Introducing Ambetter from Coordinated Care
YOUR HEALTH. OUR PRIORITY. With quality healthcare solutions, Coordinated Care helps residents of Washington live better. And now, it’s easier to stay covered with our new Health Insurance Marketplace insurance plan: Ambetter. At Coordinated Care, we believe that nothing is more important than your health. We also believe that you deserve to get the most out of your Marketplace health insurance plan. That’s why we make sure our Ambetter plans fit your health needs and your budget. But our focus doesn’t stop there. In fact, our commitment to your well-being extends far
beyond the doctor’s office and into your everyday life. Coordinated Care is active in your local community— and we’re dedicated to helping you live well. Our Ambetter plans also offer a wide variety of valuable programs, educational tools and support. So, with Ambetter from Coordinated Care, it’s easy to stay in charge of your health. And to lead a healthy, fulfilling life.
Comprehensive Medical Care Complete medical care that covers all of your Essential Health Benefits.
24/7 Nurse Line Call and talk to a registered nurse 24 hours a day, 7 days a week to ask questions or get advice.
Integrated Care Management Get well and stay well with preventive care and whole health services.
Pediatric Vision Coverage Coverage for services such as eye exams and prescription eyewear.
Extensive Prescription Coverage Get coverage for your medical prescriptions.
Ambetter from Coordinated Care is a Qualified Health Plan issuer in the Washington health insurance marketplace.
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HEALTHPL A
EAOLTN ON HGT HPLA GT
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Look for Ambetter healthcare plans on www.wahealthplanfinder.org. To learn more, visit CoordinatedCareHealth.com.
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Presentamos Ambetter de Coordinated Care
SU SALUD. NUESTRA PRIORIDAD. Con soluciones para atención médica de calidad, Coordinated Care ayuda a los residentes de Washington a vivir mejor. Y ahora, es más fácil permanecer cubierto con nuestro nuevo plan de seguro del Mercado de seguro médico: Ambetter. En Coordinated Care, creemos que nada es más importante que su salud. También creemos que usted merece aprovechar al máximo su plan de seguro de salud del Mercado.
más allá del consultorio del médico e incluye su vida diaria. Coordinated Care es activo en su comunidad local—y estamos dedicados a ayudarle a vivir bien.
Es por eso que nos aseguramos de que nuestros planes de Ambetter se ajusten a sus necesidades de salud y a su presupuesto. Pero nuestro enfoque no para ahí. De hecho, nuestro compromiso con su bienestar se extiende mucho
Nuestros planes de Ambetter también ofrecen una amplia variedad de programas valiosos, herramientas educativas y apoyo. Así que, con Ambetter de Coordinated Care, es fácil permanecer a cargo de su salud. Y llevar una vida sana y plena.
tención médica Completa A Atención médica completa que cubre todos sus Benefi cios de salud esenciales. Administración integrada de la atención Recupere su salud y permanezca sano con atención preventiva y servicios de salud completos.
Línea de enfermería 24/7 Llame y hable con un enfermero titulado acerca de sus necesidades de salud inmediatas — en cualquier momento. Cobertura para la vista Pediátrica Cobertura para servicios como por ejemplo exámenes de los ojos y anteojos con receta médica.
Cobertura extensa de medicamentos recetados Obtenga cobertura para sus recetas médicas.
Ambetter de Coordinated Care es una compañía Autorizada de Planes de salud en el mercado de seguro médico de Washington.
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Busque planes de atención médica de Ambetter en www.wahealthplanfinder.org. Para obtener más información, visite www.CoordinatedCareHealth.com.
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Ambetter Plans from Coordinated Care
TABLE OF CONTENTS Ambetter Plan Offerings Include: SILVER $100 Deductible, $2,250 Maximum Out-of-Pocket/year......................................... pg. 4 $250 Deductible, $2,250 Maximum Out-of-Pocket/year......................................... pg. 6 $1,750 Deductible, $6,350 Maximum Out-of-Pocket/year....................................... pg. 8 $1,750 Deductible, $5,200 Maximum Out-of-Pocket/year....................................... pg. 10
Deductible amounts listed in table of contents are individual amounts only. Family Deductible amounts are listed on the following plan sheets. This is not a contract. These plans are only available to those who qualify based on income. Zero Cost Share plans are available to American Indian or Alaska Native enrollees.
Ambetter from Coordinated Care is a Qualified Health Plan issuer in the Washington health insurance marketplace.
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HEALTHPL A
EAOLTN ON HGT HPLA GT
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Look for Ambetter healthcare plans on www.wahealthplanfinder.org. To learn more, visit CoordinatedCareHealth.com.
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Silver Plan - $100 Deductible Individual: $100; Family: $200
Medical Annual Deductible Medical Coinsurance
95/5% after annual deductible
Prescription Drugs/Pharmacy Annual Deductible
Individual: $50; Family: $100
Prescription Drugs/Pharmacy Coinsurance
70/30% after annual deductible
Maximum Annual Out-of-pocket Individual: $2,250; Family: $4,500
Preventive Care
You Pay
Annual Well Visit
FREE
Subject to Deductible
Screenings FREE Immunizations FREE Well-baby Visits
FREE
Provider Services in Office Primary Care Provider Office Visit
$1 copay
Specialist Physician Office Visit
$2 copay
Diagnostic Test (x-ray and lab-work)
5% coinsurance after annual deductible
X
Imaging Test (CT/PET scans, MRI)
5% coinsurance after annual deductible
X
Prenatal and Postnatal Care Visit
$1 copay
Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Outpatient Services
5% coinsurance after annual deductible
X
Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Inpatient Services
5% coinsurance after annual deductible
X
Emergency Room
$100 copay after annual deductible
X
Emergency Transportation/Ambulance
5% coinsurance after annual deductible
X
Urgent Care
$50 copay
Urgent/Emergency Care
Outpatient Benefits Outpatient Facility
5% coinsurance after annual deductible
X
Outpatient Surgery and Surgical Services
5% coinsurance after annual deductible
X
Inpatient Hospital Facility
5% coinsurance after annual deductible
X
Skilled Nursing Facility
5% coinsurance after annual deductible
X
Inpatient Benefits
Prescription Drugs/Pharmacy Generics
$1 copay*
Preferred Brand Drugs
$5 copay after annual deductible
X
Specialty Drugs
30% coinsurance after annual deductible (max of $350)
X
Pediatric Vision (up to age 19) Routine Exam
$0 copay
Eyeglasses (frames) and contacts
$0 copay
Other Services Durable Medical Equipment
5% coinsurance after annual deductible
X
Speech, Occupational and Physical Therapy
5% coinsurance after annual deductible
X
Habilitation Services
5% coinsurance after annual deductible
X
Out-of-Network Benefits Not covered except for out-of-area emergencies and network considerations *If the cost of the generic drug is less than the copay, you pay the lesser amount. Information shown represents a 94% Actuarial Value. This is only a summary of the major benefits provided by our plans. This is not a contract. You must meet certain eligibility requirements to purchase this plan. Zero Cost Share plans are available to American Indian or Alaska Native enrollees. For help understanding the terms used above, see the Words to Know page on AmbetterHealth.com.
CoordinatedCareHealth.com • 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) © 2013 Coordinated Care Corporation. All rights reserved. This is a solicitation for insurance.
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AMB13-WA-C-00002
Del plan Plata - $100 Deducible Individual: $100; Familiar: $200
Deducible médico anual Coseguro médico
95/5% después del deducible anual
Deducible anual integrado para medicamentos recetados/farmacia
Individual: $50; Familiar: $100
Coseguro para medicamentos recetados/farmacia
70/30% después del deducible anual
Máximo anual de su propio bolsillo
Individual: $2,250; Familiar: $4,500
ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA
USTED PAGA
Visita anual de la persona sana
GRATIS
SUJETO A DEDUCIBLE
Evaluaciones GRATIS Inmunizaciones GRATIS Visitas del bebé sano GRATIS
SERVICIOS DEL PROVEEDOR EN EL CONSULTORIO Visita al consultorio del proveedor de atención primaria
Copago de $1
Visita al consultorio del médico especialista
Copago de $2
Pruebas diagnósticas (radiografías y análisis de laboratorio)
Coseguro del 5% después del deducible anual
X
Pruebas de obtención de imágenes (TC/PET, MRI)
Coseguro del 5% después del deducible anual
X
Visitas de cuidado prenatal y postnatal
Copago de $1
SALUD MENTAL/DEL COMPORTAMIENTO Y ABUSO DE SUSTANCIAS Servicios de salud mental/del comportamiento y para abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Coseguro del 5% después del deducible anual
X
Servicios de salud mental/del comportamiento y para abuso de sustancias para pacientes internados
Coseguro del 5% después del deducible anual
X
ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA/EMERGENCIA Sala de emergencias
Copago de $100 después del deducible anual
X
Transporte de emergencia/Ambulancia
Coseguro del 5% después del deducible anual
X
Atención de urgencia
Copago de $50
BENEFICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Centro para pacientes ambulatorios
Coseguro del 5% después del deducible anual
X
Cirugía y servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios
Coseguro del 5% después del deducible anual
X
Centro hospitalario para pacientes internados
Coseguro del 5% después del deducible anual
X
Centro de enfermería especializada
Coseguro del 5% después del deducible anual
X
CENTRO PARA PACIENTES INTERNADOS
MEDICAMENTOS RECETADOS/FARMACIA Genéricos
Copago de $1*
De marca preferidos
Copago de $5 después del deducible anual
X
Especializados
Coseguro del 30% después del deducible anual (max de $350)
X
VISTA PEDIÁTRICA (hasta 19 años de edad) Examen de rutina
Copago de $0
Anteojos (monturas) y lentes de contacto
Copago de $0
OTROS SERVICIOS Equipo médico duradero
Coseguro del 5% después del deducible anual
X
Terapia del habla, ocupacional y física
Coseguro del 5% después del deducible anual
X
Servicios de habilitación
Coseguro del 5% después del deducible anual
X
BENEFICIOS FUERA DE LA RED No están cubiertos excepto para emergencias fuera del área y consideraciones de red
CoordinatedCareHealth.com • 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) © 2013 Coordinated Care Corporation. Todos los derechos reservados. Esta es una publicidad para la venta de seguros.
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*Si el costo del medicamento genérico es menor que el copago, usted paga la menor cantidad. La información mostrada representa un 94% del valor actuarial. Este es solo un resumen de los benefi cios principales que dan nuestros planes. Éste no es un contrato. Debe cumplir con ciertos requisitos de elegibilidad para comprar este plan. Si necesita ayuda para entender los términos que se usan arriba, consulte la página Palabras que se deben conocer en AmbetterHealth.com.
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AMB13-WA-C-00002
Silver Plan - $250 Deductible Individual: $250; Family: $500
Medical Annual Deductible Medical Coinsurance
75/25% after annual deductible
Prescription Drugs/Pharmacy Annual Deductible
Individual: $250; Family: $500
Prescription Drugs/Pharmacy Coinsurance
70/30% after annual deductible
Maximum Annual Out-of-pocket Individual: $2,250; Family: $4,500
Preventive Care
You Pay
Annual Well Visit
FREE
Subject to Deductible
Screenings FREE Immunizations FREE Well-baby Visits
FREE
Provider Services in Office Primary Care Provider Office Visit
$5 copay
Specialist Physician Office Visit
$10 copay
Diagnostic Test (x-ray and lab-work)
25% coinsurance after annual deductible
X
Imaging Test (CT/PET scans, MRI)
25% coinsurance after annual deductible
X
Prenatal and Postnatal Care Visit
$5 copay
Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Outpatient Services
25% coinsurance after annual deductible
X
Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Inpatient Services
25% coinsurance after annual deductible
X
Emergency Room
$150 copay after annual deductible
X
Emergency Transportation/Ambulance
25% coinsurance after annual deductible
X
Urgent Care
$50 copay
Urgent/Emergency Care
Outpatient Benefits Outpatient Facility
25% coinsurance after annual deductible
X
Outpatient Surgery and Surgical Services
25% coinsurance after annual deductible
X
Inpatient Hospital Facility
25% coinsurance after annual deductible
X
Skilled Nursing Facility
25% coinsurance after annual deductible
X
Inpatient Benefits
Prescription Drugs/Pharmacy Generics
$5 copay*
Preferred Brand Drugs
$30 copay after annual deductible
X
Specialty Drugs
30% coinsurance after annual deductible (max of $350)
X
Pediatric Vision (up to age 19) Routine Exam
$0 copay
Eyeglasses (frames) and contacts
$0 copay
Other Services Durable Medical Equipment
25% coinsurance after annual deductible
X
Speech, Occupational and Physical Therapy
25% coinsurance after annual deductible
X
Habilitation Services
25% coinsurance after annual deductible
X
Out-of-Network Benefits Not covered except for out-of-area emergencies and network considerations *If the cost of the generic drug is less than the copay, you pay the lesser amount. Information shown represents a 87% Actuarial Value. This is only a summary of the major benefits provided by our plans. This is not a contract. You must meet certain eligibility requirements to purchase this plan. Zero Cost Share plans are available to American Indian or Alaska Native enrollees. For help understanding the terms used above, see the Words to Know page on AmbetterHealth.com.
CoordinatedCareHealth.com • 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) © 2013 Coordinated Care Corporation. All rights reserved. This is a solicitation for insurance.
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AMB13-WA-C-00002
Del plan Plata - $250 Deducible Individual: $250; Familiar: $500
Deducible médico anual Coseguro médico
75/25% después del deducible anual
Deducible anual integrado para medicamentos recetados/farmacia
Individual: $250; Familiar: $500
Coseguro para medicamentos recetados/farmacia
70/30% después del deducible anual
Máximo anual de su propio bolsillo Individual: $2,250; Familiar: $4,500
ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA
USTED PAGA
Visita anual de la persona sana
GRATIS
SUJETO A DEDUCIBLE
Evaluaciones GRATIS Inmunizaciones GRATIS Visitas del bebé sano
GRATIS
SERVICIOS DEL PROVEEDOR EN EL CONSULTORIO Visita al consultorio del proveedor de atención primaria
Copago de $5
Visita al consultorio del médico especialista
Copago de $10
Pruebas diagnósticas (radiografías y análisis de laboratorio)
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Pruebas de obtención de imágenes (TC/PET, MRI)
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Visitas de cuidado prenatal y postnatal
Copago de $5
SALUD MENTAL/DEL COMPORTAMIENTO Y ABUSO DE SUSTANCIAS Servicios de salud mental/del comportamiento y para abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Servicios de salud mental/del comportamiento y para abuso de sustancias para pacientes internados
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA/EMERGENCIA Sala de emergencias
Copago de $150 después del deducible anual X
Transporte de emergencia/Ambulancia
Coseguro del 25% después del deducible anual
Atención de urgencia
Copago de $50
X
BENEFICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Centro para pacientes ambulatorios
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Cirugía y servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Centro hospitalario para pacientes internados
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Centro de enfermería especializada
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
CENTRO PARA PACIENTES INTERNADOS
MEDICAMENTOS RECETADOS/FARMACIA Genéricos
Copago de $5*
De marca preferidos
Copago de $30 después del deducible anual
X
Especializados
Coseguro del 30% después del deducible anual (max de $350)
X
VISTA PEDIÁTRICA (hasta 19 años de edad) Examen de rutina
Copago de $0
Anteojos (monturas) y lentes de contacto
Copago de $0
OTROS SERVICIOS Equipo médico duradero
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Terapia del habla, ocupacional y física
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Servicios de habilitación
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
BENEFICIOS FUERA DE LA RED No están cubiertos excepto para emergencias fuera del área y consideraciones de red
CoordinatedCareHealth.com • 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) © 2013 Coordinated Care Corporation. Todos los derechos reservados. Esta es una publicidad para la venta de seguros.
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*Si el costo del medicamento genérico es menor que el copago, usted paga la menor cantidad. La información mostrada representa un 87% del valor actuarial. Este es solo un resumen de los benefi cios principales que dan nuestros planes. Éste no es un contrato. Debe cumplir con ciertos requisitos de elegibilidad para comprar este plan. Si necesita ayuda para entender los términos que se usan arriba, consulte la página Palabras que se deben conocer en AmbetterHealth.com.
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7
AMB13-WA-C-00002
Silver Plan - $1,750 Deductible Medical Annual Deductible
Individual: $1,750; Family: $3,500
Medical Coinsurance
75/25% after annual deductible
Prescription Drugs/Pharmacy Annual Deductible
Individual: $1,000; Family: $2,000
Prescription Drugs/Pharmacy Coinsurance
70/30% after annual deductible
Maximum Annual Out-of-pocket Individual: $6,350; Family: $12,700
Preventive Care
You Pay
Annual Well Visit
FREE
Subject to Deductible
Screenings FREE Immunizations FREE Well-baby Visits
FREE
Provider Services in Office Primary Care Provider Office Visit
$40 copay
Specialist Physician Office Visit
$60 copay
Diagnostic Test (x-ray and lab-work)
25% coinsurance after annual deductible
X
Imaging Test (CT/PET scans, MRI)
25% coinsurance after annual deductible
X
Prenatal and Postnatal Care Visit
$40 copay
Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Outpatient Services
25% coinsurance after annual deductible
X
Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Inpatient Services
25% coinsurance after annual deductible
X
Emergency Room
$250 copay after annual deductible
X
Emergency Transportation/Ambulance
25% coinsurance after annual deductible
X
Urgent Care
$100 copay
Urgent/Emergency Care
Outpatient Benefits Outpatient Facility
25% coinsurance after annual deductible
X
Outpatient Surgery and Surgical Services
25% coinsurance after annual deductible
X
Inpatient Hospital Facility
25% coinsurance after annual deductible
X
Skilled Nursing Facility
25% coinsurance after annual deductible
X
Inpatient Benefits
Prescription Drugs/Pharmacy Generics
$20 copay*
Preferred Brand Drugs
$75 copay after annual deductible
X
Specialty Drugs
30% coinsurance after annual deductible (max of $350)
X
Pediatric Vision (up to age 19) Routine Exam
$0 copay
Eyeglasses (frames) and contacts
$0 copay
Other Services Durable Medical Equipment
25% coinsurance after annual deductible
X
Speech, Occupational and Physical Therapy
25% coinsurance after annual deductible
X
Habilitation Services
25% coinsurance after annual deductible
X
Out-of-Network Benefits Not covered except for out-of-area emergencies and network considerations *If the cost of the generic drug is less than the copay, you pay the lesser amount. Information shown represents a 70% Actuarial Value. This is only a summary of the major benefits provided by our plans. This is not a contract. Zero Cost Share plans are available to American Indian or Alaska Native enrollees. For help understanding the terms used above, see the Words to Know page on AmbetterHealth.com.
CoordinatedCareHealth.com • 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) © 2013 Coordinated Care Corporation. All rights reserved. This is a solicitation for insurance.
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AMB13-WA-C-00002
Del plan Plata - $1,750 Deducible Individual: $1,750; Familiar: $3,500
Deducible médico anual Coseguro médico
75/25% después del deducible anual
Deducible anual integrado para medicamentos recetados/farmacia
Individual: $1,000; Familiar: $2,000
Coseguro para medicamentos recetados/farmacia
70/30% después del deducible anual
Máximo anual de su propio bolsillo Individual: $6,350; Familiar: $12,700
ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA
USTED PAGA
Visita anual de la persona sana
GRATIS
SUJETO A DEDUCIBLE
Evaluaciones GRATIS Inmunizaciones GRATIS Visitas del bebé sano GRATIS
SERVICIOS DEL PROVEEDOR EN EL CONSULTORIO Visita al consultorio del proveedor de atención primaria
Copago de $40
Visita al consultorio del médico especialista
Copago de $60
Pruebas diagnósticas (radiografías y análisis de laboratorio)
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Pruebas de obtención de imágenes (TC/PET, MRI)
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Visitas de cuidado prenatal y postnatal
Copago de $40
SALUD MENTAL/DEL COMPORTAMIENTO Y ABUSO DE SUSTANCIAS Servicios de salud mental/del comportamiento y para abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Servicios de salud mental/del comportamiento y para abuso de sustancias para pacientes internados
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA/EMERGENCIA Sala de emergencias
Copago de $250 después del deducible anual
X
Transporte de emergencia/Ambulancia
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Atención de urgencia
Copago de $100
BENEFICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Centro para pacientes ambulatorios
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Cirugía y servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Centro hospitalario para pacientes internados
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Centro de enfermería especializada
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
CENTRO PARA PACIENTES INTERNADOS
MEDICAMENTOS RECETADOS/FARMACIA Genéricos
Copago de $20*
De marca preferidos
Copago de $75 después del deducible anual
X
Especializados
Coseguro del 30% después del deducible anual (max de $350)
X
VISTA PEDIÁTRICA (hasta 19 años de edad) Examen de rutina
Copago de $0
Anteojos (monturas) y lentes de contacto
Copago de $0
OTROS SERVICIOS Equipo médico duradero
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Terapia del habla, ocupacional y física
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Servicios de habilitación
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
BENEFICIOS FUERA DE LA RED No están cubiertos excepto para emergencias fuera del área y consideraciones de red
CoordinatedCareHealth.com • 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) © 2013 Coordinated Care Corporation. Todos los derechos reservados. Esta es una publicidad para la venta de seguros.
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*Si el costo del medicamento genérico es menor que el copago, usted paga la menor cantidad. La información mostrada representa un 70% del valor actuarial. Este es solo un resumen de los benefi cios principales que dan nuestros planes. Éste no es un contrato. Si necesita ayuda para entender los términos que se usan arriba, consulte la página Palabras que se deben conocer en AmbetterHealth.com.
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AMB13-WA-C-00002
Silver Plan - $1,750 Deductible Medical Annual Deductible
Individual: $1,750; Family: $3,500
Medical Coinsurance
75/25% after annual deductible
Prescription Drugs/Pharmacy Annual Deductible
Individual: $500; Family: $1,000
Prescription Drugs/Pharmacy Coinsurance
70/30% after annual deductible
Maximum Annual Out-of-pocket Individual: $5,200; Family: $10,400
Preventive Care
You Pay
Annual Well Visit
FREE
Subject to Deductible
Screenings FREE Immunizations FREE Well-baby Visits
FREE
Provider Services in Office Primary Care Provider Office Visit
$25 copay
Specialist Physician Office Visit
$50 copay
Diagnostic Test (x-ray and lab-work)
25% coinsurance after annual deductible
X
Imaging Test (CT/PET scans, MRI)
25% coinsurance after annual deductible
X
Prenatal and Postnatal Care Visit
$25 copay
Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Outpatient Services
25% coinsurance after annual deductible
X
Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Inpatient Services
25% coinsurance after annual deductible
X
Emergency Room
$150 copay after annual deductible
X
Emergency Transportation/Ambulance
25% coinsurance after annual deductible
X
Urgent Care
$75 copay
Urgent/Emergency Care
Outpatient Benefits Outpatient Facility
25% coinsurance after annual deductible
X
Outpatient Surgery and Surgical Services
25% coinsurance after annual deductible
X
Inpatient Hospital Facility
25% coinsurance after annual deductible
X
Skilled Nursing Facility
25% coinsurance after annual deductible
X
Inpatient Benefits
Prescription Drugs/Pharmacy Generics
$15 copay*
Preferred Brand Drugs
$40 copay after annual deductible
X
Specialty Drugs
30% coinsurance after annual deductible (max of $350)
X
Pediatric Vision (up to age 19) Routine Exam
$0 copay
Eyeglasses (frames) and contacts
$0 copay
Other Services Durable Medical Equipment
25% coinsurance after annual deductible
X
Speech, Occupational and Physical Therapy
25% coinsurance after annual deductible
X
Habilitation Services
25% coinsurance after annual deductible
X
Out-of-Network Benefits Not covered except for out-of-area emergencies and network considerations *If the cost of the generic drug is less than the copay, you pay the lesser amount. Information shown represents a 73% Actuarial Value. This is only a summary of the major benefits provided by our plans. This is not a contract. You must meet certain eligibility requirements to purchase this plan. Zero Cost Share plans are available to American Indian or Alaska Native enrollees. For help understanding the terms used above, see the Words to Know page on AmbetterHealth.com.
CoordinatedCareHealth.com • 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238) © 2013 Coordinated Care Corporation. All rights reserved. This is a solicitation for insurance.
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EALTHP LA ON H GT
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AMB13-WA-C-00002
Del plan Plata - $1,750 Deducible Deducible médico anual
Individual: $1,750; Familiar: $3,500
Coseguro médico
75/25% después del deducible anual
Deducible anual integrado para medicamentos recetados/farmacia
Individual: $500; Familiar: $1,000
Coseguro para medicamentos recetados/farmacia
70/30% después del deducible anual
Máximo anual de su propio bolsillo Individual: $5,200; Familiar: $10,400
ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA
USTED PAGA
Visita anual de la persona sana
GRATIS
SUJETO A DEDUCIBLE
Evaluaciones GRATIS Inmunizaciones GRATIS Visitas del bebé sano GRATIS
SERVICIOS DEL PROVEEDOR EN EL CONSULTORIO Visita al consultorio del proveedor de atención primaria
Copago de $25
Visita al consultorio del médico especialista
Copago de $50
Pruebas diagnósticas (radiografías y análisis de laboratorio)
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Pruebas de obtención de imágenes (TC/PET, MRI)
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Visitas de cuidado prenatal y postnatal
Copago de $25
SALUD MENTAL/DEL COMPORTAMIENTO Y ABUSO DE SUSTANCIAS Servicios de salud mental/del comportamiento y para abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Servicios de salud mental/del comportamiento y para abuso de sustancias para pacientes internados
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA/EMERGENCIA Sala de emergencias
Copago de $150 después del deducible anual
X
Transporte de emergencia/Ambulancia
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Atención de urgencia
Copago de $75
BENEFICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Centro para pacientes ambulatorios
Coseguro del 25% después del deducible anual
X
Cirugía y servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios
Coseguro del 25% después del deducible anual
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Centro hospitalario para pacientes internados
Coseguro del 25% después del deducible anual
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Centro de enfermería especializada
Coseguro del 25% después del deducible anual
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CENTRO PARA PACIENTES INTERNADOS
MEDICAMENTOS RECETADOS/FARMACIA Genéricos
Copago de $15*
De marca preferidos
Copago de $40 después del deducible anual
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Especializados
Coseguro del 30% después del deducible anual (max de $350)
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VISTA PEDIÁTRICA (hasta 19 años de edad) Examen de rutina
Copago de $0
Anteojos (monturas) y lentes de contacto
Copago de $0
OTROS SERVICIOS Equipo médico duradero
Coseguro del 25% después del deducible anual
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Terapia del habla, ocupacional y física
Coseguro del 25% después del deducible anuale
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Servicios de habilitación
Coseguro del 25% después del deducible anual
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BENEFICIOS FUERA DE LA RED No están cubiertos excepto para emergencias fuera del área y consideraciones de red
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*Si el costo del medicamento genérico es menor que el copago, usted paga la menor cantidad. La información mostrada representa un 73% del valor actuarial. Este es solo un resumen de los benefi cios principales que dan nuestros planes. Éste no es un contrato. Debe cumplir con ciertos requisitos de elegibilidad para comprar este plan. Si necesita ayuda para entender los términos que se usan arriba, consulte la página Palabras que se deben conocer en AmbetterHealth.com.
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