INFORME DE VALOR

               

 

I NFOR ME D E V A L OR ( IVA) SEVILLA | JULIO 2016

+ 3 4 6 5 7 8 4 7 8 7 9   + 3 4 9 5 4 4 1 4 7 8 5 AVENIDA MENENDEZ PELAYO, 20 4º, 41004 SEVILLA. SPAIN NEWHEALTHFOUNDATION.ORG

 

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INFORME DE VALOR

PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRADA SANITARIA Y SOCIAL: SALUT+SOCIAL Experiencia desarrollada por el Instituto Catalán de Salud (ICS), Gerencia Territorial Tierras del Ebro.

RESUMEN

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El Programa de Atención Integrada Sanitaria y Social Salut+Social es un proyecto local en el que participan los servicios de salud y sociales (Ayuntamiento) del territorio de Amposta. El objetivo principal es favorecer la comunicación entre el centro de salud de atención primaria (CAP), centros hospitalarios y servicios sociales, mediante la formación de mesas de trabajo (comisiones) y la puesta en marcha de una herramienta informática de compartición de información entre los distintos servicios sociales y sanitarios.

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La herramienta tecnológica creada por el ICS fue demominada Salut+Social. Se implementó en julio del 2014 gracias al convenio que firmaron entre el ICS y el Ayuntamiento de Amposta. El número de usuarios registrados a fecha de abril del 2016 es 852 y el número de interconsultas 1193.

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El programa está dirigido a pacientes con necesidades de atención sanitaria y social complejas: pacientes crónicos complejos (PCC), enfemedad crónica avanzada (MACA), atención domiciliaria y pacientes con grado de dependencia 2 y 3 o con servicios de ayuda a domicilio.

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Como elementos innovadores y transformadores destacan: (i) la herramienta tecnológica Salut+Social que facilita la comunicación y coordinación de todos los actores involucrados en el cuidado del paciente y (ii) las figuras profesionales de las trabajadoras sociales de los servicios sociales en el desempeño de su rol como nexos entre la parte sanitaria y la social.

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Los principales resultados obtenidos son: (i) agilización de las gestiones, (ii) mejora en la coordinación y comunicación entre servicios, (iii) mejora en la accesibilidad de la información (iv) mayor fluidez. Tema: Cronicidad o cuidados de larga duración / Categoría: Cambios organizativos y Sistemas de Información y Nuevas Tecnologías.

SUMMARY

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The integrated care programme Salut+Social (Health+Social) is a local project participated by the social and healthcare services of Amposta (Catalonia). The main goal is to enhance the communication between the primary care centre (CAP from the catalan term of Centre de Atención Primària), hospital and local social services through the formation of commissions and the development and implementation of a technological tool that allows sharing information between social and health care services.

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The technological tool was created by the Catalan Institut of Health (ICS) and was named Salut+Social. It was implemented in July 2014 thanks to an agreement between the ICS and the Amposta’s City Hall. The number of users registered by April 2016 was 852 and the numer of referrals 1193.

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This programme targets patients with social and health care complex needs: chronic complex patients (CCP), advance chronic disease, homecare and people from medium to high level of dependence.

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As a innovative and transformative elements: (i) the technological tool Salut+Social that facilitates communication and coordination among all the stakeholders related to patients and (ii) the social workers working at the primary care centres undertaking new functions as a link between health and social care sectors.

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The main results obtained are: (i) streamlining of management procedures, (ii) coordination and communication enhancement, (iii) information accessability enhancement (iv) greater fluidity. Topic: Chronicity or long term care / Category: Organizative changes and Information systems and new technologies.

   

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DESCRIPCIÓN DE LA PRÁCTICA   ¿Qué es?

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Se trata de un programa que, mediante la promoción de la comunicación entre los sectores social y sanitario de la localidad de Amposta, pretende mejorar la calidad de la atención social y sanitaria y el seguimiento que se ofrece a los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas y otras patologías de alta dependencia.

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El programa da respuesta a los problemas provenientes de la mala comunicación entre un sistema y otro (previamente realizada unicamente mediante teléfono y correo electrónico y de manera muy puntual), a la duplicidad de información y, en difinitiva, a los problemas de coordinación existentes entre ambos servicios.

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La coordinación entre ambos servicios se obtiene mediante la formación de comisiones (Unidades de Seguimiento) en las que actores pertenecientes al centro de Atención Primaria (AP), Servicios Sociales (SS), hospital e informáticos del ICS se reúnen de manera mensual (AP+SS), bimensual (AP+SS+Hospital), y trimestral (AP+SS+Hospital+Informáticos). Gracias a la herramienta Salut+Social se consigue realizar un adecuado seguimiento sanitario y social de los pacientes.

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Se introduce la figura de la trabajadora social comunitaria físicamente dentro del centro de salud. Esta profesional se encarga de la detección/atención en demencias y/o deterioro cognitivo (informar acerca de los recursos y ayudas disponibles, derivación a los servicios sociales básicos, información sobre la Ley de Dependencia y visitas a domicilio con los profesionales sanitarios) y trabajo conjunto de casos sociosanitarios complejos (coordinación y trabajo en equipo entre éste y el médico de referencia o enfermera de la persona, con el objetivo de establecer un plan de actuación). Los pacientes incuidos en este plan son derivados por los profesionales sanitarios, servicios sociales o a través de la herramienta Salut+Social. La trabajadora social es además la referente en dependencia y atención domiciliaria. Su actividad en el centro de salud se desarrolla los viernes de cada semana.

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La herramienta Salut+Social es una aplicación web multicentro y multirol que permite establecer un flujo de comunicación permanente entre los distintos profesionales de diferentes ámbitos (hospitales de referencia, comarcales, servicios sociales, atención primaria) para coordinar y aunar los esfuerzos y compartir información de los pacientes candidatos al programa conjunto. La aplicación, a partir del registro del usuario y su alta en la aplicación, permite a los profesionales intercambiar informaión del paciente y datos de los diferentes movimientos que se van haciendo en cada visita.

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Además, este programa también incluye la realización de charlas dirigidas al empoderamiento del paciente y de las familias y a la prevención de salud de manera conjunta entre servicios sociales y salud. 13

 

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Población diana: Los pacientes incluidos en el programa son pacientes crónicos complejos (PCC), con enfermedad crónica avanzada (MACA) que reciban atención domiciliaria (Atdom) y/o con grado de dependencia 2 ó 3.

¿Cómo se ha desarrollado?

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El proyecto nació en el 2014 a partir de la inquietud común por parte de los profesionales de atención primaria de Amposta y los servicios sociales comunitarios de ofrecer una atención integrada, eficiente y de calidad a pacientes con necesidades sociales y sanitarias complejas.

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A partir de una reorganización del programa de atención domiciliaria en la ciudad de Amposta (donde un equipo de dos enfermeras asumieron todos los usuarios del programa), se constató la necesidad de coordinar las actuaciones con el servicio a domicilio que ofrece el Ayuntamiento de Amposta. Una de las acciones que se llevaron a término fue la implantación de la figura del médico referente para el tratamiento de los casos que tienen un componente social.

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En el area de los servicios sociales se reforzó la figura de los técnicos de la dependencia y de los servicios domiciliarios como referentes de la coordinación con el ámbito de la salud. A raíz de estas acciones surgió la iniciativa de desarrollar la herramienta Salut+Social.

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La iniciativa se implementó en junio del 2014 gracias al convenio que firmaron entre el Institut Català de la Salut y el Ayuntamiento de Amposta. Ya en aquel momento el ICS expuso su voluntad de hacer llegar la iniciativa al resto del territorio. Posteriormente, en octubre de ese mismo año se incorporaron al proyecto profesionales del Hospital Comarcal de Amposta (trabajadora social) y la trabajadora social y gestora de casos del hospital de referencia.

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En un primer momento se comenzó un ciclo de charlas de los profesionales de los servicios sociales a los de sanidad para profudizar en el conocimiento mútuo y en las funciones profesionales que llevan a cabo. De esta manera se consiguió un mejor conocimiento por parte de los profesionales sanitarios sobre las tareas de los profesionales de los servicios sociales del municipio.

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A raíz de esta aplicación se decidió formar un primer nivel de trabajo entre los servicios sociales y sanitarios. Se formó la comisión de coordinación para el programa ATDOM y Servicio de Atención Domiciliaria (SAD). En estas comisiones se discuten estrategias de intervención.

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A través de las reuniones realizadas entre ambos sctores se acordó que la mejor manera de abordar la atención integrada social y sanitaria a la población es mediante la inclusión de la figura de la trabajadora social en el centro de salud.

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¿Qué pretende?

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Ofrecer al ciudadano un adecuado seguimiento sanitario y social.

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Mejorar la comunicación y coordinación entre los profesionales de atención primaria, especializada y sociosanitatia.

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Crear un proceso específico integral de atención a las demencias.

Mejorar los resultados de salud y bienestar de los usuarios. Asegurar una respuesta personalizada y adaptada a las necesidades asistenciales de las personas en situación de complejidad social y sanitaria, que mejore la calidad de la atención y permita una mejor corresponsabilidad y empoderamiento de las personas, potenciando también su autonomía y la de sus familias.

Favorecer un diagnóstico precoz. Evitar duplicidades; contribuir a la sostenibilidad del actual sistema de salud y bienestar, garantizando la utilización más adecuada de los recursos disponibles.

¿Cuáles son los beneficios esperados?

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Mejora de la calidad de vida de los pacientes. Prevenir la fragilidad. Ralentizar o revertir el proceso de degradación social y de salud por medio de una atención integrada, eficaz y eficiente.

¿Con qué resultados hasta la fecha? El principal resultado obtenido es el paso de un modo de trabajo reactivo a otro proactivo, integrado y coordinado.

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Se han conseguido mejoras en: La agilización de las gestiones. Coordinación y comunicación. Trabajo conjunto. Mejora de la accesibilidad.

 

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¿QUÉ APORTA DE NUEVO LA PRÁCTICA? §  

La idoneidad de este programa es alta, ya que la selección de la población diana responde al cambio demográfico de aumento de la población mayor de 65 años y por tanto de enfermedades crónicas (3 de cada 10 catalanes afirman haber sufrido una enfermedad crónica), y al elevado gasto que supone la atención a estos ciudadanos. El Programa de Atención y Prevención a la Cronicidad de Cataluña, y la aprobación en 2014 del Plan Interpartamental de Atención e Interacción Social y Sanitaria (PIAISS) justifica de manera explícita la necesidad de este tipo de programas.

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Ya existen experiencias internacionales y nacionales con resultados de éxito que contemplan la implementación de modelos de atención integrada como la mejor respuesta a situaciones de cronicidad, en las que las neceidades sociales y sanitarias se presentan y se contemplan de manera conjunta. En España destacamos el programa de atención integrada RESICS1, promovido por el Institut Català de la Salut (ICS) en Hospitalet del Llobregat, Barcelona. Este programa dispone de elementos similares a los de Salut+Social (formación de comisiones de trabajo para conseguir una coordinación efectiva entre Residencias y Atención Primaria del territorio) por lo que sus buenos resultados en términos de reducción de costes (disminución de ingresos y derivaciones a urgencias hospitalarias, gastos en farmacia) así como en la satisfacción de los pacientes se convierten en datos esper+34  657  847  879  anzadores para programas como el que aquí se analiza.

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Por otra parte, la creación de la herramienta tecnológica Salut+Social, da respuesta a una de las principales barreras que se identifican en la implementación de experiencias de atención integrada en España2. El 42% de los promotores de las experienicias registradas en el OMIS durante el 2015 veían la ausencia de sistemas de información como un obstáculo para el éxito de sus programas.

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Además, este programa (y en concreto la aplicación tecnológica) ofrece una respuesta a la complejidad relacionada con la multiplicidad de distintos proveedores de salud propios del sistema catalán.

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Así mismo también responde a la ausencia de la figura de la trabajadora social de atención primaria en el servicio de salud catalán (solo disponible en los servicios hospitalarios) y que sí existe en otras comunidades autónomas y que facilita la relación entre AP y SS. La trabajadora social sanitaria es considerada como el nexo de unión entre el sistema sanitario y la comunidad, siendo además las responsable

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 Experiencia  registrada  en  el  OMIS  en  Julio  del  2016    http://omis.newhealthfoundation.org/proyecto-­‐resics-­‐hospitalet-­‐del-­‐llobregat/   2  Experiencias  de  Atención  Integrada  en  España  2015,  Observatorio  de  Modelos  Integrados  en  Salud   http://www.newhealthfoundation.org/web/wp-­‐content/uploads/2016/05/Informe-­‐OMIS-­‐FINAL.pdf  

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de gestionar los aspectos sociales de la enfermedad. 3 Otros programas de atención integrada como el Programa de Atención Integrada al Paciente Crónico Complejo de Sabadell, también implementaron cambios en este sentido obteniendo beneficios evidentes en la coordinación de ambos sectores social y sanitario 4

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Citar la visita con la trabajadora social de forma precoz depués del diagnóstico rompiendo la barrera que axistía entre el trabajo de los profesionales del CAP y la de los servicios sociales.

Innovación

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Los cambios demográficos y sus consecuencias en el aumento de las patologías crónicas, así somo los efectos que la crisis económica está teniendo en el aumento de la desigualdad social justifican la existencia de programas como el que aquí se exponen.

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Además, la existencia de otras experiencias exitosas similares nacionales e internacionales legitima la pertinencia de este tipo de programas.

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La creación de una herramienta con la que los profesionales de lo social y de sanidad puedan compartir información relativa al paciente y comunicarse entre ellos es primordial para el éxito de los programas de atención integrada y son un elemento innnovador dentro de este área.

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La introducción de la trabajadora social comunitaria dentro del equipo de atención del centro de salud de Hospitalet del Llobregat facilita, de manera indiscutible, la coordinación con los servicios sociales del Ayuntamiento.

                                                                                                                        3

 Agustina  Hervás  de  la  Torre.Artículo  publicado  en  la  Revista  de  Actas  de  Coordinación  Sociosanitaria   “La  Coordinación  Sociosanitaria:  Espacio  Profesional  del  Trabajo  Social  Sanitario  en  la  Atención  Integral  a   la  Salud  de  las  Poblaciones”     4  Experiencia  registrada  y  analizada  por  el  OMIS     http://omis.newhealthfoundation.org/programa-­‐de-­‐atencion-­‐integrada-­‐al-­‐paciente-­‐complejo-­‐2/   http://omis.newhealthfoundation.org/programa-­‐de-­‐atencion-­‐integrada-­‐al-­‐paciente-­‐complejo-­‐de-­‐ sabadell-­‐2/    

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¿QUÉ ELEMENTOS TRANSFORMADORES MARCAN LA DIFERENCIA? §  

Inclusión de la trabajadora social dentro del servicio de atención primaria, convirtiéndose en el principal nexo de unión entre lo social y lo sanitario y resolviendo así las dificultades previas de comunicación entre ambos sectores.

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Herramienta informatica que mejora la comunicación, incita a la innovación y asegura la protección de datos, aliviando la complejidad de la provisión de servicios publico-privada característica de la comunidad catalana. El Servicio Catalán de Salud (CatSalut) funciona como una aseguradora pública que garantiza la prestación de los servicios sanitarios a la ciudadanía y contrata a diferentes entidades proveedoras que son las que prestan los servicios, a cargo de financiación pública. Esto hace que la cantidad de proveedores de salud, así como los canales de comunicación disponibles entre ellos, sea superior a la media de las comunidades autónomas. La aplicación ofrece un único canal para el intercambio de información entre los profesionales reduciendo así la complejidad hasta entonces vigente.

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Amplitud de la población diana a la que se dirige el programa que además pretende ser ampliada en un futuro mediante la inclusión de nuevas variables como ictus o demencias.

DATOS DE LA POBLACIÓN INCLUIDA EN EL PROGRAMA • • • • • • • • • •

Altas al programa: 83 Pacientes PCC: 309 Pacientes MACA: 6 Pacientes Atención Domiciliaria: 177 Pacientes con grado II: 111 Pacientes con grado III: 73 Servicio de Atención a Domicilio: 32 Movimientos: 1009 Casos trabajados: 138 Visitas conjuntas: 30

Ilustración  1.  Datos  aportados  por  los  autores  de  la  experiencia  

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Transformación

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El alcance de la intervención del programa que nos ocupa es amplio si tenemos en cuanta la población a la que va dirigida (pacientes crónicos complejos, pacientes con enfermedades crónicas avanzadas, pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria y/o con niveles 2 y 3 de dependencia) y el propósito del propio ICS de replicar la experiencia en otros territorios (se ha podido firmar ya un convenio con la región de Tortosa).

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La transformación más profunda se encuentra en lo referente a la mejora de comunicación entre los sectores social y sanitario: desarrollo tecnológico (sistemas de información y nuevas tecnologías) y a las estructuras organizativas (comisiones, mesas de trabajo, integración de servicios...) e inclusión de la figura de la trabajadora social de servicios sociales en el centro de salud.

   

ELEMENTOS FACILITADORES Y BARRERAS   Elementos facilitadores

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Un marco regulatorio definidio como el Plan de Salud de Cataluña 2011-2015, y más concretmente la línea estratégica segunda, referente al abordaje del paciente crónico aprovechando las nuevas tecnologías y sistemas de información. Así mismo, también son relvantes en este sentido, el Acuerdo de Gobierno del 3 de diciembre del 2013, donde se dió impulso a la coordinación alrededor de las TIC entre el ámbito sanitario y social, así como la creación del Plan Interpartamental de Atención e Interacción Social y Sanitaria (PIAISS) en el 25 de febrero dle 2014.

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Apoyo de las instituciones, y en especial del Instituto Catalán de la Salud (ICS), en la creación de la herramienta tecnológica Salut+Social.

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La buena relación y predisposición de los profesionales de los sanitario y lo social para colaborar en el proyecto.

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El trabajo conjunto ha dado lugar a la consolidación y permanencia del concepto de innovación en el día a día del trabajo.

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Barreras

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No compartir espacios físicos comunes. Tener diferentes órganos jerárquicos. Sistemas informáticos no comunicados.

Implementación

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La perdurabilidad y sostenibilidad del programa es ciertamente estable pues cuenta con el compromiso y apoyo de las instituciones gubernamentales de lo social y de lo sanitario, así como el compromiso y motivación de los profesionales que participan en el programa.

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Las posibilidades de replicación son grandes. De hecho, el propio Instituto Catalán de la Salud tiene sus propios planes de expansión de programa a otros territorios. Y no solo eso, esta experiencia tiene la posibilidad de ser replicada no únicamente como una totalidad, sino también a modo de paquetes diferenciados (comisiones, herramienta tecnológica...).

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El proceso de diseño del programa fue mayoritariamente bottom-up y como respuesta a unas necesidades reales de comunicación coordinación entre ambos servicios social y sanitario. La elaboración por tanto se hizo de manera inclusiva.

   

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RESUMEN DEL ANÁLISIS DE VALOR  

Análisis  de  Valor 4 Idoneidad 4 Proceso  de  elaboración   inclusivo

4 Creatividad

Replicabilidad. 4

3

Aceptación  por  la   Comunidad 4

Alcance  de  la   transformación

3 Impacto  de  la   transformación Sostenibilidad. 4

    Gráfico. Análisis de valor.

Dimensión

Elemento

Puntuación

Justificación

Innovación

Idoneidad

4

Creatividad

4

Evidencia científica (experiencias nacionales e internacionales). Rol de la trabajadora social y herramienta informática.

Alcance de la transformación

3

Población diana amplia y diversificada.

Impacto de la transformación

3

Organizacional y sistemas de información y nuevas tecnologías.

Sostenibilidad

4

Aceptación por la comunidad

4

Alto apoyo político y alto compromiso de los trabajadores implicados. Buena aceptación y compromiso por parte de los ciudadanos y los profesionales.

Transformación

Implantación

Replicabilidad 4 Proceso de elaboración inclusivo 4

Fácil. Proceso de diseño e implementación bottom-up.

0: valor mínimo; 4: valor máximo

   

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                   SEVILLA  |22  JULIO  2016

  + 3 4   6 5 7   8 4 7   8 7 9   |   + 3 4   9 5 4   4 1 4   7 8 5   A V E N I D A   M E N E N D E Z   P E L A Y O ,   2 0   4 º ,   4 1 0 0 4   S E V I L L A .   S P A I N   N E W H E A L T H F O U N D A T I O N .  

Informe publicado por Observatorio de Modelos Integrados en Salud OMIS. Fundación New Health.   Disponible en: http://www.omis.newhealthfoundation.org/

    Fundación NewHealth. www.newhealthfoundation.org Nº Registro: 41-0264

La Fundación NewHealth es una organización sin ánimo de lucro que tiene como misión principal promover el desarrollo de un nuevo modelo de salud capaz de responder de manera eficiente y excelente a las nuevas realidades de nuestro entorno, enfocando sus servicios hacia la mejora integral de pacientes con enfermedades avanzadas a través de la innovación y Fecha de publicación de informe: aportando soluciones que mejoren diferentes aspectos del espectro de atención, desde la 22 de julio de 2016. perspectiva de atención socio sanitaria integrada y los cuidados paliativos.

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