Auf einen Blick

1

Kardiologie und Angiologie

2

Hämatologie

101

3

Pneumologie

143

4

Gastroenterologie

209

5

Leber, Gallenblase, Pankreas

263

6

Endokrinologie und Stoffwechsel

309

7

Nephrologie

367

8

Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt

417

9

Immunologie

439

10

Rheumatologie

455

11

Infektions- und Tropenkrankheiten

489

12

Intensivtherapie

565

13

Anhang

586

3

II

III

Kurzlehrbuch

Innere Medizin

Hanns-Wolf Baenkler Hartmut Goldschmidt Johannes-Martin Hahn Martin Hinterseer Andreas Knez Michael Lafrenz Matthias Möhlig Andreas F. H. Pfeiffer Hartmut H.-J. Schmidt Michael Schmidt Joachim Spranger Mathias Witzens-Harig Walter Zidek 2., aktualisierte Auflage 395 Abbildungen 163 Tabellen

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

IV Zeichnungen: K. Baum, Paphos, Zypern Klinische Fälle als Kapiteleinstiege: Lehrbuchredaktion Georg Thieme Verlag Layout: Künkel und Lopka, Heidelberg Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie: detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 2007

© 2010 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, D-70469 Stuttgart Unsere Homepage: http://www.thieme.de Printed in Germany Satz: Hagedorn Kommunikation, Viernheim gesetzt auf 3B2 Druck: Grafisches Centrum Cuno, Calbe ISBN 978-3-13-141672-7

1 2 3 4 5 6

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

V

Vorwort Die erfreulich hohe Akzeptanz des Kurzlehrbuches Innere Medizin machte es möglich, dass wir nun bereits die zweite, aktualisierte Auflage präsentieren können. Dabei haben wir die Gelegenheit genutzt, um einige „Kinderkrankheiten“ und zum Teil durchaus ärgerliche Fehler zu beseitigen sowie relevante aktuelle Informationen insbesondere zu den Bereichen Diagnostik und Therapie zu ergänzen. In diesem Zusammenhang möchten wir uns ganz herzlich bei den zahlreichen Lesern bedanken, die uns wertvolle Hinweise zur Verbesserung des Buches gegeben haben. Diese Unterstützung ist für uns sehr wertvoll, weil sie uns dabei hilft, das Buch in Ihrem Sinne weiterzuentwickeln. Und deshalb möchten wir diesen Dank auch verbinden mit der Bitte, uns auch zukünftig Verbesserungsvorschläge mitzuteilen.

Auch die zweite Auflage des Kurzlehrbuches soll in kompakter Form die wesentlichen Informationen zur Inneren Medizin enthalten und vermitteln – die Prinzipien der Diagnostik und Therapie der häufigsten und wichtigsten internistischen Krankheitsbilder stehen dabei im Vordergrund. Nicht Ausführlichkeit und Vollständigkeit waren unsere vorrangigen Ziele, sondern wir wollten die Voraussetzung dafür schaffen, dass man sich möglichst effizient einen fundierten Überblick über die Innere Medizin erarbeiten kann. Wir hoffen, dass uns das (erneut) gelungen ist und dass Sie mit diesem Buch sowohl Ihre Prüfungen meistern als auch mit etwas Freude darin lesen werden. Mit den besten Wünschen für Ihr Studium, die Autoren im Juni 2010

VI

Autoren Prof. Dr. med. Hanns-Wolf Baenkler Medizinische Klinik III mit Poliklinik Universität Erlangen-Nürnberg Krankenhausstraße 12 91054 Erlangen Prof. Dr. med. Hartmut Goldschmidt Abteilung für Innere Medizin V Medizinische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 410 69120 Heidelberg Nationales Centrum für Tumorerkrankungen Im Neuenheimer Feld 460 69120 Heidelberg Dr. med. Johannes-Martin Hahn Tropenklinik Paul-Lechler-Krankenhaus Paul-Lechler-Straße 24 72076 Tübingen Dr. med. Martin Hinterseer Kliniken Ostallgäu-Kaufbeuren Klinik Füssen Abt. Innere Medizin Stadtbleiche 1 87629 Füssen PD Dr. med. Andreas Knez Krankenhaus Weilheim Johann-Baur-Straße 4 82362 Weilheim Dr. med. Michael Lafrenz Kopernikusstraße 39 18057 Rostock PD Dr. med. Matthias Möhlig Charité Universitätsmedizin Berlin Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Ernährungsmedizin, CC13 Hindenburgdamm 30 12200 Berlin

Prof. Dr. med. Andreas F. H. Pfeiffer Charité Universitätsmedizin Berlin Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Ernährungsmedizin, CC13 Hindenburgdamm 30 12200 Berlin Deutsches Institut für Ernährungsforschung Potsdam-Rehbrücke Abt. Klinische Ernährung Arthur-Scheunert-Allee 114–116 14558 Nuthetal Prof. Dr. med. Hartmut H.-J. Schmidt Universitätsklinikum Münster Transplantationshepatologie Domagkstraße 3a 48149 Münster Prof. Dr. med. Michael Schmidt Medizinische Klinik 1 Zentrum Innere Medizin Universitätsklinikum Würzburg Oberdürrbacher Straße 6 97080 Würzburg Prof. Dr. med. Joachim Spranger Charité Universitätsmedizin Berlin Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Ernährungsmedizin, CC13 Hindenburgdamm 30 12200 Berlin PD Dr. med. Mathias Witzens-Harig Abteilung für Innere Medizin V Medizinische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 410 69120 Heidelberg Prof. Dr. med. Walter Zidek Charité Universitätsmedizin Campus Benjamin Franklin Medizinische Klinik IV Hindenburgdamm 30 12200 Berlin

VII

Inhalt

1

Kardiologie und Angiologie

3

1.6

M. Hinterseer, A. Knez 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6

Leitsymptome Kardiale Dyspnoe Palpitationen Angina pectoris Synkope Zyanose Weitere kardiale Leitsymptome

3 3 4 5 5 5 6

1.2 1.2.1

6

1.2.12 1.2.13

Diagnostik Anamnese und körperliche Untersuchung Blutdruckmessung Elektrokardiografie (EKG) Laboruntersuchungen Sonografie Röntgen-Thorax Myokardszintigrafie Magnetresonanztomografie (MRT) Computertomografie des Herzens (Mehrschicht-Spiral-CT, MSCT) Herzkatheter Elektrophysiologische Untersuchung (EPU) Myokardbiopsie Katheterablationsverfahren

1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4

Koronare Herzkrankheit Ätiologie und Pathogenese Einteilung Diagnostik Therapie

16 16 19 21 24

1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5

Akuter Myokardinfarkt (ST-StreckenHebungsinfarkt, STEMI) Ätiologie und Pathogenese Klinik Komplikationen Diagnostik Therapie

30 30 30 31 32 33

1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5

Herzinsuffizienz Ätiologie Pathogenese Klinik Diagnostik Therapie

36 36 37 37 38 40

1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 1.2.8 1.2.9 1.2.10 1.2.11

6 7 9 11 11 13 13 13 14 14 15 15 16

1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 1.6.5 1.6.6 1.6.7

Arrhythmien und Reizleitungsstörungen Sinusknotenerkrankungen (Sick-Sinus-Syndrom) Atrioventrikulärer (AV-)Block Intraventrikuläre Blockierungen Hypersensitiver Karotissinus (Karotissinussyndrom) Herzschrittmacher-Therapie Tachykardien Normofrequente Herzrhythmusstörungen

43 43 44 46 47 47 48 53

1.7 1.7.1 1.7.2 1.7.3

Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis Nichtinfektiöse Endokarditis Rheumatisches Fieber

54 54 57 57

1.8 1.8.1 1.8.2

Erkrankungen des Myokards Myokarditis Kardiomyopathien

58 58 60

1.9 1.9.1 1.9.2

Erkrankungen des Perikards Akute Perikarditis Perikardtamponade (Herzbeuteltamponade) Chronisch-konstriktive Perikarditis

62 62 64 65

Angeborene Herzfehler im Erwachsenenalter 1.10.1 Herzfehler ohne Shunt 1.10.2 Herzfehler mit Links-rechts-Shunt 1.10.3 Herzfehler mit Rechts-links-Shunt

66 66 66 67

1.11 1.11.1 1.11.2 1.11.3 1.11.4 1.11.5 1.11.6 1.11.7

Erworbene Herzklappenfehler Aortenstenose Aortenklappeninsuffizienz Mitralklappenstenose Mitralklappeninsuffizienz Mitralklappenprolaps Trikuspidalinsuffizienz Mehrklappenerkrankung

67 67 69 70 72 73 74 74

1.12 1.12.1 1.12.2 1.12.3 1.12.4 1.12.5 1.12.6 1.12.7 1.12.8 1.12.9

Arterielle Hypertonie Allgemeines Definition Ätiologie und Pathogenese Klinik Komplikationen Diagnostik Therapie Hypertonie in der Schwangerschaft Hypertensive Krise

74 74 74 75 75 75 76 77 79 80

1.9.3 1.10

VIII

Inhalt 1.13

Arterielle Hypotonie

80

2.6

Myelodysplastisches Syndrom (MDS) 129

1.14 1.14.1 1.14.2 1.14.3 1.14.4 1.14.5 1.14.6

Synkope Ätiologie und Pathogenese Klinik Basisdiagnostik Ergänzende Diagnostik Therapie Nichtsynkopale Bewusstseinsstörungen

80 80 82 82 82 83 83

2.7

Chronische myeloproliferative Erkrankungen (CMPE) Polycythaemia vera Essenzielle Thrombozythämie Osteomyelofibrose (= idiopathische Myelofibrose)

1.15 Angiologie 1.15.1 Leitsymptom der arteriellen Durchblutungsstörung 1.15.2 Diagnostik 1.15.3 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) 1.15.4 Embolische arterielle Verschlüsse 1.15.5 Aneurysma 1.15.6 Aortendissekation 1.15.7 Funktionelle Gefäßerkrankungen 1.15.8 Erkrankungen der Venen 1.15.9 Erkrankungen der Lymphgefäße

84

2

Hämatologie

84 84 86 88 89 90 91 92 96

2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3 2.8.4 2.8.5 2.8.6 2.9 2.9.1

3

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4

Leitsymptome Anämiesymptomatik B-Symptomatik Lymphknotenschwellung Knochenschmerzen

101 101 101 101 103

2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5

Diagnostik Blutentnahme Knochenmarkpunktion Zytogenetik Immunphänotypisierung Molekularbiologie

104 104 105 107 107 108

2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5

Anämien Eisenmangelanämie Megaloblastäre Anämien Hämolytische Anämien Renale Anämie Aplastische Anämie

108 108 109 111 115 115

2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4

Maligne Lymphome Grundbegriffe der Tumortherapie Hodgkin-Lymphom (Morbus Hodgkin) Non-Hodgkin-Lymphome Amyloidose

116 116 117 119 124

2.5 2.5.1 2.5.2

Leukämien Akute Leukämien Chronische Leukämien

124 125 127

132

Hämorrhagische Diathesen Grundlagen Klinik Diagnostik Hereditäre hämorrhagische Diathesen Erworbene hämorrhagische Diathesen Disseminierte intravasale Gerinnung (Verbrauchskoagulopathie, DIC)

133 133 135 135 135 137

Thrombophilie APC-Resistenz/Faktor-V-LeidenMutation

139 139

Pneumologie

143

138

M. Schmidt

101

H. Goldschmidt, M. Witzens-Harig

130 130 131

3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6

Leitsymptome Husten Auswurf Dyspnoe (Atemnot) Thoraxschmerzen Störungen des Atemrhythmus Zyanose

3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6

143 143 145 146 147 147 148

Diagnostik Körperliche Untersuchung Laboruntersuchungen Lungenfunktionsanalyse Blutgasanalyse und Pulsoximetrie Ergospirometrie Kardiorespiratorische Polygrafie und Polysomnografie 3.2.7 Bildgebung 3.2.8 Invasive Methoden 3.2.9 Allergiediagnostik 3.2.10 Kardiologische Methoden

148 149 149 150 151 152

3.3 3.3.1 3.3.2

Respiratorische Insuffizienz Lungenversagen Atempumpenversagen

154 154 155

3.4 3.4.1 3.4.2

Störungen der Atmungsregulation Schlafapnoe, Schlafapnoesyndrom Hyperventilation, Hyperventilationssyndrom

156 156

152 152 153 154 154

158

Inhalt 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.5.5 3.5.6 3.5.7

Krankheiten der unteren Atemwege Akute Tracheobronchitis Chronische Bronchitis Chronisch obstruktive Bronchitis, Lungenemphysem (COPD) α1-Proteinaseinhibitormangel Bronchiektasie Mukoviszidose, zystische Fibrose Asthma bronchiale

Infektiöse Krankheiten des Lungenparenchyms 3.6.1 Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) 3.6.2 Pneumonien durch spezielle Erreger 3.6.3 Nosokomiale Pneumonie (NAP) 3.6.4 Pneumonien bei Immundefizit 3.6.5 Infarktpneumonie 3.6.6 Aspirationspneumonie 3.6.7 Lungenabszess 3.6.8 Tuberkulose 3.6.9 Atypische Mykobakteriosen 3.6.10 Pilzpneumonien

159 159 160 160 163 164 165 165

3.6

3.7

168 169 172 173 174 175 175 175 176 180 180

3.7.6 3.7.7 3.7.8 3.7.9

Nicht infektiöse Lungenparenchymerkrankungen Exogen allergische Alveolitis (EAA) Pneumokoniosen, Silikose Asbestkrankheiten Toxische interstitielle Lungenkrankheiten Idiopathische interstitielle Lungenkrankheiten Idiopathische Lungenfibrose (IPF) Sarkoidose Histiozytosis-X Eosinophile Pneumonitiden

3.8 3.8.1 3.8.2

Krankheiten der Lungenblutgefäße 189 Lungenembolie (akutes Cor pulmonale) 189 Chronische pulmonale Hypertonie (PH) 191

3.9 3.9.1 3.9.2

Lungenödem Nicht-kardiales Lungenödem ARDS (akutes Lungenversagen)

3.7.1 3.7.2 3.7.3 3.7.4 3.7.5

181 181 182 183 184 184 184 185 188 188

193 193 193

Erkrankungen des Mediastinums Mediastinitis, Mediastinalfibrose Mediastinalemphysem Mediastinaltumoren

204 204 205 205

4

Gastroenterologie

209

J.-M. Hahn, H. H.-J. Schmidt 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5

Leitsymptome Übelkeit und Erbrechen Akutes Abdomen Ileus Diarrhö Obstipation

209 209 211 214 216 220

4.2 4.2.1

221

4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.2.8

Diagnostik Anamnese und körperliche Untersuchung Laboruntersuchungen Bildgebung Endoskopie Manometrie 24-Stunden-pH-Metrie Funktionsdiagnostik Funktionelle Belastungstests

221 222 223 223 224 224 224 225

4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6 4.3.7

Erkrankungen des Ösophagus Grundlagen Motilitätsstörungen Ösophagusdivertikel Hiatushernien Refluxkrankheit/Ösophagitis Nicht refluxbedingte Ösophagitiden Ösophagustumoren

226 226 226 228 229 230 232 232

4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4

Erkrankungen des Magens Grundlagen Gastritis Gastroduodenale Ulkuskrankheit Syndrome und Komplikationen des operierten Magens Magenkarzinom Andere Magentumoren

234 234 235 237

4.4.5 4.4.6 4.5

3.10

Neoplasmen der Bronchien und der Lunge 3.10.1 Bronchialkarzinom 3.10.2 Karzinoidtumoren der Lunge 3.10.3 Lungenmetastasen

194 195 199 199

3.11 3.11.1 3.11.2 3.11.3

200 200 201 203

Erkrankungen der Pleura Pneumothorax Pleuraerguss Pleuramesotheliom

3.12 3.12.1 3.12.2 3.12.3

4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5 4.5.6

Erkrankungen des Dünn- und Dickdarms Grundlagen Malassimilationssyndrom Exsudative Enteropathie Nahrungsmittelintoleranz Funktionelle Störungen Ischämische Darmerkrankungen

240 240 242 243 243 245 248 248 248 249

IX

X

Inhalt 4.5.7 4.5.8 4.5.9 4.5.10 4.5.11 4.5.12 4.5.13 4.5.14 4.5.15

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Divertikel Divertikulose Divertikulitis Appendizitis Ileus Kolonpolypen Kolorektales Karzinom (KRK) Anorektale Erkrankungen

250 254 254 255 255 255 255 257 259

5

Leber, Gallenblase, Pankreas

263

5.3.12 5.3.13 5.3.14 5.3.15 5.3.16 5.3.17 5.3.18 5.3.19

Amyloidose Portale Hypertension Hepatische Enzephalopathie Akutes Leberversagen Primär biliäre Zirrhose (PBC) Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) Lebertumoren Andere umschriebene Lebererkrankungen 5.3.20 Schwangerschaftsassoziierte Lebererkrankungen 5.4

J.-M. Hahn, H. H.-J. Schmidt 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.1.6

Leitsymptome Hepatomegalie Splenomegalie Generalisierter Pruritus Ikterus Aszites Gastrointestinale Blutung

5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4

Diagnostik Anamnese Körperliche Untersuchung Labordiagnostik Sonografie/Endosonografie/ Kontrastmittel-Sonografie 5.2.5 Leberbiopsie 5.2.6 Mini-Laparoskopie 5.2.7 Endoskopisch retrograde CholangioPankreatikografie (ERCP)/ MagnetResonanz-Cholangio-Pankreatikografie (MRCP) 5.2.8 Perkutane transhepatische Cholangiografie (PTC) 5.2.9 Diagnostische Aszitespunktion 5.2.10 Zielführende Untersuchungen 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4

Erkrankungen der Leber Akute Virushepatitis Chronische Hepatitis Steatosis hepatis (Fettleber) Alkoholische Fettleberhepatitis (Steatohepatitis) 5.3.5 Leberzirrhose 5.3.6 Hereditäre Hämochromatose 5.3.7 Morbus Wilson 5.3.8 Reye-Syndrom 5.3.9 Speicherkrankheiten 5.3.10 α1-Antitrypsinmangel 5.3.11 Hurler-Syndrom

263 263 264 266 267 270 271 272 272 272 272 273 273 273

5.4.1 5.4.2 5.4.3

Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege Cholelithiasis Tumoren der Gallenwege Hereditäre HyperbilirubinämieSyndrome

286 286 288 288 289 290 290 291 292 292 292 294 295

5.5 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4 5.5.5

Erkrankungen des Pankreas Grundlagen Akute Pankreatitis Chronische Pankreatitis Mukoviszidose Pankreaskarzinom

296 296 296 298 300 301

5.6 5.6.1 5.6.2

Transplantation Pankreastransplantation Lebertransplantation

302 302 302

6

Endokrinologie und Stoffwechsel

309

M. Möhlig, A. F. H. Pfeiffer, J. Spranger 273

6.1

273 273 273

6.1.1 6.1.2 6.1.3

274 275 275 276 277 278 281 283 285 286 286 286

6.1.4 6.2 6.2.1

Leitsymptome bei Störungen der endokrinologischen Regelkreise Schwäche und Müdigkeit Nervosität, Unruhe und Palpitation Zyklus-/Potenzstörung, Hirsutismus, Virilisierung Gewichtszunahme

309 309 309 310 311

6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5

Diagnostik Anamnese und körperliche Untersuchung Laboruntersuchungen Bildgebung Zytologie und Histologie Genetische Diagnostik

311

6.3 6.3.1

Störungen des Glukosestoffwechsels 314 Diabetes mellitus 314

6.4

Störungen des Lipidstoffwechsels

312 312 313 313 314

323

Inhalt 6.5

Gicht und Hyperurikämie

324

6.6

Porphyrien

326

6.7 6.7.1 6.7.2 6.7.3 6.7.4 6.7.5 6.7.6

Schilddrüse Hypothyreote Stoffwechsellage Hyperthyreote Stoffwechsellage Struma Schilddrüsenkarzinome Akute Thyroiditis Subakute Thyroiditis (Thyroiditis de Quervain) Chronische Thyroiditis Sonderformen der Thyroiditis Morbus Basedow

327 328 328 329 331 332

6.7.7 6.7.8 6.7.9 6.8 6.8.1 6.8.2 6.8.3 6.8.4 6.9 6.9.1 6.9.2 6.9.3 6.9.4 6.9.5

332 333 334 334

Nebenschilddrüse Hypoparathyroidismus Pseudohypoparathyroidismus Primärer Hyperparathyroidismus Sekundärer und tertiärer Hyperparathyroidismus

336 336 337 337

Nebenniere Cushing-Syndrom (Hyperkortisolismus) Phäochromozytom Primärer Hyperaldosteronismus Nebennierentumoren Nebennierenrindeninsuffizienz

338 338 340 341 342 342

6.10 6.10.1 6.10.2 6.10.3 6.10.4

Hypophyse und Hypothalamus Hypophysentumoren Akromegalie Morbus Cushing Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Hypopituitarismus) 6.10.5 Hypophysäres Koma 6.10.6 Diabetes insipidus 6.10.7 Syndrom der inadäquaten ADHSekretion (SIADH)

338

343 344 346 348 348 350 351 352

6.11

Neuroendokrine Tumoren des gastroenteropankreatischen Systems (GEP-NET) 6.11.1 Karzinoid 6.11.2 Insulinom 6.11.3 Andere GEP-NET-Tumoren mit Hormonsekretion

353 353 353

6.12 6.12.1 6.12.2 6.12.3 6.12.4 6.12.5

354 354 357 358 358 359

Gonaden Männlicher Hypogonadismus Weiblicher Hypogonadismus Pubertas praecox Hirsutismus Syndrom der polyzystischen Ovarien

354

6.13 6.13.1 6.13.2 6.13.3

Knochenstoffwechsel Osteomalazie Osteoporose Morbus Paget (Osteodystrophia deformans)

359 359 360 361

6.14

Polyglanduläre Autoimmunsyndrome 362

6.15

Multiple endokrine Neoplasien (MEN) 363

7

Nephrologie

367

W. Zidek 7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5 7.1.6 7.1.7 7.2 7.2.1

Klinische Syndrome und Leitsymptome Das urämische Syndrom Das nephrotische Syndrom Das nephritische Syndrom Tubuläre Syndrome Störungen der ableitenden Harnwege Die renale Hypertonie Meist asymptomatische Nierenerkrankungen

367 367 369 370 370 370 371 371

7.2.2 7.2.3 7.2.4

Diagnostik Anamnese und körperliche Untersuchung Laboruntersuchungen Bildgebung Nierenbiopsie

374 374 376 377

7.3 7.3.1 7.3.2

Glomerulopathien Nicht entzündliche Glomerulopathien Entzündliche Glomerulopathien

377 377 381

7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.4.4 7.4.5 7.4.6 7.4.7

Tubuläre Funktionsstörungen Interstitielle Nephritiden Tubuläre Syndrome Glomeruläre und interstitielle Schäden Nephrolithiasis Zystische Nierenerkrankungen Harnwegsinfektionen Harnwegsobstruktion (obstruktive Uropathie) Vesikoureteraler Reflux (Refluxuropathie)

386 386 388 390 390 392 394

Vaskuläre Nierenerkrankungen Erkrankungen der großen Gefäße Erkrankungen der kleinen/ mittleren Gefäße

400 400

7.4.8 7.5 7.5.1 7.5.2 7.6 7.6.1

Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft Präeklampsie

374

399 400

402 404 404

XI

XII

Inhalt 7.6.2 7.6.3 7.6.4 7.6.5 7.6.6

HELLP-Syndrom Akute Nierenrindennekrose Ureterobstruktion Harnwegsinfektionen Vorbestehende Nierenerkrankungen

405 405 405 405 405

9.2 9.2.1 9.2.2 9.2.3

7.7 7.7.1 7.7.2

Niereninsuffizienz Akutes Nierenversagen Chronische Niereninsuffizienz

405 405 409

8

Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt

417

Spezielle Immunkrankheiten Allergien Autoimmunkrankheiten Immunmangelzustände / Immundefekte

445 445 447

9.3 9.3.1 9.3.2

Transplantation Vorbereitung Komplikationen und Immuntherapie

449 450 450

9.4

„Falsche“ Immunkrankheiten

451

10

Rheumatologie

455

W. Zidek

H.-W. Baenkler

8.1 8.1.1 8.1.2

Volumenregulation Hypovolämie Hypervolämie

417 417 417

8.2 8.2.1 8.2.2

Osmoregulation/Regulation der extrazellulären Na+-Konzentration Hypoosmolarität/Hyponatriämie Hyperosmolarität/Hypernatriämie

418 418 420

8.3 8.3.1 8.3.2

Kalium-Haushalt Hyperkaliämie Hypokaliämie

421 422 424

8.4 8.4.1 8.4.2

Kalzium-Haushalt Hyperkalzämie Hypokalzämie

426 427 429

8.5 8.5.1 8.5.2

Phosphat-Haushalt Hyperphosphatämie Hypophosphatämie

430 430 430

8.6 8.6.1 8.6.2

Magnesium-Haushalt Hypomagnesiämie Hypermagnesiämie

431 431 431

8.7 8.7.1 8.7.2

Säure-Basen-Haushalt Azidose Alkalose

432 432 433

9

Immunologie

439

H.-W. Baenkler 9.1 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.1.4 9.1.5 9.1.6 9.1.7

Allgemeine Lehre der Immunkrankheiten Einteilung der Immunkrankheiten Regeln Einflussfaktoren Leitsymptome Diagnostik Therapie Prophylaxe

449

439 439 439 440 441 442 444 444

10.1 10.1.1 10.1.2 10.1.3 10.1.4 10.1.5

Leitsymptome Gelenkschmerz Muskelschmerz Symptome anderer Strukturen/Organe Allgemeinsymptome Tipps für den Alltag

10.2 Diagnostik 10.2.1 Anamnese und körperliche Untersuchung 10.2.2 Labor 10.2.3 Bildgebende Verfahren 10.2.4 Histologie/Zytologie

455 455 455 455 455 455 456 456 457 457 457

10.3 Therapie 10.3.1 Therapeutische Ansätze 10.3.2 Medikamentöse Therapie bei Gelenkbeschwerden

457 457

10.4 10.4.1 10.4.2 10.4.3

Arthritiden Rheumatoide Arthritis Reaktive Arthritis Ankylosierende Spondylitis (AS), Arthritis des Achsenskeletts (Bechterew-Erkrankung) 10.4.4 Sonderformen

458 458 462

10.5 Systemische Erkrankungen 10.5.1 Systemischer Lupus erythematodes (SLE) 10.5.2 Progressiv systemische Sklerose (PSS) 10.5.3 Mischkollagenosen 10.5.4 Morbus Behçet

467

10.6 10.6.1 10.6.2 10.6.3

Primäre Vaskulitiden Panarteriitis Wegener-Granulomatose Churg-Strauss-Vaskulitis / Churg-Strauss-Syndrom (CSS) 10.6.4 Purpura Schoenlein-Henoch

457

465 466

467 471 474 475 476 476 478 479 481

Inhalt 10.6.5 Takayasu-Arteriitis 10.6.6 Arteriitis cranialis 10.6.7 Weitere Vaskulitisformen

481 482 484

10.7 Polymyositis und Fibromyalgie 10.7.1 Polymyositis und Dermatomyositis 10.7.2 Fibromyalgie und Fibrositis

484 484 486

11

Infektions- und Tropenkrankheiten

489

M. Lafrenz 11.1 Leitsymptome 11.1.1 Fieber

489 489

11.2 11.2.1 11.2.2 11.2.3

Diagnostik Anamnese Klinische Untersuchung Erregernachweis

490 490 490 491

11.3

Viral bedingte Infektionskrankheiten Hepatitiden Herpes-Virus-Gruppe Influenza (Virusgrippe) Schweres akutes respiratorisches Syndrom (SARS) Coxsackie-Viren Flavi-Virus-Gruppe Noroviren/Rotaviren Tollwut (Rabies, Lyssa) Virale hämorrhagische Fieber HIV-Infektion und AIDS

506 506 507 508 508 510 513

Bakteriell bedingte Infektionskrankheiten Enterobakterien Campylobacter-Infektionen Cholera Leptospirose Listeriose Brucellose Chlamydien-Infektionen Mykoplasmen-Infektionen Borreliose Bartonellosen Meningitis Rickettsiosen

523 523 529 530 531 532 533 534 535 536 538 538 542

11.3.1 11.3.2 11.3.3 11.3.4 11.3.5 11.3.6 11.3.7 11.3.8 11.3.9 11.3.10 11.4 11.4.1 11.4.2 11.4.3 11.4.4 11.4.5 11.4.6 11.4.7 11.4.8 11.4.9 11.4.10 11.4.11 11.4.12

491 491 498 504

11.5 Sexuell übertragbare Krankheiten 11.5.1 Syphilis (Lues) 11.5.2 Genitale Mykosen und Chlamydiosen

543 543 545

11.6 Erkrankungen durch Parasiten 11.6.1 Erkrankungen durch Protozoen

545 545

11.6.2 Erkrankungen durch Helminthen 11.6.3 Erkrankungen durch Arthropoden

548 548

11.7 11.7.1 11.7.2 11.7.3 11.7.4

Ausgewählte Tropenkrankheiten Malaria Amöbiasis Leishmaniosen Schistosomiasis (Bilharziose)

548 548 555 556 557

11.8 11.8.1 11.8.2 11.8.3 11.8.4

Erkrankungen durch Pilze Aspergillose Candidose Kryptokokkosen Weitere Mykosen

558 558 559 560 560

11.9

Prionenkrankheiten

560

11.10

Infektionen mit Clostridien/ Toxin-bedingte Erkrankungen 11.10.1 Botulismus

561 561

12

565

Intensivtherapie J.-M. Hahn

12.1 12.1.1 12.1.2 12.1.3

Allgemeine Intensivtherapie Kardiopulmonale Reanimation Respiratortherapie Temporäre (passagere) Herzschrittmachertherapie 12.1.4 Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

565 565 569

12.2 12.2.1 12.2.2 12.2.3 12.2.4 12.2.5 12.2.6 12.2.7 12.2.8 12.2.9

572 572 573 573 574 575 575 576 576

12.2.10 12.2.11 12.2.12 12.2.13 12.2.14 12.2.15 12.2.16 12.2.17 12.2.18

Spezielle Intensivtherapie Schock – Übersicht Hypovolämischer Schock Anaphylaktischer Schock Septischer Schock Kardiogener Schock Lungenödem Lungenembolie Schwerer Asthmaanfall ARDS (acute respiratory distress syndrome) Pneumothorax Akute obere gastrointestinale Blutung Untere gastrointestinale Blutung Hitzenotfälle Kältenotfälle Elektrounfall Ertrinkungsunfall Vergiftungen Giftinformationszentren

571 571

576 576 576 578 579 580 581 582 582 584

XIII

XIV Inhalt

13

Anhang

586

13.1

Meldepflichtige Infektionskrankheiten

586

13.2

Auszug aus den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO), Stand Juli 2009 586

13.3

Laborwerte – Normalbereiche

589

13.4

Quellenverzeichnis

593

13.5

Sachverzeichnis

595

Kapitel

1

Kardiologie und Angiologie 1.1

Leitsymptome 3

1.2

Diagnostik 6

1.3

Koronare Herzkrankheit 16

1.4

Akuter Myokardinfarkt (ST-StreckenHebungsinfarkt, STEMI) 30

1.5

Herzinsuffizienz 36

1.6

Arrhythmien und Reizleitungsstörungen 43

1.7

Erkrankungen des Endokards 54

1.8

Erkrankungen des Myokards 58

1.9

Erkrankungen des Perikards 62

1.10

Angeborene Herzfehler im Erwachsenenalter 66

1.11

Erworbene Herzklappenfehler 67

1.12

Arterielle Hypertonie 74

1.13

Arterielle Hypotonie 80

1.14

Synkope 80

1.15

Angiologie 84

2

Klinischer Fall

Krankes Sportlerherz

fest. Im Ruhe-EKG sieht er einen kompletten Linksschenkelblock. Während der Echokardiographie kann er bereits eine Verdachtsdiagnose äußern. Auf dem Bildschirm sieht er nämlich einen massiv vergrößerten linken Ventrikel. Außerdem misst das Gerät eine eingeschränkte Pumpfunktion des Herzen. „Dilatative Kardiomyopathie“, schreibt Dr. Ewaldi auf den Befundschein. „Sie haben eine Herzschwäche. Möglicherweise haben Sie nach der Grippe eine Herzmuskelentzündung durchgemacht. Leider müssen Sie jetzt täglich Medikamente einnehmen, damit Ihr Herz entlastet wird“, sagt Dr. Ewaldi und verschreibt dem Patienten einen ACE-Hemmer und das Diuretikum Hydrochlorothiazid.

Dilatative Kardiomyopathie mit erweiterten Herzhöhlen in der Sonografie

Medikamentöse Entlastung des Herzens Oliver nimmt die verordneten Medikamente ein. Bei

Virale Infekte der oberen Atemwege sind nicht immer

einer Kontrolluntersuchung berichtet er: „Zu Beginn

banal. Als Spätfolge können sie manchmal Myokarditi-

der Therapie war die Luftnot etwas geringer. Doch

den hervorrufen. Ist der Verlauf ungünstig, kann die

seit einem Monat bekomme ich sogar schon beim Trep-

Entzündung sogar mit einer Herztransplantation

pensteigen Luftnot“. Dr. Ewaldi ist besorgt: Die Pump-

enden.

funktion von Olivers Herz hat sich innerhalb von fünf Monaten deutlich verschlechtert. Um das Herz des Pa-

Belastungsdyspnoe

tienten weiter zu entlasten, soll Oliver zusätzlich einen

„Los, den letzten Hügel schaffst du noch“, hört Oliver

Betablocker und einen Aldosteron-Antagonisten ein-

seinen Trainer rufen. Oliver atmet schwer, sein Puls

nehmen.

rast, er kann nicht mehr. Er steigt vom Rad und schnappt nach Luft. „Was ist denn?“, wundert sich

Einziger Ausweg: Transplantation

der Trainer. Sein 28-jähriger Schützling bekommt

Nach weiteren vier Monaten hat sich Olivers Zustand

immer noch keine Luft. Er fasst sich an die Brust. „Ich

nochmals verschlechtert. Er fühlt sich nicht gut und

bin irgendwie nicht mehr so fit“, sagt Oliver. Schon

hat Herzklopfen. Im EKG sind die P-Wellen nicht zu er-

seit etwa zwei Monaten bemerkt der junge Sportler,

kennen. Die Herzfrequenz ist schnell und unregelmä-

dass er sich nach dem Training öfters schlapp und

ßig. Oliver hat ein Vorhofflimmern. Er wird stationär

müde fühlt. Oliver beschließt, einen Arzt aufzusuchen.

aufgenommen. Am nächsten Tag entscheiden sich die Klinikärzte aufgrund der fortgeschrittenen Herz-

Myokarditis mit Folgen

insuffizienz gegen eine Resynchronisationstherapie.

Erstaunt schaut Olivers Hausarzt auf das Röntgenbild.

Da sich die Pumpfunktion von Olivers Herz von Tag

„Ihr Herz ist deutlich vergrößert. Dem müssen wir

zu Tag verschlechtert, muss er nach einer Woche Klinik-

nachgehen“. Zur weiteren Diagnostik überweist er

aufenthalt auf der Intensivstation überwacht werden.

ihn in die kardiologische Ambulanz der Uniklinik.

Die Kardiologen listen ihn „high urgency“ zur Herz-

„Hallo Herr V.!“, begrüßt ihn der Internist Dr. Ewaldi.

transplantation. Zwei Wochen später bekommt der

Während Oliver sein T-Shirt auszieht, fragt ihn der Inter-

28-Jährige ein neues Herz.

nist nach Erkrankungen in seiner Vorgeschichte.

Nach der erfolgreichen Organverpflanzung kommt

„Außer einer Blinddarmentzündung mit 13 Jahren

Oliver zur Kontrolluntersuchung: „Und, was macht

und einer schlimmen Grippe vor einem halben Jahr

das Radfahren?“ fragt Dr. Ewaldi grinsend. „Zwei Stun-

war ich nie krank“, erwidert Oliver. Bei der Auskultation

den schaffe ich. Beschwerdefrei!“, erwidert der Sport-

des Herzens stellt der Mediziner einen dritten Herzton

ler stolz.

1 Kardiologie und Angiologie Leitsymptome

1

Kardiologie und Angiologie

1.1 Leitsymptome Key Point Dyspnoe, Palpitationen und Thoraxschmerz stellen wichtige Leitsymptome in der Kardiologie dar. Durch eine ausführliche Anamnese lässt sich in vielen Fällen bereits klinisch eine Diagnose stellen.

1.1.1 Kardiale Dyspnoe Bei der Dyspnoe handelt es sich um eine erschwerte Atemtätigkeit, die mit subjektiver Atemnot (Luftnot) einhergeht. Atemnot in Ruhe (Ruhedyspnoe) und/ oder unter Belastung (Belastungsdyspnoe) kann auf eine akute oder chronische Herzerkrankung hinweisen. Als Ursache kommen alle Erkrankungen in Frage, die zu einer Herzinsuffizienz (s. S. 36) führen können (u. a. KHK, Kardiomyopathien, angeborene oder erworbene Herzvitien). Die systolisch, seltener diastolisch, bedingte Dysfunktion des linken Ventrikels führt durch Rückstau von Blut zu einer Druckerhöhung im linken Vorhof und der Pulmonalvenen. Flaches Liegen erhöht den venösen Rückstrom (Vorlast steigt), Patienten mit Linksherzinsuffizienz berichten deshalb über eine Zunahme der Dyspnoe im Liegen (Orthopnoe). Differenzialdiagnostisch ist bei Dyspnoe aber auch an nichtkardiale Ursachen zu denken (primär pulmonale Erkrankungen, s. S. 146 und extrathorakale Ursachen, Tab. 1.1).

Basisdiagnostik

kardiovaskuläre Risikofaktoren: Nikotinabusus, Hyperlipoproteinämie, positive Familienanamnese hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankungen (s. S. 17) Medikamentenanamnese: bisherige medikamentöse Therapie einer Herzerkrankung (s. S. 24). In der körperlichen Untersuchung finden sich bei Dyspnoe folgende Befunde: Zeichen der Links-, Rechts oder Globalherzinsuffizienz (s. S. 39) • tachykarder oder bradykarder Puls, regelmäßig oder unregelmäßig • zentrale oder periphere Zyanose (s. S. 5) • gestaute Halsvenen • periphere Ödeme Auskultation: • Lunge: feuchte Rasselgeräusche über der Lunge, eventuell abgeschwächte Atemgeräusche bei Pleuraergüssen • Herz: Nachweis eines 3. oder 4. Herztons ggf. Arrhythmien Abdomen: Hepato-/Splenomegalie, Aszites. Die Laboruntersuchung dient dem Nachweis von: erhöhten Leberwerten (Rechtsherzinsuffizienz) erhöhten Nierenwerten (Linksherzinsuffizienz) erhöhten Werten für BNP und pro-BNP (brain natriuretic peptide) ggf. erhöhten Myokardmarkern (s. S. 33). Blutgasanalyse: PO2-Abnahme und niedrige Sauerstoffsättigung. Röntgen-Thorax: Zeichen der pulmonal-venösen Stauung mit interstitiellem Lungenödem (Herzinsuffizienz, Abb. 1.1), Vergrößerung des Herzschattens, Pleuraergüsse. EKG: Tachykardie, Bradykardie, Ischämiezeichen (s. S. 11).

Die Anamnese bei Dyspnoe geht vor allem auf Vorerkrankungen, kardiovaskuläre Risikofaktoren und die Einnahme von Medikamenten ein: Vorerkrankungen: • koronare Herzerkrankung (Stenosen, Myokardinfarkte, Bypassoperation, s. S. 16) • Herzrhythmusstörungen (Tachy- oder Bradykardien, u. a. Vorhofflimmern, AV-Blockierungen, s. S. 43) • Herzklappenerkrankungen (Aortenstenose, Mitralinsuffizienz, s. S. 67) • Kardiomyopathien (z. B. dilatative Kardiomyopathie, s. S. 60) • Erkrankungen des Perikards (s. S. 65) • Lungenembolien (s. S. 189) oder Lungengerüsterkrankungen (obstruktive oder restriktive Ventilationsstörungen, s. S. 150) • arterielle Hypertonie (s. S. 74) Abb. 1.1 Linksherzinsuffizienz mit interstitiellem Lungenödem; Herzschatten vergrößert.

3 1

4 1

Leitsymptome 1 Kardiologie und Angiologie Tabelle 1.1 Leitsymptom Dyspnoe: kardiale und extrathorakale Ursachen kardiale Ursache

Klinik, weitere Befunde

Diagnostik

Linksherzinsuffizienz (s. S. 36)

kardiale Grunderkrankung, Auskultationsbefund

Echokardiografie

KHK/Myokardinfarkt (s. S. 16)

Risikofaktoren, Schmerzen (Angina pectoris), Herzrhythmusstörungen, Schock

EKG, Belastungs-EKG, Koronarangiografie, Myokardmarker

Herzklappenfehler

Auskultationsbefund

Echokardiografie

Herzrhythmusstörungen

Extrasystolen, Schwindel, Synkopen, Tachykardie, Bradykardie

EKG, Langzeit-EKG

Endokarditis (s. S. 54)

Herzgeräusch + Dyspnoe + Fieber

Echokardiografie, Blutkultur

Kardiomyopathie (s. S. 60)

vorausgegangener grippaler Infekt (dran denken!)

Echokardiografie

Blässe (Nagelbett, Konjunktiven, s. Abb. 2.7, S. 108), Tachykardie, kühle und feuchte Haut

Blutbild

psychogen

klinisches Bild, Aufregung

klinisches Bild, Verlauf

Intoxikation

Anamnese, daran denken!

klinisches Bild, Verlauf

zerebrale Erkrankung

zerebrale Symptome, z. B. Bewusstseinstrübung, pathologische Reflexe

CT, MRT

extrathorakale Ursache Anämie

Transthorakale Echokardiografie: Vergrößerung der Herzhöhlen, eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (s. S. 11). Tab. 1.1 führt die kardialen und extrathorakalen Ursachen der Dyspnoe auf. Auch die typische Klinik und weitere wegweisende Befunde sowie die durchzuführende Diagnostik sind daraus zu entnehmen.

1.1.2 Palpitationen Unter Palpitationen versteht man das Wahrnehmen des eigenen Herzschlages (Herzklopfen), was oft als unangenehm empfunden wird. Vielfach ist es ohne Krankheitswert, kann aber auch Ausdruck eines erhöhten Herzminutenvolumens in Folge kardialer und nichtkardialer Erkrankungen sein (Hyperthyreose, Anämie usw. ). Unregelmäßigkeiten des Herzschlages (Extrasystolen), anfallsweise auftretende (paroxysmale) supraventrikuläre (Abb. 1.2) und ventrikuläre Tachykardien können ebenfalls als Palpitationen wahrgenommen werden (s. S. 48).

Basisdiagnostik Die Anamneseerhebung berücksichtigt bei Palpitationen vor allem folgende Punkte: „Anfallsanamnese“: wann, wie, wie oft, wie lange, unter welchen Umständen treten die Palpitationen auf Vorerkrankungen: Herzerkrankungen, extrakardiale Ursachen (Anämie, Stoffwechselerkrankungen z. B. Hyperthyreose) Familienanamnese: Herzerkrankungen in der Familie Therapieversuche: bisherige Valsalva-Manöver, Kaltwassertrinken, Vagusreizung, Medikamente. Labor: Blutbild, Elektrolyte, Schilddrüsenhormone. Anfallsdokumentation: EKG, Langzeit-EKG, Rhythmus-Karte, Event-Recorder. Röntgen-Thorax: evtl. Nachweis einer Herzvergrößerung. Transthorakale Echokardiografie: Hinweise auf strukturelle Herzerkrankungen.

Abb. 1.2 Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie im EKG: a Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 82/min, b Übergang in eine AV-Knoten-Tachykardie (↓), c Kammerfrequenz 182/min, P-Zacke in QRSKomplex verborgen und nicht sichtbar

1 Kardiologie und Angiologie Leitsymptome 1.1.3 Angina pectoris Die Angina pectoris (Stenokardie) manifestiert sich mit anfallsartigen, meist mit retrosternalen oder linksthorakalen Schmerzen, Enge- oder Druckgefühl, teilweise verbunden mit Luftnot oder Angst. Oft strahlen die Schmerzen in den rechten und linken Arm, zwischen die Schulterblätter, in das Epigastrium und in den Unterkiefer aus (Abb. 1.3). Die typische Angina pectoris wird durch Belastung ausgelöst und dauert einige Minuten an. Weitere Auslöser sind Kälteexposition, psychischer Stress und ein „voller Magen“ (Roemheld-Syndrom). Die Angina pectoris ist das Leitsymptom der Koronarinsuffizienz (s. S. 16). Besserung tritt durch antiischämische Medikamente (z. B. Nitroglycerin sublingual) oder körperliche Ruhe ein.

Hals rechter Unterkiefer rechte Schulter

1

Hals Kiefer links linke Schulter

retrosternal

rechter Arm

linker Arm

präkardial

Oberbauch linke Hand

Basisdiagnostik s. S. 21 Abb. 1.3

Schmerzausstrahlung bei Angina pectoris

Differenzialdiagnose Tab. 1.2 fasst die Differenzialdiagnosen des akuten Brustschmerzes („chest pain“) zusammen.

1.1.4 Synkope Ein spontan reversibler Bewusstseins- und Tonusverlust wird als Synkope (s. S. 80) bezeichnet. Die Dauer der Synkope liegt meist im Bereich von Sekunden. Begleitende Symptome wie Übelkeit mit Erbrechen, Müdigkeit, Schwindel, Ohrensausen und Sehstörungen können auftreten. Gelegentlich kann die Synkope von einer retrograden Amnesie begleitet werden. Auch können Myoklonien beobachtet werden, die somit nicht immer als Zeichen einer Epilepsie gewertet werden dürfen. Aufgrund dieser Definition erklärt sich auch die Unterteilung der Bewusstseinsstörungen in: synkopal: aufgrund verschiedener Pathomechanismen kommt es zu einer globalen zerebralen Minderperfusion nichtsynkopal: die Bewusstseinsstörung tritt unabhängig von der globalen zerebralen Perfusion auf.

Basisdiagnostik s. S. 82 1.1.5 Zyanose Die Zyanose ist eine Blauverfärbung der Haut oder Schleimhäute, die nachweisbar ist, wenn mehr als 5g/dl Hämoglobin nicht mehr mit Sauerstoff gesättigt sind. Bei der zentralen kardialen Zyanose kommt es meist durch Durchmischung von sauerstoffreichem (arteriellen) Blut und sauerstoffarmem (venösen) Blut zu einer verminderten Sauerstoffsättigung des Blutes. Oft liegen angeborene Vitien (s. S. 66) der zentralen Zyanose zugrunde.

Tabelle 1.2 Differenzialdiagnosen bei akutem Brustschmerz System kardiovaskulär

Erkrankung (Tachykardie) Herzrhythmusstörungen Perikarditis Myokarditis Aortendissektion

pulmonal

Lungenembolie Pleuritis Pneumothorax

Skelett

Rippenfraktur/Prellung BWS-Erkrankung Tietze-Syndrom*

Gastrointestinaltrakt

Ösophagitis/Ruptur Ulkus (Ruptur) akute Pankreatitis Gallenkollik

weitere

5

Herpes zoster Tumorerkrankungen des Skeletts/der Thoraxwand

* = schmerzhafte Schwellung an der Knorpel/Knochengrenze der oberen Rippen

Bei der zentralen pulmonalen Zyanose besteht eine unzureichende Sauerstoffaufsättigung des Hämoglobins in der Lunge (Ursache schwere Lungengerüstoder Lungengefäßerkrankungen). Bei einer peripheren Zyanose kommt es zu einer vermehrten Sauerstoff-Ausschöpfung des Kapillarblutes auf dem Boden einer verminderten Perfusion (Schock, Herzinsuffizienz).