INSUFICIENCIA CARDIACA FETAL DRA. LUISA MARIA GAYTAN PONTAZA Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital “Dr. Luis Tisné Brousse” Campus Oriente, Facultad de Medicina Universidad de Chile

DEFINICION • La contracción inadecuada del corazón para mantener el gasto cardiaco y la mala perfusión tisular originan el conjunto sindrómico de fallo cardiaco Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto* Joaquín Bartrons Casas

• ULTIMO DE LOS ESTADIOS DE MULTIPLES EVENTOS PATOLOGICOS QUE CONLLEVARAN A UN AUMENTO DE LA MORBI-MORTALIDAD NEONATAL.

DOPPLER ECHOCARDIOGRPHIC ASSESMENT OF FETAL CARDIAC FAILURE WILLIAM J. OTT

•

El VD en el feto es el principal responsable del gasto cardiaco, y los primeros signos de alteración de la función cardiaca fetal son el reflejo de los cambios hemodinámicos del corazón derecho.

•

El examen ecocardiográifco puede darnos información del estado hemodinámico del feto.

•

Se puede conseguir la identificación del fallo cardiaco fetal a través de varios signos del sistema cardiovascular

Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto* Joaquín Bartrons Casas Universidad de Barcelona

datos

e

RESPUESTA CARDIACA AL ESTRES •

La hipoxia y el estrés crónico dan como resultado el deterioro de la función cardiaca

DOPPLER ECHOCARDIOGRPHIC ASSESMENT OF FETAL CARDIAC FAILURE WILLIAM J. OTT

Factores que afectan en el gasto cardiaco perinatal • Como la circulación pulmonar y sistémica estan separadas en el feto, cada ventrículo tiene un volumen determinado por la precarga, post carga y la contractilidad de cada cámara cardiaca.

• Las dos aurículas manejan presiones similares por la prescencia del foramen oval.

Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

• Los ventrículos separados por el septum, tienen una presión arterial común por la presencia del DA.

• Una características importante en cuanto a la eyección de los ventrículos es que si la poscarga de uno de los ventrículos aumenta, la eyección de dicho ventriculo caera y el ventriculo contralateral la compensará. Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

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•

• • •

Menos sistemas T-tubulares y miofibrillas organizadas, mitocondrias, RS, alfa y beta adrenoreceptores Diferencias en la entrada de calcio en el retículo sarcoplasmico Miocardio inmaduro miocitos pequeños poca inervación simpatica CRECIMIENTO HIPERPLASIA

con

POR MENOR CONYTRACTILIDAD

Aumento de la células musculares y del tamaño de los miocitos CRECIMIENTO POR HIPERTROFIA

Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

La falla cardiaca fetal en su etapa final es el HIDROPS ¿Porque ocurre la falla cardiaca? 1. Disminuye su habilidad para contracción y fuerza 2. Disminuye la compliance 3. Disminuye la ley de frank-starling

Disminuye la reserva cardiaca en respuesta al estrés y a la alta susceptibilidad del feto para desarrollar falla cardiaca

Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

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La acumulación características.

de

líquido

es

dada

por

múltiples

•

La vía final común que compromete el sistema cardiovascular es el aumento de la presión de fin de diástole del ventrículo.

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En los fetos, un leve aumento de la presión venosa afecta la función de los órganos.

•

Feto mas joven, menor presión tisular y mayor cantidad de agua extracelular.

Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

• El movimiento del liquido EC con el liquido IC depende de: - Presiones oncóticas - Presión hidrostática Determinado por: - Coeficiente de filtración 1.Membrana capilar - Albumina mas baja en los Mas permeable para fetos pero aumenta con la fluidos y proteínas en los edad gestacional. fetos.

•

El aumento de la PV, hydrops.

el flujo linfático, favorece el

•

Respuesta hormonal

-plasma arginina vasopresina (orina) -angiotensina 2 (mas acumulación de liquido) -péptido natriurético atrial ( mayor permeabilidad capilar) Fetal congestive heart failure James C. Huhta

¿Feto + hydrops? Determinar la etiología CARDIACA INFLAMATORIA METABOLICA INFECCIOSA -PARVOVIRUS -ADENOVIRUS -HEPATITIS INMUNOLOGICA ANEMIA J.C. Huhta Pediatr Cardiol 25:274–286, 2004

• Si la PVC aumenta más que la presión oncótica del espacio intersticial, mayor será el paso de liquido a los diferentes espacios. ASCITIS HIDROTORAX PERICARDIO

MUY IMPORTANTE DETERMINAR EL PRONOSTICO A TRAVÉS DE UNA EVALUACIÓN CARDIACA

HLCM

J.C. Huhta Pediatr Cardiol 25:274–286, 2004

MULTIPLES CAUSAS DE FALLA CARDIACA ARRITMIAS ANEMIA CARDIOPATIAS CONGENITAS -REGURGITACION VALVULAR EXTRA CARDIACAS -HERNIA DIAFRAGMATICA -HYGROMA QUISTICO TRANSFUSION GEMELO-GEMELO FISTULA ATRIOVENTRICULAR CON GASTO CARDIACO ELEVADO

HERNIA DIAFRAGMATICA HLCM Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

ATLAS COMENTADO DE CARDIOLOGIA FETAL, DRA LILIAN LOPES

•

Corioangiomas de la placenta, mayor de 5cm, pueden causar polihidramnios y luego aumento del gasto cardiaco, crean fistulas arteriovenosas.

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Drogas maternas, indometacina, cierre del DA, falla cardiaca.

•

Otras causas: cardiomiopatías, hipoxia, acidemia, anomalías metabólicas, hipocalcemia, enfermedades metabólicas congénitas, fibroelastosis endocardica.

Infartos miocardicos

Doppler echocardiographic assessment of fetal acrdiac failure, William j. Ott

PRONOSTICO DE LA FALLA CARDIACA FETAL • •

El predictor más útil de la muerte perinatal en el hydrops fetal es el hallazgo de pulsaciones en la vena umbilical La ecocardiografia fetal útil para determinar a qué fetos derivar a centros especializados:

-

Tamaño cardíaco Doppler venoso (VCI o vena umbilical, pulsaciones) Doppler de las 4 válvulas cardíacas

•

El corazón fetal deberá iniciar una serie de reflejos y adaptaciones que garanticen la función de los órganos vitales.

J.C. Huhta Pediatr Cardiol 25:274–286, 2004

Función ventricular en el feto •

•

Se considera que el VD tiene una función importante en el gasto cardíaco ya que maneja volúmenes y presiones grandes. Los primeros signos de la disfunción cardíaca son un reflejo de la hemodinamia del corazón derecho.

Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

-AD dilatada, signo de anomalía. (anemia, fistula arterivenosa) -AD considerada “centro de la circulación fetal” (VCI, DV, FO)

Ad

HLCM

TEI índex •

Funcion cardiaca.

•

IRT: Índice de relajación isovolumetrica

•

ICT: Tiempo de contracción isovolumetrica.

•

Tiempo de llenado de la valvula auriculoventricular (A) el tiempo de eyección del ventriculo (B)

•

J.C. Huhta Pediatr Cardiol 25:274–286, 2004

ICC FETAL • •

Evaluación ecográfica 5 categorías importantes (2 puntos c/u) Puntaje total 10 puntos

1. 2. 3. 4. 5.

Hydrops Doppler vena umbilical Tamaño cardíaco Función miocárdica anormal Doppler arterial

•

Perfil cardiovascular: Bienestar cardiaco fetal semicuantitativo. Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

Doppler venoso • Vena umbilical • Ductus venoso • VCI (patologico en anemia, hydrops no inmune, arritmias, RCIU) • Las alteraciones en el sistema venoso, reflejo de las anomalias en la hemodinamia cardiaca. Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

Falla cardiaca fetal

Flujo retrogrado desde el corazón en la contracción atrial por aumento de la presión de fin de diástole

• Acidosis fetal: - Doppler venoso con onda a reversa - Aumento de la pulsatilidad

• Circulación umbilical y portal con pulsaciones se correlaciona con compromiso cardiaco en grados crecientes. Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

Orden del progreso del doppler venoso retrógrado F A L L A C A R D I A C A

VCI DUCTUS VENOSO, ONDA a REVERSA

PULSACIONES EN VENA PORTA

PULSACIONES EN VENA UMBILICAL

PREDICTOR DE MORTALIDAD PERINATAL

La identificación de fallo cardíaco fetal puede conseguirse a través de identificar varios signos del sistema cardiovascular.

1) Valoración de la Cardiomegalia por medio del índice cardiotorácico • • •

El corazón fetal: 1/3 del diámetro torácico. índice de circunferencia cardiotorácico, 0.55 +/- 0-05 C/T area ratio: Área cardíaca/ área de tórax ( 0.2-0.35)

Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto* Joaquín Bartrons Casas Servicio de Cardiología Pediátrica y Fetal. Agrupación Sanitaria Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic de Barcelona. Hospital Universitari Sant Joan de Déu de Barcelona. Universidad de Barcelona

•

Cardiomegalia

-

Indica aumento de la presión de fin de diástole .

-

La AD es la cámara cardíaca que expresa más comúnmente la dilatación. (FO obstruido, sobrecarga de volumen, regurgitación de Tricúspide, aumento de la poscarga.)

Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

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HOSPITAL LUIS CALVO MACKENNA

2) Función miocárdica alterada Fracción de acortamiento normal valores > 0.30. FA anormal – compromiso miocárdico – incremento de la cantidad de trabajo ventricular

Paredes ventriculares gruesas (mayor de 4mm) Relacion E/A mitral y tricupside: normal de 0.6 a 0.8

Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto* Joaquín Bartrons Casas Servicio de Cardiología Pediátrica y Fetal. Agrupación Sanitaria Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic de Barcelona. Hospital Universitari Sant Joan de Déu de Barcelona. Universidad de Barcelona

• Evaluar las válvulas -

IT : en estrés aumentado

en la pared ventricular.

- Regurgitación holosistolica tricúspidea no es normal e indica la necesidad de mayor evaluación ecocardiográfica.

Puede ser un signo de falla cardíaca reversible.

Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

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REGURGITACIÓN VALVULAR - La regurgitación de las otras válvulas, indica un compromiso mayor de la IC fetal, signo de disfunción miocárdica (acidosis, falla cardíaca severa) - La IM es señal de estrés ventricular izquierda, falla cardíaca fetal. - Falla cardíaca severa, regurgitación en AP y Ao.

puede

ocurrir

la

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CURVA MONOFÁSICA

• • •

disfunción diastólica severa compresión cardíaca externa severa HIPERTROFIA MIOCARDICA

CURVA BIFÁSICA

NORMAL

Dp/dt • Evaluar el compromiso de la función cardíaca • Pronóstico reservado con dp/dt por debajo de 400 mmHg/s

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Redistribución del gasto cardiaco fetal • Arteria umbilical • Aorta descendente • Arteria cerebral media

Indicadores no invasivos de resdistribucion de flujo

• Disfunción placentaria: causa más común del aumento de la resistencia vascular

Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

Arteria umbilical •

NORMAL (2 ptos)

•

FLUJO DIASTOLICO AUSENTE (-1pto)

•

FLUJO REVERSO (-2ptos)

Arteria cerebral media

normal

Vasodilatacion de ACM por “brain sparing”

Aorta descendente Flujo diastolico reverso

normal

Regurgitación de la válvula aórtica

Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

PUNTAJE DEL PERFIL CARDIOVASCULAR • Puntaje multifactorial • Marcadores directos e indirectos de la situación cardiaca del feto. • Perfil normal 10 puntos • Son previos a la aparición de hydrops Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

¿ Con qué puntaje se decide dar tratamiento o resolver el embarazo?

A cardiovascular profile score in the surveillance of fetal hydrops CORNELIA HOFSTAETTER1, MANFRED HANSMANN2, STURLA H. EIK-NES3, JAMES C. HUHTA1, & STEPHEN L. LUTHER4 Diagnostics & Therapy, University of Bonn, Germany, 3National Center for Fetal Medicine, University of Trondheim, Norway, and 4Department of Health Policy and Management, University of South Florida College of Public Health, FL, USA 2006

•

Digoxina con 7 puntos o menos SIN HIDROPS

•

Menos de 5 puntos + HIDROPS = MORTALIDAD PERINATAL, SE JUSTIFICA TRATAMIENTO

Prediction of outcome of fetal congenital heart disease using a cardiovascular profile score A. WIECZOREK*, J. HERNANDEZ-ROBLES*, L. EWING†, J. LESHKO†, S. LUTHER‡ and J. HUHTA* *Department of Pediatrics, University of South Florida College of Medicine, †All Children’s Hospital, St. Petersburg and ‡Department of Health Policy and Management, University of South Florida College of Public Health, Tampa, FL, USA, 2008

• • • •

Más de 8 puntos, no afecta el pronostico 1 caso menor de 5 puntos: MUERTE INTRAUTERO Menor o igual a 7 puntos: SUPERVISION FETAL CERCANA El puntaje obtenido previo al parto será el de mayor valor predictivo

•

Regurgitación tricuspidea holosistolica siempre es un signo patologico, puede ser el primer signo del desarrollo de la IC IT no holosistolica, 7% de fetos normales. El hydrops presento la mayor mortalidad (83%)

• •

Un descenso del puntaje + desarrollo de hydrops + cardiomegalia severa o anomalías en el doppler arterial sugiere compromiso fetal INMINENTE

Tratamiento • Depende de su etiologia según estos 5 grupos 1. Redistribución de flujos 2. Gasto cardiaco aumentado (anemias, fistulas) 3. Regurgitación valvular primaria o secundaria 4. Disfunción miocárdica 5. Taquicardia, bradiarritmias • La importancia del tratamiento radica en mejorar el gasto cardiaco, prolongar el embarazo, prevenir la prematurez y la asfixia perinatal. Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

• Disfunción placentaria

• Mejorar el flujo placentario de sangre oxigenada

• Disfuncion ventricular

• Digoxina puede mejorar el llenado diastólico, y reduce las presiones de llenado.

• Sindrome de transfusión feto-feto

• Tratamiento con laser

• Anemia

• Evaluar transfusión. Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

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Disfunción miocárdica

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Digoxina

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LES (anti-Rho y anti-La anticuerpos)

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Dexametasona 4mg/día

Fetal congestive heart failure* James C. Huhta* USF College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA

Digoxin for the treatment of fetal congestive heart failure with sinus rhythm assessed by cardiovascular profile score DHAVAL PATEL, BETTINA CUNEO, REGINA VIESCA, JUHA RASSANAN, JENNY LESHKO, & JAMES HUHTA The Heart Institute for Children, The University of Illinois at Chicago School of Medicine, Chicago, IL, USA, The Congenital Heart Institute of Florida, University of South Florida College of Medicine, St. Petersburg, FL, USA, The Department of Obstetrics and Gynecology, University of Oulu, Oulu, Finland March 2008

•

CVPS mayor de 6 puntos, mejor predictor de supervivencia, con este puntaje, sensibilidad de 83% y especificidad de 75%.

•

CVPS mejoro su puntaje al usar digoxina, con excepción de la falla cardiaca severa.

• •

CVPS menor de 6, predictor de mortalidad Digoxina no efectiva si se inicia el tratamiento en casos severos.

Digoxin for the treatment of fetal congestive heart failure with sinus rhythm assessed by cardiovascular profile score

• La digoxina estabilizo los fetos con CVPS con puntajes bajos que si no se hubiesen tratado habrian muerto in utero. • In Utero, se observo mejoria de la funcion cardiaca en estenosis aortica, anomalía de Ebstein al usar digoxina. • Digoxina enlentece la progresión de la falla cardiaca, prolonga la gestación, menos prematuez.

Conclusiones • • • • •

Clarifica la fisiopatología y la historia natural Elección del momento de la intervención Monitorización de la terapia in útero Predecir resultado perinatal la falla cardiaca fetal puede ser diagnosticada y su severidad puede ser estimada • El doppler venoso puede ser de gran utilidad • El puntaje de la evaluación cardiovascular predice presencia de falla cardiaca y ayuda con el pronóstico fetal

Muchas gracias