INFECCIONES Y SEPSIS EN UCI

El enfermo crítico 8. Patología infecciosa - Sepsis INFECCIONES Y SEPSIS EN UCI  DEFINICIONES  INFECCIÓN    BACTERIEMIA  Presencia de bac...
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El enfermo crítico 8. Patología infecciosa - Sepsis

INFECCIONES Y SEPSIS EN UCI 

DEFINICIONES 

INFECCIÓN 





BACTERIEMIA 

Presencia de bacterias visibles en sangre.



Fungemia, parasitemia, viremia…

SRIS (SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA) (Conferencia de Consenso 1991) 



Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microrganismos o invasión de tejidos estériles del huésped por dichos microorganismos.

Respuesta producida ante una variedad de agresiones clínicas graves, que cumplan 2 ó más criterios

SEPSIS



Tª > 38ºC ó < 36ºC



FC> 90 lpm



FR > 20 lpm o PaCO2< 32 mmHg



Leucocitos> 12000/mm3 ó < 4000/mm3, ó > 10% cayados

(Conferencia de consenso 2001) 







Infección documentada con una o más de estas variables:

Generales 

Fiebre> 38.3ºC



Hipotermia< 36ºC



FC> 90 lpm (ó > 2DS sobre el valor normal de su edad)



Taquipnea> 30 rpm



Estado mental alterado



Edema significativo o BH > 20 ml/kg en 24h



Hiperglucemia > 120 mg/dl, en ausencia de diabetes

Inflamatorias 

Leucocitosis> 12000



Leucopenia< 4000



Formas inmaduras > 10%



PCR o PROCALCITONINA > 2DS sobre el valor normal en plasma

Otras

22. Infección - Sepsis - Shock séptico

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El enfermo crítico 8. Patología infecciosa - Sepsis  

SEPSIS GRAVE 

Sepsis asociada con 



Índice cardiaco > 3.5 l/min/m2

Disfunción de órganos, hipoperfusión o hipoTA 

Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 2 mg/dl



Trombocitopenia < 100000



Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl



Hiperlactacidemia > 3 mmol/l



Hipotensión con TAM < 70 mmHg, TAS < 90 mmHg (o descenso>40 mmHg)

SHOCK SÉPTICO 

Hipotensión persistente pese a la resucitación adecuada con volumen

MANEJO PRECOZ DE LA SEPSIS GRAVE

Manejo Manejo precoz precoz Sepsis Sepsis Grave Grave



1.

Resucitación inicial

2.

Tratamiento antibiótico precoz

3.

Control del foco

1. RESUCITACIÓN INICIAL EN SEPSIS GRAVE 

Iniciar resucitación en HIPOTENSIÓN o ELEVACIÓN DE LACTATO

22. Infección - Sepsis - Shock séptico

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El enfermo crítico 8. Patología infecciosa - Sepsis

Lactato Lactato Sérico Sérico 

Hipotensión: PAS < 90 mmhg o PAM < 65 mmhg o disminución de la PAS > 40 mmhg respecto a la habitual.



Shock: Hipoperfusión e hipoxia tisular inadecuadas para satisfacer las demandas metabólicas a nivel celular. SHOCK SHOCK=≠HIPOPERFUSIÓN HIPOTENSIÓN 

Lactato: marcador precoz de hipoperfusión INCLUSO EN ausencia de HIPOTENSIÓN (elevación de los niveles de lactato por encima del límite superior de lo normal; 2 mmol/L).

El límite para iniciar la resucitación guiada por objetivos hemodinámicos es 4 mmol/L.





OBJETIVOS 

PVC 8-12 mmHg



Pr Art media >65 mmHg



Diuresis > 0.5 ml/kg/h



Saturación oxígeno venosa central > 70%



Si no se consigue SVO2 de 70% con PVC de 8-12 mmHg: Transfundir CH para conseguir un Hto >30%



Administrar Dobutamina hasta un máximo de 20 mcg/kg/min

FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE 

Recomendaciones de la resucitación inicial



Coloides o cristaloides



En sospecha de perfusión tisular inadecuada









500-1000 ml de cristaloides ó



300-500 ml de coloides en 30 min

Repetir si la TA y el débito urinario no aumentan y no hay evidencia de sobrecarga de volumen intravascular

2. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PRECOZ EN SEPSIS GRAVE 

Iniciar Antibióticos iv en la primera hora de sepsis grave 

1 ó + Fs con actividad frente a bacterias u hongos +probables

22. Infección - Sepsis - Shock séptico

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El enfermo crítico 8. Patología infecciosa - Sepsis 

Patrones de susceptibilidad en la comunidad y en hospital

Kumar et al, CCM, 2006;34



Retraso desde inicio hipoTA

Mortalidad

0-29 min

17,3%

30-59 min

22,8%

1-2 h

29,5%

6h

58%

9-12 h

74,6%

Reevaluar tratamiento (tto) antimicrobiano a las 48-72h 



Objetivo: ajustar el espectro del tto antibiótico

Terapia antibiótica combinada en: 

Neutropénicos



Pseudomonas (no es necesario si se conoce la sensibilidad antibiótica a la Pseudomona aislada)



Suspender inmediatamente el tto AB si la enfermedad no es debida a causa infecciosa



Antes de administrar antibióticos, hay que extraer hemocultivos.



DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN EL PACIENTE SÉPTICO





2 ó más HEMOCULTIVOS antes de administrar Abs



Al menos una extracción por punción



Otra por catéteres que lleven > 48h

Valorar otros cultivos 

LCR



Secreciones respiratorias



Orina



Heridas



Otros líquidos corporales

22. Infección - Sepsis - Shock séptico

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El enfermo crítico 8. Patología infecciosa - Sepsis 

PCR y procalcitonina son marcadores de SRIS, no son específicos de sepsis



INDICACIONES DE HEMOCULTIVOS 

Tª> 38ºC ó >88 mmhg mmhg yySSVVcO2 cO2>70%) >70%)    

22. Infección - Sepsis - Shock séptico

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El enfermo crítico 8. Patología infecciosa - Sepsis

Resucitación Resucitación inicial inicial 

Objetivos en las 6 primeras horas: •

Lactato < 4 mmol/l



PVC 8-12 mmHg



PAM ≥ 65 mmhg



Diuresis > 0.5 ml/ kg/h



Sat O2 venosa central > 70%



Hto > 30% Resucitación inmediata guiada por objetivos

Rivers et al. Early goal - directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock

Resucitación Resucitación inicial inicial

66 H H

Medición del Lactato sérico

A

Si > 4 mmol/L y/o Hipotensión arterial PVC < 8 mmhg

Fluidos 500-1000 ml Cristaloides

B

300-500 ml Coloides

En 30 min. Evaluar respuesta (diuresis y TA) y repetir.

Vasopresores Si PVC 8-12 mmhg y PAM 30% → Dobutamina



LACTATO ARTERIAL



HEMOCULTIVOS ANTES DE INICIAR TTO AB



ANTIBIÓTICO PRECOZ





PRIMERAS 3 HORAS SI ESTÁ EN URGENCIAS



EN LA PRIMERA HORA SI ESTÁ EN UCI

HIPOTENSIÓN O LACTATO > 4 mmol/l 

Mínimo de 20 ml/kg cristaloides en 30 min (1500-2000 ml)

22. Infección - Sepsis - Shock séptico

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El enfermo crítico 8. Patología infecciosa - Sepsis  

Vasopresores para tratar hipoTA durante y después de resucitación líquida

SI SHOCK SÉPTICO O LACTATO> 4 mmol/l 

Mantener PVC > 8 mmHg



ScvO2 > 70%: 

TRANSFUSIÓN SI HTO < 30%



DOBUTAMINA > 30%

Early Goal-Directed Therapy N= N= 263: 263: •133 •133 Tto Tto Estandar Estandar •130 •130 EGDT EGDT

NEJM 2001;345:1368-77

Early Goal-Directed Therapy Results: 28 Day Mortality 60 50

P = 0.01*

40 30 20 10 0

NEJM 2001;345:1368-77.

BUNDLE 24 H Medidas a realizar en las primeras 24 horas 

CONSIDERAR CORTICOESTEROIDES A DOSIS BAJAS EN SHOCK SÉPTICO

22. Infección - Sepsis - Shock séptico

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El enfermo crítico 8. Patología infecciosa - Sepsis 

GLUCEMIA 110 -180 mg/dl



PRESIÓN MESETA < 30 cm H2O en VM



CONSIDERAR PROTEÍNA C ACTIVADA EN APACHE > 24

OTROS FÁRMACOS Y MEDIDAS A REALIZAR Y TENER EN CONSIDERACIÓN EN LA SEPSIS GRAVE Y/O EL SHOCK SÉPTICO 

VASOPRESORES EN SHOCK SÉPTICO 

Iniciar si pese a volumen, no se alcanza TA o perfusión tisular adecuada 



Transitoriamente hasta que volumen sea efectivo

De elección inicialmente 

NAD



Dopamina 





Por Vía Central



Catéter Arterial



Considerar vasopresina 

En Shock refractario pese Volumen y dosis altas Vasopresores



0.01 – 0.04 u/min

INOTRÓPICOS EN SHOCK SÉPTICO 



No usar a dosis bajas de protección renal

Considerar DOBUTAMINA en 

Gasto Cardiaco (GC) bajo pese a resucitación con fluidos (los mediadores inflamatorios liberados en sepsis grave, pueden disminuir la contractilidad cardiaca y disminuir el GC)



Ajustar dosis de vasopresores para Pam > 65 mmHg

CORTICOIDES EN SHOCK SÉPTICO 



Hidrocortisona 200- 300 mg/d 

Si necesitan vasopresores



7 días



3-4 dosis/día o en perfusión continua



Opcional 

Test de estimulación con 250 mcg ACTH y retirar corticoides a los respondedores (aumento del cortisol > 9 mcg/dl)



Reducir dosis corticoides si se resuelve el shock



Reducir progresivamente dosis al final del tto



Añadir fludrocortisona 50 mcg oral, una vez al día

No Hidrocortisona > 300 mg/día en Shock Séptico

22. Infección - Sepsis - Shock séptico

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El enfermo crítico 8. Patología infecciosa - Sepsis 

No corticoides para tto de sepsis, en ausencia de Shock 



Excepto 

Requerimientos endocrinológicos



Tto corticoideo previo

ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS EN SEPSIS 

En general en el paciente séptico: Trasfundir hematíes si Hb < 7 g/dl 



Mantener Hb 7-9 g/dl

EN RESUCITACIÓN INICIAL DEL SHOCK SÉPTICO: Si PVC > 8 mmHg y ScvO2 > 70%: 





No EPO en anemia por sepsis



No PFC para corregir alteraciones de la coagulación 

Excepto si hay sangrado activo



Procedimientos invasivos



No antitrombina



Administrar plaquetas 

Si < 5000/mm3



Si 5000-30000 y riesgo de sangrado elevado



Si < 50000 

En Cirugía



Procedimientos invasivos

SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN SEPSIS 





TRANSFUSIÓN SI HTO < 30%

SEDACIÓN 

Bolos intermitentes o infusión continua



Descenso o interrupción diaria 

Conseguir el despertar del paciente



Reajuste de dosis según necesidades

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES 

Evitarlos en la medida de lo posible



Monitorización

VENTILACIÓN MECÁNICA DE LA LESIÓN PULMONAR EN SEPSIS GRAVE 

Evitar Volumen tidal (Vt) elevados 



Administrar 6 ml/Kg

Evitar Pr meseta elevada 

Conseguir < 30 cm H2O

22. Infección - Sepsis - Shock séptico

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El enfermo crítico 8. Patología infecciosa - Sepsis 

Si es necesario, reducir Pr meseta y Vt 





Hipercapnia moderada permisiva

PEEP (Presión Positiva Espiratoria Final) 

Mínima para prevenir el colapso pulmonar



Guías ARDS net



Ajuste PEEP según Compliance

Prono en SDRA 

Cuando Pr meseta es elevada y alta necesidad de O2 



Protocolo destete- Prueba de respiración espontánea

 

Alerta



Hemodinámica estable sin vasopresores



No nuevas complicaciones potencialmente graves



Requerimientos ventilatorios y de presión bajos



FiO2 que pueda administrarse con VMSK o gafas nasales

Extubar si procede Evitar neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)

CONTROL GLICÉMICO EN SEPSIS 

Mantener glucemia < 150 mg/dl 

Tras la estabilización inicial



Perfusión de insulina y glucosa



Determinar glucemia cada 30-60 min 







Cabecero 45º 



Valorar riesgo a cambios posturales

Tras la estabilización cada 4 h

Protocolo nutricional para el control glucémico

PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA (PCArh) EN SHOCK SÉPTICO 

PCArh 



Recomendada en elevado riesgo de muerte 

APACHE II > 24



Fallo multiorgánico



Shock séptico



SDRA inducido por sepsis

Sin contraindicación absoluta respecto a riesgo hemorrágico

22. Infección - Sepsis - Shock séptico

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El enfermo crítico 8. Patología infecciosa - Sepsis 

Indicaciones PCArh 

Adultos con sepsis grave



Fallo multiorgánico



Añadido al mejor tto estándar



En últimos estudios no disminuye la mortalidad 





SUSTITUCIÓN RENAL EN SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO 

La hemodiálisis intermitente y la hemofiltración venovenosa continua (HFVVC) se consideran equivalentes



HFVVC ventaja de mejor manejo de los pacientes hemodinámicamente inestables

BICARBONATO EN SEPSIS GRAVE 



No administrar bicarbonato 

para mejorar hemodinámica



Ni para reducir dosis de vasopresores en acidosis láctica por hipoperfusión con pH > 7.15

PROFILAXIS TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN SEPSIS GRAVE 

HBPM = Heparina No Fraccionada a dosis bajas 







Medias compresivas



Dispositivo de compresión intermitente

En alto riesgo de TVP Tto farmacológico + mecánico

PROFILAXIS DE LA ÚLCERA DE ESTRÉS EN SEPSIS 



No utilizar si coagulopatía

Sistemas mecánicos cuando Heparina contraindicada





Cada vez, mayor evidencia para no utilizarse

Inhibidores del receptor H2 son de elección

CONSIDERAR POSIBLES LIMITACIONES TERAPÉUTICAS EN SHOCK SÉPTICO 

Discutir con paciente y familiares los cuidados previstos



Describir los posibles resultados



Establecer un pronóstico realista: Alta mortalidad por evolución a desarrollo de fracaso multiorgánico

22. Infección - Sepsis - Shock séptico

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