BENEFITS GUIDE GUIA DE BENEFICIOS 2013–2014

INTRODUCCION Queridos Empleados: Gracias por ser parte de la familia Forever 21 y por contribuir a nuestro éxito. Su salud y bienestar es muy importante para nosotros, por esa razón, estamos comprometidos en proveer un comprensivo programa de beneficios, con la finalidad de proporcionar información que le permitirá a usted y a los miembros de su familia vivir un estilo de vida feliz y saludable. Nos complace presentar la Guía de Beneficios 2013-2014 de Forever 21, para facilitarle navegar sus opciones del año, asimismo, pueda seleccionar el mejor plan para usted y los miembros de su familia. Favor de leer detenidamente esta guía de beneficios, y mantengala como referencia durante el año. Si desea conocer con más detalle alguna cuestión y necesita asistencia, no dude en contactar el Departamento de Recursos Humanos al (213) 741-8897

Sinceramente, Alex Ok Presidente

Limitación General de Responsabilidad El material proporcionado en esta guía es solamente para propósitos de información general. Los detalles de estos planes y pólizas están contenidos en los documentos oficiales del plan y póliza incluyendo algunos contratos de seguro. El plan (y el subyacente de cobertura de beneficios) puede cambiar en cualquier momento por alguna razón sin previo aviso, en absoluta discreción de Forever 21. En caso de conflicto entre esta guía y el documento de plan, el documento de plan real gobernará.

TABLA DE CONTENIDOS Que es lo Nuevo de este Año ������������������������������������������������������������������������������� 3 Ahorros Inteligentes �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4 Elegibilidad�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5 Notas Importantes Acerca de la Inscripción ������������������������������������������������ 6 Cobertura Medica ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 7-9 Cobertura Dental��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10 Cobertura de la Visión���������������������������������������������������������������������������������������������������� 11 FSA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12 Estacionamiento de Viajero y Transporte���������������������������������������������������������13 Seguro de Vida a Termino Fijo���������������������������������������������������������������������������������14 Seguro de Accidente����������������������������������������������������������������������������������������������������� 15 Seguro de Vida Entera�������������������������������������������������������������������������������������������������� 16 Enfermedades Criticas��������������������������������������������������������������������������������������������������� 17 Discapacidad a Corto Plazo Individual ������������������������������������������������������������ 18 Programas de Bienestar ����������������������������������������������������������������������������������� 19-20 Educación�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 21 Programas de Descuento������������������������������������������������������������������������������������������ 22 Contactos������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 23

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Se saludable • Se feliz

QUE ES LO NUEVO DE ESTE AÑO?

?

A continuación están los recientes cambios y desarrollos para el año 2013-2014 que le ayudara a elegir sus opciones mas eficaz para usted y su familia. Estamos entusiasmados de compartir que tenemos dos nuevas compañias de seguros. • Plan Medico o UnitedHealthcare Low & High PPO o UnitedHealthcare EPO ( solamente California) o Kaiser HMO ( solamente Hawái y California) • Plan Dental o Aetna- con libertad de seleccionar el plan • Plan de la Visión o VSP Basico & Plan Prima Otros Cambios En Esta Temporada • O  rganización del Proveedor Exclusivo (EPO) Nosotros hemos agregado un EPO que es una Organización del Proveedor Exclusivo. Esto significa que usted puede ver a cualquier doctor dentro de la red de UnitedHealthcare y no necesita una referencia.

• Elegibilidad Extendida del dependiente Si usted tiene un hijo dependiente bajo su plan medico, dental o visión, usted puede continuar su cobertura hasta los 26 años de edad. • Nueva Pagina en la internet de beneficios para el empleado o Acceso a documentos importantes e información con respecto a su plan de beneficios visite. www.myforever21benefits.com o Copias de las descripciones del plan y documentos podrán ser adquiridos en la pagina web de arriba o solicitando una copia en [email protected] • Grupo Nuevo de Beneficio Compra Seguro de Vida a Termino para el empleado, conyugue e hijo. Garantizado expedir sin contestar ninguna pregunta acerca de su salud, se aplican limites. Refierase a la pagina 14.

Plan del año 2013-2014 3

AHORROS INTELIGENTES El cuidado de la salud continua siendo uno de los mayores costos que familias enfrentan cada año. Simplemente usando las siguientes estrategias, usted puede reducir el costo de su seguro ahora y en el futuro . . . • Copagos por servicios médicos pueden costar hasta $25 por visita. Toma ventaja de $0 copago en el bienestar y cuidado preventivo de infantes bajo todos los planes médicos. • Cada visita a una sala de emergencia puede costar $100 de copago. Por visitar un centro de atención urgente en vez de una sala de emergencia, su copago puede ser reducido. • Fumar es una de las causas de varios costosos problemas de la salud. Toma ventaja de nuestro programa para dejar de fumar y también anima a los miembros de la familia que fuman a inscribirse. ( solamente miembros de UnitedHealthcare y Kaiser) las dos aseguaranzas aprueban CHANTIX. Pregunte a su doctor por la receta. • No todas las condiciones requieren de una visita al doctor. Llame las 24 horas a la línea de enfermeras para hablar con una enfermera a cualquier hora, día o noche. o Miembros de UnitedHealthcare llamen al (800) 846-4678 o Miembros Káiser llamen al Centro de Enfermeras las 24 horas al (888) 576-6225 • Medicamento con receta medica puede ser costoso y sujeto a altos deducibles. Usted puede ahorrar dinero optando por la versión genérica. Pregunte a su doctor que le recete medicinas genéricas cuando sea posible. Usted puede ahorrar mucho mas comprando su medicamento pedido por postal. • Empleados son requeridos aportar una procion de sus sueldos para cubrir algunos impuestos; tales como ingresos y seguro social. Ahorre dinero unsando la Cuenta de Gastos Flexible (FSA) para pagar gastos medicos permitidos con dinero libre de impuestos, para usted y sus dependientes elegibles. Usted también podrá pagar gastos para el cuidado de sus dependientes con dinero libre de impuestos (Mire página 12 para más detalles.)

RECORDATORIO FSA :

Usted tendrá que reinscribirse cada año en su plan FSA para participar en el siguiente calendario anual.

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Se saludable • Se feliz

ELEGIBILIDAD Elegibilidad del empleado

Elegibilidad del dependiente

Usted es elegible de participar en los planes de beneficios de Forever 21 si:

Forever 21 provee beneficios valiosos para sus dependientes. Sus dependientes elegibles son:

• Si usted es empleado de tiempo completo, y • Si ha complido el periodo de espera (3 meses)

• Su conyugue legal • Su pareja registrada del mismo sexo (bajo mandato legal) • Sus hijos y/o los hijos de su conyugue legal o pareja domestica del mismo sexo, hasta 26 años de edad

Después de reunir los requisitos de elegibilidad, sus beneficios serán disponibles el primer día del próximo mes (a menos que haya sido contratado en el primero del mes)

Beneficios

Periodo de Espera para Elegibilidad

Quienes Califican

Beneficios Médicos, Dentales, Visión, y Voluntarios ( Cuentas de Gastos Flexibles, Compra de Seguro de Vida a Termino, Seguro de Vida Entera, Discapacidad a Corto Plazo Individual, Colectivo de Accidentes y Enfermedad Critica)

30 días

Todos los empleados de tiempo completo

401(k)

21 años de edad; empleado por 12 meses (con 1,000 horas trabajadas)

Todos los empleados (tiempo completo y medio tiempo)

Tiempo Libre Pagado (PTO)

Después de 3 meses de servicio ( disponible cuando el tiempo sea acumulado)

Co-gerentes1 (CM1), diseñador de vitrinas, y gerentes de tienda

Tiempo Libre Pagado (PTO)

Después de 6 meses de servicio ( disponible cuando el tiempo sea acumulado)

Todos los otros empleados de tienda y centro de distribución

Días Festivos Pagados: Día conmemorativo, 4 de Julio, Día del Trabajo, Día de Acción de Gracias, Navidad, Año Nuevo

A fecha de ser contratado

Empleados de centro de distribución, gerentes de tienda, y co-gerentes1 (CM1)

Ausencia por Luto Pagado

A fecha de ser contratado

Todos los empleados de tiempo completo

Ausencia Familiar y Medica sin Pago

Ser empleado por 12 meses (con por lo menos 1,250 horas trabajadas)

Todos los empleados (tiempo completo y medio tiempo)

Ausencia de Embarazo sin Pago (se aplica leyes especificas del estado)

Varea

Todos los empleados (tiempo completo y medio tiempo)

Ausencia Personal sin Pago

30 días

Todos los empleados (tiempo completo y medio tiempo)

Descuentos Educacionales

A fecha de ser contratado

Todos los empleados (tiempo completo y medio tiempo)

10% Descuento de Empleado

A fecha de ser contratado

Todos los empleados (tiempo completo y medio tiempo)

Descuento de Celular Mediante AT&T y Verizon

A fecha de ser contratado

Todos los empleados (tiempo completo y medio tiempo)

Ventaja de Trabajo y Descuento de Productos Dell

A fecha de ser contratado

Todos los empleados (tiempo completo y medio tiempo)

Plan del año 2013-2014

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NOTAS IMPORTANTES ACERCA DE LA INSCRIPCION

Que tal si tengo preguntas, comentarios, o preocupaciones?

?

El departamento de beneficios de recursos humanos esta disponible para asistirle. Usted puede contactar al departamento de recursos humanos por teléfono al (213) 741-8897 o vía correo electrónico a [email protected].

Si usted atraviesa por uno de los siguientes cambios de Vida…..

Los siguientes cambios pueden ser hechos dentro de 30 días de la fecha del evento….

Si usted se casa o se registra en pareja domestica del mismo sexo (orden judicial por ley)

• Agregue su conyugue, pareja o hijastros a su plan medico, dental, o visión. • Inscribirse o incrementar sus contribuciones a los cuidados de la salud o FSA cuidado dependiente • Aplicar para Vida Suplementaria y Seguro AD&D para su conyugue o pareja. Si su situación involucra pareja domestica, usted puede que necesite contactar a un asesor adecuado de impuestos para los beneficios de pareja domestica.

Si usted se divorcia, tiene una anulación, se separa legalmente o termina su unión domestica

• R  emueva a su ex conyugue o pareja de la cobertura de Forever 21 (obligatorio) • Reducción de sus contribuciones del cuidado de la salud FSA

Si usted experiencia el nacimiento o adopción de un niño

• Agregue su hijo(a) nuevo al plan • Inscribirse o aumentar su contribuciones al cuidado de la salud o FSA cuidado dependiente • Aplicar para Vida Suplementaria y Seguro AD&D para su hijo (a)

Si su cónyuge, pareja domestica o hijo(a) muere

• Remueva a su dependiente de la cobertura Forever 21 (obligatorio) • Reducción de su contribución al cuidado de la salud o FSA cuidado dependiente Si usted tiene cobertura de Vida suplementaria y Seguro AD&D por ese individual, asegúrese de llenar el reclamo de esos beneficios.

Si su hijo (a) llega a la edad máxima de cobertura o si ya no es discapacitado total

Remueva a su hijo(a) de la cobertura de Forever 21 (obligatorio)

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Se saludable • Se feliz

COBERTURA MEDICA Cobertura Medica es uno de los componentes mas importantes de su paquete de beneficios y Forever 21 ofrece opciones medicas conforme a sus necesidades y presupuestos.

Cual es la diferencia entre EPO y PPO?

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EPO

Una organización del proveedor exclusivo (EPO) ofrece servicios completo de la salud siempre y cuando usted seleccione doctores (incluyendo especialistas), hospitales y farmacias en las opciones dentro de la red. Si usted decide recibir cuidado fuera de la red de UnitedHealthcare, el plan no cubrirá los gastos.

Términos para ayudarle a comprender su cobertura: • Deducible anual: es la cantidad que usted paga cada plan del año antes de que su seguro pague cualquier cantidad. • Copago: es el pago que se debe hacer, usualmente al momento del servicio , en adición a lo que el seguro paga. • Coaseguro: es el porcentaje que el seguro paga después que usted haya pagado su deducible. • Máximo fuera de su bolsillo: lo máximo que usted va a requerir que pague en cualquier plan del año antes que el seguro pague 100% de los gastos elegibles.

KAISER

Káiser permanente se ofrece solamente para los empleados de california. Káiser opera como una organización de mantenimiento de la salud. Usted deberá seleccionar un medico de atención primaria quien manejara su cuidado de la salud y lo recomendara con especialistas y exámenes como sea necesario. La mayoría de los servicios tienen cobertura al 100% por su seguro después de su copago.

PPO

En la red de proveedores preferidos, o PPO, usted puede elegir a cualquier medico, sin ninguna referencia. Usted es responsable de todos los copagos y cualquier coaseguro después de su deducible anual hasta su máximo fuera de bolsillo anual. Por lo tanto, los costos son altos por los servicios recibidos afuera de la red de doctores preferidos. Revise la siguiente tabla para mas diferencias entre EPO Y PPO:

PPO

EPO

Puedo ir con cualquier doctor y recibir mi plan de beneficios?

Si, pero su costo es menos si usted usa doctores y hospitales dentro de la red

No, usted solamente podrá ir con doctores dentro de la red de UnitedHealthcare. Usted podrá ver un especialista sin referencia

Hay un deducible? Necesitaré escoger un medico de cuidados primarios? Necesito una referencia para ver a un especialista? Hay cobertura en cuidado preventivo ( cuidado del bienestar del niño, chequeos, etc.)? Hay un limite en lo que tengo que pagar en un año? Hay cobertura en el medicamento con receta? Puedo usar pedido postal para medicamento de mantenimiento? Tendré que pagar mas si un doctor cobra mas del limite “razonable y acostumbrado”?

Si No

No No

No

No

Si, cobertura al 100%( solamente dentro de Si, cobertura al 100% ( solamente dentro de la red) la red) Si, refiérase a su plan PPO máximo fuera de Si, remitir a su plan EPO máximo fuera de su bolsillo su bolsillo Si Si Si, y usted pagara menos fuera de su bolsillo Solamente cuando usted use proveedores fuera de nuestra red

Si, y usted pagara menos fuera de su bolsillo No

Plan del año 2013-20144

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COBERTURA MEDICA Los empleados de Forever 21 tienen cuatro diferentes opciones medicas de donde elegir, dependiendo donde vive: • • • •

UnitedHealthcare Choice Plus PPO low UnitedHealthcare Choice Plus PPO high UnitedHealthcare Choice EPO (solamente California) Kaiser Permanente HMO (solamente California)

EPO/HMO TABLA DE COMPARACION (SOLAMENTE CALIFORNIA) Plan UnitedHealthcare Choice EPO

Plan Kaiser Permanente HMO

Contribuciones prima del empleado (por cheque) Empleado solamente Empleado+ cónyuge Empleado+ hijos Empleado+ familia

$41.27 $82.54 $74.25 $123.77

$40.64 $81.29 $73.13 $121.90

Deducible Anual

Ninguno

Ninguno

Coaseguro

100%

100%

Máximo fuera de su bolsillo

$2,000 por miembro, $4,000 por familia

$1,500 por miembro, $3,000 por familia

Máximo beneficio de por vida

Ninguno

Ninguno

Visitas a oficina de Medico Primario y Especialista con Referencia Cirugía Ambulatoria

$25 copago por visita

$25 copago por visita $150 copago por visita

Servicios de Hospitalización

$150 (ambulatoria) $300 (hospital) $500 copago por admisión

$500 copago por admisión

Sala de Emergencia

$100 copago por visita

$100 copago por visita

Medicamento Genérico con Receta

$15 copago hasta 30 días

$15 copago hasta 30 días

Medicamento de Marca con Receta

$30 copago hasta 30 días $150 de marca deducible anual

$30 copago hasta 30 días

*La cobertura de Pareja Domestica solamente se ofrece en los siguientes estados: CA, MA, VT, CT,NJ, NH, WA, DC, HI, ME, MD, NY, OR, WI

Manténgase Activo para estar Saludable La actividad física es para todos, y lo mejor de todo es que incluye toda clase de ejercicios. Mientras usted lo haga regularmente, cualquier actividad física le puede ayudar a mirarse y sentirse bien. No importa si usted tiene de, 5 a 65 años, nunca es demasiado tarde o temprano para empezar. Nada mas tenga en mente estos consejos: • No tiene que ser difícil. Estudios enseñan que por lo menos 2 horas y 30 minutos a la semana de intensidad moderada puede hacer la diferencia en su salud. Usted puede tener los mismos beneficios trabajando un poco mas duro por menos tiempo. • Encuentre la medida correcta para usted. La clave para hacer ejercicio regularmente es que escoja actividades que disfrute y se sienta cómodo haciéndolas. • Tres combinaciones. Aeróbicos, entrenamiento de fuerza, y flexibilidad son las claves componentes de un ejercicio total. • Combínalos. Es usted una persona activa y esta buscando una nueva rutina? O tal vez usted quiera optimizar su nivel de salud y físico? Considere Cross-training para ayudarlo a alcanzar su meta.

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Se saludable • Se feliz

COBERTURA MEDICA TABLA DE COMPARACION PPO (TODOS LOS ESTADOS) UnitedHealthcare Choice Plus PPO Low UnitedHealthcare Choice Plus PPO High Contribuciones Prima del Empleado (por cheque) Empleado solamente Empleado + conyugue Empleado + Hijo (s) Empleado + Familia

$42.35 $84.50 $81.03 $125.40 Dentro de la Red

$53.09 $106.01 $101.43 $157.20 Fuera de la Red

Dentro de la Red

Fuera de la Red

Deducible anual

$ 1,000 por miembro, $2,000 por 2 individuales, $3,000 por familia

$500 por miembro, $1,000 por 2 individuales, $1,500 por familia

Coaseguro Máximo fuera de su bolsillo

50% $6,500 por miembro, $13,000 por 2 individuales, $19,500 por familia

90% $2,000 por miembro, $4,000 por 2 individuales, $6,000 por familia

70% $5,000 por miembro, $10,000 por 2 individuales, $15,000 por familia

Sin Limite 50% Sin Cobertura

Sin Limite $15 copago por visita $0 copago

Sin Limite 70%

Cuidado preventivo y de rutina

80% $3,000 por miembro, $6,000 por 2 individuales, $9,000 por familia Sin Limite $25 copago por visita $0 copago

Sin Cobertura

Hospital

80%

50%

90%

70%

Copago de sala de emergencia Medicamentos Genéricos con Receta

$100 + 20% por visita $15 copago hasta $15 copago hasta 30 días 30 días

10% $10 copago hasta 30 días

$10 copago hasta 30 días

Máximo beneficios de por vida Visita al consultorio medico

Medicamentos con Receta

$30 copago marca preferida hasta 30 días $30 copago marca preferida hasta 30 días $45 marca no preferida $50 marca no preferida

La cobertura de Pareja Domestica se ofrece solamente en los siguientes estados: CA,MA,VT,CT,NJ,NH,WA,DC,HI,ME,MD,NY,OR,WI.

Divulgación necesaria de plan de derechos adquiridos La compañía de Forever 21 cree que los planes médicos son “planes de salud de derechos adquiridos” bajo la protección del paciente y la ley de asistencia asequible (The Affordable Care Act). Permitido por la ley de asistencia asequible, el plan de la salud de derechos adquiridos pueden preservar ciertas coberturas de salud básicas que ya estaban en efecto cuando esta ley fue promulgada. Siendo el plan de salud de derechos adquiridos significa que su plan medico tal vez no incluya ciertas protecciones del consumidor de la ley de asistencia asequible que aplican a otros planes. Por lo tanto el plan de salud de derechos adquiridos tiene que cumplir con otras ciertas protecciones del consumidor en la ley de asistencia asequible, por ejemplo, la eliminación de limites de por vida en los beneficios. Preguntas acerca de cuales protecciones aplican y cuales no aplican al los planes de salud de derechos adquiridos y cual será la causa de un cambio del estado en el plan de salud de derechos adquiridos puede ser dirigido al administrador de planes al (213) 741-8897 Usted también puede contactar a la administración de la seguridad de beneficios del empleado, al E.U. departamento del trabajo al (866) 4443272 o a www.dol.gov/ebsa/healthreform . esta pagina de internet contiene una tabla del resumen de que protecciones aplican y no aplican al plan de derechos adquiridos.

Notificación anual de la ley de 1998 de los derechos de la salud de la mujer y el cáncer Sabia usted que en acuerdo a “la ley de 1998 de los derechos de la salud de mujer y el cáncer” , todos los grupos de plan de la salud deben avisar a cada uno de sus participantes de los siguientes beneficios. cobertura disponible bajo el plan de los participantes recibiendo servicios elegibles en conexión con una mastectomía y quien elija reconstrucción de seno en conexión a la mastectomía incluirá: • Reconstrucción de seno en cual la mastectomía se ha realizado; • Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir apariencia simétrica; • Prótesis; y • Tratamiento de cualquier complicación física, incluyendo tratamiento edema linfático, la inflamación a veces causada por la cirugía. Servicios y suministros serán determinados de una manera en consultación con el medico y el paciente. Esta cobertura puede ser sujeta a deducibles anuales, coaseguro, y otros plan de provisiones considerado apropiadamente y consistente con esos establecidos por otros beneficios bajo el plan. Por favor referirse a la descripción del resumen de su plan medico para una descripción completa de su cobertura bajo el plan

Plan del año 2013-2014

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COBERTURA DENTAL AetnaDental® Libertad de Opción – Mas Ahorros, Mas Opciones Con Dos Redes Dentales Usted tiene la libertad de cambiar de plan dental mensualmenteOpción #1: Puntos claves mas importantes del Plan de Mantenimiento Dental (DMO) • Reduce costo fuera de su bolsillo mas que PPO • Un Dentista de Atención Primaria (PCD) coordinará su cuidado • Obtener una referencia para ver un especialista, excepto para ortodoncia • Usualmente, ningún costo por cuidado preventivo • Ningún deducible o limite beneficio anual • Mejor ortodoncia • Puede cambiar al plan PPO cada mes, si así lo prefiere

Opción #2: Puntos claves mas importantes del Plan Organización Preferida del Proveedor (PPO) • Generalmente, el costo mas alto fuera de su bolsillo que DMO • Visite cualquier dentista con licencia • Use dentistas dentro de la red para ampliar sus beneficios • Puede cambiar al plan DMO cada mes, si así lo prefiere • No referercia necesaria para ver un especialista.

AetnaDental Libertad de Opción Escoja mensualmente las opciones entre estos dos planes AetnaDMO® Beneficios y servicios con cobertura Contribuciones Prima del Empleado (por cheque) Empleado solamente Empleado+ 1 dependiente Empleado+ 2 o mas dependientes

AetnaPPO®

Dentro de la Red

Dentro de la Red

Fuero de la Red

$5.35 $9.63 $16.02 100%. Examen $5 copago

$5.35 $9.63 $16.02 100%

$5.35 $9.63 $16.02 50%

100%

80%

50%

60%

50%

50%

No

$50 por persona

$50 por persona

Deducible exento en preventivo & diagnostico Maximo calendario anual

No se aplica

Si

Si

No

$1,500

$1,500

Ortodoncia para ninos & adultos

100% después $2,300 copago 50% arriba de $1,500 limite por adulto y niño de por vida por adulto y niño 24 meses $1,500

Examenes de diagnostico & preventivo, limpiesas, rayos X, selladores Basico- rellenos, extracciones simples, conducto radicular, tratamiento de encias, cirujia oral Mayor- coronas, incrustaciones, restauraciones coladas, puentes, denturas, implantes Deducibles Calendario Anual

Maximo de por vida en ortodoncia

Usted puede cambiar mensualmente entre AetnaDMO y AetnaPPO, si usted lo desea, llamando Aetna al 855-8509664 para el 15 del mes, para que el cambio sea efectivo el 1ro de el próximo mes. Hay tres maneras de encontrar un dentista participante: 1) en el internet al www.aetna.com 2) por teléfono después de que ya se haya inscrito usted puede llamar servicio al cliente al numero gratuito en su tarjeta de identificación Aetna 3) Baje la aplicación de Aetna en su teléfono. Para aprender mas acerca del plan AetnaDental Libertad de opción haga clic al www.aetnafocdental.com DMO no se ofrece en los siguientes estados: AL, AK, AR, LA, ME, MS, ND, NH, PR,SC

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Se saludable • Se feliz

50% arriba de $1,500 limite de por vida por adulto y niño $1,500

COBERTURA DE LA VISON Valor y ahorros. VSP es bueno para su vista y su cartera. Usted no tendrá que cortar cupones o esperar por ofertas como en la cadena de tiendas – sus ahorros están construidos en el plan VSP. A demás, usted podrá usar la cuenta de gastos flexible para costos fuera de su bolsillo, incluyendo Copagos en la oficina de su doctor VSP.

Que hace VSP diferente?

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• Cuidado Personalizado. Es importante establecer una relación con su doctor de la vista. Ellos pueden mirar la diferencia en su visión y la salud total de sus ojos. Por eso todos los doctores de VSP son doctores privados, que han estado en practica año tras año, para que usted no se preocupe en estar viendo un doctor nuevo cada año. Nuestros doctores toman el tiempo para conocerlo a usted y a sus ojos. A través de un examen del la vista, ellos buscaran por problemas de la visión y señales de otras condiciones de la salud.

• La Red de Doctores. Tenga la experiencia de la diferencia de una practica privada de un doctor VSP. Usted puede tener todo lo que usted quiera de las cadenas de tiendas con un doctor de practica privada, incluyendo citas en los fines de semana, noches y hasta la misma selección de gafas, incluyendo marca de diseñador. Ademas, usted tendrá cuidado personalizado de un doctor que le tenga confianza y lo conozca a usted y sus ojos. Los doctores VSP

están localizados cerca de usted con opciones de gafas que le encantara.

• Todos necesitan un examen anual de los ojos. Usted piensa que no necesita un examen de los ojos porque tiene una visión 20/20 o ha tenido cirugía laser de la visión? Piense otra vez. Exámenes de la visión son importantes para su salud total. Durante su examen de los ojos, el doctor VSP buscara por problemas de la visión y señales de otras condiciones de la salud como la enfermedad diabética de los ojos, alta presión arterial, y alto colesterol. • Satisfacción garantizada. Usted estará feliz al 100% o haremos que todo este bien. No solamente tome nuestra palabra. En el 2008, Synovate, una empresa de investigación del mercado global, clasifico VSP “ una de las mejores en satisfacción total al cliente” comparado con otros planes de la visión.

Como Trabaja el Plan de la Visión

Usted tiene dos planes de la visión VSP de donde escoger : Prima y Básico. Su elección de un plan de la visión dependerá si usted esta inscrito en el Plan Medico de Forever 21 y si usted quiere pagar mas de cada cheque por mas beneficios del plan prima. Si usted se inscribe en el Plan Medico de Forever 21, usted automáticamente será inscrito en el Plan VSP Básico de la visión sin ningun costo adicional.

Si usted esta inscrito en el Plan Medico de Forever 21 PERO quiere mas beneficios en su Plan de la Visión, usted puede pagar mas de cada cheque por el Plan VSP Prima

Si usted no se inscribe en el Plan Medico de Forever 21, pero quiere un Plan de Visión, usted puede seleccionar inscribirse en el Plan VSP Básico o el plan VSP Prima.

Visión VSP Básico Si usted no se inscribe en el Plan Medico $1.45 Ningún costo $2.90 Ningún costo $3.10 Ningún costo $4.96 Ningún costo Dentro de la red Fuera de la red $10/ examen $25/ materiales Cada 12 meses Cobertura después de copago $45 Cada 24 meses Cobertura después de copago $30 Cobertura después de copago $50 Cobertura después de copago $65 $130 $105 Cada 24 meses $130 $70 No Aplica

Contribuciones Prima del Empleado (por cheque) Si usted se inscribe en el plan medico* Empleado solamente Empleado+ Cónyuge Empleado+ hijos Empleado+ familia Características de los Beneficios Copagos Examen de vista Lentes: Visión única Bifocales alineados Trifocales alineados Lentes de contacto electivos Marcos: Evaluación de la retina

Visión VSP Prima Si usted se inscribe Si usted no se inscribe en el Plan en el Plan Medico Medico $3.18 $1.99 $6.35 $3.97 $6.79 $4.25 $10.86 $6.78 Dentro de la red Fuera de la red $10/ examen $25/ materiales Cada 12 meses Cobertura después de copago $45 Cada 12 meses Cobertura después de copago $30 Cobertura después de copago $50 Cobertura después de copago $65 $175 $105 Cada 12 meses $175 $70 $10 copago

Lentes de contacto están en lugar de lentes y marcos de lentes. * no hay Contribución Prima del empleado para el plan VSP Basico si usted también esta Inscrito en el Plan Medico de Forever 21.

Plan del año 2013-2014

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CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES (FSA) Usted tiene la opción de contribuir dinero libre de impuestos a la cuenta de gastos flexibles de cuidado de la salud o a la cuenta de gastos flexibles del cuidado dependiente. Nada mas poniendo a un lado dinero libre de impuestos, usted esta reduciendo su impuestos de ingreso y puede ahorrarse dinero por reducir la cantidad que debe en impuestos de ingresos. usted debe de inscribirse anualmente en estos planes en orden de participar en el calendario anual. Para mas información en gastos FSA que califican, visite www.padmin.com (visitantes). FSA opera en calendario anual, Enero 1,2013 – Diciembre 31,2014.

IMPORTANTE: USALO O PIERDERLO! Calcula tu elección de FSA 2013. Las regulaciones del IRS requiere que cualquier dinero que queda en tu FSA al final del año lo perderá

COSAS QUE PENSAR • Sus elecciones FSA quedara fijado por todo el año. Por lo tanto, si su estado familiar cambia, usted podrá incrementar o reducir sus contribuciones a estas cuentas. • Los fondos no pueden ser transferidos de su cuenta de Cuidado de la Salud a su cuenta de Cuidado Dependiente. • Generalmente el IRS no considera la pareja domestica como un familiar calificado, ellos (y sus gastos) no serán reclamados bajo los planes FSA, a menos que califique como dependientes en su impuesto federal de ingresos.

AVISO FSA:

Usted deberá de inscribirse anualmente en su plan FSA para participar en el próximo calendario anual.

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Se saludable • Se feliz

Cuidado de la Salud FSA

El cuidado de la salud FSA le permite dejar a un lado cierto dinero de sus ingresos libre de impuestos para pagar sus gastos del cuidado de la salud y de sus dependientes elegibles. Usted puede contribuir entre $100 y $2,500 cada año para pagar gastos de su bolsillo en médicos , dental, visión, y medicamento con receta.

Ejemplos de gastos elegibles incluyen: • Copagos, coaseguro & deducibles • Cargos por servicios y suministros que no tienen cobertura por su plan medico, dental, o visión. • Cargos mas de lo usual, acostumbrado, o precio razonable o plan limite.

Ejemplo de gastos inelegibles incluyen

• Cirugía plástica • Botox • Restylane • Medicamento del mostrador al menos que un medico le de receta

Cuidado dependiente FSA

El cuidado dependiente FSA le permite poner a un lado sus ingresos libre de impuestos para cubrir los gastos de los servicios del cuidado dependiente para los miembros elegibles de su familia. Usted puede contribuir entre $100 y $5,000 cada año para los gastos del cuidado dependiente.

Ejemplos de gastos elegibles incluyen: • Cuidado de ancianos del día • Guardería • Cuidado dependiente en el hogar • Programa preescolar privado • Educación preescolar • Antes y después programas escolares • Cuidado del hijo enfermo

Dependientes elegibles incluyen: • Niños menores de 13 años de edad y quienes están en su custodia y dependientes en su declaración de impuestos • Conyugue incapaz de cuidarse por si mismo • Dependiente que vive con usted, ya sea niño arriba de 13 años, padres, hermanos, o suegros que no pueden cuidarse de si mismos, y quienes usted reclama como dependientes en su declaración de impuestos

Ejemplos de gastos inelegibles: • Gastos de escuela de niños en el primer grado o mas • Ropa o alimentos proporcionados para su dependiente • Cuidado proporcionado por su cónyuge, hijo (a) menor de 19, o alguien mas que usted reclama en su declaración de impuestos • Gastos de campamento durante la noche • Gastos de transportación a las locaciones de cuidado • Niñera para eventos sociales

ESTACIONAMIETO DE VIAJERO Y TRANSPORTE Quiere ahorrar el 30% mensual en los gastos de estacionamiento y transporte por el trabajo?

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Inscríbase en la Cuenta de Estacionamiento/Transito y use dinero libre de impuestos para pagar por su gasto de transporte para el trabajo y del trabajo! Calcule la cantidad de dinero que usted espera pagar por estacionamiento y transporte y esa cantidad será retenida de su cheque pre-impuestos cada mes.

Un Ejemplo de Cómo Trabaja el Ahorro de Impuestos

Gastos de viajar al trabajo son inevitables para usted porque usted viaja todos los días para el trabajo. Vamos a suponer usted gasta $100.00 por mes por estacionamiento y transporte del trabajo y para el trabajo. Por inscribirse en la Cuenta de Estacionamiento/Transporte, $100 dólares pre-impuestos serán retenidos de su cheque en el periodo del mes, para que usted no tenga que pagar ningún impuesto al estado, federal, y FICA en su gasto de estacionamiento y transporte! Si usted cae dentro del 30% promedio nivel de impuestos, inscribiéndose en esta cuenta le ahorrará aproximadamente $30 al mes! Es un ahorro de $360 al año!

Reglas de la Cuenta Estacionamiento/ Transporte

Existe un limite en la cantidad que usted puede seleccionar para este plan. Las siguientes cantidades son basadas en el limite del IRS para el año 2013. • Contribución limite libre de impuestos para estacionamiento: $245 • Contribución limite libre de impuestos para transito: $245 El Plan Estacionamiento/Transporte ofrece flexibilidad. A diferencia del Plan FSA, con la Cuenta Estacionamiento/Transporte usted puede cambiar la cantidad cada mes. Por favor tome en cuenta que cualquier cambio será efectivo en el primer periodo de pago comenzando en o después del siguiente mes. Por ejemplo, vamos a suponer que usted tiene vacaciones y no viajará al trabajo. Usted puede cambiar su cantidad para ese mes notificando al departamento de HR. Usted deberá llenar la forma de elección para ese mes.

Métodos Para Someter Reclamos Tarjeta de Beneficios P&A

Si usted se inscribe en este plan usted recibirá una tarjeta de debito que puede usarla para los gastos de estacionamiento/transportación para y del trabajo. Empleados que se inscriban en las dos cuantas de FSA y Estacionamiento/Transporte recibirán una tarjeta de debito para las dos cuentas. Si actualmente usted esta inscrito en la cuenta FSA y se inscribe en la cuenta de Estacionamiento/Transporte, la cantidad que usted elija será automáticamente agregada a su tarjeta de debito actual. Si su garaje de estacionamiento o el sistema de transportación no acepta tarjetas de debito, usted puede aplicar un reclamo con el Grupo P&A para recibir un reembolso por su gasto. Los reclamos pueden ser presentados usando una de las tres opciones.

• Descargue el Reclamo Electrónicamente: Descargue los reclamos directamente de la pagina www.padmin.com. Entre a su Cuenta P&AMember Tools- Upload a claim. Cuando use este método, usted DEBERA presentar una copia de su recibo para procesar su reclamo. Si usted no tiene una copia de su recibo, favor de hacer un clic en Un-receipt Claim System, la cual lo dirigirá al sistema de reclamos sin recibo para gastos de Estacionamiento/Transportación. • Fax: (877) 855-7105* • Correo: 17 Court Street , Suite 500 Buffalo,NY 14202* *Deberá incluir la forma de reclamo. Las formas de reclamo se localizan aquí: entre a su cuenta P&A-Forms-Claim Forms

Plan del año 2013-2014

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SEGURO VOLUNTARIO DE VIDA A TÉRMINO FIJO Nueva oferta de Seguro de Vida a Término Fijo Enriquecido (Unum)

Empleado: Una vez, dos veces o tres veces sus ingresos anuales hasta $500,000. Puede solicitar cobertura hasta por $200,000 sin tener que responder preguntas de salud o hacerse un examen médico. Esposo(a): Usted puede elegir comprar cobertura para su esposo(a) en cantidades de $10,000, $25,000, $50,000 o $100,000, sin sobrepasar el 100% del monto de la cobertura del empleado. Los montos de beneficio de hasta $100,000 no requieren que conteste preguntas de salud ni tampoco un examen médico. Niño: Usted puede elegir comprar cobertura para su(s) hijo(s) en cantidades de $5,000 o $10,000. El beneficio máximo por muerte de un niño desde su nacimiento con vida hasta los 6 meses de edad es de $1,000. Los beneficios se le pagarán al empleado. Para poder comprar Seguro de Vida a Termino Fijo para su esposo(a) y/o a su hijo(a), debe de comprar el seguro para usted mismo. Los montos de las coberturas de seguro de vida para usted y su esposo(a) se reducirán a 65% del monto original cuando usted cumpla 70 años de edad, y se reducirán a un 50% del monto original cuando cumpla los 75 años de edad. La cobertura no se puede aumentar después de una reducción. Pago anticipado del beneficio: Si usted llega a padecer un problema de salud terminal y su expectativa de vida es de 12 meses o menos, puede solicitar hasta un 50% del monto de su seguro de vida, hasta un máximo de $750,000, o el máximo del plan, el que sea menor, sin cobros ni ajustes al valor actual. Un médico debe certificar su condición. El resto del beneficio se les pagará a sus beneficiarios designados al momento de su muerte.

Fecha efectiva de cobertura:

Su cobertura será efectiva el primer día del mes después de 30 días de servicio.

Retraso en la fecha efectiva de la cobertura:

Empleado: La cobertura del seguro se retrasará si no se encuentra laboralmente activo como consecuencia de una lesión, enfermedad, despido temporal de trabajo, o permiso de ausencia en la fecha en la que, de lo contrario, el seguro hubiera entrado en vigencia. Dependiente: La cobertura del seguro se retrasará si el dependiente se encuentra totalmente incapacitado en la fecha en la que, de lo contrario, el seguro hubiera entrado en vigencia. Excepción: los bebés están asegurados desde su nacimiento con vida. “Totalmente incapacitado” significa que, como resultado de una lesión, enfermedad o trastorno, su dependiente se encuentra hospitalizado en un hospital o institución similar; no puede realizar dos o más actividades de la vida diaria (ADLs) a causa de una incapacidad física o mental producida por una lesión o enfermedad; tiene una incapacidad cognitiva; o padece una condición que pone en riesgo su vida La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos. Consulte la póliza real o a su representante de Unum para obtener las provisiones específicas y los detalles de disponibilidad. El Seguro Colectivo de Vida a Término Fijo es suscrito por: Unum Life Insurance Company of America, Portland, Maine © 2013 Unum Group. Todos los derechos están reservados. Unum es una marca registrada y marca de de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras. CE-13068-SP (8-13)

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Se saludable • Se feliz

BENEFICIOS VOLUNTARIOS: SEGURO DE ACCIDENTE (Unum)* Forever 21 se complace en ofrecer una serie de beneficios voluntarios con el fin de que usted y su familia tengan el apoyo y los recursos cuando más los necesiten. Nuestros beneficios voluntarios son únicos en el sentido de la flexibilidad. Por lo tanto, si alguna vez deja de trabajar para la familia Forever 21, y esperamos que esto no suceda, usted puede llevarse estos beneficios.

Escuchar la palabra “oops” nunca es algo bueno

Es posible que su esposo(a) se haya caído de la escalera mientras limpiaba las canaletas, o que su hijo se haya tropezado y se haya roto un diente jugando afuera, o que usted se haya lastimado la espalda limpiando el garaje. Los accidentes inesperados siempre suceden en los peores momentos, especialmente cuando le toca pagar a usted los deducibles de los seguros y los gastos por cuenta propia. Usted necesita un plan que le ayude a proteger su dinero y a su familia. El Seguro Voluntario de Accidentes de Unum puede ayudar a pagar: • Los deducibles y copagos por hospitalización • Los copagos por consultas médicas • Los tratamientos en la sala de emergencias • Terapia Fisica • El transporte y alojamiento

Ventajas que le van a gustar

El Seguro de Accidentes puede ayudar a cubrir los gastos adicionales que pueden ocurrir cuando usted, su esposo(a) o sus hijos sufren alguna lesión, cubierta como las que pueden suceder durante una partida de baloncesto o cuando sus hijos vayan a patinar. También cubre accidentes que suceden en el trabajo. • No es necesario responder preguntas de salud, usted recibirá automáticamente el plan base si hace la solicitud. • Beneficio de pago fijo -usted recibirá un beneficio predeterminado basado en la lesión o evento calificado que suceda. • Cobertura familiar: o Los empleados que están laboralmente activos son elegibles. Los esposos de 17 a 64 años de edad que están laboralmente activos en el trabajo o no discapacitados. Niños dependientes desde recién nacidos hasta que cumplan 26 años de edad. • Este plan incluye un Beneficio por Evento Catastrófico. Éste paga una suma de dinero adicional si una persona cubierta tiene una lesión grave, como la pérdida de la vista, el oído o una extremidad - antes de los 65 años de edad.

Opciones de cobertura adicionales

• Su empleador ha elegido el beneficio opcional de Hospitalización por Enfermedad. Si lo elige, este beneficio podría pagarle a usted o su esposo(a) un beneficio diario de $100 si es hospitalizado debido a una enfermedad cubierta. Los niños reciben el 75% del monto de la cobertura del empleado.

Otra información importante

• Las primas se deducirán automáticamente de su cheque de pago. • La cobertura entra en vigencia en el primer día del mes en el que comienzan las deducciones de su cheque de pago. • Se puede llevár la cobertura aunque deje la compañía o se jubile. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar a los beneficios pagaderos. Consulte la póliza real o a su representante de Unum para obtener las provisiones específicas y los detalles de disponibilidad. ESTA ES UNA PÓLIZA LIMITADA. El Seguro Colectivo de Accidentes es suscrito por: Unum Life Insurance Company of America, Portland, Maine © 2013 Unum Group. Todos los derechos están reservados. Unum es una marca registrada y marca de de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras. CE-13068-SP (8-13)

*Aplica un período eliminatorio de 365 días

Plan del año 2013-2014

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BENEFICIOS VOLUNTARIOS: SEGURO DE VIDA ENTERA (Unum) ¿Por qué debería considerar comprar un Seguro de Vida Entera Susceptible a la Tasa de Interés Vigente? El Seguro de Vida Entera Susceptible a la Tasa de Interés Vigente puede proporcionar una fuente adicional de protección financiera durante sus años de trabajo y puede ofrecerle opciones para su jubilación.

Características del programa

• La póliza puede acumular valor en efectivo basado en la tasa de interés actual y se garantiza que obtendrá como mínimo un 4%. • Las primas del Seguro de Vida Entera Susceptible a la Tasa de Interés Vigente no aumentan con su edad. • El beneficio por muerte (valor nominal de la póliza) se mantiene constante y no se reduce a medida que se envejece. El beneficio por muerte sólo puede reducirse si existe una deuda avalada por la póliza. • Si usted está laboralmente activo* por un mínimo de 30 horas por semana, usted puede inscribirse durante el período de inscripción de Forever 21 y solicitar el seguro sin necesidad de hacerse un examen de salud. No obstante, se le harán varias preguntas de salud. • Si lo desea, puede utilizar el valor en efectivo acumulado para comprar una póliza “saldada” sin más primas por pagar, o rescatar el dinero en efectivo del valor de la póliza en cualquier momento. • Usted es el dueño de la póliza y puede llevársela con usted aunque deje la compañía o se jubile. * Los empleados elegibles deben estar laboralmente activos para poder solicitar la cobertura. Estar “Laboralmente activo” significa que el día en que solicita la cobertura, usted debe estar trabajando en uno de los establecimientos comerciales de su compañía; o debe estar trabajando en un establecimiento donde se requiere que represente a su compañía. Si solicita la cobertura un día que no sea uno de sus días laborales programados, entonces se considerará laboralmente activo, si cumple con esta definición, a partir de su último día laborable programado. No se considerará laboralmente activo si sus labores normales están limitadas o modificadas por razones de salud o si está bajo permiso de ausencia. ±La expectativa de vida limitada es de 24 meses en IL, MA y WA.

Otras ventajas del programa

• Anexo de Opción para Beneficio en Vida - está incluido automáticamente en todas las pólizas sin costo adicional. Usted puede solicitar hasta el 100% del beneficio por muerte (hasta un máximo de $150,000) si se le ha diagnosticado una condición médica que limita la expectativa de vida a 12 meses o menos. Cualquier pago reducirá el beneficio por muerte.

• Anexo de Beneficio por Muerte Accidental– paga un beneficio adicional igual al monto base de la póliza (hasta un máximo de $150,000) si la persona que tiene la póliza muere antes de los 70 años de edad como resultado de un accidente cubierto. El pago es doble si el asegurado muere como resultado de un accidente mientras que utilizaba algún transporte público de pasajeros por el cual haya tenido que pagar. Beneficio por Muerte se incrementará en un 25% si la muerte ocurre mientras está usando el cinturón de seguridad o viajando como pasajero en un automóvil privado. • Exención del pago de la prima- es un beneficio adicional que está incluido en esta póliza, si usted queda incapacitado antes de la edad de 65 años de edad y sigue estando incapacitado por al menos seis meses, las primas pagadas durante el período de espera de seis meses serán devueltas y se suspenderán los pagos en tanto continúe estando incapacitado. Disponible para los empleados de 15 a 55 años de edad.

Opciones de cobertura para la familia • Este seguro está disponible para su esposo(a), sobre basado en una pregunta calificada de salud, incluso si no solicita su propia póliza. • La cobertura está disponible para sus hijos, hijastros, hijos legalmente adoptados y nietos de 14 días a 24 años de edad. El Seguro de Vida Entera Susceptible a la Tasa de Interés Vigente está disponible como una póliza independiente, o se puede añadir un anexo a término fijo para niños* a su póliza o a la de su esposo(a), si usted tiene menos de 65 años de edad. *No está disponible en WA

Unum ofrece el Seguro de Vida Entera Susceptible a la Tasa de Interés Vigente con Emisión Garantizada. La Emisión Garantizada significa que usted puede inscribirse sin tener que responder preguntas de salud ni hacerse un examen médico. • Empleados actuales que hayan adquirido este producto en inscripciones anteriores: Emisión garantizada -no hay preguntas calificadas de salud • Nuevos empleados: Emisión garantizada condicional – deben responder primero preguntas calificadas de salud • Emisión Garantizada/Modificada: hasta un 50% del sueldo mensual, no debe superar los $5,000 • Emisión Simplificada: hasta un 60% del sueldo mensual, no debe superar los $5,000

Un ejemplo común del Beneficio de Vida Entera Susceptible a la Tasa de Interés Vigente

La Situación

La Solución

• Una nueva madre quiere complementar su cobertura de seguro de vida con una póliza que: • Tenga primas garantizadas • Dé la ventaja de acumular valor en efectivo • Sea portátil • Ella también está interesada en: • Coberturas para su esposo e hijo • Necesita ayuda para encontrar una buena cobertura a un precio económico

• Ella compra: • Una póliza de $25,000 para sí misma • Una póliza independiente de $25,000 para su esposo; no necesita hacerse un examen de salud • Un anexo a término fijo para su hijo; el cual se puede convertir en una póliza individual sin un examen de salud para garantizar que siempre tenga acceso a un seguro de vida • Su póliza acumula valor en efectivo a un interés no menor del 4% y se puede utilizar para comprar una póliza saldada más pequeña sin más primas por pagar

La póliza puede variar o no estar disponible en algunos estados. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar a los beneficios pagaderos. Consulte la póliza real o a su representante de Unum para obtener las provisiones específicas y los detalles de disponibilidad. El Seguro de Vida Entera Susceptible a la Tasa de Interés Vigente es suscrito por: Provident Life and Accident Insurance Company, Chattanooga, Tennessee En New York, suscrito por: First Unum Life Insurance Company, New York, New York © 2013 Unum Group. Todos los derechos están reservados. Unum es una marca registrada y marca de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras. CE-13068-SP (8-13)

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Se saludable • Se feliz

BENEFICIOS Voluntarios: Enfermedades Criticas ¿Su cuenta bancaria podría sobrevivir a una enfermedad grave? Prepárese, obtenga el Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves de Unum. El Seguro contra Enfermedades Graves puede hacerle un pago único al momento de recibir el diagnóstico de una enfermedad grave cubierta. Usted elige el nivel de cobertura con montos de beneficio desde $5,000 a $50,000. Usted puede utilizar el dinero para pagar los copagos, deducibles, cuidado de niños, transporte, alojamiento o cualquier otro gasto que usted pueda tener.

¿Qué cubre?

Las siguientes enfermedades graves específicas están cubiertas por el plan base: • Ataque al corazón • Ceguera • Insuficiencia de órganos principales • Insuficiencia renal (riñón) en su etapa terminal • Cirugía de bypass de arterias coronarias (paga un 25% del pago total del beneficio). • Tumor cerebral benigno • Derrame cerebral (debe presentar prueba de déficit neurológico persistente confirmado por lo menos 30 días después del evento) • Coma (como resultado de alguna lesión grave y que dure 14 días consecutivos o más) • Parálisis permanente (pérdida completa y permanente de la utilización de dos o más extremidades de forma continua por 90 días como resultado de un accidente cubierto) También puede optar por seleccionar este beneficio por una prima adicional por las siguientes enfermedades graves específicas: • Cáncer • Carcinoma in situ1 (paga 25% del pago único del beneficio) Por favor, consulte la póliza para obtener detalles completos acerca de estas condiciones cubiertas. Puede utilizar esta cobertura más de una vez. Si recibe un pago completo de beneficio por una de las enfermedades cubiertas, su cobertura puede continuar para el resto de condiciones cubiertas. El diagnóstico de una nueva enfermedad cubierta debe realizarse por lo menos 90 días después del diagnóstico más reciente. Cada condición se paga una vez de por vida. Lo siguiente se incluye automáticamente en su plan:

Beneficio de bienestar de salud

Este beneficio puede pagar $75 por año calendario por asegurado si se realiza una prueba* de detección, incluyendo: • Pruebas de sangre • Pruebas de tensión • Colonoscopias • Rayos X de tórax * Su certificado tendrá una lista completa de las pruebas cubiertas.

¿Quién es elegible?

• Todos los empleados que están laboralmente activos son elegibles • Esposo(a) de 17 a 64 años de edad • Niños dependientes (desde recién nacidos hasta su cumpleaños número 26) Todos los niños están cubiertos automáticamente por un 25% del monto de beneficio del empleado sin ningún costo adicional. Los niños elegibles están cubiertos para las mismas condiciones que

(Unum)

los empleados y para las siguientes condiciones específicas de la infancia: la parálisis cerebral, labio leporino o paladar hendido, fibrosis quística, síndrome de Down y espina bífida. El diagnóstico debe ocurrir después de la fecha efectiva de la cobertura del niño.

Provisiones de la póliza

Período de espera - El diagnóstico debe realizarse por lo menos 30 días después de la fecha de vigencia para poder ser elegible para los beneficios (esto no aplica en caso de coma, parálisis permanente o en caso de las condiciones específicas de la infancia indicadas anteriormente). Limitación de condición preexistente - Unum no pagará beneficios por una reclamación que sea causada por una condición pre-existente, que sea resultado de esta o que la misma haya ayudado a contribuir. Por favor, consulte la información que aparece en su certificado o consulte con su representante de beneficios para determinar lo que se consideraría una condición pre-existente. Fecha de efectividad de la cobertura

12 meses antes de la fecha de efectividad de la cobertura

12 meses después de la fecha de efectividad de la cobertura

la limitación pre-existente no aplica

Reducción de los beneficios - La cantidad del beneficio para el empleado y su esposo(a) se reduce en un 50% en la fecha del primer aniversario de la póliza después del cumpleaños número 70 del asegurado. Las primas no se reducirán. Para cualquier cobertura comprada después de la edad de 70 años, el monto del beneficio no se reducirá. Estar “laboralmente activo” significa que el día en que solicita la cobertura, usted debe estar trabajando en uno de los establecimientos comerciales de su compañía; o debe estar trabajando en un establecimiento donde se requiere que represente a su compañía. Si solicita la cobertura un día que no sea uno de sus días laborales programados, entonces se considerará laboralmente activo, si cumple con esta definición desde su último día laborable programado. No se considerará laboralmente activo si sus labores normales están limitadas o modificadas por razones de salud o si está bajo licencia de ausencia. Carcinoma in situ se define como un cáncer que solamente involucra las células en el tejido en el que empezó y que no se ha diseminado a los tejidos cercanos.

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Esta información no pretende dar una descripción completa de la cobertura del seguro disponible. La póliza o sus provisiones pueden variar o pueden no estar disponibles en algunos estados. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar a los beneficios pagaderos. Para obtener detalles completos de la cobertura y disponibilidad, por favor, consulte el formulario normalizado de la póliza: CI-1 o contacte a su representante de Unum. En CA, las personas aseguradas deben tener cobertura de salud integral para poder solicitar el Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves. En CA, el VIH ocupacional no es una condición cubierta. En CA, el plan base incluye un beneficio de mamografía de $200 que se paga en base a una tabla predefinido, por favor revise la póliza para obtener los detalles. ESTE SEGURO PROVEE BENEFICIOS LIMITADOS. El Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves es suscrito por: Unum Life Insurance Company of America, Portland, Maine © 2013 Unum Group. Todos los derechos están reservados. Unum es una marca registrada y marca de de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras. CE-13068-SP (8-13)

Plan del año 2013-2014

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BENEFICIOS VOLUNTARIOS: DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO INDIVIDUAL (Unum) El Seguro de Discapacidad puede ayudar a reemplazar una parte de su sueldo durante una discapacidad cubierta. El Seguro Individual de Discapacidad a Corto Plazo de Unum reemplaza una parte de sus ingresos si usted no puede trabajar debido a una lesión o enfermedad cubierta. Esto significa que usted puede tener algunos ingresos en un momento de necesidad. Algunas de las razones comunes por las que la gente utiliza esta cobertura incluyen el embarazo, lesiones y problemas digestivos - tales como cirugía de la vesícula biliar.

Ventajas del plan

• Elija un beneficio mensual entre $400 y $5,000 para una enfermedad o una lesión fuera del trabajo. Es posible que se ofrezca la cobertura de hasta un 60% de su sueldo mensual bruto (máximo de 40% en CA, HI, NJ, NY y RI) • Cobertura económica. Las primas se basan en su edad al momento que compra el seguro y no se incrementará con la edad. • Está disponible para los empleados elegibles de 17 a 69 años de edad (64 años en CA y NY) que están laboralmente activos • Las primas se deducirán automáticamente de su cheque de pago. • Usted es el dueño de la póliza. Si deja el trabajo o se jubila, usted puede llevarse su póliza y pagar la misma prima. Unum le facturará directamente a su casa. +Las primas solo pueden cambiarse si las cambiamos para todas las pólizas de este tipo en que estén vigentes en el estado en el que la póliza se emitió.

Provisiones de la póliza

Limitación de condición preexistente: Si usted tiene una condición pre-existente* dentro de un período de 12 meses1 antes de la fecha de entrada en vigencia de su cobertura, no se pagarán los beneficios por un periodo de incapacidad si este comienza durante los primeros 12 meses2 en los que la póliza esté vigente. *Una condición pre-existente es una condición respecto de la cual existían síntomas que (en el término de 12 meses anteriores a la fecha de efectividad de su cobertura) que harían que una persona recurra a un médico para recibir tratamiento médico; o por la cual una persona cubierta recibió tratamiento o asesoramiento médico por parte de un médico o tomó medicamentos recetados. La determinación de si su condición se considera preexistente se hará en base a la fecha de la incapacidad y no en la fecha en que se lo notifique a Unum.

Embarazo3 - Nueve meses después de la fecha de efectividad

de la cobertura, los embarazos se consideran igual que cualquier otra enfermedad cubierta. Los beneficios mensuales disponibles se pagarán al momento en que se haya cumplido el período de eliminación. Los beneficios no se pagarán si el asegurado da a luz dentro de un plazo de nueve meses a partir del momento en el que la cobertura entre en vigencia. Sin embargo, las complicaciones médicas del embarazo pueden ser consideradas como cualquier otra enfermedad cubierta, sujetas a la limitación de condición preexistente. En ID y NV se aplica un período de seis meses. En TX el período es de seis meses (para los solicitantes de 65 o mayores). 3 En KS, MT y OK la exclusión de dar a luz de nueve meses no aplica. 1 2

Esta póliza provee únicamente seguro de ingresos por discapacidad. NO provee cobertura de hospital ni médica básica ni cobertura médica mayor, según lo define el Departamento de Seguros del Estado de New York. La proporción anticipada de beneficios de esta póliza es del 50%. Esta proporción es la parte de las primas futuras que la compañía espera devolver como beneficios, cuando se calcula el promedio de todas las personas que tienen esta póliza. Esta información no pretende dar una descripción completa de la cobertura del seguro disponible. La póliza o sus provisiones pueden variar o pueden no estar disponibles en algunos estados. La póliza tiene exclusiones y limitaciones que pueden afectar cualquiera de los beneficios pagaderos. Para obtener detalles completos de la cobertura y disponibilidad, por favor, consulte el formulario normalizado de la póliza: L-21776 (FUL-21776 para NY) (L-21820-CA), o contacte a su representante de Unum. Unum cumple con todas las leyes estatales de unión civil de parejas y de parejas de hecho cuando son aplicables. El Seguro Individual de Discapacidad a Corto Plazo es suscrito por: Provident Life and Accident Insurance Company Chattanooga, Tennessee En New York, suscrito por: First Unum Life Insurance Company New York, New York El Seguro de Vida Entera Susceptible a la Tasa de Interés Vigente y el Seguro Individual de Discapacidad a Corto Plazo son suscritos por: Provident Life and Accident Insurance Company Chattanooga, Tennessee En New York, suscritos por: First Unum Life Insurance Company New York, New York El Seguro Colectivo contra Enfermedades Graves y el Seguro Colectivo de Accidentes son suscritos por: Unum Life Insurance Company of America Portland, Maine unum.com ©2013 Unum Group. Todos los derechos están reservados. Unum es una marca registrada y marca de de comercialización de Unum Group y sus subsidiarias aseguradoras. CE-13068-SP (8-13)

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Se saludable • Se feliz

PROGRAMAS DE BIENESTAR (Usted deberá ser un miembro activo en el Plan de la salud UnitedHealthcare para participar, con excepción del programa Chantix también disponible a los participantes de Kaiser Permanente.)

Programa para Dejar de Fumar

Source4Women

Chantix: Le Ayuda a que su Renuncia Cuente!

Programas de Descuento

El programa para dejar de fumar de UnitedHealthcare esta diseñado para sus hábitos individuales de fumar y para sus necesidades. Usted marcará “la fecha en el que dejará de fumar” y comenzará a acercarse a su meta . Este programa caracteriza cinco niveles con consejos de cómo dejar de fumar, la información y acceso adicional a técnicas interactivas para ayudarle a mantenerse y alcanzar su meta. Para acceso a este programa entre a la pagina de internet www.myuhc.com, haga clic en “Health&Wellness” y después clic “Your personal health center” en el lado derecho de su pantalla.

Ha estado buscando un método para dejar de fumar?? Chantix, un nuevo medicamento con receta, tiene cobertura por Kaiser Permanente y UnitedHealthcare (HMO & PPO). Lo estupendo es de que las dos aseguranzas ofrecen un programa gratuito de apoyo, porque es mejor con un poquito de extra ayuda.

Souce4Woman le da las respuestas para sus preguntas de su salud y bienestar. Desde seminarios interactivos, concejos y recetas saludables de los expertos, nosotros le damos la información para ayudarle a tomar mejor decisiones. Usted encontrará información acerca de opciones del plan de la salud, términos, y beneficios, también recursos para ayudarle a evaluar sus opciones para elegir un plan. Y usted tendrá acceso a herramientas fácil de usar que le guiaran a tomar control de su cuidado. Ya sea el caso que usted se esta preparando para una visita al doctor o necesita resurtido de medicamento, usted encontrara sus respuestas en Source4Women.com.

El programa de descuento de UnitedHealthcare le ayuda a usted y su familia ahorrar típicamente un 10 a 25 porciento en muchas compras relacionadas con la salud y bienestar no están incluidas en su plan estándar de beneficios de la salud. Use el plan para:

Kaiser permanente ofrece: HealthMedia Breathe ( para mas detalles entre a la pagina www.kp.org/ healthylifestyles) UnitedHealthcare ofrece: Plan para Dejar de Fumar ( para mas detalles entre a la pagina www.myuhc.com)

Bebe en camino?

• Mantenimiento de peso de Jenny Craig 1, Nutrisystem y otros programas populares • Asesoramiento de nutrición • Gimnasios incluyendo Anytime Fitness, Bally Total Fitness, Curves, Gold’s Gym, Jazzercise, MyGym y Snap Fitness • Equipo de gimnasio y ropa • Productos naturales y alimentos • Reducción de estrés y relajación

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Si es así, UnitedHealthcare tiene un programa perfecto para ti. Un embarazo saludable ayuda a asegurar una mama y bebe saludable. El programa de apoyo de maternidad le ofrece a usted y su dependientes apoyo educacional y de la salud en el momento que usted considera empezar a expandir su familia, a través de los primeros meses de vida de su bebe. Este programa gratuito y confidencial es para usted como parte de su paquete regular de beneficios. Para obtener lo máximo del programa, lo mejor es de que usted se inscriba durante el primer trimestre de su embarazo. Para inscribirse llame al 877-201-5328. Con el programa de recursos neonatal de UnitedHealthcare, padres pueden tener el apoyo y la educación que necesitan durante este tiempo estresante que le ayudara a evitar complicaciones después del alta y reingresos. El grupo dedicado de UnitedHealthcare de coordinador de servicios de enfermeras NICU, trabajadores sociales y directores médicos colaboran monitoreando el cuidado clínico y otros servicios, incluyendo sicológica, provisto para el bebe y sus padres.

Plan del año 2013-2014

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PROGRAMAS DE BIENESTAR (Usted deberá estar activamente inscrito en el Plan Kaiser Permanente para participar. Disponible solamente para residentes de CA.)

Desafíese A Si Mismo Para Estar Saludable Kaiser permanente puede proveer los recursos para ayudarle. Si usted se siente bien hoy, lo ultimo que esta pensando ahorita es en tener cobertura del cuidado de la salud. Claro, usted puede pagar nada mas cuidado de emergencia si usted se a herido o se enferma. Pero usted puede tener los recursos para ayudarle a estar fuerte y saludable a lo largo? con Kaiser permanente, usted puede.

Mas que solo el cuidado de salud

Usted los tiene, úselos. Tome ventaja de las herramientas que usted necesita para ayudarle a estar saludable y seguir luchando nuevos desafíos. • Gerente de mi salud. Envié correo electrónico a la oficina de su doctor, resurta su medicamento de receta , y mas en kp.org/myhealthmanager.* • Tarifas preferidas en servicios especiales de la salud. Usted puede tener terapia de masajes, acupuntura, y afiliación al gimnasio por menos a kp.org/choosehealthy. + • Mercado de los agricultores echa un vistazo a las locaciones y horarios a kp.org/farmersmarket. • Escúchalo aquí . descarga podcast de nuestros programas de audio a kp.org/listen • Clases de cómo vivir saludable. Encuentra programas relacionados con la salud, grupos, y clases cerca de usted a kp.org/classes. (algunas clases requerirán costo) • Cuidado preventivo. Tratar problemas de la salud antes de que se desarrollen, puede ahorrarte dinero. Échale un vistazo a los consejos de cuidado preventivo a kp.org/ prevention. • Estamos aquí para usted. Si usted no se siente bien , llame a su doctor en horas regulares o hable con una enfermera después de horas llamando ala línea gratis al (800) 576- 6225 • Situaciones pasan. Nosotros le ofrecemos cuidado urgente y horas extendidas en diferentes locaciones. Y usted siempre tiene cobertura para cuidado de emergencia, en cualquier parte del mundo. Para preguntas o preocupaciones, nuestro centro de servicio al miembro esta disponible durante la semana de 7 a.m. a 7 p.m. y los fines de semana de 7 a.m. a 3 p.m. al (800) 464-4000. ( para disminuidos de audiencia/ del habla, llame al (800) 777-1370.) No hay necesidad de no tener cobertura solamente porque se siente bien hoy. Cuando usted considere todo lo que nosotros ofrecemos que es lo correcto para su familia , usted verá que tenemos mas que solamente un plan del cuidado de la salud.

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Se saludable • Se feliz

* Para usar estas ventajas por primera vez, vaya a kp.org/ register, luego ingresa tu identificación del usuario y contraseña. + Estos productos y servicios están provistos por entidades otro que káiser permanente. Algunos planes de beneficios de káiser permanente incluye cobertura para ciertos servicios con descuento. El Plan de beneficios tendrá que ser usado antes de que los servicios de descuentos estén disponibles. Cheque su evidencia de cobertura para mas detalles. Káiser permanente renuncia cualquier responsabilidad de estos productos y servicios de descuentos. Si hay algún problema, usted debe tomar la ventaja del proceso de quejas de káiser permanente llamando al centro de servicio al cliente al (800) 464-4000 .

EDUCACIóN Instituto de Arte, Universidad Argosy,Colegio Brown Mackie, Universidad del Sur La educación de administración corporativa (EDMC) es una de grandes proveedoras de educación post-secundaria en América del Norte. Han estado proveyendo educación enfocada en carrera de centro por mas de 40 años, equipando estudiantes con las habilidades y experiencias que los empleadores buscan. Nuestros estudiantes pueden completar su licenciatura, posgrado y diplomas especializado incluyendo diseño, arte de los medios, ciencia de la salud, sicología y ciencia de la conducta, culinario, moda, negocios, educación, estudios legales, y tecnología de información. . Los empleados de Forever 21 pueden disfrutar de: • 10% de descuento en el costo de la matricula • Programas de asociados, bachillerato, maestrías, también diplomas y certificados de programas en las áreas de diseño, arte de los medios, moda, y culinario. • Un sistema de arriba de 45 escuelas a lo largo de América del Norte. • Una comunidad colaboradora construida en compartir las ideas. • Facultad y personal que inspiran, guían a nuestros estudiantes. • Tecnología profesional que da a nuestros estudiantes las herramientas de traer a la vida sus visiones.

Universidad de Phoenix COMO MIRA USTED SU FUTURO? Si usted ha estado preguntándose como puede obtener su bachillerato o su maestría o hasta su doctorado y a la misma vez trabajar medio tiempo o tiempo completo. La Universidad de Phoenix esta diseñada para el trabajador ocupado como usted, con horario flexible y clases conveniente, permitiéndole atender clases cuando mas sea conveniente. Forever 21 se a asociado con la Universidad de Phoenix para traerle beneficios especiales en educación y acceso a un modo innovador de aprender. Con esta oportunidad usted puede lograr sus metas educacionales mientras se mantiene en la cima en sus compromisos profesionales. Usted también podrá tener entrenamiento de desarrollo profesional o certificados en créditos de colegio a través de valoración de aprendizaje. Para mas información visite Phoenix.edu/forever21 o llame al 866.354.1800.

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Plan del año 2013-2014

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Visita verizonwireles.com/discounts Ingrese su correo electrónico del trabajo y seleccione “Check for Discounts” Usted recibirá un correo electrónico. Haga clic en botón “Get Started” para continuar con su registración Haga clic en el enlace “Register your Line” en “Existing Costumers” en la sección bajo “Enroll”. Si usted no tiene un correo electrónico del trabajo, haga clic en el enlace “I do not have an email address” y siga los pasos.

Se saludable • Se feliz

DESCUENTOS NACIONALES DE AT&T SERVICIO INALAMBRICO Los Empleados de Forever 21 son elegibles para recibir descuentos para su servicio personal con AT&T nuevo o existente! El descuento por los cargos de servicios mensuales es 18%. Este se aplica a su plan de voz primario de $39.99 o mas, también el plan de datos de teléfonos móviles que son de $25 y mas (NUEVO: Los empleados de Forever 21 que compren el iPhone 3gs o el iPhone 4s son elegibles para recibir descuentos hasta 10%!) (plan sin limite y de unidad no son elegibles Compre o Regístrese para su Descuento en el Internet: att.com/wireless/FOREVER21 Para Registrarse: Paso 1: visite la pagina de internet e ingrese su código postal y haga clic en “continue” Paso 2: busque el enlace “discount registration” arriba en la pagina, y siga las instrucciones! La pagina de internet también esta disponible para ordenes nuevas y aumentos. Precios de equipo y promociones son encontrados en la pagina de internet son exclusivos de esta pagina. Ningún otro AT&T podrá “Apoyar” o “emparejar” las promociones que están disponibles en esta pagina! Teléfono – Solamente para Ordenar: Ordenes Empresarial Nacional (888) 444-4410 Compañía Patrocinio GSM FAN # 24115530 Tienda al por Menor: Programa de patrocinio esta disponible en las tiendas al por menor de AT&T. Precio del equipo puede variar comparado con la pagina de internet de patrocinio. Por favor compruebe con el representantes de ventas al por menor si los precios estreno aplican. Traiga talon de cheque o su tarjeta de identificación! Para encontrar una tienda cerca de usted visite: www.att.com/ storelocator . Para asistencia, por favor remitir todas las consultas acerca de su servicio con AT&T en el tabulador “help” en la pagina estreno, en la tienda al por menor AT&T, o llamando al (800) 331- 0500.

Por favor tome en cuenta el siguiente descargo de responsabilidad de National AT&T Wireless Discounts: • Mientras AT&T es un socio valuado corporativo de Forever 21, esto no deberá ser interpretado como único aval para su uso personal. Usted tiene muchas opciones para escoger su proveedor de teléfono móvil, si usted selecciona AT&T, nosotros hemos creado un descuento para el empleado disponible para usted. • La relación que usted tenga con AT&T no esta conectada a la asociación corporativa de ellos, excepto disponible para el descuento. Usted esta financieramente responsable de todos los pagos y garantías, y Forever 21 no tiene parte en esa relación. • Forever 21 no tiene parte en la intensificación escalada o distribución de información con relación al uso básico personal de su celular, pero simplemente reenviando esta información para usted como cortesía. Por favor remitir todas las consultas acerca de su servicio con AT&T en el tabulador “help” en la pagina estreno, en la tienda al por menor AT&T, o llamando al (800) 331- 0500.

CONTACTOS Plan de Beneficios

Información de Contactos

Plan Básicos UnitedHealthcare Choice Plus PPO High UnitedHealthcare Choice Plus PPO Low UnitedHealthcare Choice EPO ( California solamente) Póliza #755321 (888) 510-9416 ( Servicio al Cliente)

Plan Medico

www.myuhc.com

Kaiser permanente HMO ( California solamente) ( Grupo del Sur de California #231108 Grupo del Norte de California #603668) (800) 464-4000 (Servicio al Miembro) www.kp.org

Plan Dental

Aetna (855)-850-9664 www.aetnanavigator.com

Plan de la Visión

VSP (800) 877-7195 (Servicio al Miembro) www.vsp.com

Plan Voluntarios Cuentas de Gastos Flexibles

P&A (800) 688-2611 www.padmin.com

Seguro de Vida Entera, Discapacidad a Corto Plazo Individual, Seguro de Accidente, Enfermedades Criticas

Unum (800) 635-5597 www.unum.com

Seguro Voluntario de Vida a Término Fijo

Unum (800) 445-0402 www.unum.com

Información e Inscripciones Contactos de Forever 21

Teléfono: (213) 741-8897 Fax: (213) 743-0560 [email protected]

Portal de Beneficios de Forever 21

www.MyForever21Benefits.com

Este Folleto de Beneficios del Empleado resalta las características principales de su programa de beneficios y no incluye todas las reglas y detalles, incluyendo exclusiones y limitaciones. Los términos de su plan de beneficios son gobernados por documentos legales , incluyendo contratos de seguro y la Descripción Resumida del Plan. Si hay algún conflicto entre la información de este folleto y el lenguaje formal de la Descripción Resumida del Plan (SPD), la fraseología de la Descripción Resumida del Plan (SPD) gobernará.

Plan del año 2013-2014

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be healthy • be happy