiva, el papel de la microestructura de la sustancia blanca en la en fermedad continúa sin estar claro, sobre todo en el periodo de maduración previo a la adoles cencia. La resonancia magnética de tensor de difusión (DTI, diffusion tensor imaging) es una técnica basa da en la RM que se emplea para caracterizar la microestructura de la sustancia blanca aprove chando las características de difusión de las molé culas de agua en el cerebro.15 La difusividad me dia (DM) y la anisotropía fraccional (AF) son dos índices cuantitativos basados en la DTI que han resultado informativos para el estudio del desa rrollo cerebral.16 Se cree que los valores más eleva dos de AF reflejan una mayor coherencia direccio nal de la difusión en la sustancia blanca y pueden indicar una mayor integridad y organización axó nicas, y que los valores de DM reflejan una esti mación de la magnitud de la difusión en las vías de la sustancia blanca.15 La descomposición de la DM/AF en una difusividad axial (difusión para lela al axón) y una difusividad radial (difusión perpendicular al axón) aportan una información microestructural adicional. Las reducciones de la difusión axial reflejan una alteración de la integri dad axónica y del espacio extraaxónico, y las re ducciones de la difusión radial sugieren un au mento de la mielinización.17
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Las anomalías microestructurales en la sustan cia blanca pueden conducir a una alteración de la comunicación entre las regiones cerebrales, que conduce finalmente a una alteración de la función y que tal vez explique la importancia de las ano malías cerebrales distribuidas en la literatura mé dica sobre el TDAH. Aunque algunas vías de la sustancia blanca se han desarrollado ya en gran parte al llegar a una fase avanzada de la infancia, hay varias que continúan en un estado activo de maduración hasta bien entrada la adolescencia, en especial en las fibras de asociación y proyec ción dirigidas a la corteza prefrontal o proceden tes de ella.18,19 Es importante señalar que estos procesos de maduración pueden ocultar el cuadro de desarrollo inicial en el TDAH, ya que las inte racciones entre el proceso de la enfermedad y la maduración neural pueden cambiar a lo largo de la vida. Además, dada la evidencia que está apa reciendo y que sugiere que la microestructura de la sustancia blanca pueden depender de la expe riencia,20 los signos atípicos en la sustancia blanca en poblaciones adolescentes o adultas con TDAH puede ser consecuencia de una reestructuración compensatoria y pueden no reflejar la naturaleza de los marcadores tempranos del desarrollo en el trastorno. Así pues, es crucial evaluar a los niños en las fases iniciales del TDAH. De hecho, los resultados de los estudios del TDAH del adulto no se solapan por completo con los obtenidos en muestras de pacientes de menor edad. Al menos ocho estudios han utilizado la DTI para el examen del TDAH.21-28 Los resultados iniciales, en muestras formadas básicamente, por adolescentes, han sido diversos pero han sugeri do la presencia de anomalías de la microestructu ra de la sustancia blanca distribuidas por todo el cerebro en el TDAH. Entre ellas se encuentran los valores atípicos de la AF en el cuerpo calloso,22 y en la sustancia blanca frontoestriada,21,27 cerebelo sa,21 parietooccipital,21,24,29 temporooccipital,29 y corticoespinal,24 así como anomalías generaliza das de la DM.27 Los dos estudios realizados en adultos han mostrado una reducción de la AF y una DM superior en el TDAH, limitadas a la sus tancia blanca prefrontal de maduración más tar día, que incluye el cíngulo anterior,25,26 la sustan cia blanca orbitofrontal25 y las vías de sustancia blanca frontoparietales anteriores.26 Estos estudios sugieren que la microestructura de la sustancia blanca es atípica en el TDAH, y que al llegar a la adolescencia esta alteración de la sus tancia blanca es generalizada. Sin embargo, estas Journal
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observaciones plantean cuestiones importantes. La más destacada es que casi todos los estudios previos se han centrado en individuos adolescen tes o adultos. Los pocos estudios en los que se ha incluido a niños preadolescentes han incluido también a adolescentes,21,24,27,28 por lo que continúa sin estar claro si los efectos observados son prima rios en el TDAH o son consecuencia de muchos años de padecer el trastorno, y reflejan entonces tal vez la confluencia de la reorganización y el de sarrollo continuado del cerebro. Si las anomalías microestructurales pueden confirmarse en mues tras formadas exclusivamente por niños de menor edad, su importancia como biomarcadores y su potencial para llegar finalmente a una traslación clínica se verán notablemente aumentados, pues to que el TDAH surge en una fase temprana del desarrollo y se identifica a menudo al inicio de la edad escolar.30 Basándonos en los estudios de DTI que muestran anomalías microestructurales difu sas de la sustancia blanca en el TDAH21-28 y en los estudios funcionales que sugieren una alteración de la conectividad frontoestriada-cerebelosa y pa rietal,8-10 planteamos la hipótesis de que, en esta muestra de preadolescentes, observaríamos tam bién anomalías microestructurales en las vías de conexión de largo alcance, en especial la sustancia blanca frontoparietal, frontoestriada y temporooc cipital. Además, aunque esto no se ha observado en estudios previos del TDAH en adolescentes y adultos, dada la maduración prolongada de las vías frontolímbicas,19 planteamos también la hipó tesis de que éstas serían anormales en los niños preadolescentes con un TDAH. Dado el papel do cumentado de estas vías cerebrales en las funcio nes cognitivas de orden superior y las observacio nes de una respuesta cerebral y una conducta asociada atípicas en estas regiones en el TDAH,11 nuestra hipótesis fue también que las diferencias en la microestructura de la sustancia blanca de es tas regiones se asociarían en gran parte a los sínto mas de falta de atención del trastorno.
Métodos Participantes
Los participantes reclutados para el estudio fueron 40 niños diestros, de 7 a 9 años de edad, 22 de los cuales cumplían los criterios del DSM-IV para el TDAH y 18 eran niños de comparación sin TDAH; se excluyó a cua tro niños (dos de cada grupo) debido a un movimiento excesivo durante las exploraciones de imagen, con lo que quedaron 20 niños con TDAH y 16 niños de control para los análisis. Las familias de los dos grupos se reclu Journal
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taron en un estudio actualmente en marcha de niños con TDAH mediante correo postal y anuncios en medios de comunicación de todo el condado. Se obtuvo el consen timiento/asentimiento informado por escrito de todas las familias. Todos los procedimientos del estudio se lle varon a cabo cumpliendo lo establecido por el consejo institucional de revisión local.
Identificación
Las familias pasaron por un proceso de selección inicial de múltiples vías para establecer los grupos de diag nóstico. En un examen inicial se excluyó a los niños que no eran elegibles debido a que los padres referían ante cedentes de trastornos/lesiones neurológicos o trastor nos médicos importantes, un diagnóstico previo de re traso mental o trastorno autista, o uso de medicaciones psicotrópicas (aparte de los estimulantes). A continua ción, los padres y los maestros del resto de niños elegi bles completaron la escala ADHD Rating Scale31 y la escala Conners Rating Scale–3ª edición.32 Uno de los pro genitores completó la Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia33 con la que se evaluó toda la gama de trastornos infantiles de Eje I (además de los trastornos del sueño). Se grabaron en vídeo entrevistas de muestra y se verificó la fidelidad y la consistencia interentrevistadores (κ > 0,80 en todos los casos). Los niños completaron un examen de determinación del CI, formado por un formulario de tres subtests (diseño de bloques, vocabulario e información) del WISC-IV.34 Se consideró necesario un CI de escala completa estimado de al menos 75 para la inclusión en el estudio.
Diagnóstico final de TDAH y otros diagnósticos
El diagnóstico final se estableció con un procedimiento de mejor estimación. Se presentaron todos los datos clí nicos previos a un equipo formado por un psiquiatra infantil y un psicólogo infantil, que llegaron de manera independiente a un diagnóstico de TDAH y de cual quier otro trastorno asociado utilizando los criterios del DSM-IV. Además de los criterios de exclusión antes mencionados, se excluyó también a los niños con una depresión o psicosis actuales o con manía actual o pre via. Se excluyó también a los controles si había un tras torno disocial o una discapacidad de aprendizaje. Los porcentajes de coincidencia diagnóstica fueron acepta bles (κ > 0,80) para todos los trastornos observados. Las discrepancias se resolvieron por consenso. Se aceptaron todos los subtipos de TDAH.
Exploraciones de imagen
Una semana antes de la exploración de imagen, se rea lizó un examen simulado para aclimatar a los niños al entorno del escáner y entrenarles en la capacidad de permanecer tumbados y quietos. Antes de llevar a cabo la exploración real, los niños a los que se había prescrito una medicación estimulante para el TDAH (n = 3)
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r ealizaron un lavado farmacológico de 24 a 48 horas; la duración de este lavado farmacológico se determinó en función del tipo de preparado prescrito. Su exclusión no modificó los resultados de la DTI por lo que no se comentará más en adelante. Todos los niños fueron examinados con un escáner de 3,0 T Siemens Magnetom Tim Trio (Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemania) con un cabezal de espi ral de 12 canales. Se obtuvieron imágenes anatómicas con ponderación T1, de alta resolución, de todo el cere bro, en el plano sagital (tiempo de inversión = 900 ms, ángulo de giro = 10°, tiempo de eco = 3,58 ms, tiempo de repetición = 2.300 ms, dimensiones de vóxel = 1 mm × 1 mm × 1,1 mm de grosor de corte). Se obtuvieron cuatro series de imágenes de ponderación de difusión con el empleo de una dirección de 20 gradientes, una secuencia de imagen ecoplanar de todo el cerebro (tiempo de repetición = 9.500 ms, tiempo de eco = 95 ms, campo de visión = 240 mm2, valor de b = 1.000 s/ mm2, dimensiones de vóxel isotrópico = 2 mm3), y tres imágenes en las que el valor de b era igual a cero (tiem po total = 15 minutos y 4 segundos). Se obtuvo también un mapa de campo magnético estático con el empleo de los mismos parámetros que para la secuencia de DTI.
Procesado de la imagen
Con el empleo del programa informático FSL FMRIB,35 se corrigieron las series de datos para la distorsión de corrientes torbellino (corrientes de Foucault), falta de homogeneidad de la intensidad y movimiento de la ca beza. Se usó la utilidad FMRIB para enderezar geomé tricamente las imágenes ecoplanares, con objeto de re ducir al mínimo las distorsiones debidas a gradientes de campo magnético local inducidos por la susceptibi lidad magnética.36 Los datos de imagen por pondera ción de difusión se alinearon con el empleo de un regis tro lineal (de afinidad) e interpolación de Fourier, utilizando el instrumento de registro de imagen lineal FMRIB. Las imágenes alineadas por afinidad se prome diaron y se aplicó una extracción del cerebro.37 Aunque se realizó una pequeña corrección por el movimiento, los participantes con un movimiento excesivo fueron excluidos como se indica a continuación. Se determinó un promedio de la raíz cuadrada media basándose en los seis parámetros de movimiento establecidos me diante el corregistro de las imágenes en las que b = 0. Los niños con valores de raíz cuadrada media superio res a 2 mm en al menos tres de los registros realizados fueron excluidos de los análisis (control, n = 2; TDAH, n = 2), según se ha indicado antes. El movimiento du rante la exploración de imagen no mostró diferencias significativas entre los grupos (t = −1,35, p = 0,19).
Cuantificación mediante DTI y estadística espacial basado en tractos
Se utilizaron las imágenes preprocesadas para obtener los valores de AF y DM para cada vóxel con el empleo
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del AFNI 3dDWItoDT.38 Los análisis de la AF y la DM por vóxeles de todo el cerebro se examinaron con el empleo del FSL Tract Based Spatial Statistics 1.2.39 En primer lugar, se eligió una imagen diana de registro y se alineó por afinidad con el espacio MNI152 estándar. En segundo lugar, se registró no linealmente el mapa de AF de cada individuo a la diana con el empleo del instrumento de registro de imagen no lineal FMRIB y se repitió el muestreo a una resolución de vóxel de 1 mm3.40 Se promediaron las imágenes de AF alineadas para crear un mapa de AF media por grupo. En tercer lugar, se creó un esqueleto de sustancia blanca, que re presentaba los tractos principales comunes en todos los individuos, y se aplicó un umbral de AF media su perior a 0,2 para reducir los efectos del volumen par cial.39 Se aplicó este mismo umbral a las agrupaciones de AF de las diferencias de grupos para eliminar los datos superpuestos que se debían probablemente a efectos de volumen parcial (n = 1 participante del gru po control para una agrupación de AF). En cuarto lu gar, se proyectó la imagen de AF alineada de cada par ticipante en el esqueleto de sustancia blanca para un ulterior análisis estadístico a nivel de grupo por vóxe les. De manera similar, se alinearon las imágenes de DM al espacio estandarizado, y se aplicaron los pará metros de registro no lineales, determinados previa mente con el instrumento de registro de imagen no li neal FMRIB, con el empleo de mapas de AF, a los mapas de DM. Las imágenes de DM se fusionaron de igual modo y se proyectaron en el esqueleto de sustan cia blanca derivado de la AF, para realizar comparacio nes estadísticas.
Análisis de los datos
Para examinar las diferencias entre los grupos en cuan to a la microestructura de la sustancia blanca, se reali zaron análisis de covarianza por vóxeles para la AF/ DM del esqueleto de sustancia blanca, introduciendo como covariable el sexo, y utilizando el procedimiento AFNI 3dttest+.38 Se utilizaron umbrales de probabili dad de vóxel y de tamaño de agrupación para introdu cir una corrección respecto al error de tipo 1, de la si guiente forma. Con el empleo de una simulación de Monte Carlo con el programa AFNI AlphaSim, eran necesarios 25 vóxeles contiguos que superaran un um bral de t de 2,73 (volumen de agrupación ≥25 μL, valor de α por vóxeles y por agrupaciones < 0,01; valor co rregido de p/vóxel = 0,00000369) para alcanzar una significación en la agrupación, suponiendo unos valores de 1,8 mm, 2,4 mm y 2,0 mm (x, y, z) de ampli tud completa a la mitad de la suavización intrínseca máxima. Para comprender mejor las diferencias entre los grupos en cuanto a AF/DM, se examinaron los va lores medios extraídos de difusión axial (λ1) y radial ((λ2 + λ3)/2) mediante un análisis de covarianza en el programa SPSS (SPSS, Inc., Chicago, IL) al tiempo que se introducía un control respecto al sexo en cada agru pación significativa de AF y DM. Se utilizó una correc Journal
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ción de Bonferroni para determinar la significación es tadística dentro de las agrupaciones de AF y DM (p ADHD
b.
Agrupación 1 UF L
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y = –57
Agrupación 6 ICP y = –65
Agrupación 8 ICP y = –70 R
ADHD > Controles
Agrupación 2 SLF
Agrupación 4 PLIC
Agrupación 3 CG y = –3
y = –18 Controles > ADHD
y = –33
ADHD > Controles
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−36 −3 −24 15 −3 63 −22 −33 −10 21 −18 −2
71 35 32 32
−20 −17 −8 27 45 −33 9 −32 24 34
z
−35 36 44 25 −23 −17 −43 −11 53 21
−6 −7 −32 20 −57 −65 −70 −68 −13 14
y
94 63 51 47 40 38 36 30 29 26
x
Coordenadas de MNI
0,75 ± 0,04 0,86 ± 0,07 0,70 ± 0,09 0,78 ± 0,03
0,48 ± 0,06 0,44 ± 0,06 0,52 ± 0,04 0,39 ± 0,04 0,54 ± 0,05 0,36 ± 0,04 0,38 ± 0,05 0,40 ± 0,03 0,40 ± 0,05 0,40 ± 0,06
Control
0,79 ± 0,05 0,81 ± 0,05 0,74 ± 0,05 0,74 ± 0,03
0,44 ± 0,05 0,41 ± 0,04 0,47 ± 0,05 0,35 ± 0,04 0,47 ± 0,09 0,33 ± 0,03 0,28 ± 0,07 0,35 ± 0,05 0,34 ± 0,05 0,35 ± 0,03
TDAH
Media AF/DM
8,2 7,6 9,5 11,1 12,9 10,1 25,3 13,4 13,4 10,6
%
−0,9 −5,3 1,0 6,6 −0,4 −4,3 1,5 5,1
0,7 0,7 1,1 1,0 0,9 0,9 1,6 1,3 1,1 0,9
d
1,18 ± 0,05 1,23 ± 0,11 1,09 ± 0,12 1,51 ± 0,05
1,19 ± 0,05 1,31 ± 0,05 1,26 ± 0,08 1,10 ± 0,07 1,24 ± 0,09 0,94 ± 0,05 1,05 ± 0,07 0,96 ± 0,05 1,14 ± 0,06 1,13 ± 0,08
Control
d
Control
TDAH
([λ2 + λ3]/2) d
Difusión radial media (μm2/ms)
1,20 ± 0,04 −0,5 1,16 ± 0,08 0,7* 1,10 ± 0,08 −0,1 1,46 ± 0,05 1,1§
0,54 ± 0,07 0,59 ± 0,04 −0,9§ 0,68 ± 0,08 0,63 ± 0,04 0,7 0,51 ± 0,10 0,55 ± 0,05 −0,5§ 0,41 ± 0,03 0,38 ± 0,03 1,0**
1,20 ± 0,04 −0,3 0,53 ± 0,07 0,58 ± 0,04 −0,9§ 1,28 ± 0,05 0,6* 0,64 ± 0,07 0,66 ± 0,05 −0,4 0,53 ± 0,05 0,57 ± 0,04 −0,7* 1,18 ± 0,06 1,1§ 0,60 ± 0,04 0,62 ± 0,04 −0,6 1,04 ± 0,05 1,1§ 0,49 ± 0,05 0,53 ± 0,05 −0,8* 1,16 ± 0,12 0,8§ 0,92 ± 0,05 0,5 0,54 ± 0,04 0,57 ± 0,02 −0,8** 1,00 ± 0,06 0,7** 0,57 ± 0,05 0,64 ± 0,05 −1,4§ 0,91 ± 0,05 0,9* 0,51 ± 0,03 0,54 ± 0,03 −0,9* 0,62 ± 0,04 0,64 ± 0,04 −0,6 1,05 ± 0,09 1,2§ 0,60 ± 0,04 0,63 ± 0,04 −0,8* 1,07 ± 0,06 0,9§
TDAH
(λ1)
Difusión axial media (μm2/ms)
Nota. El texto en negrita corresponde a los parámetros que continuaban siendo significativos tras la corrección por comparaciones múltiples. Los valores de p muestran la significación estadística para las diferencias entre los grupos en la difusión axial y radial según el análisis de covarianza, introduciendo un control respecto al sexo. ACR = corona radiata anterior; CG = cíngulo; d = magnitud del efecto con el empleo de la d de Cohen; ICP = pedúnculo cerebeloso inferior; ILF = fascículo longitudinal inferior; L = izquierdo; PCR = corona radiata posterior; PLIC = rama posterior de la cápsula interna; R = derecho; SCR = corona radiata superior; SLF = fascículo longitudinal superior; UF = fascículo uncinado; % = diferencia porcentual entre los grupos. * p > 0,05; ** p < 0,01; § p < 0,005.
AF 1 L UF 2 R UF 3 R ILF 4 R ACR 5 L PCR 6 L ICP 7 L ILF 8 L ICP 9 R SLF 10 R SCR DM (μm2/ms) 1 L UF 2 R SLF 3 L CG 4 R PLIC
Tractos de sustancia n Agrupación blanca Vóxeles
TABLA 2. Agrupaciones significativas de anisotropía fraccional (AF) y de difusividad media (DM) entre los niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y los controles, y diferencias entre los grupos en la difusión axial y radial para cada agrupación
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de sustancia blanca (Tabla 2 y Figura 1B), que persistían tras introducir como covariable el TND (p < 0,005 en todos los casos). El TDAH se asoció a unos valores superiores de DM en la sustancia blanca frontolímbica izquierda (agrupaciones de DM 1 y 3) y a unos valores medios inferiores de DM en la rama posterior derecha de la cápsula in terna (agrupación de DM 4) y el fascículo longitu dinal superior (agrupación de DM 2). Con objeto de descifrar mejor la base microes tructural de esas anomalías de la sustancia blanca, se examinó la difusión axial media, que se cree que refleja las características axónicas, así como su organización e integridad,15,42 y la difusión radial media, que se cree que refleja la mielinización,17 en cada agrupación identificada de AF/DM con diferencias entre los grupos. Las diferencias de AF y de DM se debían a una combinación de diferen cias en la difusión axial y radial entre los grupos, sobre todo con diferencias de AF/DM en la sus tancia blanca frontolímbica de maduración más tardía 18,19 (agrupación de AF 1 y agrupaciones de DM 1 y 3) derivadas principalmente del aumento de la difusión radial en el TDAH (Tabla 2). Asociaciones de la sustancia blanca con los síntomas de TDAH Con la introducción del sexo en el modelo, todas las agrupaciones de diferencias de AF/DM entre los grupos se asociaban a los síntomas de falta de atención e hiperactividad (p < 0,05); sin embargo, tras introducir una corrección de Bonferroni para las comparaciones múltiples la AF en la sustancia blanca frontolímbica izquierda (agrupación de AF 1), la corona radiata anterior derecha (agrupa ción de AF 4), la sustancia blanca frontoparietal derecha (agrupación de AF 9) y la corona radiata superior derecha (agrupación de AF 10) y la DM en el fascículo longitudinal superior derecho (agrupación de DM 2) continuaban mostrando una asociación significativa con los síntomas de falta de atención e hiperactividad (p < 0,005). Tras introducir una corrección para comparaciones múltiples, la AF en la sustancia blanca frontolím bica derecha (agrupación de AF 2), la corona ra diata posterior izquierda (agrupación de AF 5) y la sustancia blanca temporooccipital izquierda (agrupación de AF 7) y la DM de la sustancia blanca frontolímbica izquierda (agrupación de DM 1) y la rama posterior derecha de la cápsula interna (agrupación de DM 4) continuaron mos trando una asociación significativa tan solo con
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los síntomas de falta de atención (p < 0,005). Al introducir simultáneamente las dos dimensiones de síntomas en el modelo de regresión, no hubo ninguna agrupación de diferencias de AF/DM entre los grupos que continuara mostrando una asociación significativa con la falta de atención o la hiperactividad tras una corrección para compa raciones múltiples.
Discusión
La evaluación de la microestructura de la sustan cia blanca en el TDAH infantil es crucial para exa minar la estabilidad y reproductibilidad de las anomalías microestructurales de la sustancia blan ca en el TDAH a lo largo del desarrollo, con objeto de fomentar la identificación de biomarcadores tempranos de la enfermedad. Para este fin, los re sultados que se presentan aquí confirman que la microestructura de las vías de sustancia blanca de largo alcance muestran anomalías, incluso antes de la adolescencia, en una muestra de pacientes que en gran parte no habían recibido ninguna me dicación y que no presentaban comorbilidades im portantes (excepto por el TND, que no explicaba los resultados). Concretamente, el TDAH infantil se asoció a una disminución de la AF en las vías de sustancia blanca temporooccipitales bilaterales y de la corona radiata, las vías cerebelosas izquier das y las frontoparietales derechas, de tal manera que las agrupaciones de ellas se asociaban de for ma amplia a los síntomas de falta de atención y de hiperactividad, y muchas estaban relacionadas significativamente con los síntomas de falta de atención. Además, con este estudio de DTI que es el realizado en pacientes de menor edad con TDAH hasta la fecha, confirmamos también que los niños preadolescentes con TDAH presentan una microestructura de la sustancia blanca anor mal en las fibras de proyección frontolímbica bila terales que se desarrollan de forma más tardía. Es de destacar que varias de estas regiones de sustan cia blanca están anatómicamente próximas a las que se han identificado anteriormente como atípi cas en los niños mayores con TDAH,21,24,27 y por tanto nuestros resultados aportan una evidencia que converge con otras evidencias que indican una microestructura de la sustancia blanca atípica generalizada, más que localizada, en el TDAH. Dado que una AF superior refleja una mayor cohe rencia en la sustancia blanca, teniendo en cuenta la restricción de la difusión en las vías de sustancia blanca mielinizadas, densas y organizadas,15,43 Journal
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e stas observaciones sugieren una disminución de la organización o la integridad de la sustancia blanca en los niños con TDAH. Aunque las alteraciones de la sustancia blanca fueron generalizadas, los tractos afectados tienen interés en relación con los correlatos conductuales del TDAH, puesto que se ha involucrado a las re giones corticales conectadas por estos tractos en el TDAH y la disfunción cognitiva asociada (véanse las revisiones de Cherkasova y Hechtman11 y de Vaidya y Stollstorff12). La sustancia blanca tempo rooccipital y frontoparietal son áreas similares en las que el aumento de la AF se ha correlacionado con aspectos de función cognitiva relacionados con la atención, como son el control de la respues ta,44 la memoria operativa45 y el cálculo aritmético mental. Teniendo en cuenta estas observaciones, los trabajos que sugieren una relación positiva en tre la integridad de la sustancia blanca y la activa ción cerebral,46,47 y el hecho de que las conexiones funcionales de largo alcance entre las regiones ce rebrales se refuerzan a lo largo del desarrollo,48 los resultados del presente estudio sugieren que el TDAH comporta una alteración de la maduración en esas redes. Estos resultados concuerdan con los de otros estudios previos con técnicas de imagen estructurales y funcionales, que sugieren que las estructuras corticales y subcorticales están afecta das en el TDAH y pueden ayudar a explicar otras observaciones previas de una activación cerebral atípica49-51 y de la conectividad funcional en el TDAH.52,53 Los estudios futuros permitirán aclarar estas relaciones. En consonancia con lo indicado por estudios previos,21,54 nosotros observamos también una disminución significativa de la AF en la sustancia blanca cerebelosa en los niños con TDAH. El pa pel del cerebelo en la función ejecutiva ha sido claramente aceptado55 dada su conectividad bidi reccional con la corteza cerebral. Los circuitos ce rebelosos han desempeñado un papel central en las teorías neurobiológicas del TDAH,14 y los re sultados del presente estudio confirman que las conexiones entre el cerebro y las estructuras aso ciadas son diferentes en el TDAH, y no lo es sim plemente el cerebelo en sí.56,57 La reproductibili dad de estas observaciones en diversas franjas de edad y el hecho de que se considere que el cerebe lo inicia la mielinización en una fase temprana de la vida (véase la revisión de Paus y cols.58) sugie ren que las anomalías de la sustancia blanca cere belosa pueden ser una característica robusta y es table del TDAH. Journal
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Un resultado novedoso en este estudio fueron la AF y la DM atípicas en la sustancia blanca fron tolímbica, lo cual se explicaba en gran parte por la difusión radial significativamente mayor en los niños con TDAH. Dado que la difusión radial re fleja la restricción perpendicular a los haces de mielina y reduce la mielinización,13 estas observa ciones sugieren un desarrollo aberrante o retarda do de la mielina en el TDAH. Esto resulta sor prendente teniendo en cuenta la apreciación creciente del papel de la desregulación emocional en el TDAH59,60 y el hecho de que la sustancia blanca frontolímbica sea una de las áreas que ma duran de forma más tardía.18,19 Así pues, es posi ble que estas vías muestren una alteración de la trayectoria del desarrollo en el TDAH que deje de ser detectable en los niños mayores o los adultos con el trastorno. Estas observaciones resaltan la importancia de examinar el cerebro del TDAH an tes de la adolescencia, puesto que la experiencia continuada y la maduración pueden introducir una confusión en el cuadro inicial de desarrollo. Además del aumento de DM en la sustancia blanca frontolímbica, identificamos dos agrupa ciones de disminución de la DM en el TDAH. En ambas (el fascículo longitudinal superior y la rama posterior de la cápsula interna), la difusi vidad axial y radial fueron inferiores en los in dividuos con TDAH en comparación con los con troles. Silk y cols.29 observaron también una reducción de la difusión radial en la sustancia blanca de los niños con TDAH, pero de forma asociada a un aumento (no una disminución) de la difusión axial. Además, en un estudio de DTI de niños con fenilcetonuria, una enfermedad in fantil asociada a síntomas de tipo TDAH y dis función ejecutiva, se detectaron reducciones de DM en los pacientes en comparación con los con troles.61 Aunque la mielinización atípica puede haber contribuido a producir los resultados de este estudio, otra posible explicación es que haya diferencias en la distribución de las orientaciones de las fibras axónicas, de manera que la difusivi dad sea más restringida cuando se promedian todas las orientaciones dentro de la sustancia blanca en el TDAH en comparación con lo que ocurre en los controles. Es posible que resulten útiles futuros análisis que tengan en cuenta la he terogeneidad de la estructura microscópica en los vóxeles individuales.62 Aunque uno de los puntos fuertes de este estu dio es que casi todos los niños con TDAH eran pacientes que no habían recibido ninguna medi
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cación previa, no está claro cuáles son los efectos de la medicación estimulante sobre el desarrollo cerebral.3,63 En segundo lugar, aunque este estudio es ligeramente mayor que casi todos los estudios previos de DTI en niños con TDAH, su potencia estadística continúa siendo baja. En relación con ello, en este estudio combinamos los diversos subtipos de TDAH y no los comparamos entre sí. La justificación para ello es que no está claro si los subtipos del DSM-IV son estables o biológica mente defendibles en los niños.41 No obstante, los subtipos pueden contener una información bioló gica importante, y tenemos la intención de inves tigar esta cuestión en muestras más amplias. De igual modo, aunque todos los resultados presen tados en este trabajo son independientes del sexo, continúa siendo necesario determinar si hay tra yectorias de sustancia blanca con diferencias en el desarrollo entre los niños y las niñas con TDAH. En conclusión, incluso a la edad de 7 a 9 años, el TDAH se asocia a alteraciones generalizadas de la microestructura de la sustancia blanca, de un modo complementario e importante para el desa rrollo. La observación de una microestructura anormal en las vías cerebelosas y corticocorticales que maduran de forma temprana se ha reproduci do en niños, adolescentes y adultos, y parece ser, pues, un marcador estable del TDAH. Por el con
trario, las alteraciones de las vías frontolímbicas de maduración tardía, observadas en el presente estudio pero no en muestras de pacientes de ma yor edad, puede constituir un marcador dinámico temprano que pueda proporcionar otras pistas adicionales sobre la fisiopatología del TDAH. Las observaciones realizadas en este estudio sugieren la posibilidad de que el TDAH comporte una alte ración de la trayectoria del desarrollo en la conec tividad estructural del cerebro con biomarcadores neuroanatómicos específicos para el estadio del desarrollo. &
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Aceptado el 8 de diciembre de 2010. Los Drs. Nagel, Bathula, Kroenke, Fair y Nigg y la Sra. Schmitt y la Sra. Herting están en Oregon Health and Science University, Portland. Esta investigación fue financiada por el United Negro College Fund/ Merck Fellowship Program (D.F.), la Ford Foundation (D.F.), K08 NS52147 (B.N.), Dana Foundation Brain and Immuno-Imaging Grant (B.N.), R01 MH59105 (J.N.) y el Oregon Health and Science University Neuropsychiatric Institute (J.N.). Declaración de intereses Los Drs. Nagel, Bathula, Kroenke, Fair y Nigg, la Sra. Schmitt, y la Sra. Herting no declaran intereses económicos biomédicos ni posibles conflictos de intereses. Remitir la correspondencia a Bonnie J. Nagel, Ph.D., 3181 SW Sam Jackson Park Road DC7P, Portland, OR 97239; correo electrónico:
[email protected] 0890-8567/©2011 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry DOI: 10.1016/j.jaac.2010.12.003
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Alteración de la sustancia blanca en niños con TDAH
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nueva investigación
Examen de detección sistemático de los padres durante las evaluaciones infantiles: exploración de la psicopatología parental e infantil en la misma clínica Hilary B. Vidair, Ph.D., Jazmin A. Reyes, M.S., Sa Shen, Ph.D., Maria A. Parrilla-Escobar, M.D., Charlotte M. Heleniak, B.A., Ilene L. Hollin, M.PH., Scott Woodruff, B.A., J. Blake Turner, Ph.D., Moira A. Rynn, M.D. Objetivo. Los niños cuyos padres sufren depresión y/o ansiedad presentan un aumento del riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos. Son pocas las investigaciones que se han centrado en el examen de detección sistemática de los padres que llevan a sus hijos a una evaluación psi quiátrica, y en pocos casos se ha incluido en ellos al padre o a niños hispanos. Este estudio tiene los siguientes objetivos: 1) identificar las tasas de síntomas actuales en los progenitores que traen a sus hijos para una evaluación; y 2) determinar si los síntomas parentales se asociaban a los síntomas, diagnósticos y función de los niños. Métodos. La muestra la formaron 801 madres, 182 padres y 848 niños (de 6 a 17 años de edad). La mayoría (55,66%) eran hispanos, y acudieron a un servicio de evaluación psiquiátrica de niños y adolescentes. Los síntomas parentales e infantiles se evaluaron mediante lo notificado por los progenitores. Los diagnósticos y la función de los niños los determinaron los clínicos. Se utilizaron análisis de regresión múltiple para determinar si la gravedad de los síntomas parentales se asociaba a variables clínicas de los niños, introdu ciendo un ajuste para las variables demográficas infantiles y parentales. Resultados. En total, el 18,80% de las madres y el 18,42% de los padres refirieron síntomas de internalización elevados. Los síntomas maternos se asociaban significativamente a problemas en la función de los niños y a diagnósticos de ansiedad, depresión y negativismo/conducta disocial; pero no al de trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Tras introducir un ajuste respecto a las características demográficas parentales e infantiles, se observó una reducción del efecto de los síntomas mater nos sobre la depresión infantil. Los síntomas y la función paternos mostraron una asociación positiva con los diagnósticos de los niños, pero las asociaciones fueron menores y no significati vas. Los síntomas de ambos progenitores mostraron una asociación significativa con los síntomas de internalización y externalización de los niños. Sin embargo, estos efectos significativos no se veían moderados por el estado civil de los padres ni por el origen étnico de los niños. Conclusiones. Este estudio resalta la importancia del examen de detección sistemática de los progeni tores cuando se realiza una evaluación psiquiátrica de sus hijos. Los resultados respaldan el de sarrollo de servicios de salud mental que aborden las necesidades psiquiátricas de toda la familia en un mismo contexto clínico. Palabras clave: examen de detección sistemática parental; evalua ción psiquiátrica infantil Citar como: Vidair H.B., Reyes J.A., Shen S. et al. Screening Parents During Child Evaluations: Exploring Parent and Child Psychopathology in the Same Clinic. J Am Acad Child Adolesc Psy chiatry. 2011;50(5):441-450.
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os niños y adolescentes cuyos progenitores presentan depresión o ansiedad tienen un riesgo elevado de desarrollar también ellos síntomas y trastornos psiquiátricos. Los estudios denominados “de arriba a abajo” (top-down) en los que se evalúa a los hijos de progenitores que
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presentan síntomas a lo largo de la vida, en com paración con los de progenitores no sintomáti cos,1-3 y los estudios denominados “de abajo a arriba” (bottom-up), que comparan a familiares de primer grado de niños con y sin enfermedad psi quiátrica,4-6 han puesto de manifiesto unas tasas Journal
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Examen de detección sistemático de los padres durante las evaluaciones infantiles
significativamente mayores de psicopatología en los niños y progenitores sintomáticos, respectiva mente. Sin embargo, son pocos los estudios en los que se ha evaluado la relación entre la psicopato logía parental e infantil centrándose específica mente en familias en las que un progenitor o el niño sufren en ese momento síntomas psiquiátri cos que les llevan a solicitar tratamiento. Pilowsky y cols.7 examinaron a niños cuyas madres presentaban en ese momento un trastor no depresivo mayor y observaron que aproxima damente un 34% de los niños cumplían los crite rios de depresión, ansiedad o trastornos del comportamiento perturbador. Beidel y Turner8 indicaron también que el 35% de los niños cuyos padres presentaban en ese momento un trastorno de ansiedad y el 38% de los niños cuyos padres presentaban en ese momento un trastorno depre sivo cumplían los criterios de un trastorno psi quiátrico actual. Este porcentaje aumentaba al 45% cuando los progenitores tenían ambos tras tornos. La identificación de los síntomas parenta les actuales es importante, ya que se ha observa do que la psicopatología parental conduce a una peor respuesta al tratamiento en los hijos9-11 y a mayor psicopatología en una fase posterior de su vida.3,12 Estudios recientes sugieren que un trata miento satisfactorio de las madres con depresión mejora la evolución de los niños.13-15 Dada la relación existente entre la psicopatolo gía parental e infantil, la evaluación clínica debe incluir un examen de detección sistemática de sín tomas de depresión y ansiedad en las madres y los padres en el momento en el que se realiza la evaluación del niño. Esto brinda al clínico la opor tunidad de involucrar a los progenitores en un diálogo acerca de la relación entre sus propios sín tomas y los resultados del tratamiento del niño, los posibles efectos beneficiosos de solicitar ellos mismos un tratamiento, y las opciones existentes para remitirles a la asistencia. Sin embargo, no es una práctica ordinaria examinar a los progenito res de los niños que son objeto de una evaluación psiquiátrica. Tan solo dos estudios han examina do sistemáticamente a las madres que llevan a sus hijos a una clínica de salud mental infantil para ser evaluados. Ferro y cols.16 examinaron los pro blemas psiquiátricos en 117 madres que llevaron a sus hijos a una evaluación o tratamiento de la de presión. Según lo observado con el empleo de un instrumento de detección modificado del PRIMEMD Patient Problem Questionnaire, el 31% de estas madres referían síntomas que sugerían un diag Journal
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nóstico psiquiátrico actual, mientras que el 43% indicaban síntomas subsindrómicos. Swartz y cols.17 evaluaron a 222 madres que llevaban a sus hijos a una evaluación y observaron que el 61% cumplían los criterios del DSM-IV para un tras torno del eje I, la mayoría de las veces trastornos depresivos o de ansiedad. Éste fue el primer estu dio en el que se evaluó la relación entre la psico patología materna e infantil en el momento de la evaluación psiquiátrica del niño. Los niños a cu yas madres se asignó un diagnóstico tenían una probabilidad significativamente mayor de pre sentar un trastorno actual del eje I y un mayor número de diagnósticos que los hijos de madres sanas. Aunque estos dos estudios muestran la impor tancia del examen de detección sistemática de las madres que llevan a sus hijos a una evaluación psiquiátrica, los tamaños muestrales fueron pe queños y no se incluyó un examen del padre. Son pocos los estudios clínicos que han evaluado la psicopatología paterna. Cassano y cols.18 exami naron un total de 702 artículos de investigación clínica en niños y adolescentes que incluían una participación parental para determinar la frecuen cia con la que se incluía el padre. En total, el 55% de los estudios incluían únicamente a madres mientras que tan solo el 1% se centraban exclusi vamente en los padres. Cuando se incluía a am bos progenitores (45% de los estudios), los inves tigadores rara vez realizaban análisis por separado en cada sexo, lo cual dificultaba el establecimiento de conclusiones específicas respecto a los proge nitores. Además, al menos el 94% de los estudios no incluían una investigación en individuos his panos. Es importante abordar la laguna de cono cimientos existente en la investigación parentalinfantil en las familias hispanas, puesto que existe poca evidencia respecto al tratamiento efectivo de los progenitores y niños hispanos, que consti tuyen la minoría más numerosa y de crecimiento más rápido en los Estados Unidos.19 Los objetivos del presente estudio fueron los siguientes: 1) identificar las tasas actuales de sín tomas parentales en familias que acudían al New York State Psychiatric Institute (NYSPI)/Columbia University (CU) Child and Adolescent Psychiatric Evaluation Service (CAPES); 2) determinar si ha bía alguna relación entre los síntomas parentales y los síntomas de los niños notificados por sus progenitores; y 3) determinar si la gravedad de los síntomas parentales estaba asociada a los diagnósticos y la funcionalidad de los niños.
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VIDAIR et al.
Este estudio es el primero en el que se examina sistemáticamente al padre cuando éste lleva al niño a una evaluación psiquiátrica, y es el que tie ne un tamaño muestral más grande de progenito res examinados de forma sistemática durante la evaluación psiquiátrica de los niños, que en más de la mitad de los casos eran hispanos. Preveía mos observar unas tasas elevadas de síntomas depresivos y ansiosos parentales en esta muestra, ya que los niños con psicopatología tienen a me nudo progenitores que también sufren trastornos psiquiátricos. Esperábamos observar que los pro genitores con síntomas elevados de depresión o ansiedad notificarían más síntomas psiquiátricos y deterioro funcional en sus hijos, con una dife rencia significativa respecto a los progenitores sin síntomas elevados. Los hijos de progenitores con síntomas elevados podían tener también una probabilidad significativamente superior de pre sentar diagnósticos psiquiátricos. Además, ex ploramos si los resultados podían diferir en los individuos hispanos y no hispanos o en los pro genitores casados o no. El parámetro de estado civil se examinó como factor moderador, ya que la literatura sugiere que las madres solteras que se encuentran en una posición socioeconómica más desfavorable tienen una mayor probabilidad de presentar depresión y/o trastornos de ansie dad, mientras que sus hijos tienen una mayor probabilidad de presentar síntomas y un deterio ro funcional.20,21
Métodos
Los datos del estudio proceden de la base de datos del CAPES. El CAPES proporciona gratuitamente una con sulta de experto, evaluación y remisión a especialistas a niños y adolescentes con diversas dificultades sociales, emocionales y conductuales. Su actuación se desarrolla dentro del Advanced Center for Intervention and Services Research (ACISR) for Pediatric Psychiatric Disorders en el NYSPI/CU y sirve de nexo entre las familias y diversos programas de investigación, de formación y clínicos existentes. La muestra incluye a niños de entre 6 y 17 años de edad, que fueron evaluados entre el 10 de junio de 2002 y el 27 de marzo de 2008. La mayoría de las familias incluidas en el estudio fueron remitidas por pediatras y tenía su residencia en la ciudad de Nueva York. Antes de la evaluación, uno de los progenitores (o el tutor le gal) respondió a una entrevista telefónica en la que se evaluaba la presencia de síntomas psiquiátricos en el niño. Esta entrevista se diseñó para descartar a los ni ños con alguna enfermedad médica con peligro para la vida, psicosis activa, tendencias suicidas activas, retra
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so mental, trastorno generalizado del desarrollo y/o abusos físicos/sexuales. Para que los niños fueran incluidos en el análisis, era necesario que al menos uno de los progenitores com pletara el Brief Symptom Inventory 18 (BSI) 22 y la Child Behavior Checklist (CBCL).23 Los niños con un diagnósti co primario de trastorno psicótico, trastorno bipolar, tricotilomanía, retraso mental o trastorno generalizado del desarrollo fueron excluidos puesto que no se inclu yen habitualmente en el CAPES. De los 1.193 niños evaluados, 345 fueron excluidos por las siguientes razones: edad inferior a 6 años (n = 206); ninguno de los progenitores había completa do tanto el BSI como la CBCL (n = 87); o cumplían los criterios de un trastorno que comportaba la exclusión (n = 52). En total, 848 niños y adolescentes (media de edad = 10,43 años, DE = 3,19 años) cumplieron los crite rios para la inclusión en este estudio, de los cuales un 31,49% (N = 267) eran niñas. La muestra incluyó un to tal de 801 madres (media de edad = 38,87 años, DE = 7,97 años) y 182 padres (media de edad = 42,95 años, DE = 8,56 años). De entre ellos había 135 parejas.
Parámetros de valoración
Demographic Form. El Demographic Form es una medida de 23 ítems, basada en la información aportada por los progenitores, que fue desarrollada por el ACISR para obtener información biográfica sobre los progenitores y los niños. Se obtiene información sobre edad, sexo, raza, origen étnico, estudios y antecedentes patológicos del niño. Los progenitores aportan también informa ción sobre su edad, sexo, raza, origen étnico y estado civil, el nivel de estudios y el estatus profesional. Child Behavior Checklist para edades de 6-18 años (CBCL).23 La CBCL es un instrumento que permite a los padres evaluar la conducta y la función social-emocio nal de sus hijos. Los valores normales de la CBCL se establecen por separado para niños y niñas, y la escala incluye 118 ítems. Se analizaron las puntuaciones T de los factores de externalización e internalización genera das por las respuestas de los padres y de las madres. Brief Symptom Inventory-18 (BSI).22 El BSI es un instru mento completado por el propio individuo que se ha diseñado para evaluar la alteración psicológica en muestras médicas y de la comunidad. El BSI consta de 18 ítems que describen síntomas relacionados con la de presión, la ansiedad y la somatización. Se calcula un índice global de gravedad (Global Severity Index) de al teración psicológica mediante la suma de las tres esca las. Para cada ítem, se indicaba a los progenitores que marcaran en una escala de Likert de cinco puntos el grado de alteración que les habían causado problemas concretos durante los últimos 7 días (0 = nada en abso luto a 4 = extremo). Las puntuaciones más altas indican un nivel superior de gravedad de los síntomas. Entrevista diagnóstica. Se utilizó una entrevista diagnós tica semiestructurada realizada por el clínico, por sepa rado para el progenitor y el niño, basada en la DiagnosJournal
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tic Interview Schedule for Children, para valorar los criterios del DSM-IV TR para los trastornos de ansie dad, estado de ánimo, negativista desafiante y disocial, el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y los trastornos de la conducta alimentaria, ge neralizados del desarrollo y de consumo de sustancias. Los clínicos preguntaron por cada uno de los posibles síntomas y marcaron con un círculo “sí” o “no” en el formulario de la entrevista. Se obtuvieron los antece dentes de desarrollo, estudios y tratamiento. Las entre vistas tuvieron una duración de aproximadamente 90 minutos con los progenitores y de 45 a 60 minutos con los niños. A menudo se dispuso de otras fuentes de información (maestros, pediatra que remitía al niño). Los diagnósticos del eje I se agruparon en cuatro cate gorías: depresión (cualquier trastorno depresivo mayor sin características psicóticas, trastorno distímico y tras torno depresivo no especificado), ansiedad (trastorno de angustia [pánico] con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad de sepa ración, fobia social, fobia específica, ansiedad no espe cificada, fobia no especificada, trastorno obsesivo-com pulsivo, trastorno de somatización, trastorno por estrés postraumático y mutismo selectivo), trastorno negati vista/disocial (trastorno negativista desafiante [TND], cualquier trastorno disocial [TD] y trastorno del com portamiento perturbador no especificado) y TDAH (cualquiera tipo). Children’s Global Assessment Scale (CGAS).24 La CGAS, que es una adaptación de la Global Assessment Scale de los adultos, es una escala de 100 puntos que mide la fun ción psicológica, social y escolar de los niños de 6 a 17 años de edad. Las puntuaciones de 70 o inferiores se asocian a un deterioro funcional significativo.
Procedimientos
Los procedimientos del estudio fueron aprobados por el consejo de revisión interno del NYSPI. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de uno de los progenitores, así como el consentimiento o asentimien to informado del niño/adolescente durante la visita inicial. Se indicó a los progenitores y a los niños la for ma de completar por sí mismos los cuestionarios. La entrevista diagnóstica semiestructurada la llevó a cabo un estudiante de psicología de nivel de máster o un be cario clínico postdoctoral en psicología. Los clínicos fueron supervisados por un psicólogo titulado y por un psiquiatra infantil. Las familias recibieron luego una información por parte del clínico y el psicólogo y/o psi quiatra. Un traductor bilingüe actuó como intérprete para los progenitores de habla española durante las en trevistas realizadas con ellos. Se dispuso de versiones en español para los instrumentos de valoración com pletados por los propios progenitores. Cada evaluación duró de 3 a 4 horas y se realizó en una o dos visitas, habitualmente en un plazo de 2 a 3 se manas. En cada uno de los casos se estableció un con senso diagnóstico por parte de un equipo multidiscipli Journal
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nario. Tras alcanzar el consenso, se envió por correo un informe por escrito a las familias.
Análisis de los datos
Para fines descriptivos, se presentan las variables demo gráficas de madres, padres y niños. La prevalencia de cada diagnóstico infantil se calcula dividiendo el núme ro de casos positivos por el número total de casos eva luados y se presenta en forma de porcentaje. Con objeto de examinar la “exactitud” de la información aportada por los progenitores respecto a la frecuencia de sus pro pios síntomas psiquiátricos, se evaluaron las relaciones entre los informes parentales sobre los síntomas de in ternalización y externalización de los niños en la CBCL y los informes de los clínicos sobre los diagnósticos de internalización y externalización de los niños. La relación entre las puntuaciones globales de BSI parentales y los resultados de las variables de valora ción continuas de los niños (CBCL, CGAS) se evalúan con una regresión lineal. Cuando se emplea el diagnós tico del niño como parámetro de valoración, los efectos de las puntuaciones del BSI se estiman con una regre sión logística. Estos modelos se estiman tanto con un ajuste respecto a las variables demográficas (edad, sexo, raza/origen étnico del niño; edad, estado civil, profe sión de los progenitores) como sin este ajuste. Se evalúa el carácter normal de la distribución en los factores pre dictivos y los parámetros de valoración de tipo continuo (el parámetro estadístico de la prueba de Shapiro–Wilk oscila entre 0,85 y 0,99 en las madres y entre 0,80 y 0,99 en los padres). Todos los factores predictivos y los pará metros de valoración de tipo continuo se estandarizan, y se estiman los coeficientes/odds ratios estandarizados. No falta información sobre los datos demográficos de ninguno de los niños. Los datos no disponibles rela tivos a las características demográficas parentales se manejan con imputación múltiple. Se utilizó una impu tación múltiple con el método de Markov Chain Monte Carlo para la imputación de los valores no disponibles de variables continuas. Se utilizó también la imputa ción múltiple sin redondeo para los datos no disponi bles de variables categóricas. Se establecieron cinco conjuntos de datos completos con el procedimiento PROC MI del programa SAS. Para cada conjunto indi vidual de datos imputados, se aplicaron regresiones li neales a los parámetros de resultados de tipo continuo y una regresión logística al parámetro de resultado di cotómico. Los resultados de los análisis en las cinco se ries de datos imputados se combinan con el procedi miento PROC MIANALYZE para generar estimaciones finales de los parámetros y los errores estándar aso
ciados a ellos.
Para evaluar los efectos de moderación ejercidos por el estado civil parental sobre la relación de las puntua ciones de BSI de los progenitores con las puntuaciones de CBCL, las puntuaciones de CGAS o los diagnósticos de los niños, se incluye también en los modelos corres pondientes la interacción del estado civil parental con
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las puntuaciones del BSI. Se realizaron análisis en las madres y en los padres, respectivamente. Se han utili zado análisis similares para valorar los efectos de mo deración ejercidos por el origen étnico del niño (hispa nos frente a no hispanos). Todos los análisis se realizaron con los programas SPSS v13.0 o SAS v9.0, utilizando niveles de significa ción bilaterales del 5%.
Resultados
Características demográficas La información demográfica de progenitores y niños se presenta en la Tabla 1 y la Tabla 2, res pectivamente. De los 848 niños y adolescentes, el 55,66% eran hispanos. Diagnósticos de los niños En la Tabla 2 se describe el porcentaje de niños a los que se asignó algún diagnóstico de internali zante (ansiedad o depresión) o de externalizante
(TDAH, TND o TD). El porcentaje de niños clasi ficados en las categorías específicas de diagnósti cos (es decir, TDAH, TND/TD, ansiedad o depre sión) se indica también en la Tabla 2. Como puede apreciarse, el grupo diagnóstico más comúnmen te representado en la muestra fue el del TDAH, seguido del de TND/TD, ansiedad y trastornos depresivos, respectivamente. En total, el 43,28% de los niños tenían diagnós ticos que correspondían a una sola de estas cate gorías diagnósticas (4,95% trastornos depresivos solamente, 8,73% trastornos de ansiedad sola mente, 6,01% TND/TD solamente, 23,58% TDAH solamente). De los pacientes con comorbilidades, el 33,25% cumplían los criterios de dos categorías diagnósticas (19,81% con TDAH y TND/TD, 4,48% con TDAH y ansiedad, 3,66% con ansiedad y depresión, 2,00% con ansiedad y TND/TD, 1,77% con TDAH y depresión, y 1,53% con depre sión y TND/TD); el 4,49% cumplían los criterios de tres categorías diagnósticas (los más frecuentes
TABLA 1. Características demográficas parentales
Característica
Madres
Padres
(N = 801)
(N = 182)
n
Estado civil Casados/parejas de hecho Solteros/divorciados/separados/viudos Empleo Empleado Desempleado Ama de casa/jubilado/otros Tipo de empleo Directivo/profesional Especializado No especializado Ama de casa/discapacidad/otros Estudios Graduado/graduado profesional Graduado universitario/algún estudio universitario Graduado de enseñanza secundaria Alguna enseñanza secundaria o inferior Raza/origen étnico Hispanos Blancos Afroamericanos Otros
560a 345 215 540a 364 34 142 537a 164 181 61 131 481a 229 118 72 62 547a 279 154 73 41
Edad
%
n 118 96 22 114 96 9 9 114 62 26 19 7 98 49 20 18 11 121 37 58 15 11
61,61 38,39 67,41 6,30 26,30 30,54 33,71 11,36 24,39 47,61 24,53 14,97 12,89 51,01 28,15 13,35 7,50
%/DE 81,36 18,64 84,21 7,89 7,89 54,39 22,81 16,67 6,14 50,00 20,41 18,37 11,22 30,58 47,93 12,40 9,09
Media
DE
Media
DE
38,87
7,97
42,95
8,56
Nota. a n = número de progenitores que aportaron esta información.
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TABLA 2. Características demográficas y diagnóstico de niños y adolescentes (n = 848) Característica
N
Sexo Masculino Femenino Origen étnico Hispanos Blancos Afroamericanos Otros
Edad Diagnóstico Internalizante Externalizante Tanto internalizante como externalizante Ansiedad Depresión Trastorno negativista/disocial Trastorno por déficit de atención/hiperactividad
%
581 267
68,51 31,49
472 205 127 44
55,66 24,17 14,98 5,19
Media
DE
10,43
3,19
N
%
272 544 125 192 123 285
32,38 64,76 14,88 22,86 14,64 33,93
461
54,88
fueron los de ansiedad, TND/TD y TDAH); y el 0,47% cumplían los criterios para cuatro catego rías diagnósticas. Dado que evaluábamos si la gravedad de los síntomas parentales se asociaba a diagnósticos específicos de los niños, optamos por incluir a un niño en una determinada catego ría diagnóstica si ese niño tenía algún diagnóstico que cumpliera los criterios de la categoría. En total, el 64,76% de los niños cumplían los criterios para un diagnóstico externalizante, y el 32,38% cumplían los criterios para un diagnóstico internalizante, mientras que un 14,88% cumplían los criterios de ambos. Puntuaciones de BSI y CBCL Las puntuaciones medias maternas y paternas de BSI y CBCL se presentan en la Tabla 3. En total, 801 madres y 182 padres completaron el BSI. En las madres, la puntuación media del índice de al teración global del BSI fue de 49,77 (DE = 11,23), mientras que en los padres fue de 49,37 (DE = 9,47). El porcentaje de las que tenían una puntuación 1 DE por encima de la media (> 60) fue del 18,80% en las madres y del 18,42% en los padres. La infor mación aportada por las madres sobre los sínto mas internalizantes de la CBCL de los niños indi có una media de 60,41 (DE = 10,92). La media Journal
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correspondiente a los síntomas externalizantes fue de 60,56 (DE = 11,22). La puntuación media asignada por los padres para los síntomas inter nalizantes de la CBCL fue de 58,18 (DE = 10,75) y la de los síntomas externalizantes fue de 58,44 (DE = 10,89). La información parental relativa a las escalas de internalización de la CBCL mostró una correla ción elevada con los diagnósticos de internaliza ción de los niños tras introducir un control para el nivel de los síntomas observado en el BSI según lo informado por las madres y por los padres (valo res de p < 0,0001 en todos los casos). Lo mismo se observó para la relación entre la información pa rental respecto a la escala de externalización de la CBCL y la información del clínico respecto al diagnóstico de externalización de los niños (valo res de p < 0,0001 en todos los casos). Relación entre las puntuaciones parentales del BSI y las puntuaciones de la CBCL En la Tabla 4 se muestra la influencia de las pun taciones globales del BSI de las madres y los pa dres sobre las puntuaciones de internalización y externalización de la CBCL. Los resultados indi can que, de manera independiente, las puntuacio TABLA 3. Puntuaciones maternas y paternas del Brief Symptom Inventory (BSI) Escala BSI Síntoma materno Somático Depresivo Ansiedad Global Síntoma parental Somático Depresivo Ansiedad Global Child Behavior Checklist Scale Materna Internalización Externalización Paterna Internalización Externalización
Media
DE
≥ 63 (%)a > 60 (%)b
50,46 50,25 49,67 49,77
10,12 10,28 10,17 11,23
16,17 13,93 11,94 14,07
20,65 18,78 17,16 18,80
48,54 49,32 49,21 49,37
8,00 9,01 9,76 9,47
11,22 15,31 13,78 12,63
15,82 22,96 19,90 18,42
60,41 60,57
10,91 11,21
58,26 58,38
10,61 10,70
Nota. a Un valor ≥ 63 se considera un “caso” clínico en el manual de la BSI. b Un valor > 60 está 1 desviación estándar por encima de la media de BSI.
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TABLA 4. Regresión múltiple de los síntomas maternos y paternos del Brief Symptom Inventory (BSI) por separado respecto a la Child Behavior Checklist (CBCL) y la Children’s Global Assessment Scale (CGAS) CBCL
CGAS
Internalización BSI
β
Global materno Global paterno
Externalización
β ajustada1
0,41 (0,03)§ 0,38 (0,03)§ 0,33 (0,07)§ 0,31 (0,07)§
β
Total
β ajustadaa
0,32 (0,03)§ 0,31 (0,03)§ 0,20 (0,07)** 0,21 (0,08)**
β ajustadaa
β −0,18 (0,04)§ −0,14 (0,07)
−0,16 (0,04)§ −0,14 (0,08)
Nota. La negrita indica resultados estadísticamente significativos. a Se introdujo un ajuste para las variables demográficas de padres e hijos (edad, estado civil y profesión de los padres, y edad, sexo y etnicidad de los niños). ** p < 0,01; § p < 0,0001.
nes globales del BSI maternas y paternas más al tas estaban significativamente relacionadas con las puntuaciones de internalización más altas en la CBCL (β = 0,41, p < 0,0001 según la información de las madres; β = 0,33, p < 0,0001 según la de los padres), y que la intensidad de la asociación no se modificaba tras introducir un ajuste para las ca racterísticas demográficas del niño (edad, sexo, origen étnico) y las características demográficas parentales (edad, estado civil, profesión). Las puntuaciones globales del BSI maternas y pater nas más altas se asociaban significativamente a unas puntuaciones de externalización más altas en la CBCL, y esta asociación era ligeramente más intensa para las madres (β = 0,32, p < 0,0001 en las madres, β = 0,20, p < 0,01 en los padres). Estas aso ciaciones continuaban siendo significativas tras introducir un control respecto a las variables de mográficas infantiles y parentales. Relación entre las puntuaciones parentales del BSI y la función global del niño Se realizaron regresiones lineales para evaluar el impacto de las puntuaciones parentales del BSI en las puntuaciones de la C-GAS de los niños (Tabla 4). Las puntuaciones maternas totales del BSI más al tas se asociaban significativamente a unas puntua ciones más bajas de la C-GAS. Los resultados conti nuaban siendo significativos tras introducir un ajuste respecto a las características demográficas de los progenitores y de los niños. El efecto de las pun tuaciones parentales totales de subgrupos del BSI sobre la C-GAS no era significativo (p = 0,06). Relación entre las puntuaciones parentales del BSI y los diagnósticos de los niños Con objeto de examinar si las puntuaciones paren tales globales del BSI se asociaban a trastornos es
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pecíficos internalizantes/externalizantes del niño y a las categorías diagnósticas, se aplicaron regre siones logísticas. Se realizó una regresión de los grupos diagnósticos, uno cada vez, respecto a la puntuación global del BSI. Este procedimiento se llevó a cabo por separado para las puntuaciones globales maternas y paternas del BSI (Tabla 5). Los niños con puntuaciones globales maternas del BSI elevadas tenían una probabilidad signi ficativamente superior de ser diagnosticados de depresión, ansiedad o TND/TD, pero no de TDAH. La introducción de un ajuste respecto a las características demográficas parentales e in fantiles no tuvo efecto alguno en la relación entre la puntuación materna global del BSI y la ansie dad o el TND/TD del niño. Hay una reducción sustancial (36,7%) aunque sin alcanzar significa ción estadística (χ2 = 0,50, gl = 1, p = 0,048) en el efecto del BSI materno sobre la depresión infantil. Sin embargo, conviene señalar que este efecto post-ajuste es de magnitud similar al efecto sobre la ansiedad, aunque no llega a alcanzar por poco una significación estadística con un valor de p = 0,05. Se demostró que las puntuaciones pater nas globales del BSI tenían una asociación positi va con las mismas categorías diagnósticas, si bien los valores de odds ratio eran inferiores y no signi ficativos. Efecto moderador del estado civil y el origen étnico Ninguno de los términos de interacción entre las puntuaciones parentales del BSI y el estado civil se asociaban significativamente a las puntuacio nes de CBCL, las puntuaciones de CGAS o los diagnósticos de los niños. Los términos de inte racción entre las puntuaciones parentales del BSI y el origen étnico no fueron tampoco significati vos para los parámetros de valoración menciona Journal
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dos. Así pues, no se justificó un efecto de modera ción del estado civil ni del origen étnico.
1,09 (0,94, 1,27) 1,04 (0,74, 1,44)
Discusión
Nota. La negrita indica resultados estadísticamente significativos. IC = intervalo de confianza; OR = odds ratio. a Se introdujo un ajuste para las variables demográficas de padres e hijos (edad, estado civil, origen étnico y profesión de los padres, y edad, sexo y etnicidad de los niños).
1,00 (0,87, 1,15) 0,96 (0,72, 1,29) 1,39 (1,18, 1,64) 1,39 (0,96, 2,03) 1,35 (1,16, 1,56) 1,21 (0,88, 1,66) 1,22 (1,02, 1,46) 1,10 (0,76, 1,57) 1,20 (1,02, 1,42) 1,15 (0,83, 1,58) 1,20 (0,95, 1,52) 1,19 (0,66, 2,12) 1,35 (1,11, 1,64) 1,29 (0,85, 1,94) Global materno Global paterno
OR ajustadaa (IC del 95%) OR bruta (IC del 95%) OR ajustadaa (IC del 95%) OR bruta (IC del 95%) OR ajustadaa (IC del 95%) OR bruta (IC del 95%) ORa ajustada (IC del 95%) OR bruta (IC del 95%) BSI
Trastorno por déficit de atención/ hiperactividad Trastornos negativista/disocial Ansiedad Depresión
TABLA 5. Valores de odds ratios (IC del 95%) del Brief Symptom Inventory (BSI) de los síntomas maternos y paternos por separado en cada diagnóstico del niño
Examen de detección sistemático de los padres durante las evaluaciones infantiles
Según nuestros resultados, los mayores síntomas internalizantes maternos aumentaban la probabi lidad de que se asignaran a los niños diagnósti cos internalizantes. La magnitud del efecto, tras introducir un ajuste respecto a las variables de mográficas es similar para la ansiedad y la depre sión infantiles, aunque en este último caso el in tervalo de confianza del 95% incluye el valor 1,00. Swartz y cols.17 observaron relaciones simi lares entre los síntomas internalizantes maternos e infantiles. Los síntomas maternos se asociaban también significativamente a la función global del niño. Los mayores síntomas internalizantes mater nos se asociaban asimismo de forma significativa a los diagnósticos de TND/TD de los niños, pero no al de TDAH. Swartz y cols.17 no habían obser vado una relación entre ninguno de los diagnósti cos maternos y los trastornos externalizantes de los niños. A diferencia de lo que se hizo en este estudio, los investigadores no diferenciaron los trastornos externalizantes en las categorías de TND/TD y TDAH. Sin embargo, sí evaluaron los síntomas de falta de atención en la CBCL, y no observaron diferencias significativas en la infor mación aportada por las madres con o sin un diagnóstico. La asociación no significativa entre los síntomas maternos y el TDAH puede estar re lacionada con el fundamento biológico de este trastorno en vez de con un deterioro de la función parental.25 De todos modos, la enseñanza de com petencias de cuidado de los hijos puede ser im portante, puesto que se ha demostrado que la de presión del cuidador interfiere en la adherencia de los niños a la medicación para el TDAH.26 El nexo que observamos entre los síntomas mater nos y los diagnósticos de trastornos negativistas/ disociales de los niños puede considerarse rela cionado con una mala función parental en el cui dado de los hijos (por ejemplo, inconsistencia pa rental, mala calidad del apego), que se ha asociado intensamente con la rebeldía infantil.27,28 Al igual que lo observado en las madres, los síntomas paternos no mostraron una asociación con el TDAH. Los efectos de los síntomas interna lizantes paternos sobre la depresión, la ansiedad y el TND/TD y la función de los niños fueron simi lares a los observados en las madres, aunque de
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menor magnitud. La presencia de un menor nú mero de padres en la muestra puede explicar por qué estas relaciones no alcanzaron significación estadística. En cambio, la información aportada por los clínicos puede verse más influida por los informes de las madres sobre sus hijos. Los síntomas de ambos progenitores mostra ban una asociación significativa con la informa ción que daban respecto a los problemas interna lizantes y externalizantes de los niños. Esto puede deberse a que los síntomas de los progenitores in fluyeran en su interpretación de los problemas de los niños. Aunque las repercusiones de los sínto mas paternos en el estado clínico de los niños tan solo se aproximaban a la significación estadística, la observación de un patrón similar al existente en las madres sugiere que deben hacerse nuevos es tudios para obtener información paterna durante las evaluaciones de los niños. En esta muestra, las tasas de síntomas interna lizantes globales maternas fueron altas. Aproxi madamente un 19% de las madres indicaron la presencia de síntomas “elevados”. Concretamen te, un 19% indicaron síntomas de depresión eleva dos y un 17% síntomas de ansiedad elevados. Es tas tasas de síntomas se corresponden con unas tasas diagnósticas similares observadas por Ferro y cols.16 y por Swartz y cols.17 Ferro y cols. exami naron la misma comunidad evaluada en este estu dio, y observaron que un 14% de las madres de su muestra que fueron examinadas para la posible inclusión puntuaban positivo para el trastorno depresivo mayor, mientras que un 17% cumplían los criterios para el trastorno de angustia (pánico) y el trastorno de ansiedad generalizada. Swartz y cols. observaron unas tasas aún más altas de de presión (30%) en una clínica ambulatoria de salud mental pediátrica rural, y sugirieron la necesidad de un examen de detección sistemática de los pro genitores en muchos tipos de contextos infantiles. Este estudio fue el primero en el que se exami nó la depresión y la ansiedad del padre que lleva ba a su hijo a una evaluación psiquiátrica. El por centaje de padres con resultados positivos en el examen de detección fue similar al observado en las madres. Concretamente, más del 18%, 23% y 20% de los padres indicaron la presencia de pun tuaciones elevadas de síntomas globales interna lizantes, depresión y ansiedad, respectivamente. La observación de tasas similares en los síntomas internalizantes maternos y paternos resulta sor prendente, dado que es característico que los sín tomas internalizantes se registren con mayor fre
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cuencia en las mujeres. Sin embargo, los padres examinados para su posible inclusión habían op tado por acudir a la cita (a menudo junto con la madre) y pueden no reflejar con exactitud la si tuación de los padres de todos los niños evalua dos. Dado que la conducta de solicitud de ayuda es uniformemente inferior en los varones en comparación con las mujeres,29 es posible que los padres que acudieron a las visitas tuvieran una mayor probabilidad de indicar síntomas interna lizantes que los varones que no participaron en el estudio. En este estudio utilizamos la informa ción demográfica de los niños para buscar posi bles diferencias entre los padres que participaron y los que no lo hicieron. La única diferencia fue que los padres de niños hispanos mostraban una probabilidad de participar significativamente in ferior a la de los padres de niños de otras catego rías étnicas. Los puntos fuertes de este estudio están en la muestra amplia remitida a examen clínico y en la inclusión de los madres y los padres. Además, más de la mitad de nuestra muestra correspondía a individuos hispanos, y se sabe muy poco acerca de la relación entre la psicopatología parental e infantil en esa población. Nuestros resultados res pecto a la relación entre los síntomas parentales y los diagnósticos, síntomas y función de los niños no mostraron diferencias entre las familias hispa nas y las no hispanas. El estudio tuvo varias limitaciones. Nuestra evaluación de los progenitores no se basó en un diagnóstico clínico sino en la información aporta da por ellos mismos. Sin embargo, los síntomas medidos en el BSI parecieron estar igual de rela cionados con los mayores síntomas, deterioro funcional y diagnósticos de los niños, que los sín tomas medidos en entrevistas diagnósticas en el estudio de Ferro y cols.16 y en el de Swartz y cols.17 Esto sugiere que los síntomas parentales actuales pueden ser igual de nocivos para el bienestar in fantil que los diagnósticos parentales estables. Vi dair y cols.30 han observado recientemente pocas diferencias significativas en los antecedentes de tratamiento, el interés por recibir ayuda y la infor mación aportada sobre los problemas de los niños entre los progenitores con depresión mayor y los que presentan una depresión subumbral. Estos resultados parecen indicar la importancia del exa men de detección sistemática de los progenitores incluso por lo que respecta a los síntomas psiquiá tricos transitorios para abordar las necesidades de tratamiento actual de todos los miembros de la Journal
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f amilia. Además, dada la limitación de recursos, tiempo y formación en la realización de entrevis tas diagnósticas formales en las clínicas ambula torias de salud mental, el uso de un instrumento breve de detección sistemática en los progenitores cuando se realiza la evaluación del niño ayuda a asegurar su viabilidad. Hubiera sido útil disponer de una medida de los problemas de atención, la hiperactividad y la impulsividad de los progenitores que pudiera es tar directamente relacionada con el TDAH infan til. Tampoco evaluamos el tratamiento previo o actual de los progenitores, que ha sido infrecuente en estudios similares.16,17 Se ha observado que los factores proximales, como cronicidad y gravedad de la depresión parental, los problemas conyuga les y el estilo de cuidado de los hijos desempeñan un papel en la relación entre la depresión parental y la evolución del niño.31-33 Esta información pue de resultar útil para determinar las relaciones en tre el tratamiento parental y el estado clínico de los niños. También podría haber una relación bi direccional entre los síntomas parentales y la psi copatología infantil. En futuras investigaciones deberá realizarse una anamnesis detallada tanto de los progenitores como de los niños para deter minar la cronología de los síntomas parentales e infantiles. Por último, existe una preocupación respecto a la posible sobrenotificación parental de problemas de los niños a causa de su propia psi copatología.34 Para reducir al mínimo este posible efecto, incluimos en nuestros análisis los informes de clínicos sobre los diagnósticos de los niños. La información parental sobre los síntomas de los ni ños mostró una alta correlación con los informes de los clínicos respecto a los diagnósticos infanti les, con independencia del nivel de sintomatolo gía parental. Sin embargo, el diagnóstico del clíni co continúa estando influido por la percepción parental de los síntomas y la función de los hijos. Globalmente, este estudio resalta la viabilidad de un examen de detección sistemática de los pro genitores además del de los niños cuando éstos son llevados a una evaluación psiquiátrica. Nues tros resultados confirmaron que un porcentaje significativo de progenitores que llevan a sus hi jos a una evaluación psiquiátrica presentan ellos mismos síntomas depresivos o ansiosos. Esto pone de relieve la importancia de abordar las ne cesidades de servicios para los progenitores con síntomas clínicos elevados. Lamentablemente, la presencia de una psicopatología parental tiene implicaciones graves para los resultados del trata Journal
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miento en los niños. Garber y cols.10 han observa do recientemente que los adolescentes obtienen un peor resultado del tratamiento cuando uno de los progenitores sufre depresión. Se ha sugerido que cada niño que tiene un progenitor con un trastorno afectivo grave debe ser objeto de un exa men de detección.35 Basándonos en nuestros re sultados, nosotros recomendamos que todos los progenitores sean evaluados en la evaluación psi quiátrica de sus hijos. Dada la limitación de recur sos y de formación diagnóstica en las clínicas de la práctica clínica real, es probable que sea viable un examen de detección sistemática de los sínto mas de los progenitores. Teniendo en cuenta la prioridad asignada por el National Institute of Mental Health a la individua lización de los tratamientos,36 hay también una necesidad de desarrollar paradigmas de trata miento para los niños cuyos progenitores presen tan de por sí una psicopatología. La evidencia ini cial indica que el tratamiento de la psicopatología parental sola se asocia a una mejoría del niño.3,13-15 Sin embargo, factores como el conocimiento pa rental de sus propios síntomas y del efecto de és tos sobre los niños, las formas de comunicarse con el niño acerca de su salud mental, y la mejora en el estilo de cuidado de los niños son objetivos im portantes para la evaluación y el tratamiento.14,32,37 Los programas innovadores y efectivos para los progenitores con depresión se han centrado no sólo en el alivio de los síntomas, sino también en el conocimiento y el tratamiento de la relación en tre progenitores y niños.14,37 Hay una clara necesi dad de desarrollar sistemas de salud mental que sean capaces de proporcionar evaluaciones y de aplicar tratamientos basados en la evidencia a los niños, las madres y los padres dentro del mismo contexto clínico. & Aceptado el 31 de enero de 2011. Los Drs. Vidair, Shen, Turner y Rynn, y la Sra. Heleniak, y la Sra. Hollin están en Columbia University/New York State Psychiatric Institute. La Sra. Reyes está en Rutgers University. La Dra. Parrilla-Escobar está en el Complejo Asistencial de Ávila, España. El Sr. Woodruff está en Catholic University. El Child and Adolescent Psychiatric Evaluation Service (CAPES) fue financiado por la subvención P30MH071478 del National Institute of Mental Health (NIMH). El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente de los autores y no representa necesariamente los puntos de vista oficiales del NIMH o los National Institutes of Health. Damos las gracias a los entrevistadores clínicos y los supervisores, en especial el Dr. Kelly Posner del New York State Psychiatric Institute y la Dra. Lisa Kotler del NYU Child Study Center. Damos las gracias a los Drs. David Shaffer y Lawrence Greenhill, fundadores del CAPES, y a
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la Dra. Laura Mufson del Nueva York State Psychiatric Institute por la revisión del manuscrito, así como a los progenitores y niños participantes en el estudio. Declaración de intereses. El Dr. Vidair ha recibido apoyo para investigación del National Institute of Mental Health. La Dra Parilla-Escobar ha recibido financiación mediante una beca Alicia Koplowitz. El Dr. Turner es consultor de Suicide Prevention International. Ha recibido apoyo para investigación del National Institute of Mental Health. Participa en la investigación relativa al DSM-V con la American Psychiatric Association. La Dra. Rynn ha recibido apoyo para investigación del National Institute of Mental Health, Boehringer Ingelheim, Wyeth y Neuropharm. Ha sido consultora de Wyeth y Pharmastar. Recibe
derechos de autor de American Psychiatric Publishing Inc. El Dr. Shen, la Sra. Heleniak, la Sra. Hollin, la Sra. Reyes y el Sr. Woodruff no declaran intereses económicos biomédicos ni posibles conflictos de intereses. Remitir la correspondencia al Dr. Hilary B. Vidair, Columbia University/New York State Psychiatric Institute (NYSPI), 1051 Riverside Drive, Unit 24, New York, NY 10032; correo electrónico:
[email protected] 0890-8567/©2011 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry DOI: 10.1016/j.jaac.2011.02.002
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nueva investigación
Adherencia al tratamiento con estimulantes y rendimiento académico en jóvenes urbanos con trastorno por déficit de atención/hiperactividad Steven C. Marcus
Ph.D.
y Michael Durkin
M.Sc.
Objetivo. En este análisis se evaluó si la adherencia al tratamiento con estimulantes se asociaba a una mejora de la media de calificaciones académicas (GPA, grade point average) en los niños diag nosticados y tratados por un trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). Métodos. Se fusionaron los datos de solicitudes de reembolso de Medicaid con los registros de resultados académicos de las escuelas públicas de Filadelfia para los niños elegibles para Medicaid del pri mero al octavo cursos escolares a los que se había diagnosticado un TDAH y a los que se había dispensado una o varias prescripciones de estimulantes. Se excluyó a los estudiantes con diagnós ticos de retraso mental, autismo o deterioros del habla, la audición, la vista o el lenguaje. Se deter minó la media de calificaciones académicas para los periodos de valoración mediante el GPA (rango: 0–4,0) basado en las notas de lengua inglesa, matemáticas, ciencias sociales y ciencias; y la adherencia al tratamiento con estimulantes (proporción de posesión de medicación ≥ 0,70). Se utilizaron modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios para estimar los efectos de la adherencia al tratamiento con estimulantes sobre el GPA, comparando todos los periodos de calificación con y sin adherencia de forma agregada, y para los periodos de calificación de cada estudiante indivi dual, respectivamente. Resultados. Se incluyó a un total de 3.543 estudiantes, que aportaban 29.992 periodos de calificación, y un 18,6% mostraban adherencia al tratamiento. La media de GPA fue significativamente mayor durante los periodos de calificación con adherencia al tratamiento con estimulantes (2,18) en comparación con los periodos sin adherencia al tratamiento con estimu lantes (1,99) considerados de forma agregada (p < 0,0001). El coeficiente de regresión correspon diente a la asociación intraindividual entre la adherencia al tratamiento con estimulantes y el GPA a lo largo del tiempo fue de 0,108 (p < 0,0001), lo cual indicaba que la adherencia se asociaba a un aumento de 0,108 en el GPA. En los análisis estratificados, los coeficientes correspondientes fueron de 0,106 para los niños, 0,111 para las niñas, 0,078 para los estudiantes de primaria y 0,118 para los estudiantes de secundaria (p < 0,0001 en todos los casos). La asociación era más intensa (0,139) en los estudiantes con comorbilidad de trastornos de la conducta perturbadores que en los que no los presentaban (0,088) (p < 0,0001 en ambos casos). Conclusiones. La adherencia al tratamiento con estimulantes aunque fue baja, en los estudiantes de primaria y de secundaria de un área urbana con un diagnóstico de TDAH, se asoció a una mejoría marginal del GPA. Palabras clave: estimu lante; adherencia; rendimiento académico; escuela; TDAH Citar como: Marcus S.C. y Durkin M. Stimulant Adherence and Academic Performance in Urban Youth With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;50(5):480-489.
E
l bajo rendimiento escolar es frecuente en los niños con trastorno por déficit de atención/ hiperactividad (TDAH).1 En comparación con los niños sin TDAH, los que presentan el trastorno tienen una probabilidad aproximadamente tres ve ces superior de repetir curso2,3 y una probabilidad de menos de la mitad de alcanzar la graduación de
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enseñanza secundaria.3 Los niños con TDAH pre sentan también un aumento del riesgo de suspen der4 y obtienen peores notas en los exámenes.5-7 El deterioro del rendimiento académico tiende a pro ducirse tanto en los niños como en las niñas con TDAH y es especialmente destacado en la edad in fantil en comparación con la adolescencia.1
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En general, se cree que los síntomas conductua les básicos del TDAH y los déficits de la función ejecutiva relacionados contribuyen a producir el bajo rendimiento en la lectura, la escritura y las matemáticas.8,9 La falta de atención puede contri buir a producir conductas de no realización de las tareas en la clase, no escuchar las instrucciones que se dan, no realizar o no completar los deberes esco lares y olvido de las tareas asignadas.10,11 Además, la hiperactividad puede causar problemas para permanecer sentado en clase, movimientos nervio sos y valoraciones negativas por parte del maestro respecto a la conducta en la clase, mientras que la impulsividad puede hacer que los niños con TDAH no sean capaces de esperar lo suficiente para considerar informaciones alternativas y pue de contribuir a producir un bajo rendimiento en los exámenes con preguntas de elección múltiple y en los deberes asignados a largo plazo.11,12 En estudios a corto plazo en el contexto de una clase experimental se ha observado que las medi caciones estimulantes mejoran significativamente la conducta de realización de tareas y reducen las conductas perturbadoras de los niños con TDAH.13-15 Sin embargo, a pesar de la demostra ción de que el tratamiento con estimulantes fo menta las mejoras a corto plazo en la conducta de los niños en la clase,16 no se ha establecido que es tos efectos se traduzcan en una mejora en el rendi miento escolar real.17-19 En el estudio National Institute of Mental Health Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (NIMH MTA), los niños asignados a una medicación esti mulante manejada por los investigadores, en com paración con los remitidos a los servicios comuni tarios, no mostraron una mejoría a los 14 meses respecto a la situación basal significativamente su perior en cuanto a las puntuaciones estandariza das de lectura, matemática u ortografía.20 Además, en un estudio de 2 años en 103 niños con TDAH de 7 a 9 años, no se observó una diferencia signifi cativa en el rendimiento académico de los niños tratados con metilfenidato solo, metilfenidato y una terapia psicosocial multidisciplinaria que in cluía ayuda académica y otros servicios, o metilfe nidato y un tratamiento de control de la atención.21 Es poco lo que se sabe acerca de los efectos del tratamiento con estimulantes sobre el rendimien to académico y la conducta escolar fuera del con texto experimental. En un estudio retrospectivo a largo plazo de jóvenes, predominantemente de clase media, con TDAH se observó que la mayor parte de los episodios (73,1%) de tratamiento con
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estimulantes se asociaban a una respuesta favora ble22 y hubo una correlación positiva modesta entre la dosis diaria media de estimulantes y las notas en lectura.23 En este estudio, hubo una aso ciación inversa marginalmente significativa entre el tratamiento con estimulantes y la repetición de curso, aunque la proporción de abandono escolar fue similar en los niños tratados y no tratados con estimulantes.23 Sin embargo, este estudio no eva luó los efectos del tratamiento con estimulantes sobre las notas obtenidas. En la práctica comunitaria, el tratamiento con estimulantes para el TDAH es con frecuencia in termitente.24 Por ejemplo, en una población am plia de niños con TDAH que tenían seguros de enfermedad privados, el periodo medio de cum plimiento del tratamiento con estimulantes, defi nido por la disponibilidad de esta medicación en al menos un 80% de los días, fue de 34 días. En cambio, la duración media de la persistencia en el tratamiento estimulante, definida como la dispo nibilidad de medicación durante al menos un 30% de los días, fue de 201 días.25 Los abandonos y re ducciones que se producen de forma natural en el tratamiento con estimulantes brindan la oportu nidad de examinar las diferencias del tratamiento con estimulantes en relación con los resultados académicos. Presentamos aquí los resultados de un amplio estudio observacional de tipo longitudinal y de larga duración, que relacionó los resultados aca démicos con una información detallada sobre el uso de fármacos de prescripción y la utilización de servicios de asistencia médica. En una pobla ción amplia de estudiantes de escuelas públicas, étnica/racialmente diversos y de bajos ingresos, que tenían un diagnóstico clínico de TDAH y ha bían iniciado un tratamiento con estimulantes, evaluamos si la adherencia a las medicaciones es timulantes se asociaba a una mejora del rendi miento académico.
Métodos
Visión general del diseño del estudio
Se identificó a niños con un diagnóstico de TDAH y tra tados con estimulantes a partir de las solicitudes de re embolso de Medicaid y se relacionaron sus datos con los de los registros académicos y administrativos del sistema escolar de Filadelfia. La unidad de análisis fue el periodo de calificación académica del estudiante. El año escolar en el sistema de enseñanza de Filadelfia está dividido en tres periodos de calificación (otoño, in vierno y verano). Aunque las fechas y la duración de Journal
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estos periodos de calificación varía de un año a otro, la media de un periodo de calificación incluye 47 días de escolarización, 19 días de fin de semana y otros 12 días, con un total de 78 días. Para la primera estrategia de análisis, comparamos las medias de calificaciones aca démicas (GPA, grade point average) de los periodos de calificación con adherencia al tratamiento con estimu lantes con las de los periodos sin adherencia al trata miento. Para la segunda estrategia, evaluamos las dife rencias en los GPA de los periodos de calificación dentro de cada estudiante individual a lo largo del tiempo en función de la adherencia al tratamiento con estimulantes.
FIGURA 1. Selección de los estudiantes para el estudio de cohorte. Nota. aIncluye las solicitudes de reembolso de Medicaid por autismo, retraso del desarrollo, retraso mental o esquizofrenia o psicosis relacionadas. bIncluye una designación de autismo, sordera, deterioro auditivo, ceguera, retraso del desarrollo, discapacidades múltiples, retraso mental, deterioro del habla/lenguaje o traumatismo craneal en los registros escolares Cualquier diagnóstico de TDAH o prescripción de estimulantes en las solicitudes de reembolso de Medicaid Cualquier diagnóstico de TDAH en las solicitudes de reembolso de Medicaid Cualquier prescripción de estimulantes en las solicitudes de reembolso de Medicaid
Orígenes de los datos
Las fuentes de datos fueron los registros de elegibilidad de Medicaid anonimizados y fusionados, junto con los registros de solicitudes de reembolso de farmacia y de servicios médicos de los datos administrativos de Me dicaid y la base de datos del Distrito Escolar de Filadel fia que incluía a los estudiantes matriculados en las es cuelas públicas de Filadelfia en los años 2001 a 2005. Todos los procedimientos del estudio fueron aprobados por el consejo interno de revisión de la Universidad de Pennsylvania y el Distrito Escolar de Filadelfia.
Autismo o trastorno relacionado en las solicitudes de reembolso de Medicaida
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Prescripción de atomoxetina en las solicitudes de reembolso de Medicaid Muestra del estudio
of
Sí
No N=7.808
Sí
N=8.131 No
N=5.049 No
N=2.759 Sí N=993
N=4.056 Retraso del desarrollo en los registros escolaresb
Población en estudio
A partir de una cohorte con una o varias prescripciones de estimulantes y uno o varios diagnósticos de TDAH en los datos de Medicaid y al menos una calificación en el registro escolar, se seleccionó a estudiantes de prima ria (años 1-4 de escolarización) y de secundaria (años 5-8) que cumplían la totalidad de los siguientes crite rios durante el periodo de estudio: 1) uno o varios diag nósticos clínicos de TDAH (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, 9ª revisión, modifica ción clínica: 314) en los datos de solicitudes de reembol so de Medicaid; 2) dispensación de una o varias pres cripciones de medicación estimulante; 3) ausencia de solicitudes de reembolso de Medicaid por autismo, re traso en el desarrollo, retraso mental o esquizofrenia o psicosis relacionadas en cualquier momento; y 4) au sencia de designaciones correspondientes a autismo, sordera, deterioro auditivo, ceguera, retraso del desa rrollo, discapacidades múltiples, retraso mental, dete rioro del habla/lenguaje o traumatismo craneal en los registros escolares en cualquier momento. Al limitar el análisis a los estudiantes con al menos algún uso de es timulantes pretendíamos centrarnos en los jóvenes cuyo estado se consideró lo suficientemente grave como para justificar una intervención farmacológica. Los fármacos estimulantes considerados incluyeron cualquier prescripción de metilfenidato, anfetamina o pemolina. Los pacientes a los que se dispensaron pres cripciones de atomoxetina pero no de estimulantes du rante el periodo de estudio fueron excluidos del análi sis (Figura 1).
N=15.939
No
Sí
N=3.676 No N=3.543
N=380 Sí N=133
Para los estudiantes que cumplían los criterios del estudio, se seleccionaron los periodos de calificación en los que los estudiantes habían estado afiliados a Medi caid durante la totalidad del periodo y en que se dispo nía de más de una nota (lengua inglesa, matemáticas, ciencias sociales o ciencia). Los estudiantes empezaban a aportar datos al estudio en el primer periodo de cali ficación disponible en el que se cumplían los criterios de elegibilidad del estudio.
GPA de periodos de calificación
Los periodos de calificación se evaluaron respecto a las notas académicas (rango: 0–4,0) en hasta cuatro asigna turas básicas: lengua inglesa, matemáticas, ciencias so ciales y ciencia. El GPA académico para cada periodo de calificación fue la media sin ponderar de las notas de estas asignaturas básicas.
Adherencia al tratamiento con estimulantes durante el periodo de calificación
Basándose en las fechas de dispensación de la prescrip ción y en la variable de “días de suministro” de las soli citudes de reembolso de prescripciones de Medicaid por medicaciones estimulantes, se clasificaron los días naturales de cada periodo de calificación en función de que el estudiante dispusiera o no de medicación
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e stimulante. La adherencia al tratamiento con estimu lantes se evaluó con la proporción de posesión de medi cación (PPM) estimulante, definida en este estudio como una variable continua, con valores entre 0 y 1,0, y calculada mediante el número de días del periodo de calificación en que había posesión de medicación esti mulante, dividido por el número total de días del perio do de calificación. Con el empleo de la fecha de dispen sación y de renovación de las prescripciones, junto con el campo de días de suministro de los registros de soli citudes de reembolso de prescripciones, se asignó el estado de posesión de medicación estimulante para cada día del periodo de calificación. Se consideró que en un periodo de calificación había adherencia al trata miento con estimulantes si la PPM de estimulantes era ≥ 0,70 y que no había adherencia al tratamiento si la PPM de estimulantes era < 0,70. Esta definición de la adherencia tiene en cuenta la falta de uso de estimu lantes durante los fines de semana, que puede ser fre cuente en la práctica clínica en la comunidad.26 Se ha utilizado un valor de corte ligeramente superior (PPM ≥0,80) en poblaciones de pacientes con TDAH con se guros de enfermedad privados.25,27
Características demográficas y variables clínicas
Cada periodo de calificación se clasificó según otras va rias características basales del estudiante. Sobre la base de la elegibilidad para Medicaid, los periodos de califi cación se clasificaron según el sexo del estudiante (mas culino o femenino) y la raza/origen étnico (negro, no hispano; blanco, no hispano; o hispano). El nivel de la escuela se clasificó como primaria o secundaria. Los periodos de calificación se clasificaron también según que el estudiante recibiera un tratamiento con estimulantes de nuevo inicio o una continuación del tratamiento previo. El tratamiento con estimulantes de nuevo inicio se definió por la ausencia de una dispensa ción de una prescripción de estimulantes durante un periodo de 90 días antes del primer periodo de califica ción del estudio. Partiendo del número máximo de so licitudes de reembolso de Medicaid durante el tiempo de estudio, los periodos de calificación de cada estu diante se clasificaron globalmente según el subtipo de TDAH, con o sin hiperactividad. De igual modo, los pe riodos de calificación de cada estudiante se clasificaron en función de que el estudiante tuviera o no una solici tud de reembolso por un trastorno de comportamiento perturbador asociado (trastorno disocial, trastorno ne gativista desafiante, trastorno de comportamiento per turbador y trastorno de comportamiento perturbador no especificado) durante los 90 días previos al inicio del periodo de estudio. Los periodos de calificación de cada estudiante se clasificaron en función de que el es tudiante tuviera o no un diagnóstico de trastorno del estado de ánimo o trastorno de ansiedad según los da tos de Medicaid durante los 90 días previos al inicio del periodo de estudio. Estos trastornos incluían los de de presión mayor, trastorno distímico, trastorno ciclotími
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co, trastorno bipolar, depresión no especificada, trastor no de angustia (pánico), agorafobia, fobia social, trastorno de estrés postraumático, trastorno de estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad de separación, y trastorno de ansiedad no especificado. Partiendo de la designación del sistema escolar, cada estudiante y sus periodos de calificación se clasificaron también en función de que hubiera una discapacidad de aprendizaje específica. Estas discapa cidades corresponden a uno o varios procesos psicoló gicos básicos que se manifiestan en un deterioro de la capacidad de escuchar, pensar, hablar, leer, escribir, de letrear o realizar cálculos matemáticos. Cada estudian te y cada periodo de calificación de ese estudiante se clasificó también en relación con el hecho de que se le hubiera dispensado una o varias prescripciones de un antidepresivo, antipsicótico, ansiolítico, agonista α2 (clonidina, guanfacina) o estabilizador del estado de ánimo (carbamazepina, oxcarbazepina, divalproex/ ácido valproico, lamotrigina y carbonato o citrato de litio).
Análisis estadísticos
En el primer análisis, se determinó el uso continuo de estimulantes y la adherencia a estimulantes como va riable categórica, de manera global y de forma estratifi cada según los factores de nivel de la escuela (primaria o secundaria), sexo, raza/origen étnico, tipo de episo dio de toma de estimulantes (tratamiento de nuevo ini cio o continuación de tratamiento previo), subtipo de TDAH, discapacidad específica de aprendizaje, comor bilidad de trastorno de comportamiento perturbador y comorbilidad de trastornos del estado de ánimo/ansie dad. Los análisis estadísticos de las diferencias en las medias (PPM con estimulantes) y las proporciones (ad herencia al tratamiento con estimulantes) entre estos grupos se realizaron con pruebas de F y pruebas de χ2, respectivamente. Se utilizaron los procedimientos MIXED y GLIMMIX del programa SAS para elaborar modelos sin ajustar lineales (PPM de estimulante) y lo gísticos (adherencia al tratamiento con estimulantes) que incluían un efecto aleatorio para los estudiantes con objeto de tener en cuenta la anidación de los perio dos de calificación dentro de cada estudiante. Los valores medios de los GPA académico (variables dependientes) se determinaron para los periodos de ca lificación con y sin adherencia al tratamiento estimu lante (variable independiente) de modo global y con estratificación para cada una de las covariables utili zando el procedimiento PROC MIXED con un efecto aleatorio para los estudiantes. Se utilizó un modelo aparte para cada covariable, que incluía la adherencia al tratamiento con estimulantes, la covariable y su inte racción, para determinar si la relación entre GPA y ad herencia al tratamiento con estimulantes difería en los diversos estratos de las covariables. Repetimos estos modelos con el empleo de regresiones de efectos fijos en el procedimiento PROC GLM con objeto de exami Journal
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nar para cada estudiante las asociaciones entre la adhe rencia al tratamiento con estimulantes y el GPA. En los modelos de efectos aleatorios se compararon los GPA y la adherencia al tratamiento con estimulantes de los pe riodos de calificación con adherencia al tratamiento con estimulantes con los de los periodos sin adherencia al tratamiento con estimulantes, mientras que en los mo delos de efectos fijos se comparó la asociación entre GPA y adherencia al tratamiento con estimulantes den tro de cada estudiante individual en múltiples periodos de calificación. Tanto en los modelos de efectos aleato rios como en los de efectos fijos se introdujo un ajuste respecto al número de días transcurridos desde el inicio del primer periodo de calificación hasta el periodo de calificación índice y respecto al uso de cada grupo de medicación psicotropa a lo largo del tiempo. El va lor de α se fijó en 0,01 (bilateral) para todas las pruebas estadísticas, excepto las de los términos de interacción, en las que el valor de α se fijó en 0,05.
Resultados
Muestra de estudiantes Aproximadamente tres cuartas partes de los estu diantes seleccionados eran varones. Una mayoría de la muestra era de raza/origen étnico afro americano y era elegible para la prestación de Medicaid a causa de los bajos ingresos. Los diag nósticos clínicos asociados de trastornos del com portamiento perturbadores, trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, y discapacidades de aprendizaje específicas eran frecuentes. La media global de PPM de estimulantes, a nivel de indivi duos, era de 0,31 y la media de GPA era de 2,00 (Tabla 1). Uso de tratamiento con estimulantes Se incluyó en el análisis a 3.543 estudiantes, con un total de 29.982 periodos de calificación. La me dia de PPM de estimulantes difería significativa mente según la raza/origen étnico del estudiante, de tal manera que los estudiantes blancos no his panos eran los que tenían valores más altos de PPM y los estudiantes negros no hispanos eran los que tenían valores más bajos. La media de PPM de estimulantes en los periodos de califica ción de los estudiantes con una continuación del uso previo de estimulantes fue significativamente superior a la de los estudiantes con un tratamien to con estimulantes de nuevo inicio. La adheren cia al tratamiento con estimulantes no difería sig nificativamente en función del subtipo de TDAH o de la presencia de una discapacidad de aprendi zaje específica, una comorbilidad de trastorno de Journal
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TABLA 1. Características basales de los estudiantes urbanos con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) (N = 3.543) Característica
n
%
Sexo Masculino Femenino
2.748 795
77,56 22,44
Raza/origen étnico Negros, no hispanos Hispanos Blancos, no hispanos
1.917 1.201 406
54,40 34,08 11,52
Tipo del primer episodio de tratamiento con estimulantesa Nuevo tratamiento Continuación de tratamiento previo
2.178 1.068
67,10 32,90
Trastorno de comportamiento perturbador Presente Ausente
1.417 2.126
39,99 60,01
Trastorno de estado de ánimo/ansiedad Presente Ausente
878 2.665
24,78 75,22
Subtipo de TDAH Hiperactividad Sin hiperactividad
3.177 264
92,33 7,67
Discapacidad de aprendizaje específica Presente Ausente
1.280 2.263
36,13 63,87
Grupo de elegibilidad de Medicaid Discapacidad Pobreza
321 3.222
9,06 90,94
Media
DE
Número de prescripciones 17,26 de estimulantes Media de duración de la prescripción 29,24 de estimulantes, días Media del número de periodos 8,46 de calificación Media del número de clases en el GPA 3,94 Media de GPA 2,00 Media de PPM de estimulantes 0,31
17,74 3,19 3,34 0,12 0,55 0,24
Nota. Los resultados se presentan en forma de números y porcentajes de estudiantes a menos que se indique lo contrario. El número de observaciones no disponibles incluye la raza/origen étnico (n = 19), el tipo de episodio de uso de tratamiento con estimulantes (n = 297) y el subtipo de TDAH (n = 102). GPA = grade point average (media de calificaciones académicas); RPM = proporción de posesión de medicación. a Se refiere a la presencia o ausencia de prescripción de estimulantes durante 90 días antes del primer periodo de calificación.
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comportamiento perturbador o una comorbilidad de trastorno del estado de ánimo/ansiedad, pero aumentaba notablemente durante los periodos de calificación en los que se utilizaban otras medica ciones psicotropas (Tabla 2). Aproximadamente uno de cada cinco (18,6%) periodos de calificación cumplió el criterio de adherencia al tratamiento con estimulantes (PPM ≥ 0,70). La media de PPM de estimulantes de los periodos de calificación con adherencia al tratamiento con estimulantes (media = 0,867, DE = 0,180) fue significativamente superior a la ob servada en los periodos de calificación sin adhe rencia al tratamiento con estimulantes (media = 0,180, DE = 0,094). En los diversos estratos, el patrón de adherencia al tratamiento con estimu lantes se parecía al patrón de PPM de estimulan tes con diferencias significativas entre los grupos para los diversos tipos de raza/origen étnico del estudiante y los distintos tipos de episodios de uso de estimulantes (Tabla 2). Adherencia al tratamiento con estimulantes y calificaciones académicas Modelos de efectos aleatorios. En la muestra global, la media del GPA académico durante los periodos de calificación con adherencia al tratamiento con estimulantes fue significativamente superior a la existente durante los periodos de calificación sin adherencia al tratamiento con estimulantes (Ta bla 3). Se observaron diferencias significativas en tre los GPA académicos en los periodo de califica ción con y sin adherencia al tratamiento con estimulantes en todos los estratos basales exami nados. La asociación entre la adherencia al trata miento con estimulantes y el GPA académico fue significativamente más intensa para los periodos de calificación correspondiente a la escuela secun daria que para los de la escuela primaria, así como para los periodos de nuevo tratamiento con esti mulantes en comparación con los periodos de continuación de un tratamiento previo, y para los periodos con comportamientos perturbadores asociados en comparación con los periodos sin esos comportamientos. Se observó también una interacción significativa con la raza/origen étnico del estudiante, que indicaba que la asociación en tre la adherencia al tratamiento con estimulantes y los grados diferían en los distintos grupos racia les/étnicos. En un análisis de sensibilidad del que se excluyeron los de calificación con un uso inter medio de estimulantes, la media de GPA (2,18) de
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los periodos de calificación con una PPM de esti mulantes ≥ 0,80 (n = 18.018) fue significativamen te superior a la media de GPA (1,96) de los perio dos con una PPM de estimulantes ≤ 0,35 (n = 5.588) (modelo mixto: β = 0,167, p < 0,0001, efectos fijos: β = 0,140, p < 0,0001) (datos no presentados). Modelos de efectos fijos. La adherencia al tratamien to con estimulantes, en comparación con la no ad herencia, se asoció a unos GPA significativamente superiores en el modelo de efectos fijos. En los análisis de efectos fijos (o intraindividual), la ad herencia al tratamiento con estimulantes se asoció a un GPA global superior en 0,108 al de los pacien tes sin adherencia (Tabla 3). Aun siendo estadísti camente significativo, la magnitud de este efecto (d de Cohen = 0,15) se considera pequeña.28 Se evi denciaron asociaciones significativas entre la ad herencia al tratamiento con estimulantes y el GPA académico para todos los estratos examinados, excepto el de las niñas de escuelas de enseñanza secundaria. La interacciones con la raza/origen étnico del estudiante, el tipo de episodio de uso de tratamiento estimulante y la presencia de comor bilidad de trastornos de comportamiento pertur bador fueron estadísticamente significativas, y las asociaciones entre la adherencia al tratamiento con estimulantes y el GPA académico fueron más débiles para los estudiantes con episodios de con tinuación del tratamiento con estimulantes y los estudiantes sin comorbilidad de trastornos del comportamiento perturbadores (Tabla 2). El efec to intraindividual en los individuos con comorbi lidad de trastornos de comportamiento perturba dores fue el más intenso en todos los estratos examinados, de tal manera que la adherencia se asociaba a un valor del GPA superior en 0,139.
Discusión
En este análisis observacional retrospectivo basa do en dos enfoques metodológicos, la adherencia al tratamiento con estimulantes se asoció a unas calificaciones académicas superiores en los niños urbanos con un diagnóstico clínico de TDAH que habían iniciado el tratamiento con estimulantes. El efecto proyectado de la adherencia sobre el ren dimiento académico fue más pronunciado en los estudiantes con comorbilidad de trastornos del comportamiento perturbadores que en los que no presentaban esos trastornos, y en los estudiantes que no habían recibido tratamiento con esti mulantes durante el periodo de 3 meses previo al primer periodo de calificación observado. Journal
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Volumen 5 Número 2 SEPTIEMBRE 2011 Edición en español
estimulantes y rendimiento académico
TABLA 2. Proporciones de posesión de medicación estimulantea y adherencia de los estudiantes urbanos con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) según el periodo de calificación, globalmente y con una estratificación según las características basales
Característicab
n (%)
Global Nivel de la escuela Escuela primaria Escuela secundaria Sexo Masculino, total Escuela primaria Escuela secundaria Femenino, total Escuela primaria Escuela secundaria Raza/origen étnico Negros, no hispanos Hispanos Blancos, no hispanos Tipo de episodio de tratamiento con estimulantesc Nuevo tratamiento Continuación de tratamiento previo Subtipo de TDAH Hiperactividad Sin hiperactividad Discapacidad de aprendizaje específica Presente Ausente Trastorno de comportamiento perturbador Presente Ausente Trastorno de estado de ánimo/ansiedad Presente Ausente Antidepresivos Presente Ausente Antipsicóticos Presente Ausente Ansiolíticos Presente Ausente Agonista α Presente Ausente Estabilizadores del estado de ánimo Presente Ausente
29.982 (100)
PPM de estimulantes
Valor de pe
0,302
Adherencia al tratamiento con estimulantesd (%) 18,64
0,42 19.168 (63,9) 10.814 (36,1)
0,304 0,297
7.049 (23,5) 4.584 (15,3) 2.465 (8,2) 22.933 (76,5) 14.584 (48,6) 8.349 (27,9)
0,285 0,293 0,270 0,307 0,308 0,305
16.173 (53,9) 10.306 (34,4) 3.329 (11,1)
0,269 0,310 0,428
19.625 (65,5) 8.169 (27,2)
0,232 0,473
26.816 (89,4) 2.287 (7,6)
0,306 0,288
10.740 (35,8) 19.242 (64,2)
0,310 0,297
11.730 (39,1) 18.252 (60,9)
0,300 0,303
7.258 (24,2) 22.724 (75,8)
0,304 0,301
1.465 (4,9) 28.517 (95,1)
0,507 0,291
3.676 (12,2) 26.306 (87,8)
0,560 0,266
127 (0,4) 29.855 (99,6)
0,514 0,301
2.631 (8,8) 27.351(91,2)
0,623 0,271
470 (1,6) 29.512 (98,4)
0,487 0,299
Valor de pf 0,87
18,94 18,10 0,04
0,76 18,75 18,97 18,37 18,27 18,87 17,16
