INSOMNIO Concepto El sueño es un estado fisiológico del cerebro caracterizado por una pérdida periódica y reversible de la consciencia. El sueño tiene una función restauradora esencial para el organismo, facilita el aprendizaje y la consolidación de la memoria. Sin embargo, la función exacta del sueño permanece aún desconocida. No obstante, es conocido que cuando el sueño se altera durante un periodo de tiempo prolongado, las actividades de la vida diaria disminuyen, produciéndose un deterioro del humor, de la atención y del comportamiento. El insomnio puede definirse como la sensación subjetiva de malestar respecto a la duración (cuantitativa) y/o la calidad del sueño (cualitativa), que se percibe como insuficiente y no reparador, y que afecta negativamente a la actividad cotidiana del sujeto. En el insomnio es habitual la presencia de algunos de los siguientes problemas: 1. Una dificultad para conciliar el sueño con aumento de la latencia al sueño. 2. Una disminución de su duración, despertar demasiado temprano, 3. Aumento en el número de despertares y 4. Sensación de un dormir no reparador o insuficiente. Las consecuencia de esto se manifiestan durante el día como fatiga, disforia, ansiedad, falta de energía y disminución del nivel de alerta conductual (somnolencia diurna). Sin embargo, si el dormir poco no ocasiona problemas a la persona y su rendimiento diurno es normal, generalmente no es necesario ningún tipo de tratamiento, ya que se trata de un hábito conductual interiorizado por la persona. El sueño fisiológico no presenta una estructura homogénea, sino que se caracteriza por la existencia de dos tipos claramente diferenciados según el electroencefalograma (EEG). La forma más profunda es el sueño rápido o REM, también llamado paradójico, que presenta una actividad EEG similar a la del estado de vigilia, hipotonía muscular y movimientos oculares rápidos. Precisamente, esta última peculiaridad es lo que da nombre a este tipo de sueño: REM (Rapid Eye Movements). Durante el sueño REM se produce estimulación de los órganos sexuales y se desarrollan los sueños (ensoñaciones). El sueño lento o NREM (sin movimientos oculares rápidos), con diversos escalones (I a IV), presenta un enlentecimiento progresivo del EEG, pero persiste el tono muscular. El sueño nocturno suele organizarse en ciclos (4 ó 5) de 90 a 120 minutos de duración, en los que se va pasando desde la vigilia hasta el sueño REM (fase V) y viceversa. Se estima que la fase REM del sueño ocupa, en término medio en una persona adulta sana, un 25% del total del sueño. Las necesidades de sueño varían en función de la edad y de las circunstancias y características personales. El recién nacido duerme casi todo el día, con un 50% de sueño REM. Durante los siguientes meses, los períodos de vigilia aumentan, reduciéndose la proporción de sueño REM a un 25%, que se mantendrá constante a lo largo de toda la vida. Entre los 4 y 5 años, así como durante la adolescencia, los niños se tornan hipervigilantes, sin siestas diurnas, pero con un sueño nocturno que llega fácilmente a las 10 horas. En los jóvenes y adultos suele reaparecer la necesidad de hacer alguna siesta durante el día (apenas unos minutos), especialmente a mitad del día. La duración normal del sueño nocturno en estos últimos es muy variable, oscilando entre 5 y 9 horas. No menos variable es el horario de sueño. Por lo que se refiere a los ancianos, el sueño nocturno suele reducirse en extensión, fragmentándose con frecuentes episodios de despertar. El sueño suele hacerse más ligero (el porcentaje de fases profundas disminuye). Además, los ancianos tienden a aumentar el tiempo de permanencia en la cama y es muy común que dormiten durante el día varias siestas cortas. Es frecuente, asimismo, que adelanten su horario y se vayan a dormir pronto, con lo que las 2 ó 3 de la madrugada hayan dormido las 5 ó 6 horas normales de sueño. En no pocos casos, las siguientes horas en la cama son un sufrimiento para ellos.

La aparición de episodios de insomnio es extremadamente frecuente entre la población adulta y especialmente entre los ancianos. Sin embargo, los cuadros prolongados o permanentes de insomnio son bastante menos comunes. Clínicamente el insomnio se clasifica según la forma cómo se presente y la duración. – Formas de presentación: o Inicial: Si a la persona le cuesta trabajo conciliar el sueño. Es el más frecuente. o Medio: Si sufre varios despertares a lo largo de la noche. o Terminal: Si se despierta antes de lo esperado en la madrugada. Frecuente en ancianos y en pacientes con depresión. – Duración: o Transitorio: de 1 a 6 días. Se produce por situaciones concretas. Suele ser autolimitado y desaparece cuando remite la situación de estrés. o Corta duración: de 1 a 4 semanas. Se suele originar por factores estresantes de mayor duración o gravedad (pérdida de un ser querido, etc.). o Larga duración: Persiste un mes o más:. Multifactorial, y los factores desencadenantes no están claros. Epidemiología Entre un 15% y un 30% de la población adulta presenta algún trastorno del sueño a lo largo de un año. Además, entre un 10% y un 15% de los adultos pueden presentar un trastorno crónico o grave. Por otro lado, la edad constituye, entre otros, un importante factor de riesgo asociado, puesto que a medida que la población envejece, se incrementan las patologías que padecen, muchas de las cuales presentan el insomnio entre sus síntomas, llegando a alcanzar hasta un 90% de la población de edad avanzada. Etiología El insomnio puede ser consecuencia de trastornos orgánicos, psíquicos o factores externos y aproximadamente en un 10-20% de los casos se puede considerar como un trastorno primario. Las mujeres presentan insomnio con más frecuencia que los hombres y las manifestaciones del insomnio aumentan con la edad. Es importante resaltar, en este punto, que los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al insomnio primario son aún desconocidos, aunque pueden depender de un desequilibrio entre la inhibición de los sistemas mantenedores de la vigilia y los encargados de activar los sistemas generadores del sueño. Precisamente, las modificaciones ejercidas terapéuticamente, en uno u otro sentido, constituyen el mecanismo de acción de las herramientas farmacológicas disponibles en la actualidad. Las causas fisiológicas más comunes son la existencia de ambientes ruidosos, calurosos o desagradables, viajes intercontinentales y cambios frecuentes en los turnos de trabajo a lo largo del día, enfermedades crónicas como prostatismo, asma, etc. Entre las causas psicológicas la más característica es el estrés puntual de la vida diaria, acontecimientos personales (afectivos, laborales, estudios, etc.) que inciden abiertamente en este estado. Los motivos de origen psiquiátrico más frecuentes son: la depresión, la ansiedad, las crisis psicóticas y la anorexia. En cuanto a las causas toxicológicas, aproximadamente entre el 10 y el 15% de los pacientes con insomnio crónico abusan del consumo de alguna sustancia, principalmente del alcohol y otros sedantes. Aunque el alcohol puede favorecer el inicio del sueño, también produce una fragmentación del mismo, ya sea por deprivación y síntomas de abstinencia durante el sueño o bien debido a efectos somáticos (por ejemplo, cefaleas, dolor gástrico, poliuria, etcétera). También puede contribuir al insomnio el uso o el abuso de algunos fármacos (anfetaminas y derivados, descongestivos nasales, broncodilatadores, L-dopa, algunos antidepresivos, corticoides, etc.), de sustancias excitantes (cafeína, nicotina, etc.), así como la abstinencia de algunas sustan-

cias (alcohol, sedantes, etc.). Otras causas aunque más minoritarias son distrés respiratorio, mioclonías nocturnas, etc. Tratamiento El insomnio no es una enfermedad, sino un síntoma, por tanto, la forma adecuada de tratarlo es orientado a la causa y de forma individualizada; es decir, un tratamiento etiológico y no sintomático. En la práctica clínica lo habitual es que cada caso y sobre todo los crónicos, tengan una etiología compleja. Cuando no sea posible identificar la causa del insomnio podrá recurrirse o no al tratamiento farmacológico, pero siempre deberán aplicarse otras medidas de tratamiento no farmacológico, especialmente en pacientes con insomnio crónico. Este tratamiento se debe fundamentar: 1.º Medidas higiénicas y técnicas conductuales o educativas. 2.º Psicoterapia 3.º Farmacoterapia. Técnicas educativas Proveer información acerca de las causas y consecuencias del insomnio, evitando las ideas erróneas, puede ser considerado como un elemento importante en la terapia. Educar al paciente sobre lo que es normal puede evitar la angustia y el tratamiento a personas sanas que simplemente tienen unas expectativas irreales, como sería el hecho de que todos podemos tener insomnio y no enloquecer por ello. Para que el cerebro funcione normalmente las horas precisas de sueño son 56 h. (sueño esencial), el resto es sueño no esencial. No es preciso dormir 8 h. para desarrollar un buen rendimiento cognitivo. Si no existe afectación diurna no se trata de un verdadero insomne. Puede ser normal tener hasta dos o tres despertares breves por la noche. No es necesario dormir bien todas las noches, con una noche cada dos o tres puede ser aceptable. También es normal la disminución de la cantidad y profundidad de sueño que se manifiesta en el envejecimiento. Dentro de las técnicas educativas debe informarse acerca de: - Ritmo circadiano: o Requerimientos en tiempo. El tiempo de sueño que se considera normal oscila entre las 5 y las 10 horas. Cada persona tiene sus requerimientos individuales para el funcionamiento óptimo. o Horas de despertar. El mejor factor para definir a qué hora aparecerá el sueño en la noche es la hora a la que se despierta en la mañana. Debe ser siempre la misma, incluido los fines de semana. o Siesta. Una siesta disminuirá y retrasará la somnolencia nocturna, y será más marcado cuanto más tarde y más prolongada se tome. o Hora de acostarse. La somnolencia tiene un ritmo circadiano propio. El hecho de ir a la cama más temprano puede hacer más distante el objetivo de conciliar el sueño. Hay que acostarse a la hora apropiada y no antes. o Iluminación. Es importante despertarse con iluminación intensa ya que, de lo contrario, si se expone tarde a la luz, el cuerpo puede entender que no es hasta entonces cuando está amaneciendo y postergar la somnolencia nocturna. - Actividades antes de acostarse: o Ansiedad. No tiene sentido acostarse e intentar dormir cuando se tienen en la cabeza problemas generadores de angustia. Primero debe relajarse y disminuir la ansiedad. o Ejercicio. El ejercicio debe hacerse por lo menos tres horas antes de acostarse. o Baño. Dado que el calentamiento corporal es pasivo, puede tomarse un baño relajante unos 90 minutos antes de acostarse. o Ritual. Es conveniente desarrollar un ritual antes de acostarse que favorezca la relajación y un condicionamiento a la somnolencia, como lo es lavarse los dientes, tomar un baño, ponerse el pijama, etc.

-

-

-

o • Alimento, sed. No es conveniente acostarse recién comido o con hambre. Algunos alimentos ricos en triptófano (leche, plátano) pueden ser útiles si se consumen una hora antes de acostarse. Medio ambiente: o Luz, ruido, temperatura. Han de ser los adecuados. o Reloj. No se debe mirar el reloj a cada momento, sólo le preocuparía más. Sustancias que favorecen el insomnio: o Cafeína. o Nicotina. o Estimulantes. o Hipnóticos. Técnicas de relajación: Su principal utilidad es disminuir el nivel tensión física y psicológica.

Técnicas cognitivas Las personas con insomnio tienen tendencia al alertamiento cognitivo; esto es, son pacientes que no pueden dejar de pensar sobre sus problemas. Las técnicas cognitivas están dirigidas a modificar el pensamiento. El beneficio de estos tratamientos ha sido demostrado a largo plazo. Tratamiento farmacológico Los fármacos hipnóticos constituyen un recurso ampliamente utilizado en el tratamiento sintomático de pacientes con insomnio. Su principal indicación es el insomnio transitorio o el de corta duración así como el uso intermitente en el insomnio crónico. En cualquier caso se recomienda una duración corta del tratamiento (días o semanas) con el fin de reducir el riesgo de que se produzcan fenómenos de tolerancia o dependencia. Sin embargo, es muy frecuente la utilización diaria de hipnóticos durante largas temporadas, debido a motivos diversos, tales como la dificultad crónica para conciliar el sueño, la falta de revisiones periódicas o el desconocimiento de la causa del insomnio (por ejemplo, una depresión no diagnosticada). Un buen hipnótico debe inducir el sueño de forma rápida y mantenerlo durante unas 7 u 8 horas, evitando los despertares frecuentes; no debe producir efectos adversos, entre los que se encuentran los efectos residuales de la mañana siguiente (somnolencia, disminución del rendimiento psicomotor, etc.), o fenómenos de dependencia (efecto rebote o síntomas de abstinencia); su administración prolongada no debiera disminuir su efecto, es decir, que no se produzca tolerancia, y no deben alterar la arquitectura del sueño, de manera que todas las fases o etapas del sueño estén presentes durante el tiempo que les corresponde. No hay ningún hipnótico que esté indicado en todas las formas de insomnio. Las benzodiazepinas son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la ansiedad y del insomnio. España presenta una elevada tasa de consumo, alrededor del 15% de la población adulta, siendo una de las tasas de consumo más altas de la Unión Europea y superior a la de Estados Unidos. De este 15% de consumidores, la cuarta parte, lo que supone, aproximadamente el 4% de la población adulta de nuestro país, las consume diariamente durante meses o años. La mayor parte de los fármacos utilizados como hipnóticos pertenecen al grupo de las benzodiazepinas. Actúan uniéndose a receptores específicos presentes en el sistema nervioso central (tálamo, sistema límbico, corteza cerebral) y a nivel periférico, aunque en este último caso se trata de receptores de baja afinidad. Cuando un derivado benzodiazepínico se une a sus receptores, provoca un cambio conformacional que produce un incremento de la disponibilidad de GABA (ácido gamma-aminobutírico, un aminoácido neurotransmisor de tipo inhibitorio) hacia sus receptores y, en definitiva a una mayor entrada de iones cloruro en las neuronas y a la hiperpolarización de sus membranas. Al margen de las benzodiazepinas, existen otros fármacos con acción hipnótica. Entre ellos, zaleplón, zolpidem y zopiclona, que aunque químicamente no son benzodiazepinas, presentan

propiedades farmacológicas similares a éstas, por lo que sus efectos son parecidos. Otro fármaco utilizado, éste desde hace varias décadas, es el clometiazol, también utilizado en el tratamiento de deshabituación del alcoholismo. En los casos de insomnio y ansiedad moderados es recomendable empezar con productos como la valeriana u otras plantas medicinales, que han mostrado eficacia en algunos casos. En segunda opción debe considerarse a los medicamentos de dispensación sin receta disponibles para el tratamiento de insomnio: son antihistamínicos H1 cuyo efecto secundario, la sedación, se aprovecha para el insomnio. Destaca la doxilamina y como alternativa la difenhidramina y la hidroxicina. Las raíces de Valeriana officinalis contienen un aceite volátil cuyos componentes son ésteres del borneol y del isoeugenol y sesquiterpenos como el ácido valeriánico y sus derivados. Los constituyentes adicionales incluyen al menos seis valepotriatos, incluyendo valtrato, isovaltrato, dihidrovaltrato y acevaltrato, que poseen una estructura epóxica y se les atribuye la mayor actividad sedante. Se ha demostrado que la V. officinalis y las benzodiazepinas tienen actividad similar, con capacidad de unión a los receptores GABAA pudiendo aumentar la liberación del neurotransmisor GABA en el cerebro y, por tanto, una inhibición en la trasmisión nerviosa origen de la ansiedad. En estudios in vitro se ha observado que los compuestos compuestos activos de Valeriana pueden fijarse al mismo sitio de unión de las benzodiazepinas o en un lugar cercano. Respecto al ácido valeriánico, se ha demostrado que inhibe el sistema enzimático GABAtransaminasa y semialdehído deshidrogenasa succínico que metaboliza al GABA. El resultado de esta inhibición es un aumento de los niveles de GABA, asociado a una disminución de la actividad del sistema nervioso central. Este ácido sólo se encuentra en la especie V. officinalis. Valoración por el farmacéutico El papel del farmacéutico en el tratamiento del insomnio no se debe limitar a recomendar una EFP, sino que debe indagar sobre el problema y, sobre todo, aconsejar al paciente sobre el uso de medidas extrafarmacológicas. Es igualmente importante actuar educando al paciente sobre lo que es normal en el sueño, advirtiéndoles de las consecuencias del abuso de los medicamentos hipnóticos. En el caso del insomnio transitorio puede no ser necesario su tratamiento. En cualquier caso, podría recomendarse el empleo de Valeriana a dosis bajas y solamente durante 1-3 noches. En el insomnio de corta duración se recomienda la aplicación de diversas medidas de higiene del sueño y técnicas de relajación. Si se precisa un hipnótico se recomiendan fitofármacos o antihistamínicos H1, utilizando la dosis mínima eficaz. La duración del tratamiento no debe exceder de 1-3 semanas, siendo preferible administrar el fármaco de manera intermitente (por ejemplo, una noche de cada tres), e interrumpir el tratamiento de forma gradual. Si el insomnio es de larga duración es preciso remitir al paciente a la consulta medica, con el fin de realizar un estudio clínico, fisiológico y psiquiátrico con el fin de identificar la causa que lo produce y aplicar un tratamiento etiológico, o, por el contrario, descartar patologías subyacentes. En este tipo de insomnio se recomienda el establecimiento de medidas de higiene del sueño y de terapias psicológicas, tales como técnicas de relajación, de control de estímulos, etc. El protocolo de actuación en la Oficina de Farmacia puede ser resumido en el siguiente: - Consulta farmacéutica: edad, hábitos de sueño, bebidas, dolores, medicamentos, etc. - Criterios de derivación al médico: menores de 2 años, dolores intensos, otros tratamientos, enfermedades, apnea durante el sueño, etc. - Plan terapéutico: Medidas preventivas, tratamiento con plantas medicinales, tratamiento farmacológico. - Seguimiento del paciente. Entre las instrucciones para la higiene del sueño, son especialmente recomendables las siguientes: – No tomar alimentos o bebidas con cafeína 4 a 6 horas antes de la hora de dormir. – Evitar la nicotina durante la noche o cerca de la hora de dormir.

– – – – – – – – – – – –

No consumir bebidas alcohólicas 4 a 6 horas antes de dormir. Un refrigerio ligero puede ser útil pero se deben evitar las comidas pesadas que puedan interferir con el sueño. Ejercicio 6 horas antes de la hora de acostarse. Minimizar la luz, el ruido y los extremos de temperatura en la habitación. Permanecer en cama sólo el tiempo que se esté durmiendo. Trate de dormir solamente cuando tenga sueño. Si es incapaz de dormir o de volver a dormir, deje la cama y empiece una actividad tranquila que lo distraiga. No se quede dormido fuera de la habitación. Regrese a la cama solamente si tiene sueño. Repítalo tantas veces como sea necesario durante la noche. Mantenga una hora regular de despertar aun durante los fines de semana o días de vacación, independiente de cuánto haya dormido. No lea, coma o vea televisión en la cama. Use solo la cama para dormir y para las relaciones sexuales. Si es insomne, evite las siestas diurnas. Si el hipersomnio diurno es invencible, una siesta única, de menos de media hora de duración y antes de las 3 p.m. puede ser aceptable.

La dosis recomendada de valeriana es de 50-360 mg al acostarse, en casos de insomnio. Los comprimidos y las grageas se deben tragar enteros, sin masticar, siempre acompañadas con de líquido. Aunque poco frecuentes, se han demostrado algunas reacciones adversas relacionadas con el uso de V. officinalis por períodos breves (días). Éstas incluyen sedación prolongada o somnolencia, confusión, dolor de cabeza, depresión, dispepsia, taquicardia sinusal y prurito. Se han descrito

también reacciones paradójicas, que incluyen estimulación del sistema nervioso central y agitación, sobre todo en niños y ancianos. La administración de V. officinalis por períodos prolongados puede conducir a una dependencia fisiológica asociada a síndrome de privación si se suspende el tratamiento bruscamente. No deben utilizarse extractos de otras valerianas, como la valeriana mexicana (Valeriana edulis), o valeriana de la India (Valeriana indica), por el posible riesgo citotóxico, debido a su elevado contenido en valepotriatos y baldrinal. No se recomienda la administración de V. officinalis a recién nacidos ni menores de 12 años sin la estricta vigilancia de un pediatra, principalmente debido a la falta de estudios clínicos en este grupo. Por lo mismo, no se recomienda su uso durante el embarazo ni la lactancia. La sobredosificación de V. officinalis puede causar somnolencia. Se recomienda que las personas que conduzcan u operen con maquinaria que requiera un estado de alerta mental, evalúen previamente el modo en que la dosificación administrada afecta su actividad durante el día. Debido a que V. officinalis actúa en el sistema nervioso central, los pacientes con desórdenes convulsivos, problemas neurológicos o trastornos psiquiátricos, deberían consultar al médico o al farmacéutico, que les advertirá de las posibles interacciones con su medicación. Como no se conoce con precisión su vía de eliminación, la V. officinalis se debe administrar con precaución en pacientes con insuficiencia renal y, particularmente, con insuficiencia hepática. La V. officinalis podría tener eventualmente algunos efectos cardiovasculares; por ello, los enfermos cardíacos deben tener precaución en su uso y, en cualquier caso, ser remitidos a su cardiólogo. Por otro lado, se debe suspender gradualmente el uso de valerina 3 a 4 semanas antes de una intervención quirúrgica y/o procedimiento de anestesia general. Entre los antihistamínicos, la doxilamina tiene una importante acción hipnótica y seda nte, así como actividad anticolinérgica y antiemética. El tiempo preciso para que aparezca la acción útil en el insomnio es de 30 minutos. Deben evitarse los tratamientos superiores a 2-3 semanas, sugiriéndose el uso intermitente del fármaco durante ese período. En períodos superiores a una semana, se aconseja que la supresión del medicamento sea gradual, a fin de minimizar el riesgo de insomnio de rebote. Por su parte, el tiempo preciso para la inducción del sueño por la difenhidramina es de 1-3 h. y la duración del mismo es de 6-8 h. Está indicado en el insomnio a corto plazo, particularmente cuando existe dificultad para conciliar el sueño. La posología es de 50 mg, 30 minutos antes de acostarse. En cuanto a la hidroxicina, el tiempo preciso para que aparezca la acción sedante es de 10 a 30 minutos y la duración de la misma de 4-6 horas. La posología habitual es de 25-100 mg/24 h al acostarse. Deben evitarse los tratamientos superiores a dos o tres semanas, sugiriéndose el uso intermitente del fármaco durante este período. La supresión del tratamiento debe hacerse de forma gradual, con el fin de minimizar el posible riesgo de insomnio de rebote. Los efectos adversos de los antihistamínicos son, en general, leves y transitorios, como consecuencia de una prolongación de la acción farmacológica, sedación, mareos, hipotensión, así como a los efectos anticolinérgicos tales como sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, somnolencia residual, hipersecreción bronquial. No se aconseja la conducción de vehículos ni el manejo de maquinaria de precisión hasta pasadas varias horas de la administración del fármaco. De evitarse la ingesta de bebidas alcohólicas. Están contraindicados en casos de alergia al fármaco y en la lactancia. En el embarazo sólo se deben emplear bajo estricto control médico. Los ancianos son especialmente sensibles a los efectos adversos de estos medicamentos pudiendo desarrollar reacciones paradójicas. No se recomienda el uso de estos fármacos en niños menores de 18 años para el tratamiento del insomnio ya que pueden desarrollar reacciones paradójicas de hiperexcitabilidad. Deberá realizarse un especial control clínico en pacientes con glaucoma, asma, retención urinaria, insuficiencia hepática e hipertrofia prostática.