Jornadas de Medicina Interna Sociedad Argentina de Pediatría

Taller de Ventilación Mecánica No Invasiva en Pediatría 2012

I Campus Internacional CUIDADOS RESPIRATORIOS Y TECNOLOGÍAS APLICADAS

CONSENSUS Ventilación No Invasiva en Pediatría
COORDINACIÓN −Sudamérica −Juan −

Carlos Vassallo.

Gustavo Olguin

−España

y Portugal −Martí Pons Òdena.

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

AUTORES


AUTORES − − − − − − − − − − −

Andrés Castillo Mora Andrés Concha Torre Cecilia Chede Mª Helena Estevao Mirella Gáboli Mª Angeles García Teresa Mariela Ghiggi Pedro Gómez de Quero Masía Luis Landry Vivian Lenske Jesús López-Herce Cid

Titel / Name / Abteilung

− − − − − − − − − −

Federico Martinón-Torres Alberto Medina Villanueva Gustavo Olguin María Ana Pasquali Martí Pons Ódena Maria Paula Plubatsch Corsino Rey Galán Andrea Ruiz Clavijo Juan Carlos Vassallo Betina Ureta

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS




España − − − − − −




Hospital de Coimbra

Argentina − − −




Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona Hospital Gregorio Marañón. Madrid Hospital Niño Jesús. Madrid Hospital Central de Asturias.Oviedo Hospital Clínico de Salamanca Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

Portugal −




CENTROS

Hospital Juan P. Garrahan. Buenos Aires Hospital Universitario de Clínicas José San Martín .Buenos Aires Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Córdoba

Chile −

Hospital Clínico. Pontificia Universidad Católica de Chile

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

Ventilación no invasiva •

Ventilación mecánica que evita la intubación endotraqueal o traqueotomía − −

Con presión positiva Con presión negativa

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

ÁMBITOS DE REALIZACIÓN


PACIENTE AGUDO/ PACIENTE CRÓNICO AGUDIZADO − − − − −




CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS SALA GENERAL SALA DE PARTOS OTRAS LOCALIZACIONES

PACIENTE CRÓNICO ELECTIVO − − −

UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS SALA GENERAL DOMICILIO

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

ÁMBITOS DE REALIZACIÓN


CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS − − − − −




Necesidad de oxígeno > 40% pH < 7,30 Apneas (bronquiolitis) Escasa experiencia fuera de la UCIP Necesidad sedación (paciente no colaborador )

UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS/SALA GENERAL − − − −

Necesidad de oxígeno < 40% pH > 7,30 Experiencia del equipo. Respuesta 24h Paciente y familia colaboradores

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

ÁMBITOS DE REALIZACIÓN


URGENCIAS − HERRAMIENTA DE ESTABILIZACIÓN


INDICACIONES   




MODALIDAD  




Paciente portador de VNI domiciliaria nocturna Edema agudo de pulmón Patologia obstructiva: crisis asmática bronquiolitis aguda CPAP S/T en los pacientes ya portadores VNI

SALA DE PARTOS

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

ÁMBITOS DE REALIZACIÓN


OTRAS LOCALIZACIONES − − −




Laboratorio del sueño Sala de pruebas endoscópicas/ radiodiagnóstico Quirófano

DOMICILIO −

En el paciente crónico tras ingreso corto




Titel / Name / Abteilung

Adaptación del niño Entrenamiento de la familia Comprobación de la eficacia

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

INDICACIONES


Insuficiencia respiratoria aguda − − − − − − − −

Insuficiencia respiratoria postoperatoria (atelectasias, disfunción diafragmática, hipoventilación) Enfermedades neuromusculares o deformidades torácicas con exacerbaciones agudas. Exacerbaciones agudas de enfermedad respiratoria crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis quística) Edema pulmonar cardiogénico o insuficiencia cardíaca Atelectasias recurrentes Lesión pulmonar aguda (neumonía, ALI, ARDS) Crisis asmática severa o bronquiolitis aguda Lesión inhalatoria en pacientes quemados

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

Insuficiencia respiratoria aguda


TIPO I: Alteración de V/Q sin hipoventilación alveolar










TIPO II: Hipoventilación alveolar









Neumonía Edema pulmonar Traumatismo torácico SDRA leve/fase inicial Sd. Distrés respiratorio neonatal (Membrana hialina) Bronquiolitis

Afectación del impulso respiratorio Obstrucción de vía aérea (asma, bronquiolitis…) Debilidad neuromuscular Anomalías de pared torácica Obesidad mórbida

Ventilación mecánica invasiva no indicada (paliativa)

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

¿Qué debe saber el pediatra en urgencias?


Identificar pacientes candidatos a VNI en fase aguda − − −

Neumonía con necesidad alta de oxígeno Síndrome obstructivo agudo (crisis moderada de asma) Edema agudo de pulmón, 

− −

siempre que no haya compromiso hemodinámico grave que justifique una intubación electiva

Bronquiolitis en un lactante con apneas. Insuficiencia respiratoria crónica (reagudización)  

Ajustes en paciente portador VNI domiciliaria Inicio en paciente en primera descompensación

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

INDICACIONES


Insuficiencia respiratoria crónica −

− −

Hipoventilación  Enfermedades neuromusculares evolutivas  Apneas obstructivas durante el sueño  Síndromes de Hipoventilación central  Ondine, Prader – Willi Enfermedad pulmonar crónica Enfermedad pulmonar restrictiva crónica Escoliosis, fibrosis pulmonar

−

Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas FQP, Bronquiolitis obliterante post-viral

− −

Insuficiencia cardiaca crónica Fallo cardiopulmonar crónico , puente para el transplante.

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

¿Qué debe saber el pediatra en urgencias?


Seleccionar Ingreso en − −

Terapia intensiva Piso- Neumología



evitar si:

Escasa experiencia en la planta médica y/o de enfermería de planta Paciente y/o familia no colaborador

Sala de Urgencias?

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

¿Qué deben saber el pediatra intensivista y el kinesiólogo?


Identificar pacientes candidatos de VNI en fase aguda −

Los factores descritos para iniciar VNI en la UCIP   

− − −

acidosis respiratoria falta de mejoría durante las primeras 2 horas etiología del fracaso respiratorio (neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda y el asma) .

Insuficiencia respirat. aguda que requiere FiO2 > 0,4 Apneas PH < 7,30 inicial o tras 2 horas de VNI efectiva en la planta

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

INDICACIONES


Destete de la Ventilación Convencional − −




Fracaso de extubación endotraqueal Destete en pacientes de alto riesgo

Cuidados paliativos −

Pacientes en los cuales se ha decidido no realizar intubación endotraqueal


Titel / Name / Abteilung

terminales, severo daño neurológico

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasiveventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Antonelli M, Conti G, Esquinas A, Montini L, Maggiore SM, Bello G, Rocco M, Maviglia R, Pennisi MA, Gonzalez-Diaz G, Meduri GU. Crit Care Med. 2007 Jan;35(1):288-90.

PaO2/FiO2 < or =175 after 1 hr of NPPV were independently associated with NPPV failure and need for endotracheal intubation. CONCLUSIONS:In expert centers, NPPV applied as firstline intervention in ARDS Avoided intubation in 54% of treated patients. A SAPS II >34 and the inability to improvePaO2/FiO2 after 1 hr of NPPV were predictors of failure. Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

Selección del paciente










Dificultad respiratoria post-extubación Agudización Síndrome Apneas Obstructivas IRA secundaria a Neumonía Edema agudo de pulmón Enfermedad neuromuscular Traumatismo torácico Status asmático Bronquiolitis SDRA fase inicial

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

RECOMENDACIONES La VNI ofrece una alternativa terapéutica válida, para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica moderada en pediatría.
El uso de la VNI es eficaz y segura para el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en pediatría, en pacientes ingresados en UCIP.
El uso de la VNI en el caso de pacientes neuromusculares con insuficiencia respiratoria crónica mejora la calidad de vida de estos pacientes y reduce sus ingresos hospitalarios.
La indicación paliativa de la VNI es aceptable en los pacientes que por su enfermedad de base la ventilación convencional supone un tratamiento fútil


Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

CONTRAINDICACIONES


Respiratorias − − − − − −




Neumonía focal extensa Neumotórax no drenado Crisis obstructiva grave asociada a retención de CO2 Obstrucción fija vía aérea alta Cirugía vía aérea alta Gran cantidad de secreciones

Generales − − −

Grave compromiso general Insuficiencia Respiratoria grave, hipoxia grave, acidosis respiratoria Shock, inestabilidad hemodinámica

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

CONTRAINDICACIONES Neurológicas Alteración cuantitativa de conciencia Incapacidad de protección de vía aérea: Compromiso Bulbar, parálisis cuerdas vocales) Retraso desarrollo psicomotor grave Guillain Barre, Botulismo, Miastenia Gravis

Alteraciones craneofaciales Trauma facial, quemaduras Cirugía facial

Gastrointestinales Cirugía tracto digestivo superior (esofágica o gastrointestinal alta) Vómitos profusos Obstrucción intestinal Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

CONTRAINDICACIONES La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva son y serán siempre el “Gold Standard” de manejo en gran porcentaje de pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria aguda grave.
A pesar que no se consideran en la actualidad contraindicaciones absolutas de VMNI, existen muchas situaciones clínicas en que la VMNI no es recomendable.
Se deben desarrollar protocolos locales para establecer las prioridades y las contraindicaciones de la VMNI en función de la experiencia y el material disponible, de manera tal de evitar intentos inapropiados


Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

Contraindicaciones


Necesidad de protección via aérea − −










Coma Hemorragia digestiva activa/vómitos

Inestabilidad hemodinámica: shock Malformaciones y traumatismos craneo-faciales SDRA Insuficiencia respiratoria grave (paO2/FiO2 < 150) Secreciones abundantes y espesas Neumotórax no drenado Cirugía esofágica o gástrica reciente

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

FACTORES PRONÓSTICOS


La selección adecuada del material (interfase y respirador) es fundamental para evitar el fracaso en las primeras horas




El disconfort de la interfase y la falta de sincronización son los factores principales de fracaso en las primeras horas




Antes de iniciar la VMNI en cualquier paciente deben establecerse en el protocolo los límites de la técnica para decidir la intubación.

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

FACTORES PRONÓSTICOS


Los pacientes de riesgo elevado sólo deberían recibir tratamiento con VMNI en unidades con amplia experiencia y material óptimo. − − − −

edad patología: situación basal : situación clínica:

Titel / Name / Abteilung

< 6 meses insuficiencia respiratoria tipo I desnutrición acidosis respiratoria grave pH< 7,10.

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

INTERFASES


La elección de la interfase depende de : − − − − −




Protocolo de actuación − −




1) edad y tamaño del paciente 2) tipo de fracaso respiratorio 3) disponibilidad de material 4) grado de colaboración del paciente 5) fase de la enfermedad y/o “situación” gasométrica primer objetivo la adaptación del paciente segundo la eficacia de la VNI.

Alternativas para pacientes especiales − − −

fuerza insuficiente para activar el trigger inspiratorio, perfil de cara Aparición de úlceras de decúbito

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

INTERFASES

Tubo nasofaríngeo

Interfase nasal usada como buconasal Titel / Name / Abteilung

Prótesis nasal corta

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

RESPIRADORES








Los respiradores específicos de VMNI son de elección en Pediatría y Neonatología Los sistemas de CPAP artesanales pueden utilizarse cuando no se disponga de sistemas o respiradores específicos En los respiradores convencionales con módulos de VMNI deberemos comprobar la sincronía y la capacidad del niño para abrir la válvula inspiratoria En el paciente hipoxémico grave se recomienda el respirador con mezclador de oxígeno, de preferencia específico para VNI Se deben conocer las limitaciones técnicas de cada respirador para determinado tipo de pacientes (edad, gravedad...)

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

MODOS VENTILATORIOS


Respirador convencional − −




Respirador convencional con módulo de VNI − − −




Asistida controlada de presión BIPAP® CPAP PS PC

Respirador específico de VNI presurométrico − − − −

CPAP S S/T VAP

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

Modos ventilatorios e Indicaciones


CPAP − − −

Apneas del prematuro Apneas en lactantes con bronquiolitis aguda Fracaso respiratorio tipo I en fase inicial






PS − −




Síndrome de distrés respiratorio neonatal (membrana hialina) Neumonía

Fracaso respiratorio tipo I con importante trabajo respiratorio Fracaso respiratorio tipo II

PC (asistida/controlada) −

Pacientes anteriores que no sincronizan con el respirador

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

MODOS VENTILATORIOS


S − −




S/T − − −




Fracaso respiratorio tipo I con importante trabajo respiratorio Fracaso respiratorio tipo II

Pacientes anteriores que no sincronizan con el respirador Síndrome de hipoventilación central Pacientes neuromusculares

VAP −

Escasa experiencia en Pediatria

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

MONITORIZACIÓN


Clínica − − −




Descenso de la frecuencia respiratoria Aumento del volumen corriente Descenso de las necesidades de oxígeno (a partir 6-8h)

Gasométrica −

NO INVASIVA



−

Pulsioximetria CO2 transcutáneo

INVASIVA


Titel / Name / Abteilung

Gasometria capilar

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

Humidificación 34ºC

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

Estrategia Selección Interfase


IRA tipo I
Buconasal  resp.

convencional  non vented y sin válvula anti- asfixia


Alternativas  Nasal

de rescate

en mayores de 10 años

completa (adolescentes)  Helmet  Facial

Titel / Name / Abteilung

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

Estrategia: FRA tipo 1 INICIO

NO MEJORÍA ∆ IPAP: 2 cm H2O cada 5 min ∆ EPAP: acorde al reclutamiento, tolerancia y oxigenación

CPAP: 5 – 10 cm H2O FiO2: 50 – 100% ST IPAP: 8-10 EPAP: 5 FiO2: 50 – 100%

PCV, PS PPI: 3 - 5 PEEP: 5 Rampa lenta FR: 2-5 < paciente Ins trigger: minimo Esp trigger: 25 – 70 % FiO2: 50 – 100%

OBJETIVO Volumen corriente: 8–10 ml/kg Descenso FR≥10 1º hora FiO2 12 horas

Etiología Inicial

•Selección Inadecuada paciente • Falta de Material • Falta de formación Titel / Name / Abteilung

Precoz

Tardío

• Desincronía • Aparece contraindicacion • Progresión de enfermedad •Falta de humidificación • Tratamiento etiologico incorrecto • Manejo de Secreciones • Hipoxemia persistente • Falta mejoría condición

I CampusWorkshop Internacional Workshop Interactivo Interactive CUIDADOS RESPIRATORIOS Y- TECNOLOGÍAS based on P.A.I.N. ManagementState of the Art basado en P.A.I.N. Management State of the Art APLICADAS

Indices de calidad


Indice de fracaso inicial (IFI):