Acta Radiologica

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Uber Die Grossenhbnahme Der Nische Bei Carclnoma Ventriculi Eine Schwierigkeit, bei der Differentialdiagnose zwischen dem Carcinoma und Ulcus ventriculi Hans Hellmer To cite this article: Hans Hellmer (1946) Uber Die Grossenhbnahme Der Nische Bei Carclnoma Ventriculi Eine Schwierigkeit, bei der Differentialdiagnose zwischen dem Carcinoma und Ulcus ventriculi, Acta Radiologica, 27:2, 153-170, DOI: 10.3109/00016924609133783 To link to this article: http://dx.doi.org/10.3109/00016924609133783

Published online: 14 Dec 2010.

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Date: 08 February 2017, At: 08:50

AUS DER ROKTGENDIAQNOSTISCBEN ABTEILUNG DES KRANKEXHAUSES DER UNIVERSITAT LUND, SCHWEDEN (CHEF: DR. HANS HELLMER)

UBEIt DIE GRoSSENhBNAHME DEIt NISCHE HE1 CARClNOMA VENTRICULI Eine Schwierigkeit, bei der Differentialdiagnose zwischen dem Carcinoma und Ulcus ventric tili von

Hans Hellmer Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose zwischen Ulcus und Carcinoma ventriculi entstehen hauptsachlich durch zwei rontgenologische Manifestationen dieser Erkrankungen. Die eine ist die j uxtapylorische, begrenzte, mehr oder weniger unregelmassige Lumenverengerung, die andere ist die Nische. Bei der juxtapylorischen Lumenverengerung kann das Geschwiir selbst wegen seiner Lage, geringen Grosse oder durch ein Odem der Umgebung auf dem Rontgenbilde verborgen bleiben, und man findet statt dessen nur eine starke, lokale Gastritis, die rontgenologisch vollig starre Konturen ergibt und keine Peristaltik aufkommen lasst. Hohe, quer verlaufende Schleimhautfalten rufen oralwarts eine wallformige Begrenzung hervor, und das Rontgenbild als Ganzes gleicht dem bei einer Cancerinfiltration. Die differentialdiagnostische Situation erinnert stark an die bei der lokalen Lumenverengerung des Sigmoideum, bei der die plastische Sigmoiditis und das Carcinom haufig dasselbe Rontgenbild ergeben. In der vorliegenden Mitteilung soll ein relativ wenig beachteter Gesichtspunkt bei der anderen Manifestation, wo also entschieden werden soll, ob eine Nische durch ein Ulcus oder ein Carcinom bedingt ist, behandelt werden. Die rontgenologische Diagnostik, die sich auf eine einnxige Untersuchung grundet, muss diese Frage haufig offen lassen. Eine atypische Lokalisation und eine sehr unregelmassige Form der Nische lenken zwar immer den Verdacht auf einen Cancer; aus der Grosse einer Nische kann man jedoch bei einer Untersuchung keine Schlusse ziehen, denn ein 1

Bei der Red. am 25. IX. 1945 eingegangen.

154

HANS HELLMER

Ulcuskrater kann bekanntlich sehr gross und ein Cancerkrater klein sein. - Bei der Beurteilung, ob in der Umgebung des Kraters cine Cancerinfiltration vorhanden ist, darf man sich meiner Ansicht nach nicht, wie es einige Untersucher tun, zu sehr auf das Aussehen des Schleimhautreliefs in der unmittelbaren Nahe der Nische verlassen. Tut man dies, so versucht man mehr aus dem Rontgenbild herauszulesen, als es auf Grund der vorhandenen pathologisch-anatomischen Veranderungen zeigen kann. In manchen Fallen kann uns die Art und Dauer der Anamnese helfeii. In anderen, nicht so wenigen, lasst sic uns vollig im Stich. Dass die Saurewerte liaufig keinen Aufschluss fur die Differentialdiagnostik geben, ist ebenfalls bekannt. Eine Antwort auf die Frage, wie man im einzelnen Pall therapeutisch zu handeln hat, muss naturlich der Kliniker geben. Diese Antwort fallt sehr verschieden aus. Wie sehr auch der Kliniker zu einer chirurgischen Therapie geneigt sein mag, gibt es doch meiner Ansicht nach hochstwahrscheinlich Falle, bei denen das Bestreben, das Sichere dem Unsicheren vorzuziehen und immer zu operieren, nicht in die Praxis umgesetzt werden kann. Ich denke dabei z. B. an hohes Alter, schlechten Zirkulationsapparat und schlechten Allgemeinzustand. Bei derartigen Fallen braucht der Kliniker vor einem Eingriff cine positivere Auskunft, als dass der Rontgenologe sagt, er konne einen Cancer nicht ausschliessen. Man versucht zunachst cine interne Therapie und kontrolliert nach einiger Zeit, wie sich der Krater verhalt. ))Bei unklaren Fallen darf eine baldigc Kontrolluntersuchung nicht verabsaumt werdeno ( AKERLUNDin )iDas Nischensymptom bei Carcinoma ventriculi))). 1st der Krater einige Zeit nach Beginn der internen Behandlung kleiner geworden, so glaubt man im allgemeinen, den Verdacht auf einen Cancer ablehnen zu konnen, und man setzt die konservative Therapie f0rt.l Der Frage, wie man die Grossenabnahme einer Nische nach interner Behandlung differentialdiagnostisch zu bewerten hat, ist auf meiner Abteilung seit dem Jahre 1937 besonderes Interesse gewidmet worden, nachdem uns einer der im folgenden geschilderten Falle diagnostische Schwierigkeiten gemacht hatte. 1 Ausdruck fur das Bestreben, genauere Auskunft dariiber zu erhalten, ob eine Nische durch ein Ulcus oder durch einen Cancer erzeugt wird, ist das von BAYER(1937) vorgeschlagene Verfahren, nach dem man den Patienten wahrend der internen Behandlung ein Lokalanaestheticum (Larokain, 0 . 2 5 % Losung) einnehmen lasst. Bei unkompliderten Ulcera sieht BAYERdabei eine schnelle Riickbildung, wahrend kallose und canceros nmgewandelte unbeeinflusst bleiben. - Wir haben diese Testmethode vor einigen Jahren auf meiner Abteilung nachgepruft. Einer der Falle bekam wahrend der Ulcuskur eine Perforation. Durch das verabfolgte Anaestheticum wurde diese jedoch spat diagnostidert, die Operation dadurch verzogert, und es kam zum Exitus.

UBER DIE GROSSEX

ABXAIIME DER NISCIIE BEI CARCIKOMA

VENTRICULI

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hbb. 1. Abb. 2. Abb. 1: Fall 1, 28. 12.1924, stehend. Juxtapylorische Nische mit etwas eckiger Form. Abb. 2: Fall I , 15. 1. 1945, stehend. Die Nischengrosse hat nach 18 Tagen bis auf ungefahr die Halfte abgenommen.

P a 1 1 1. 62-jahrige Frau. Chir.-Krgsch. 124,45. Seit 1 Monat schlechterer dppetit. Keine Beschwerden nach den1 Essen. 28. 12. 1944 Rontpnuntersuchung: Dicht am Pylorus, auf der Minorseite eine grosse, ovale Nische, 2 x 1 . 5 cm. Diese ist von einem hohen Wall umgeben. Strahlige Konvergenz der Schleimhautfalten. Malignitkt kann nicht ausgeschlossen werdenl (Abb. 1). Magensaftuntersuchung (fraktioniertes Probefruhstuck): Ges. Ac: 76. Freie HCl: 62 (Maximalwerte). Ulcuskur. Wahrend dieser Zeit ist die Webersche Blutprobe negativ. (1 Untersuchung), 15. 1. 1945 Riintgenuntersuchuny: Die Nische hat sich bis auf ungefahr die Halfte ihrer friiheren Grosse verkleinert (Abb. 2). Fingerbeerengrosser, von einem Wall 23. 1. Operation (Prof. J. P. STRUMBECK): umgebeiier Krater. Sternformige Gruppierung der Schleimhautfalten. Makroskopisch sieht der Krater wie ein Ulcus aus. Prapurat (Abb. 3): I n dem distalen Teil des Resektionspraparates ist ein ziemlich tiefes, kraterformiges Ulcus mit einer wallartigen Begrenzung zu finden. Der Geschwursgrund hat eiiien schwieligen Charakter und zeigt eine oberflichliche, z. T. fibrinoide Nekrose. I n dem Geschwiirsgrund findet man eine stellenweise reichliche, in der Regel jedoch sparliche Infiltration mit Caiicerzellen in Form von Kolben Abb. 3: Fall 1. Schematische Zeichoder atypischen Drusenschlauchen. An den nung naeh dem histologischen Befund Geschwiirsecken ist diese Infiltration besonders (C. 0. AHLSTR~~M). -

~~

-

Diese Schlussfolgerung stammt, ebenso wie die entsprechenden bei den Krankengeschichten der anderen Falle, von den urspriinglichen Rontgenberichten.

156

HANS HELLMEK.

Abb. 4 b. dbb. 4 a. Abb. 4 a: Fall 2, 6. 2. 1939, stehend. Juxtapylorische Nische mit etwas eckiger Begrenzung. Abb. 4 b: Dasselbe wie bei Abb. 4 a. Riickenlage. .stark. Die Cancerstreifen durchsetzen die gesamte Ventrikelwand; in einigen Bezirken hat jedoch der Geschwursgrund rein kallosen Charakter. Hier sind auch zahlreiche dickwandige, z. T. obliterierte Gefksse vorhanden. Sichere Anhaltspunkte fur ein Ulcus carcinomatosum sind nicht vorhanden: Die cancerose Infiltration ist ebenso stark an der oberen wie an der unteren Geschwiirsecke und auch innerhalb des grossten Teiles des Geschwiirsgrundes zu beobachten. Der Grad der kallosen Umwandlung konnen jedoch ebenso wie die dickwandigen obliterierten Gefasse im Geschwiirsgrund fur ein friiheres Ulcus sprechen (Prof. C. G. AHLSTROM).

Der vorliegende Fall hat keine Ventrikelanamnese, nur eine Verschlechterung des Appetites. Bei der Rontgenuntersuchung wird eine juxtapylorische Nische gefunden, die nach einer Ulcuskur von 18 Tagen erheblich an Grosse abnimmt. Eine im Anschluss an die letzte Rontgenuntersuchung vorgenommene Operation ergibt einen Krater mit schwieligem Grunde. Der Geschwursgrund enthalt eine sparliche Infiltration mit ,Cancerzellen. An den Geschwursecken ist die Cancerinfiltration starker. F n 11 2. 33-jahriger Mann. Med. Krgsch. 506139, 805/39. Chir. Krgsch. 1321/39. Ungefahr 3 Monate lange Magenanamnese. Schmerzen, die 1-2 Stunden nach dem Essen auftreten. Niichtliche Schmerzen. I n der letzten Zeit Erbrechen. 6. 2. 1939 Rontgenuntersuclzung: 4-5 cm lange, juxtapylorische Lumenverengerung. Innerhalb dieser, an der Curvatura minor eine ca. haselnussgrosse Nische mit einer etwas zackigen Begrenzung. Malignitat kann rontgenologisch nicht ausgeschlossen werden. >(Abb.4 a u. 4 b). Magensaftuntersuchung (fraktioniertes Probefriihstiick): Ges. Ac: 84. Freie HCl: 64 {Maximalwerte). Ulcuskur. Wahrend dieser Zeit ist die Webersche Blutprobe abwechselnd positiv und negativ. Wahrend der Kur verschwinden die Beschwerden. 28. 2. Rontgenuntersuchung : Erhebliche Grossenabnahme des Kraters. Dieser ist jet& nur bohnengross. Weitere Behandlung zu Hause.

UBEE DIE GROSSENABNAUME DER NIECHE BE1 CARCINOMA VENTltICULI

1.57

Abb. 5 a. Abb. 5 b. Abb. 5 a: Fall 2. 17. 6. 1939, stehend. Die Nische ist seit dem 6. 2. 1939 erheblich kleiner geworden. Abb. 5 b: Dasselbe wie bei Abb. 5 a. Riickenlage. 13. 3. Rontgenuntersuchung: Keine deutliche Verkleinerung der Nische. Wegen des noch vorhandenen Kraters erneute Ulcuskur im Krankenhaus. 30. 4. Rontqenuntersuchung: Die Brosse des Kraters hat weiterhin abgenommen. Die Lumenverengerung ist noch vorhanden. Rontgenologisch kann Malignitat noch immer nicht ausgeschlossen werden. Der Patient wird nun in die chirurgische Klinik zwecks eiiier eventuellen Probelaparotomie verlegt. Magensaftuntersuchung (Ewalds Probefriihstuck). Ges. Ac: 65, freie HC1: 52. I n der Zeit vom 6. 2.-31. 3. nimmt der Patient 3 kg a n Gewicht zu. 1)a man klinisch einen Cancer fur unwahrscheinlich halt, wird der Patient zur weiteren rontgenologischen Kontrolle entlassen. Zu Hause Diat. Keine subjektiven Beschwerden. 5. 5. und 17. 6. Ronkgenuntersuchungen: Weitere Grossenabnahme der Nische, die schliesslich so klein wie ein Apfelsinenkern ist. Die Lumenverengerung bleibt unverandert (Abb. 5 a und 5 b zeigen den Status a m 17. 6.). 7. 8. Ronfgenuntersuchung:Der Krater ist etwas grosser geworden. Napensaftuntersuchung (Ewalds Probefriihstulk): Ges. Ac: 43, fFeie ‘HC1: 30. Die Webersche Blutprobe ist abwechselnd positiv und negativ. I n den letzten 6 Wochen hat der Patient an Gewicht abgenommen und starke Ruckenschmerzen bekommen. 16. 8. Operation (Doc. N. LIEDBERG): Direkt am Pylorus ein fast huhnereigrosser, beinahe runder, hauptsachlich auf der Minorseit e gelegener Cancer. Dieser enthalt an der Curvatura minor einen knapp fiiigerspitzengrossen Krater. Zahlreiche regionale Driisen. Pr@arat (Abb. 6): Der resederte Ventrikel- Abb. 6: Fall 2 . Schematische Zeichteil ist Sit2 eines scirrhosen Carcinoms, das sich nung nach dem histologischen Befund (C. G. AHLSTROM). innerhalb der Submucosa ausbreitet und die

15s

HANS HBLLMER

Abb. 7. Abb. 8. Abb. 9. Abb. 7: Fall 3, 19. 11. 1942. Bauchlage. Nische an der Curvatnra minor. Abb. 8: Fall 3, 15. 12. 1942. Bauchlage. Die Grosse, besonders des unteren Teiles der Nische, hat abgenomrnen. Ahb. 9: Fall 3. 4. 3. 19-13. Bauchlage. Die Nische ist noch kleiner geworden. Ihre Grosse betragt jetzt der am 19. 11. 1942 festgestellten. Muscularisschicht bis zur Serosaflache durchsetzt. An der Curvatura minor findet man ein kleines, erbsengrosses U'lcus, das ganz innerhalb des..cancerosen Bezirkes liegt. Das Geschwiir wird von einer nekrotischen Schicht bedeckt. Uberall auf dem Geschwursgrund sieht man Cancerstreifen. Es sind weder Gefasse mit verdickten Wanden noch eine deutliche kallose Umwandlung des Gewebes in der Umgebung des Geschwures nachweisbar uiid histologisch keine Stutze fur die Annahme eines canceros entarteteii Ulcus vorhanden. Das Bild stimmt mit dem eines scirrhosen Magencarcinoms mit sekundarer Ulceration uherein (Prof. C. G. AHLSTROM). Der Patient stirbt einen Monat nach dem Eingriff an generellen Metastasen.

Dieser Fall hat eine relativ kurze Magenanamnese, die am ehesten an die eines Ulcus erinnert. Bei der Rontgenuntersuchung wird eine juxtapylorische Nische und eine Lurnenverengerung gefunden. Wahrend einer Zeit von 41/2Monaten nimmt die Nischengrosse so gut wie kontinuierlich ah, um dann wieder etwas zuzunehmen. Bei der Operation, die 2 Monate nach der letzten festgestellten Grossenabnahme ausgefuhrt wird, findet man einen fast hiihnereigrossen Cancer mit einem kleinen Krater. Nach dem histologischen Befund zu urteilen handelt es sich urn einen Cancer mit einer sekundaren Ulceration. F a 1 1 3. 74-jahrige Frau. Med. Krgsch. 2858/42. Chir. Krgsch. 1201143. Magenanamnese von einem Monat. Schmerzen einige Stunden nach dem Esseii. 19. 11. 1942 Rontgenuntersuchung: Unterhalb der Mitte der Curvatura minor ist eine Nische vorhanden, die an der Basis 21iz cm breit ist und eine Tiefe von 1 . 5 cm hat. Ihre

EBER D I E

GROPSEKAU,I'AIIME

DER SISCHE

BEI CARCIKOMA VENTKICULI

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Abb. 10: Fall 3 . Praparat. Pingerbeerengrosser Krater rnit stern formiger Konvergenz der Schleimhautfalten. S b b . 11: Fall 3. Schematische Zeichnung nach dem histologischen Befund (C. G. AHLSTR~M).

dbb. 10.

Abb. 11.

Begrenzung ist etwas unregelmassig, und sie ist von einem hohen Wall umgeben. Die Schleimhautfalten gehen sternforniig von der Nische aus. Malignitat kann nicht ausgeschlossen werden (Abb. 7). Magensaftuntersuchung (Fraktioniertes Probefruhstuck): Ges. Ac: 57, freie HC:: 46. Ulcuskur. Wahrend dieser Zeit ist die Webersche Blutprobe 2 ma1 positiv und danach 12 ma1 negativ. 15. 12. Rontgenuntersuchung: Erhebliche Verminderung der Grosse der Nische, besoiiders in deren unterem Teil (Abb. 8). 2. 1. 1923 Rontgenuntersuchung: Etwas flachere Nische. Fortsetzung der Kur. Die Patientin ist beschwerdefrei. 11. 1. Riintgenuntersuchung: Die Nische ist ungefahr ebenso gross wie am 15. 12. 1922. 5 . 2 . und 4 . 3 . Rontgenuntersuchungen: Weitere Griissenabnahme der Nische, die bei der letzten Untersuchung nur ungefahr so gross ist wie zu Beginn. Die Nische ist immer noch von einem hohen Wall umgeben, und die Schleimhautfalten gehen strahlenformig von der h'ische aus (Abb. 9). Wahrend der Zeit vom November 1942 bis Marz 1913 nimnit die Patientin 4.7 kg a n Korpergewicht zu. 15. 3. operation (Prof. J. P. S T R h m c K ) : Fingerbeerengrosser Krater, der von eineni Wall unigeben ist. Sternformige Gruppierung der Palten (Abb. 10). Prdparat (Abb. 11): Der resezierte Magenteil ist Sitz eines grossen kallosen Ulcus mit ziemlich ausgesproch,erier schwieliger Umwandlung der umgebenden Ventrikelwand. Auf dem Geschwursgrund findet man zahlreiche dickwandige und teilweise obliterierte Gefiisse. Der Geschwursgrund zeigt eine oberflachliche, z. T. mit Leukocyten durchsetzte Schicht. Sowohl an der oberen wie an der unteren Geschwurskante ist ausserdem ein Cancer zu finden, der teils als solide, ziemlich markige Formationen an der.Geschwursoberflache, teils in Form schmaler Zellstreifen oder isolierter Zellen in die Tiefe hineiiiinfiltrierend wachst. Auch im Geschwursgrund findet man an einigen Stellen diffus infiltrierende Carcinomcellen. Ziemlich reichliche Ausbildung von Siegelringzellen.

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HANS HELLMER

Abb. 12. Abb. 13. Abb. 14. Abb. 12: Fall 4, 18. 5. 1935. Stehend. Nische am Angulus. Abb. 13: Fall 4, 11. 12. 1935. Stehend. - Die Nische ist erheblich grosser als zu Beginn. Abb. 14: Fall 4, 8. 1. 1937. Stehend. Die Nische ist erheblich kleiner als bei den Untersuchungen am 11.12.1935, 2 . 1 . 1936 und 15.12.1936. Die Entscheidung zwischen einem canceros entarteten U'lcus und einem Cancer ulcerosum ist in diesem Fall schwierig. Fur die erste Moglichkeit sprechen die dicken endarteritisch veranderten Gefasse auf dem Geschwiirsgrund sowie die ausgesprochen schwielige Umwandlung, die sich bis weit iiber die Grenzen der Cancerinfiltration erstreckt. Andererseits ist es wegen des Vorhandenseins von Carcinomgewebe sowohl an der oberen wie an der unteren Geschwursecke und hier und dort auf dem Geschwursgrunde nicht moglich, einen primaren Cancer mit einer tiefgreifenden sekundaren Ulceration auszuschliessen (Prof. C. G. AHLSTROM).

Dieser Fall hat eine kurze Ventrikelanamnese. Bei der Rontgenuntersuchung wird an der Curvatura minor eine Nische gefunden. Wahrend einer Zeit von 31i2 Monaten nimmt die Grosse der Nische fast kontinuierlich ab. Bei der Operation kurz nach der letzten Rontgenuntersuchung findet man einen schwieligen Krater, der hauptsachlich an den Randern canceros infiltriert ist. F a I I 4. 35-jiihriger Mann. Med. Krgsch. 1454135. Chir. Krgsch. 244137. Seit 7 Jahren periodische Magenbeschwerden. Schmerzen einige Stunden nach dem Essen. I n den letzten 3 Nonaten zeitweise Erbrechen. 18. 5. 1935 Rontgenuntersuchung: Fingernagelgrosse Nische am Angulus, die von einem hohen Wall umgeben ist. Verkiirzung der Curvatura minor vom Angnlus bis Zuni Pylorus. I m Stehen eine Luftblase und eine Intermediarschicht oberhalb des Kontrastes in der Xische (Abb. 12). Magensaftuntersuchung (Fraktioniertes Probefriihstuck): Ges. Ac: 70, freie HC1: 58 Ulcuskur. Wahrend dieser Zeit ist die Webersche Blutprobe negativ (9 Untersuchungen). 6. 6. Rontgenuntersuchung: Die Nische ist erheblich kleiner geworden. Ihre transversale Breite ist nur ungefahr halb so gross wie vorher. Weitere Behandlung zu Hause.

UBER DIE GKOSSENABNAHME DER NISCBE BE1 CARCINOMS VEN‘JXICULI

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6. 7. Ronfgenuntersuchuiiy: Die Nische ist noch kleiner geworden. Sie ist jetzt hanf korngross. 3 Monate lang ist der Patient beschwerdefrei. Dann treten die fruheren Beschwerden wieder auf. Bei der Wiederaufnahme in das Krankenhans haben sie seit ca. 2 Monaten bestanden. I n der letzten Zeit Erbrechen. 11. 12. Rontyenuntersuc~~ulzg: Die Kische ist jetzt deutlich grosser als bei der ersten Untersuchung. Der umgebende Wall hebt sich scharf ab (Abb. 13). Magensaftuntersuchung (fraktioniertes Probefruhstuck): Ges. Ac: 84, freie HC1: 74. Tl’lcuskur. Wahrend dieser Zeit ist die Webersche Blutprobe negativ (7 Untersuchungen). 2 . 1 . 1936 Rontyenuntersuchuny: Nnr geringe Grossenabnahme der Nische. Nach der Entlassung ist der Patient bis zum September 1936 beschwerdefrei. Danach wieder Beschwerden in Form von Schmerzen ca. 2 Stunden nach dem Essen. Die Beschwerden nehmen zu. 15. 12. Rontyenuntersuclzuuag: Die Nische ist etwas flacher geworden. Man findet jetzt eine erhebliche Verkurzung der Curvatura minor, die auf einem langen Stuck zu beiden Seiten der Nische ganz steif ist. Der Patient wird iiber Weihnachten entlassen und sol1 danach sofort operiert merden. 8. 1. 1937 Riintgenuntersuchung: Die Nische ist 1 1schematische seit dem 15.12.1936 noch kleiner geworden. Die Abb. 15: ~ ~ 4. Verkurzung der Curvatura minor ist deutlicher Zeichnung des histologischen B ~ (Abb. 14). fundes. (C. G. AHLSTROM). Magensaftuntersuchung (Ewalds Prohefruhstuck). Ges. Ac: 20, freie HCI: 7. - Wahrend dieser Zeit ist die Webersche Blutprobe negativ (3 Untersuchungen). - Seit Mai 1935 Gewichtszunahme von 9 kg. 12. 1. Operation (Dr. A. RYDEN):g n der Curvatura minor, bis vorn a m Pylorns ein Infiltrat, das 6 x 6 cm misst. I n diesem Bezirk ein kleinfingerbeerengrosser Krater. Yraparat (Ahb. 15): Das Resektionspriiparat zeigt einen Krater mit ausgesprochen fibroser Umwandlung der umgebenden Teile der Magenwand. Auf dem Kratergrund und in der Umgebung findet man einen lebhaft infiltrierenden scirrhosen Cancer, der die Muskelbundel durch schmale Streifen aufsplittert und die Ventrikelwand bis ziemlich weit peripher von dem Geschwur durchsetzt. Es konnen anatomisch keine Anhaltspunkte fur ein canceros umgewandeltes Ulcus nachgewiesen werden (Prof. C. G. AHLSTROM). 3 Monate spiiter bekommt der Patient Schmerzen im Riicken und in den Beinen. Exitus infolge von Metastasen 9 Monate nach der Operation.

In diesem Fall hat der Patient fruher eine typische Ulcusanamnese gehabt. Bei der Rontgenuntersuchung findet man im Angulus eine Nische, die wahrend einer Zeit von 1 Jahr und 8 Monaten beobachtet wird. Die Nische nimmt zunachst wahrend einer Beobachtungszeit von 11/2 Monaten an Grosse ab. Der Patient ist dann 3 Monate lang symptomenfrei. In den folgenden 2 Monaten erneut Beschwerden. Der Patient wird rontgenuntersucht und dabei festgestellt, dass die Nische grosser als bei der ersten Untersuchung ist. Die Nischengrosse ninimt etwas ab, we-

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gen des Fehlens von Beschwerden wahrend 9 Monaten wird der Patient erst nach 1 Jahr kontrolliert. Zu dieser Zeit waren 3 Monate lang Beschwerden vorhanden gewesen, und die Nische ist etwas kleiner als bei den 1 Jahr fruher vorgenommenen Untersuchungen. Im Laufe von 3 Wochen nimmt die Nischengrosse weiterhin ab. Bei der Operation findet man einen ziemlich grossen scirrhosen Cancer mit einem kleinfingerbeerengrossen Krater. Obwohl die klinische Differentialdiagnostik zwischen Ulcus und Cancer ventriculi in diesem Zusammenhang nicht besprochen werden soll, will ich kurz auf Folgendes hinweisen: Zwei der Patienten sind relativ jung, 33 bzw. 35 Jahre. Zwei der Falle haben eine kurze, zusammenhangende Ventrikelanamnese (2, bzw. 3 Monate). Ein Fall weist eine langjahrige, periodische, typische Ulcusanamnese auf. Ein Fall zeigt nur kurze Zeit lang cine Appetitabnahme. Bei den 3 Fallen mit einer langeren Beobachtungsdauer ist cine deutliche Verbesserung der subjektiven Symptome vorhanden; gleichzeitig wird die Nische kleiner. Die Beobachtung, dass die subjektiven Erscheinungen zuweilen verschwinden, ohne dass die Nische vollig verschwunden ist, kann man bekanntlich auch beim Ulcus machen. - Bei Fall 4 treten die Beschwerden einmal im Februar und zweimal im September und Oktober auf. - Bei den 3 wahrend langerer Zeit beobachteten Fallen wird eine Gewichtszunahme angegeben. - Die Magensaftuntersuchungen ergeben bei allen Fallen zu Beginn der Beobachtungsperiode hohe oder massig hohe Werte. - Bei Fall 4 ist die Webersche Probe bei wiederholten Untersuchungen wahrend zwei Perioden konstant negativ. Fur die rontgenologische llifferentialdiagnostik dieser Falle ist die Grosse der Nische wahrend der Beobachtungsperiode am interessantesten. Bei allen Fallen nimmt die Grosse der Nische zweifellos ab. Bei Fall 2 folgt auf cine Verkleinerung eine Grossenzunahme wahrend der Zeit kurz vor der Operation. Bei Fall 4 sind zwei deutlich voneinander getrennte Perioden einer Grossenabnahme der Nische vorhanden. In der Zwischenzeit nimmt die Ausdehnung der Nische bis zum Maximum wahrend der gesamten Beobachtung zu. Bei Fall 1 geht die Grossenabnahme ziemlich schnell vor sich und weiclit nicht von der bei einem juxtapylorischen Ulcus ab, besonders wenn man in Betracht zieht, dass es sich um eine alte Patientin handelt. Dass der Eingriff trotz der Grossenabnahme vorgenommen wurde, beruhte darauf, dass der Rontgenologe schon von Anfang an einen starken Verdacht auf ein Carcinom hatte (der auffallend hohe Wall und die etwas eckige Form der Nische). Bei Fall 2 geht die Grossenabnahme sehr lang-

UBER DIE GROSSENABNAHME DER NISCHE BE1 CARCINOMA VENTRICULI

163

sani vonstatten. Der schon bei den ersten Untersuchungen ausgesprochene Verdacht auf einen Cancer (hauptsachlich wegen der Form der Nische) wurde vom Rontgenologen bei den spateren Untersuehungen standig unterstrichen. Da der Kliniker dagegen ein Carcinom fur unwahrscheinlich hielt, wurde die Laparotomie jedoch aufgeschoben. Bei Fall 3 nimmt die Grosse der Nische ebenfalls sehr langsam ab. Der Rontgenologe aussertc zwar zu Beginn den Verdacht auf einen Cancer (unregelmassige Begrenzung. der Nische), wies jedoch spater auf die Moglichkeit eines Ulcus hin, da die Verzogerung der Heilung durch das hohe Alter der Patientin erklart werden konne. Bei Fall 4 geht die Grossenabnahme wahrend der ersten Periode innerhalb einer einem Ulcus angemessenen Zeit vor sich. Wahrend der zweiten Periode verlauft die Grossenabnahme erheblich langsamer. Da das Interval1 zwischen den Rontgenuntersuchungen mehr als 11 Monate betragt, kann man uber das Verhalten der NischenverBnderungen in der Zwischenzeit nichts Genaues aussagen. Nach dem vorhandenen Bildmaterial zu urteilen, scheint es sich jedoch um eine kontinuierliche, ausserst langsame Grossenabnahme, vom Dezember 1935 bis zur Operation im Januar 1937, gehandelt zu haben. Es sol1 in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen werden, dass wir nicht so selten, insbesondere bei alteren Patienten, eine auffallend langsame Grossenabnahme einer reinen Ulcusnische sehen. Ein Teil dieser Falle ist histologisch bestatigt, andere wiederu-m sincl bis zum volligen Verschwinden der Nische beobachtet und weiterhin mehrere Jahre hindursch kontrolliert worden. Die Tatsache, dass eine Cancernische - sie sei entweder durch ein Ulcus bedingt, dass sich canceros umgewandelt hat', oder ein Krater in einem Cancer - innerhalb einer bestimmten Beobachtungszeit kleiner werden kann, wird meines Wissens im europaischen Schrifttum nicht genugend beachtet. In CHAOUL-ADAMS ))Die Schleimhaut des Verdauungskanals)) wird, ohne einen Beweis anzufuhren, gesagt, dass eine deutliche Grossenabnahme der Nische wahrend der internen Behandlung nicht unbedingt gegen eine Malignitat sprache. In der amerikanischen Literatur findet man vereinzelte Mitteilungen hieruber. I m Jahre 1935 beschreiben RIVERS& DRY einen Fall aus der Mayo Clinic: 28-jahriger Mann mit einer 5-jahrigen Magenanamnese. Periodische Schmerzen nach dem Essen. Die Rontgenuntersuchung zeigt eine Nische an der Curvatura minor etwas oberhalb des Angulus und direkt oberhalb von dieser eine weitere, etwas kleinere Nische. Ges. Ac: 46, freie HCl: 38. Bei einer 3 Wochen spater vorgenommenen Untersuchung konnen die Nischen nicht wiedergefunden werden. - 1 Jahr spater beobachtet man die untere der Nischen an derselben Stelle wie bei der ersten Untersuchung. Sie hat ungefahr die gleiche Grosse. Oberhalb von ihr ist jet& ausserdem eine sehr grosse Nische vorhanden. Bei der Operation findet man eine Infiltration, die sich fast durch das ganze 12--460088. d c t n Radiologica. Val. X X V I I .

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,cardiac end of the stomach, erstreckt. Die mikroskopische Untersuchung ergab, dass die beiden Geschwiire bosartig waren. Eine genauere Beschreibung des Praparates fehlt.

Die Verfasser weisen darauf hin, dass die Tatsache, dass ein Krater wahrend der Behandlung kleiner wird oder verschwindet und aufhort zu bluten, nicht immer ein Beweis fur eine Benignitat sein muss. einen Fall, den sie als I m Jahre 1939 schildern SAMPSON& SOSMAN charakteristisch fur viele andere ansehen. 64-jahriger Mann. 2 Monate lange Magenanamnese mit Schmerzen nach dem Essen. Die Rontgenuntersuchung zeigt eine kleine juxtapylorische Nische an der Curvatura minor, direkt am Pylorus. Nach einer Kur voli 3 Wochen hat die Grosse der Nische abgenommen. Bei einer erneuten Rontgenuntersuchung nach weiteren 6 Wochen ist sie wieder grosser geworden. Sie ist jetzt erheblich grosser als bei der ersten Untersuchung. Bei der dann ausgefiihrten Operation wird ein Krater gefunden. Histologische Diagnose: Adenocarcinom. - Exakte Angaben uber die Ausbreitung des Cancers fehlen.

Die Verfasser heben hervor, dass nachgewiesene Falle von prapylorischen, bosartigen Geschwuren wahrend einer alkalisierenden Therapie an Grosse abnehmen konnen. 1941 weist GRAYaus der Mayo Clinic darauf hin, dass ))thewidespread impression that a gastric ulcer cannot be malignant if improvement occurs which is verified by observation a t intervals by a competent roentgenologist is false)).Als Beispiel fiihrt er folgenden, durch Rontgenbilder illustrierten Fall an, der auch in )Khrcinoma and other malignant lesions of the stomach))von W. WALTERS, H. GRAYund J. PRIESTLEY veroffentlicht ist. 37-jiihriger Mann. Magenanamnese von 8 Monaten. Schmerzen 2-3 Stunden nach dem Essen. I n den letzten 3 Monaten Erbrechen. Die Rontgenuntersuchung zeigt einen grossen Krater an der Curvatura minor, etwas oberhalb des Angulus. 2 Kontrolluntersuchungen, die 14 bzw. 25 Tage nach der ersten Untersuchung vorgenommen wurden, zeigen eine Verkleinerung des Kraters. 8 Monate nach der ersten Untersuchung (der Patient hat sich in der Zwischenzeit nicht zur Kontrolluntersuchung eingefunden) ist der Krater wieder grosser geworden. Er ist jetzt wieder ungefahr so gross wie bei der ersten Untersuchung. Der Patient verweigert eine Operation. Erneute Untersuchung nach weiteren 9 Monaten, also 17 Monate nach der ersten Untersuchung: Erhebliche Vergrosserung des Kraters. Gesamtaciditat zwischen 60 und 66 ( 3 verschiedene Untersuchungen). Freie HCl zwischen 44 und 52. Bei der unmittelbar nach der letzten Rontgenuntersuchung vorgenommenen Operation findet man eine Infiltration entlang der Curvatura minor bis zum Oesophagus. Eine Driise zeigt histologisch ein Adenocarcinom, und der Patient stirbt 2 Monate nach der Operation.

Im Anschluss an eine im Yearbook of Radiology 1941 referierte Arbeit uber die Differentialdiagnostik zwischen dem Cancer und dem Ulcus ventriculi findet man folgenden redaktionellen Hinweis: ))Attention is directed to the fact that even malignant ulcers can improve in roentgen appearance on medical therapy. Only continued improvement and final disappearance justify a diagnosis of benignancy.))

UBER DIE QR~SSENABNAHMEDER NISCHE BEI CARCINOMA VENTRICULI

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Versucht man die Ursache dafur festzustellen, dass ein Krater mit einem hist'ologisch nachweisbaren Cancer wahrend der rontgenologischen Beobachtung kleiner wird, so muss man zunachst untersuchungstechnische Faktoren ausschalten. Die Bilder mussen von Ma1 zu Ma1 vergleichbar sein. Eine vielleicht vorhandene Abweichung der Projektion darf nicht so gross sein, dass sie das Urteil uber die Grosse und Form der Nische triiben kann. Bei geringeren Grossenveranderungen mussen auch die ublichen, die Bildgrosse im Verhaltnis zum Objekt bestimmenderi Paktoren berucksichtigt werden. - Verschiedene Grade der Kompression konnen ebenfalls unter Umstanden die Grosse der Nische beeinflussen. Ferner muss man mit der Moglichkeit rechnen (GRAY),dass der Krater bei einer der Untersuchungen anderen Mageninhalt als Barium - vor allem Speisereste - enthalten und dadurch eine Verkleinerung der Nische vorgetauscht werden kann. Das dem Rontgenbilde zugrundeliegende morphologische Substrat kann von Ma1 zu Ma1 Grossenveranderungen hervorrufen durch einen verschieden starken Plussigkeitsgehalt der Gewebe, wechselnden Kontraktionszustand der Muskulatur (falls diese nicht infiltriert ist) und durch ungleich starke Belage des Kratergrundes. Diese Gewebeveranderungen des Kraters und seiner Umgebung rufen vermutlich nur geringe Grossen- und Formveranderungen der Nische hervor. Bei den oben beschriebenen Fallen konnen sie kaum einen entscheidenden Einfluss auf die Nischengrosse gehabt haben. Ausserdem sind drei von ihnen mehrfach rontgenologisch untersucht worden. Es bleibt also nur der pathologisch-anatomische Prozess als solcher. Man ninimt, wie bekannt, gewohnlich an, dass beim Cancer ventriculi die Nische entmeder durch ein primares Ulcus, das sekundar malign entartet, oder durch eine Ulceration in einem primaren Cancer bedingt wird. Handelt es sich um ein Ulcus, das teilweise malign degenerieet ist, so .musste die Grossenabnahme der Nische, falls die Cancerinfiltration nocli nicht allzu ausgedehnt ist, durch eine Bindegewebswucherung und Narbenschrumpfung in derselben Weise wie bei einem reinen Ulcus zustande kommen konnen. Handelt es sich dagegen um eine Ulceration in einem primaren Cancer, so haben wir mit anderen Moglichkeiten zu rechnen. 1.) Das Carcinomgewebe kann in den Krater hineinwachsen, ihn reduzieren und unter Umstanden ausfullen. Auf diese Moglichkeit hat SCHINDLER (zit. nach GRAY)fruher hingewiesen. 2 ) Die bei dem scirrhosen Cancergewebe vorhandene Schrumpfungstendenz kann die Nischengrosse in derselben Weise reduzieren wie sie das Magenlumen im ganzen verkleinert. 3) Zu einer dritten Erklarung der Grossenabnahme eines vollig von Cancergewebe umgebenen Kraters ist MALLORY1940 gekommen.

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HANS HELLMER

Auf Grund mikroskopischer Untersuchungen von Fallen mit fruhzeitig resezierten, praepylorischen Carcinonien weist er auf die Moglichkeit hin, dass es besonders bei Individuen mit hohen Saurewerten in einem langere Zeit latenten Cancer zu peptischen Ulcerationen kommen kann, die in bezug auf das Wundgewebe dasselbe Bild zeigen wie reine Ulcera. Bei 4 Fallen, uber die er eingehend berichtet, deren Rontgenbilder er jedoch leider nicht zeigt, hat er wahrend der internen Behandlung eine verschieden starke Grossenabnahme des Kraters beobachtet. Bei einem dieser Falle verschwand eine 2 Monate vorher rontgenologisch diagnostizierte Nische, und man fand bei der mikroskopischen Untersuchung des Operationspraparates an ihrer Stelle eine normale Schleimhaut, die eine kleine Cancerinfiltration bedeckte. - Bei einem anderen Pall wird eine praepylorische Nische nach einer 20 Tage dauernden internen Behandlung erheblich kleiner, und man findet bei der eine Woche nach der letzten Rontgenuntersuchung vorgenommenen Operation einen vollkommen von Cancergewebe uingebenen Nrater. - Bei einem dritten Fall nimmt die Grosse der an der Curvatura minor gelegenen Nische zunachst erheblich ab, bleibt dann wahrend einer 8 Monate dauernden rontgenologischen Beobachtungsperiode so gut wie unverandert, um schliesslich grosser zu werden. Die mikroskopische Untersuchung des Operationspraparates ergibt eine Ulceration, die durch das Cancergewebe hindurch bis in das nicht canceros infiltrierte subserose Pettgewebe hineinreicht. Die Falle haben eine relativ lange Anamnese, von 8 Monaten bis zu 8 Jahren, und freie Salzsaure. MALLORYist der Ansicht, dass sowohl das histologische Bild wie die klinischen Symptome und die Reaktion auf die interne Behandlung auf den peptischen Charakter des Geschwurs in dem Cancergewebe hinweisen. Bei seiner Annahme, dass das Primare auch bei Fallen mit einer langen Anamnese ein Carcinom sei, geht MALLORYdavon aus, dass man mit der Moglichkeit rechnen darf, dass ein Carcinom des Magens ebenso wie das an anderen Stellen (Haut, Cervix uteri) ))mayremain 'in situ' for periods of months to years)). MALLORYgeht in seiner Besprechung noch einen Schritt weiter und meint, eine derartige peptische Ulceration konne sich so entwickeln, dass nur an den Randern des Kraters Fragmente des Tumorgewebes ubrig bleiben. Er will, ebenso wie STROMEYER und BORKMAN auf diese Weise das Bild deuten, das andere fur eine beginnende maligne Degeneration eines alten Ulcus halten. Wenn man ein derartiges Ulcus pepticum innerhalb eines Carcinoms wie MALLORYeinem gewohnlichen Ulcus in vieler Hinsicht gleichstellt, so besteht natiirlich auch die Moglichkeit, dass das erstere in derselben Weise wie das zweite kleiner werden kann. Ob sich einer meiner 4 Falle in die Gruppe der Ulcera mit einer sekundaren cancerosen Umwandlung oder in die eines primaren Cancers

UBER

DIE QROSSENABSAHME DER NIBCIIE BEI CARCIEOMA VENTRTCULI

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mit einer IJlceration einordnen lasst, ist unmoglich definitiv zu entscheiden. Bei Fall 2 und 4 findet man bei der Operation ziemlich gleiche Bilder: eine relativ grosse cancerose Infiltration und innerhalb dieser ein von scirrhosem Carcinomgewebe vollstandig umgebener Krater. Der mikroskopische Befund deutet auf eine Ulceration in einem primaren Cancer. Bei Fall 1 und 3 wiederum finden wir nur einen relativ wenig ausgedehnten Cancer innerhalb des Kraterbezirkes, und dieser Befund wird im allgemeinen als ein Ulcus mit einer sekundaren carcinomatosen Entartung gedeutet werden. Bei Pall 4 findet man bei der ersten Rontgenuntersuchung eine Nische am Angulus, aber keine anderen Anzeichen eines vorhandenen odcr ausgeheilten Qeschwurs im Magen und Duodenum. 1% scheint mir deshalb wahrscheinlich, dass die 7-jahrige Magenanamnese durch ein und dieselbe Veranclerung bedingt war. Fernerhin sehen wir, dass die Nischengrosse wahrend der ersten Beobachtungsperiode sclinell, wahrend der spiiteren jedoch auffallend langsam abnimmt. (Die Kontinuitat der Grossenabnahme muss allerdings im Hinblick auf das 11 Monate lange Intervall zwischen den Kontrollen mit einem gewissen Vorbehalt festgestellt wertlen.) Gleichzeitig tritt eine erhebliche Verkurzung und Steifheit der Curvatura minor zu beiden Seiten der Nische auf. Bei der Operation hat, der Patient regionale Driisenmetastasen, und 3 Monate spater findet man klinisch eine allgemeine Metastasierung, an der er nach weiteren 6 Monaten stirbt. Das recidivierende, im ubrigen aber gutartige Krankheitsbild, geht, somit in ein bosartiges uber, das schnell zum Exitus fuhrt. Den Zeitpunkt dieses Uberganges konnen wir natiirlich nicht feststellen. Aus der raschen Grijssenabnahme wahrend der ersten Beobachtungsperiode konnen wir vielkicht den Schluss ziehen, dass damals noch ein Ulcus oder ein Ulcus mit einer beginnenden malignen Entartung vorhanden gewesen ist. Betraclitet man die klinischen und rontgenologischen Befunde im Zusammenhang, spricht vie1 dafiir, dass wir es bei Fall 4 mit einem Ulcus zu tun haben, das sekundar canceros entartet ist, obwohl Anhaltspunkte hier fur im mikroskopischen Bilde fehlen. Hei Fall 2 und 4 haben wir bei der Operation einen scirrhosen Cancer und damit die Voraussetzung dafur, dass die Grossenabnahme durch die Schrumpfung zustande gekommen ist. Bei Pall 4 wird diese Annahme dureh die Tatsache gestiitzt, dass man bei den beiden, zuletzt vor der Operation gemachten Rontgenuntersuchungen in der nachsten Umgebung der Nische eine erhebliche Schrumpfung findet. Schliesst man sich MALLORY’S Auffassung an, muss man sagen, dass der von ihm geschilderte Verlauf des pathologisch-anatomischen Geschehens zum mindesten in Fall 2 und Fall 4 denkbar ist.

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Aus den in dieser Arbeit besprochenen 4 Fallen konnen wir bezuglich der Therapie die Schlussfolgerung ziehen, dass eine im Ventrikel vorhandene Nische unabhangig von dem klinischen Befund solange wiederholt rontgenologisch kontrolliert werden muss, bis sie vollstandig verschwunden ist. Besondere Aufmerksamkeit muss dabei der Stelle, an der die Nische vorher gesessen hat, gewidmet werden (Schleimhautrelief und Veranderlichkeit der Konturen). Die Tatsache, dass der Patient symptomlos wird, darf uns nicht dazu verleiten, auf diese unabweisliche Forderung zu verzichten. Dieses wird mit aller Deutlichkeit durch den Verlauf des Falles 4 demonstriert. Unter den jetzt herrschenden, durch aussere Bedingungen verursachten Restriktionen fur vollstandige Rontgenuntersuchungen sind die Ulcuskontrollen in der Weise einzuschriinken, dass die meisten rontgenologischen Kontrollen nach der internen Behandlung der Ulcera duodeni, sofern nicht Symptome einer Stenose oder einer Penetrierung vorhanden sind, oder der Patient zunehmende Beschwerden anderer Art hat, gespart werden konnen. Die damit gewonnenen Untersuchungen konnen statt dessen den Kontrollen der Magenulcera zugute kommen. Die Frage, wann ein Krater wegen der Dauer seiner Heilung wahrend einer lege artis durchgefuhrten internen Therapie den Verdacht erwecken soll, dass er Carcinomgewebe enthalt, ist haufig schwer oder unmoglich zu beantworten. Dies hangt damit zusammen, dass die durch reine Ulcera bedingten Krater auf ein und dieselbe Therapie sehr verschieden reagieren konnen, u. a. wegen des verschiedenen Alters der Patienten, der Dauer und Art der Anamnese, des Reizzustandes im Magen, der Retentionserscheinungen und Verschiedenheiten der Nosogeographie. Derartige Faktoren mussen deshalb ausserst sorgfiiltig beachtet werden, wenn man versucht, den ))Normalverlauf))der Heilung eines Kraters einzuschatzen und dadurch Abweichungen davon festzustellen. Wegen allgemein bi 010gischer Faktoren wird die Heilung der Krater jiingerer Individuen -unter im ubrigen gleichen Umstanden - die geringsten (zeitlichen) Ahweichungen ergeben. Ein Plateau der rontgenologisch nachweisbaren Heilungskurve spricht deshalb bei diesen Patienten sehr stark fur ein Carcinom. Bei derartigen Fallen darf der Eingriff nicht verzogert werden, insbesondere deshalb, weil der Cancer hier meist ausgesprochen malign ist. Bei Individuen mittleren und hoheren Alters konnen Verzogerungen der Kraterheilung auf dem Alter beruhen und mussen nicht unbedingt durch ein Carcinom hervorgerufen werden. Andererseits ist bei diesen aber die Wahrscheinlichkeit eines Cancers grosser als bei den jiin geren Patienten, und eine Verzogerung des Heilungsverlaufes berechtigt deshalb zu einem Eingriff.

UBER DIE QR~SSENABNAHME DER NISCHE REI CARCINOMA VENTRICULI

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ZUSAMMENPASSUNG Der Verf. berichtet uber 4 Falle mit einem histologisch nachgewiesenen Cancerkrater, bei denen man wahrend der rontgenologischen Beobachtung vor der Operation eine zweifellose Grossenabnahme der Nische gefunden hatte. Die Tatsache, dass eine Nische wahrend der internen Therapie kleiner wird, gibt also nicht immer einen Hinweis fur die Differentialdiagnose zwischen einem Ulcus und einem Carcinom des Magens. Die Fall e mit einer Ventrikelnische mussen deshalb so lange immer wieder rontgenologisch kontrolliert werden, bis die Nische verschwunden ist, und an ihrer Stelle keinerlei Veranderungen zu finden sind, die von einer cancerosen Infiltration herriihren konnten. Der Verf. bespricht die Faktoren, die die Grossenabnahme einer Nische beim Magencarcinom hervorrufen konnen.

SUMMARY The author gives an account of four cases in which a clear decrease in the size of the niche was observed during the preoperative roentgen examination of a histologically verified cancer crater. Consequently the fact that a niche decreases in size during internal therapy does not give any definite help in differential diagnosis between gastric ulcer and cancer of the ventricle. Cases of niche in the ventricle must therefore be accompanied by repeated roentgen control until the niche disappears and there is nothing in the place which would indicate a cancerous infiltration. The author deals with the facts which could cause decrease in size of the niche in carcinoma ventriculi.

RESUME L’auteur rapporte 4 cas de cancer crat6riforme de l’estomac vCrifiks histologiquement,, dans lesquels l’observation radiologique a permis de constater avant l’opkration chirurgicale une diminution incontestable de la niche. Ainsi le fait de la diminution de grandeur d’une niche par l’effet de la thCrapeutique ne peut pas servir au diagnostic diffktentiel entre l’ulchre et le cancer. I1 faut donc, dam les cas de niches stomacales, poursuivre les examens radiologiques de contr8le non seulement jusqu’k disparition de la niche, mais jusqu’ii ce qu’il ne se trouve plus rien, i l’endroit qu’elle occupait, qui puisse &re interprkti: comme infiltration canckreuse. L’auteur discute les faits qui peuvent entrainer une diminution de la niche d‘un cancer de I’estomac.

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