El enfermo crítico 8. Patología infecciosa - Sepsis
INFECCIONES Y SEPSIS EN UCI
DEFINICIONES
INFECCIÓN
BACTERIEMIA
Presencia de bacterias visibles en sangre.
Fungemia, parasitemia, viremia…
SRIS (SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA) (Conferencia de Consenso 1991)
Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microrganismos o invasión de tejidos estériles del huésped por dichos microorganismos.
Respuesta producida ante una variedad de agresiones clínicas graves, que cumplan 2 ó más criterios
SEPSIS
Tª > 38ºC ó < 36ºC
FC> 90 lpm
FR > 20 lpm o PaCO2< 32 mmHg
Leucocitos> 12000/mm3 ó < 4000/mm3, ó > 10% cayados
(Conferencia de consenso 2001)
Infección documentada con una o más de estas variables:
Generales
Fiebre> 38.3ºC
Hipotermia< 36ºC
FC> 90 lpm (ó > 2DS sobre el valor normal de su edad)
Taquipnea> 30 rpm
Estado mental alterado
Edema significativo o BH > 20 ml/kg en 24h
Hiperglucemia > 120 mg/dl, en ausencia de diabetes
Inflamatorias
Leucocitosis> 12000
Leucopenia< 4000
Formas inmaduras > 10%
PCR o PROCALCITONINA > 2DS sobre el valor normal en plasma
Otras
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SEPSIS GRAVE
Sepsis asociada con
Índice cardiaco > 3.5 l/min/m2
Disfunción de órganos, hipoperfusión o hipoTA
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 2 mg/dl
Trombocitopenia < 100000
Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl
Hiperlactacidemia > 3 mmol/l
Hipotensión con TAM < 70 mmHg, TAS < 90 mmHg (o descenso>40 mmHg)
SHOCK SÉPTICO
Hipotensión persistente pese a la resucitación adecuada con volumen
Iniciar resucitación en HIPOTENSIÓN o ELEVACIÓN DE LACTATO
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Lactato Lactato Sérico Sérico
Hipotensión: PAS < 90 mmhg o PAM < 65 mmhg o disminución de la PAS > 40 mmhg respecto a la habitual.
Shock: Hipoperfusión e hipoxia tisular inadecuadas para satisfacer las demandas metabólicas a nivel celular. SHOCK SHOCK=≠HIPOPERFUSIÓN HIPOTENSIÓN
Lactato: marcador precoz de hipoperfusión INCLUSO EN ausencia de HIPOTENSIÓN (elevación de los niveles de lactato por encima del límite superior de lo normal; 2 mmol/L).
El límite para iniciar la resucitación guiada por objetivos hemodinámicos es 4 mmol/L.
OBJETIVOS
PVC 8-12 mmHg
Pr Art media >65 mmHg
Diuresis > 0.5 ml/kg/h
Saturación oxígeno venosa central > 70%
Si no se consigue SVO2 de 70% con PVC de 8-12 mmHg: Transfundir CH para conseguir un Hto >30%
Administrar Dobutamina hasta un máximo de 20 mcg/kg/min
FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE
Recomendaciones de la resucitación inicial
Coloides o cristaloides
En sospecha de perfusión tisular inadecuada
500-1000 ml de cristaloides ó
300-500 ml de coloides en 30 min
Repetir si la TA y el débito urinario no aumentan y no hay evidencia de sobrecarga de volumen intravascular
2. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PRECOZ EN SEPSIS GRAVE
Iniciar Antibióticos iv en la primera hora de sepsis grave
1 ó + Fs con actividad frente a bacterias u hongos +probables
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Patrones de susceptibilidad en la comunidad y en hospital
Kumar et al, CCM, 2006;34
Retraso desde inicio hipoTA
Mortalidad
0-29 min
17,3%
30-59 min
22,8%
1-2 h
29,5%
6h
58%
9-12 h
74,6%
Reevaluar tratamiento (tto) antimicrobiano a las 48-72h
Objetivo: ajustar el espectro del tto antibiótico
Terapia antibiótica combinada en:
Neutropénicos
Pseudomonas (no es necesario si se conoce la sensibilidad antibiótica a la Pseudomona aislada)
Suspender inmediatamente el tto AB si la enfermedad no es debida a causa infecciosa
Antes de administrar antibióticos, hay que extraer hemocultivos.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN EL PACIENTE SÉPTICO
2 ó más HEMOCULTIVOS antes de administrar Abs
Al menos una extracción por punción
Otra por catéteres que lleven > 48h
Valorar otros cultivos
LCR
Secreciones respiratorias
Orina
Heridas
Otros líquidos corporales
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PCR y procalcitonina son marcadores de SRIS, no son específicos de sepsis
Early Goal-Directed Therapy Results: 28 Day Mortality 60 50
P = 0.01*
40 30 20 10 0
NEJM 2001;345:1368-77.
BUNDLE 24 H Medidas a realizar en las primeras 24 horas
CONSIDERAR CORTICOESTEROIDES A DOSIS BAJAS EN SHOCK SÉPTICO
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GLUCEMIA 110 -180 mg/dl
PRESIÓN MESETA < 30 cm H2O en VM
CONSIDERAR PROTEÍNA C ACTIVADA EN APACHE > 24
OTROS FÁRMACOS Y MEDIDAS A REALIZAR Y TENER EN CONSIDERACIÓN EN LA SEPSIS GRAVE Y/O EL SHOCK SÉPTICO
VASOPRESORES EN SHOCK SÉPTICO
Iniciar si pese a volumen, no se alcanza TA o perfusión tisular adecuada
Transitoriamente hasta que volumen sea efectivo
De elección inicialmente
NAD
Dopamina
Por Vía Central
Catéter Arterial
Considerar vasopresina
En Shock refractario pese Volumen y dosis altas Vasopresores
0.01 – 0.04 u/min
INOTRÓPICOS EN SHOCK SÉPTICO
No usar a dosis bajas de protección renal
Considerar DOBUTAMINA en
Gasto Cardiaco (GC) bajo pese a resucitación con fluidos (los mediadores inflamatorios liberados en sepsis grave, pueden disminuir la contractilidad cardiaca y disminuir el GC)
Ajustar dosis de vasopresores para Pam > 65 mmHg
CORTICOIDES EN SHOCK SÉPTICO
Hidrocortisona 200- 300 mg/d
Si necesitan vasopresores
7 días
3-4 dosis/día o en perfusión continua
Opcional
Test de estimulación con 250 mcg ACTH y retirar corticoides a los respondedores (aumento del cortisol > 9 mcg/dl)
Reducir dosis corticoides si se resuelve el shock
Reducir progresivamente dosis al final del tto
Añadir fludrocortisona 50 mcg oral, una vez al día
No Hidrocortisona > 300 mg/día en Shock Séptico
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No corticoides para tto de sepsis, en ausencia de Shock
Excepto
Requerimientos endocrinológicos
Tto corticoideo previo
ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS EN SEPSIS
En general en el paciente séptico: Trasfundir hematíes si Hb < 7 g/dl
Mantener Hb 7-9 g/dl
EN RESUCITACIÓN INICIAL DEL SHOCK SÉPTICO: Si PVC > 8 mmHg y ScvO2 > 70%:
No EPO en anemia por sepsis
No PFC para corregir alteraciones de la coagulación
Excepto si hay sangrado activo
Procedimientos invasivos
No antitrombina
Administrar plaquetas
Si < 5000/mm3
Si 5000-30000 y riesgo de sangrado elevado
Si < 50000
En Cirugía
Procedimientos invasivos
SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN SEPSIS
TRANSFUSIÓN SI HTO < 30%
SEDACIÓN
Bolos intermitentes o infusión continua
Descenso o interrupción diaria
Conseguir el despertar del paciente
Reajuste de dosis según necesidades
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
Evitarlos en la medida de lo posible
Monitorización
VENTILACIÓN MECÁNICA DE LA LESIÓN PULMONAR EN SEPSIS GRAVE
Evitar Volumen tidal (Vt) elevados
Administrar 6 ml/Kg
Evitar Pr meseta elevada
Conseguir < 30 cm H2O
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Si es necesario, reducir Pr meseta y Vt
Hipercapnia moderada permisiva
PEEP (Presión Positiva Espiratoria Final)
Mínima para prevenir el colapso pulmonar
Guías ARDS net
Ajuste PEEP según Compliance
Prono en SDRA
Cuando Pr meseta es elevada y alta necesidad de O2
Protocolo destete- Prueba de respiración espontánea
Alerta
Hemodinámica estable sin vasopresores
No nuevas complicaciones potencialmente graves
Requerimientos ventilatorios y de presión bajos
FiO2 que pueda administrarse con VMSK o gafas nasales
Extubar si procede Evitar neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)
CONTROL GLICÉMICO EN SEPSIS
Mantener glucemia < 150 mg/dl
Tras la estabilización inicial
Perfusión de insulina y glucosa
Determinar glucemia cada 30-60 min
Cabecero 45º
Valorar riesgo a cambios posturales
Tras la estabilización cada 4 h
Protocolo nutricional para el control glucémico
PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA (PCArh) EN SHOCK SÉPTICO
PCArh
Recomendada en elevado riesgo de muerte
APACHE II > 24
Fallo multiorgánico
Shock séptico
SDRA inducido por sepsis
Sin contraindicación absoluta respecto a riesgo hemorrágico
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Indicaciones PCArh
Adultos con sepsis grave
Fallo multiorgánico
Añadido al mejor tto estándar
En últimos estudios no disminuye la mortalidad
SUSTITUCIÓN RENAL EN SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
La hemodiálisis intermitente y la hemofiltración venovenosa continua (HFVVC) se consideran equivalentes
HFVVC ventaja de mejor manejo de los pacientes hemodinámicamente inestables
BICARBONATO EN SEPSIS GRAVE
No administrar bicarbonato
para mejorar hemodinámica
Ni para reducir dosis de vasopresores en acidosis láctica por hipoperfusión con pH > 7.15
PROFILAXIS TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN SEPSIS GRAVE
HBPM = Heparina No Fraccionada a dosis bajas
Medias compresivas
Dispositivo de compresión intermitente
En alto riesgo de TVP Tto farmacológico + mecánico
PROFILAXIS DE LA ÚLCERA DE ESTRÉS EN SEPSIS
No utilizar si coagulopatía
Sistemas mecánicos cuando Heparina contraindicada
Cada vez, mayor evidencia para no utilizarse
Inhibidores del receptor H2 son de elección
CONSIDERAR POSIBLES LIMITACIONES TERAPÉUTICAS EN SHOCK SÉPTICO
Discutir con paciente y familiares los cuidados previstos
Describir los posibles resultados
Establecer un pronóstico realista: Alta mortalidad por evolución a desarrollo de fracaso multiorgánico