ISSN 1308 - 6715

Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi Eylül 2012 Cilt: 4 Sayı: 3 SAHİBİ

EDİTÖRLER

Rengin ŞİRANECİ (Başhekim)

Gülay AYDIN TİRELİ Hasan ÖNAL

Ali İsmet TEKİRDAĞ, Sultan KAVUNCUOĞLU

YAYIN KURULU

Nuray AKTAY AYAZ Kamuran ZİYARETLİ ŞANLI Gonca YILDIRIM

DANIŞMA KURULU Erdal ADAL (İstanbul) A. Tan CİMİLİ (İstanbul) İpek AKİL (Manisa) Erkan ÇAKIR (İstanbul) Mete AKİSU (İzmir) Mine ÇALIŞKAN (İstanbul) Canan ALDIRMAZ AĞARDAN (İstanbul) Salim ÇALIŞKAN (İstanbul) Alpaslan AKYOL (İstanbul) Kürşat Bora ÇARMA (Gaziantep) Mustafa Tayfun ALDEMİR (İstanbul) Ayşegül ÇINAR KUŞKUCU (İstanbul) Sema ANAK (İstanbul) İsmail ÇEPNİ (İstanbul) Murat APİ (Adana) Figen ÇOKUĞRAŞ (İstanbul) Ayşe Engin ARISOY (İzmit) Haluk ÇOKUĞRAŞ (İstanbul) Emin Sami ARISOY (İzmit) Feyza DARENDELİLER (İstanbul) Hasan Cemal ARK (İstanbul) Vedat DAYICIOĞLU (İstanbul) Saadet ARSAN (Ankara) Cem DEMİREL (İstanbul) Gülseren ASLAN (İstanbul) Demet DEMİRKOL (İstanbul) Halil ASLAN (İstanbul) Ömer DEVECİOĞLU (İstanbul) Alev ATIŞ (İstanbul) Uğur DİLMEN (Ankara) Ahmet AYDIN (İzmir) Fatih DURMUŞOĞLU (İstanbul) Gönül AYDOĞAN (İstanbul) Melahat DÖNMEZ (İstanbul) Arzu BABAYİĞİT HOCAOĞLU (İstanbul) Murat ELEVLİ (İstanbul) Murat BERKKANOĞLU (Antalya) Mehmet ELİÇEVİK (İstanbul) Neşe BIYIKLI (İstanbul) Erhan EMEL (İstanbul) Suat BİÇER (İstanbul) Haluk EMİR (İstanbul) Hülya BİLGEN (İstanbul) Ömer ERDEVE (Ankara) Rüveyde BUNDAK (İstanbul) Müferet ERGÜVEN (İstanbul) Ayşenur CELAYİR (İstanbul) Adnan ERİM (İstanbul) Tiraje CELKAN (İstanbul) Tülay ERKAN (İstanbul) Ebru ÇENGEL KÜLTÜR (Ankara) Ayşe Güler EROĞLU (İstanbul) Yavuz CEYLAN (İstanbul) Cem FIÇICIOĞLU (İstanbul)

Ali GEDİKBAŞI (İstanbul) Ahmet GÜL (İstanbul) Ahmet GÜLKILIK (İstanbul) Kemal GÜNGÖRDÜK (Mardin) Ayla GÜNLEMEZ (Kocaeli) Kadir GÜZİN (İstanbul) Nevin HATİPOĞLU (İstanbul) Metin KARABÖCÜOĞLU (İstanbul) Feyza KARAGÖZ GÜZEY (İstanbul) Özgür KASAPÇOPUR (İstanbul) Fuat KIRCELLİ (İstanbul) Aysel KIYAK (İstanbul) Tufan KUTLU (İstanbul) Nilgün KÜLTÜRSAY (İstanbul) Haluk Erdal MALATYALIOĞLU (Samsun) Ceyhun NUMANOĞLU (İstanbul) Özay ORAL (İstanbul) Fahri OVALI (İstanbul) Selim ÖNCEL (Kocaeli) Sibel ÖZBEK (İstanbul) Tuncay ÖZEKİNCİ (Diyarbakır) Sema ÖZER (Ankara) Süheyla ÖZKUTLU (Ankara) Gülyüz ÖZTÜRK (İstanbul) Yıldız PERK (İstanbul)

İbrahim POLAT (İstanbul) Serdar SANDER (İstanbul) Sezai ŞAHMAY (İstanbul) Zafer ŞALCIOĞLU (İstanbul) Rengin ŞİRANECİ (İstanbul) Alper TANRIVERDİ (Aydın) Nurten TARLAN (Ankara) Burak TATLI (İstanbul) Emine TÜRKKAN (İstanbul) Münevver TÜRKMEN (Aydın) Beyhan TÜYSÜZ (İstanbul) Nafiye URGANCI (İstanbul) Zeynep Seda UYAN (Kocaeli) Mesut Abdulkerim ÜNSAL (Trabzon) Volkan ÜLKER (İstanbul) Mesut Abdülkerim ÜNSAL (Trabzon) Cihat ÜNLÜ (İstanbul) Mehmet VURAL (İstanbul) Mehmet YALAZ (İzmir) Coşkun YARAR (İstanbul) Alev YAVUZ YILMAZ (İstanbul) Gonca YILDIRIM (İstanbul) Emel YILMAZ (Bursa) Adnan YÜKSEL (İstanbul) Gazi ZORER (İstanbul)

Kapak Tasarımı: Yrd. Doç. Dr. E. Mahir Gülcan tarafından yapılmıştır. Sahibi: Rengin Şiraneci

www.kanunieah.gov.tr

Yazı İşleri Müdürü: Kamuran Ziyaretli Şanlı Yönetim Yeri / Yayıncı: S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Turgut Özal Cad. No. 1 Halkalı/Küçükçekmece/İSTANBUL Tel: 0212 404 15 00

Yayın Türü: Yaygın Süreli Yayınlayan Kuruluş / Baskı Yeri: LOGOS YAYINCILIK Yıldız Posta Cad. Sinan Apt. No. 36 D. 66/67 34349 Gayrettepe-İstanbul Tel: (0212) 288 05 41 - (0212) 288 50 22 Fax: (0212) 211 61 85 E-mail: [email protected] www.logos.com.tr

S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süreli Yayınıdır. Ocak, Mayıs ve Eylül aylarında olmak üzere yılda 3 sayı olarak yayınlanır.

Bu dergi Acid Free (Alkali) kağıda basılmaktadır. / This journal is printed on Acid-Free paper

ISSN 1308 - 6715

Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi CİLT: 4

SAYI: 3

EYLÜL 2012

İÇİNDEKİLER Derleme / Review • Gebelik ve Lomber Disk Herniasyonu Pregnancy and Lumbar Disc Herniation S. BAYDIN, S. Ş. BAYDIN, E. EMEL, M. GÜNDAĞ, İ. ALATAŞ ......................................... Klinik Araştırmalar / Clinical Investigations • PAPP-A ve Uterin Arter Pulsatilite İndeksi Ölçümlerinin Preeklampsi Öngörüsündeki Yeri The Role of PAPP-A and Uterine Artery Pulsatility Index in the Prediction of Preecplamsia Y. Olgaç, G. Yıldırım, Ö. Dündar, A. İ. Tekirdağ .................................................................. • Trizomi 18 ve 13 Olgularında Ultrasonografi Bulguları Sonographic Features in Cases with Trisomy 18 and 13 Y. Olgaç, E. Asar Canaz, İ. Polat, A. İ. Tekirdağ .................................................................. • Histeroskopik Adezyolizis Yapılan Olguların Prognozu Prognosis of the Cases with Completed Hysteroscopic Adhesiolysis D. Aydoğan Kırmızı, A. İriş, C. E. Taner ............................................................................... • 2010-2012 Yılları Arasında Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Servisi'ne Başvuran İntihar Girişimlerinin Demografik Özellikleri Demographic Features of Suicide Attempt Cases Applied To Umraniye Education and Research Hospital Pediatric Emergency Department Between 2010 and 2012 M. Ö. Toklucu, S. Akova, S. Aydoğdu, A. S. Yazar, M. Kul .......................................... • Yozgat'ta Yaşayan Çocuklarda Pasif İçiciliğin Solunum Sistemi Hastalıkları Üzerine Etkisi Influence of Passive Smoking on Respiratory Diseases in Children Living in Yozgat Ö. Küçük, Y. Göçmen, S. Biçer .......................................................................................... • Fetal Malnutrisyonun Klinik Skorlaması (CAN score) ve Ailenin Sosyoekonomik Durumu ile İlişkisi The Relation Between Clinical Asssessment of Nutritional Status Score (CAN score) and Socioeconomical Status of Family M. Ö. Toklucu, G. Toklucu, İ. Şehla, H. Dağ, S. Hatipoğlu ............................................

93-96

97-105 106-113 114-118

119-123

124-129

130-137

Olgu Sunumu / Case Report • Huzursuzluk ve Baş Tutamama Yakınması ile Başvuran Hastada Nadir Bir Lökodistrofi Nedeni: Canavan Hastalığı: Olgu Sunumu A Patient Admitted with Complaint of Irritability and Lack of Head Control a Rare Cause of Leukodystrophy Canavan Disease: A Case Report İ. Kafadar, B. Tufan Taş, B. Aydın Kılıç ................................................................................... 138-143 • Dizin ........................................................................................................................................... 144-146

Editörden

Değerli Meslektaşlarım,

Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi alanında hakemli dergimiz bu sayı ile Türk Tıp Dizini’ne girmiş olarak dördüncü yılını doldurmuştur. Eylül ayında yayınladığımız bu sayımızın hazırlanma aşaması yaz dönemine gelmektedir, tatil dönemlerinde bile bizden desteğini esirgemeyen tüm yazarlarımıza ve hakemlerimize teşekkür ederiz. Yakın gelecekte Türk Atıf Dizini’ne de girmeyi hedeflerken bu konuda da desteğini sürdüren ve çabalarımız sırasında bize destek veren Başhekimimiz sayın Dr. Rengin Şiraneci’ye teşekkür ederiz Ocak 2013 sayımızda yayınlanmak üzere yeni araştırmalarınızı bekler hepinize sağlıklı, başarılı günler dileriz.

Kl. Şef. Uzm. Dr. Ali İsmet Tekirdağ

Kl. Şef. Uzm. Dr. Sultan Kavuncuoğlu

Derleme

JOPP Derg 4(3):93-96, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.093

Gebelik ve Lomber Disk Herniasyonu Pregnancy and Lumbar Disc Herniation Sevda BAYDIN *, Serhat Şevki BAYDIN **, Erhan EMEL **, Meliha GÜNDAĞ ****, İbrahim ALATAŞ *** * Gevaş Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü ** Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği *** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği **** Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Anabilim Dalı

ÖZET

SUMMARY

Bel ağrısı, hekime başvuru nedenleri arasında ikinci sırayı alacak kadar sıklıkla karşılaşılan bir semptomdur ve 45 yaş altı popülasyonun en sık iş gücü kaybına neden olan faktördür. Bel ağrısı, gebelikte süreç içinde meydana gelen postural ve hormonal değişiklikler sonrası ortaya çıkar. Buna karşın semptomatik lomber disk herniasyonu çok nadir olarak karşımıza çıkmaktadır.

Ranks second among the causes of low back pain in pregnant women seeking medical attention. Low back pain population under the age of 45 which is the most common symptom of loss of manpower. Low back pain, postural and hormonal changes that occur in the process after pregnancy occurs.

Siyatalji yakınması olan gebelerde tetkik olarak yumuşak dokuya hassasiyeti ve fetusa zararının olmaması nedeniyle Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) tercih edilir. Şiddetli ağrı ön planda ise ilk planda epidural steroid enjeksiyonu düşünülebilir. Ancak, motor ve/veya sfinkter kusuru tespit edildiyse cerrahi kararı verilmelidir. Sol lateral dekübit pozisyonda cerrahiye alınmalı ve ameliyat boyunca fetal kalp sesleri takip edilmelidir.

However, rates of symptomatic lumbar disc herniation very rarely appearedduring pregnancy. Present with sciatica and fetal loss in pregnant women due to lack of sensitivity of investigation, the soft tissue of Magnetic Resonance Imaging (MRI) is preferred. Severe pain in the first place in the epidural steroid injection may be considered in the foreground. However, motor and / or sphincter defect is detected should be the decision of surgery. The left lateral decubitus position should be taken to surgery, and fetal heart sounds should be monitored throughout the surgery.

Anahtar kelimeler: lomber, disk, herniasyon, gebe

Key words: lumbar, disc, herniation, pregnant

GİRİŞ

%90 arasında değişen oranda bel ağrısına rastlanıldığı rapor edilmiştir. Buna karşın semptomatik lomber disk herniasyonu 1/10.000 gibi çok nadir olarak karşımıza çıkmaktadır.

Bel ağrısı hekime başvuru nedenleri arasında ikinci sırayı alacak kadar sıklıkla karşılaşılan bir semptomdur ve 45 yaş altı popülasyonun en sık iş gücü kaybına neden olan durumlardandır. Gebelikte ise hormonal ve fizyolojik olarak postural değişikliklerin etkilediği lomber omurga, pelvik eklemler ve alt ekstremitelerde kilo alımı sonucunda daha fazla yüklenme ve zorlanma olur. Bu nedenlerden dolayı gebelikte %20 ile

Fizyopatoloji Gebelerde semptomatik hareket kısıtlılığının en sık nedeni bel ağrısıdır (1). Bel ağrısı olan gebelerin % 80’inde günlük aktivitelerinin kısıtlanır, %30’unun ise yatarak dinlenmeyi gerektirecek

Alındığı tarih: 09.08.2012 Kabul tarihi: 06.09.2012 Yazışma adresi: Ass. Serhat Şevki Baydın, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği, Zuhuratbaba, Bakıröy/ İstanbul e-posta: [email protected]

93

JOPP Derg 4(3):93-96, 2012

Klinik Gebelikte spinal kolonla ilgili en sık semptom bel ağrısıdır (4). Değişik serilerde %20 ile %90 arasında değişiklik gösterse de ortalama %50 gebede bel ağrısı oluşmaktadır. Bel ağrısı gebelikte özellikle ikinci ve üçüncü trimesterde görülür. Bel ağrısı olan gebelerin %15’inde yakınmalar günlük yaşamını kısıtlayacak kadar ağır olmaktadır.

Şekil 1. 1. Normal bir spinal kolona sahip bayanlardaki ağırlık merkezi ve vücudun yük dağılımı görülmekte. 2. Gebe bir bayanda ağırlık merkezinin anteriora doğru kaydığı ve yük dağılımının yer değiştiği görülmekte.

kadar şiddetli bel ağrısının olduğu bildirilmektedir (2,3). Gebelikle ilişkili bel ağrısının mekanizması halen net olarak açıklanmasa bile birçok yazar bu patolojinin doğal bir sürecin sonucu olarak ortaya çıktığını savunmaktadır (3). Ancak, gebelik öncesi bel ağrısı, lomber disk herniasyonu veya skolyozu olan kadınlarda, gebelikte patolojilerinin arttığı ve daha semptomatik olduğu da kabul edilmektedir (4). Gebelik süresince meydana gelen spinal patolojilerde sorumlu tutulan birinci faktör; büyüyen uterus ile beraber kilo alımı sonucunda fizyolojik olarak ağırlık merkezinin öne kayması olarak gösterilmektedir (5) (Şekil 1). Diğer faktör ise gebelik süresince artan relaksin seviyelerine bağlı gelişen eklemlerdeki gevşeklik olarak gösterilmektedir (6,7). Postural ve hormon seviyelerindeki bu değişiklikler haricinde, gebenin yaşı, gebelik sayısı, gebelik öncesi var olan spinal patoloji varlığı, kemik kitlesi ve sosyal yaşamı da fizyopatolojide rol oynayan faktörlerdendir (8). 94

Siyatalji diğer bir semptom olarak gebelerde karşımıza çıkabilmektedir. Spinal sinir kökü basısına işaret eder. Siyatik sinir trasesine uyan ağrı ile başvuran gebede ilk akla gelmesi gereken patoloji lomber disk herniasyonu olmalıdır. Gebelerde lomber disk herniasyonu çok nadirdir ve 1/10.000 oranında görülür (9). Siyatalji ile başvuran gebelerde %2 oranında düşük ayak ve/ veya sfinkter kusuru ile presente kauda sendromunun olabileceği literatürde belirtilmiştir (4,10). Gebelikte ortaya çıkan siyataljinin gebe olmayan hastalardakinden önemli bir farkı; ağrının gebelik dışında yatak istirahatı ile azalmasına rağmen, gebelerde özellikle gece yatınca artmasıdır. Berg ve ark.’nın (11) yaptığı bir çalışmada, 862 gebenin 79’unda nöroşirurji konsültasyonu istenecek kadar şiddetli bel ağrısının olduğu görülmüştür. Bu hastalara yapılan muayene ve tetkikler neticesinde üçünde kök basısının olduğu tespit edilmiştir (11). Gebelik boyunca postural ve hormonal değişiklikler neticesinde ortaya çıkan pelvik relaksasyon sonrası nadir görülen diğer bir patoloji ise spondilolistezisdir. En sık lomber 5-sakral 1 seviyesinde karşımıza çıkar (4). Spondilolisteziste lomber bölgedeki ağrı tipik olarak harekete başlarken ortaya çıkar. Literatürde, oldukça nadir rastlandığı için fazla bilgi bulunmayan bu patoloji için bazı yazarlar, gebelik sonrasında spondilolistezisin gerilediğini söylemektedirler.

S. Baydın ve ark., Gebelik ve Lomber Disk Herniasyonu

Şekil 3. Sol lateral dekübit pozisyonu. Lomber diskektomi kararı verilen gebenin cerrahi pozisyonu. Şekil 2. Sol siyatalji ile polikliniğimize başvuran 32 haftalık gebeden istediğimiz lomber MRG’de L4-5 seviyesinde sol spinal siniri bası altına alan disk herniasyonu görülmekte.

Tartışma Bel ağrısı, gebelikte süreç içinde meydana gelen postural ve hormonal değişiklikler sonrası ortaya çıkar ve ortalama %50 gibi yüksek oranda görülür (4). Bel ağrısı ile başvuran gebede önemli olan ağrının lokalizasyonu ve yayılımıdır. Semptomlar ilerleyicidir ve sıklıkla ikinci ve üçüncü trimesterde belirginleşir (3,4,8). Lomber disk herniasyonunda, herniye disk fragmanının spinal sinire basısından dolayı ilerleyici bel ve bacak ağrısı olur (4,12). Ağrı istirahat ve aneljeziklerle geçmez, ancak belli pozisyonlarda azalır. Bunun nedeni spinal sinirin içinden geçtiği lomber vertebral foramenin pozisyonel olarak genişlemesidir. Gebelerde ise ağrı farklı olarak yatmakla artmaktadır. Spinal sinir üzerindeki bası süresi ve etkisi arttıkça duyusal semptomlar da ortaya çıkmaktadır. Bununla beraber sfnkter kusuru gelişen olguların çoğunda ağrı artık yoktur ve olgu acil hale gelmiştir. Çünkü sfinkterleri uyaran sakral spinal sinirlerde bası sonucu iskemi gelişmeye başlamıştır (10). Siyatalji yakınması olan gebelerde tetkik olarak yumuşak dokuya hassasiyeti ve fetusa zararının olmaması nedeniyle MRG tercih edilir (13) (Şekil 2).

Şiddetli siyataljisi olan ve kök basısı tespit edilen hastada epidural steroid enjenksiyonu tercih edilir (14). Steroid olarak sıklıkla metil-prednizolon kullanılmaktadır. Steroid enjeksiyonu sinir kökündeki bası sonucu oluşan ödemi azaltır. Steroid enjeksiyonuna yanıt vermeyen ve motor ve/veya sfinkter kusuru gelişen gebelerde cerrahi tercih edilir. Lomber disk hernisi tespit edilen ve cerrahi kararı verilen gebede, sıklıkla genel anestezi tercih edilmesine rağmen, spinal anestezi ile de diskektomi gerçekleştiren merkezler mevcuttur. Fakat çoğu yazar hastanın cerrahi süreçte ağrı duymaması ve konforu açısından genel anestezinin daha üstün olduğuna inanmaktadır (15,16). En uygun cerrahi pozisyon sol lateral dekübittir (Şekil 3). Çünkü vena cava superior sağ taraftadır ve cerrahi süreçte bası altında kalmaması gerekir. Fetal kalp sesleri tüm ameliyat boyunca takip edilmelidir (15). Sonuç Siyatalji kliniği ile başvuran gebede lomber disk herniasyonu düşünülmeli ve lomber MRG istenmelidir. Şiddetli ağrı ön planda ise ilk planda 95

JOPP Derg 4(3):93-96, 2012

epidural steroid enjeksiyonu düşünülebilir. Ancak, motor ve/veya sfinkter kusuru tespit edildiyse cerrahi olarak diskektomi yapılmalı ve spinal sinir üzerindeki bası kaldırılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B. Pelvic girdle pain and lumbar pain in pregnancy: a cohort study of the consequences in terms of health and functioning. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(5):E14955. 2. Mens JM, Vleeming A, Stoeckart R. Understanding peripartum pelvic pain. Implications of a patient survey. Spine 1996; 21:1363-1369. http://dx.doi.org/10.1097/00007632-19960601000017 PMid:8725930 3. Moon WN, Kim MY, Oh HJ. Incidence and risk factors of pelvic pain in pregnancy. J Korean Spine Surg 2000;7:259-263. 4. Han IH. Pregnancy and spinal problems. Curr Opin Obstet Gynecol 2010;22(6):477-481. http://dx.doi.org/10.1097/GCO.0b013e3283404ea1 PMid:20930629 5. Ritchie JR. Orthopedic considerations during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2003;46:456466. http://dx.doi.org/10.1097/00003081-20030600000024 PMid:12808395 6. Kristiansson P, Svardsudd K, von Schoultz B. Serum relaxin, symphyseal pain, and back pain during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1342-1347. http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(96)70052-2 7. Chan YL, Lam WW, Lau TK. Back pain in pregnancy: magnetic resonance imaging correlation. Clin Radiol 2002;57:1109-1112. http://dx.doi.org/10.1053/crad.2002.1077 8. Mohseni-Bandpei MA, Fakhri M, AhmadShirvani M. Low back pain in 1,100 Iranian pregnant women: prevalence and risk factors. Spine J 2009;9:795-801.

96

http://dx.doi.org/10.1016/j.spinee.2009.05.012 PMid:19574106 9. LaBan MM, Perrin JC, Latimer FR. Pregnancy and the herniated lumbar disc. Arch Phys Med Rehabil 1983;64:319-321. PMid:6222717 10. Kim HS, Kim SW, Lee SM, Shin H. Endoscopic discectomy for the cauda equina syndrome during third trimester of pregnancy. J Korean Neurosurg Soc 2007;42(5):419-420. http://dx.doi.org/10.3340/jkns.2007.42.5.419 PMid:19096583 PMCid:2588184 11. Berg G, Hammar M, Möller-Nielsen J, Lindén U, Thorblad J. Low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol 1988;71(1):71-75. PMid:2962023 12. Brown MD, Brookfield KF. Lumbar disc excision and cesarean delivery during the same anesthesia. A case report. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A:2030-2032. PMid:15342767 13. Evans JA, Savitzda DA, kanal E, Gillent J. Infertility and pregnancy outcome among magnetic resonance imaging workers. J Occup Med 1993;35:1191-1195. PMid:8113921 14. Manchikanti L, Singh V, Cash KA, Pampati V, Damron KS, Boswell MV. Effect of fluoroscopically guided caudal epidural steroid or local anesthetic injections in the treatment of lumbar disc herniation and radiculitis: a randomized, controlled, double blind trial with a two-year follow-up. Pain Physician 2012;15(4):273-286. PMid:22828681 15. Abou-Shameh MA, Dosani D, Gopal S, McLaren AG. Lumbar discectomy in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2006;92(2):167-169. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2005.09.028 PMid:20695826 16. Iyilikçi L, Erbayraktar S, Tural AN, Celik M, Sannav S. Anesthetic management of lumbar discectomy in a pregnant patient. J Anesth 2004;18(1):45-47. http://dx.doi.org/10.1007/s00540-003-0199-z PMid:14991476

Araştırma

JOPP Derg 4(3):97-105, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.097

PAPP-A ve Uterin Arter Pulsatilite İndeksi Ölçümlerinin Preeklampsi Öngörüsündeki Yeri The Role Of PAPP-A and Uterine Artery Pulsatility Index In The Prediction of Preecplamsia Yusuf OLGAÇ *, Gökhan YILDIRIM **, Öznur DÜNDAR **, Ali İsmet TEKİRDAĞ ** * Viranşehir Devlet Hastanesi ** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi ÖZET

SUMMARY

Amaç: Çalışmanın amacı 11+0 ile 13+6 gebelik haftaların arasında ölçülen PAPP-A ve Ut-PI değerlerinin preeklampsi gelişimindeki öngörüsünü ortaya koymak ve istatistiksel olarak bir fark olup olmadığını saptamak.

Objective: The purpose of this study is to examine the relationship between low maternal serum pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A) and uterine artery pulsatility index (UtA-PI) at 11 + 0 to 13+ 6 weeks with subsequent development of pre-eclampsia (PE) and to determine the statistical differences.

Yöntemler: 11+0 ile 13+6 haftalarında rutin kontrol için hastanemize başvuran 740 kadının, PAPP-A ve Ut-PI değerleri ölçülerek doğuma kadar antenatal takipleri yapıldı. Bulgular: PAPP-A ortalaması preeklampsi grubunda etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha düşük olup, Ut-PI ortalaması etkilenmemiş gruptan anlamlı olarak daha yüksekti. Sonuç: Literatürde bu konudaki çalışmalar çelişkilidir. Ancak, düşük PAPP-A preeklampsi gelişimi için bir belirteçtir. PAPP-A’ya bağlı hastaya özgü preeklampsi riski Ut-PI ölçümü ile desteklenebilir.

Methods: UtA-PI and serum PAPP-A were measured in 740 women attending for routine care at 11 +0 to 13 + 6 weeks of gestation and antenatal care have been continued until delivery. Results: Mean PAPP-A values were significantly lower in the PE group than the uneffected group and mean Ut-PI values were significantly higher in the PE group than the uneffected gruop. Conclusion: Literature is controversial on this topic. Low PAPP-A is a marker for subsequent development of PE. The PAPP-A-related patient-specific risk for PE can be modified by the measurement of UtA-PI.

Anahtar kelimeler: preeklampsi, PAPP-A, Ut-PI

Key words: pre-eclampsia, PAPP-A, Ut-PI

GİRİŞ

kınlığın ve tromboksan-prostasiklin arasındaki dengesizliğin, preeklampsinin ortaya çıkmasında etkili olduğu ileri sürülmektedir. Bu da, preeklampside annenin bağışıklık sistemin önemli bir rolü olduğuna işaret etmektedir (1). Preeklampsideki pek çok klinik bulgu ortaya çıkmadan önce, 10-20. gebelik haftaları arasında plasentasyonda bozukluklar oluşmakta ve bu değişikliklerden ancak haftalar, aylar sonra biyokimyasal ve klinik bulgular ortaya çıkmaktadır.

Preeklampsi (PE), gebelikte sık görülen bir hastalıktır ve halen dünyada maternal-fetal morbidite ve mortalitenin en önde gelen nedenlerinden biridir (1). Primigravidlerin yaklaşık olarak %8-10’unda ya preeklampsi ya da gebeliğin indüklediği hipertansiyon (PIH) gelişir. Preeklampsinin fizyopatolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır (2). Bazı kuramlarda, genetik yat-

Alındığı tarih: 23.08.2012 Kabul tarihi: 03.09.2012 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Yusuf Olgaç, S.B. Viranşehir Devlet Hastanesi, Şanlıurfa e-posta: [email protected]

97

JOPP Derg 4(3):97-105, 2012

Preeklampsinin belirti ve bulguları genellikle 2. ve 3. trimesterde ortaya çıkmaktadır. Preeklampsinin fizyopatolojisi her ne kadar açıklığa kavuşmamış ise de bazı mekanizmalar tanımlanmıştır. Bu mekanizmalara göre preeklampsinin altında yatan temel sorun, genel vazokonstriksiyon hali ile öncü peptit ve aminlere karşı damarsal duyarlılıkta artıştır. Preeklampsideki temel bozukluk annenin spiral arterlerinde trofoblastik invazyonun yetersiz veya hiç olmaması sonucu uteroplasental ve sistemik dolaşımda endotel hasarının oluşması ve sonuç olarak da anormal plasentasyonun olmasıdır. Böylece uteroplasental dolaşımda yüksek direnç ve plasental perfüzyonda ve bunun sonucu olarak fetusa giden kan akımında azalma olmaktadır. Anormal uterin arter doppler bulguları, plasenta yatağının spiral arterlerinde fizyolojik değişikliklerin hiç olmaması ya da yetersiz oluşu ile ilişkilidir (1). Bunun sonucu olarak anormal uterin arter doppler bulgularının, gebeliğin ilerleyen dönemindeki preeklampsiyi öngörmede iyi bir belirteç olabileceği bildirilmiştir (3). On üç, 18 ve 21 trizomileri için etkin tarama 11+0 ile 13+6 gebelik haftaları arasında anne yaşı, fetal ense saydamlığı (NT), maternal serumdaki serbest β-hCG (Human chorionic gonadotropin) ve PAPP-A (Pregnancy Assaciated Plasma Protein-A) düzeylerinin birlikte kullanılması ile yapılmaktadır (4). Her üç anomali de artmış anne yaşı, artmış NT ve azalmış PAPP-A ile ilişkilidir. Trizomi 21’de β-hCG yüksek iken, diğer trizomilerde β-hCG düşüktür. Ölçülen her değer MoM (Multiples of Median) değerine, gebelik yaşına, anne yaşına, ırka, sigara içme durumuna, konsepsiyon yöntemine, gebelik sayısına, kullanılan aygıt ve belirteçlere göre öncelikle ve kesinlikle dönüştürülmelidir (5-9). Kromozomal olarak normal olan gebeliklerde düşük anne serum PAPP-A değerlerinin, ilerleyen dönemlerde preeklampsi gelişme riski ile ilişkili olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır (10). 98

Ancak, PAPP-A değerinin PE taramasında kullanımı etkin bir yöntem değildir çünkü etkilenmiş olguların yalnızca %8-23’ü 5. persantilin yani 0,4 MoM’un altındadır (11,12). PE için etkin ilk trimester taraması, Doppler ultrasonografi ile uterin arter pulsatilite indeksi (Ut-PI) ölçümü, PAPP-A, gebenin özellikleri, BMI, etnik özellikleri birlikte değerlendirilerek yapılabilir (13). Bu çalışmanın amacı gebeliğin 11+0 ile 13+6 haftalarında ölçülen maternal serum PAPP-A ve doppler ultrasonografi ile belirlenen Ut-PI değerlerinin preeklampsi gelişimi ile olası ilişkilerini incelemektir. Gereç ve Yöntemler Bu çalışma Şubat 2010 ile Mart 2011 tarihleri arasında Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Perinataloji Ünitesi’ne rutin gebelik izlemi amacıyla başvuran 740 olgunun antenatal izlemiyle yapıldı. Olgular çalışma hakkında bilgilendirilerek aydınlatılmış onamları alındı. Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’nun 12 Haziran 2009 tarih ve 256 sayılı kararı ile çalışmaya başlandı. Olgulara 11+0 ile 13+6 gebelik haftaları arasında ilk başvuru değerlendirmeleri yapıldı. Olguların yaşını, VKİ’ni, doğum sayısını, tıbbi özgeçmişini (preeklampsi öyküsü, diabetes mellitus, kronik hipertansiyon, trombofili, antifosfolipid sendromu), ilaç kullanım öyküsünü (antihipertansifler, steroidler, insulin, betamimetikler, aspirin, antikoagulanlar, antiepileptikler, antidepresanlar, antitiroidler, tiroksin, antienflamatuarlar), konsepsiyon yöntemlerini (spontan, ovülasyon indüksiyonu, IVF) içeren ayrıntılı anamnezleri alındı.

Y. Olgaç ve ark., PAPP-A ve Uterin Arter Pulsatilite İndeksi Ölçümlerinin Preeklampsi Öngörüsündeki Yeri

Ölçülen PAPP-A değerleri, CRL (Crown-Lump Length), gebenin kilosu, ırk, gebelik sayısı, sigara içme durumu ve konsepsiyon yöntemine göre düzeltilerek MoM değerine dönüştürüldü. CRL, Ut-PI ve NT ölçümleriyle major fetal anomalilerinin saptanması için transabdominal ultrasonografi yapıldı. Doppler ultrasonografi için uterusun sagital bir kesiti alınarak servikal kanal ve internal servikal os tanımlandı. Sonra transdüser, internal os düzeyinde serviksin bir tarafından diğerine doğru yavaşça yönlendirilirken, renkli haritalandırma kullanılarak her bir uterin arter tanımlandı. Aralıklı akım doppleri görüntülemesi, insonasyon açısı 50 derecenin altında kalacak ve örnekleme aralığı 2 mm ile tüm damarı kapsayacak şekilde yapıldı. Tekrarlayan benzer dalga şekilleri elde edildiğinde Ut-PI ölçüldü; sağ ve sol uterin arterlerin Ut-PI ortalamaları hesaplandı. Tüm ultrasonografiler Fetal Tıp Kuruluşunun (Fetal Medicine Foundation) 11+0’dan 13+6 gebelik haftası taraması ve doppler yeterlilik sertifikası olan sonografi uzmanlarınca yapıldı (http://www.fetalmedicine.com). Doppler sonuçları gebelik yönetim şeklinin etkilenmemesi amacıyla olgulara ya da hekimlerine verilmedi. PAPP-A MoM değerleri, sonografi bulguları, olguların karakteristik özellikleri ve tıbbi bilgileri bilgisayar veritabanına kaydedildi. Olguların antenatal izlemleri perinataloji polikliniğimizde doğuma kadar devam etti. Gebelik sonuçları ile ilgili verilere hastanemizin gebelik kayıtlarından ulaşıldı. Hastaların tüm gebelik sonuçları ya da gebeliğe bağlı hipertansiyonları, durumun preeklampsi olup olmadığının belirlenmesi amacı ile araştırıldı.

Preeklampsi, Uluslararası Gebelikte Hipertansiyon Topluluğu’nun çalışmasına göre, daha önceden normotansif olan bir kadının, gebeliğin 20. Haftasından sonra 4 saat aralıklarla ölçülen iki diastolik kan basıncının 90 mmHg’nın üzerinde olması ve 24 saatlik idrarda 300 mg’ın üzerinde veya dipstickte ++ proteinüri varlığı olarak tanımlandı ve uygulandı. İstatistiksel Analiz Olgular öncelikle gebelik sonuçlarına göre 3 gruba ayrıldı: Erken PE, geç PE ve etkilenmemiş grup. Ut-PI ve PAPP-A MoM dağılımları Gaussian Logaritma Dönüşümü ile yapıldı. Olgunun hangi özelliklerinin etkilenmemiş grupta Ut-PI’ın güçlü belirteçleri olduğunu belirlemek amacı ile çoğul regresyon analizi yapıldı. Verilerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov ile test edildi. Parametrik kesikli verilerin analizinde ANOVA, parametrik olmayan verilerin analizinde Mann-whitney u test kullanıldı. Mann-whitney u test kullanılarak PAPP-A ve Ut-PI ortalama MoM değerleri, gebelik sonuçlarına göre kıyaslandı. Olgunun karakteristik özellikleri, Ut-PI ve PAPP-A MoM değerlerinin hangilerinin PE öngörmede belirgin katkıda bulunduğunu belirlemek amacı ile regresyon analizleri yapıldı. Analizlerde SPSS 19.0 programı kullanıldı Bulgular İlk trimester tarama testi 11+0 ile 13+6 gebelik haftalarında 740 canlı tekiz gebelikte yapıldı. Gebelik sonuçlarına ulaşamadığımız 227 olgu çalışma dışında bırakıldı. Altı olgu fetal anomali nedeni ile ve 5 olgu da gebeliğin 24. haftasından önce fetal ölüm ya da düşük meydana gelmesi nedeni ile çalışma dışı bırakıldı. Çalışma dışı kalan toplam 228 olgu demografik özellikler 99

JOPP Derg 4(3):97-105, 2012

açısından çalışmaya alınan edilen 502 olgudan belirgin farklılıklar taşımamaktaydı. Kalan 502 olgunun 460’ı preeklampsiden etkilenmezken, 18’i gebeliğin 34. haftasından önce (erken PE); 24’ü ise 34. haftasında veya daha sonra (geç PE) doğumla sonuçlanacak şekilde PE tanısı aldılar. Grupların karakteristik özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Preeklampsi tipine göre hastaların yaşı, vücut kitle indeksileri, doğum sayıları, baş popo mesafesi, gebeliğin oluşum şekli, beta-HCG değeri, sigara öyküsü, ilaç kullanımı, fetal kayıp oranları açısında anlamlı farklılık (p > 0.05) göstermemekteydi. Geç preeklampsi grubunda (0.74±0.94), PAPP-A ortalaması etkilenmemiş gruptan (0.90 ± 0.51) anlamlı (p