Dr. Christoph Schuler Facharzt für Allgemeinmedizin / Infektiologe DGI Praxisgemeinschaft Turmstrasse

Inhalt
Herz- und Gefäßkrankheiten und HIV-Therapie
Klassische Risikofaktoren
Risikofaktor HIV-Infektion?
Risikofaktor antiretrovirale Medikamente?
Konsequenzen für die Praxis

HIV-Therapie und Herz-KreislaufErkrankungen
Lebenserwartung vieler HIV-Infizierter durch Antiretrovirale Therapie (ART) annähernd normal
ART verändert das Spektrum der Begleiterkrankungen
Opportunistische Infektionen nehmen ab
Kardiale Erkrankungen nehmen zu



Zunahme kardiovaskulärer Risikofaktoren steigendes Lebensalter der Patienten


Steigender Anteil Herz-Kreislauf-bedingter Todesfälle bei HIV+ von 8% vor Einführung der ART auf mittlerweile 22% Crum et al.: J Acquir Immune Defic Syndr 2006

Arteriosklerose

Kardiovaskuläre Risikofaktoren Herzkrankheiten in der Familie

Geschlecht

Bewegung, Ernährung

Bauchumfang Übergewicht

Alter

Kardiovaskuläres Risiko

Blutfette

? HIVInfektion

Insulinresistenz

Rauchen

Bluthochdruck Erhöhter Blutzucker

ART

Diabetes

Kardiovaskuläre Risikofaktoren









Höheres Lebensalter (Männer > 45 J, Frauen > 55 J) Geschlecht (Männer haben ein höheres Risiko) Rauchen Erhöhtes LDL-Cholesterin (LDL) Erniedrigtes HDL-Cholesterin (HDL) (< 40 mg/dl) Bluthochdruck (> 140 mm Hg) Diabetes mellitus KHK in der Familie (Vater < 55 J, Mutter < 65 J)
Bei 2 oder mehr Risikofaktoren steigt das Risiko für Koronare

Herzkrankheit (KHK) deutlich
Risiko-Tabellen helfen, das KHK-Risiko einzuschätzen: http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp

SMART Studie: Unkontrollierte HIVVermehrung erhöht KV- Risiko


CD4+ gesteuerte Therapieunterbrechungen (DC) sind mit signifikant rascherem Voranschreiten der Erkrankung und Tod verbunden, verglichen mit fortgesetzter ART und dauerhafter Virusunterdrückung (VS)RR 2.5 (95% CI, 1.8– 1.8–3.6; P40 J, Diab., art. Hypertonus

Intermittieren de ART /ARTPausen

Nein – Therapieunterbrechung führt zu Komplikationen

Alter

PI

Risiko v HIV+ vs HIVKein Risiko unter PI

Nicht untersucht

ART

Risiko unter ART bei 18–33-Jährigen

Nicht untersucht

5472

p

63 KHK

ART

Einfluss

Traditionelle Risikofaktoren

Kaiser3

4408

R

86 HI

Medi-Cal4

28,513

R

NA

DAD2

23,490

P

345 HI

cART und PI

Ja

Rauchen, Alter, Geschle-cht, art Hypertonus, Diab.

French5

34,976

R

49 HI

PI

Ja

Alter

2671

Fall.Kontroll

43 KHK

HIV+ vs HIV-

Ja

Alter, art. Hypertonus, Diab.

Johns Hopkins6 Frankfurt7

4993 R 1. Bozzette SA. N Engl J Med. 2003;348:702-710. 2. Friis-Møller N. 13th CROI 2006. Denver. #144. 3. Klein D. 13th CROI 2006. Denver. #737.

29 HI ART 4. Currier JS. JAIDS. 2003;33:506-512. 5. Mary-Krause M. AIDS. 2003;21:2479-2486. 6. Moore RD. 10th CROI 2003. Boston. #132.

Ja

Alter >40 J

7. Rickerts V. Eur J Med Res. 2000;5:329-333. 8. Lichtenstein K. 13th CROI 2006. Denver. #735. 9. El-Sadr W et al. 13th CROI 2006. Denver. #106LB.

Langzeittoxizität von ART
Langzeitnebenwirkungen der ART werden wichtiger für die Therapieplanung
Toxizität der Medikamente führt zu einer Schädigung der Mitochondrien, was zu Stoffwechselveränderungen und Fettverteilungsstörungen führen kann:  „HIV-assoziiertes Lipodystrophiesyndrom“:
Fettgewebsverlust (Gesicht, Arme,Beine,Gesäß
Fettgewebszunahme (Bauch, Nacken, Brust)
Stoffwechselveränderungen (Hypertriglyzeridämie, Hypercholesterinämie, Insulinresistenz, Glukosetoleranzstörung, Diabetes mellitus)

Blutfette vor und nach HIV-Therapie

Durchschnittswerte (mg/dL)

Vor Serokonversion

ART

250

Vor-ART

200 150

Cholesterin ges. LDL HDL

100 50 0 0

2

4

6

8 Jahre

10

12

14

Empfohlene Durchschnittswerte

Riddler SA et al. JAMA. 2003;289:2978-2982

Stoffwechselveränderungen unter HIV-Medikamenten gering

stark

NNRTI

NRTI

PI

Viramune

Epivir / Emtriva Viread Ziagen

Sustiva

Retrovir

Reyataz/r Invirase/r

Videx

Kaletra Telzir/r Prezista/r

Zerit

Crixivan/r Aptivus/r

NRTI und Herzinfarkt: D:A:D- und SMART-Studie
D:A:D-Studie (The Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs):

multinationale Beobachtungsstudie mit 33 347 Patienten (aus 11 Kohorten)
517 Patienten (1,6%) erlitten Herzinfarkt; hiervon 192 Pat. unter

Abacavir und 124 Pat. unter Didanosin in letzten 6 Monaten
 aktuelle Therapie mit Abacavir als Risikofaktor für Herzinfarkt
vor allem bei vorbestehenden kardialen Risikofaktoren
nach Absetzen kein erhöhtes Risiko mehr

D:A:D-Study Group: Lancet 2008; CROI 2008


SMART-Studie (Retrospektive Analysen)
 aktuelle Therapie mit Abacavir (nicht aber ddI) mit erhöhtem

kardiovaskulären Risiko verbunden


aber nur bei Patienten mit erhöhten kardiovaskulären Risikofaktoren

vor Therapiebeginn (> 5)

Lundgren et al: IAC 2008

NRTI und Herzinfarkt: Herstelleranalysen GlaxoSmithKline: Analyse interner Studiendaten 54 klinische Studien und Anwendungsbeobachtungen 9 369 Patienten mit Abacavir und 5 044 Patienten ohne Im Beobachtungszeitraum: 11 Patienten mit Abacavir und 7 Patienten ohne erlitten Herzinfarkt
 Kein Hinweis auf mehr Herzinfarkte unter Abacavir





Cutrell et al: Lancet 2008; DO1:10


Bristol Myers Squibb: Analyse interner Studiendaten
 Kein Hinweis auf mehr Herzinfarkte unter Didanosin

Wesentliche Ergebnisse dieser Studien
Bestimmte Analysen zeigen ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkte unter Abacavir
Risiko scheint größer zu sein, wenn zusätzlich noch andere Risikofaktoren vorliegen
Risiko besteht nur für die Zeit der Therapie, nach Absetzen des Medikaments nicht mehr
Insgesamt sind diese Analysen unvollständig, derzeit keine abschließende Beurteilung möglich
Nutzen und potentielle Risiken individuell abwägen

Empfehlungen für die Praxis -1
Reduktion der Risikofaktoren
Verzicht auf Rauchen !!!
Ernährungsumstellung
Körperliche Bewegung
Familienanamnese
Blutzucker, Cholesterin, HDL, LDL, Triglyzeride
Blutdruck
Ggfs. EKG, Ergometrie, Echo, Gefäßultraschall

Empfehlungen für die Praxis -2
Ggfs. Änderung der ART
Austausch von PI gegen NNRTI
Wechsel des PI
NRTI ersetzen
Fettsenker
Statine (Pravastatin,Fluvastatin; Achtung:kein Simvastatin WW!)
Ezetimib
Fibrate oder Omega-3-Fettsäuren (Fischöl) bei zu

hohen Trigylzeriden

Zusammenfassung





Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei HIV+ haben zugenommen Klassische Risikofaktoren spielen eine bedeutende Rolle ART ist mit einem leicht erhöhten Risiko verbunden (D:A:D-Studie) ART jedoch auch mit vermindertem Risiko verbunden (SMARTStudie)


NRTI, NNRTI und PI haben unterschiedliche Auswirkungen auf Blutfette, Blutzucker, Fettumverteilung
Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils hilft wesentlich, Herz-Kreislauferkrankungen zu vermeiden
Früherkennung durch regelmäßige Untersuchungen sinnvoll

Herzlichen Dank!

Dr. Christoph Schuler Facharzt für Allgemeinmedizin/Infektiologe DGI Praxisgemeinschaft Turmstrasse Turmstrasse 76 A 10551 Berlin