Wrocław
Maria Hanna Niżankowska
Innowacje w zakresie PROFILAKTYKI I TERAPII JASKRY
Innowacje w okulistyce – ocena dostępności w Polsce Seminarium Fundacji WHC Warszawa, 16.09.2011
Definicja jaskry
Jaskra jest grupą chorób których istotą jest
zanik nerwu wzrokowego i postępujące uszkodzenie funkcji widzenia, Jaskra jest grupą chorób,
aż do całkowitej (obustronnej) ślepoty. © Maria Hanna Niżankowska
Podział jaskry
na podstawie zmian w drogach odpływu cieczy wodnistej
Jaskra OTWARTEGO kąta
Jaskra ZAMKNIĘTEGO kąta
Jaskra PIERWOTNA
Jaskra PIERWOTNIE zamkniętego kąta (JPZK)
otwartego kąta (JPOK) Samoistna („bez przyczyny”) choroba neurodegeneracyjna (uwarunkowania genetyczne + czynniki środowiskowe)
Główny czynnik ryzyka: c. w.
Przyczyna znana: c.w. spowodowane budową anatomiczną oka
PIERWOTNE ZAMKNIĘCIE KĄTA (PZK)
© Maria Hanna Niżankowska
Społeczne znaczenie JPZK Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK) jest jedną z ważniejszych przyczyn ślepoty na świecie. Prognozuje się wzrost liczby chorych na JPZK w 2020 roku do 60 milionów.*
*Quigley H., Broman, A.T.: The numer of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 Br. J. Ophthalmol. 2006; 90:262-267
Innowacje w zakresie JPZK: Krok pierwszy
Międzynarodowa klasyfikacja
W 2002 r. zostały wyodrębnione 2 pojęcia: 1. Pierwotne zamknięcie kąta (PZK) (anatomicznie warunkowane) * 2. Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK) Zostały one sformułowane i przyjęte przez
International Society of Geografical and Epidemiological Ophthalmology Foster P.J., Quiqley H.A. i wsp.:The definition and classification of glaucoma … Br. J. Ophthalmol. 2002; 86: 238-242
Innowacje w zakresie JPZK: Krok drugi
Diagnostyka obrazowa Koherentna tomografia optyczna przedniego odcinka (AS OCT)
rejestruje obraz wszystkich struktur przedniego odcinka oka, W SPOSÓB ANALOGICZNY DO ULTRASONOGRAFII, ale bezdotykowo i znacznie szybciej (4000 klatek/sek. kontra 8 klatek w ultrasonografii (UBM)
© Maria Hanna Niżankowska
Optyczna Koherentna Tomografia (AS OCT)
OBRAZOWANIE JAKOŚCIOWE ILOŚCIOWE © Maria Hanna Niżankowska
Optyczna Koherentna Tomografia (AS OCT)
ODPŁYW
OBRAZOWANIE JAKOŚCIOWE ILOŚCIOWE drogi odpływu cieczy wodnistej
MIEJSCE PRODUKCJI CIECZY WODNISTEJ
© Maria Hanna Niżankowska
Aktualna metoda oceny dróg odpływu GONIOSKOPIA
PROBLEMY: Gonioskopia nie ukazuje kąta w warunkach naturalnych: - w oświetleniu zmierzchowym, - w czasie akomodacji, - ucisk rozwiera naturalnie zamknięty kąt. - BRAK OBIEKTYWNEJ DOKUMENTACJI. © Maria Hanna Niżankowska
OBRAZOWANIE AS OCT ukazuje mechanizm zamknięcia kąta kluczowa rola soczewki 2
1,36 mm 1
I typ PZK = blok źreniczny Nieproporcjonalnie duża soczewka (nadwzroczność, wiek, zaćma początkowa) 1. zwiększa opór przepływu przez źrenicę (ciasnota przestrzeni soczewka - tęczówka) 2. dociska tęczówkę do rogówki zamykając dostęp do dróg odpływu. © Maria Hanna Niżankowska
Aktualny kanon postępowania:
IRYDOTOMIA LASEROWA
Istota zabiegu: Przypodstawne wycięcie okienka w tęczówce stwarza bezpośrednią drogę przepływu OMIJA JĄC BLOK ŹRENICZNY
© Maria Hanna Niżankowska
Aktualna procedura weryfikacji funkcjonującej drogi przepływu
Wynik gonioskopii Zadawalający efekt irydotomii: Otwarcie bezpośredniego przepływu = likwidacja efektu bloku źrenicznego
Otwarcie kąta
Gonioskopia
© Maria Hanna Niżankowska
Aktualna procedura weryfikacji funkcjonującej drogi przepływu
Gonioskopia zafałszowuje wynik funkcjonalny irydotomii! © Maria Hanna Niżankowska
IRYDOTOMIA
POZORNIE ZADAWALAJĄCA
Zaćma jądrowa początkowa Vcc = 0,5-0,6 Sn cc = 20/20
Efekt zaćmy – zbyt duża soczewka! © Maria Hanna Niżankowska
USUNIĘCIE SOCZEWKI ZE WSZCZEPEM
= leczenie przyczynowe Oś 900 - 22,50
oś 2700 - 16,80
Szer. Kąta 1800 – 16,7o
00 – 27,90
Odtworzenie dostępu do struktur kąta we wszystkich sektorach. Brak potrzeby terapii hipotonizującej (bez leków T(CCT)= 15,0 mm Hg) © Maria Hanna Niżankowska
Zależność wzrostu liczby operacji zaćmy i spadku JPZK w Anglii w okresie 1968 – 2004 Keenan TDL, Salmon J.F., Yeates D., Goldcare M. J.Glaucoma 18/3 2009
Oper. zaćmy
JPZK
Wykazanie odwrotnej zależności między liczbą wykonywanych zabiegów usunięcia zaćmy, a liczbą przypadków ostrego PZK w Anglii „ anatomiczna predyspozycja do ostrego zamknięcia kąta powinna stanowić wskazanie do wczesnego usunięcia zaćmy” Department of Health of Oxford University (UK)
II. typ PZK bez bloku źrenicznego: z konfiguracją płaskiej tęczówki 2
1. 1.
2 2,8 mm
3,77 mm
1. Kluczowa rola ciała rzęskowego: anomalnie wydłużone wyrostki rzęskowe, w apozycji z tylną powierzchnią tęczówki
2. Charakterystyczna konfiguracja tęczówki o kolankowatym wygięciu i stromym stoku, położonym naprzeciw struktury beleczkowej, z którym tworzy zrosty irydo-trabekularne. © Maria Hanna Niżankowska
II typ PZK – trudna wykrywalność (przy braku obrazowania) Podobieństwo: morfologicznych cech przedniej komory (wykrywalność!) oraz trudna diagnostyka gonioskopowa powodują, że:
PZK bez bloku źrenicznego jest nierozpoznawane JPZK jest zazwyczaj rozpoznawana jako JPOK. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE DAJE SŁABY EFEKT. Postępujący jaskrowy zanik nerwu wzrokowego PROWADZI DO POWSTAWANIA INWALIDZTWA U MŁODYCH OSÓB!
Pierwotne zamknięcie kąta typu II
występuje często u osób młodych (≤ 30-50 r.ż) Omawiany przykład to: P.M., dziewczyna l. 16 Od 4 lat leczona z powodu JPOK młodzieńczej (beta-bloker+ IAW) TApl CCT OP 20 mm Hg, OL 23 mm Hg. Wynik analizy SD OCT Cirrus: Obustronne jaskrowe uszkodzenie nerwów wzrokowych © Maria Hanna Niżankowska
II. typ PZK bez bloku źrenicznego: z konfiguracją płaskiej tęczówki 2
1. 1.
2 2,8 mm
3,77 mm
Terapia specyficzna to: Irydoplastyka obwodowa laserem argonowym (ALPI), korygująca konfigurację tęczówki. © Maria Hanna Niżankowska
IRYDOPLASTYKA OBWODOWA obrazowa weryfikacja wyniku
Po ALPI
!
Po ALPI
!
Przed
Przed
Mostek irydotrabekularny
© Maria Hanna Niżankowska
IRYDOPLASTYKA OBWODOWA jest metodą z wyboru w korekcie konfiguracji płaskiej tęczówki. Po ALPI
Po ALPI
! W PZK II typu bez bloku źrenicznego
!
1. Irydektomia jest niecelowa i NIEBEZPIECZNA 2. Usunięcie (wymiana) soczewki nie otwiera kąta.
© Maria Hanna Niżankowska
Mechanizm pierwotnego zamknięcia kąta Istnieje III. typ PZK o mieszanym mechanizmie zamknięcia: komponenta bloku źrenicznego + konfiguracja płaskiej tęczówki. Typ III PZK wymaga zastosowania 2 procedur: - zniesienie bloku źrenicznego: – irydektomia lub fakoekstrakcja - korekta konfiguracji tęczówki: – irydoplastyka obwodowa © Maria Hanna Niżankowska
Tomografia optyczna AS OCT VisanteTM UMOŻLIWIA 1. Rozpoznanie istnienia PZK/JPZK 2. Rozpoznanie MECHANIZMU ZAMKNIĘCIA KĄTA Znajomość przyczyny UMOŻLIWIA JEJ ELIMINACJĘ/KOMPENSACJĘ
LECZENIE PRZYCZYNOWE Leczenie przyczynowe
PROFILAKTYKA JPZK PROFILAKTYKA
© Maria Hanna Niżankowska
Tomografia optyczna AS OCT VisanteTM AS OCT wprowadza: 1. JAKOŚCIOWĄ ZMIANĘ W WERYFIKACJI SKUTECZNOŚCI LECZENIA i PROFILAKTYKI JPZK. 2. DOKUMENTUJE W SPOSÓB OBIEKTYWNY EFEKT ZABIEGU I JEST PODSTAWĄ DALSZYCH WSKAZAŃ TERAPEUTYCZNYCH. 3. POZWALA MONITOROWAĆ STAN ANATOMICZNY OKA PREDYSPONOWANEGO DO PZK.
© Maria Hanna Niżankowska
WNIOSKI POZNAWCZE
1. W naszej populacji występują 3 typy PZK o odrębnym patomechanizmie. 2. Każdy z 3 typów PZK wymaga specyficznego leczenia, dostosowanego do istniejącego patomechanizmu oraz klinicznej postaci PZK. 3. PZK z konfiguracją iris plateau występuje w naszej populacji częściej niż dotąd uważaliśmy, gdyż często bywa rozpoznawane jako JPOK.
© Maria Hanna Niżankowska
WNIOSKI PRAKTYCZNE Koherentna tomografia optyczna PRZEDNIEGO ODCINKA OKA będąc innowacyjną metodą obrazowego • diagnozowania przyczyny JPZK, • weryfikacji wyniku leczenia, • monitoringu wyniku terapii, oraz PROFILAKTYKI JPZK POWINNA BYĆ PROCEDURĄ STANDARDOWĄ © Maria Hanna Niżankowska
Efekt zastosowania AS OCT jako procedury standardowej Optyczne obrazowanie przedniego odcinka oka daje efekt: etyczny: efektywne leczenie/zapobieganie JPZK (zapobieganie ślepocie w wyniku JPZK) ekonomiczny: 1. eliminacja kosztów nieefektywnych zabiegów/operacji, 2. ograniczenie kosztów leczenia farmakologicznego oraz leczenia jego ogólnoustrojowych efektów ubocznych,
3. ograniczenie liczby rent inwalidzkich. © Maria Hanna Niżankowska
Wrocław
Dziękuję za uwagę
