ISSN 1308 - 6715

Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi Ocak 2013 Cilt: 5 Sayı: 1 SAHİBİ Necati TAŞKIN (Hastane Yöneticisi)

EDİTÖRLER Ali İsmet TEKİRDAĞ, Sultan KAVUNCUOĞLU

EDİTÖR YARDIMCISI Kamuran ZİYARETLİ ŞANLI

YAYIN KURULU Gülay AYDIN TİRELİ Hasan ÖNAL Nuray AKTAY AYAZ Gonca YILDIRIM

Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi Türkiye Atıf Dizini (Türkiye Citation Index) ve TÜBİTAK / ULAKBİM veri tabanlarında yer almaktadır. Kapak Tasarımı: Yrd. Doç. Dr. E. Mahir Gülcan tarafından yapılmıştır. Sahibi: Necati Taşkın

www.kanunieah.gov.tr

Yazı İşleri Müdürü: Kamuran Ziyaretli Şanlı Yönetim Yeri / Yayıncı: S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Turgut Özal Cad. No. 1 Halkalı/Küçükçekmece/İSTANBUL Tel: 0212 404 15 00

Yayın Türü: Yerel Süreli Yayınlayan Kuruluş / Baskı Yeri: LOGOS YAYINCILIK Yıldız Posta Cad. Sinan Apt. No. 36 D. 66/67 34349 Gayrettepe-İstanbul Tel: (0212) 288 05 41 - (0212) 288 50 22 Faks: (0212) 211 61 85 E-mail: [email protected] www.logos.com.tr

S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süreli Yayınıdır. Ocak, Mayıs ve Eylül aylarında olmak üzere yılda 3 sayı olarak yayınlanır.

Bu dergi Acid Free (Alkali) kağıda basılmaktadır. / This journal is printed on Acid-Free paper

DANIŞMA KURULU • KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM Haluk Erdal Malatyalıoğlu (Samsun) Kemal Güngördük (Mardin) Melahat Dönmez (İstanbul) Mesut Abdulkerim Ünsal (Trabzon) Murat Api (Adana)

• ÇOCUK GASTROENTEROLOJİSİ VE METABOLİZMA Figen Çokuğraş (İstanbul) Nafiye Urgancı (İstanbul) Tufan Kutlu (İstanbul) Tülay Erkan (İstanbul)

• İNFERTİLİTE, ENDOKRİNOLOJİ Cem Demirel (İstanbul) Cem Fıçıcıoğlu (İstanbul) Cihat Ünlü (İstanbul) Erdal Kaya (İstanbul) Fatih Durmuşoğlu (İstanbul) Gonca Yıldırım (İstanbul) İsmail Çepni (İstanbul) Murat Berkanoğlu (Antalya) Özay Oral (İstanbul)

• ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI Zeynep Seda Uyan (Kocaeli)

• JİNOKOLOJİK ONKOLOJİ Ahmet Gülkılık (İstanbul)

Ceyhun Numanoğlu (İstanbul) Kadir Güzin (İstanbul) Özgür Akbayır (İstanbul) Sezai Şahmay (İstanbul) Volkan Ülker (İstanbul)

• PERİNATOLOJİ Ahmet Gül (İstanbul) Alev Atış (İstanbul) Ali Gedikbaş (İstanbul) Gökhan Yıldırım (İstanbul) Halil Aslan (İstanbul)

İbrahim Polat (İstanbul) Vedat Dayıcıoğlu (İstanbul)

• ÜROJİNEKOLOJİ Alpaslan Akyol (İstanbul) Cemal Ark (İstanbul) İbrahim Çelebi (İstanbul) • ÇOCUK HASTALIKLARI Mehmet Yalaz (İstanbul) Murat Elevli (İstanbul) • ÇOCUK ALLERJİ VE İMMÜNOLOJİ HASTALIKLARI Arzu Babayiğit Hocaoğlu (İstanbul) Ayça Vitrinel (İstanbul) Haluk Çokuğraş (İstanbul) • ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ, BÜYÜME-GELİŞME Erdal Adal (İstanbul) Feyza Darendeliler (İstanbul) Rüveyda Bundak (İstanbul)

• ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ Emine Türkkan (İstanbul) Fügen Pekün (İstanbul) Gönül Aydoğan (İstanbul) Gülyüz Öztürk (İstanbul) Sema Anak (İstanbul) Zafer Şalcıoğlu(İstanbul) • ÇOCUK İNFEKSİYON HASTALIKLARI Emin Sami Arısoy (Kocaeli) Nevin Hatipoğlu (İstanbul) Rengin Şiraneci (İstanbul) Selim Öncel (Kocaeli) • ÇOCUK KARDİYOLOJİ Ayşe Güler Eroğlu (İstanbul) Sema Özer (Ankara) Süheyla Özkutlu (Ankara) • ÇOCUK NEFROLOJİSİ Alev Yılmaz (İstanbul) İpek Akil (İstanbul) Neşe Bıyıklı (İstanbul) Salim Çalışkan (İstanbul) • ÇOCUK NÖROLOJİSİ Burak Tatlı (İstanbul) Coşkun Yarar (Eskişehir) Kürşat Bora Çarman (Gaziantep) Mine Çalışkan (İstanbul) • ÇOCUK ROMATOLOJİ Müferret Ergüven (Kocaeli) Özgür Kasapçopur (İstanbul) • ÇOCUK YOĞUN BAKIM Demet Demirkol (İstanbul) Metin Karaböcüoğlu (İstanbul) • NEONATOLOJİ Ayla Günlemez (Kocaeli) Ayşe Engin Arısoy (Kocaeli) Fahri Ovalı (İstanbul) Mehmet Akisu (İzmir) Mehmet Vural (İstanbul) Münevver Türkmen (Aydın) Nilgün Kültürsay (İstanbul)

Saadet Arsan (Ankara) Sibel Özbek (İstanbul) Uğur Dilmen (İstanbul) Yıldız Perk (İstanbul) • ÇOCUK CERRAHİSİ Ayşenur Celayir (Kocaeli) Canan Aldırmaz Ağartan (Çanakkale) Gülay Aydın Tireli (İstanbul) Haluk Emir (İstanbul) Mehmet Eliçevik (İstanbul) Serdar Sander (İstanbul) • ANESTEZİ VE REANİMASYON ALGOLOJİ Mustafa Tayfun Aldemir (İstanbul) • BEYİN CERRAHİSİ Ali Osman Akdemir (İstanbul) Erhan Emel (İstanbul) Feyza Karagöz Güzey (İstanbul) • ÇOCUK RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Ebru Çengel Kültür (Ankara) • ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Fuat Kırcelli (İstanbul) • İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE MİROBİYOLOJİ Emel Yılmaz (Bursa) • MİKROBİYOLOJİ VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ Tuncay Özekinci (Diyarbakır) • ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ Ali Erşen (İstanbul) Gazi Zorer (İstanbul) Halil İbrahim Balcı (İstanbul) Kerem Birsel (İstanbul) Mehmet Erdil (İstanbul) Nuh Mehmet Elmadağ (İstanbul) • RADYOLOJİ A. Tan Cimilli (İstanbul) Ali Er (İstanbul) Mustafa Fatih İnecikli (İstanbul) • TIBBİ GENETİK Adnan Yüksel (İstanbul) Ahmet Aydın (İzmir) Ayşegül Çınar Kuşkucu (İstanbul) Beyhan Tüysüz (İstanbul)

ISSN 1308 - 6715

Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi CİLT: 5

SAYI: 1

OCAK 2013

İÇİNDEKİLER Derleme / Review • Gebelikte Parvovirus B19 Enfeksiyonu: Klinik Seyir ve Prognoz Parvovirus B19 Infection During Pregnancy: Clinical Course and Prognosis M. Kara, M. Balcı, Ö. E. Yapça, N. Yılmaz ............................................................................

1-6

Klinik Araştırmalar / Clinical Investigations • İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'ne Başvuran Gebelerde Gestasyonel Diyabet Sıklığı The Prevalence of Gestational Diabetes Mellitus in Pregnant Women Whe were Admitted to İstanbul Teaching and Research Hospital Obstetric and Gynecology Department R. Özyurt, O. Aşıcıoğlu, T. Gültekin, K. Güngördük, B. Boran .......................................... • Prematüre Bebeklerde Önemli Bir Morbidite Nedeni; Nekrotizan Enterokolit: Dokuz Yıllık Çalışmanın Sonuçları Necrotizing Enterocolitis; An Important Morbidty in Premature Infants: Results of A 9 Year Study S. Kavuncuoğlu, E. Y. Aldemir, N. Çelik, F. Çetindağ, S. Sander, M. Payaslı, S. Özbek ....................................................................................................................................

• Çocukluk Çağı Akciğer Tüberkülozunda Bilgisayarlı Tomografi Bulguları Computed Tomography Findings of Pulmonary Tuberculosis in Childhood I. Ceylan, A. Er, C. Kuzdan, C. Akman, H. B. Ünlü, R. Şiraneci .........................................

• Pediatrik Gartland Tip 3 Suprakondiler Humerus Kırıkları Cerrahi Tedavisinde Erken Dönem Sonuçlarımız Our Early Term Surgical Treatment Results in Pediatric Gartland Type 3 Supracondylar Humerus Fractures M. Erdil, H. H. Ceylan, N. Demir, N. M. Elmadağ, K. Bilsel, G. Polat .......................... • Fizyolojik Olarak İmmatur Yenidoğan Kalçalarının (Tip IIa(-)) Kontrol Kalça Ultrasonografileri Hangi Sıklıkta Yapılmalı? How Often Should We Perform Hip Ultrasonography Follow-Up in Physiologically Immature (Type IIa(+)) Newborn Hips? A. Er, H. B. Ünlü, G. Polat, N. Anadol, I. Ceylan, O. Korkmaz .....................................

7-12

13-20 21-26

27-31

32-36

Olgu Sunumları / Case Reports •

Erken Epileptik Cerrahinin Hatırlanması Gereken Nadir Bir Epilepsi Nedeni Sturge-Weber Sendromu: Olgu Sunumu A Rare Cause of Epilepsy to be Remembered as an Outcome of an Early Surgery Sturge-Weber Syndrome: A Case Report İ. Kafadar, B. Tufan Taş, B. Zeren, Y. Türkmenoğlu, S. E. Adal ......................................

• Overin Nadir Görülen Benign Tümörü: Sklerozan Stromal Tümör Olgusu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi A Rare Benign Tumor of the Ovary: A Case of Sclerosing Stromal Tumor and Review of the Literature S. Erdoğan Düzcü, Y. Tosyalı, M. Gürbüzel, A. Çetin .....................................................

37-42

43-46

Editörden

Değerli Meslektaşlarım,



2013 yılının ilk sayısında sizlerle tekrar beraber olmaktan dolayı çok mutluyuz.

2012 yılı dergimiz için özel katılım ve emek sarf eden editör ve yardımcıları için gurur yılı oldu. Dergimiz uzun uğraşlardan sonra TÜBİTAK dizinine kabul edildi. Tüm Türkiye’den eğitim kurumlarının bilimsel araştırma ve diğer aktivitelerin yayınlanması için uygun hale geldi. Dergimize ‘‘JOPP” ismini verirken, kadın doğum, pediatri, pediatrik cerrahi branşlarına hitap etmeyi planlamıştık. Bugün Eğitim Hastanemiz yeni yerleşkesinde tüm tıbbi dallarda eğitim verme potansiyeline sahip olabilecek duruma gelmektedir. Mevcut dergimiz adının iptal edilerek herşeye yeniden başlanmasını, yeni bilimsel derginin kurulma, emekleme ve rüştünü ispat etmesi uzun ve yorucu süreçleri gerektirdiğinden uygun olmadığını düşünmekteyiz. JOPP isminin Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları E.A.H. anısını devam ettirmesi bakımından aynen devam etmesini, büyük potansiyele sahip hastanemizden yeni bir isimle ikinci bir derginin yayın hayatına katılması gerektiğini düşünmekteyiz. Dergimize bilimsel yayın yollayarak bizlere güç veren araştırmacılar ile bu yayınları can-ı gönülden inceleyip bizlere yayına hazır hale getiren değerli hakemlerimize çok teşekkür ediyoruz. Sağlık sisteminin yeni yapılanması içinde eğitim hastanemizde göreve başlayan sayın yöneticimiz Dr. Necati Taşkın ile sayın başhekimimiz Prof. Dr Erdal Kaya’ya yeni görevlerinin hayırlı uğurlu olmasını diliyoruz.

Eğitim Görevlisi, Dr. Ali ismet TEKİRDAĞ

Eğitim Görevlisi, Dr. Sultan KAVUNCUOĞLU

Derleme

JOPP Derg 5(1):1-6, 2013 doi:10.5222/JOPP.2013.001

Gebelikte Parvovirus B19 Enfeksiyonu: Klinik Seyir ve Prognoz Parvovirus B19 Infection During Pregnancy: Clinical Course and Prognosis Mustafa KARA *, Mehmet BALCI **, Ömer Erkan YAPÇA ***, Neziha YILMAZ ** * Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ** Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalı *** Sorgun Devlet Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

ÖZET

SUMMARY

Parvovirus B19 küçük bir DNA virusudur ve sıklıkla çocukları etkiler. Erişkinler enfeksiyona yakalanabilir ama klinik tablo subakut ya da hafiftir. Genel popülasyondaki B19 IgG antikor prevalansı yaşa bağlı olarak değişir. Çocukluk çağında % 15-60 arasında olan antikor prevalansı, erişkinlerde % 30-60, geriyatrik yaş grubunda ise % 85’tir. Gebelikteki insidans % 3’tür. Perinatal enfeksiyonun genellikle asemptomatik olmasına rağmen, virus fetal kayıp ya da hidrops fetalise yol açabilir. Bununla birlikte, gebelikteki enfeksiyon genellikle normal gebelik sonlanması ile birliktedir. Tanıdan klinik semptomlarla şüphelenilir ve kesin tanı laboratuvar bulgularıyla konur. Spesifik bir tedavisi yoktur. Semptomatik tedavinin perinatal mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Bu çalışmanın amacı perinatal Parvovirus B19 enfeksiyonunu ve olası feto-maternal etkilerini gözden geçirmektir.

Parvovirus B19 is a small DNA virus, and frequently affects the children. Adults can contract infection but, the clinical picture is subacute or mild. The incidence in pregnancy is 3 percent. Although perinatal infection is usually asymptomatic, the virus might lead to fetal loss or hydrops fetalis. However, the infection in pregnancy is usually associated with normal pregnancy outcome. The diagnosis is suspected with clinical symptoms and it is confirmed by serology. There is no specific treatment. Symptomatic treatment is shown to decrease perinatal mortality. Aim of this study was to review perinatal Parvovirus B19 infection and its probable feto-maternal effects.

Anahtar kelimeler: parvovirus B19, gebelik, enfeksiyon

Key words: parvovirus B19, pregnancy, infection

GİRİŞ

Adeno asosiye Parvovirus ve human Parvovirus B19). Bu viruslardan yalnızca B19 insanlarda enfeksiyon oluşturur. Carrington ve ark. (2) gebelikte geçirilen Parvovirus B19 enfeksiyonunun fetal aplastik krizlere yol açabileceğini göstermiştir. Virusun ilk prenatal tanısı ise 1987 yılında Naides ve ark. (3) tarafından konmuştur. Parvovirus B19 5000 nükleotid içeren tek iplikçikli DNA genomundan oluşur. Bu genomdan 2 major yapısal ve 1 yapısal olmayan olmak üzere 3 protein kodlanır.

Parvovirus B19 ilk kez 1975’te Cossart ve ark. tarafından tanımlanmıştır (1) (Şekil 1). İmmün elektroforez ve radyo immüno assay (RIA) yöntemleri ile hepatit B virus yüzey antijeni üzerinde test yapılırken B paneli 19. numaradaki örneğin anormal sonuç verdiği görülmüştür. Virusun adı bu anormal sonuç veren örnekten gelmektedir. Parvovirusların insanlardan izole edilen 2 serotipi vardır (Dependovirus genusuna ait

Alındığı tarih: 06.08.2012 Kabul tarihi: 10.09.2012 Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. Mustafa Kara, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Yozgat e-posta: [email protected]

1

JOPP Derg 5(1):1-6, 2013

Threefold

Twofold

gelir. B19 Ig G pozitif olanlar virusa karşı bağışıklanmıştır. Bununla birlikte, Anderson ve ark. (7) Ig G’si pozitif olan 5 olgulık bir hasta grubundaki 1 kadında viremi geliştiğini bildirmişlerdir. Bu durum, reenfeksiyonun mümkün olabileceğini göstermektedir. Klinik tablo

Şekil 1. Parvovirus B 19’un elektron mikroskopik görüntüsü.

Epidemiyoloji Enfeksiyon genellikle solunum yoluyla bulaşır ama kan ve kan ürünleri ile de geçiş söz konusudur. Virus çok bulaşıcı olduğu için epidemilere yol açabilir. Parvovirus enfeksiyonları genellikle ilkbaharda patlamalar yapar. Bununla birlikte, yılın herhangi bir döneminde enfeksiyon oluşabilir. Toplumda Parvovirus B19 antikor pozitifliği % 30 ile 60 arasında değişmektedir (4). Virusa karşı antikor yanıtı bulunmayan gebeler immün yetmezlikli erişkinlerde olduğu gibi enfeksiyona karşı duyarlıdır. Gebelikte akut B19 enfeksiyon riski % 3.3-3.8 arasındadır. Bununla birlikte, bu risk meslek gruplarına göre değişmektedir. En yüksek risk grubu % 16 ile ilkokul öğretmenleridir (5). Viremi virus ile temastan yaklaşık 7 gün sonra başlar ve immün duyarlı bireylerde 1 hafta kadar sürer. Dolayısıyla infekte bir kişi semptomlar başlamadan önce bulaştırıcıdır. B19 kan ve sekresyonlarda bulaştan sonraki 5-10 gün içinde pozitifleşir (6). İmmün sistemi normal olan hastalar olasılıkla raş, artralji ve artrit gibi semptomlar başlayıncaya kadar bulaştırıcı değildirler. Raş genellikle inokülasyondan 16 gün sonra ortaya çıkar. Bir başka deyişle bulaşma virus dolaşımdan kaybolduktan 5 gün sonra meydana 2

Parvovirus B19 5. hastalık olarak da bilinen Eritema infeksiyozumun etkenidir. Parvovirus B19 aslında çocukluk çağı hastalığı olmasına rağmen, erişkinler de etkilenebilir. Erişkinlerde raş yerine aplastik krizlerle seyreden kronik anemi tablosuna yol açar. Özellikle, orak hücreli anemi ya da talasemisi olanlarda ciddi aplastik krizlere sebep olabilir, ancak bu tablolar sıklıkla reversibldır. Bu durum virusun hızlı çoğalan eritroid progenitör hücreleri tercih etmesi nedeniyle oluşmaktadır (8). Parvovirus B19’un gebelikteki etkileri Gebelikte virus ile temas eden gebelerin % 3-19’unda serolojik olarak Ig M pozitifleşir ve vertikal geçiş oranı % 33 olarak bildirilmiştir (9). Virusa en hassas dönem, fetal kayıplar da dikkate alındığında 2. trimesterdir. Her ne kadar arada bir sebep-sonuç ilişkisi olduğu gösterilememişse de spontan abortus sıklığı % 2-3 arasında değişmektedir (10). Gebelikteki Parvovirus B19 fetal anemi, hidrops fetalis ya da fetal kayıp ile birliktelik gösterebilir. Bununla birlikte, virusa bağlı olarak konjenital anemi riskinin arttığına dair bir bulgu yoktur. Van Elsacker ve ark. (10) konjenital anomalisi olan 300 bebeği incelemiş ve Parvovirus B19 insidansını sağlıklı infantlarla aynı bulmuştur. Fetal kayıp Fetal ölüm riski ilk trimesterde en yüksektir ve 20. gebelik haftasından önce infekte olan gebelerde % 10 civarındadır. Önceleri Parvovirus B 19’a bağlı fetal kayıp riskinin % 30’dan fazla

M. Kara ve ark., Gebelikte Parvovirüs B19 Enfeksiyonu: Klinik Seyir ve Prognoz

Tablo 1. Parvovirus B 19 ve gebelik sonuçları ile ilgili çalışmalar. Gebelik sayısı Guidozzi ve ark., 1994 Gratacos ve ark., 1995 Enders ve ark., 2004

63 60 1018

Fetal kayıp sayısı

Hidrops sayısı

1 5 64

0 0 40

Tablo 2. Parvovirus B 19 antikor pozitifliğine göre önerilen algoritma. Seroloji

Endikasyon

Yönetim

Ig G +, Ig M Ig G -, Ig M Ig G +, Ig M + Ig G -, Ig M +

Geçirilmiş enfeksiyon (immün) Enfeksiyon yok (non immün) Akut enfeksiyon Akut enfeksiyon

Hastayı değerlendir Testi tekrarla Fetusu değerlendir Fetusu değerlendir

olduğu ileri sürülmüştür (11). Ancak, daha sonra yapılan büyük, prospektif çalışmalar fetal kayıp oranlarının düşük olduğunu göstermiştir (Tablo 1). Gebelikte Parvovirus B19 ile ilgili en büyük çalışma 2004 yılında Enders ve ark. (12) tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada % 6.3 olarak bildirilen fetal ölümlerin hepsi ilk 20 haftada gerçekleşmiştir. Üçüncü trimesterde geçirilen B19 enfeksiyonuna bağlı fetal ölüm riski çok düşüktür. İsveç’te yapılan bir çalışmada üçüncü trimesterdeki Parvovirus B19 enfeksiyonuna bağlı fetal kayıp oranı % 0.3 (93/33759) olarak bildirilmiştir (13). Non-immün fetal hidrops B19 virusu yalnızca annenin değil, aynı zamanda fetusun da kırmızı kan hücre prekürsörleri üzerinde toksik etki gösterir. Fetal kırmızı kan hücrelerinin tahrip edilmesi nonimmün hidrops fetalise yol açar (14) (Şekil 2). Başlangıçtaki küçük seriler üçüncü trimesterde enfeksiyona bağlı hidrops sıklığını % 70 olarak bildirmişse de, daha büyük ölçekli çalışmalar hidropsun nadir bir komplikasyon olduğunu göstermiştir (Tablo 1). Fetal hidrops ve anemi sıklığı gebeliğin ilk yarısında enfeksiyona yakalanan gebelerde daha yüksek bulunmuştur (11,14). Hidrops hızla fetal ölüme ilerleyebileceği gibi kendi kendine iyileşebilir ve doğumda tamamen normal görü-

Şekil 2. Parvovirus B 19’a bağlı hidrops fetalis.

nümde bir yenidoğan olabilir (15). Parvovirus B19 enfeksiyonuna bağlı ciddi fetal anemi hidrops ve fetal ölüme katkıda bulunan en önemli faktördür. İki g/dl’nin altındaki hemoglobin düzeyleri yüksek debili kalp yetmezliğine neden olur. Virus myokardiyal hücreler üzerine doğrudan etki ile de hidrops ve fetal ölüm yapabilir (16). Hidropslu olguların % 37’sinde ciddi trombositopeni olduğu bulunmuştur. Bu durum intrauterin kan transfüzyonu sırasında fetusta anemiye yol açabilir (17). Geçici effüzyonlar Parvovirus B19 plevra ya da perikardta effüzyon yapabilir. Gebelik sonuna kadar kendi kendine iyileşen bu tablonun patogenezinden direkt miyokardiyal inflamasyon sorumlu tutulmaktadır (16). Neonatal ve gelişimsel kusurlar Parvovirusların hayvanlarda serebellar hipoplazi, ataksi, anensefali, mikrosefali, fasiyal defektlere yol açtığı bilinmektedir. Ancak, insanlarda 3

JOPP Derg 5(1):1-6, 2013

böyle bir etki gösterilmemiştir. Parvovirus B19 ile ilgili olarak olgu sunumu şeklinde konjenital anomaliler bildirilmişse de, virusun teratojen olduğuna dair bir kanıt bulunamamıştır (18,19). De Jong ve ark. (20) Parvovirus B19’a bağlı fetal anemi nedeniyle intrauterin kan transfüzyonu yapılan çocukların uzun vadeli nörogelişimsel bulgularını incelemişlerdir. Sonuç olarak, virusla infekte fetusların doğumdan sonraki nörogelişimsel olgunlaşma sürecinin genel popülasyonla kıyaslandığında daha geri olduğunu bulmuşlardır. Nörolojik Belirtiler İntrauterin Parvovirus B19 enfeksiyonu fetusun nörolojik sistemini nadiren tutar. Kerr ve ark. (21) konjenital enfeksiyona bağlı ensefalit ve menenjit geliştiğini bildirmiştir. Tanı Maternal Parvovirus B 19 enfeksiyonu Gebelik sırasındaki maternal Parvovirus B19 enfeksiyonunun tanısı Ig M ve Ig G antikorlarının ölçülmesi ile konur. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) bazı hastalarda tanı için yararlı olabilir. Virusu kültürde üretmek zordur. Radyo immuno assay (RİA) ve enzim bağlayıcı immun sorbent assay (ELISA) % 80-90 oranında tanı koydurur (22). Dolaşan Ig M antikorları virus ile karşılaştıktan 10 gün sonra belirlenebilir yaklaşık 3 ay boyunca yüksek kalır. Ig G antikorları Ig M pozitifleştikten 1 hafta kadar sonra saptanırlar ve 1 yıl boyunca yüksek kalırlar. Ig G antikorları geçirilmiş enfeksiyonu gösterir (23). Bazı hastalarda akut enfeksiyon olduğu halde Ig M antikorları negatif olabilir. Böyle olgularda PCR yararlı olabilir. Fetal Parvovirus B19 enfeksiyonu PCR küçük miktarlardaki B 19 DNA’sını belirlemede oldukça kullanışlıdır. Tanı için amniosentez ile alınan amniotik sıvıda test yapılır. Aynı şekilde perkütan fetal kan örneklemesi ile 4

alınan kanda da PCR ile virus taraması yapılabilir (24). Viral DNA’yı belirlemek in elektron mikroskobu ya da hibridizasyon yöntemleri kullanılabilir, ancak akut maternal enfeksiyonunun tanısında tercih edilmezler. Parvovirus B19 ile temas etmiş hastaya yaklaşım Parvovirus ile karşılaşmış ya da enfeksiyon bulgularını taşıyan gebe kadınlar Ig G veya Ig M antikorlarını tespit etmek için serolojik test yaptırmalıdır. Pozitif bir Ig G ve negatif bir Ig M antikor düzeyleri geçirilmiş bir enfeksiyonu gösterir (Tablo 2). Dolayısıyla fetus olası bir enfeksiyona karşı korunmuştur. Pozitif bir Ig M antikor düzeyi ise akut enfeksiyonu gösterir. Akut enfeksiyonda klinik gidiş bulaşmanın olduğu gebelik haftasına bağlıdır. Enfeksiyon gebeliğin ilk yarısında geçirildiyse (20. haftadan önce) fetal hidrops ya da kayıp olabilir ama konjenital anomali oranı artmaz. Gebeliğin ikinci yarısında (20. haftadan sonra) geçirilen enfeksiyonlarda seri ultrasonografik ölçümler yapılarak fetal hidrops bulguları (kafatasında ödem, asit, kardiyomegali, polihidramniosis vb.) araştırılır. Hidrops gelişme riski düşüktür ve seri ultrason takiplerinin ne kadar süre devam ettirileceği konusu tartışmalıdır. Mielke ve ark. (25) maternal bulaştan 8 hafta sonra gelişen fetal hidrops olgusı tanımlamıştır. Bu nedenle, seri ölçümlerin en az 8 hafta sürdürülmesi gerektiği ileri sürülmüştür. Parvovirus ile temas sırasında gebede Ig G ve Ig M negatif ise o kişi enfeksiyona karşı duyarlıdır. Böyle bir durumda maternal B 19 DNA’sı bakılmalıdır. Maternal viral DNA negatif ise sorun yoktur ve 3 hafta sonra olası bir yükselmeyi saptamak için Ig M antikorları bakılmalıdır. Viral DNA’nın pozitif olması halinde bu defa viral yükün düzeyi belirlenmelidir (24). Fetal anemi ve hidropsta yönetim Hafif ya da orta düzeydeki bir anemi fetus tara-

M. Kara ve ark., Gebelikte Parvovirüs B19 Enfeksiyonu: Klinik Seyir ve Prognoz

fından iyi tolere edilir ve herhangi bir sekel bırakmaz. Ciddi anemi hidrops fetalis ve ölüme kadar giden tablodan sorumludur. Parvovirusların neden olduğu anemi geçici olduğu için, aneminin ciddi olduğu ultrasonografik belirteçlerle (kafatası ödemi, effüzyon vb.) fetal hemoglobin düzeylerini ölçmeye gerek yoktur. Doppler ile orta serebral arter (MCA) ve duktus venozusun incelenmesi fetal aneminin değerlendirilmesi için kolay ve invazif olmayan bir yöntemdir (26-28). Anemiyi değerlendirmek için amniosentezle alınan amnios sıvısında 450 nm’de oluşan değişikliğin ölçülmesi yararlı bulunmamıştır. Çünkü aneminin sebebi bilirubin artışı değildir. Ciddi anemili fetuslar yakından izlenmeli ve perkütan fetal kan örneklemesi ile alınan kanda fetal hematokrit ölçümü yapılmalıdır. Gerektiğinde intrauterin fetal kan transfüzyonu yapılmalıdır. Bu işlem 18-35 hafta arasındaki fetuslara uygulanır. İntrauterin transfüzyonun etkinliği 705 fetal Parvovirus enfeksiyonunun yer aldığı 14 çalışmanın incelenmesi ile değerlendirilmiştir. Transfüzyon yapılmayan grupta % 55 olan sağ kalım oranı transfüzyon yapılan grupta % 82 olarak bulunmuştur (29). İmmün yetmezlikli erişkinlerde akut enfeksiyonun tedavisinde intravenöz immun globulinler (i.v Ig) kullanılabilir. Ancak, bu konudaki veriler yeterli olmadığı için i.v Ig kullanımı önerilmez (30). KAYNAKLAR 1. Cossart YE, Field AM, Cant B, Widdows D. Parvovirus-like particles in human sera. Lancet 1975;1:72. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(75)91074-0 2. Carrington D, Gilmore DH, Whittle MJ, Aitken D, Gibson AA, Patrick WJ, et al. Maternal serum alpha-fetoprotein--a marker of fetal aplastic crisis during intrauterine human parvovirus infection. Lancet 1987;1(8530):433-5. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(87)90129-2 3. Naides SJ, Weiner CP. Antenatal diagnosis and palliative treatment of non-immune hydrops fetalis secondary to fetal parvovirus B19 infection. Prenat Diagn 1989;9(2):105-14. http://dx.doi.org/10.1002/pd.1970090205

PMid:2466284 4. Woolf AD, Campion GV, Chishick A, Wise S, Cohen BJ, Koluda PT, et al. Clinical manifestations of human parvovirus B19 in adults. Arch Intern Med 1989;149:1153-6. http://dx.doi.org/10.1001/archinte.1989.003900 50111022 PMid:2541666 5. Cartter ML, Farley TA, Rosengren S, Quinn DL, Gillespie SM, Gary GW, et al. Occupational risk factors for infection with parvovirus B19 among pregnant women. J Infect Dis 1991;63:282-5. http://dx.doi.org/10.1093/infdis/163.2.282 PMid:1846391 6. Potter CG, Potter AC, Hatton CS, Chapel HM, Anderson MJ, Pattison JR, et al. Variation of erythroid and myeloid precursors in the marrow and peripheral blood of volunteer subjects infected with human parvovirus (B19). J Clin Invest 1987;9:1486-92. http://dx.doi.org/10.1172/JCI112978 PMid:3033026 PMCid:424424 7. Anderson MJ, Higgins PG, Davis LR, Willman JS, Jones SE, Kidd IM, et al. Experimental parvoviral infection in humans. J Infect Dis 1985;152:257-65. http://dx.doi.org/10.1093/infdis/152.2.257 PMid:2993431 8. Young N, Harrison M, Moore J, Mortimer P, and Humphries RK. Direct demonstration of the human parvovirus in erythroid progenitor cells infected in vitro. J Clin Invest 1989;84:1114-23. PMid:2551923 PMCid:329767 9. Public Health Laboratory Service Working Party on Fifth Disease. Prospective study of human parvovirus B19 infection in pregnancy. Br Med J 1990;30:1166-70. 10. Van Elsacker-Niele AM, Salimans MM, Weiland HT, Vermey-Keers C, Anderson MJ, et al. Fetal pathology in human parvovirus B19 infection. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:768-75. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1989. tb03314.x 11. Brown T, Anand A, Ritchie LD, Crewley JP, Reid TM. Intrauterine parvovirus infection associated with hydrops fetalis. Lancet 1984;2:10334. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(84)91126-7 12. Enders M, Weidner A, Zoellner I, Searle K, Enders G. Fetal morbidity and mortality after acute human parvovirus B19 infection in pregnancy: prospective evaluation of 1018 cases. Prenat Diagn 2004;24:513-8. 5

JOPP Derg 5(1):1-6, 2013

http://dx.doi.org/10.1002/pd.940 PMid:15300741 13. Skjöldebrand-Sparre L, Tolfvenstam T, Papadogiannakis N, Wahren B, Broliden K, Nyman M. Parvovirus B19 infection: association with third-trimester intrauterine fetal death. BJOG 2000;107:476-80. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2000. tb13265.x 14. Brown KE, Green S, Antunez-de-Mayolo J, Bellanti JA, Smith SD, Smith TJ, et al. Congenital anemia following transplacental B19 parvovirus infection. Lancet 1994;343:895-6. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(94)900116 15. Rodis JF, Borgida AF, Wilson M, Egan JF, Leo MV, Odibo AO et al. Management of parvovirus infection in pregnancy and outcomes of hydrops: a survey of members of the Society of Perinatal Obstetricians. Am J Obstet Gynecol 1998;179:9858. http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(98)70203-0 16. Al-Khan A, Caligiuri A, Apuzzio J. Parvovirus B-19 infection during pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2003;11:175-9. http://dx.doi.org/10.1080/10647440300025518 17. de Haan TR, van den Akker ES, Porcelijn L, Oepkes D, Kroes AC, Walther FJ. Thrombocytopenia in hydropic fetuses with parvovirus B19 infection: incidence, treatment and correlation with fetal B19 viral load. BJOG 2008;115:76-81. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2007.01555.x 18. Tiessen RG, van Elsacker-Niele AM, VermeijKeers C, Oepkes D, van Roosmalen J, and Gorsira MC, et al. A fetus with a parvovirus B19 infection and congenital anomalies. Prenat Diagn 1994;14:173-6. http://dx.doi.org/10.1002/pd.1970140305 PMid:8052564 19. Ergaz Z, Ornoy A. Parvovirus B19 in pregnancy. Reprod Toxicol 2006;1:421-35. http://dx.doi.org/10.1016/j.reprotox.2005.01.006 PMid:16580942 20. De Jong EP, Lindenburg IT, Van Klink JM, Oepkes D, van Kamp IL et al. Intrauterine transfusion for parvovirus B19 infection:long-term neurodevelopmental outcome. Am J Obstet Gynecol 2012;206(3):204.e1-5. 21. Kerr JR, Barah F, Chiswick ML, McDonnell GV, Smith J, Chapman MD, et al. Evidence for the role of demyelination, HLA-DR alleles, and cytokines in the pathogenesis of parvovirus B19 6

meningoencephalitis and its sequelae. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2002;73:739-46. http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.73.6.739 PMid:50411 22. Schwarz TF, Jager G, Gilch S. Comparison of seven commercial tests for the detection of parvovirus B19-specific IgM. Zentralbl Bakteriol 1997;285:525-30. http://dx.doi.org/10.1016/S0934-8840(97)80114-4 23. Rotbart HA. Human parvovirus infections. Annu Rev Med 1990;41:25-34. http://dx.doi.org/10.1146/annurev.med.41.1.25 PMid:2158761 24. Yamakawa Y, Oka H, Hori S, Arai T, Izumi R. Detection of human parvovirus B19 DNA by nested polymerase chain reaction. Obstet Gynecol 1995;86:126-9. http://dx.doi.org/10.1016/0029-7844(95)00092-6 25. Mielke G, Enders G. Late onset of hydrops fetalis following intrauterine parvovirus B19 infection. Fetal Diagn Ther 1997;12:40-2. http://dx.doi.org/10.1159/000264424 26. Cosmi E, Mari G, Delle Chiaie L, Detti L, Akiyama M, Murphy J. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia resulting from parvovirus infection. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1290-3. http://dx.doi.org/10.1067/mob.2002.128024 PMid:12439522 27. Bizjak G, Blondin D, Hammer R, Kozlowski P, Siegmann HJ, Stressig R. Acute infection with parvovirus B19 in early pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:234-35. http://dx.doi.org/10.1002/uog.6454 PMid:19644946 28. Borna S, Mirzaie F, Hanthoush-Zadeh S, Khazardoost S, Rahimi-Sharbaf F. Middle cerebral artery peak systolic velocity and ductus venosus velocity in the investigation of nonimmune hydrops. J Clin Ultrasound 2009;37:3858. http://dx.doi.org/10.1002/jcu.20613 PMid:19582828 29. von Kaisenberg CS, Jonat W. Fetal parvovirus B19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:280-288. http://dx.doi.org/10.1046/j.1469-0705.2001.00471.x 30. Selbing A, Josefsson A, Dahle LO, Lindgren R. Parvovirus B19 infection during pregnancy treated with high-dose intravenous gammaglobulin. Lancet 1995;345:660-1. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(95)90569-3

Araştırma

JOPP Derg 5(1):7-12, 2013 doi:10.5222/JOPP.2013.007

İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ne Başvuran Gebelerde Gestasyonel Diyabet Sıklığı The Prevalence of Gestational Diabetes Mellitus in Pregnant Women Who were Admitted to İstanbul Teaching and Research Hospital Obstetric and Gynecology Department Ramazan ÖZYURT *, Osman AŞICIOĞLU **, Tamer GÜLTEKİN *, Kemal GÜNGÖRDÜK *, Birtan BORAN * * İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ** Şisli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ÖZET

SUMMARY

Amaç: Ocak 2007-Aralık 2009 tarihleri arasında İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ne başvuran gebeler arasındaki gestasyonel diyabet prevalansının saptanmasıdır.

Objective: This study was performed to determine the prevalance of gestational diabetes among pregnant women who were admitted to İstanbul Teaching and Research Hospital Obstetrics and Gynecology Department between June 2007 and December 2009.

Gereç ve Yöntemler: Belirtilen tarihler arasında rutin gebelik takibi amacıyla polikliniğimize başvuran gebelerin, retrospektif olarak arşiv taramasıyla verileri toplandı. Yirmi dört-28. haftalar arasında yaptırmış oldukları tarama testi sonuçları ve bu testin pozitif çıkması halinde yaptırılan tanı testi sonuçları gebelere ait demografik özellikler ile birlikte kaydedildi.

Material and Methods: Demographic data of the pregnant women who were admitted to our department during the study period were collected. We also recorded 24-28. week gestational diabetes screening test results, and the results of diagnostic tests for gestational diabetes mellitus in women whose screening tests were positive.

Bulgular: Çalışmamıza kabul edilen gebelerin yaş ortalaması 26±4.3 (17-41), paritesi 1.2±1.1 (0-5) idi. Gebelerin tamamına yapılan 50 g “Glukoz Yükleme Testi’’ 117 olguda pozitif olarak bulundu. Tarama testi yapılan gebelerin 34’ünde 100 g “Carpenter&Coustan” tanı testi pozitif sonuçlandı.

Results: The mean age of the pregnant women who participated in our study was 26±4.3 yrs (17-41), their mean parity was 1.2±1.1 (0-5). Fifty gram “Glucose Challenge Test’’ was performed on all pregnant women which was positive only in 117 cases, and in 34 of them 100 gram “Carpenter and Coustan’’ diagnostic test was positive.

Sonuç: Kliniğimize başvuran gebelerin gestasyonel diyabet prevelansı “Carpenter&Caustan’’ kriterlerine göre % 9,2 dir.

Conclusion: The prevalence of gestational diabetes in pregnant women who were admitted to our clinic was 9.2 % according to ”Caustan and Carpenter’’ diagnostic criteria.

Anahtar kelimeler: gestasyonel diyabet, prevelans, risk faktörleri

Key words: gestational diabetes, prevalence, risk factors

GİRİŞ

tojenik bir dönemdir. Gebelikte insülin sensitivitesi % 80 oranında azalır (2). Gestasyonel diyabet (GDM) ilk olarak gebelikte ortaya çıkan ya da gebelik sırasında tanı konulan glukoz tolerans bozukluğudur (3).

Diyabet, gebelikte en sık görülen medikal komplikasyondur (1). Gebelik, ikinci trimesterde başlayan insülin rezistansı, kompensatuar β-hücre artışı ve hiperinsülinemi ile karakterize diyabe-

Alındığı tarih: 24.09.2012 Kabul tarihi: 28.11.2012 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Ramazan Özyurt, Halaskargazi Cad. Etfal Sok. 34371 Şişli-İstanbul e-posta: [email protected]

7

JOPP Derg 5(1):7-12, 2013

GDM gebelerin yaklaşık % 4’ünü komplike ederken, pregestasyonel diyabetin görülme sıklığı yaklaşık 1000 gebelikte 1-3’tür. Amerikan Diyabet Derneği gebe kadınların % 4’ünde, yani yılda yaklaşık 135.000 kadında GDM tespit edildiğini bildirmiştir. Fakat bu oran farklı toplumlarda % 1 ile % 14 arasında değişmektedir. Türkiye’de değişik yörelerde yapılan çalışmalarda, GDM prevalansının % 3-8 arasında değiştiği saptanmıştır (4). GDM görülme sıklığını etkileyen önemli bir faktör anne yaşıdır. Yapılan çalışmalarda 25 yaş altı kadınlarda insidans % 0.4-0.8 iken, 25 yaş üstü grupta bu oran % 4.3-5,5 olarak bulunmuştur (5). Diğer risk faktörleri ise vücut-kütle indeksinin ≥27 kg/m2 olması, etnik köken (siyah ırkta daha fazla), birinci derece akrabalarında diyabet öyküsünün olması ve daha önceki gebeliğinde GDM öyküsü olmasıdır. Bu çalışmanın amacı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ne başvuran gebelerde gestasyonel diyabet prevelansını saptamaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Ocak 2007-Aralık 2009 tarihleri arasında gebelik takibi için İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ne başvuran gebeler retrospektif olarak incelenmiş ve çalışmaya dâhil edilmiştir. Anamnezinde pregestasyonel diyabet tanısı almış olan, önceki gebeliğinde GDM öyküsü olan, çoğul gebeliği bulunan, endokrin hastalığı bulunan (Cushing hastalığı, hipertiroidi, hipotiroidi, Addison hastalığı, hipofiz yetmezliği, akromegali v.s.) ve gebelik sırasında yapılan anomali taramasında konjenital bir anomali tanısı alan gebeler çalışma dışında bırakıldı. Polikliniğe başvuran gebelere 24.-28. gebelik haftası arasında 50 g glukoz yükleme testi (GYT) yapıldı. Gebelik haftasını belirleme işlemi son âdet tarihine (SAT) ve/veya SAT’ını anımsaya8

mayanlarda ilk trimesterde yapılmış ultrasonografik ölçümlere göre yapıldı. GYT planlanan gebelere günün herhangi bir saatinde 50 g oral glukoz içirildi ve sonrasında 1. saat glukoz seviyesine bakıldı. Birinci saat glukoz seviyesi >140 mg/dL ve üstünde ise, 100 g Oral glukoz tolerans test (OGTT) uygulandı. OGTT uygulanacak gebelere bir gece öncesi saat yirmi dörtten sonra aç kalmaları ve testten önce 3 gün boyunca karbonhidrattan zengin (150 g/gün) diyet almaları söylendi. Gebelerin açlık plazma glukoz düzeyleri en az sekiz en fazla on dört saatlik açlık sonrası sabah saat 8:00 ile 9:00 arasında periferik bir venden alınan kanda ölçüm yapıldı. Daha sonra gebelere 100 g OGTT yapıldı. Testi tolere edemeyen gebelere 1 hafta sonra test tekrarlandı. Gebelere test sırasında aşırı aktivitede bulunmamaları söylendi. Glukoz düzeyleri glukoz oksidaz tekniği ile ölçüldü. Glukoz için alınan 4 kan örneğinden 2 veya daha fazla değerin eşik değerleri aşması durumunda GDM tanısı kondu. Tanı için “Carpenter ve Coustan” (CC; açlık, 1., 2. ve 3. saat plazma glukoz değerleri sırasıyla 95, >180, >155 ve >140 mg/dL) kullanıldı. Çalışmaya alınan gebelere ait demografik özellikler; yaş, gravide, parite, birinci dererece yakınlarında DM öyküsi ve önceki gebeliklerinde makrozomik (4000 g ve üstü) doğum öyküsünün varlığı tıbbi kayıtlar incelenerek bilgisayarda oluşturulmuş olan bir veritabanına kaydedildi. İstatistiksel değerlendirme Kayıtlardan elde edilen veriler değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Tanımlayıcı niceliksel veriler değerlendirilirken normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p